AMÉBÓZA STŘEVNÍ A EXTRAINTESTINÁLNÍ OSTATNÍ STŘEVNÍ PROTOZOA

Transkript

1 AMÉBÓZA STŘEVNÍ A EXTRAINTESTINÁLNÍ OSTATNÍ STŘEVNÍ PROTOZOA MUDr. RNDr. František Stejskal, PhD III. klinika infekčních a tropických nemocí FN Bulovka a Oddělení tropické medicíny 1. lékařská fakulta UK, Praha Studničkova 7, Praha 2 FNB,

2 SYLABUS PŘEDNÁŠKY Organismus - Entamoeba histolytica/entamoeba dispar Životní cyklus Epidemiologie Patogeneze Klinický obraz střevní amébózy, amébová dysenterie Diferenciální diagnostika střevní amébózy Klinický případ č. 1 Laboratorní diagnostika střevní amébózy Extraintestinální amébóza Klinický a laboratorní nález při jaterním amébovém abscesu Klinický případ č. 2 Diferenciální diagnostika jaterní ložiskové léze Indikace aspirace jaterního amébového abscesu Terapie invazivního onemocnění a eliminace vylučování cyst Prevence amébózy Nepatogenní střevní améby a bičíkovci

3 ORGANISMUS Fylogenetické zařazení Kmen: Sarcomastigophora; podkmen: Sarcodina; třída: Lobosea příbuzná hlenkám, primitivním eukaryotickým organismům Entamoeba histolytica - patogenní střevní améba schopná invaze do tkání, která je původcem střevní a extraintestinální amébózy Entamoeba dispar - nepatogenní améba morfologicky neodlišitelná od Entamoeba histolytica Formy parazita Trofozoit - forma minuta - žije saprofyticky v lumen střeva (E.h., E.d) - forma magna - invazivní tkáňová forma (E.h.) Cysta - odolné stadium, které slouží k přenosu infekce (E.h., E.d) Trofozoit magna Cysta Trofozoit magna

4 INFEKCE Entamoeba histolytica/entamoeba dispar Rozšíření kosmopolitní: arktické, mírné pásmo, subtropy, tropy Častější v tropických a subtropických oblastech s nízkou hygienickou úrovní 480 mil. nosičů infekce Entamoeba histolytica/e. dispar 40 mil. klinických onemocnění ročně tis. úmrtí ročně Třetí nejvýznamnější parazitární onemocnění po malárii a schistosomóze Odhaduje se, že 1/10 všech infekcí je způsobena Entamoeba histolytica a 9/10 Entamoeba dispar

5 ROZŠÍŘENÍ INFEKCE: E.histolytica/E.dispar

6 ŽIVOTNÍ CYKLUS: E.histolytica/E.dispar

7 EPIDEMIOLOGIE INFEKCE Entamoeba histolytica/entamoeba dispar Přenos fekálně-orální kontaminovanou potravou, vodou, pasivní přenos cyst hmyzem Antoponóza = člověk je hlavní zdroj onemocnění; ojedinělé infekce primátů, psů, koček popsány Ženy jsou častěji nosiči infekce Entamoeba dispar než muži Asymptomatické nosičství cyst Entamoeba histolytica je přibližně stejné u mužů i žen Amébová dysenterie je 2x častější u mužů než žen Amébový jaterní absces je 7x častější u mužů než žen U dětí mezi 5-15 lety je invazivní amébóza extrémně vzácná 10% asymptomatických nosičů Entamoeba histolytica vyvine invazivní onemocnění Častější výskyt infekce E.dispar/E.histolytica u homosexuálů

8 MECHANISMY PATOGENEZE AMÉBÓZY I Adheze k enterocytům lektin Gal/GalNAc Lýze buněk amébapor cysteinové proteázy, fosfolipázy Atrakce neutrofilních leukocytů a jejich lýze Destrukce mezibuněčné hmoty hyaluronidázy, kolagenázy, gelatinázy sekretovány z densních granul Invaze a diseminace do vzdálených orgánů odolnost vůči komplementu

9 MECHANISMY PATOGENEZE AMÉBÓZY II Virulenční faktory E.histolytica Adhesin - lekctin Gal/GalNAc Amébapor Cysteinové proteázy Faktory ovlivňující vnímavost hostitele Nutriční stav pacienta cholesterol - nutný pro améby nutriční deficit - atrofie mukózy vede ke zvýšené vnímavosti vůči infekci Stress teplotní stress - redox potenciál na sliznici, změny bakteriální flóry těhotenství Synergismus se střevními baktériemi g- bakterie na povrchu améb pasáž na zvířatech

10 KLINICKÉ FORMY STŘEVNÍ AMÉBÓZY Klinická forma Asymptomatická kolonizace tlustého střeva Nedysenterická kolitida Amébová kolitida = dysenterie Stolice Stolice formovaná Stolice řídká Stolice řídká tekutá s krví a hlenem Parazitologický nález Cysty Trofozoity minuta Trofozoity magna Chronická amébová kolitida Stolice formovaná nebo řídká Cysty Trofozoity minuta

11 AMÉBOVÁ KOLITIDA - MAKROSKOPIE Lehké postižení střeva Těžké postižení střeva

12 AMÉBOVÁ KOLITIDA - HISTOLOGIE Rozsáhlý lahvicovitý vřed při amébové dysenterii Trofozoit E.histolytica; forma magna Barvení hematoxylin-eosin

13 KLINICKÉ PROJEVY AMÉBOVÉ DYSENTERIE Pozvolný nástup příznaků Dysenterický syndrom Průjem s krví a hlenem Bolesti a křeče břicha (v oblasti vzestupného tračníku a levé jámy kyčelní) Tenesmy = nucení na stolici bez jejího odchodu Úbytek hmotnosti Subfebrilie, horečka nad 38 C vzácně

14 DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA AMÉBOVÉ DYSENTERIE Bacilární dysenterie (shigelóza, EIEC) Střevní schistosomóza (S.mansoni, S.japonicum) Ulcerózní proktokolitida, Crohnova choroba Balantidióza (Balantidium coli) Trichurióza (Trichuris trichiura)

15 DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA MEZI AMÉBOVOU A BACILÁRNÍ DYSENTERIÍ Výskyt Onemocnění dětí Inkubace Nástup Průběh Teplota Tenesmy Stolice PMN ve stolici ph stolice Leukocytóza Sedimentace (FW) Rektoskopie Amébóza endemický méně časté týdny - měsíce plíživý lehký; chronic.: walking dysent C slabé /den řídká, objemná; krev, hlen + kyselé nízká, normální nezvýšená mezi ulceracemi normální sliznice Shigelóza epidemický velmi časté 2 7 dní náhlý obv. těžký: lying down dysent C silné; časté více než 10/den vodnatá; krev, hlen, hnis ++++ alkalické vysoká zvýšená difúzní zánět celé sliznice

16 KOMPLIKACE STŘEVNÍ AMÉBÓZY Toxické megakolon Amébová apendicitida komplikace transmurální amébové kolitidy Perforace střeva s peritonitidou bez peritonitidy perforace do dutých orgánů Masivní hemorhagie velmi vzácná komplikace Amébom zánětlivé granulomatózní ztluštění střevní stěny Df. dg.: Crohnova choroba Striktura střeva obvykle solitární v rektální oblasti Df. dg.: karcinom, lymfogranuloma venereum, střevní tbc

17 LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA STŘEVNÍ AMÉBÓZY Vyšetření stolice (koprologické parazitologické vyšetření) Nativní preparát (čerstvá do 1 hod., nefixovaná, ne do chladu) Průjmová trofozoity Formovaná cysty (vyšetřit do 24 hod.) Koncentrační metoda (flotační Faust; sedimentační) Trvalý barvený preparát (Heidenheinův železitý hematoxylin, trichrom dle Gomori) Materiál odebraný při rekto- nebo sigmoidoskopii Seškrab sliznice vyšetřený výše uvedenými metodami Bioptický materiál histologické barvení hematoxylin-eosinem, trichromem dle Gomori Detekce koproantigenů (komerční ELISA kity na detekci antigenů E.histolytica/E.dispar ve stolici za použití monoklonálních protilátek) TECHLAB (USA): umožní rozlišení E.histolytica a E.dispar Molekulárně biologické metody: PCR (čerstvá nefixovaná stolice) Kultivační metody (čerstvá stolice do 1 hod., 37 C, dvoufázové medium Dobell, TYSGM-9; pozitivní za 24 hod.) Serologické metody (ELISA, IHE, NIFR): bývá pozitivní u E.histolytica

18 FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ POZITIVITU VYŠETŘENÍ STOLICE Počet vyšetřených vzorků a jejich uchování 1 vzorek: 40-50%; 5 vzorků: více než 90% Antibiotika, antidiarrhoika Ovlivnění bakteriální flory Kontrastní vyšetření zažívacího traktu bariem Detekce amébózy možná 5 10 dní po vyšetření Způsob zpracování a použité metody Zkušenosti laboratorního pracovníka

19 IDENTIFIKACE PATOGENNÍCH A NEPATOGENNÍCH KMENŮ (rozlišení mezi E.histolytica a E.dispar) Detekce koproantigenů Kity TECHLAB: PCR E.histolytica/E.dispar Test zachytí oba druhy E.histolytica Test zachytí pouze E. histolytica Riboprinting PCR srna a restrikční analýza produktu ( RE site polymorfism ) Kultivace a isoenzymová analýza Elektroforetické rozdělení proteinů na acetátcelulózovém gelu s následnou detekcí diagnostických enzymů: hexokinázy (HK), fosfoglukomutázy (PGM), glukózo-fosfát isomerázy (GPI) Infekce E. dispar nevyvolá tvorbu specifických protilátek Negativní serologie

20 PCR DIAGNOSTIKA A ROZLIŠENÍ E.histolytica/E.dispar PCR s primery specifickymi pro E.histolytica/E.dispar Multiplex PCR s 2 páry primerů k rozlišení E.histolytica od E.dispar 1 kb 400bp 200bp Negativní kontroly E.dispar E.histolytica Negativní kontroly E.dispar E.histolytica

21 EXTRAINTESTINÁLNÍ MANIFESTACE AMÉBÓZY Jaterní amébový absces solitární, nejčastěji pravý lalok jaterní mnohočetné Pleuropulmonální amébóza provalení jaterního abscesu hematogenní rozsev vzácně Amébová perikarditida provalení levostranného jaterního abscesu Mozková amébóza jedna nebo více lézí s petechiálními hemorhagiemi v okolí Kožní amébóza hluboké nekrotické vředy s vyvýšeným okrajem původ: hepatální fistula, perianální a perigenitální vředy při střevní amébóze, vředy na penisu při análním sexuálním kontaktu Ostatní orgány (ledviny, slezina) postiženy velmi vzácně

22 KLINICKÝ OBRAZ JATERNÍ AMÉBOVÝ ABSCES Horečka intermitentní; negativní hemokultury i krevní nátěr Bolestivost (citlivost) v pravém podžebří pohmat, poklep Hepatomegalie; ikterus vzácný RTG hrudníku: elevace bránice vpravo někdy s výpotkem Pozitivní serologie LABORATORNÍ NÁLEZ Leukocytóza s posunem doleva Zvýšená sedimentace, CRP Elevace ALP, transaminázy (ALT, AST) normální nebo lehce zvýš. Normocytární, normochromní anémie může být přítomna Eosinofilie není přítomna Zobrazovací vyšetření: UZ, CT, NMR, scintigrafie ložisková léze Pozitivní serologie na amébózu velmi specifické a senzitivní, potvrdí diagnózu E.histolytica (cysty, trofozoity) ve stolici pouze u cca 20% pacientů

23 DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA JATERNÍHO AMÉBOVÉHO A PYOGENNÍHO ABSCESU INTERMITENTNÍ HOREČKA S LEUKOCYTÓZOU LOŽISKOVÁ JATERNÍ LÉZE NA SONO ČI CT VYŠETŘENÍ AMÉBOVÝ ABSCES: POBYT V ENDEM. OBLASTI MLADŠÍ PACIENT, MUŽ SOLITÁRNÍ, PRAVÝ LALOK POZITIVNÍ SEROLOGIE PYOGENNÍ ABSCES: BILIÁRNÍ POTÍŽE V ANAM. STARŠÍ PACIENT, ŽENA MNOHOČETNÉ POZITIVNÍ HEMOKULTURA (>60%) Th: METRONIDAZOL ATB + DRENÁŽ

24 KLÍČ K DIAGNÓZE JATERNÍHO AMÉBOVÉHO ABSCESU POBYT V ENDEMICKÉ OBLASTI LOŽISKOVÁ JATERNÍ LÉZE NA SONOGRAFICKÉM ČI CT VYŠETŘENÍ POZITVNÍ SEROLOGIE NA AMÉBÓZU Pozitivní kontrola: Nepřímý hemaglutinační test (IHA) Negativní kontrola: Pacient A: Pacient B:

25 DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA EXTRAINTESTINÁLNÍHO AMÉBOVÉHO ABSCESU Horečka Malárie Břišní tyfus Viscerální leishmanióza Bakteriální endokarditida Pyogenní absces: jaterní, subfrenický, retroperitoneální Hepatitida a hepatomegalie Virové hepatitidy Dengue, hemorhagické horečky

26 DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA LOŽISKOVÉ JATERNÍ LÉZE Amébový absces Bakteriální pyogenní absces Tuberkulom Mykotický absces (histoplasmóza, coccidiodomykóza, aspergilóza) Hepatom Nádorová metastáza Hemangiom Benigní cysta Echinokoková (hydatidová) cysta Hydatidová cysta: UZ CT

27 INDIKACE ASPIRACE JATERNÍHO AMÉBOVÉHO ABSCESU Pacient neodpovídá na léčbu metronidazolem Velké abscesy, u nichž hrozí ruptura Abscesy levého jaterního laloku u nichž hrozí ruptura do prikardiální či pleurální dutiny Symptomatická úleva při velké bolesti v pravém podžebří Komunikace abscesu se žlučovými cestami Sekundární bakteriální infekce abscesu

28 TERAPIE AMÉBÓZY I LUMINÁLNÍ AMÉBOCIDA Indikace: eliminace asymptomatického nosičství cyst E. histolytica, přeléčení pacienta po terapii invazivního onemocnění Diloxanid furoát (FURAMID) není k dispozici v ČR Iodoquinol není k dispozici v ČR Dichlorchinolinol (chloroxin; ENDIARON) ostatní 8-hydroxychinoliny se pro neurotoxicitu již nepoužívají Paromomycin (HUMATIN) Tetracyklin TKÁŇOVÁ AMÉBOCIDA Indikace: terapie invazivního onemocnění (střevního i extraintestinálního) 5-nitroimidazoly (metronidazol, ornidazol, tinidazol, aj.) Chlorochin (v kombinaci s 5-nitroimidazoly) Emetin, dehydroemetin (v kombinaci s 5-nitroimidazoly) Tetracyklin (v kombinaci s 5-nitroimidazoly) Poznámka: Vývoj vakcíny je ve stádiu vývoje a výzkumu, k prevenci lidského onemocnění není vakcína k dispozici

29 TERAPIE AMÉBÓZY II - DÁVKOVÁNÍ Metronidazol 3 x 750 mg p.o. (3 x mg/kg) 5 7 dnů (střevní); 10 dnů (jaterní) Ornidazol (AVRAZOR) 2 x 500 mg i.v. (2 x 10 mg/kg) 10 dnů (jaterní) Tetracyklin (v kombinaci s 5-nitroimidazolem) 4 x 500 mg p.o. 10 dnů Chlorochin (v kombinaci s 5-nitroimidazolem) 2 x 150 mg base p.o. 15 dnů Dehydroemetin (v kombinaci s 5-nitroimidazolem) 60 mg i.m. (1 1,5 mg/kg/den) 1 x denně po 5 dnů

30 TERAPIE AMÉBÓZY III ELIMINACE NOSIČSTVÍ CYST E.histolytica Metronidazol (3 x 500 mg, 10 dnů) + tetracyklin (4 x 500 mg prvých 5 dnů) + ENDIARON (3 x 250mg následujících 5 dnů) Diloxanid furoát (FURAMID) 3 x 500 mg (25 30 mg/kg/den ve 3 dávkách), 10 dnů Iodoquinol 3 x 650 mg (30 40 mg/kg/den ve 3 dávkách), 20 dnů Paromomycin (HUMATIN) 3 x 500 mg (25 30 mg/kg/den ve 3 dávkách), 7 dnů

31 INDIKACE NASAZENÍ TERAPIE A PREVENCE Asymptomatická infekce E.dispar není indikací k léčbě WHO nedoporučuje léčit asymptomatické vylučování cyst v oblastech s vysokým rizikem reinfekce (hyperendemické oblasti) Vždy léčit invazivní onemocnění a kontakty vylučující cysty E.h./E.d. V oblastech s vysokou hygienickou úrovní se asyptomatické osoby vylučující cysty E.histolytica/E.dispar obvykle přeléčí luminálními amébocidy

32 NEPATOGENNÍ STŘEVNÍ AMÉBY A BIČÍKOVCI Entamoeba coli Entamoeba hartmanni Entamoeba polecki Endolimax nana Iodamoeba butschlii Dientamoeba fragilis Chilomastix mesnili Enteromonas hominis Pentatrichomonas hominis Blastocystis hominis Nezpůsobují invazivní onemocnění a jejich nález ve stolici není indikací k léčbě

33 TERAPIE GIARDIÓZY I 5-NITROIMIDAZOLY: Metronidazol (ENTIZOL) 3 x mg p.o. (3 x 5 mg/kg) 5-7-(10) dnů Ornidazol (AVRAZOR) 2 g p.o. jednorázově (30-50 mg/kg, max. 2.0 g) NITROFURANY: Furazolidon (FURASOLIDON, 50 mg tbl.) 4 x 100 mg p.o. (4 x 2 mg/kg, max. 300 mg/den) 5-7 dnů Nifuratel (MACMIROR, 200 mg tbl.) 2-3 x 400 mg p.o. (2 x 15mg/kg) 7 dnů Nifuroxazid (ERCEFURYL, DIARYL, 200 mg tbl., 220mg/5 ml susp.) 3-4 x 200 mg p.o., 7 10 dnů (děti 3 x 110 mg p.o., 7 10 dnů)

34 TERAPIE GIARDIÓZY II Albendazol (ZENTEL) 400 mg p.o./den, 5 dnů (15 mg/kg/den, 5-7 dnů) Nitazoxanid (CRYPTAZ, ALINIA) 2 x 500 mg p.o./den, 3 dny (2 x mg, 3 dny) Paromomycin (HUMATIN) 4 x 500 mg p.o dnů (3 x mg/kg/den, 5-10 dnů) jediný preparát vhodný v 1. trimestru těhotenství

35 VEDLEJŠÍ ÚČINKY 5-NITROIMIDAZOLŮ Závažné vedlejší účinky jsou vzácné, výskyt při vysokých dávkách a dlouhodobém podávání Gastrointestinální (vzácně při dávce pod 3 x 250 mg/den): nausea, zvracení, průjem kovová pachuť v ústech, CNS: bolesti hlavy, závratě, křeče, encefalopatie Vzácně: urtikárie, reversibilní neutropénie kandidóza (ústa, vagina), pseudomembranózní kolitida, jaterní léze Velmi vzácně: periferní neuropatie, pankreatitida Lékové interakce: alcohol disulfiramový (ANTABUS) účinek potenciace antikoagulačního účinku kumarinů Kontraindikace: první trimestr těhotenství, kojení

36 VEDLEJŠÍ ÚČINKY NITROFURANŮ Vedlejší účinky jsou mírné, vzácně vedou k přerušení léčby Gastrointestinální (8% pacientů): nausea, zvracení Neurologické (1,3% pacientů): bolesti hlavy Celkové reakce (0,6% pacientů): horečka, nevolnost Kožní vyrážka (0,5% pacientů) Hemolýza u pacientů s deficitem Glc-6-P-dehydrogenázy Lékové interakce: alcohol disulfiramový (ANTABUS) účinek inhibice monoamin oxidázového systému Kontraindikace: první trimestr těhotenství

37 TERAPIE OSTATNÍCH STŘEVNÍCH PROTOZOÁRNÍCH INFEKCÍ Balantidióza (Balantidium coli) Tetracyklin: 4 x 500 mg p.o./den, 10 dnů Metronidazol: 3 x 750 mg p.o./den, 5 dnů Isosporóza (Isospora beli) Kotrimoxazol: 4 x 160/800 mg p.o./den, 10 dnů + 2 x 160/800 mg p.o./den, 3 týdny Cyclosporóza (Cyclospora cayetanensis) Kotrimoxazol: 2 x 160/800 mg p.o./den, 3-7 dnů Cryptosporidióza (Cryptosporidium parvum) Neexistuje účinná léčba (nitazoxanid, paromomycin, azitromycin) Dientamébóza (Dientamoeba fragilis) Tetracyklin: 4 x 500 mg p.o./den, 10 dnů Paromomycin: 3 x 500 mg p.o./den, 7 10 dnů

38 TERAPIE NĚKTERÝCH STŘEVNÍCH MYKOTICKÝCH INFEKCÍ Mikrosporidiózy Encephalitozoon (Septata) hellem Albendazol (ZENTEL) 2 x 400 mg p.o./den, 3 týdny Enterocytozoon bieneusi Fumagillin Blastocystóza (Blastocystis hominis) Metronidazol 3 x 750 mg p.o./den, 5 dnů