PARAZITICKÉ ORGANISMY PRVOCI HELMINTI ČLENOVCI

Transkript

1 PARAZITICKÉ ORGANISMY PRVOCI HELMINTI ČLENOVCI

2 PARAZITIČTÍ PRVOCI bičíkovci améby apicomplexa (mikrosporidie) Entamoeba histolytica Trypanosoma gambiense Plasmodium falciparum Giardia Naegleria fowleri Balamuthia mandrillaris Cryptosporidium parvum (Pneumocystis jiroveci) obvykle vždy extracelulární extracelulární intracelulární intracelulární

3 PARAZITIČTÍ PRVOCI podle způsobu přenosu: alimentárních nákaz Giardia intestinalis Cryptosporidium parvum Cyclospora cayetanensis Entamoeba histolytica Balantidium coli Dientamoeba fragilis Toxoplasma gondii mikrosporidie PŮVODCI nákaz přenášených vzduchem Pneumocystis jiroveci mikrosporidie Acanthamoeba spp Balamuthia mandrillaris Naegleria fowleri Entamoeba histolytica cysta tvoří odolnástádia: cysty oocysty spóry Acanthamoeba spp. cysta

4 PARAZITIČTÍ PRVOCI podle způsobu přenosu: PŮVODCI nákaz přenášených hmyzem sexuálně přenosných nákaz Leishmania spp Trypanosoma gambiense Trypanosoma rhodesiense Trypanosoma cruzi malarická plasmodia Babesia spp. Trichomonas vaginalis netvoří odolnástádia

5 PŮVODCI ALIMENTÁRNÍCH NÁKAZ I střevní parazitičtí prvoci Giardia intestinalis Cryptosporidium parvum Cyclospora cayetanensis

6 Záchyt střevních parazitických prvoků v ČR koprologické vyšetření stolice zdroj: NRL pro střevní parazitární infekce Entamoeba coli Giardia intestinalis Endolimax nana Entamoeba histolytica/dispar Entamoeba hartmanni Iodamoeba bütschlii Cryptosporidium sp Isospora belli Cyclospora cayetanensis Dientamoeba fragilis Chilomastix mesnili Pentatrichomonas hominis 0 1 0

7 20-letý muž navštívil lékaře pro několik dnů trvající průjmy. Udává denně 5-6 řídkých, světlých, silně páchnoucích stolic mastného vzhledu, někdy s hlenem, ale bez příměsi krve. Rovněž si stěžuje na bolesti břicha a pocit na zvracení, teplotu nemá. OA: 2 měsíční prázdninový pobyt v Indii stravoval se z místních zdrojů, pil převážně balenou vodu, ale ne vždy, během pobytu prodělal horečnaté onemocnění, místním lékařem diagnostikované jako malárie, byl odléčen, neví čím; rovněž prodělal několik epizod průjmů, obvykle po Endiformu vymizely. Před odletem do ČR opět průjmy, které přetrvávají.

8 Giardia intestinalis Synonymum: Giardia lamblia, Lamblia intestinalis patogenní střevní bičíkovec parazituje v lumen tenkého střeva není invazní, nenapadá sliznice původce střevní nákazy = giardióza (lamblióza)

9 INFEKCE Giardia intestinalis rozšíření: celosvětově (všechna podnebná pásma) častější v zemích s nízkým hygienickým standardem (zejména při velkém nahloučení osob) nejběžnější lidská protozoární infekce 280 milionů osob nakaženo = prevalence (200 milionů v Asii, Africe a Latinské Americe, nových případů/rok) ČR: ročně hlášeno případů

10 ČR: počet záchytů Giardia intestinalis celkově klesá zvyšuje se záchyt u cizinců 3500 Počet případů střevních protozoí Giardia intestinalis cizinci import autochtonní

11 ČR: mění se poměr autochtonních a importovaných nákaz výrazně klesá počet autochtonních nákaz počet importovaných nákaz zůstává konstantní 3500 Počet případů střevních protozoí u občanů ČR Giardia intestinalis importované autochtonní

12 1681 Anthony van Leeuwenhoek Giardia intestinalis

13 ORGANISMUS V životním cyklu Giardia intestinalis se střídají 2 stádia parazita 1. TROFOZOIT bičíkatá forma adhezivní disk 2 jádra 12 x 7 μm Koudela et al Odd.tropické medicíny ventrální přísavný disk = patogenní stádium dělení

14 2. CYSTA - nepohyblivá klidová forma - odolná vůči vnějšímu prostředí 4 jádra F.Gillin odolná: vlhko, nízká teplota zmrznutí běžná chlorace vody stěna cysty citlivá: var, vyschnutí, chlor = infekční stádium

15 Giardia intestinalis životní cyklus 1. polknutí cysty, průchod žaludkem 2. duodenum: excystace = otevření stěny cysty, uvolnění trofozoita 3. duodenum, jejunum: množení trofozoitů 4. ileum: encystace = tvorba stěny cysty, uzavření trofozoita 5. cysta je po průchodu střevem vyloučena se stolicí do prostředí je ihned po vyloučení infekční ph > HCO 3 4

16 Trofozoity (duodenum, jejunum) reversibilně přichycené podél klku (sliznice, hlen) = obrana před spláchnutím obsahem střeva rychlý průtok střevního obsahu uvolnění na vrcholu klku metabolicky závislé na vnějších zdrojích živin (glukoza, aminokyseliny, cholesterol, prekurzory nukleových kyselin..) Giardia and giardiasis 1980

17 PATOGENEZE GIARDIÓZY

18 mikroklky: zkrácené, vakuolizované glykokalyx: poškozen difúzní ztráta kartáčového lemu zhoršení absorpční funkce enterocytů malabsorpce cukrů, tuků, v tucích rozpustných vitaminů průjem osmotický typ B.Koudela B.Koudela

19 KLINICKÝ OBRAZ GIARDIÓZY 1. asymptomatická kolonizace tenkého střeva 2. akutní průjem 3. chronický průjem s malabsorpcí asymptomatická nákaza (hl. dospělí, děti méně) hlavní obranná funkce: sekretorické IgA mateřské mléko = ochrana kojenců akutní průjem oblasti s vyšší prevalencí: -maléděti - cestovatelé Inkubační doba: 3-20 dnů průjem bez příměsi krve, steatorea 2-4 týdny chronický průjem malé děti < 6 let malabsorpce tuků, vitaminů, disacharidů poruchy růstu, neprospívání nenasycené mastné kyseliny giardie ničí

20 EPIDEMIOLOGIE GIARDIÓZY Způsob přenosu pitná voda kontaminovaná cystami giardií rozvojové země: - nízká hygiena špatné hygienické návyky rozvinuté země: - vodní epidemie (USA, Kanada, Švédsko) fekálně orálnípřenos (člověk člověk) rozvinuté země: - dětské kolektivy (předškolní děti MŠ) - sexuální styk

21 EPIDEMIOLOGIE GIARDIÓZY ANTROPOZOONÓZA = člověk i zvíře mohou být zdrojem nákazy jiného člověka či zvířete G.intestinalis člověk G.intestinalis ovce G.intestinalis prase G.intestinalis pes G.intestinalis kočka G.intestinalis krysa G.intestinalis kráva morfologicky nerozlišitelné organismy Genetická analýza: 7 genotypů genotyp A (člověk, dobytek, kočka, pes, bobr, morče) genotyp B (člověk, činčila, pes, bobr, krysa) genotyp psí genotyp kočičí genotyp dobytčí (lama, hovězí dobytek, prase, koza, ovce) genotyp krysí genotyp hraboší (divocí hlodavci)

22 LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA střevních protozoárních nákaz PŘÍMÝ PRŮKAZ MATERIÁL: a. stolice b. duodenální šťáva c. seškrab nebo biopsie sliznice střeva Při dyspepsii, nevolnosti, bolestech břicha, průjmu (event. zácpě), obvykle bez teplot (subfebrilie): vyšetřit stolici na parazity NEPŘÍMÝ PRŮKAZ PROTILÁTEK: NENÍ DIAGNOSTICKY PŘÍNOSNÝ (výjimka: amébová kolitida)

23 a. STOLICE parazitologické vyšetření pro průkaz střevních prvoků = koprologické vyšetření ODBĚR: 3 vzorky (nepravidelné vylučování parazitů) odběry alespoň obden (nepravidelné vylučování parazitů) 1 vzorek čerstvý (1-2 hodiny, při pokojové teplotě;!!! NE do lednice) průkaz trofozoitů 2 vzorky lze skladovat v lednici (max. 48 hodin; nesmí zmrznout!!) průkaz cyst VÝTĚR NA TAMPONU ZCELA NEVHODNÝ!

24 Koprologický průkaz střevních prvoků negativně ovlivňují: antibiotika (ATB) Před vyšetřením je vždy nutné se pacienta otázat zda nebere nějaké léky (a jaké) případně kdy naposledy léky bral (a jaké) protiprůjmové léky antimalarika vizmutové preparáty minerální olej barium Vyšetření stolice lze provést teprve 2 týdny po ukončení léčby ATB nebo po aplikaci baria.

25 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ STOLICE po léčbě střevní protozoární nákazy Nejdříve 3 týdny po ukončení terapie Odběr materiálu a schéma vyšetření shodné s počátečním vyšetřením

26 METODY: NATIVNÍ PREPARÁT KONCENTRAČNÍ METODA BARVENÝ TRVALÝ PREPARÁT Standardní parazitologické vyšetření stolice SPECIALIZOVANÉ BARVÍCÍ METODY KULTIVACE

27 LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA GIARDIÓZY Přímý mikroskopický průkaz cyst a/nebo trofozoitů (serologie IFAT, PCR ) MATERIÁL stolice: průkaz cyst (i trofozoitů v čerstvém vzorku) odběr: 3 vzorky obden skladování: lednice metoda: nativní preparát vlhký barvený preparát koncentrační metody duodenální šťáva: průkaz trofozoitů duodenální biopsie: průkaz trofozoitů

28 b. DUODENÁLNÍ ŠŤÁVA PŘI DŮVODNÉM PODEZŘENÍ A OPAKOVANĚ NEGATIVNÍ STOLICI (děti předškolního věku, které neprospívají, nerostou, mohou být anemické) VYŠETŘENÍ MATERIÁLU ODEBRANÉHO DUODENÁLNÍ SONDOU duodenální šťáva: čerstvá, vyšetřit do 30 minut od odběru (mikroskopicky, kultivačně)

29 c. DUODENÁLNÍ BIOPSIE (často důvodem vyšetření není odběr materiálu pro průkaz parazitů) Odd.tropické medicíny histologicky zpracovaná tkáň

30 5-nitroimidazoly (metronidazol) anaerobní glykolýza Glukóza TERAPIE GIARDIÓZY benzimidazoly (albendazol) mikrotubulární inhibitory: paromomycin furazolidon nitazoxanid Pyruvát E.Nohýnková inhibice mitózy MTZ ox PFO MTZ red acetát E.Nohýnková

31 Cryptosporidium parvum patogenní střevní kokcidie (patří mezi Apicomplexa) invazní, unikátně lokalizovaná v enterocytech = intracelulární parazituje v buňkách střevního epitelu původce kryptosporidiózy = oportunní nákaza

32 INFEKCE Cryptosporidium rozšíření: celosvětově (v ČR vzácně) počty infikovaných osob -??? vysoké EPIDEMIOLOGIE Způsob přenosu: fekálně orální(obdoba Giardia intestinalis časté paralelní infekce) a) člověk-člověk b) vodou kontaminovanou oocystami řada vodních epidemií: bazény, zdroje pitné vody (1993 největší epidemie v USA: lidí) Zdroj nákazy: člověk, řada zvířat domácích (skot, ostatní???) zoonóza

33 ŽIVOTNÍ CYKLUS Celý cyklus probíhá v gastrointestinálním traktu 1. Duodenum-jejunum: uvolnění sporozoitů ze silnostěnné oocysty 2. Sporozoit napadá enterocyt je uzavřen v parazitoformní vakuole 3. Asexuální množení uvnitř vakuoly uvolnění parazitů do lumen invaze dalších enterocytů 4. Sexuální množení vývoj oocyst (tenkostěnné oocysty, silnostěnné oocysty) AUTOINFEKCE tenkostěnná oocysta silnostěnná oocysta

34

35 Cryptosporidium unikátní manipulace s membránou enterocytu během invaze unikátní lokalizace parazita: intracelulární, extracytoplazmatická obrůstání mikroklky

36 PŘENOS silnostěnná oocysta (4 sporozoity) = infekční stádium infekční ihned po vyloučení k nákaze stačí 10 oocyst velmi odolná k dezinfekčním prostředkům k chloru

37 Cryptosporidium infikuje klky i krypty úbytek mikroklků ztráta absorpčního epitelu zkrácení a fúze klků, prohloubení krypt redukce příjmu tekutin, elektrolytů, živin malabsorpce maldigesce

38 KLINICKÝ OBRAZ KRYPTOSPORIDIÓZY imunokompetentní osoby: akutní průjem imunodeficitní osoby: chronický průjem Imunokompetentní osoby inkubační doba: 2-10 dnů vodnatý průjem bez příměsi krve trvání: dny až 2-3 týdny odezní spontánně bez léčby předchozí nákaza nevyvolá protektivní imunitu malé děti v rozvojových zemích: podvýživa

39 Imunodeficitní osoby chronický vodnatý průjem, může být příčinou smrti (v ČR: 3 osoby zemřely) AIDS CD4 T<180/mm 3 (kritická hodnota) celéstřevo (po rektum, horní partie vč.jícnu) mimostřevní nákazy: žlučovody, žlučník 33% osob s AIDS: nezvladatelný průjem, připomíná choleru HAART= Highly Active AntiRetroviral Therapy Sekretorický průjem přetrvává i po úplném vysazení potravy (dehydratace při chronické kryptosporidióze)

40 LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA Přímý mikroskopický průkaz (1) oocyst ve stolici (10 10 v akutní fázi nákazy) barvený preparát (metody: Ziehl-Neelsen, Miláček ) výsledek rychle: minut oocysta: 3-5 μm barví se intenzivně červenofialově (uvnitř 2-4 sporozoity) oocysta

41 (2) vývojových stádií na histologických řezech Materiál: biopsie sekční materiál FN Hradec Králové

42 TERAPIE NENÍ ÚČINNÁ SPECIFICKÁ LÉČBA Rezistence kryptosporidií k řadě léků - podpůrná léčba - rehydratace - zlepšení imunity HAART unikátní lokalizace parazita: -vně lumen -vně cytoplasmy enterocytu paromomycin nitazoxanid

43 Cyclospora cayetanensis patogenní střevní kokcidie (apicomplexa) vniká do enterocytů = intracelulární parazituje v buňkách střevního epitelu

44 INFEKCE Cyclospora cayetanensis : první případy nákazy (Nová Guinea, Haiti) 1994: Cyclospora cayetanensis rozšíření: celosvětově endemické oblasti: Karibské ostrovy (Kuba, Haiti, Dominikánská rep.) Mexiko, Peru, Nepál sezónní výskyt: jaro, léto (souvisí s obdobími dešťů) ČR: pouze importované případy ( : 15) přenos: potravinami (zvl.ovoce a listová zelenina) kontaminovanými oocystami!!! přímý přenos z člověka na člověka nebyl prokázán zdroj nákazy: člověk (žádný zvířecí rezervoár nebyl nalezen)

45 ŽIVOTNÍ CYKLUS Celý cyklus není znám neví se, zda se odehrává po celé délce střeva Tenké střevo (jejunum) encystace oocysty: sporozoity vnikají do enterocytů Na konci cyklu jsou ve stolici vylučovány nezralé oocysty: zrají na vzduchu v závislosti na teplotě: o C: 1 2 týdny 4 o C: 6 měsíců

46 KLINICKÝ OBRAZ INFEKCE Cyclospora cayetanensis Střídání období průjmů spojených s nechutenstvím a nevolností, s obdobími bez obtíží Imunokompetentní osoby trvání: několik týdnů?? odezní spontánně Imunodeficitní osoby trvání: několik měsíců nezávisle na léčbě

47 LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA Přímý mikroskopický průkaz oocyst ve stolici (barvený preparát, metoda jako pro C.parvum) Cryptosporidium oocysty kulaté, 10 μm, nejednotné barvení (bezbarvé červenofialové)!!! autofluorescence!!! ve světle krátké vlnové délky ( nm) Cyanobacterium-like organismy