Problematika hospitalizovaných pacientů s diagnózou schizofrenie

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství Hana Kubová Problematika hospitalizovaných pacientů s diagnózou schizofrenie Bakalářská práce Vedoucí práce: Doc. PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D. Brno 2014

2 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Doc. PhDr. Andrey Pokorné Ph.D. a použila jen uvedené informační zdroje. V Brně dne: podpis

3 Děkuji paní Doc. PhDr. Andree Pokorné, Ph.D. za odborné vedení, cenné rady a trpělivost při zpracování bakalářské práce a všem, kteří mi byli jakýmkoliv způsobem nápomocni.

4 OBSAH ÚVOD VYMEZENÍ ZÁKLADNÍCH POJMŮ VE VZTAHU KE SCHIZOFRENII Historické koncepty schizofrenie Diagnostika schizofrenie Pozitivní příznaky schizofrenie Negativní a kognitivní příznaky schizofrenie Formy schizofrenie Etiologie a patogeneze schizofrenie Průběh schizofrenie Diferenciální diagnostika schizofrenie Léčba schizofrenie Medikamentózní léčba dle fáze onemocnění Farmakorezistence při léčbě schizofrenie Laboratorní a jiné nálezy související s léčbou schizofrenie Jiná farmaka v léčbě schizofrenie Elektrokonvulzivní terapie Psychoterapeutické a sociální přístupy Stigmatizace pacientů s duševní nemocí ve společnosti HOSPITALIZACE PACIENTA SE SCHIZOFRENIÍ Duševní zdraví Náhled na onemocnění Charakteristika pacienta Přijetí pacienta Dobrovolné a nedobrovolné přijetí k hospitalizaci Překlad a propuštění pacienta Speciální kroky v péči o pacienty Práce sestry na psychiatrii Přístup sestry k neklidnému pacientovi

5 2.7.2 Využití omezovacích prostředků Role sestry v péči o blízké pacienta se schizofrenií CÍLE PRÁCE A OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY CHARAKTERISTIKA A ORGANIZACE PRŮZKUMNÉHO ŠETŘENÍ Metodika a organizace průzkumu Metodika záznamu dat Analýza výsledků průzkumu první cíl Analýza výsledků průzkumu druhý cíl Demografická charakteristika sledovaného soubor OVĚŘENÍ OČEKÁVANÝCH VÝSLEDKŮ DISKUSE NÁVRH NA ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ...77 ZÁVĚR ANOTACE ANNOTATION SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A INFORMAČNÍCH ZDROJŮ...85 SLOVNÍK SEZNAM ZKRATEK SEZNAM TABULEK SEZNAM GRAFŮ SEZNAM PŘÍLOH PŘÍLOHY

6 ÚVOD S duševně nemocnými lidmi se díky své profesi setkávám od roku 2009, kdy jsem nastoupila jako všeobecná sestra nejdříve na psychiatrickou ambulanci a dva roky nato na psychiatrické oddělení. Schizofrenie je diagnózou, která má mnoho podob. U deseti různých lidí se může projevit deseti různými způsoby. Existuje mnoho hypotéz a teorií o důvodech vzniku, mnoho forem schizofrenie. Proto si dovoluji uvést slova J. Vacka, která vše vystihují: Pestrost příznaků schizofrenie udiví každého. Nepochopí, že tak rozdílné příznaky mohou psychiatři házet do jednoho pytle. Spadne do něj pán, jemuž jeho hlasy oznamují, že bude odkráglován, stejně jako hebefrenní vejtaha, plytce žvanící o smyslu života, či ztuhlý katatonik, jenž se změnil v solný sloup jako Lotova žena, když se ohlédla na Jehovou ničenou Sodomu a Gomoru. Ujišťuji Vás, že to tak u schizofrenie být může. Ty roztodivné bizarnosti do sebe mohou přecházet. Potrefený může nejdřív naslouchat hlasu svého předka, hned nato třeba ztuhne jako Lotova žena a zanedlouho vás překvapí ujištěním, že si právě prožil svoje osvícení a stal se prorokem. Psychiatři se odjakživa usilovně snažili najít společného jmenovatele všech těchto rozmanitých projevů a forem schizofrenie. Nic, vůbec nic, není jenom schizofrenní. 1 V době, kdy jsem pracovala mimo obor psychiatrie, byla jsem i já tou, která všechny psychiatrické pacienty házela do jednoho pytle, a přistupovala k nim s určitým despektem. Můj přístup nebyl ovšem ničím opodstatněný. Moje obavy a strach z duševně nemocných vycházely pouze ze zkreslených informací, které přinášejí dnes a denně sdělovací prostředky, např. o tom, jak duševně nemocný člověk někoho napadl, někoho zabil, něco podpálil apod. Skutečnost je ovšem taková, že v porovnání se zdravými lidmi, je procento těchto případů zanedbatelné. Další příčinou stigmatizace je neznalost problematiky duševně nemocných. Ze zkušenosti vím, že zdravotnický personál je na tom podobně jako laická veřejnost. Mají nedostatek informací a i to minimum informací, které o dané problematice mají, bývá zkreslené. 1 VACEK, J., O nemocech Duše, Kapitoly z psychiatrie, s

7 Riziko stigmatizace i rozvoje schizofrenie hrozí u každého z nás, proto je třeba změnit pohled na nemocné s psychiatrickou diagnózou, k čemuž může přispět zjistit o této nemoci více. To je také důvod, proč byla schizofrenie vybrána jako téma bakalářské práce. Zjistit o ní co nejvíce. Výstižný je citát Ernesta Kretschmera, který uvádí E. Syřišťová: Rozhodně jsou na omylu ti, kteří považují nesrozumitelnost a nepochopitelnost za jedno z hlavních kritérií schizofrenního duševního života. Mnohé vnějškově barokní obsahy a způsoby schizofrenního chování můžeme nazvat nesmyslnými asi s takovým oprávněním jako hieroglyfy Egypťanů, pokud jejich písmo neznáme. Je nutno naučit se žargonu schizofrenních, pochopit dynamiku jejich symbolů a umět je překládat do mateřské řeči. Pak se nám teprve objasní smysluplné souvislosti a působnost skrytých komplexů. 2 V teoretické části bakalářské práce jsou přehledně uvedeny informace o schizofrenii jako onemocnění a pohled na hospitalizaci pacienta se schizofrenií, společně s nástinem úlohy sestry. Empirická část práce zjišťuje, jaký je podíl pacientů s diagnózou schizofrenie na celkovém počtu hospitalizací ve stanoveném období na pracovišti autorky, to znamená v období leden 2013 až prosinec 2013 na Psychiatrickém oddělení Nemocnice Znojmo (dále jen PO Znojmo). Dále pak se snaží zjistit profil pacienta s diagnózou schizofrenie na základě analýzy uzavřené dokumentace všech hospitalizovaných pacientů s touto diagnózou ve stejném období na zmiňovaném oddělení. 2 SYŘIŠŤOVÁ, E., Imaginární svět, s

8 1 VYMEZENÍ ZÁKLADNÍCH POJMŮ VE VZTAHU KE SCHIZOFRENII Schizofrenie je závažným psychotickým onemocněním vyznačujícím se funkčním postižením a sníženou kvalitou života s vysokou mírou pracovní neschopnosti a trvalé invalidity. Jde o celoživotní onemocnění mající závažný dopad jak na rodinu nemocného, tak na celou společnost. 3 Ze subjektivního hlediska působí schizofrenie hluboké odcizení, napětí a nejistotu, které vedou ke zkreslenému vnímání nebo přetvoření skutečnosti. Dochází k dezorganizaci a úpadku duševních funkcí. V publikaci Höschla, Libingera a Švestky je schizofrenie popsána mimo jiné jako:...onemocnění nejsložitějšího orgánu lidského organizmu: mozku. Poznání jeho struktury a dějů, které v něm probíhají, je v počátcích. Každý jednotlivý okamžik subjektivního prožívání a každý čin jednotlivce je spojen s jedinečným funkčním a pravděpodobně i strukturálním stavem mozku, který je složen z miliard elementů propojených biliony spojů. Při onemocnění schizofrenií dochází u každého jedince ke kaskádě jemných odchylek ve strukturách a funkcích CNS. Procesy, které jsou nemocným společné, představují skrytou dimenzi psychopatologie, kterou někdy obecně popisujeme jako poruchu zpracování informací. Schizofrenie má silný sklon k chronicitě. Nemocní se schizofrenií umírají brzy z různých příčin. Riziko sebevraždy je v prvních 10 letech onemocnění mezi %, celoživotně pak kolem 2 4 %. 4 Celoživotní prevalence onemocnění je mezi 1-1,5 %. 5 Výskyt je stejný v různých kulturách, na jednotlivých kontinentech i u různých etnik. Vyskytuje se stejně často u mužů i žen, rozdíl je pouze ve věku, kdy se onemocnění objeví. U mužů začíná mezi 16. až 25. rokem, u žen pak mezi 25. až 35. rokem života. 6 3 Srov. SEIFERTOVÁ, D., PRAŠKO,J., HÖSCHL, C., Postupy v léčbě psychických poruch, s HÖSCHL, C., LIBINGER, J., ŠVESTKA, J., Psychiatrie, s Srov. HORÁČEK, J. a kol., Psychotické stavy v klinické praxi, s Srov. PRAŠKO, J., BAREŠ, J., HORÁČEK, J., MOHR, P., MOTLOVÁ, L., SEIFERTOVÁ, L., ŠPANIEL, F., Léčíme se s psychózou, Co byste měli vědět o schizofrenii a jiných psychózách, s

9 Onemocnění má ve své etiologii prokazatelnou genetickou komponentu a je spojeno s nižší fertilitou. Symptomy schizofrenie jsou nespecifické. Mohou se vyskytovat jak u jiných duševních poruch, tak ve zdravé populaci. Pro schizofrenii je typické uskupení příznaků a vliv, který mají na chování nemocného. Do onemocnění se zřejmě promítá např. i pacientova odolnost vůči zátěži nebo jeho schopnost podat pracovní výkon. Zatím nedokážeme jednoznačně odpovědět na otázku, co je při něm postiženo a jak se ono postižení promítá do příznaků a projevů Historické koncepty schizofrenie Příznaky schizofrenie fascinovaly lékaře a filozofy tisíce let. 8 Termín schizofrenie (řecky: schizo štěpení, fren mysl) byl proto překládán jako rozštěp mysli, ale vhodnější je rozpad osobnosti. Dříve byla tato porucha označována jako dementia praecox. Termín pochází od francouzského psychiatra A. Morela 9 a použil jej i Emil Kraepelin ve své klasifikaci. Příznak, který popisoval, začínal časně ( preacox ) a měl vliv na postižení kognitivních a behaviorálních funkcí ( dementia ). Chronický průběh a špatná prognóza byly definujícími znaky. 10 Eugen Bleuler nahradil dementia praecox termínem skupina schizofrenií. Snažil se zjistit, který z mnoha příznaků je pro schizofrenii typický. Dále identifikoval řadu klíčových znaků a symptomů, které bývají označovány jako čtyři Bleulerovská A (ve skutečnosti jich bylo šest): association impairment - porucha asociací (rozklad myšlenkových procesů), autismus, afektivní oploštělost, ambivalence, abulie a attention impairment - poruchy pozornosti. Bleuler prohlásil: Určité příznaky schizofrenie jsou přítomné ve všech případech a v každé fázi onemocnění. Nicméně symptomy schizofrenie musí dosáhnout určité intenzity, určitého stupně, aby bylo možné je s jistotou identifikovat. Např. poruchy asociací jsou přítomné vždy, ale 7 Srov. HÖSCHL, C., LIBINGER, J., ŠVESTKA, J., Psychiatrie, s Srov. SMOLÍK, P., Duševní a behaviorální poruchy, s Srov. DUŠEK, K., VEČEŘOVÁ-PROCHÁZKOVÁ, A., Diagnostika a terapie duševních poruch, s Srov. RABOCH, J., ZVOLSKÝ, P. et al., Psychiatrie, s

10 nemusí být plně vyjádřeny. Vedle specifických trvalých a klíčových symptomů se v klinickém obrazu schizofrenie vyskytuje i řada dalších, doplňkových příznaků, jako např. bludy, halucinace nebo katatonní symptomy 11 Kurt Schneider se velkou měrou podílel na stanovení konceptu psychiatrie. Stanovil a popsal příznaky prvního řádu. Mezi Schneiderovské příznaky prvního řádu, které jsou považovány za vysoce specifické indikátory schizofrenie, a jsou součástí kritérií pro schizofrenii v rámci Mezinárodní klasifikace nemocí 10. revize (dále jen MKN- 10) patří vysílání a zveřejňování myšlenek, ozvučování, bludné interpretace aj. Většina z nich je dodnes řazena k charakteristickým příznakům schizofrenie 12 viz Příloha č.1: MKN 10, vybraná část klasifikace F20 - F29 na straně 98. V současnosti neexistuje žádný jednotlivý příznak či skupina příznaků, která by byla specifická pro schizofrenii. Psychotické příznaky se vyskytují u deliria, mánie. Mnoho negativních příznaků lze identifikovat také u jiných poruch. Stejně jako to, že schizofrenie je multisystémovou poruchou, která postihuje aspekty myšlení, emocí a interpersonálních vztahů. 13 Podle nejnovějších definicí schizofrenie, by měly být vždy součástí klinického obrazu pozitivní příznaky (viz Příloha č. 1: MKN - 10, vybraná část klasifikace F20 - F29 na straně 98). 1.2 Diagnostika schizofrenie Diagnostika schizofrenie se opírá o detekci charakteristické psychopatologie a funkční narušení osobnosti nemocného. V současnosti neexistuje žádná testová ani laboratorní diagnostická metoda, která by stanovila diagnózu schizofrenie lépe než pečlivé vyšetření duševního stavu a anamnézy nemocného. 14 Metody biochemické a neurofyziologické jsou spíše doplňkové PRAŠKO, J., LÁTALOVÁ, K., TICHÁČKOVÁ, A., STÁRKOVÁ, L., Klinická psychiatrie, s Srov. RABOCH, J., ZVOLSKÝ, P. et al., Psychiatrie, s Srov. PRAŠKO, J., LÁTALOVÁ, K., TICHÁČKOVÁ, A., STÁRKOVÁ, L., Klinická psychiatrie, s Srov. RABOCH, J., ZVOLSKÝ, P. et al., Psychiatrie, s Srov. HORÁČEK, J. a kol., Psychotické stavy v klinické praxi, s

11 1.2.1 Pozitivní příznaky schizofrenie Neexistuje žádný postoj ani výraz, který bychom mohli označit za typicky schizofrenní. Abychom mohli hovořit o tom, že je něco typicky schizofrenní, musí být zastoupeno hlavními, typickými příznaky schizofrenie, které řadíme do pozitivních příznaků halucinacemi a bludy. 16 Halucinace jsou domnělá smyslová vnímání. Znamenají nadměrné nebo zkreslené vyjádření normálních funkcí. Nejčastěji se vyskytují sluchové halucinace. 17 Mohou mít různou formu, od záslechu různých zvuků, mnohdy těžko určitelných, slyšení různých slov a vět, až po slyšení celých monologů či rozhovorů dvou nebo více hlasů. Verbální halucinace mohou mít neutrální charakter. Častěji však jsou nepřátelské ve formě nadávek, kritiky, výhrůžek, dávají nemocnému rozkazy a příkazy imperativní halucinace. Jejich obsah bývá proti přáním a zásadám nemocného, ale mohou mít silný patický náboj a nemocný je může poslechnout a hrozí nebezpečí homicidia, sebepoškození nebo suicida. Další formou halucinací je čtení nebo vyzrazování myšlenek, kdy nemocný slyší cizí hlas, který opakuje jeho vlastní myšlenky. Antagonistické halucinace jsou halucinace, kdy nemocný slyší více hlasů, které se o něm baví, pomlouvají ho a jiné ho omlouvají. 18 Mezi méně časté typy halucinací patří zrakové, hmatové, chuťové a čichové vjemy, které jsou pro nemocného reálné, ale ve skutečnosti neexistují. Zrakové halucinace mohou být ve formě skvrn, záblesků, jisker (jednoduché, fotomy) anebo jsou to postavy, krajiny, výjevy (složité). Tělovými halucinacemi cítí nemocný po těle dotyky a svědění (taktilní halucinace), má pocit, že některý orgán je z kamene nebo chybí (anestetické, orgánové halucinace), že někdo mluví jeho ústy (Séglasovy halucinace), že někdo cizí ovládá jeho ruku a píše (graficko motorické halucinace). Pokud jde o čichové a chuťové halucinace, většinou se vyskytují společně; např. pocit, že je jídlo otrávené, že něco páchne aj. Pseudohalucinace jsou definovány jako takové vnímání, kdy si nemocný na rozdíl od pravých halucinací uvědomuje neskutečnost 16 Srov. DÖRNER, K., PLOG, U., Bláznit je lidské, s Srov. PRAŠKO, J., LÁTALOVÁ, K., TICHÁČKOVÁ, A., STÁRKOVÁ, L., Klinická psychiatrie, s Srov. ZVOLSKÝ, P. a kol., Obecná psychiatrie, s

12 halucinovaného, není nezvratně přesvědčen o jejich objektivní skutečnosti. 19 Bludy patří mezi poruchy myšlení. Jsou to mylné představy, o kterých je osoba nevývratně přesvědčena navzdory nepřítomnosti konkrétního důkazu. Blud vzniká chorobně a má vliv na jednání. Nemocný je přesvědčen, že ho někdo pronásleduje, hlídá s cílem mu uškodit (paranoidní blud); lidé na něj koukají a pomlouvají ho, narůstá nedůvěra k lidem (perzekuční blud); nemocný je přesvědčen, že vynalezl něco zásadního a výjimečného pro lidstvo (inventorní blud), že je schopen napravit společnost (reformátorské bludy); je přesvědčen, že má šlechtický, vznešený původ (originární blud); že je mu partner nevěrný (žárlivecký, emulační blud); že mu někdo dává do jídla jedy, škodliviny (blud otravování) aj. 20 Další poruchou jsou poruchy formy myšlení. Projev takové osoby může být nesouvislý, nedokáže udržet linii hovoru, mluví obšírně bez logických souvislostí, a zabíhavě. Může dojít až k zastavení toku myšlenek k myšlenkovému zárazu. Větná skladba může být zvláštní a bývá smysluplnou pouze pro člověka, který mluví. K pozitivním příznakům náleží i různé poruchy v chování, které jsou způsobeny tím, že se nemocný chová dle svých halucinací a bludů. V chování se vyskytuje agitovanost, zrychlené psychomotorické tempo, agresivita nebo různé bizarní chování Negativní a kognitivní příznaky schizofrenie Negativní příznaky znamenají oslabení nebo ztrátu normálních funkcí. Mezi negativní příznaky schizofrenie patří: - alogie (ochuzená řeč nebo řeč postrádající obsah); - emoční oploštělost (snížená schopnost vyjadřovat emoce); - abulie (neschopnost zahájit nebo setrvat v cílevědomém chování); - anhedonie (neschopnost prožívat radost, ztráta zájmu o sociální interakce). 19 Srov. JANÍK, A., DUŠEK, K., Diagnostika duševních poruch, s Srov. DUŠEK, K., VEČEŘOVÁ-PROCHÁZKOVÁ, A., Diagnostika a terapie duševních poruch, s Srov. PRAŠKO, J., BAREŠ, M., HORÁČEK, J., SEIFERTOVÁ, D., ŠÍPEK, J., Psychotická porucha a jak se jí bránit, s

13 Negativní příznaky brání danému člověku zvládat každodenní aktivity, není schopen navázat normální rodinné vztahy, udržet si zaměstnání, chodit do školy, získávat přátele a budovat intimní vztahy. Kromě klasických příznaků zahrnujících psychotické, dezorganizované a negativní dimenze, se mohou v klinickém obraze vyskytovat ještě poruchy pozornosti, nedostatek náhledu, katatonní motorické příznaky Formy schizofrenie Schizofrenie je, jak bylo opakovaně uvedeno, onemocnění heterogenní, které má velkou variabilitu symptomů jak interindividuálně tak i intraindividuálně. Symptomy jsou natolik různorodé, že pokrývají celé spektrum lidského chování, myšlení, emocí a vnímání. Soubor dominujících příznaků charakterizuje jednotlivé subtypy schizofrenie. 23 Paranoidní schizofrenie (F20.0) patří mezi nejčastější formy schizofrenie, projevující se převážně sluchovými halucinacemi a perzekučními bludy. Afektivita bývá podrážděna, může se objevit agresivita proti domnělým nepřátelům. Časté jsou intrapsychické halucinace, kdy je pacient přesvědčen o vlastních telepatických schopnostech, o tom, že jsou mu myšlenky vkládány, odnímány nebo že jsou zveřejňovány. Parafrenní forma paranoidní schizofrenie se projevuje tělovými halucinacemi (převážně sexuálního rázu). 24 Hebefrenní schizofrenie (F20.1) je typická pro adolescentní věk, v počátcích je někdy obtížné ji odlišit od bouřlivě probíhající puberty. Projevuje se dezorganizovaným myšlením, sklonem k pseudofilozofování, grimasováním, bizarní zdobivostí, inadekvátní afektivitou a ztrátou citových vztahů. Z důvodu poruchy myšlení bývá označována jako desorganizovaná schizofrenie. Systemizované bludy a halucinace nejsou pro tuto formu typické. 25 Bývá poměrně vzácná. 22 Srov. PRAŠKO, J., LÁTALOVÁ, K., TICHÁČKOVÁ, A., STÁRKOVÁ, L., Klinická psychiatrie, s Srov. SEIFERTOVÁ, D., PRAŠKO,J., HÖSCHL, C., Postupy v léčbě psychických poruch, s Srov. RABOCH, J., PAVLOVSKÝ, P., JANOTOVÁ, D., Psychiatrie minimum pro praxi, s Srov. RABOCH, J., PAVLOVSKÝ, P., JANOTOVÁ, D., Psychiatrie minimum pro praxi, s

14 Katatonní schizofrenie (F20.2) se diagnostikuje tam, kde jsou splněna všeobecná kritéria pro schizofrenii a kde se objevují navíc mutismus nebo stupor, vzrušení, zaujímání a setrvávání v nevhodných nebo nezvyklých polohách, negativismus, rigidita, flexibilitas cerea nebo povelový automatismus a perseverace. 26 Jedná se o poměrně vzácnou formu, projevující se poruchami chování, buď jako produktivní forma nebo jako neproduktivní forma. Produktivní forma je typická neobvyklými pohyby, impulsivními činy, vzrušeností, stereotypií v motorickém i verbálním projevu, povelovým automatismem. Neproduktivní forma se projevuje negativismem, stuporem, zaujímáním a udržováním nevhodných či nezvyklých poloh, rigiditou a vzácně flexibilitas cerea. Těžké stavy vzrušenosti, jež jsou doprovázeny vzestupem tělesné teploty, mohou vést ke smrti (Stauderova letální katatonie). 27 Nediferencovaná schizofrenie (F20.3) splňuje kritéria schizofrenie, ale neodpovídá paranoidní, hebefrenní ani katatonní formě. 28 Patří sem atypická schizofrenie. Postschizofrenní deprese (F20.4) následuje po odeznění schizofrenní psychózy v podobě depresivního syndromu. Diagnostikuje se tehdy, pokud měl pacient v posledním roce schizofrenní psychózu, dále přetrvávají některé schizofrenní příznaky a nejméně v posledních dvou týdnech byly patrny projevy deprese, které jsou výrazné a doprovázené pocitem tísně. Je zde vyšší riziko sebevraždy. 29 Reziduální schizofrenie (F20.5) je chronicky probíhající schizofrenií. Jsou přítomny negativní příznaky, v minulosti byla přítomna jasná ataka, převažují negativní rysy alespoň jeden rok, není přítomna demence či jiné organické mozkové poruchy, deprese či hospitalismus. 30 Simplexní schizofrenie (F20.6) je plíživě probíhající psychóza, kdy se postupně rozvíjí neschopnost adaptace na sociální prostředí, bizarní chování a celkový pokles výkonnosti. Bludy a halucinace přítomny nejsou. Nemocný se noří do sebe, je bez zájmu, cíle, lenošivý, toulavý Srov. HÖSCHL, C. a kolektiv, Psychiatrie, Učebnice pro vyšší zdravotnické školy, s Srov. RABOCH, J., PAVLOVSKÝ, P., JANOTOVÁ, D., Psychiatrie minimum pro praxi, s Srov. HORÁČEK, J. a kol., Psychotické stavy v klinické praxi, s Srov. HÖSCHL, C., Psychiatrie pro praktické lékaře, s Srov. HÖSCHL, C., Psychiatrie pro praktické lékaře, s Srov. HÖSCHL, C., Psychiatrie pro praktické lékaře, s

15 Jiná schizofrenie (F20.8) se projevuje hypochondrickými stesky, které vedou pacienta k nejrůznějším vyšetřením, jež bývají bez somatického i laboratorního nálezu. Vzrůstá bizarnost a výskyt typických schizofrenních projevů, které vedou k diagnostice schizofrenie. 32 S ohledem na rozsah práce lze plné znění dohledat v Příloze č.1: MKN 10, vybraná část klasifikace F20 F29 na straně Etiologie a patogeneze schizofrenie Navzdory intenzivnímu výzkumu není dosud znám univerzální etiopatogenetický model schizofrenie. Převažuje názor o multifaktoriální etiologii schizofrenie s mnohočetnými patogenetickými vlivy. Byly zformulovány etiologické hypotézy genetické, infekční, biochemické, hypotézy týkající se metabolismu nejrůznějších látek, imunitní odpovědi, nebo takové, které mají schizofrenní onemocnění jako selhání psychologických obranných mechanismů a zhroucení mezilidské komunikace. 33 Dále jde o zevní faktory se zaměřením na rodinu jedince a na biopsychosociální stav jedince v době, kdy onemocněl. Byť jsou informace z uvedených oblastí důležité, žádná sama o sobě nevysvětluje etiopatogenezi onemocnění, vyskytují se souběžně s onemocněním. Výčet hypotéz, studií, abnormalit dle oblastí výzkumu popisuje tabulka č. 1. Tabulka č. 1: Etiopatogeneze schizofrenie 34 Oblasti výzkumu Genetika Infekční teorie Biochemické faktory Zaměření výzkumu (hypotézy, abnormality, studie) pokrevní příbuzní dvojčata studie adoptovaných dětí neuropatologické změny perinatální komplikace sezónní charakteristiky dat narození dopaminová hypotéza noradrenalinová hypotéza hypotéza gaba-aminomáselné kyseliny serotoninová hypotéza 32 Srov. RABOCH, J., PAVLOVSKÝ, P., JANOTOVÁ, D., Psychiatrie: minimum pro praxi, s Srov. SEIFERTOVÁ, D., PRAŠKO, J., HÖSCHL, C., Postupy v léčbě psychických poruch, s Srov. SMOLÍK, P., Duševní a behaviorální poruchy, s

16 Oblasti výzkumu Biochemické faktory Zvláštní abnormality (nacházené prostřednictvím) Psychosociální faktory Psychodynamické faktory Kognitivní symetrie Zaměření výzkumu (hypotézy, abnormality, studie) fenylethylamin halucinogeny enzymy studie enkefalinů prostaglandiny gluten studie imunoglobulinů studie endorfinů methylové donátory CT PET MRI měření průtoku krve mozku EEG polysomnografie evokované potenciály imunologické studie endokrinologické studie histopatologie neuropsychologické testy neurologie individuální vývoj vývoj uvnitř rodiny vývoj ve společnosti a v prostředí hustota populace socioekonomický status datum narození stres vliv emigrace kulturní dislokace industrializace zkušenosti pacienta vnitřní zážitky prefrontální kortex hypotalamus mozeček Legenda: CT = Computed tomography počítačová tomografie, MRI = Magnetic resonance imaging magnetická resonance, EEG = Electroencephalography - elektroencefalografie, PET = Positron Emission Tomography - pozitronová emisní tomografie 16

17 1.5 Průběh schizofrenie Průběh schizofrenie je proměnlivý stejně jako její symptomatologie. Začátek onemocnění bývá typicky v adolescenci a v časné dospělosti. Probíhá v několika stádiích. Premorbidní období je většinou spojeno s odchylkami v motorickém a sociálním vývoji objevujícími se v prvních pěti letech života. Projevuje se poruchami pozornosti, sociálním stažením a snížením výkonnosti. Typická je prohlubující se tendence a nespecifický charakter. Premorbidní období přechází v období prodromální, které je již nápadnější. Objevují se kolísavá úzkost, hloubavost, sklon ke vztahovačnosti, změny zájmů, nespavost, emoční stažení a zploštění, nemluvnost. Prodromální fáze bývá různě dlouhá. Po ní dochází k první psychotické epizodě. Projevuje se psychotickými příznaky vedoucími ke změnám v sociální i pracovní oblasti, což má za následek zneschopnění a hospitalizaci pacienta. Vedle bludů a halucinací jsou patrny nepřiléhavé emoce, rozbíhavost a nelogismy v myšlení a nesouvislost, rozpad myšlení a poruchy motoriky, roztříštěnost schopností. Po první epizodě dochází u nemocných k relapsům. 35 Důvody relapsů jsou ty, které souvisí s chorobou (přirozený průběh nemoci a chybějící náhled na nemoc), a důvody psychosociální (nedostatek podpory rodiny a nedostatky zdravotního systému). 36 Necelá třetina pacientů prodělá pouze jednu epizodu, další třetina onemocnění probíhá v atakách s reziduální psychopatologií, ostatní pacienti trpí dlouhodobě trvalým progredujícím průběhem s kolísavou psychopatologií. 37 Chronický průběh je nejméně příznivou variantou. Po první epizodě se navíc projeví závažné funkční postižení, které se s každou další epizodou prohlubuje. V prvních pěti letech po začátku bývá variabilita onemocnění největší, další průběh je již stabilnější. Postpsychotický stav je závislý na mnoha faktorech. Jedním z nich je včasnost a povaha poskytnuté péče. Dalšími rizikovými faktory jsou rodinná anamnéza psychotické poruchy, nedostatečná úroveň premorbidní sociální adaptace, kognitivní 35 Srov. HÖSCHL, C., LIBINGER, J., ŠVESTKA, J., Psychiatrie, s Srov. ČEŠKOVÁ, E., Schizofrenie a její léčba, s Srov. PRAŠKO, J., LÁTALOVÁ, K., TICHÁČKOVÁ, A., STÁRKOVÁ, L., Klinická psychiatrie, s Srov. RABOCH, J., ZVOLSKÝ, P. et al., Psychiatrie, s

18 poruchy, neurovývojové odlišnosti a strukturální abnormity mozku, mužské pohlaví, mladší věk při začátku onemocnění, plíživý rozvoj choroby, nízký socioekonomický status, užívání návykových látek a pravděpodobně délka neléčené poruchy. 38 Jak už bylo řečeno, v premorbidním a prodromálním období nebývají pacienti hospitalizováni. Stejná praxe je uplatňována i na pracovišti autorky (na Psychiatrickém oddělení Nemocnice Znojmo, dále jen PO Znojmo). Pacienti jsou přijímáni k první hospitalizaci většinou ve chvíli, kdy u nich dojde k první psychotické epizodě. Pod vlivem medikamentózní léčby se jejich stav upraví a jsou předáni do péče ambulantního psychiatra. Po úpravě stavu, kdy se pacienti cítí dobře, dochází u mnohých ke snížení compliance - přestávají po určité době léky užívat a dochází u nich k relapsům a tedy k opakovaným hospitalizacím. Pokud nejsou dostatečně edukováni o nutnosti léčby, pokud nemají náležitou podporu rodiny či jim jiná okolnost brání v dodržování léčebného režimu, pak dochází k opakovaným hospitalizacím, znehodnocování léčby a k degradaci osobnosti. 1.6 Diferenciální diagnostika schizofrenie Před konečným stanovením diagnózy schizofrenie je důležité vyloučit ostatní psychotické poruchy mající toxický a organický původ. K diferenciaci diagnózy je nápomocná detailní anamnéza, laboratorní a somatické vyšetření včetně zobrazovacích metod. Pokud je prokázáno zneužití psychoaktivních látek nebo primární onemocnění mozku, nebo pokud symptomy provázejí somatické onemocnění, pak může být diagnóza schizofrenie vyloučena. Od ostatních psychóz můžeme schizofrenii odlišit klinickým vyšetřením. Schizotypní porucha (F21) je typická zdůrazněnými prodromálními příznaky schizofrenie. Tato porucha často schizofrenii předchází. Projevuje se pomalou progresí, duševní dezorganizací. Bludy a halucinace se objevují pouze krátce bez hlubšího vlivu na nemocného. Vztah ke skutečnosti je změněn zpracováním do symbolů a magických 38 Srov. SEIFERTOVÁ, D., PRAŠKO, J., HÖSCHL, C., Postupy v léčbě psychických poruch, s

19 souvislostí. Objevují se nápadnosti ve zjevu, přebujelé psaní deníků, špatně chápaná dobročinnost atd. 39 U trvalých duševních poruch s bludy (F22) je v klinickém obraze převaha bludů, které jsou provázány s realitou. U pacienta se nedaří vzbudit kritický postoj k bludům. Vyskytují se paranoia a parafrenie. Afektivita, chování i řeč zůstávají normální. 40 Akutní a přechodné psychotické poruchy (F23) mají obvykle příznaky schizofrenie, liší se délkou trvání (kratší než měsíc) a mají zřetelný spouštěč, dramatičtější průběh. Tento polymorfní proměnlivý stav nesplňuje kritéria pro manickou ani depresivní ataku nebo schizofrenii. Během několika měsíců dochází u většiny k úzdravě. 41 Indukovaná porucha s bludy (F24) je vzácnou poruchou, kterou sdílejí dvě osoby s tělesnými a emočními vztahy. Pouze jedna osoba trpí pravou psychotickou poruchou, u druhé osoby je tato indukovaná a mizí po oddělení osob. 42 Schizoafektivní porucha (F25) je velmi častou diagnózou. Téměř současně se objevují příznaky afektivní a schizofrenní. Podrobnější popis viz Příloha č. 1: MKN-10, vybraná část klasifikace F20 - F29 na straně Léčba schizofrenie Léčbu schizofrenie je třeba zahájit co nejdříve, neboť čím dříve se s léčbou začne, tím lepší je prognóza, menší pravděpodobnost relapsu, nižší spotřeba léků a menší riziko sociálních následků. 43 Léčba probíhá v několika fázích: zklidnění akutního psychotického stavu, akutní fáze, fáze stabilizační a konečná fáze udržovací. S ohledem na hlavní zaměření práce a studovaný obor bude vlastní terapii věnován pouze omezený prostor. 39 Srov. PRAŠKO, J., LÁTALOVÁ, K., TICHÁČKOVÁ, A., STÁRKOVÁ, L., Klinická psychiatrie, s Srov. PRAŠKO, J., LÁTALOVÁ, K., TICHÁČKOVÁ, A., STÁRKOVÁ, L., Klinická psychiatrie, s Srov. RABOCH, J., ZVOLSKÝ, P. et al., Psychiatrie, s Srov. HÖSCHL, C., Psychiatrie pro praktické lékaře, s Srov. ZVOLSKÝ, P. a kol., Speciální psychiatrie, s Srov. SEIFERTOVÁ, D., PRAŠKO, J., HÖSCHL, C., Postupy v léčbě psychických poruch, s. 51. Srov. RABOCH, J., ZVOLSKÝ, P. et al., Psychiatrie, s

20 1.7.1 Medikamentózní léčba dle fáze onemocnění Zklidnění neklidného pacienta, který se projevuje agitovaností, vzrušivostí a agresivitou, je prvním krátkodobým cílem, kterého je třeba dosáhnout během několika minut, maximálně hodin. Existuje několik možností zahájení léčby agitované iniciální fáze psychózy: A. podání konvenčních antipsychotik haloperidolu v dávce 5-10 mg i.m. Vyšší dávky by měly být podávány frakcionovaně a podány společně s anticholinergním antiparkinsonikem nebo benzodiazepinem. Při podání benzodiazepinů je třeba vzít v úvahu, že vyšší dávky benzodiazepinů způsobují útlum dýchacího centra. 44 Na PO Znojmo, pracovišti autorky, jsou podávány spolu s antipsychotiky i benzodiazepiny. Anticholinergikum je podáváno, pouze pokud se vyskytnou nežádoucí účinky. B. antipsychotika druhé generace doporučuje se perorální risperidon roztok 2 mg v kombinaci s parenterálním benzodiazepinem. Na PO Znojmo je podáván 1mg roztoku risperidonu po 8 hodinách dle TK. C. intramuskulární injekce ziprasidonu v dávce mg s možností navýšení na maximálních 40 mg i.m./den. Účinek nastupuje za minut a využívá se při akutní psychotické agitovanosti. D. injekční olanzapin i.m. 10 mg olanzapinu na redukci hostility a vzrušení. 45 Na PO Znojmo není tento postup v současné době užíván. Riziko pro sestru, která pečuje o pacienta přijatého k hospitalizaci v agitované iniciální fázi onemocnění, spočívá především v aplikaci injekce. Jde o stav, kdy je pacient autoagresivní, kdy ohrožuje sebe, nebo heteroagresivní a je hrozbou pro ostatní pacienty nebo zdravotníky. Aktuální situace vyžaduje rychlé jednání veškerého personálu, sestry nevyjímaje. Nebývá čas na vyhmatání místa vpichu, mnohdy aby se předešlo napadení personálu či ostatních pacientů a dosáhlo se co nejrychlejšího 44 Srov. SEIFERTOVÁ, D., PRAŠKO, J., HÖSCHL, C., Postupy v léčbě psychických poruch, s Srov. SEIFERTOVÁ, D., PRAŠKO, J., HÖSCHL, C., Postupy v léčbě psychických poruch, s. 51. Srov. ČEŠKOVÁ, E., Schizofrenie a její léčba, s

21 nástupu uklidňující injekce, bývá tato aplikována přes oděv. Z výše uvedených důvodu existuje riziko zalomení jehly, poranění pacienta, ale může dojít i k poranění sestry, a to nejen použitou jehlou. Sestra proto musí umět posoudit situaci, zvážit všechny alternativy a rozhodnout se pro tu nejvhodnější vyplývající z dané situace a z možných následků. Přístup k řešení situace by měl být multidisciplinární. Léčba akutní fáze spočívá v léčbě psychotických příznaků, jejichž cílem je omezit, lépe odstranit psychotické zkreslení skutečnosti a vliv psychotických příznaků na chování a stabilizaci stavu. V prvních čtrnácti dnech se titruje dávka antipsychotika, což je postup, u něhož se začne s nízkou dobře tolerovanou dávkou, která se postupně navyšuje. Hlavními komplikacemi je rozvoj extrapyramidových příznaků, interakce psychofarmak s jinými léky a nepříznivé účinky některých antipsychotik na oběhový systém. Při stanovení léčby jsou brány v potaz výsledky vyhodnocení individuální psychopatologie nemocného jiné užívané léky, současný stav, věk, pohlaví, přidružená onemocnění a léky užívané v minulosti. Pokud se nedostaví účinek použitého psychofarmaka do 4 6 týdnů, je třeba zaměnit ho za jiné. Objektivní příznaky se ovlivňují antipsychotiky 2. generace, při jejich neúčinnosti se nahrazují antidepresivy skupiny SSRI. Thymostabilizéry (valproát či carbamazepin) zase ovlivňují hostilitu s impulsivitou. Při nedostatečném účinku antipsychotika 2. generace by mělo dojít k volbě jiného antipsychotika 2. generace z jiné farmakologické skupiny. Pokud i nadále neúčinnost trvá volit clozapin. Spíše edukační a podpůrný je v akutní fázi charakter psychoterapie. 46 V akutní fázi onemocnění je třeba eliminovat možné napadení ze strany pacienta. Jedním z kroků je odstranění nebezpečných předmětů z dosahu pacienta. Pacientům hospitalizovaným na uzavřeném oddělení jsou také odebírány předměty denní potřeby, u kterých je reálná možnost, že by je pacient mohl využít k ublížení sobě nebo jiným osobám. K takovým předmětům patří: pásky od županů, tkaničky, skleněné předměty, zrcátka, nože, žiletky, špendlíky aj. Také návštěvy jsou edukovány o těchto skutečnostech a věci, které pacientům přináší, bývají podrobeny kontrole personálem. Cílem léčby ve stabilizační fázi je minimalizace stresové situace a podpora pacienta tak, aby bylo sníženo riziko relapsu během první adaptace pacienta v sociálním 46 Srov. PRAŠKO, J., LÁTALOVÁ, K., TICHÁČKOVÁ, A., STÁRKOVÁ, L., Klinická psychiatrie, s

22 prostředí. Pokud je pacient stabilizován na určité medikaci, pak by tato medikace měla pokračovat po dobu šesti měsíců s pravidelnými kontrolami stavu. Nezbytností je zachování kontinuity péče, návaznost ambulantní péče na hospitalizaci. Je třeba edukovat jak nemocného, tak jeho rodinu. 47 Léčba v udržovací fázi má udržet dosažené zlepšení, zabránit relapsu, odstranit negativní příznaky a navrátit nemocného do jeho sociálního prostředí. Léčba po první atace by měla trvat dva roky, minimálně však jeden rok. Rizika spojená s léčbou udržovací fáze jsou léky navozený vzestup tělesné hmotnosti a zvýšení hladiny prolaktinu, porucha lipidového a glycidového metabolismu a nespolupráce pacienta. Je obtížné rozlišit, co je součástí chorobného procesu a co je farmakogenní účinek, protože schizofrenní psychóza se může projevovat do jisté míry pohybovými poruchami, sníženou afektivitou a iniciativou, zvýšenou tělesnou hmotností. Pro udržovací léčbu se doporučují antipsychotika 2. generace, protože klasická antipsychotika zvyšují riziko tardivních dyskinéz a dystonií. Vysazení léků může vést ke zvýraznění těchto příznaků. Zvýšení dávky klasického antipsychotika neodstraní tento problém, pouze ho překryje. Záměna za antipsychotika 2. generace vede povětšině ke zlepšení. Pacienti, kteří jsou dlouhodobě stabilizování na typických antipsychoticích, by jimi měly být i nadále léčeni. Pokud pacient nedostatečně spolupracuje či vůbec nespolupracuje, řeší se tento problém depotními antipsychotiky, které snižují riziko relapsu, ale mohou vést k dlouhodobým komplikacím, negativní symptomatologii, tardivním motorickým poruchám, ztrátě iniciativy. 48 Na regionálním psychiatrickém semináři konaném dne ve Znojmě bylo MUDr. Šestákovou prezentováno, že v ambulantní péči PO Znojmo je v léčbě depotním preparátem 33 % žen a 35 % mužů s diagnózou schizofrenie. V současné době se zvyšuje podíl pacientů, kterým jsou podávána depotní antipsychotika 2. generace, u nichž jsou popisovány minimální nežádoucí účinky. Chroničtí pacienti jsou vázáni na léky, což může vést při změně medikace ke stresu a strachu z relapsu a ztráty jistoty. Opatrný a pomalý přechod na monoterapii 47 Srov. SEIFERTOVÁ, D., PRAŠKO, J., HÖSCHL, C., Postupy v léčbě psychických poruch, s Srov. HÖSCHL, C.,LIBINGER, J., ŠVESTKA, J., Psychiatrie, s

23 umožňuje lepší kontrolu nad lékovými interakcemi a nad nežádoucími účinky léčby Farmakorezistence při léčbě schizofrenie Farmakorezistence není doposud přesně definována, obecně je přijímána jako neúčinnost alespoň dvou chemicky různých antipsychotik v odpovídajícím dávkování a po náležitě dlouhou dobu. Přísnější kritéria vyžadují několik léčebných pokusů různými antipsychotiky a po dobu alespoň šesti týdnů v denních dávkách ekvivalentních 500 mg chlorpromazinu. Téměř třetina pacientů se schizofrenií je odolná vůči léčbě antipsychotiky. Přetrvávající symptomatika s vážným narušením chování a sociálním fungováním, která je způsobena absencí terapeutické odpovědi, se vyskytuje častěji u pacientů s negativní symptomatikou, agresivním chováním, narušením kognitivních funkcí a s komorbiditou afektivních poruch. 50 Lékem, který se užívá u pacientů se schizofrenií rezistentní na farmakoterapii, je clozapin Laboratorní a jiné nálezy související s léčbou schizofrenie V začátcích léčby schizofrenie je důležité vyšetření krevního obrazu, včetně diferenciálu, základní biochemie včetně lipidů, hormonů štítné žlázy a koncentrace prolaktinu (na PO Znojmo je stanovována koncentrace prolaktinu ne před léčbou, ale během léčby při projevech nežádoucích účinků, které by mohly být následkem hyperprolaktinémie), glykemie, dále vyšetření EKG, EEG a vyšetření CNS pomocí CT či MR. Při léčbě clozapinem je třeba monitorovat KO a kontrolovat EKG, prolaktin, glykemie a lipidy v intervalech 1-6 měsíců. Důležité jsou též kontroly tlaku, pulsu a tělesné hmotnosti Srov. SEIFERTOVÁ, D., PRAŠKO, J., HÖSCHL, C., Postupy v léčbě psychických poruch, s Srov. BEER, M. D., STEPHEN, M., PEREIRA, C., PATON, Intenzivní péče v psychiatrii, s Srov. HÖSCHL, C.,LIBINGER, J., ŠVESTKA, J., Psychiatrie, s Srov. SEIFERTOVÁ, D., PRAŠKO, J., HÖSCHL, C., Postupy v léčbě psychických poruch, s

24 1.7.4 Jiná farmaka v léčbě schizofrenie V terapii schizofrenie se využívají jako přídatná psychofarmaka antidepresiva a benzodiazepiny. Antidepresiva mají pro schizofrenii široké indikační působení, neboť deprese je častým příznakem schizofrenie, 53 proto se podávají bicyklická antidepresiva nebo inhibitory zpětného vychytávání serotoninu SSRI. Mohou se dále využít i v terapii úzkosti. 54 Na PO Znojmo se používá bicyklické antidepresivum venlafaxin, u kterého je riziko přesmyku do mánie. První volbou je SSRI. Antipsychotika a antidepresiva podávána současně mohou zvýšit koncentrace jedné či druhé látky. Benzodiazepiny jsou v monoterapii méně účinné, v kombinaci zklidňující účinek antipsychotik zvyšují. V počátcích léčby jsou podávány na nespavost, úzkost a neklid, dále u pacientů s pohybovými poruchami, akatizií a katatonií. Nejčastěji jsou to diazepiny s vysokou účinností, které jsou dostupné i v parenterální formě a to diazepam, lorazepam a clonazepam. 55 Na pracovišti autorky je clonazepam nejužívanější. Stabilizátorem nálady je lithium, které může příznaky schizofrenie zhoršovat, naopak jako přídatná medikace může účinek antipsychotika posílit, a to u rezistentních schizofrenií, zlepšit afektivní symptomy a kontrolovat násilné chování a extrapyramidové příznaky. Carbamazepin nebo valproát účinek antipsychotik zvyšují a podávají se pacientům manickým, agresivním nebo impulsivním. Indikací k nasazení antiepileptik je současné onemocnění epilepsií. Dalším stabilizátorem nálady je lamotrigin. Lamotrigin je blokátorem glutamátových receptorů podávaný u rezistencí, kde clozapin není účinný. 56 Clozapin v kombinaci s carbamazepinem je kontraindikován kvůli riziku útlumu krvetvorby. Také kombinace clozapinu s valproatem není bez rizika Srov. KALINA, K., Jak žít s psychózou?, s Srov. HORÁČEK, J. a kol., Psychotické stavy, s Srov. HORÁČEK, J. a kol., Psychotické stavy, s Srov. DUŠEK, K., VEČEŘOVÁ-PROCHÁZKOVÁ, A., Diagnostika a terapie duševních poruch, s Srov. HÖSCHL, C.,LIBINGER, J., ŠVESTKA, J., Psychiatrie, s

25 Při léčbě stabilizátory nálady je třeba kontrolovat jejich plazmatické koncentrace lithium, carbamazepin, valproat. Anticholinergika (antiparkinsonika biperiden, benztropin) jsou podávány ke zmírnění nežádoucích účinků klasických antipsychotik. Nedoporučuje se jejich preventivní podání při zahájení léčby antipsychotik s výjimkou hypersenzitivity. Beta-blokátor propranolol lze použít v denní dávce mg ke zmírnění akatizie. Nutné jsou kontroly tlaku a pulsu. 58 Na pracovišti autorky není užíván Elektrokonvulzivní terapie Elektrokonvulzní terapie (dále jen EKT) je neustále diskutovaným terapeutickým postupem. Hlavním důvodem diskusí je fakt, že se jedná o aplikaci elektrického proudu na hlavě a druhým důvodem je důvod historický, neboť v minulosti vznikla podezření ze špatné indikace. Mechanismus účinku elektrokonvulzí nebyl dosud uspokojivě vysvětlen. 59 EKT je vhodná zejména u pacientů s katatonní symptomatikou, hrozí-li nebezpečí z prodlení, nebo v případě stavů s extrémní agitovaností nebo stuporu. Lze ji indikovat i u farmakorezistentních schizofrenních psychóz. 60 EKT patří mezi nejefektivnější léčebné metody v psychiatrii, má relativně rychlý efekt, je bezpečná s nízkým výskytem nežádoucích účinků. Poruchy paměti jsou pouze přechodné. Pokud je správně indikována, pak jsou její účinky šetrnější a efektivnější než antidepresiva. Významnou měrou se podílí i na snížení sebevražd. 61 Na PO Znojmo není tento způsob léčby užíván od roku Důvodem pro ukončení EKT byly finanční důvody, neboť stávající přístroj neprošel revizí a na pořízení nového nebyly v té době prostředky. Dalším důvodem bylo nedostatečné přístrojové vybavení oddělení a špatná dostupnost anesteziologického týmu. 58 Srov. SEIFERTOVÁ, D., PRAŠKO, J., HÖSCHL, C., Postupy v léčbě psychických poruch, s Srov. SEIFERTOVÁ, D., PRAŠKO, J., HÖSCHL, C., Postupy v léčbě psychických poruch, s Srov. RABOCH, J., ZVOLSKÝ, P. et al., Psychiatrie, s Srov. PRAŠKO, J., LÁTALOVÁ, K., TICHÁČKOVÁ, A., STÁRKOVÁ, L., Klinická psychiatrie, s

26 1.7.6 Psychoterapeutické a sociální přístupy Cílem dlouhodobé léčby schizofrenie je jednak předejít relapsu a dále navrátit sociální funkce pokud možno do úrovně před vznikem choroby. V komplexní péči je nezbytná léčba medikamentózní, ale i psychoterapeutická. 62 Psychoedukace je terapeutickým přístupem, jehož úkolem je poskytnout jak pacientům, tak jejich příbuzným dostatek informací o nemoci samotné, o její léčbě. Zdůrazňuje nutnost užívání léků, monitoruje příznaky relapsu, snaží se odbourat předsudky, pocity viny, nedorozumění a učí rodinu, jak řešit problémy konstruktivně, bez stresu. Cílem je zvýšit sebedůvěru, nezávislost a schopnost řešení problémů, zejména u pacientů s první nebo druhou atakou schizofrenie a to již během hospitalizace. Je vhodné informovat pacienta o obtížích, které s sebou přináší onemocnění i léčba. Vhodná je skupinová terapie zvlášť pro pacienta a zvlášť pro rodinu. Terapeutický tým by měl být v kontaktu s rodinou od prvopočátku. Pomoc v podobě účasti v psychoedukačním programu je podporou pro rodinu, že péče o nemocného nezůstane bezezbytku na ní. 63 K psychoedukaci pacienta a jeho rodiny mohou být použity brožury k tomu určené: Léčíme se s psychózou, Co byste měli vědět o schizofrenii a jiných psychózách - Praško, J., Bareš, M., Horáček, J., Mohr, P., Motlová, L., Seifertová, D., Španiel, F.; Psychotická porucha a jak se jí bránit Praško, J., Bareš, M., Horáček, J., Seifertová, D., Šípek, J.; Psychóza v životě život v psychóze Doubek, P., Praško, J., Herman, E., Hons, J.. Přesné citace jsou uvedeny v seznamu literatury. Podpůrná psychoterapie je v akutní fázi zaměřena na okolní realitu a upravuje vztah pacienta s rodinou. Dlouhodobější psychoterapie má být pacientovi nápomocná v obnově pocitu kontroly nad sebou samým. 64 Výhodou individuální psychoterapie je větší časová jednotka, která je pacientovi věnována. Pacient získává ztracenou důvěru. Má možnost vytvořit si vztah k osobě, 62 Srov. PRAŠKO, J., LÁTALOVÁ, K., TICHÁČKOVÁ, A., STÁRKOVÁ, L., Klinická psychiatrie, s Srov. PRAŠKO, J., BAREŠ, M., HORÁČEK, J., SEIFERTOVÁ, D., ŠÍPEK, J., Psychotická porucha a jak se jí bránit, s Srov. SEIFERTOVÁ, D., PRAŠKO, J., HÖSCHL, C., Postupy v léčbě psychických poruch, s

27 která se pacientovi stane důvěrníkem v krizových situacích. 65 Do skupinové terapie se pacient začleňuje v době, kdy psychóza vyhasíná. Pomáhá uvědomit si místo v životě, svoje prožitky, problémy. Pacient si je nejenom uvědomuje, ale dokáže o nich i hovořit. 66 Nácvik sociálních dovedností. Sociální a mezilidské dovednosti bývají u nemocných nedostatečné a proto je jejich nácvik léčebnou strategií. Základní dovednosti, které si pacient osvojuje: dovednosti příjemce (vnímání sociální situace, aktivní naslouchání, empatie, neverbální komunikace), pozitivní aserce (ocenění, kompliment, pochvala), zahájení, udržení a ukončení krátkých rozhovorů, projevení negativní emoce, sebeprosazení, kompromis, nácvik řešení problémů. Nácvik i přes to, že má pouze malý dopad na prevenci relapsu, zlepšuje sociální dovednosti. 67 Kognitivně behaviorální terapie (dále jen KBT) úspěšně ovlivňuje bludy a halucinace pomocí kognitivně behaviorálních metod. KBT je formou léčby, která se zaměřuje na přijetí nemoci pacientem, odstraňuje úzkostný způsob myšlení a upravuje neadaptivní chování. 68 Sociální rehabilitace probíhá v denních stacionářích a slouží k snadnějšímu přestupu z hospitalizační na ambulantní péči. Navazuje na plán sociální rehabilitace vytvořený za hospitalizace. Stejnou důležitost mají i rodinné dílny, kluby a chráněná bydlení Stigmatizace pacientů s duševní nemocí ve společnosti Historicky byla léčba a tudíž i zařízení, která se léčbou duševních poruch zabývala, vykázána do izolovaných míst. 70 Lidé se duševně nemocných bojí, nerozumí jim a považují je za neschopné, nemožné a nebezpečné. Již od nepaměti jsou tito lidé 65 Srov. PRAŠKO, J., LÁTALOVÁ, K., TICHÁČKOVÁ, A., STÁRKOVÁ, L., Klinická psychiatrie, s Srov. KALINA, K., Jak žít s psychózou, s Srov. PRAŠKO, J., BAREŠ, M., HORÁČEK, J., MOHR, P., MOTLOVÁ, L., SEIFERTOVÁ, D., ŠPANIEL, F., Léčíme se s psychózou. Co byste měli vědět o schizofrenii a jiných psychózách, s Srov. DOUBEK, P., PRAŠKO, J., HERMAN, E., HONS, J., Psychóza v životě život v psychóze, s Srov. SEIFERTOVÁ, D., PRAŠKO, J., HÖSCHL, C., Postupy v léčbě psychických poruch, s Srov. PRAŠKO, J., LÁTALOVÁ, K., TICHÁČKOVÁ, A., STÁRKOVÁ, L., Klinická psychiatrie, s Srov. BANKOVSKÁ-MOTLOVÁ, L., ŠPANIEL, F., Schizofrenie. Jak předejít relapsu aneb terapie pro 21. století, s

28 diskriminováni vizí, že nejlepším způsobem léčby pro ně je dlouhodobá ústavní léčba. 71 Pacient má obavy z duševní nemoci, neboť je jiná než ostatní nemoci a nemusí si ji ani uvědomovat. Cítí, že není něco v pořádku, ale přikládá tyto příznaky slabosti, nedostatku síly čelit nepřízni osudu. Tento názor mu přijde snesitelnější, než přiznání si, že by se mohlo jednat o duševní nemoc, která je nevyléčitelná a patří do ústavu, do blázince. Z toho důvodu takto nemocní popírají skutečnost a hledají pomoc jinde než u psychiatra. Nechtějí byt diskriminováni a litováni okolím, proto nedokážou bez obav mluvit o svých obavách a prožitcích a nechtějí brát léky. To vše vede ke strachu a působí psychickou zátěž, která ještě zhoršuje průběh onemocnění. 72 Problém stigmatu schizofrenie je závažný jev a proto Světová psychiatrická asociace vyhlásila program na jeho potírání. Jeho hlavním cílem je zbavit nemocné diskriminace a posílit jejich autonomii a právo rozhodovat o sobě samém. Je zaměřen na potírání předsudků o schizofrenii. Dává si za úkol vysvětlit nemocným, veřejnosti a především veřejným činitelům a politikům, že schizofrenie je léčitelná, že ve většině případů neznamená nepochopitelné nebo násilné chování a že není důvodem k celoživotní rezignaci. Pacienti se schizofrenií si zachovávají dostatek osobnostních charakteristik i přes emoční, kognitivní a osobnostní změny tak, aby pojem schizofrenik nebyl považován za vyčerpávající charakteristiku jejich osobnosti. Z toho důvodu se doporučuje mluvit o pacientech nemocných schizofrenií a ne schizofrenicích. K docílení destigmatizace nepomůže pouze změna postojů, ale je třeba změny také v legislativě. K destigmatizaci napomáhá využití mimoústavní péče, kterou jsou stacionáře, krizová střediska a centra. Společnost by měla nemocným pomoci zachovat jejich osobnost a kvalitu života Srov. HÖSCHL, C.,LIBINGER, J., ŠVESTKA, J., Psychiatrie, s Srov. RABOCH, J., ZVOLSKÝ, P. et al., Psychiatrie, s Srov. HÖSCHL, C.,LIBINGER, J., ŠVESTKA, J., Psychiatrie, s

29 2 HOSPITALIZACE PACIENTA SE SCHIZOFRENIÍ Následující část se snaží v kostce shrnout téma hospitalizace u pacienta se schizofrenií, její specifika, osobnost pacienta schizofrenika, úkol sestry apod. 2.1 Duševní zdraví Duševní zdraví znamená dobrou kondici celé osobnosti, není jenom nepřítomností duševní choroby. Duševně zdravý člověk má schopnost přijímat informace a zpracovávat je, řeší problémy, logicky myslí; umí dělat a uskutečňovat plány; podílí se na změnách a vytváří nové věci; komunikuje; podílí se na dění kolem sebe; adaptuje se na nové situace; zvládá vlastní emoce, a dokáže se uvolnit; dokáže pracovat a udržovat partnerský vztah. Duševní zdraví představuje schopnost přizpůsobovat se nově vzniklým situacím a reagovat na ně. 74 Výčet toho, co je duševní zdraví, je zároveň tím, čeho se pacientovi s diagnózou schizofrenie ve značné míře nedostává. 2.2 Náhled na onemocnění Charakteristickým znakem schizofrenie je nedostatečný náhled na onemocnění. Často se objevuje při první atace a po odeznění akutní epizody. Je to stav, kdy si pacient není vědom toho, že má psychické onemocnění, není si vědom sociálních dopadů svého stavu a potřeby léčby. 75 V souvislosti s nedostatečným náhledem se často setkáváme s pojmem noncompliance, což je nedodržování předepsaného léčebného režimu či jiné intervence, neochota nemocného spolupracovat při léčbě, přijmout pokyny lékaře a řídit se jimi. 76 Důvodem neochoty ke spolupráci je zmíněný nedostatečný nebo zcela 74 Srov. MARKOVÁ, E., VENGLÁŘOVÁ, M., BABIAKOVÁ, M., Psychiatrická ošetřovatelská péče, s Srov. ČEŠKOVÁ, E., PŘIKRYL, R., KAPÁREK, T. a KUČEROVÁ, H. Souborné referáty: Nedostatek náhledu a nonkompliance a jejich vzájemný vztah u schizofreniků. [online] vyd. [cit ]. Dostupné z: 76 Velký lékařský slovník: compliance. [online]. [cit ]. Dostupné z: 29

30 chybějící náhled na onemocnění. 2.3 Charakteristika pacienta V ošetřovatelské praxi je nezbytné se zaměřit na psychosociální symptomy onemocnění. V popředí onemocnění je narušenost sociálního kontaktu a úzkost. Navázání kontaktu a jeho postupný rozvoj klade velkou zátěž jak na pacientovi blízké, tak především na personál. Mezi specifické symptomy ovlivňující každodenní činnosti pacienta a vyžadující specifický přístup patří narušené vnímání okolního světa i sebe sama, neklid, halucinace apod. Pacient má na základě halucinací narušené chápání reality, špatně odlišuje podstatné od nepodstatného, má problém porozumět souvislostem a vidí spojitosti i tam, kde pro jiné nejsou; může být podrážděný až agresivní, neboť jeho vnímání je ovlivněno paranoiditou a pocitem ohrožení. Pocit ohrožení může být obrácen proti ošetřujícímu personálu. Dále si může uvědomovat, že s ním není něco v pořádku a to společně s nedostatkem spánku, úzkostí, obavami, hospitalizací vede k jeho zneklidnění. Pacient se chová podle zkreslených informací, nepochopitelných pro jeho okolí. Ošetřovatelská péče se tím stává náročnou, vyžadující laskavý, avšak důsledný přístup celého ošetřovatelského týmu. V důsledku dezintegrace myšlenkových procesů dochází k špatnému vyhodnocování situací, k paralogickým úsudkům. Pacient je vztahovačný, zažívá pocit vlastní bezmocnosti, nebo je naopak přesvědčen o svém zvláštním významu. V důsledku nedůvěry k okolí, pocitu ohrožení se izoluje, straní se. Této změny chování si často všímá i rodina, na jejíž projevy zájmu nemocný často reaguje negativně. Nápadná změna zevnějšku, zanedbání či přehnaná péče o domácnost a nezvládání každodenních činností jsou často signálem vznikajícího onemocnění Srov. MARKOVÁ, E., VENGLÁŘOVÁ, M., BABIAKOVÁ, M., Psychiatrická ošetřovatelská péče, s

31 2.4 Přijetí pacienta Schizofrenie je nejčastější diagnózou hospitalizací v psychiatrických léčebnách (v současnosti psychiatrických nemocnicích), které jsou zřizovány pro dlouhodobou péči. K hospitalizaci přichází pacient většinou v akutním stádiu, ve stavu, kdy je nebezpečný sobě nebo okolí, nebo kdy ohrožuje sebe nebo okolí, a to se většinou neobejde bez asistence záchranné služby a policie, kteří jej k přijetí přivážejí. Obvykle je přijatý na uzavřené oddělení, na oddělení, kde není pacientům dovolen samostatný pohyb. Postupně, dle jejich stavu, je jim umožněno vzdálit se z uzavřené části oddělení nejdříve za doprovodu rodiny či zdravotnického personálu, postupně samostatně Dobrovolné a nedobrovolné přijetí k hospitalizaci Přijetí na psychiatrické oddělení se může odehrávat pod dvojím obrazem: dobrovolně nebo nedobrovolně. Při dobrovolné hospitalizaci pacient podepisuje informovaný souhlas s léčbou. Podpisem stvrzuje, že souhlasí s hospitalizací a s poskytovanou péčí a je informován o tom, že tento souhlas může kdykoliv změnit. Jde o zákonný požadavek, který musí být splněn. 78 Média občas líčí lidi s duševní poruchou jako násilníky, nebo podivíny, což je v souladu s indikací nedobrovolné hospitalizace v lůžkovém psychiatrickém zařízení (nebezpečnost sobě, nebo okolí). Zákon jasně vymezuje, za jakých podmínek je možné pacienta hospitalizovat nedobrovolně. Většinou tedy ve chvíli, kdy nepodepíše dobrovolný vstup a ohrožuje bezprostředně a závažným způsobem sebe nebo své okolí a jeví známky duševní poruchy nebo touto poruchou trpí, nebo je pod vlivem návykové látky, pokud hrozbu pro pacienta nebo jeho okolí nelze odvrátit jinak. Nedobrovolná hospitalizace znamená omezení pacienta ve svobodě a toto omezení je třeba do 24 hodin po přijetí nahlásit na soud. Činí tak přijímající lékař. Na základě tohoto hlášení zahájí soud řízení. Do sedmi dnů od přijetí zprávy o nedobrovolné hospitalizaci vyšle na oddělení pracovníka soudu, jenž získá informace od pacienta i od ošetřujícího lékaře a rozhodne, zda nedobrovolná hospitalizace byla v souladu 78 Srov. POLÁCH, L., Nedobrovolná hospitalizace na psychiatrii. [online]. [cit ]. Dostupné z: 31

32 se zákonem. Je možné přijetí pacienta dobrovolně a kdykoliv během hospitalizace, při zhoršení stavu přehodnotit dobrovolnou hospitalizaci na nedobrovolnou, stejným postupem viz výše Překlad a propuštění pacienta Z PO Znojmo se pacienti překládají do psychiatrických léčeben (nově: nemocnic) z důvodu nevyhovujícího uspořádání oddělení (je smíšeným oddělením, kde jsou muži i ženy na jedné jednotce); po zvládnutí akutního stavu; anebo v případě, že délka léčby je delší, než jsou možnosti akutního oddělení dva a více měsíců. Propuštění pacienta se plánuje. Rodina nebo příbuzní pacienta mají být o propuštění informováni. Před propuštěním je třeba zajistit následnou ambulantní psychiatrickou péči. U mnoha pacientů je vhodná další péče v podobě docházky do denních stacionářů, rehabilitačních center, chráněných dílen a dlouhodobých psychiatrických skupin Speciální kroky v péči o pacienty U pacienta je přítomen vysoký stupeň anxiety. Má tendenci vztahovat veškeré dění k sobě (mluví se o něm, smějí se jemu, apod.). Je třeba pokusit se s ním navázat kontakt. Někdy pacient vyžaduje komunikaci pouze s některými členy zdravotnického týmu, je vhodné mu to umožnit. Naopak se nesnažit vyvracet bludy či usměrňovat ho v nich. Blud je pro pacienta absolutní realitou, případné logické argumenty jsou pro něj nepřijatelné. Pokud bychom bludy vymlouvali, mohl by pacient zaujmout obrannou pozici. V případě, že s ním souhlasíme, můžeme ztratit jeho důvěru, neboť někteří pacienti s bludnou produkcí ví velmi dobře, že druzí nesdílí jejich myšlenky. Riziko je také v tom, že pacient může změnit obsah bludů, nebo se jeho stav zlepší natolik, 79 Srov. POLÁCH, L., Nedobrovolná hospitalizace na psychiatrii. [online]. [cit ]. Dostupné z: 80 Srov. MARKOVÁ, E., VENGLÁŘOVÁ, M., BABIAKOVÁ, M., Psychiatrická ošetřovatelská péče, s

33 že bludy vymizejí. V obou případech bychom se stali méně důvěryhodnými. Pacientovi, který nám sděluje své bludy, řekneme, že se nám věci jeví trochu jinak. V rozhovoru s ním bychom měli hledat to, co v něm zůstává zdravé a podporovat to. Ošetřovatelská péče o pacienty s paranoidními bludy je velmi náročná, zvláště když se pacient cítí ohrožen jiným pacientem nebo ošetřovatelským personálem. Pokud se jedná o katatonní formu schizofrenie, pak je v popředí porucha motoriky, agitovanost nebo naopak stupor. Ošetřovatelská péče se odvíjí podle formy Práce sestry na psychiatrii Práce sestry na psychiatrii má svá specifika. Je zaměřena především na navázání blízkého, avšak profesionálního vztahu s pacientem. Je potřebná značná míra komunikace, empatie, sebezapření. Sestra by neměla projevovat sympatie či antipatie. Měla by znát symptomatologii duševních poruch a účinků psychofarmak. Měla by značnou měrou umět získat důvěru pacienta, umět mu naslouchat, klást mu otázky, umět odpovědět na pacientovi otázky. Má vést nemocné k soběstačnosti, předcházet vzniku závislosti na zdravotnickém zařízení. Kontroluje užití léků, zvláště u pacientů s negativním postojem k léčbě. Orientuje se v právní problematice (nedobrovolná hospitalizace, ochranná léčba, opatrovnictví). Dohlíží na nemocné, kteří ohrožují sebe nebo okolí. Podílí se na resocializaci nemocných, psychoterapeutických aktivitách a na edukaci v oblasti duševního zdraví. 82 Sestra plní úlohu pomyslného mostu mezi pacientem a lékařem. Je to ona, která vyhodnocuje stav pacienta, drobné výkyvy v náladě pacienta, poruchy spánku, pacientovy stesky a obavy. Na základě svých zjištění informuje lékaře, který může reagovat na změnu stavu pacienta úpravou medikace či vyšetřením na specializovaném pracovišti. 81 Srov. MARKOVÁ, E., VENGLÁŘOVÁ, M., BABIAKOVÁ, M., Psychiatrická ošetřovatelská péče, s Srov. MARKOVÁ, E., VENGLÁŘOVÁ, M., BABIAKOVÁ, M., Psychiatrická ošetřovatelská péče, s

34 2.7.1 Přístup sestry k neklidnému pacientovi Pokud sestra zjistí, že je pacient neklidný, že hrozí riziko, že by mohl někoho napadnout, musí zvolit vhodný přístup. Veškerá opatření vůči agresivnímu pacientovi musí být aplikována tak, aby nedošlo k poškození pacienta, ošetřujícího personálu a okolí. Sestra by se měla řídit následujícími pravidly: - nikdy s pacientem nemluvit o samotě; - neuzavírat se s pacientem v místnosti, mít na blízku ostatní členy zdravotnického týmu; - nepopuzovat pacienta; - přistupovat k pacientovi zepředu, neotáčet se k němu zády; - při vzájemném kontaktu s pacientem si udržovat odstup, aby byla v případě napadení mimo jeho dosah; - mluvit klidným, vyrovnaným hlasem; - používat krátké a srozumitelné věty; - působit sebejistě a profesionálně; - pacient musí být informován o všech skutečnostech (kde je, kdo je a co se s ním bude dít); - sdělené informace i několikrát opakovat; - vyvarovat se nečekaných, náhlých pohybů - nenaléhat na pacienta Využití omezovacích prostředků Omezovacími prostředky se rozumí terapeutické a preventivní opatření, která omezují pohyb a jednání pacienta. Jsou jimi omezení v lůžku, manuální fixace, terapeutická izolace (samostatná místnost k tomu určená) a podání medikamentů bez souhlasu klienta. Smí být použita až ve chvíli, kdy byly ostatní možnosti vyčerpány. Vždy 83 Srov. RAABOVÁ, H., RADOVÁ, J., Ošetřovatelská péče o klienta s diagnózou schizofrenie: Přístup k neklidnému pacientovi. In: [online]. [cit ]. Dostupné z: 34

35 je nutno definovat důvody, za jakých bylo k užití omezovacích prostředků přistoupeno. 84 Omezení v lůžku kurtaci indikuje lékař. Pokud dojde bezprostředně k ohrožení pacienta, či jeho okolí může sestra přistoupit k omezení pacienta a lékař je doordinuje dodatečně. Vlastní omezení tedy provádí sestra. Důležitý je dostatečný počet personálu při kurtování. V zásadě platí, že na každou končetinu je třeba jednoho člověka. Začátek omezení zapíše sestra do dekursu, společně s hodnotami tlaku a pulsu. TK a P měří po hodině, sleduje místa fixace, aby nedocházelo k odřeninám, hodnotí stav vědomí. Pokud je pacient fyzicky omezen kurtován, týká se ošetřovatelská péče všech složek obsluhy. Ošetřovatelská péče je stejná jako u imobilního pacienta, zaměřená na hydrataci, vyprazdňování, hygienu, prevenci dekubitů, péči o dýchací cesty, prevenci negativních důsledků z omezení končetin a minimalizaci psychické zátěže pacienta. 85 Užití restriktivních opatření je velice kontroverzní oblastí, neboť zasahuje do lidských práv a důstojnosti člověka; je zakotveno v zákoně 372/2011 Sb Role sestry v péči o blízké pacienta se schizofrenií Zkušenost rodiny a blízkých pacienta může mít dlouhodobý vliv na jejich vlastní život. Často se totiž setkávají s násilným a bizarním chováním a pocity, které by měly být ventilovány, v nich přetrvávají. Pokud nemá rodina možnost tyto pocity ventilovat, může se toto projevit tzv. únikovým jednáním, kdy rodina pacienta nenavštěvuje nebo jen krátce a snaží se mu vyhýbat. Personál se snaží pozorováním různých interakcí na oddělení nahlížet do rodinného fungování. 86 Rodiny pacientů jsou mnohdy vnímány jako nepodstatný článek v ošetřovatelském procesu. Přitom jsou to právě nejbližší, kteří mohou přispět cennou radou, odpozorovanou zkušeností získanou soužitím s pacientem se schizofrenií. Rodina 84 Srov. DOHNALOVÁ, H., Problematika užívání omezovacích prostředků ve zdravotnických zařízeních a v ústavech poskytujících sociální služby. In: [online]. [cit ]. Dostupné z: 85 Srov. MARKOVÁ, E., VENGLÁŘOVÁ, M., BABIAKOVÁ, M., Psychiatrická ošetřovatelská péče, s Srov. BEER, M., D., STEPHEN, M., PEREIRA, C., PATON, Intenzivní péče v psychiatrii, s

36 je mnohde psychiatry a personálem rychle oddělena od nemocného jedince, na druhé straně je jí ale vrácen většinou ještě psychicky i citově labilní, k celodennímu ošetřování. Musíme si uvědomit, že soužití rodin se schizofreniky, je velikou zátěží. K jejímu zmírnění mohou přispět: - rozhovory rodin s psychiatry, psychoterapeuty, zdravotními sestrami zvláště v době, kdy potřebují ujištění a porozumění - dostatek informací a edukace - možnost odlehčovacích služeb. Pouhá medikace nemoc nezvládne. Psychosociální rehabilitace je proto metodou, která pomůže schizofrenikovi a jeho rodině překonat opuštění, stigmatizaci, deprivaci, bezmocnost a uleví jim od nepříjemných pocitů Srov. ŠPENDLÍČKOVÁ, B., BARTOŇOVÁ, P., Zvládání akutního neklidu. In: Psychiatrická sekce ČAS: Sborník přednášek 2 [online]. [cit ]. Dostupné z: 36

37 3 CÍLE PRÁCE A OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY Následující kapitola uvádí cíle bakalářské práce a očekávané výsledky, jež byly zformulovány na základě stanovených cílů bakalářské práce. Cíl č. 1: Zjistit podíl hospitalizovaných pacientů s diagnózou schizofrenie na celkovém počtu hospitalizací ve sledovaném období v konkrétním zdravotnickém zařízení. Očekávaný výsledek č. 1: Předpokládáme, že více než 25 % pacientů hospitalizovaných na Psychiatrickém oddělení Nemocnice Znojmo v období od ledna do prosince 2013 bylo přijato s diagnózou schizofrenie. Cíl č. 2: Zjistit profil hospitalizovaného pacienta s diagnózou schizofrenie na základě analýzy uzavřené dokumentace. Očekávaný výsledek č. 2: Předpokládáme, že více než 50 % pacientů hospitalizovaných s diagnózou schizofrenie je ve věku let. Očekávaný výsledek č. 3: Předpokládáme, že více než 75 % pacientů s diagnózou schizofrenie nepracuje, není zaměstnáno. Očekávaný výsledek č. 4: Předpokládáme, že u více než 50 % pacientů s diagnózou schizofrenie je v anamnéze uveden abusus drog. Očekávaný výsledek č. 5: Předpokládáme, že více než u 50 % pacientů s diagnózou schizofrenie jsou nejčastějšími dokumentovanými ošetřovatelskými diagnózami úzkost a strach, a riziko pádu. 37

38 4 CHARAKTERISTIKA A ORGANIZACE PRŮZKUMNÉHO ŠETŘENÍ V této části práce předkládáme informace o charakteru a průběhu průzkumu na základě stanovených cílů a určených pracovních předpokladů (očekávaných výsledků). 4.1 Metodika a organizace průzkumu Sledování a sběr dat probíhalo od ledna do prosince roku 2013 na Psychiatrickém oddělení Nemocnice Znojmo. Průzkum byl schválen primářkou oddělení a hlavní sestrou, která také dala souhlas ke zveřejnění vzorové ošetřovatelské dokumentace (viz příloha 2 na straně 120), z níž byly částečně čerpány údaje pro průzkum u konkrétních pacientů. Pro naplnění prvního určeného cíle byla použita příjmová diagnóza každého hospitalizovaného pacienta PO Znojmo v období od ledna 2013 do prosince Diagnózy byly zaznamenávány a tříděny do záznamového archu číslo 1 (viz příloha 3 na straně 121). Pro naplnění druhého cíle byly u sledované skupiny pacientů, u nichž byla diagnostikována nebo uvedena jako příčina přijetí schizofrenie, zaznamenávány následující údaje: věk (v celých letech), pohlaví, zaměstnání, rodinná dispozice, měsíc přijetí, doporučení k přijetí, abusus alkoholu, doba hospitalizace, nedobrovolná hospitalizace, opakované přijetí, kurtování, medikace, kontakt, Bartelové test, riziko poruchy kožní integrity (dle Nortonové), riziko pádu, riziko malnutrice, sociální podmínky, suicidita, kriminalita, abusus drog, způsobilost k právním úkonům a ošetřovatelské diagnózy. Záznamy byly prováděny autorkou šetření do záznamového archu č. 2 (viz příloha 4 na straně 122). Vyhodnocení Bartelové testu, rizika vzniku dekubitů a poruchy kožní integrity (dle Nortonové), rizika pádu a rizika malnutrice jsou součástí Ošetřovatelské anamnézy (viz příloha 5 na straně 123), kterou sestry vyhodnocují při přijetí každého 38

39 pacienta a jsou tedy běžnou součástí práce sestry na sledovaném pracovišti. Informace nutné ke splnění cílů byly čerpány a ověřovány z uzavřené dokumentace sledovaných pacientů. 4.2 Metodika záznamu dat Data byla čerpána a ověřována z uzavřené dokumentace hospitalizovaných pacientů, pečlivě zaznamenána do záznamových archů a pomocí programu Microsoft Office Word 2007 a Microsoft Office Excel 2007 byly výsledky zpracovány do tabulek a grafů, kam byly zaznamenány v absolutních (N) a relativních (%) četnostech. Podle charakteru výsledků byl použit koláčový nebo sloupcový graf. 4.3 Analýza výsledků průzkumu první cíl Tabulka č. 2: Přehled počtu pacientů dle příjmových diagnóz v letech Diagnózy Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) F00-F , , ,21 F10-F , , ,71 F20-F , , ,92 F30-F ,2 22 4, ,48 F40-F , , ,46 F50-F59 2 0,5 4 0, F60-F , , ,48 F70-F , , ,99 Jiné 27 6,7 18 3,92 7 1,75 Celkem

40 Graf č. 1: Přehled počtu pacientů dle příjmových diagnóz v letech Z celkového počtu 403 pacientů, kteří byli přijati k hospitalizaci na PO Znojmo v období leden až prosinec 2013, bylo 44 pacientů (tj. 10,92 %) přijato s diagnózami spadající do skupiny Organické duševní poruchy včetně symptomatických, F00 - F09; 86 pacientů (tj. 21,34 %) s diagnózami skupiny Duševních poruch a poruch chování vyvolaných účinkem psychoaktivních látek F10 - F19; 117 pacientů (tj. 29,03 %) s dg. skupiny Schizofrenie, schizofrenní poruchy a poruchy s bludy, F20 - F29; 25 pacientů (tj. 6,2 %) s dg. skupiny Poruchy nálady (afektivní poruchy), F30 - F39; 61 pacientů (tj. 15,14 %) skupiny Neurotické poruchy, poruchy vyvolané stresem a somatoformní poruchy, F40 - F49; s diagnózou Behaviorální syndromy spojené s fyziologickými poruchami a somatickými faktory, F50 - F59 byli přijatí 2 pacienti (tj. 0,5 %); 30 pacientů (tj. 7,44 %) s dg. Poruchy osobnosti a chování u dospělých, F60 - F69; 11 pacientů (tj. 2,73 %) s dg. Mentální retardace (duševní opoždění), F70 - F79 88 a s jinou diagnózou bylo přijato 27 pacientů (tj. 6,7 %) viz tabulka č. 2 a graf č Členění dle Mezinárodní klasifikace nemocí-10 revize, Duševní poruchy a poruchy chování, s

41 Pro srovnání byly stejným způsobem zaznamenávány diagnózy přijatých pacientů v předchozích letech, tedy za rok 2011 a Analýza výsledků průzkumu druhý cíl V další části průzkumu bylo analyzováno celkem 117 dokumentací hospitalizovaných pacientů s dg. schizofrenie, schizofrenní poruchy a poruchy s bludy (F20 F29) Demografická charakteristika sledovaného souboru Tabulka č. 3: Pohlaví pacientů Pohlaví Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Žena 57 48,72 Muž 60 51,28 Celkem Graf č. 2: Pohlaví pacientů Z celkového počtu 117 hospitalizovaných bylo 57 žen (tj. 48,72 %) a 60 mužů (tj. 51,28 %), viz tabulka č. 3 a graf č

42 Tabulka č. 4: Věk pacientů Věk pacientů Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) , , , ,68 61 a více 15 12,82 Celkem Graf č. 3: Věk pacientů U sledovaných osob byl zaznamenáván věk v celých letech. Nejmladší sledovaná osoba byla ve věku 18 a nejstarší ve věku 76 let, průměrný věk činil 41 let. Pacienti byli dle věku rozděleni do pěti skupin. 35 pacientů (tj. 29,91 %) bylo dokumentováno ve věku let, ve věku let bylo 36 pacientů (tj. 30,77 %), 15 pacientů (tj. 12,82 %) ve věku let, 16 pacientů (tj. 13,68 %) ve věku let a 15 pacientů (tj. 12,82 %) ve věku 61 a více let, viz tabulka č. 4 a graf č

43 Tabulka č. 5: Zaměstnání pacientů Relativní četnost k počtu pacientů (%) Relativní četnost k počtu případů (%) Absolutní Zaměstnán četnost (n) Ano 9 7,69 7,56 Ne ID 73 62, ČID 2 1,71 1,68 ÚP 14 11,97 11,76 Jiné 21 17,95 17,65 Celkem Legenda: ID = invalidní důchod, ČID = částečný invalidní důchod, ÚP = Úřad práce Graf č. 4: Zaměstnání pacientů Legenda: ID = invalidní důchod, ČID = částečný invalidní důchod, ÚP = Úřad práce Zaměstnání pacientů je další sledovanou položkou. Zaměstnaných pacientů bylo dle dokumentace 9 (tj. 7,69 %), nezaměstnaných 108 (tj. 94,02 %). Ze 108 nezaměstnaných šlo o pacienty, kteří pobírali invalidní důchod v 73 případech (tj. 62,39 %); částečný invalidní důchod pobírali 2 pacienti (tj. 1,71 %), tito dva pacienti byli zároveň hlášeni na Úřadu práce, proto je absolutní četnost vyšší než počet pacientů tedy vyšší než 117; (pro srovnání byl do tabulky vložen sloupec relativní četnost k počtu případů, slovní komentář a interpretace je vztažena k počtu pacientů); celkem bylo na Úřadu práce hlášeno 14 případů (tj. 11,97 %); možnost jiné zahrnující starobní důchod, mateřskou dovolenou, studenty se týkala 21 pacientů (tj. 17,95 %) viz tabulka č.5 a graf č.4. 43

44 Tabulka č. 6: Rodinná dispozice Rodinná dispozice Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Ke schizofrenii 19 16,24 K jinému psychickému onemocnění 40 34,19 Bez dispozice 58 49,57 Celkem Graf č. 5: Rodinná dispozice Rodinná dispozice k psychickému onemocnění byla uvedena u 59 pacientů (tj. 50,43 %), z celkového počtu 59 pacientů byla dispozice přímo ke schizofrenii zaznamenána u 19 pacientů (tj. 16,24 %), k jinému psychickému onemocnění u 40 pacientů (tj. 34,19 %), bez v dokumentaci uváděné rodinné dispozice bylo 58 pacientů (tj. 49,57 %) viz tabulka č. 6 a graf č

45 Tabulka č. 7: Měsíc přijetí k hospitalizaci Měsíc přijetí Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Leden 9 7,69 Únor 9 7,69 Březen 10 8,55 Duben 9 7,69 Květen 10 8,55 Červen 10 8,55 Červenec 13 11,11 Srpen 12 10,26 Září 9 7,69 Říjen 10 8,55 Listopad 7 5,98 Prosinec 9 7,69 Celkem Graf č. 6: Měsíc přijetí k hospitalizaci Měsíc přijetí k hospitalizaci je další sledovanou položkou. V měsících lednu, únoru, dubnu, září a prosinci bylo přijato vždy 9 pacientů (tj. po 7,69 %); v březnu, květnu, červnu a říjnu vždy 10 pacientů (tj. po 8,55 %); v červenci 13 pacientů (tj. 11,11 %); v srpnu 12 pacientů (tj. 10,26 %); v listopadu 7 pacientů (tj. 5,98 %) z celkového počtu 117 přijatých pacientů, viz tabulka č. 7 a graf č

46 Tabulka č. 8: Způsob přijetí k hospitalizaci (doporučení, transport) Přijetí doporučil Absolutní četnost (n) Relativní četnost k počtu pacientů (%) Relativní četnost k počtu případů (%) ZZS 24 20,51 19,05 Psychiatr 61 52,14 48,41 Jiné 29 24,78 23,02 Policie 12 10,26 9,52 Celkem Legenda: ZZS = Záchranná zdravotnická služba Graf č. 7: Způsob přijetí k hospitalizaci (doporučení, transport) Legenda: ZZS = Záchranná zdravotnická služba Nejčastěji dokumentovanou osobu, která doporučila přijetí k hospitalizaci, byl psychiatr a to v 61 případech (tj. 52,14 %); Záchrannou zdravotnickou službou (ZZS) byli pacienti dopraveni k hospitalizaci ve 24 případech (tj. 20,51 %). Možnost jiné dokumentována ve 29 případech (tj. 24,78 %) zahrnuje překlad z jiného oddělení, nebo případy, kdy pacient přišel k přijetí bez doporučení, přímo na oddělení. Absolutní četnost je vyšší než počet sledovaných nemocných, tedy větší než 117, neboť ve 12 případech (tj. 10,26 %) byly pacienti přivezeni k hospitalizaci za asistence policie, 89 viz tabulka č. 8 a graf č. 7. Pro srovnání byl do tabulky vložen i sloupec relativní četnost k počtu případů, slovní komentář a interpretace je vztažena k počtu pacientů. 89 Pozn. Policie bývá přivolána ZZS nebo psychiatrem v případě, že pacient odmítá hospitalizaci, a zároveň ohrožuje sebe nebo okolí a tím jsou splněna kritéria nedobrovolné hospitalizace a tedy možnost přijetí bez pacientova souhlasu. 46

47 Tabulka č. 9: Abusus alkoholu Abusus alkoholu Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Ano 32 27,35 Ne 85 72,65 Celkem Graf č. 8: Abusus alkoholu Abusus alkoholu byl dokumentován u 32 pacientů (tj. 27,35 %); bez deklarovaného abusu byla dokumentace u 85 pacientů (tj. 72,65 %) z celkového počtu 117 přijatých pacientů, viz tabulka č. 9 a graf č. 8. Délka hospitalizace sledovaných osob byla zaznamenána v celých dnech. Minimální délka hospitalizace byla 1 den, maximální délka hospitalizace činila 58 dnů. Průměrná doba hospitalizace u sledovaných osob byla 18 dnů. Nedobrovolná hospitalizace byla další sledovanou položkou. Z celkového počtu 2096 dnů činila nedobrovolná hospitalizace 154 dnů. Nedobrovolně hospitalizovaných pacientů bylo 10 z toho 6 po celou dobu hospitalizace. 47

48 Tabulka č. 10: Přijetí k hospitalizaci Přijetí Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Opakované 99 84,62 Poprvé 18 15,38 Celkem Graf č. 9: Přijetí k hospitalizaci Opakovaně bylo dle záznamů v dokumentaci přijato k hospitalizaci 99 pacientů (tj. 84,62 %). U celkového počtu 18 pacientů (tj. 15,38 %) se jednalo o první hospitalizaci, viz tabulka č. 10 a graf č

49 Tabulka č. 11: Kurtování pacientů Kurtování Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Ano 13 11,11 Ne ,89 Celkem Graf č. 10: Kurtování pacientů Kurtování bylo v dokumentaci zaznamenáno u 13 pacientů (tj. 11,11 %) z celkového počtu 117 pacientů; zbývajících 104 pacientů (tj. 88, 89 %) nemělo záznam o kurtování, viz tabulka č. 11 a graf č

50 Tabulka č. 11: Forma podání léků Absolutní Relativní četnost Relativní četnost Medikace četnost (n) k počtu pacientů (%) k počtu případů (%) p.o. - ústy ,15 59,79 i.m. do svalu 12 10,26 6,19 i.v. do žíly odmítá 6 5,13 3,09 depotní injekce 60 51,28 30,93 Celkem Graf č. 11: Forma podání léků Legenda: p.o. = ústy, i.m. = do svalu, i.v. = do žíly Medikace perorální formou (tablety) byla zjištěna u 116 pacientů (tj. 99,15 %), injekčně do svalu (i.m.) bylo dle dokumentace medikováno 12 pacientů (tj. 10,26 %), i.v. injekce (do žíly) nejsou na PO Znojmo aplikovány a totéž bylo ověřeno z dokumentace pacientů. Depotní injekce byla aplikována 60 pacientům (tj. 51,28 %). Medikaci odmítlo 6 pacientů (tj. 5,13 %). U mnohých pacientů bylo zvoleno několik forem medikace, proto je absolutní četnost vyšší než počet sledovaných nemocných, tedy větší než 117 (pro srovnání byl do tabulky vložen i sloupec relativní četnost k počtu případů, slovní komentář a interpretace je vztažena k počtu pacientů), viz tabulka č. 12 a graf č

51 Tabulka č. 13: Kontakt s pacientem Kontakt Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Bez omezení 91 77,78 Částečně ztížený 23 19,66 Nelze navázat 3 2,56 Celkem Graf č. 12: Kontakt s pacientem Kontakt byl dle záznamů v dokumentaci u 91 (tj. 77,78 %) pacientů bez omezení, ve 23 (tj. 19,66 %) případech částečně ztížený a ve 3 (tj. 2,56 %) případech ho nebylo možno navázat, viz tabulka č. 13 a graf č

52 Tabulka č. 14: Barthelové test základních všedních činností Barthelové test Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Nezávislý (100 bodů) ,03 Lehká závislost (65-90 bodů) 10 8,55 Závislost středního stupně (45-60 bodů) 2 1,71 Vysoce závislý ( 0-40 bodů) 2 1,71 Celkem Legenda: hodnocení provedeno jako součást ošetřovatelské dokumentace viz příloha č. 5 na straně 123. Graf č. 13: Barthelové test základních všedních činností Minimální zjištěná hodnota Barthelové testu, byla 20 bodů a týkala se jediného pacienta a maximální hodnota nezávislý 100 bodů byla dokumentována u 103 pacientů. Průměrná hodnota testu činila 97 bodů. U deseti pacientů byla zaznamenána lehká závislost ve vykonávání běžných denních činností, u dvou pacientů závislost středního stupně a u dvou pacientů závislost vysokého stupně, viz tabulka č. 14 a graf č

53 Tabulka č. 15: Riziko vzniku dekubitů dle Nortonové Riziko vzniku dekubitů Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Žádné (26 a více bodů) ,29 Mírné (24-25 bodů) 2 1,71 Střední (19-23 bodů) 0 0 Vysoké (14-18 bodů) 0 0 Velmi vysoké (9-13 bodů) 0 0 Celkem Legenda: hodnocení provedeno jako součást ošetřovatelské dokumentace viz příloha č. 5 na straně 123. Graf č. 14: Riziko vzniku dekubitů dle Nortonové Velmi vysoké riziko vzniku dekubitů dle Nortonové nebylo vyhodnoceno dle dokumentace u žádného pacienta, stejně jako vysoké a střední riziko. Mírné riziko bylo vyhodnoceno a zaznamenáno ve 2 případech (tj. 1,71 %), bez rizika bylo 115 případů (tj. 98,29 %) ze sledovaných 117 pacientů. Průměrná hodnota rizika poruchy kožní integrity činila 32,92 bodů, viz tabulka č. 15 a graf č

54 Tabulka č. 16a: Riziko pádu kategorie Riziko pádu Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Nízké riziko (0-3 body) ,45 Střední riziko (4-6 bodů) 10 8,55 Vysoké riziko (7 a více bodů) 0 0 Celkem Legenda: hodnocení provedeno jako součást ošetřovatelské dokumentace viz příloha č. 5 na straně 123. Graf č.15a: Riziko pádu kategorie Nízké riziko pádu bylo vyhodnoceno a zaznamenáno u 107 pacientů (tj. 91,45 %) a střední riziko pádu u 10 pacientů (tj. 8,55 %). Vysoké riziko nebylo vyhodnoceno a zaznamenáno u žádného pacienta, viz tabulka č. 16a a graf č. 15a. 54

55 Tabulka č. 16b: Riziko pádu - body Riziko pádu Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) 0 bodů 9 7,69 1 bod 45 38,46 2 body 40 34,19 3 body 13 11,11 4 body 6 5,13 5 bodů 2 1,71 6 bodů 2 1,71 7 a více bodů 0 0 Celkem Legenda: hodnocení provedeno jako součást ošetřovatelské dokumentace viz příloha č. 5 na straně 123. Graf č. 15b: Riziko pádu body Pro větší přehlednost byla vytvořena tabulka dle dosažených bodů, kdy nízké riziko 0 bodů bylo v dokumentaci vyhodnoceno a zaznamenáno u 9 pacientů (tj. 7,69 %), 1 bod u 45 pacientů (tj. 38,46 %), 2 body u 40 pacientů (tj. 34,19 %), 3 body u 13 pacientů (tj. 11,11 %), 4 body u 6 pacientů (tj. 3,14 %), 5 bodů u 2 pacientů (tj. 1,71 %), 6 bodů také u 2 pacientů (tj. 1,71 %), viz tabulka č. 16b a graf č. 15b. 55

56 Tabulka č. 17a: Riziko malnutrice - kategorie Riziko malnutrice Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Ano (3 6 bodů) 5 4,27 Ne (0 2 body) ,73 Celkem Legenda: hodnocení provedeno jako součást ošetřovatelské dokumentace viz příloha č. 5 na straně 123. Graf č. 16a: Riziko malnutrice kategorie Riziko malnutrice bylo vyhodnoceno a v dokumentaci zaznamenáno u 5 pacientů (tj. 4,27 %), bez rizika bylo 112 pacientů (tj. 95,73 %) ze 117 pacientů, viz tabulka č. 17a a graf č. 16a. 56

57 Tabulka č. 17b: Riziko malnutrice - body Riziko malnutrice Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) 0 bodů 92 78,63 1 bod 2 1,71 2 body 6 5,13 3body 12 10,26 4 body 3 2,56 5 bodů bodů 2 1,71 Celkem Legenda: hodnocení provedeno jako součást ošetřovatelské dokumentace viz příloha č. 5 na straně 123. Graf č. 16b: Riziko malnutrice body Pro větší přehlednost byla vytvořena tabulka dle dosažených bodů, kdy bez rizika 0 bodů bylo dokumentováno 92 pacientů (tj. 78,63 %), 1 bod u 2 pacientů (tj. 1,71 %), 2 body u 6 pacientů (tj. 5,13 %), v riziku malnutrice se 3 body byly záznamy v dokumentaci u 12 pacientů (tj. 10,26 %); se 4 body u 3 pacientů (tj. 2,56 %), s 5 body nebyl dokumentován žádný pacient a se 6 body byli zaznamenáni 2 pacienti (tj. 1,71 %), viz tabulka č. 17b a graf č. 16b. 57

58 Tabulka č. 18: Sociální podmínky způsob soužití Sociální podmínky Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Sám 34 29,06 S rodinou 74 63,25 Jiné 9 7,69 Celkem Graf č. 17: Sociální podmínky způsob soužití Sociální podmínky ve smyslu způsobu soužití sledovaných pacientů byly dokumentovány následovně: celkem u 34 pacientů (tj. 29,06 %) bylo uvedeno, že bydlí samostatně; bydlení s rodinou bylo uvedeno u 74 (tj. 63,25 %); a kategorie jiné, která zahrnovala bydlení v domově pro seniory, ústavech sociální péče, byla zaznamenána u 9 (tj. 7,69 %) pacientů, viz tabulka č. 18 a graf č

59 Tabulka č. 19: Suicidium v anamnéze Suicidita Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Ano 43 36,75 Ne 74 63,25 Celkem Graf č. 18: Suicidium v anamnéze Suicidium v anamnéze bylo zaznamenáno v dokumentaci u 43 případů (tj. 36,75 %), bez suicidia v anamnéze bylo 74 pacientů (tj. 63,25 %) z celkového počtu 117 pacientů, viz tabulka č. 19 a graf č

60 Tabulka č. 20: Kriminalita v anamnéze Kriminalita Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Ano 14 11,97 Ne ,03 Celkem Graf č. 19: Kriminalita v anamnéze Kriminalita v anamnéze byla zaznamenána v dokumentaci ve 14 případech ze 117 (tj. 11,97 %) a bez kriminality v anamnéze bylo 103 pacientů (tj. 88,03 %), viz tabulka č. 20 a graf č

61 Tabulka č. 21: Dokumentovaný abusus drog Abusus drog Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Ano 40 34,19 Ne 77 65,81 Celkem Graf č. 20: Dokumentovaný abusus drog Abusus drog byl dokumentován u 40 pacientů (tj. 34,19 %), bez záznamu o abusu drog byla dokumentace u 77 pacientů (tj. 65,81 %), viz tabulka č. 21 a graf č

62 Tabulka č. 22: Způsobilost k právním úkonům Právní odpovědnost Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Způsobilí 79 67,52 Omezeni 9 7,69 Zbaveni 19 16,24 Návrh na zahájení řízení 10 8,55 Celkem Graf č. 21: Způsobilost k právním úkonům Způsobilost k právním úkonům byla dokumentována u 79 pacientů (tj. 67,52 %), omezení ve způsobilosti k právním úkonům bylo zaznamenáno u 9 pacientů (tj. 7,69 %), zbavení ve způsobilosti k právním úkonům u 10 pacientů (tj. 16,24 %), návrh na zahájení řízení o způsobilosti k právním úkonům bylo podáno dle dokumentace u 10 pacientů (tj. 8,55 %) z celkového počtu 117 pacientů, viz tabulka č. 22 a graf č

63 Tabulka č. 23: Nejčastěji dokumentované ošetřovatelské diagnózy Číselné označení a název diagnózy Absolutní četnost (n) Relativní četnost k počtu pacientů (%) Relativní četnost k počtu případů (%) 1 Úzkost, strach 94 80,34 25,75 2 Porucha spánku 59 50,43 16,16 3 Bolest 18 15,38 4,93 4 Deficit sebepéče 9 7,69 2,47 6a Riziko porušení tkáňové integrity 14 11,97 3,84 6b Porušení tkáňové integrity 15 12,82 4,11 7 Porucha výživy a polykání 15 12,82 4,11 8 Porucha vyprazdňování stolice 11 9,4 3,01 9 Porucha močení 7 5,98 1,92 10 Zhoršená průchodnost dýchacích cest riziko snížení objemů tělesných tekutin 1 0,85 0,27 13 Porucha termoregulace 2 1,71 0,55 14 Riziko vzniku infekce 4 3,42 1,1 16 Porušení verbální komunikace 1 0,85 0,27 17 Riziko pádu ,29 31,51 32 Porušený obraz těla Celkem Legenda: číselné značení ošetřovatelských diagnóz vychází z používané ošetřovatelské dokumentace viz příloha č. 6 na straně 124. Graf č. 22: Nejčastěji dokumentované ošetřovatelské diagnózy 63

64 Nejčastěji dokumentovanou ošetřovatelskou diagnózou hospitalizovaných pacientů byla diagnóza č. 17 riziko pádu ve 115 případech (tj. 98,29 %), dále diagnóza č. 1 - úzkost a strach v 94 případech (tj. 80,34 %), diagnóza č. 2 - porucha spánku v 59 případech (tj. 50,43 %), diagnóza č. 3 bolest v 18 případech (tj. 15,38 %), diagnóza č. 4 deficit sebepéče v 9 případech (tj. 7,69 %), diagnóza č. 6a riziko porušení tkáňové integrity ve 14 případech (tj. 11,97 %), diagnóza č. 6b porušení tkáňové integrity a diagnóza č. 7 porucha výživy a polykání každá v 15 případech (tj. 12,82 %), diagnóza č. 8 porucha vyprazdňování stolice v 11 případech (tj. 9,4 %), diagnóza č. 9 porucha močení v 7 případech (tj. 5,98 %), diagnóza č. 10 zhoršená průchodnost dýchacích cest, stejně jako diagnóza č. 32 porušený obraz těla v žádném případě, diagnóza č. 11 riziko snížení objemů tělesných tekutin stejně jako diagnóza č. 16 porušení verbální komunikace v 1 případě (tj. 0,85 %), diagnóza č. 13 porucha termoregulace ve 2 případech (tj. 1,71 %), diagnóza č. 14 riziko vzniku infekce ve 4 případech (tj. 3,42 %). U některých pacientů bylo stanoveno několik diagnóz, proto bude absolutní četnost vyšší než počet sledovaných nemocných tedy větší než 117, (pro srovnání byl do tabulky vložen i sloupec relativní četnost k počtu případů, slovní komentář a interpretace je vztažena k celkovému počtu pacientů), viz tabulka č. 23 a graf č

65 5 OVĚŘENÍ OČEKÁVANÝCH VÝSLEDKŮ V bakalářské práci jsme se zaměřili na problematiku hospitalizovaných pacientů s diagnózou schizofrenie. Stanoveny byly dva cíle, které byly ověřovány pomocí pěti očekávaných výsledků. Na základě zpracovaných výsledků získaných z uzavřené dokumentace hospitalizovaného pacienta, byly tyto očekávané výsledky ověřeny a jednotlivé pak prezentovány v kapitole analýza výsledků průzkumu. Níže uvádíme souhrnnou analýzu. Cíl č. 1: Zjistit podíl hospitalizovaných pacientů s diagnózou schizofrenie na celkovém počtu hospitalizací ve sledovaném období v konkrétním zdravotnickém zařízení. Cíl byl splněn pomocí ověření očekávaného výsledku 1. Očekávaný výsledek č. 1, v němž jsme předpokládali, že více než 25 % pacientů hospitalizovaných na Psychiatrickém oddělení Nemocnice Znojmo v období od ledna do prosince 2013 bylo přijato s diagnózou schizofrenie. Z analýzy výsledků jsme zjistili, že z celkového počtu 403 pacientů (přijatých od ledna do prosince na PO Znojmo) bylo 117 (tj. 29,03 %) přijato s diagnózou schizofrenie, jak dokládá tabulka č. 2 a graf č. 1 na straně 39 a 40. Očekávaný výsledek č. 1 byl tedy potvrzen. Cíl č. 2: Zjistit profil hospitalizovaného pacienta s diagnózou schizofrenie na základě analýzy uzavřené dokumentace. Cíl byl splněn pomocí ověření stanovených očekávaných výsledků 2, 3, 4 a 5. Očekávaný výsledek č. 2, ve kterém jsme předpokládali, že více než 50 % pacientů hospitalizovaných s diagnózou schizofrenie je ve věku let. Z analýzy výsledků jsme zjistili, že z celkového počtu 117 pacientů bylo ve věku let dokumentováno celkem 35 pacientů (tj. 29,91 %), jak dokládá tabulka č. 4 a graf č. 3 na straně 42. Očekávaný výsledek č. 2 nebyl potvrzen. Většina pacientů byla ve vyšší věkové kategorii Očekávaný výsledek č. 3, ve kterém jsme předpokládali, že více než 75 % pacientů s diagnózou schizofrenie nepracuje (není zaměstnaných). Z analýzy výsledků jsme zjistili, že nezaměstnaných pacientů bylo 108 (tj. 94,02 %), jak dokládá tabulka č. 5 65

66 a graf č. 4 na straně 43. Očekávaný výsledek č. 3 byl potvrzen. Očekávaný výsledek č. 4, ve kterém jsme předpokládali, že u více než 50 % pacientů s diagnózou schizofrenie je v anamnéze uveden abusus drog. Z analýzy výsledků jsme zjistili, že z celkového počtu 117 pacientů, byl abusus drog dokumentován u 40 pacientů (tj. 34,19 %), jak dokládá tabulka č. 21 a graf č. 20 na straně 61. Očekávaný výsledek č. 4 nebyl potvrzen. Očekávaný výsledek č. 5, ve kterém jsme předpokládali, že více než u 50 % pacientů s diagnózou schizofrenie jsou nejčastějšími dokumentovanými ošetřovatelskými diagnózami úzkost a strach, a riziko pádu. Z analýzy výsledků jsme zjistili, že nejčastější ošetřovatelskou diagnózou zaznamenanou u hospitalizovaných pacientů byla diagnóza č. 17 riziko pádu ve 115 případech (tj. 98,29 %), dále diagnóza č. 1 úzkost a strach v 94 případech (tj. 80,34 %), jak dokládá tabulka č. 23 a graf č. 22 na straně 63. Očekávaný výsledek 5 byl potvrzen v obou sledovaných oblastech. 66

67 6 DISKUSE Bakalářská práce se zabývala problematikou hospitalizovaných pacientů s diagnózou schizofrenie. Měla za úkol zjistit, kolik pacientů z celkového počtu hospitalizací bylo přijato s diagnózou schizofrenie, a dále určit profil pacienta se schizofrenií na základě analýzy uzavřené dokumentace na konkrétním pracovišti. 90 K možnosti splnění hlavního vytyčeného úkolu byly v práci stanoveny dva hlavní cíle práce a pět očekávaných výsledků. Prvním cílem bylo zjistit podíl hospitalizovaných pacientů s diagnózou schizofrenie na celkovém počtu hospitalizací ve sledovaném období na PO Znojmo, přičemž jsme očekávali, že více než 25 % pacientů hospitalizovaných na PO Znojmo v období od ledna do prosince 2013 bylo přijato s diagnózou schizofrenie. Z analýzy dat vyplynulo, že z celkového počtu 403 přijatých pacientů jich bylo 117 (tj. 29,03 %) přijato s diagnózou schizofrenie, čímž došlo k potvrzení prvního očekávaného výsledku. Ve srovnání s daty prezentovanými Ústavem zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS), že z celkového počtu hospitalizací bylo s diagnózou schizofrenie přijato pacientů, (tj. 18,62 %), je zastoupení pacientů s diagnózou schizofrenie na PO Znojmo vyšší. 91 Pro určení profilu pacienta se schizofrenií byla zaznamenávána a vyhodnocována data z celkového počtu 117 uzavřených dokumentací hospitalizovaných pacientů ve sledovaném období. Z tohoto počtu, tedy ze 117 hospitalizovaných, bylo ve sledovaném období hospitalizováno 57 žen (tj. 48,72 %) a 60 mužů (tj. 51,28 %). Zjištěný údaj koresponduje s daty z ÚZIS, kdy z celkového počtu hospitalizací bylo 5135 žen (tj. 46,44 %) a 5923 mužů (tj. 53,56 %). 92 Seifertová a kolektiv uvádí, že se schizofrenie vyskytuje stejně často u mužů i žen Sledování a sběr dat probíhal od ledna do prosince roku 2013 na Psychiatrickém oddělení Nemocnice Znojmo. 91 Srov. Ústav zdravotnických informací a statistiky, Psychiatrická péče 2012, [online] s. 22. Zdravotnická statistika: Psychiatrická péče [online] [cit ]. Dostupné z: 92 Tamtéž. 93 SEIFERTOVÁ, D., PRAŠKO, J., HORÁČEK, J., HÖSCHL, C., Postupy v léčbě psychických poruch. Algoritmy 67

68 U sledovaných osob byl zaznamenáván věk v celých letech. Nejmladší sledovaná osoba byla ve věku 18 a nejstarší ve věku 76 let, průměrný věk sledovaných pacientů činil 41 let. Tato položka byla sledovanou položkou pro ověření druhého očekávaného výsledku, v němž jsme předpokládali, že více než 50 % pacientů hospitalizovaných s diagnózou schizofrenie je ve věku let. Naše očekávání nebyla potvrzena, protože jsme ověřili, že 35 pacientů (tj. 29,91 %) bylo dokumentováno ve věku let. Ostatní pacienti byly ve vyšší věkové kategorii a to: ve věku let bylo 36 pacientů (tj. 30,77 %), 15 pacientů (tj. 12,82 %) ve věku let, 16 pacientů (tj. 13,68 %) ve věku let a 15 pacientů (tj. 12,82 %) ve věku 61 a více let. Důvodem, proč většina pacientů byla vyšší věkové kategorie, mohla být skutečnost, že mnozí pacienti s diagnózou schizofrenie jsou celoživotně dispenzarizováni a jsou na sledovaném pracovišti opakovaně hospitalizováni. Lze se domnívat, že naše premisa by byla potvrzena v případě, že bychom sledovali věk, ve kterém byl pacient poprvé přijat k hospitalizaci, neboť vrcholy výskytu schizofrenie bývají mezi rokem a mezi rokem, u žen až do 35 let. 94 Zaměstnání pacientů je další sledovanou položkou, která souvisela se třetím očekávaným výsledkem, s předpokladem, že více než 75 % pacientů s diagnózou schizofrenie nepracuje (není zaměstnaných) s ohledem na vysoký invalidizující potenciál onemocnění, který uvádí odborné zdroje jako např. publikace Höschla, Libingera, Švestky. 95 Tento očekávaný výsledek byl potvrzen, neboť nezaměstnaných pacientů bylo 108 (tj. 94,02 %). Z celkového počtu 108 nezaměstnaných se převážně jednalo o pacienty, kteří pobírali invalidní důchod v 73 případech (tj. 62,39 %); částečný invalidní důchod byl přiznán dvěma pacientům (tj. 1,71 %), kteří byli zároveň hlášeni na Úřadu práce. Celkem bylo na Úřadu práce hlášeno 14 případů (tj. 11,97 %). Možnost jiné zahrnující starobní důchod, mateřskou dovolenou, studenty se týkala 21 pacientů (tj. 17,95 %). Zaměstnaných pacientů bylo dle dokumentace 9 (tj. 7,69 %). Opět lze využít informace z ÚZIS, v nichž je uváděno, že invalidní důchody 2. a 3. stupně jsou přiznávány právě pacientům České neuropsychiatrické a farmakologické společnosti, s Srov. HÖSCHL, C.,LIBINGER, J., ŠVESTKA, J., Psychiatrie, s Srov. HÖSCHL, C.,LIBINGER, J., ŠVESTKA, J., Psychiatrie, s

69 se schizofrenií (F20 - F29) a také afektivním poruchám (F30 - F39). 96 Rodinná dispozice k psychickému onemocnění byla uvedena u 59 pacientů (tj. 50,43 %), z tohoto počtu pacientů byla dispozice přímo ke schizofrenii zaznamenána u 19 pacientů (tj. 16,24 %), k jinému psychickému onemocnění u 40 pacientů (tj. 34,19 %). Celkem u 58 (tj. 49,57 %) pacientů nebyly v dokumentaci uváděny rodinné dispozice k psychickému onemocnění. Měsíc přijetí k hospitalizaci byl další sledovanou položkou. V měsících lednu, únoru, dubnu, září a prosinci bylo přijato vždy 9 pacientů (tj. po 7,69 %); v březnu, květnu, červnu a říjnu vždy 10 pacientů (tj. po 8,55 %); v červenci 13 pacientů (tj. 11,11 %); v srpnu 12 pacientů (tj. 10,26 %); v listopadu 7 pacientů, tj. 5,98 % pacientů. Doba hospitalizace byla sledována s ohledem na možný sezónní výskyt potíží. Odborná literatura však sezónní výskyt neuvádí. Uvedeno je pouze zjištění, že u schizofrenie je o 5 8 % častější datum narození v zimě a na jaře. Na severní polokouli se pacienti se schizofrenií nejčastěji rodí v lednu až březnu. 97 My jsme se tak podrobnou analýzou nezabývali, ale je možné o této skutečnosti přemýšlet pro navazující průzkum. Nejčastěji doporučil přijetí k hospitalizaci psychiatr a to v 61 případech (tj. 52,14 %); Záchrannou zdravotnickou službou (ZZS) byli pacienti dopraveni k hospitalizaci ve 24 případech (tj. 20,51 %). Možnost jiné zahrnuje překlad z jiného oddělení anebo případy, kdy pacient přišel k přijetí bez doporučení, přímo na oddělení. Někteří pacienti, ve 12 případech (tj. v 10,26 %), byli přivezeni k hospitalizaci za asistence policie, jak dokládá tabulka na straně 46. Je nutno podotknout, že běžná praxe je taková, že rodina pacienta často telefonuje psychiatrovi, neboť identifikuje, že se jejich blízký (léčený pro schizofrenii) chová neadekvátně a chtěli by jej hospitalizovat. V případě, že pacient hospitalizaci odmítá, je však rodina bezradná. Jedinou šancí a doporučeními, která jim v takové chvíli může lékař poskytnut je, aby vyčkali a ve chvíli, kdy bude pacient brachiálně nebo verbálně agresivní zavolali Záchranou zdravotnickou službu a policii. Současný právní systém bohužel nedovoluje reagovat na změny v pacientově chování ještě ve fázi, kdy jsou jen drobné odchylky 96 Srov. Ústav zdravotnických informací a statistiky, Psychiatrická péče 2012, [online] s. 27. Zdravotnická statistika: Psychiatrická péče [online] [cit ]. Dostupné z: 97 Srov. BANKOVSKÁ-MOTLOVÁ, L., ŠPANIEL, F., Schizofrenie. Jak předejít relapsu aneb terapie pro 21. století, s

70 v chování, a pacient nemá náhled a léčbu odmítá. Jedná se nejen o závažný legislativní, ale také etický problém, který ale spíše chrání práva a autonomii nemocného než rodiny. Na druhou stranu zde existuje reálné riziko zneužití, toho jsme si vědomi. Tato položka úzce souvisí s dalšími zjišťovanými informacemi nedobrovolnou hospitalizací, s kurtováním a se způsobilostí k právním úkonům. Abusus alkoholu byl dokumentován u 32 pacientů (tj. 27,35 %). Bez deklarovaného abusu byla dokumentace u 85 pacientů (tj. 72,65 %). V dnešní době je abusus alkoholu společensky nevhodně tolerovaný jev, který se nevyhne ani pacientům léčeným se schizofrenií, jak je doloženo viz výše. Alkohol zhoršuje průběh nemoci, způsobuje zhoršení stavu, ovlivňuje užívání a účinek léků a jak uvádí Vymětal, drogy nebo alkohol ovlivňují osobnost ve směru nestability a navíc mohou vyvolat deprese. 98 To jsou stavy, které komplikují již tak složitý stav spojeny s onemocněním schizofrenií. Délka hospitalizace sledovaných osob byla zaznamenána v celých dnech. Minimální délka hospitalizace byla 1 den, maximální délka hospitalizace činila 58 dnů. Průměrná doba hospitalizace u sledovaných osob byla 18 dnů, což je srovnatelné s daty z ÚZIS, kdy průměrná dokumentovaná délka hospitalizace na psychiatrických odděleních činila 22,9 dne oproti psychiatrickým léčebnám, v nichž byla zjištěná průměrná hodnota samozřejmě podstatně vyšší, a to 153,3 dne. 99 Nedobrovolná hospitalizace byla další sledovanou položkou. Z celkového počtu 2096 hospitalizačních dnů činila nedobrovolná hospitalizace 154 dnů. Nedobrovolně hospitalizovaných bylo 10 pacientů z toho 6 po celou dobu hospitalizace. Zákon č. 372/2011 Sb. 38 uvádí, že pacienta lze bez souhlasu hospitalizovat, jestliže ohrožuje bezprostředně a závažným způsobem sebe nebo své okolí a jeví známky duševní poruchy nebo touto poruchou trpí nebo je pod vlivem návykové látky a pokud hrozbu pro pacienta nebo jeho okolí nelze odvrátit jinak Srov. VYMĚTAL, J., Lékařská psychologie, s Zdravotnická statistika: Psychiatrická péče [online]. Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, 2013, s [cit ]. Dostupné z: Srov. Zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování: Hospitalizace pacienta a poskytování zdravotních služeb bez souhlasu a použití omezovacích prostředků. [online]. In: 372/2011Sb. [cit ]. Dostupné z: 70

71 Opakovaně bylo přijato k hospitalizaci 99 pacientů (tj. 84,62 %). U celkového počtu 18 pacientů (tj. 15,38 %) se jednalo o první hospitalizaci. ÚZIS uvádí, že z celkového počtu hospitalizací bylo k první hospitalizaci přijato 1731 pacientů (tj. 15,65 %). Opět výsledek srovnatelný s našimi zjištěními. Využívání omezovacích prostředků (kurtování) bylo zaznamenáno u 13 pacientů (tj. 11,11 %). U zbývajících 104 pacientů (tj. 88, 89 %) nebyl uveden záznam o využití omezovacích prostředků. Problematikou využití omezovacích prostředků se zabývá zákon č. 372/2011 Sb. 39, který upřesňuje, že k omezení volného pohybu pacienta při poskytování zdravotních služeb lze použít: - úchop pacienta zdravotnickými pracovníky nebo jinými osobami k tomu určenými; - omezení pacienta v pohybu ochrannými pásy nebo kurty; - umístění pacienta v síťovém lůžku; - umístění pacienta v místnosti určené k bezpečnému pohybu; - ochranný kabátek nebo vestu zamezující pohybu horních končetin pacienta; - psychofarmaka, popřípadě jiné léčivé přípravky podávané parenterálně, které jsou vhodné k omezení volného pohybu pacienta při poskytování zdravotních služeb. Omezovací prostředky lze použít pouze tehdy, je-li účelem jejich použití odvrácení bezprostředního ohrožení života, zdraví nebo bezpečnosti pacienta nebo jiných osob, a pouze po dobu, po kterou trvají důvody jejich použití. Pacient, u kterého je omezovací prostředek použit, musí být s ohledem na jeho zdravotní stav srozumitelně informován o důvodech použití omezovacího prostředku. Tento požadavek je velmi problematickým právě v psychiatrické péči. Opatrovník pacienta musí být o použití omezovacích prostředků informován; sdělení se zaznamená do zdravotnické dokumentace a záznam podepíše zdravotnický pracovník a opatrovník. Pacient musí být po dobu použití omezovacího prostředku pod dohledem zdravotnických pracovníků; dohled musí odpovídat závažnosti zdravotního stavu pacienta a zároveň musí být přijata taková opatření, která zabrání poškození zdraví pacienta. Použití omezovacího prostředku musí indikovat vždy lékař; ve výjimečných případech vyžadujících neodkladné řešení může použití omezovacích prostředků indikovat i jiný nelékařský pracovník, který je přítomen. Lékař musí být o takovém použití omezovacího prostředku neprodleně informován a musí potvrdit odůvodněnost 71

72 omezení. Každé použití musí být zaznamenáno do zdravotnické dokumentace. 101 Medikace perorální formou (tablety) byla zjištěna u 116 pacientů (tj. 99,15 %), injekčně do svalu (i.m.) bylo dle dokumentace medikováno 12 pacientů (tj. 10,26 %), i.v. injekce (do žíly) nejsou na PO Znojmo aplikovány a totéž bylo ověřeno z dokumentace pacientů. Depotní injekce byla aplikována 60 pacientům (tj. 51,28 %). Medikaci odmítlo 6 pacientů (tj. 5,13 %). U mnohých pacientů bylo zvoleno několik forem medikace. Pacientům PO Znojmo je nejčastěji podávána terapie formou perorální. U pacientů, kdy je reálné riziko, že po propuštění nebudou v perorální terapii pokračovat, se ještě před odchodem aplikuje depotní injekce, která poskytuje záruku, že i po vysazení léků, bude mít pacient v těle látku, která se uvolňuje postupně po dobu čtrnácti dnů až měsíce, dle zvolené látky a stavu pacienta. Bez souhlasu lze pacienta medikovat pouze v případě, který odpovídá legislativě, což bylo zmíněno v souvislosti s využitím omezovacích prostředků u pacienta. Schopnost kontaktu pacienta byla dle dokumentace u 91 (tj. 77,78 %) pacientů bez omezení, ve 23 (tj. 19,66 %) případech byl kontakt částečně ztížen a ve 3 (tj. 2,56 %) případech jej nebylo možno navázat pacient byl nekontaktní. Mezi nejčastější projevy poruchy kontaktu, tedy poruch vědomí mohou patřit mrákoty, delirium, amence, agonie (kvalitativní poruchy vědomí) a synkopa, somnolence, sopor a koma (kvantitativní poruchy vědomí). Kontakt s psychiatrickým pacientem může být narušen z důvodu mutismu, autismu nebo katatonie. Z hlediska soběstačnosti byla minimální zjištěná hodnota Barthelové testu 20 bodů a týkala se jediného pacienta, maximální hodnota 100 bodů byla dokumentována u 103 pacientů. Průměrná hodnota testu byla 97 bodů. Většina pacientů tedy byla soběstačných. U 10 pacientů byla zaznamenána lehká závislost ve vykonávání běžných denních činností, u 2 pacientů závislost středního a u 2 pacientů závislost vysokého stupně. Což se následně odrazilo také v hodnocení rizika dekubitů. Velmi vysoké riziko vzniku dekubitů dle Nortonové nebylo vyhodnoceno dle 101 Srov. Zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování: Hospitalizace pacienta a poskytování zdravotních služeb bez souhlasu a použití omezovacích prostředků. [online]. In: 372/2011Sb. s [cit ]. Dostupné z: 72

73 dokumentace u žádného pacienta, stejně jako vysoké a střední riziko. Mírné riziko bylo vyhodnoceno a zaznamenáno ve 2 případech (tj. 1,71 %), bez rizika bylo 115 případů (tj. 98,29 %) ze sledovaných 117 pacientů. Průměrná hodnota rizika poruchy kožní integrity činila 32,92 bodů. V žádném případě by se ale nemělo zapomínat také na fakt, že i u chodícího a soběstačného pacienta může dojít ke kožním lézím, např. v důsledku frikčních zranění. Konzistentní zjištění byla shledána také u hodnocení rizika pádu. Nízké riziko pádu bylo vyhodnoceno a zaznamenáno u 107 pacientů (tj. 91,45 %) a střední riziko pádu u 10 pacientů (tj. 8,55 %). Vysoké riziko nebylo vyhodnoceno a zaznamenáno u žádného pacienta. Pro větší přehlednost byla vytvořena tabulka č. 16b na straně 55 dle dosažených bodů, kdy nízké riziko 0 bodů bylo v dokumentaci vyhodnoceno a zaznamenáno u 9 pacientů (tj. 7,69 %), 1 bod u 45 pacientů (tj. 38,46 %), 2 body u 40 pacientů (tj. 34,19 %), 3 body u 13 pacientů (tj. 11,11 %), 4 body u 6 pacientů (tj. 3,14 %), 5 bodů u 2 pacientů (tj. 1,71 %), 6 bodů také u 2 pacientů (tj. 1,71 %). Tato položka souvisí s položkami ošetřovatelské diagnózy a úzce také s položkou přijetí opakované poprvé, medikace pacientů (respektive odmítání medikace), a Barthelové testem základních všedních činností. Pacienti, kteří přicházejí k hospitalizaci poprvé, nemusí být nutně bez medikace. Mohou být v péči psychiatra, který je k přijetí pošle pro dekompenzaci stavu, v tom případě se pacientovi stanoví již při přijetí ošetřovatelská diagnóza riziko pádu s 1 bodem. Pokud se k medikaci přidá ještě další negativně hodnocený aspekt, např. smyslová porucha pacient používá brýle anebo chodí o francouzských holích, pak se hodnocení dostává na hodnotu dvou bodů atd. Bez rizikových bodů v tom případě může být pouze pacient, který přichází k hospitalizaci poprvé a neužívá žádné léky, které ovlivňují psychický stav (takovému pacientovi se ve chvíli, kdy začne užívat medikaci, stanoví dg. riziko pádu), anebo pacient, který je léčen se schizofrenií, svévolně si vysadí léky a za hospitalizace je i nadále odmítá užívat. Z prezentovaných údajů vyplývá, že pouze dva pacienti po celou dobu hospitalizace odmítali medikaci (byli soběstační, bez smyslového deficitu, mladší 65 let a nebyl u nich dokumentován pád) a v souvislosti s tímto faktem jim nebyla stanovena v průběhu hospitalizace ošetřovatelská diagnóza rizika pádu. Riziko malnutrice bylo vyhodnoceno a v dokumentaci zaznamenáno u 5 pacientů 73

74 (tj. 4,27 %), bez rizika bylo 112 pacientů (tj. 95,73 %) ze 117 pacientů. Pro větší přehlednost byla vytvořena tabulka č.17b na straně 57 dle dosažených bodů, kdy bez rizika 0 bodů bylo dokumentováno 92 pacientů (tj. 78,63 %), 1 bod u 2 pacientů (tj. 1,71 %), 2 body u 6 pacientů (tj. 5,13 %), v riziku malnutrice se 3 body byly záznamy v dokumentaci u 12 pacientů (tj. 10,26 %), se 4 body u 3 pacientů (tj. 2,56 %), s 5 body nebyl dokumentován žádný pacient a se 6 body byli zaznamenáni 2 pacienti (tj. 1,71 %). U pacientů se schizofrenií se riziko malnutrice zvyšuje s potenciálním výskytem bludného přesvědčení, že pacienta chce někdo otrávit, že jídlo je otrávené nebo že páchne apod. Nutriční deficit vzniká také u závislých pacientů (např. na pervitinu), kteří mají ovlivněnu potřebu spánku a potravy. Malnutrice může zapříčinit únavu, nehojící se a často se opakující infekce (tedy i riziko poruchy kožní integrity), psychickou labilitu, změny nálad, poruchu spánku a společenskou izolaci. Sociální podmínky ve smyslu soužití sledovaných pacientů byly dokumentovány následovně: celkem u 34 pacientů (tj. 29,06 %) bylo uvedeno, že bydlí samostatně; bydlení s rodinou bylo uvedeno u 74 (tj. 63,25 %); a kategorie jiné, která zahrnovala bydlení v domovech pro seniory a ústavech sociální péče, byla zaznamenána u 9 (tj. 7,69 %) pacientů. Rodina představuje pro pacienta oporu, na druhé straně může chronicky působící nepříznivá situace v rodině znamenat zhoršení příznaků, případně může být příčinou relapsu onemocnění. Höschl a kol. ve své publikaci uvádí, že sebevražednost v dlouhodobém trendu klesá, přesto je Česká Republika na jednom z předních míst na světě. 102 Také z toho důvodu nás tato problematika zajímala v naší skupině pacientů. Suicidium v anamnéze bylo zaznamenáno v dokumentaci u 43 případů (tj. 36,75 %), bez suicidia v anamnéze bylo 74 pacientů (tj. 63,25 %) z celkového počtu 117 pacientů. Jak uvádí Vymětal, riziko sebevraždy je vyšší i u lidí s dosud nerozpoznaným duševním onemocněním. Dále se jedná zejména o jedince trpící depresí v rámci psychotického onemocnění anebo o jednání vlivem imperativních sluchových halucinací nebo jednání na základě hypochondrických či paranoidních bludů. Sebevražedným pokusem pacient uniká domnělým pronásledovatelům či volí dobrovolnou smrt místo zdlouhavého 102 Srov. HÖSCHL, C.,LIBINGER, J., ŠVESTKA, J., Psychiatrie, s

75 a bolestného umírání v důsledku nemoci, kterou ve skutečnosti netrpí. 103 Kriminalita v anamnéze byla zaznamenána v dokumentaci ve 14 případech ze 117 (tj. 11,97 %) a bez kriminality v anamnéze bylo 103 pacientů (tj. 88,03 %). Položka kriminality byla hodnocena k ověření tvrzení, která dnes a denně přinášejí média a to, že duševně nemocný člověk někoho zabil, něco podpálil apod., tedy z důvodu stigmatizace. Negativní náhled na skupinu duševně nemocných pacientů a projevy kriminality se v našem souboru nepotvrdil, pokud bereme fakt, že poměrná část tj. 88, 03 % byla bez kriminality v anamnéze. V dalším stanoveném očekávaném výsledku jsme předpokládali, že u více než 50 % pacientů s diagnózou schizofrenie je v anamnéze uveden abusus drog. Očekávaný výsledek nebyl potvrzen, neboť abusus drog byl dokumentován u 40 pacientů (tj. 34,19 %), u zbývajícího počtu 77 pacientů (tj. 65,81 %) nebyl abusus drog dokumentován. Abusus drog se týkal pacientů užívajících marihuanu, v několika případech v kombinaci s pervitinem. Marihuana užívaná v adolescenci je zodpovědná asi za 8 14 % případů schizofrenie, jak uvádí publikace Bankovské Motlové a Španiela. 104 Způsobilost k právním úkonům byla dokumentována u 79 pacientů (tj. 67,52 %), omezení ve způsobilosti k právním úkonům bylo zaznamenáno u 9 pacientů (tj. 7,69 %), zbavení u 10 pacientů (tj. 16,24 %), návrh na zahájení řízení o způsobilosti k právním úkonům bylo podáno dle dokumentace u 10 pacientů (tj. 8,55 %). Nejčastěji dokumentovanou ošetřovatelskou diagnózou hospitalizovaných pacientů byla diagnóza č. 17 riziko pádu ve 115 případech (tj. 98,29 %), dále diagnóza č. 1 úzkost a strach v 94 případech (tj. 80,34 %), což potvrdilo očekávaný výsledek č. 5, kdy jsme předpokládali, že u více než 50 % pacientů s diagnózou schizofrenie jsou nejčastějšími dokumentovanými ošetřovatelskými diagnózami právě úzkost a strach a riziko pádu. Další sledovaná byla diagnóza č. 2 porucha spánku v 59 případech (tj. 50,43 %), diagnóza č. 3 bolest v 18 případech 103 Srov. VYMĚTAL, J., Lékařská psychologie, s Srov. BANKOVSKÁ-MOTLOVÁ, L., ŠPANIEL, F., Schizofrenie. Jak předejít relapsu aneb terapie pro 21. století, s

76 (tj. 15,38 %), diagnóza č. 4 deficit sebepéče v 9 případech (tj. 7,69 %), diagnóza č. 6a riziko porušení tkáňové integrity ve 14 případech (tj. 11,97 %), diagnóza č. 6b porušení tkáňové integrity a diagnóza č. 7 porucha výživy a polykání každá v 15 případech (tj. 12,82 %), diagnóza č. 8 porucha vyprazdňování stolice v 11 případech (tj. 9,4 %), diagnóza č. 9 porucha močení v 7 případech (tj. 5,98 %), diagnóza č. 10 zhoršená průchodnost dýchacích cest, stejně jako diagnóza č. 32 porušený obraz těla v žádném případě, diagnóza č. 11 riziko snížení objemů tělesných tekutin stejně jako diagnóza č. 16 porušení verbální komunikace v 1 případě (tj. 0,85 %), diagnóza č. 13 porucha termoregulace ve 2 případech (tj. 1,71 %), diagnóza č. 14 riziko vzniku infekce ve 4 případech (tj. 3,42 %). Na základě zjištěných výsledků byl sestaven profil pacienta hospitalizovaného s diagnózou schizofrenie na Psychiatrickém oddělení Nemocnice Znojmo, který komplexně uvádíme v závěru práce na straně

77 7 NÁVRH NA ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ Následující návrhy na řešení zjištěných nedostatků a doporučení pro klinickou praxi vycházejí ze situace na Psychiatrickém oddělení Nemocnice Znojmo. Mohou však být aplikovány i na jiných pracovištích, na nichž je poskytována péče pacientům s diagnózou schizofrenie. Doporučení jsou orientována na tři základní problematické oblasti. Z hlediska klinické praxe na ošetřovatelskou diagnostiku a podhodnocování rizika péče o pacienty s psychiatrickou diagnózou zejména nedostatek personálu. Z hlediska sociologického pak na problematiku stigmatizace pacientů. Vycházíme z předpokladu, že psychiatrické onemocnění je velice proměnlivé s celou škálou nuancí v prožitcích i chování a jednání pacienta. Hlavní nedostatek identifikovaný pomocí námi provedeného průzkumu spatřujeme v souvislosti s dokumentovanými ošetřovatelskými diagnózami, které by vystihly psychický stav pacienta. Pro účely efektivní péče se nelze spokojit s ošetřovatelskou diagnózou úzkost a strach a porucha spánku. Návrhem je vytvoření vlastní ošetřovatelské dokumentace (neboť v Nemocnici Znojmo je ošetřovatelská dokumentace shodná pro všechna standardní oddělení a tedy i pro Psychiatrické oddělení), která by obsahovala škálu ošetřovatelských diagnóz zaměřených v převážné míře na prožitky, chování a jednání pacienta. Následující výčet vychází z taxonomie NANDA: - neefektivní péče o vlastní zdraví (00078); - zanedbávání sebe sama (00193); - neefektivní řízení léčebného režimu v rodině (00080); - snaha zlepšit péči o vlastní zdraví (00162); - nedostatek zájmových aktivit (00097); - únava (00093); - narušené smyslové vnímání (00122); 77

78 - akutní nebo chronická zmatenost (00128 a 00129); - narušená osobní identita (00121); - riziko osamělosti (00054); - bezmocnost (00125); - dysfunkční nebo narušené procesy v rodině (00063 a 00060); - zhoršená sociální interakce (00052); - neefektivní vzorec sexuality (00065); - chování náchylné ke zdravotním rizikům (00188); - obranné zvládání zátěže (00071); - neefektivní popírání (00072); - konflikt při rozhodování (00083); - noncompliance (00079); - sebepoškození nebo riziko sebepoškození (00151 a 00139); - riziko sebevraždy (00150); - riziko násilí vůči jiným nebo vůči sobě (00138 a 00140); - sociální izolace (00053). 105 Také hodnocení, které sestry vyplňují při přijetí pacienta kontakt s pacientem není nikterak objektivním zjištěním. Není podmíněno žádnou škálou a vyplývá ze subjektivního hodnocení sestry, která má pro tyto účely možnost výběru: bez omezení, částečně ztížený a nelze navázat. Je položkou s nulovou výpovědní hodnotou. Proto by bylo vhodné nahradit hodnocení např. Glasgow Coma Scale (GCS), která by přinesla objektivní výsledek o stavu vědomí v době přijetí, který by mohl být přehodnocován během hospitalizace, popř. po úpravě stavu, anebo hodnocením stavu kognitivních funkcí pomocí například zkráceného testu mentálních funkcí. Dalším problémem je nedostatečný počet personálu na úrovni všeobecných sester 105 Srov. Ošetřovatelské diagnózy: Definice a klasifikace , s

79 a sanitářů. Dnes a denně se setkáváme s pacienty, kteří jsou agresivní, jsou nebezpeční sobě nebo okolí a je nutnost využít omezovací prostředky (pacienta kurtovat). První podmínkou je zajištění dostatečného počtu personálu. To je ve stávajících podmínkách možné pouze v případě, je-li mimo sester přítomen lékař, psycholog, nebo v případě, že agresivního pacienta po požití návykové látky nebo v akutní fázi onemocnění přiveze policie. Pokud se ale pacientův stav zhorší během hospitalizace, kdy jsou na oddělení přítomny jen dvě sestry, je zde reálné ohrožení jak personálu, tak ostatních pacientů, poškození majetku nevyjímaje. Samozřejmě existuje možnost asistence policie, ale akutní psychotický stav je nutno řešit okamžitě a dostupnost policie je reálná v desítkách minut. Dostatečný počet personálu je nutný i pro uspokojování potřeb pacientů. Pacient se schizofrenií je pacient, který musí být neustále monitorován, má množství přání, stížností, potřeb, které nemohou být v počtu dvou sester na oddělení řádně uspokojovány. Z důvodu agresivity pacientů, reálného ohrožení ostatních pacientů a personálu, by měl být personál vyškolen ve způsobu jednání s pacientem se sklonem k agresivnímu jednání a chování a měl by umět i reagovat v případě, kdy takový pacient skutečně někoho napadne. Organizace by měla být schopna zajistit výcvik svým pracovníkům, a to nejen na psychiatrickém oddělení. Ze zkušeností je známo, že sestry nejsou schopny efektivně komunikovat s pacientem. Chybou není neznalost, jen neschopnost získané znalosti prezentovat. Dostatečný počet personálu je nezbytný i z důvodu rizika vzniku syndromu vyhoření. Na každém oddělení se setkáváme s reálnou možností vzniku syndromu vyhoření. psychiatrické oddělení, které vytváří a znamená vyšší nároky na psychiku zaměstnanců, je pak ke vzniku syndromu vyhoření náchylnější. Dostatečný počet personálu, který by skýtal možnost odpočinku, relaxace, vypnutí, byť na několik desítek minut, by byl možným řešením a prevencí syndromu vyhoření. Také vůbec možnost relaxace během dne ve formě vzdálení se z oddělení, což ve stávajícím počtu dvou sester vůbec není možné, by pomohlo předcházení vyčerpání pečujících. 79

80 Jak již bylo uvedeno, psychiatrický pacient je specifický jak svými prožitky, tak chováním, a je třeba erudovaných sester, které by dokázaly reagovat na tyto prožitky a chování. Proto je třeba, aby sestry pracující na psychiatrickém oddělení měly vzdělání psychiatrických sester. Snahou našeho oddělení je vyplnit kolektiv, který je ryze ženský, mužským elementem, a to i z důvodu zajištění vyšší bezpečnosti. Představa by byla muž žena na službách, leč mužů ve zdravotnictví je velmi málo a většinou tíhnou k takovým zaměřením jako zdravotnická záchranná služba a anesteziologie, neboť i platové ohodnocení je na takovém pracovišti nesrovnatelné. Lepší platové ohodnocení s možností odměn by bylo samozřejmě vhodné i pro motivaci sester k jejich práci, aby byly aktivnější, variabilnější v ošetřovatelských intervencích a sesterská práce, nejenom na psychiatrickém oddělení, tak nebyla zaměřena na zápisy v ošetřovatelské dokumentaci a nezbytnou ošetřovatelskou péči. S tím jde samozřejmě ruku v ruce už zmiňovaný syndrom vyhoření. Významným sociologickým problémem je stigmatizace psychiatrických pacientů, a pacientů se schizofrenií zvláště. Je to problém, který přetrvává staletí. Mýtus spojený s averzí vůči psychicky nemocným by měla napomoci odstranit vyšší informovanost o pacientech schizofrenicích. Je nezbytné zdůrazňovat fakt, že pacient schizofrenik není agresivní ze své podstaty, jako se s tím setkáváme u řady lidí, ale je agresivní na základě nemoci kdy mu jeho nemoc v podobě halucinací či bludů poskytuje zkreslené informace o dané situaci a on na jejich podkladě jedná. Byl natočen bezpočet dokumentárních filmů o nejrůznějších nemocech, vhodné by tedy bylo například připravit dokument o pacientech trpících schizofrenií. Všechny mechanismy, které by vedly ke zlepšení péče o pacienty se schizofrenií, tedy musí být realizovány komplexně, jak s ohledem na klinickou praxi, tak musí reflektovat celospolečenskou situaci. 80

81 ZÁVĚR Snahou práce bylo podat ucelený obrázek o onemocnění schizofrenie a o procesu hospitalizace pacienta s touto diagnózou včetně základních informací o požadavcích na ošetřovatelskou péči. V úvodu práce je stručný nástin schizofrenie z pohledu autorky, teoretická část podává obraz schizofrenie z historického hlediska, přes rozdělení, diagnostiku, léčbu až po vlastní hospitalizaci pacienta se schizofrenií a charakteristiky práce sestry. Autorka vychází ze situace Psychiatrického oddělení Nemocnice ve Znojmě, proto jsou některé oddíly teoretické části prokládány komentářem, který vychází ze zvyklostí právě tohoto oddělení. Empirická část pak přehledně prezentuje výsledky, které vedly ke zjištění, jaký byl podíl pacientů s diagnózou schizofrenie na celkovém počtu hospitalizací na Psychiatrickém oddělení Nemocnice Znojmo v období od ledna do prosince 2013, a předkládá profil hospitalizovaného pacienta se schizofrenií na zmiňovaném pracovišti. Výsledkem bakalářské práce je zjištění, že na Psychiatrickém oddělení Nemocnice Znojmo byl v roce 2013 podíl pacientů hospitalizovaných s diagnózou schizofrenie na celkovém počtu hospitalizací v daném období 29,03 %. Profil hospitalizovaného pacienta lze shrnout následovně: muž nebo žena mezi roky; který je nezaměstnaný, pobírající invalidní důchod; žije s rodinou a je způsobilý k právním úkonům. Přichází k hospitalizaci opakovaně, na doporučení psychiatra v červenci nebo srpnu. Pacient může, ale nemusí mít rodinnou dispozici k psychickému onemocnění. V anamnéze většinou není zmíněn abusus alkoholu, drog, není záznam o suicidiu, ani kriminalitě. Kontakt s pacientem při přijetí je většinou rovněž bez omezení, pacient je zcela nezávislý při vyhodnocení Barthelové testu základních všedních činností s maximální hodnotou 100 bodů; bez rizika vzniku dekubitů dle Nortonové, tzn. hodnota vyšší než 26 bodů, s průměrnou hodnotou 32,92 bodů; v nízkém riziku pádu s 1 nebo 2 body a bez rizika malnutrice. Po přijetí je většinou léčen perorální medikací společně s depotními injekcemi. Během hospitalizace nebývá využíváno omezovacích 81

82 prostředků (kurtování). Mezi nejčastěji stanovované ošetřovatelské diagnózy dle NANDA klasifikace patří riziko pádu, úzkost a strach a porucha spánku. Některá data této bakalářské práce již byla prezentována primářkou oddělení na regionálním semináři ve Znojmě v dubnu roku 2014 a mohla by se stát podkladem pro další výzkumnou činnost v souvislosti s péčí o pacienty se schizofrenií. Předpokládáme, že práce je pouze východiskem či podkladem pro řešení rozsáhlé problematiky a nezahrnují všechny aspekty péče a léčby komplexně. S ohledem na rozsah práce jsou některé okolnosti zmíněny pouze okrajově. 82

83 ANOTACE Jméno a příjmení autora: Instituce: Hana Kubová Masarykova univerzita Lékařská fakulta Katedra ošetřovatelství Název práce: Problematika hospitalizovaných pacientů s diagnózou schizofrenie Vedoucí/školitel práce: Doc. PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D. Počet stran: 124 Počet příloh: 6 Rok obhajoby: 2014 Klíčová slova: schizofrenie, hospitalizace, ošetřovatelský proces Souhrn Bakalářská práce je zaměřena na problematiku hospitalizovaného pacienta s diagnózou schizofrenie. Jejím cílem je zjistit podíl pacientů s diagnózou schizofrenie na celkovém počtu hospitalizací na Psychiatrickém oddělení ve Znojmě za období leden až prosinec 2013 a dále profil hospitalizovaného pacienta s diagnózou schizofrenie na základě analýzy uzavřené dokumentace pacientů na zmíněném oddělení za stejné období. 83

84 ANNOTATION Name of author: Institution: Hana Kubová Masaryk University Faculty of Medicine Department of Nursing Title: The issue of hospitalized patients with a diagnosis of schizophrenia Thesis supervizor: Doc. PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D. Number of pages: 124 Number of supplements: 6 Year of defence: 2014 Keywords: schizophrenia, hospitalization, nursing process Summary The thesis is focused on the issue of hospitalised person diagnosed with schizophrenia. Its goal is to determine the proportion of patients with a diagnosis of schizophrenia in the total number of hospitalised in the psychiatric department in Znojmo in the period from January to December 2013 and on the "profile" of the hospitalised patients diagnosed with schizophrenia on the basis of the analysis concluded the documentation of these patients on a mentioned department during the same period. 84

85 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A INFORMAČNÍCH ZDROJŮ 1. BANKOVSKÁ MOTLOVÁ, Lucie a Filip ŠPANIEL. Schizofrenie: jak předejít relapsu, aneb, Terapie pro 21. století. 2. vyd. Praha: Mladá fronta, 2013, 110 s. ISBN BEER, M, Stephen M PEREIRA a Carol PATON. Intenzivní péče v psychiatrii. Vyd. 1. Překlad Martin Hollý, Kateřina Šoltysová. Praha: Grada, 2005, 296 s. ISBN ČEŠKOVÁ, Eva. Schizofrenie a její léčba: průvodce ošetřujícího lékaře. Praha: Maxdorf, 2005, 101 s. Farmakoterapie pro praxi, sv. 2. ISBN DOHNALOVÁ, Hana. Problematika užívání omezovacích prostředků ve zdravotnických zařízeních a v ústavech poskytujících sociální služby. In: [online] [cit ]. Dostupné z: 5. DÖRNER, Klaus a Ursula PLOG. Bláznit je lidské: učebnice psychiatrie a psychoterapie. Vyd. 1. Překlad Jan Lorenc. Praha: Grada, 1999, 353 s. Psyché (Grada Publishing). ISBN DOUBEK, Pavel, Ján PRAŠKO, Erik HERMAN a Jaromín HONS. Psychóza v životě - život v psychóze: příručka pro pacienty trpící psychózou a jejich rodiny. Praha: Maxdorf, 2008, 63 s. ISBN DUŠEK, Karel a Alena VEČEŘOVÁ-PROCHÁZKOVÁ. Diagnostika a terapie duševních poruch. Vyd. 1. Praha: Grada, 2010, 632 s. ISBN Duševní poruchy a poruchy chování: popisy klinických příznaků a diagnostická vodítka: mezinárodní klasifikace nemocí revize. 3. vyd. Praha: Psychiatrické centrum, 2006, 251 s. ISBN HORÁČEK, Jiří. Psychotické stavy v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Academia Medica Pragensis - Amepra, 2003, 263 s. ISBN

86 10. HÖSCHL, Cyril, Jan LIBINGER a Jaromír ŠVESTKA. Psychiatrie. 2. dopl. a opr. vyd. Praha: TIGIS, 2004, 883 s. ISBN HÖSCHL, Cyril. Psychiatrie pro praktické lékaře. Vyd. 1. Jinočany: H, 1996, 424 s. ISBN HÖSCHL, Cyril. Psychiatrie. Vyd. 1. Praha: Scientia Medica, 1997, 175 s. Učebnice pro vyšší zdravotnické školy. ISBN IVANOVÁ, Kateřina a Lubica JURÍČKOVÁ. Písemné práce na vysokých školách se zdravotnickým zaměřením. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2005, 199 s. ISBN KALINA, Kamil. Jak žít s psychózou. Vyd. 1. Praha: Portál, 2001, 247 s. ISBN MARKOVÁ, Eva, VENGLÁŘOVÁ, Martina a BABIAKOVÁ, Mira. Psychiatrická ošetřovatelská péče. 1. vyd. Praha: Grada, 2006, 352 s. ISBN Ošetřovatelské diagnózy: Definice a klasifikace české vyd. Editor T. Heather Herdman. Praha: Grada, 2013, 550 s. ISBN POLÁCH, Ladislav, Nedobrovolná hospitalizace na psychiatrii. [online]. [cit ]. Dostupné z: PRAŠKO, Ján, Martin BAREŠ, Jiří HORÁČEK, Dagmar SEIFERTOVÁ a Jiří ŠÍPEK. Psychotická porucha a jak se jí bránit: Příručka pro nemocné psychózou a jejich rodiny. Praha, 1998, 104 s. ISBN neuvedeno. 19. PRAŠKO, Ján, Martin BAREŠ, Jiří HORÁČEK, Pavel MOHR, Lucie MOTLOVÁ, Dagmar SEIFERTOVÁ a Filip ŠPANIEL. Léčíme se s psychózou: co byste měli vědět o schizofrenii a jiných psychózách: příručka pro nemocné a jejich rodiny. 1. vyd. Praha: Medical Tribune Group, 2005, 96 s. ISBN PRAŠKO, Ján. Klinická psychiatrie. 1. vyd. Praha: Tigis, 2011, 515 s. ISBN

87 21. RAABOVÁ, Hana a Jana RADOVÁ. Ošetřovatelská péče o klienta s diagnózou schizofrenie: Přístup k neklidnému pacientovi. In: [online] [cit ]. Dostupné z: 22. RABOCH, Jiří, Pavel PAVLOVSKÝ a Dana JANOTOVÁ. Psychiatrie: minimum pro praxi. 5. vyd. Praha: Triton, 2012, 239 s. ISBN SEIFERTOVÁ, Dagmar, Ján PRAŠKO a Cyril HÖSCHL. Postupy v léčbě psychických poruch. Praha: Academia Medica Pragensis, 2004, 479 s. ISBN SEIFERTOVÁ, Dagmar, Ján PRAŠKO, Jiří HORÁČEK, Cyril HÖSCHL. Postupy v léčbě psychických poruch: algoritmy České neuropsychofarmakologické společnosti. 2., rev. vyd. Praha: Academia Medica Pragensis v nakl. Medical Tribune CZ, 2008, 616 s. ISBN SMOLÍK, Petr. Duševní a behaviorální poruchy: průvodce klasifikací, nástin nozologie, diagnostika. 2., rev. vyd. Praha: Maxdorf, 2002, 506 s. ISBN X. 26. SYŘIŠŤOVÁ, Eva. Imaginární svět. 1. vyd. Praha: Mladá fronta, 1974, 166 s., [16] s. obr. příloh, ISBN neuvedeno. 27. ŠPENDLÍČKOVÁ, Blanka a Petra BARTOŇOVÁ, Zvládání akutního neklidu. In: Psychiatrická sekce ČAS: Sborník přednášek 2 [online]. [cit ]. Dostupné z: VACEK, Jaroslav. O nemocech duše: kapitoly z psychiatrie. 1. vyd. Praha: Mladá fronta, 1996, 416 s. ISBN VYMĚTAL, Jan. Lékařská psychologie. 3. aktualiz. vyd., 1. vyd. v nakl. Portál. Praha: Portál., 2003, 397 s. ISBN X. 30. Zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování: Hospitalizace pacienta a poskytování zdravotních služeb bez souhlasu a použití omezovacích prostředků. [online]. In: 372/2011Sb [cit ]. Dostupné z: 87

88 31. Zdravotnická statistika: Psychiatrická péče [online]. Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, 2013 [cit ]. ISBN Dostupné z: ZVOLSKÝ, Petr a Jiří RABOCH. Psychiatrie. 1. vyd. Praha: Galén, 2001, 622 s. ISBN X. 33. ZVOLSKÝ, Petr. Obecná psychiatrie. 2. vyd. Praha: Karolinum, 1997, 192 s. ISBN ZVOLSKÝ, Petr. Speciální psychiatrie. 1. vyd. Praha: Karolinum, 1996, 206 s. ISBN

89 SLOVNÍK S ohledem na fakt, že se práce zabývá úzce profilovanou psychiatrickou problematikou, uvádíme také slovník pojmů. Abulie ztráta vůle a iniciativy, neschopnost zahájit činnost. Provází např. těžkou depresi či schizofrenii. Adaptace přizpůsobení. Afektivita emocionální reaktivita člověka. Objektivní behaviorální složky mohou být popisovány jako snížení (změlčení), oploštění (nepřítomnost), zúžení (omezení rejstříku emočních projevů), nepřiléhavá afektivita (inkongruentní např. při schizofrenii), labilní (nestálá u organických poruch). Agitovanost stav neklidu, ve kterém se úzkost projevuje v motorické oblasti zvýšenou činností a vzrušením. Výskyt u deprese, schizofrenie a mánie. Akatizie neposednost, vnitřní neklid provázený přešlapováním ( neklidné nohy ), neschopností vydržet v klidu; často jako vedlejší příznak při podávání neuroleptik. Alogie nelogičnost. Ambivalence neschopnost se rozhodnout, současná existence dvou názorů na tutéž věc, jeden ze schizofrenních příznaků. Anhedonie neschopnost prožívat radost, ztráta zájmu o sociální interakce. Anxieta úzkost, pocit podobný strachu, jenomže bez určitého objektu; stísněnost. Asociace - spojení, sdružení (často ve smyslu myšlenkových pochodů). Autismus projev stažení se do sebe, snížení kontaktu nemocného s jeho okolím, sociální izolace. Jedinec je pohroužen do svého života, do svých představ, které jsou pro něj důležitější než realita. Chybí emoční kontakt s prostředím, oblast zájmů nemocného se postupně zužuje. Automatismus činnost je vykonávána bez vědomé kontroly. Behaviorální týkající se chování (angl. behavior). Bizarní chování nápadné, podivné, abnormální chování, oblékání, účesy, sebepoškozování (automutilace), nerespektování společenských a morálních norem. Degradace v psychiatrii znamená sociální úpadek osobnosti (deterioraci + depravaci). Depravace mravní a citový úpadek osobnosti (např. při toxikomanii, alkoholismu) Deprivace chybění (citová deprivace, senzorická deprivace aj.). Z lat. de = od, a privare = zbavovat, odlučovat. Deteriorace osobnosti trvalé snížení úrovně (formátu, schopností, charakteru) 89

90 jedince. Dezintegrace rozpad. Emoční oploštělost efektivita setřelá, nevýrazná, neměnná, lhostejnost, neúčastnost. Bývá u schizofrenie, organických poruch, poruch osobnosti. Enviromentální týkající se životního prostředí. Etiopatogenetický (z lat. aethiopathogenesis) soubor příčin a mechanismů vedoucích ke vzniku a rozvoji nemoci. Extrapyramidové příznaky nežádoucí účinek léčby antipsychotiky, většinou závislý na dávce a dobře ovlivnitelný jinými léky. Projevuje se pocitem ztuhlosti, třesem, sníženou pohyblivostí, v některých případech křečemi některých svalových skupin. Fertilita plodnost; demografický ukazatel vyjadřující průměrný počet potomků na jednu ženu. Flexibilitas cerea vosková ohebnost. Termín původně označoval mírný ( voskový ) odpor při pasivních pohybech. Dnes jako synonymum katalepsie. Hebefrenie jedna z forem schizofrenie, v popředí bizarní chování, manýrování, klackovitost. Heredita dědičnost. Homicidium vražda, zabití. Hospitalismus intelektové opoždění, stereotypní pohyby, zpomalení růstu a jiné poruchy, jako důsledek emoční deprivace u hospitalizovaných dětí; obdoba u dospělých chroniků. Hostilita nepřátelství. Hypochondrie přílišné zabývání se svým tělesným stavem. Impulsivita jednání bez rozmyslu. Okamžitá realizace chorobného nápadu, často nevědomá. Katalepsie patologické setrvávání v pasivně zaujatých pozicích či polohách. Katatonie poruchy tzv. psychomotoriky buď ve smyslu zvýšení, tj. excitovanosti a výskytu bezcílných a neúčelných pohybů, anebo naopak ve smyslu snížení, tzv. katatonní stupor (pacient nemluví, setrvává v poloze, do které je nastaven atd.). Kognitivní deficit narušení zpracování nových informací, paměti, koncentrace, pozornosti, plánování, řešení úkolů, řečových schopností apod. Komorbidita současný výskyt více nemocí. Mutismus neschopnost mluvit, u schizofrenie. Negativismus přímý či nepřímý odpor či opozice k vnějším pokynům nebo radám. Chorobně vystupňováno bývá u schizofrenií. Noncompliance nedodržování předepsaného léčebného režimu či jiné intervence, 90

91 neochota nemocného spolupracovat při léčbě, přijmout pokyny lékaře a řídit se jimi. Parafrenie duševní onemocnění s často složitě utvářeným systémem bludů se zachovalou schopností adaptace a komunikace s reálným světem (např. na rozdíl od rozvinuté paranoidní schizofrenie). Dnes se považuje za formu chronicky probíhající schizofrenie. Paralogie pospojování na základě povrchních souvislostí ( není Němec jako Němec, třeba Božena Němcová docela ušla ). Vyskytuje se u schizofrenie a mánie. Paranoia, paranoidita vztahovačnost, falešný pocit, že události mají nějaký vztah k nemocnému, že činnost ostatních je vedena za účelem mne poškodit, ublížit mi. Patický nezvládnutý, chorobný, extrémní, velmi intenzivní (např. afekt). Patogeneze (lat.pathogenesis) nauka o mechanismech vzniku nemoci. Perseverace opakování téhož, a to i na různé otázky. Bývá při únavě, ospalosti, schizofrenii, demenci. Polysomnografie zkr. PSG, simultánní záznam několika funkcí organismu prováděný ve spánku. Současně se zapisuje EEG, svalová aktivita, EKG, dechový rytmus, TK aj. Umožňuje rozlišit jednotlivé fáze spánku, tzv. spánkový profil. Používá se při poruchách spánku, při podezření na epilepsii aj. Premorbidní před onemocněním. Prevalence výskyt onemocnění v populaci v určitém období. Prognóza předpověď. Progrese onemocnění další postup, rozvoj onemocnění. Psychopatologie nauka o projevech, příznacích a syndromech psychických poruch a nemocí. Někdy též tyto projevy jako takové. Psychóza závažné duševní onemocnění charakterizované výskytem kvalitativních poruch vědomí, vnímání, myšlení, které vedou ke ztrátě kontaktu s realitou. Relaps nové vzplanutí psychotických příznaků. Remise období bez příznaků choroby. Rigidita ztuhlost (motorická, psychická). Stupor stav, ve kterém nemocný nereaguje na okolí. Vymizení pohybové aktivity při zachovalém vědomí. Suicidium sebevražda, úmyslné a dobrovolné ukončení života. Suportivní podpůrná. Tarditivní diskineze - neurologický soubor příznaků objevující se obvykle po dlouhodobé léčbě neuroleptiky. Projevuje se mimovolními, pomalými a nepravidelnými pohyby jazyka, rtů, končetin a trupu. Titrovat určit přesnou dávku léku pomocí zkusmého dávkování od nižší k vyšší dávce s pečlivým sledováním efektu. 91

92 Tolerance snášenlivost. Variabilita proměnlivost. 92

93 SEZNAM ZKRATEK CNS CT ČID EEG EKG EKT GCS i.m. i.v. ID KO mg MRI P PET centrální nervový systém angl. computerized tomography (počítačová tomografie) částečný invalidní důchod elektroencefalografie angl. electroencephalography (elektrokardiografie) elektrokonvulzní terapie ang. Glasgow Coma Scale Glasgowská stupnice hloubky bezvědomí intramuskulární (lat.) do svalu intravenózní (lat.) do žíly invalidní důchod krevní obraz miligram angl. Magnetic resonance imaging (magnetická rezonance) puls angl. Positron Emission Tomography (pozitronová emisní tomografie) PO Znojmo Psychiatrické oddělení Znojmo PÚ SSRI TK Pracovní úřad angl. selective serotonin reuptake inhibitor (inhibitory zpětného vychytávání serotoninu) tlak krve 93

94 ÚZIS ZZS Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR Záchranná zdravotnická služba 94

95 SEZNAM TABULEK Tabulka č. 1: Etiopatogeneze schizofrenie Tabulka č. 2: Přehled počtu pacientů dle příjmových diagnóz v letech Tabulka č. 3: Pohlaví pacientů Tabulka č. 4: Věk pacientů Tabulka č. 5: Zaměstnání pacientů Tabulka č. 6: Rodinná dispozice Tabulka č. 7: Měsíc přijetí k hospitalizaci Tabulka č. 8: Způsob přijetí k hospitalizaci (doporučení, transport) Tabulka č. 9: Abusus alkoholu Tabulka č. 10: Přijetí k hospitalizaci Tabulka č. 11: Kurtování pacienta Tabulka č. 12: Forma podání léků Tabulka č. 13: Kontakt s pacientem Tabulka č. 14: Barthelové test základních všedních činností Tabulka č. 15: Riziko vzniku dekubitů dle Nortonové Tabulka č. 16a: Riziko pádu - kategorie Tabulka č. 16b: Riziko pádu - body Tabulka č. 17a: Riziko malnutrice - kategorie Tabulka č. 17b: Riziko malnutrice - body Tabulka č. 18: Sociální podmínky způsob soužití Tabulka č. 19: Suicidium v anamnéze Tabulka č. 20: Kriminalita v anamnéze Tabulka č. 21: Dokumentovaný abusus drog Tabulka č. 22: Způsobilost k právním úkonům Tabulka č. 23: Nejčastěji dokumentované ošetřovatelské diagnózy

96 SEZNAM GRAFŮ Graf č. 1: Přehled počtu pacientů dle příjmových diagnóz v letech Graf č. 2: Pohlaví pacientů Graf č. 3: Věk pacientů Graf č. 4: Zaměstnání pacientů Graf č. 5: Rodinná dispozice Graf č. 6: Měsíc přijetí k hospitalizaci Graf č. 7: Způsob přijetí k hospitalizaci (doporučení, transport) Graf č. 8: Abusus alkoholu Graf č. 9: Přijetí k hospitalizaci Graf č. 10: Kurtování pacienta Graf č. 11: Forma podání léků Graf č. 12: Kontakt s pacientem Graf č. 13: Barthelové test základních všedních činností Graf č. 14: Riziko vzniku dekubitů dle Nortonové Graf č. 15a: Riziko pádu - kategorie Graf č. 15b: Riziko pádu - body Graf č. 16a: Riziko malnutrice - kategorie Graf č. 16b: Riziko malnutrice - body Graf č. 17: Sociální podmínky způsob soužití Graf č. 18: Suicidium v anamnéze Graf č. 19: Kriminalita v anamnéze Graf č. 20: Dokumentovaný abusus drog Graf č. 21: Způsobilost k právním úkonům Graf č. 22: Nejčastěji dokumentované ošetřovatelské diagnózy

97 SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. 1: Mezinárodní klasifikace nemocí 10. revize, vybraná část klasifikace F20 F Příloha č. 2: Souhlas s použitím ošetřovatelské dokumentace Příloha č. 3: Záznamový arch č Příloha č. 4: Záznamový arch č Příloha č. 5: Ošetřovatelská dokumentace hodnotící škály Příloha č. 6: Ošetřovatelská dokumentace ošetřovatelské diagnózy

98 Příloha č. 1: Mezinárodní klasifikace nemocí 10. revize, část klasifikace F20 F29 Schizofrenie je nejčastější a nejdůležitější onemocnění této skupiny. Schizotypní porucha má mnoho charakteristických rysů společných se schizofrenními poruchami a je s nimi pravděpodobně geneticky příbuzná, ale neobjevují se u ní halucinace, bludy a závažné poruchy chování, jako u samotné schizofrenie, a tak se jí vždy nedostane lékařské pozornosti. Většina psychóz s bludy není pravděpodobně příbuzná se schizofrenií, i když může být obtížné je klinicky rozlišit, zvláště v jejich počátečních stádiích. Je to heterogenní a špatně chápaná skupina poruch, které mohou být snadno rozděleny podle svého typického trvání na skupinu trvalých poruch s bludy a větší skupinu akutních a přechodných psychotických poruch. Druhá skupina se zdá běžná obzvlášť v zemích třetího světa. Podskupiny uvedené v tomto seznamu by měly být považovány za provizorní. Schizoafektivní poruchy byly zařazeny do této sekce i přes svou spornou povahu. F20 Schizofrenie Schizofrenní poruchy jsou obecně charakterizovány význačnými poruchami myšlení a vnímání a afektivitou, která je nepřiměřená nebo oploštělá. Jasné vědomí a intelektové schopnosti jsou obvykle zachovány, i když se během času mohou vyvinout určité kognitivní deficity. Osobnost je postižena ve svých nejpodstatnějších funkcích, které dávají normálnímu jedinci pocit individuality, jednotnosti a autonomie (self-direction). Nemocný má často pocit, že jeho nejintimnější myšlenky, pocity a činy jsou známy nebo sdíleny jinými lidmi. Mohou se rozvinout bludné interpretace, že přírodní nebo nadpřirozené síly ovlivňují pacientovo myšlení a jednání, a to často bizarní formou. Mohou být často pokládány za osu všeho, co se děje. Jsou běžné především sluchové halucinace, hlasy mohou komentovat chování nebo myšlení pacienta. Vnímání může být narušeno i jinak: barvy a zvuky se mohou zdát nepřiměřeně živé nebo kvalitativně změněné. Nepodstatné, obyčejné věci se mohou zdát důležitější než celý předmět nebo situace. Nepochopení situace může vést k přesvědčení, že události každodenního života mají pro jedince zvláštní, obvykle zlověstný význam. U typické schizofrenní poruchy myšlení jsou kladeny do popředí okrajové a nepodstatné rysy celku, které jsou u normálně zaměřené lidské aktivity 98

99 potlačeny, a jsou užívány místo těch, které jsou relevantní a situaci přiměřené. Tím se myšlení stává nepřesné nespojité a neproniknutelné a jeho slovní vyjádření někdy nepochopitelné. Časté jsou zárazy a interpolace v toku myšlenek a pacientovi se může zdát, že mu nějaká vnější síla odnímá myšlenky. Nálada je typicky oploštělá, vrtošivá nebo nepřiměřená. Ambivalence a volní poruchy se mohou jevit jako lenivost, negativismus nebo stupor. Může být přítomna i katatonie. Začátek může být akutní s vážně narušeným chováním, nebo plíživý s postupným rozvojem podivných myšlenek a chování. Průběh se také velmi mění a není nevyhnutelně chronický nebo zhoršující se (je specifikován pětimístnými kategoriemi). V určité části případů, která se může lišit v různých kulturách a populacích, dochází k úplnému nebo téměř úplnému uzdravení. Obě pohlaví jsou přibližně stejně postižena, ale u žen bývá začátek pozdní. I když nemohou být zjištěny přísně patognomické příznaky, pro praktické účely je užitečné rozdělit příznaky do skupin, které jsou pro diagnózu obzvlášť důležité a které se často vyskytují společně. Jsou to: (a) slyšení vlastních myšlenek, vkládání nebo odnímání myšlenek, vysílání myšlenek, (b) bludy kontrolovanosti, ovlivňování nebo prožitky pasivity, které se jasně vztahují k pohybům těla nebo údů, nebo specifickým myšlenkám, jednání nebo cítění, bludné vnímání, (c) halucinatorní hlasy, které neustále komentují chování pacienta nebo o něm mezi sebou rozmlouvají, nebo jiné typy halucinatorních hlasů, které přichází z určité části těla, (d) trvalé bludy jiného druhu, které jsou v dané kultuře nepatřičné a nepřijatelné, jako např. náboženská nebo politická identita, nadlidské síly nebo schopnosti (např. schopnost ovlivňovat počasí, schopnost spojení s cizinci z jiného světa), (e) přetrvávající halucinace v kterékoliv formě, když jsou doprovázeny buď prchavými nebo neúplně formulovanými bludy bez jasného afektivního obsahu, nebo přetrvávajícími ovládavými představami, nebo když se vyskytují denně po několik týdnů nebo měsíců, 99

100 (f) zárazy nebo vkládání do toku myšlenek a z nich vyplývající inkoherence nebo irelevantní řeč nebo nelogizmy (g) katatonní jednání, jako např. vzrušenost, nástavy nebo flexibilitas cerea, negativizmus, mutizmus, stupor, (h) negativní příznaky, jako např. výrazná apatie, ochuzení řeči a oploštění nebo nepřiměřenost emočních reakcí (ty obvykle vyúsťují do sociálního stažení a snížení sociální aktivity); musí být jasné, že se nejedná o příznaky vyplývající z deprese nebo z medikace neuroleptiky, (i) výrazné a nápadné kvalitativní změny v osobním chování, jako je ztráta zájmů, bezcílnost, nečinnost, ztráta vztahů k okolí a sociální stažení. Diagnostická vodítka. Normální požadavek pro diagnózu schizofrenie je, aby byl přítomen minimálně jeden velmi jasný příznak (a obvykle dva nebo více méně jasné příznaky), patřící k jakékoli skupině uvedené v seznamu pod body (a) až (d), nebo aby byly přítomny příznaky alespoň ze dvou skupin uvedených pod body (e) až (h), a to po většinu období jednoho měsíce nebo déle. Stavy, které splňují tyto symptomatické požadavky, avšak trvají méně než měsíc (ať jsou již léčeny, nebo ne), by měly být nejdříve diagnostikovány jako akutní schizofrenní psychotická porucha (F23.2) a reklasifikovány jako schizofrenie, jestliže příznaky přetrvávají delší dobu. Retrospektivně může být jasné, že prodromální fáze, ve které se vyskytují příznaky a chování, jako např. ztráta zájmu o práci, o sociální aktivity, osobní vzhled a hygienu, společně s celkovou úzkostí a mírným stupněm deprese a zaujatosti, může předcházet začátek psychotických příznaků o týdny, nebo dokonce měsíce. Protože je obtížné určit dobu začátku, vztahuje se kritérium trvání jednoho měsíce pouze na specifické příznaky uvedené shora a nikoli na prodromální nepsychotickou fázi. Diagnóza schizofrenie by se neměla stanovovat, jestliže jsou přítomny masivní depresivní nebo manické příznaky a pokud by nebylo jasné, že schizofrenní příznaky předcházely afektivní poruchu. Jestliže se rozvíjejí společně jak schizofrenní, tak afektivní příznaky a jsou stejnoměrně vyváženy, potom by se měla stanovit diagnóza schizoafektivní poruchy (F25.-), i když by schizofrenní příznaky samy o sobě opravňovaly k diagnóze schizofrenie. Schizofrenie by se rovněž neměla diagnostikovat při zřejmém mozkovém 100

101 onemocnění nebo během drogové intoxikace, nebo abstinence. Podobné poruchy, které se rozvíjejí při epilepsii nebo jiném onemocnění mozku, by se měly kódovat pod F06.2 a poruchy vyvolané drogami pod F1x.5. Průběhové formy. Průběh schizofrenních poruch se může klasifikovat použitím následujících pětimístných kódů: F20.x0 F20.x1 F20.x2 F20.x3 F20.x4 F20.x5 F20.x8 F20.x9 chronický v atakách s postupným defektem v atakách se stabilním defektem v atakách s remisemi neúplná remise úplná remise jiný období pozorování kratší než jeden rok F20.0 Paranoidní schizofrenie Toto je neojbvyklejší typ schizofrenie ve většině částí světa. V klinickém obraze převládají relativně stálé bludy, často paranoidní, které jsou obvykle doprovázeny halucinacemi, převážně sluchovými, a jinými poruchami vnímání. Poruchy afektivity, vůle, řeči a ani katatonní příznaky nejsou výrazné. Příklady nejběžnějších paranoidních příznaků: (a) bludy perzekuční, vztahovačnosti, originální, mesiášského poslání, transformace vlastního těla nebo žárlivosti (b) halucinatorní hlasy, které pacientovi hrozí nebo mu dávají rozkazy, nebo elementární sluchové halucinace, jako pískání, bzučení nebo smích, 101

102 (c) čichové nebo chuťové halucinace, sexuální či jiné tělové pocity, mohou se objevit i zrakové halucinace, avšak zřídka převládají. U akutních stavů mohou být zřejmé poruchy myšlení, což nebrání tomu, aby pacient jasně popisoval typické bludy nebo halucinace. Afektivita je obvykle méně oploštělá než u jiných forem schizofrenie, ale je běžný menší stupeň nepřiměřenosti, stejně jako poruchy nálady (např. podrážděnost, náhlá zlost, strach a podezíravost). Negativní příznaky jako otupělá efektivita a volní porucha, jsou často přítomné, avšak v klinickém obrazu nepřevládají. Průběh paranoidní schizofrenie může být v atakách, s částečnými nebo úplnými remisemi nebo chronický. Ve druhém případě po léta přetrvávají floridní příznaky a je obtížné rozlišit jednotlivé ataky. Začátek bývá pozdější než u hebefrenní nebo katatonní formy. Diagnostická vodítka. Musí být splněna všeobecná kritéria pro schizofrenii (viz úvod F20). Kromě toho musí být přítomné výrazné halucinace a/nebo bludy. Poměrně nenápadné jsou poruchy afektivity, vůle a řeči. Obvykle jsou halucinace takového druhu, jak jsou popsány shora pod body (b) až (c). Bludy mohou být téměř všeho druhu, ale nejtypičtější jsou bludy kontrolovanosti, ovlivňování nebo prožitky pasivity a přesvědčení o pronásledování všeho druhu. Zahrnuje: parafrenní schizofrenii. Diferenciální diagnóza. Je důležité vyloučit psychózy při epilepsii a při požívání drog a mít na paměti, že perzekuční bludy mají malou diagnostickou váhu, zvláště u lidí z určitých zemí a kultur. Vylučuje: involuční paranoidní stavy (F22.8), paranoiu (F22.0). F20.1 Hebefrenní schizofrenie Je formou schizofrenie, u níž jsou významné změny afektivity, bludy a halucinace jsou prchavého nebo fragmentárního rázu a chování nezodpovědné a nepředvídatelné. Nálada je povrchní a nepřiměřená situaci a často je provázena chichotáním a samolibým sebou zaujatým úsměvem, nadneseným chováním, grimasováním, manýrováním, nezbedností, hypochondrickými stížnostmi nebo znovu a znovu opakovanými frázemi. Myšlení je dezorganizované, řeč je nespojitá. Tendence k samotářství, chování se zdá být beze smyslu a bez citu. Tato forma schizofrenie 102

103 obvykle začíná ve věku let a mívá špatnou prognózu vzhledem k rychlému rozvoji negativních příznaků, zvláště oploštění afektivity nebo ztrátou vůle. Kromě toho je obvyklé výrazné narušení afektivity a vůle a porucha myšlení. Halucinace a bludy mohou být přítomny, ale neměly by být významné. Dochází ke ztrátě průbojnosti a rozhodnosti, opuštění cílů, takže chování se typicky stává bezcílné a bezúčelné. Pacient se povrchně a manýrovaně zabývá náboženskými, filozofickými a jinými abstraktními tématy, což může činit obtíže při sledování toku jeho myšlenek. Diagnostická vodítka. Musí být splněna obecná kritéria pro diagnózu schizofrenie (viz úvod k F20). Hebefrenie by se obvykle měla diagnostikovat pouze u adolescentů nebo mladých dospělých jedinců. Premorbidní osobnost je typicky (ne však nutně) spíš plachá a samotářská. Pro správnou diagnózu hebefrenie je obvykle nutné stálé sledování po dobu 2-3 měsíců, aby se potvrdilo charakteristické chování popsané shora. Zahrnuje: dezorganizovanou schizofrenii, hebefrenii F20.2 Katatonní schizofrenie Podstatnou a převládající charakteristikou jsou výrazné psychomotorické poruchy, které se často pohybují mezi dvěma extrémy, např. od hyperkineze ke stuporu nebo od automatické poslušnosti k negativismu. Pacient může setrvávat dlouhou dobu v polohách, do nichž byl uveden. Nápadným rysem tohoto stavu mohou být epizody prudkého vzrušení. Z těžko pochopitelných důvodů se nyní katatonní schizofrenie zřídka vyskytuje v průmyslových zemích, ačkoliv jinde je běžná. Tyto katatonní fenomény se mohou kombinovat se snovým (oneroidním) stavem se smyslově živými scénickými halucinacemi. Diagnostická vodítka. Musí být splněna všeobecná kritéria pro diagnózu schizofrenie (viz úvod k F20). Izolované katatonní příznaky se mohou přechodně objevit v souvislosti s jinými subtypy schizofrenie. Pro diagnózu katatonní schizofrenie by měl v klinickém obraze převládat jeden nebo několik z následujících projevů chování nebo jakákoli jejich kombinace: 103

104 (a) stupor (zřetelně zmenšená reaktivita vůči okolí a snížení spontánních pohybů a aktivity) nebo mutizmus, (b) excitace (motorická aktivita zřetelně bezúčelná a neovlivnitelná vnějšími podněty), (c) nástavy (volní zaujímání a udržování nevhodných nebo nezvyklých poloh), (d) negativizmus (zřetelný nemotivovaný odpor vůči instrukcím nebo pokusům pohnout pacientem, nebo pohyb pacienta opačným směrem), (e) rigidita (zaujímání ztuhlých poloh při pokusu pacientem pohnout), (f) flexibilitas cerea (udržování končetin a těla v polohách, do nichž byl pacient uveden, (g) jiné příznaky, např. povelový automatizmus (automatické plnění instrukcí) a opakování slov a vět (perseverace). U nekomunikujících pacientů s projevy katatonní poruchy by měla být diagnostikována schizofrenie prozatímní, dokud se nezíská dostatečný průkaz přítomnosti jiných příznaků. Je také důležité si uvědomit, že katatonní příznaky se nevyskytují jen u schizofrenie. Katatonní příznak nebo příznak mohou být vyvolány mozkovým onemocněním, metabolickými poruchami nebo alkoholem a drogami a mohou se také vyskytnout u afektivních poruch. Zahrnuje: katatonní stupor, schizofrenní katalepsii, schizofrenní katatonii a schizofrenní flexibilitas cerea. F 20.3 nediferencovaná schizofrenie Stavy, které splňují všeobecné diagnostické kritéria pro schizofrenii (viz úvod k F20.0), ale neodpovídají žádné shora uvedené podskupině (F ) nebo mají rysy více než jedné z nich, aniž by nějaká diagnostická charakteristika převládala. Tento kód by se měl použít pouze pro psychotické stavy (tj. reziduální schizofrenie F20.5 a postschizofrenní deprese F20.4 se vylučují), které nebylo možno zařadit ani do jedné ze tří předcházejících kategorií Diagnostická vodítka. Tento subtyp by se měl použít pro pacienty kteří: 104

105 (a) splňují diagnostická kriteria pro schizofrenii, (b) neodpovídají kritériím pro paranoidní, hebefrenií nebo katatonní subtyp, (c) nesplňují kritéria pro reziduální schizofrenii nebo pro postschizofrenní depresi. Zahrnuje: atypickou schizofrenii. F 20.4 Postschizofrenní deprese Depresivní ataka, která může být dlouhá a která vzniká po odeznění schizofrenní psychózy. Musí být přítomny ještě některé schizofrenní příznaky, ale v klinickém obraze již nepřevládají. Tyto přetrvávající příznaky mohou být pozitivní nebo negativní. I když negativní jsou obvyklejší. Je nejasné a pro diagnózu nepodstatné, do jaké míry byly depresivní příznaky odkryty odezněním dřívějších psychotických příznaků (spíše než aby se jednalo o jejich nový rozvoj) anebo jsou nedílnou součástí schizofrenie spíše než psychologickou reakcí na ni. Jsou zřídka dostatečně vážně nebo rozsáhlé, aby splňovaly kriteria pro těžkou depresivní fázi, a je často obtížné rozhodnout, které z pacientových příznaků lze přičíst depresi a které neuroleptické medikaci nebo narušení vůle a emočnímu oploštění vlastní schizofrenie. Tato depresivní porucha je spojena se zvýšeným rizikem sebevraždy. Tato diagnóza by se měla stanovit jestliže: (a) pacient měl během posledních 12 měsíců schizofrenní psychózu odpovídající všeobecným kritériím pro schizofrenii, (b) některé schizofrenní příznaky jsou ještě přítomny, (c) depresivní příznaky jsou výrazné a doprovázené pocitem tísně, splňují minimálně kritéria pro depresivní fázi a trvají alespoň 2 týdny. Jestliže pacient už nemá žádné schizofrenní příznaky, měla by se diagnostikovat depresivní fáze. Jestliže jsou schizofrenní příznaky ještě plně rozvinuty a výrazné, měla by diagnóza příslušné schizofrenní formy zůstat (F20.0, F20.1, F20.2 nebo F20.3). 105

106 F 20.5 Reziduální schizofrenie Chronické stádiu ve vývoji schizofrenie, u kterého je jasný postup od počátečního stádia, zahrnujícího jednu nebo více atak s psychotickými příznaky, které odpovídají shora uvedeným všeobecným kritériím pro schizofrenii, k pozdějšímu stavu, charakterizovanému dlouhodobými, i když ne nutně ireverzibilními negativními příznaky a zhoršením. Pro věrohodnou diagnózu by měly být splněny následující požadavky: (a)výrazně negativní schizofrenní příznaky, tj. psychomotorické zpomalení, snížená aktivita, otupělá efektivita, pasivita a nedostatek iniciativy, ochuzená řeč co do kvantity nebo obsahu, chudá nonverbální komunikace, pokud jde o výraz obličeje, kontakt očí, modulaci hlasu a postoje, zanedbávání zevnějšku a chudé sociální vztahy, (b) průkaz, že se v minulosti vyskytla alespoň jedna jasná psychotická ataka, která odpovídá diagnostickým kritériím pro schizofrenii, (c) období alespoň jednoho roku, během kterého intenzita a frekvence floridních příznaků, jako např. bludů a halucinací, byla minimální nebo podstatně snížená a je přítomen negativní schizofrenní syndrom, (d) není přítomna demence ani jiná organická mozková porucha, chronická deprese, hospitalizmus, které by dostatečně vysvětlily negativní příznaky. Jestliže nelze získat adekvátní informace o dřívější anamnéze pacienta, a proto se nedá určit, zda někdy v minulosti byla splněna kritéria pro schizofrenii, je zřejmě nutné stanovit prozatímní diagnózu reziduální schizofrenie. Zahrnuje: chronickou nediferencovanou schizofrenii, Restzustand, schizofrenní reziduální stav. F20.6 Simplexní schizofrenie Vzácně se vyskytující psychóza, u níž se plíživě, ale progresivně rozvíjí bizarní chování, neschopnost vypořádat se se sociálními požadavky a pokles celkové výkonnosti. Bludy a halucinace chybí a stav není tak zřejmě psychotický jako 106

107 u hebefrenní, paranoidní a katatonní formy schizofrenie. Typické negativní rysy reziduální schizofrenie (např. otupělá efektivita, ztráta vůle atd.) se rozvinou, aniž by jim předcházely jakékoli zjevné psychotické příznaky. Vzrůstající sociální ochuzení může vyústit do potulek. Pacient se stává ponořený do sebe, lenošivý a bez cíle. Diagnózu simplexní schizofrenie je obtížné stanovit přesně, protože závisí na určení pomalu progredujícího rozvoje charakteristických negativních příznaků reziduální schizofrenie bez přítomnosti halucinací, bludů a jiných projevů dřívější psychotické ataky a s výraznými změnami v chování, projevujícími se ztrátou zájmu, zahálčivostí a sociálním stažením. Zahrnuje: simplexní schizofrenii. F20.8 Jiná schizofrenie Zahrnuje: cenestopatickou schizofrenii, schizoformní poruchu NS Vylučuje: akutní schizoformní psychotickou poruchu (F23.2), cyklickou schizofrenii (F25.2), latentní schizofrenii (F23.2). F20.9 Schizofrenie nespecifikovaná F 21 Schizotypní porucha Porucha charakterizovaná excentrickým chováním a odchylkami myšlení a afektivity, které se podobají těm, které lze pozorovat u schizofrenie, i když se v žádném stádiu nevyskytují určité a charakteristické schizofrenní anomálie. Není žádná převládající nebo typická porucha, ale mohou být přítomny některé z níže uvedených: (a) nepřiměřené nebo omezené emoční reakce (nemocný vyhlíží chladně a povzneseně), (b) chování nebo vzezření je podivné, výstřední nebo zvláštní, (c) chudý vztah k jiným lidem a sklon k sociálnímu stažení, (d) podezíravost nebo vztahovačné myšlení, (e) podezření na paranoidní bludy, 107

108 (f) obsedantní ruminace bez vnitřní schopnosti odporu, často s dysmorfobickým, sexuálním nebo agresivním obsahem, (g) občasné somatosenzorické iluze a depersonalizační a derealistické zážitky, (h) vágní, obřadné, metaforické, komplikované a často stereotypní myšlení a řeč bez masivní inkoherence, (i) občasné přechodné, jakoby psychotické epizody s intenzivními bludy, sluchové nebo jiné halucinace a bludům podobné představy, vznikající obvykle bez vnějšího stimulu. Porucha má trvalý průběh s kolísavou intenzitou. Někdy se rozvine do jasné schizofrenie. Není určitý začátek a obvykle je vývoj a průběh jako u poruchy osobnosti. Je častější u jedinců, kteří jsou geneticky příbuzní se schizofreniky, a má se zato, že tento stav je částí genetického spektra schizofrenie. Tato diagnóza se nedoporučuje k obecnému užívání, protože není jasně ohraničena ani od simplexní schizofrenie, ani od schizoidních nebo paranoidních poruch osobnosti. Pokud se termín použije, měly by být přítomny 3 nebo 4 typické rysy uvedené shora, a to trvale nebo epizodicky alespoň 2 roky. Pacient nesmí nikdy splňovat kritéria pro samotnou schizofrenii. Výskyt schizofrenie v anamnéze u příbuzného prvního stupně je pro diagnózu závažným faktem, ale nikoliv nutnou podmínkou. Zahrnuje: hraniční schizofrenii, latentní schizofrenii, latentní schizofrenní reakci, prepsychotickou schizofrenii, prodromální schizofrenii, pseudoneurotickou schizofrenii, pseudopsychopatickou schizofrenii, schizotypní poruchu osobnosti. Vylučuje: Aspergerův syndrom (F84.5), schizoidní poruchu osobnosti (F60.1). F 22 Trvalé duševní poruchy s bludy Do této skupiny patří různé stavy, u nichž dlouhotrvající bludy tvoří jedinou nebo nejnápadnější klinickou charakteristiku a které se mohou klasifikovat jako organické, schizofrenní nebo afektivní. Jsou pravděpodobně heterogenní, ale zdá se, že jsou v jakémsi vztahu ke schizofrenii. Relativní důležitost genetických faktorů, 108

109 osobnostních charakteristik a životních okolností je v jejich genezi nejistá a pravděpodobně různá. F 22.0 Porucha s bludy Porucha charakterizovaná rozvojem buď jediného bludu, nebo souboru příbuzných bludů, které trvají obvykle dlouho, někdy i po celý život. Obsah bludu nebo bludů je velmi variabilní. Často jsou to bludy perzekuční, hypochondrické nebo velikášské, ale mohou být také kverulantské, žárlivecké nebo vyjadřují přesvědčení, že pacientovo tělo je znetvořeno, že si ostatní myslí, že zapáchá nebo že je homosexuál. Jiná psychopatologie není typicky přítomna, ale mohou být občas přítomny depresivní příznaky a v některých případech se mohou rozvinout čichové nebo taktilní halucinace. Diagnózu vylučují jasné a trvalé sluchové halucinace (hlasy), příznaky schizofrenie, jako např. bludy kontrolovanosti, výrazně otupělá afektivita a jasný průkaz mozkového onemocnění. Avšak zvláště u starších pacientů přítomnost občasných nebo přechodných sluchových halucinací tuto diagnózu nevylučuje, pokud halucinace nejsou typicky schizofrenní a tvoří pouze malou část celkového klinického obrazu. Začátek bývá obvykle ve středním věku, ale někdy, zvláště v případě bludu o poruše tělového schématu je začátek v rané dospělosti. Obsah bludu a doba jeho počátku mohou být často spojeny s životní situací pacienta, např. perzekuční bludy u členů menšinových skupin obyvatel. Nehledě na jednání a postoje, které mají přímý vztah k bludům nebo bludným systémům, je efektivita, řeč a chování normální. Jedinou nebo nejnápadnější klinickou charakteristikou jsou bludy. Blud nebo bludy musí být přítomny nejméně 3 měsíce a musí být spíše osobní než subkulturní. Občas mohou být přítomny i depresivní příznaky nebo dokonce plně rozvinutá depresivní epizoda (F32.-), za předpokladu, že blud trvá v době, kdy se nevyskytuje porucha nálady. Nesmí se vyskytovat onemocnění mozku, nesmí být vůbec nebo pouze občas sluchové halucinace a v anamnéze nesmějí být schizofrenní příznaky (bludy kontrolovanosti, vysílání myšlenek atd.). Zahrnuje: paranoiu, paranoidní psychózu, paranoidní stav, pozdní parafrenii, sensitiver Beziehungswahn. 109

110 Vylučuje: paranoidní poruchu osobnosti F60.0, psychogenní paranoidní psychózu F23.3, paranoidní reakci F23.3, paranoidní schizofrenii F20.0. F22.8 Jiné trvalé poruchy s bludy Toto je zbývající kategorie pro trvalé poruchy s bludy, které nesplňují kritéria pro poruchu s bludy (F22.0). Zde kódujte poruchy, u kterých je blud (nebo bludy) doprovázen stálými halucinatorními hlasy nebo schizofrenními příznaky, jež však nejsou dostačující, aby splňovaly kritéria pro schizofrenii (F20.-). Avšak poruchy s bludy, které trvaly méně než 3. měsíce, by se měly kódovat, alespoň dočasně, pod F23.-. Zahrnuje: dysmorfobický blud, involuční paranoidní stav, paranoia querulans. F 22.9 Trvalá porucha s bludy nespecifikovaná F 23 Akutní a přechodné psychotické poruchy Zatím ještě nejsou k dispozici systematické klinické informace, které by poskytly jasné vodítko ke klasifikaci akutních psychotických poruch. Vymezené údaje a klinická tradice, které se místo toho musí používat, neumožňují vznik pojmů, které mohou být jasně definovány a jeden od druhého rozlišeny. Neexistuje vyzkoušený a prověřený víceosý systém. Abychom se vyhnuli zmatkům v diagnostice, užíváme zde diagnostický postup, který odráží prioritu přiřazenou vybraným klíčovým rysům poruchy: (a) akutní začátek (do dvou týdnů) jako určující charakteristika celé skupiny, (b) přítomnost typických syndromů, (c) přítomnost přidruženého akutního stresu. Klasifikace je uspořádána tak, aby i ti, kdo nesouhlasí s tímto pořadím priorit, mohli klasifikovat akutní psychotické poruchy se všemi těmito specifickými charakteristikami. Kromě toho se doporučuje, aby kdykoli je to možné, bylo použito dalšího detailního rozdělení podle začátku, a to pro všechny poruchy této skupiny. 110

111 Akutní začátek je definován jako změna ze stavu bez psychotických rysů do jasně abnormálního psychotického stavu během 2 týdnů nebo méně. Bylo prokázáno, že akutní začátek je spojen s dobrým výsledkem, a zdá se, že čím je začátek náhlejší, tím je výsledek lepší. Proto se doporučuje, aby byl náhlý začátek (do 48 hodin) specifikován, kdykoliv je to možné. Typické syndromy, které zde byly vybrány, jsou za prvé rychle se měnící a proměnlivý stav, zvaný polymorfní, který autority několika různých zemí pokládají u akutních psychotických stavů za význačný, a za druhé je to přítomnost typických schizofrenních příznaků. Pátým znakem se rovněž specifikuje přidružený akutní stres vzhledem k jeho tradičnímu spojení s akutní psychózou. Avšak omezené důkazy, které jsou zatím k dispozici, naznačují, že podstatná část akutních psychotických poruch vzniká bez přidruženého stresu. Přidruženým akutním stavem je míněno, že první psychotické příznaky vznikly asi do dvou týdnů po jedné nebo několika událostech, které by většina osob za podobných okolností pokládala v kultuře dotyčné osoby za stresové. Takovými typickými událostmi jsou úmrtí blízké osoby, nečekaná ztráta zaměstnání nebo partnera, sňatek, psychické trauma z boje, terorizmu nebo mučení. V tomto kontextu sem jako zdroj stresu nepatří dlouhotrvající potíže nebo problémy. Obvykle dochází do 2-3 měsíců, často během několika týdnů nebo dokonce dnů, k úplnému uzdravení, a pouze u malé části pacientů s těmito poruchami se vyvinou trvalé invalidizující stavy. Současný stav znalostí bohužel nedovoluje časnou predikci této malé části pacientů, u nichž nedojde k rychlému uzdravení. Tento klinický popis a diagnostická vodítka jsou psány za předpokladu, že je budou užívat kliničtí lékaři, kteří potřebují stanovit diagnózu, když musí hodnotit stav pacienta a léčil ho během několika dnů nebo týdnů po začátku onemocnění a když nevědí, jak dlouho bude porucha trvat. Proto sem byly zahrnuty připomínky ohledně časových limitů a přechodu z jedné poruchy do druhé, aby byli ti, kdo zaznamenávají diagnózu, upozorněni na nutnost udržovat záznamy v souladu s časovými změnami. Nomenklatura těchto akutních poruch je neurčitá stejně tak jako jejich nozologický status, ale pokusili jsme se užívat jednoduché a běžné termíny. Psychotická porucha se užívá jako vhodný termín pro všechny členy této skupiny s dostatečným blíže 111

112 určujícím termínem, který označuje hlavní charakteristiku každé jednotlivé formy uvedené v seznamu. Žádná z poruch zařazených do této skupiny, nesplňuje kritéria ani pro manické (F30.-), ani pro depresivní (F32.-) fáze, i když občas mohou být emoční změny a jednotlivé afektivní symptomy výrazné. Tyto poruchy jsou také definovány nepřítomností organické příčiny, jako jsou stavy po otřesu mozku, deliria nebo demence. Často je přítomna zmatená soudnost, zaujetí sebou samým a nepozornost k bezprostřední konverzaci. Pokud jsou tyto příznaky tak výrazné nebo trvalé, že naznačují delirium nebo demenci na organickém podkladě, mělo by se s diagnózou počkat, dokud tento bod neosvětlí vyšetření nebo pozorování. Podobně by neměly být v F23.- diagnostikovány poruchy, kde je zřejmá intoxikace alkoholem nebo drogami. Avšak pokud došlo nedávné době k mírnému zvýšení konzumu např. alkoholu nebo marihuany bez těžké intoxikace nebo dezorientace, nevylučuje to diagnózu jedné z těchto akutních psychotických poruch. Důležitým bodem, týkajícím se časového rozmezí jak 48 hodin, tak 2 týdnů je, že nepředstavují dobu, kdy je porucha nejvážnější, ale dobu, kdy jsou zřejmé psychotické příznaky, které narušují alespoň některé činnosti každodenního života a práce. V obou případech může dojít k vyvrcholení poruchy později. Příznaky a porucha však musí být zřejmé v uvedeném čase a obvykle v tom smyslu, že přivedou jedince do kontaktu s určitou formou pomoci nebo zdravotnickým zařízením. Prodromální období úzkosti, deprese, sociálního stažení nebo mírně nenormálního chování neopravňují k zařazení do těchto časových období. K označení, zda akutní psychotická porucha je nebo není sdružena s akutním stresem, se může použít pátý znak: F23.x0 F 23.x1 bez spojitosti s akutním stresem ve spojitosti s akutním stresem F 23.0 Akutní polymorfní psychotická porucha bez příznaků schizofrenie Akutní psychotická porucha, u které jsou zřejmé halucinace, bludy a poruchy vnímání, ale jsou výrazně měnlivé a ze dne na den nebo dokonce z hodiny na hodinu se mění. 112

113 Často je také přítomno emoční vzrušení s intenzivními přechodnými pocity štěstí a extáze nebo úzkosti a podráždění. Tento polymorfní a nestálý, měnící se klinický obraz je charakteristický, a i když jednotlivé afektivní nebo psychotické symptomy mohou být výrazné, nejsou splněna kritéria pro manickou ataku, depresivní ataku nebo schizofrenii. U této poruchy je obzvlášť pravděpodobné, že má náhlý začátek (do 48 hodin) a rychlé odeznění příznaků. U veliké části těchto poruch se nevyskytuje žádný zřejmý precipitační stres. Jestliže příznaky přetrvávají více než 3 měsíce, měla by se diagnóza změnit. Pro jasnou diagnózu: (a) začátek musí být akutní (od nepsychotického stavu k jasně psychotickému během dvou týdnů nebo méně), (b) musí být přítomno několik typů halucinací nebo bludů, měnících se ze dne na den nebo i během dne co do druhu a intenzity, (c) emoční stav by se měl měnit podobně, (d) přes rozmanitost příznaků by žádný neměl být dostatečně konzistentní, aby splňoval kritéria pro schizofrenii nebo pro manickou nebo depresivní ataku. Zahrnuje: bouffée délirante bez příznaků schizofrenie nebo nespecifikovaný, cykloidní psychózu bez příznaků schizofrenie nebo nespecifikovanou. F23.1 Akutní polymorfní psychotická porucha s příznaky schizofrenie Akutní psychotická porucha, která splňuje deskriptivní kritéria pro akutní polymorfní psychotickou poruchu a u které jsou navíc přítomny typické schizofrenní příznaky Pro jasnou diagnózu musí být splněna kritéria (a), (b) a (c) specifikovaná pro akutní polymorfní psychotickou poruchu, kromě toho musí být v klinickém obraze po většinu doby přítomny příznaky schizofrenie. Jestliže schizofrenní příznaky přetrvávají déle než 1 měsíc, měla by se diagnóza změnit na diagnózu schizofrenie. Zahrnuje: bouffée delirante s příznaky schizofrenie, cykloidní psychózu s příznaky schizofrenie. 113

114 F 23.2 Akutní schizoformní psychotická porucha Akutní psychotická porucha, u které jsou psychotické příznaky poměrně stálé a splňující kritéria pro schizofrenii, trvají však méně než 1 měsíc. Může být přítomen určitý stupeň emoční proměnlivosti nebo nestálosti, ale ne v takové míře, jak je popsáno u akutní polymorfní psychotické poruchy. Pro jasnou diagnózu: (a)začátek psychotických příznaků musí být akutní (2týdny nebo méně od nepsychotického k jasně psychotickému stavu), (b) příznaky, které splňují kritéria pro schizofrenii, musí být přítomny po většinu doby trvání zřejmého psychotického klinického obrazu, (c)nejsou splněna kritéria pro akutní polymorfní psychotickou poruchu. Jestliže schizofrenní příznaky trvají déle než 1 měsíc, měla by se diagnóza změnit na schizofrenii. Zahrnuje: akutní (nediferencovanou) schizofrenii, krátkou schizoformní poruchu, krátkou schizoformní psychózu, oneirofrenii, schizofrenní reakci. Vylučuje: organický syndrom s bludy nebo schizoformní poruchu, schizoformní poruchu. F23.3 Jiné akutní psychotické poruchy s převahou bludů Akutní psychotické poruchy, u kterých jsou hlavními klinickými rysy poměrně stálé bludy nebo halucinace, nesplňující však kritéria pro schizofrenii. Běžné jsou perzekuční bludy nebo bludy vztahovačnosti. Halucinace jsou obvykle sluchové (hlasy mluví přímo k pacientovi). Pro jasnou diagnózu: (a) nástup psychotických příznaků musí být akutní (2 týdny nebo méně od nepsychotického k jasně psychotickému stavu), 114

115 (b) bludy nebo halucinace musí být přítomny pro většinu doby, kdy nastal zřejmý psychotický stav, (c) nejsou splněna kritéria ani pro schizofrenii ani pro akutní polymorfní psychotickou poruchu. Jestliže bludy přetrvávají déle než 3 měsíce, měla by se diagnóza změnit na diagnózu trvalé poruchy s bludy. Jestliže přetrvávají déle než 3 měsíce pouze halucinace, měla by se diagnóza změnit na neorganickou psychotickou poruchu. Zahrnuje: paranoidní reakci, psychogenní paranoidní psychózu. F23.8 Jiné akutní a přechodné psychotické poruchy Zde kódujte jakékoli jiné akutní psychotické poruchy, které nelze klasifikovat pod jinými poruchami v F23 (jako např. akutní psychotické stavy, u nichž se vyskytují jasné bludy nebo halucinace, ale trvají jenom krátce). Také by se zde měly kódovat stavy nediferencované excitace, jestliže není k dispozici více informací o podrobnostech duševního stavu pacienta, pokud je prokázáno, že není přítomna organická příčina. F23.9 Akutní a přechodná psychotická poruchy nespecifikovaná Zahrnuje: (krátkou) reaktivní psychózu NS. F 24 Indukovaná porucha s bludy Vzácná porucha s bludy, kterou sdílejí dvě osoby s tělesnými emočními vztahy. Pouze jeden z páru trpí pravou psychotickou poruchou. Ve druhé osobě jsou bludy indukovány a obvykle zmizí, když jsou obě osoby odděleny. Psychotické onemocnění dominantního člena je většinou schizofrenní, ale není tomu nutně vždy. Původní bludy u dominantního člena a jeho indukovaného protějšku jsou obvykle chronické a jsou buď rázu perzekučního, nebo velikášského. Bludná víra se tímto způsobem přenáší pouze za neobvyklých podmínek. Téměř vždy mají dotyčné osoby nezvykle blízký vztah a jsou od ostatních izolovány jazykem, kulturou nebo místně. Jedinec, ve kterém 115

116 jsou bludy indukovány, je obvykle také závislý na partnerovi s původní psychózou nebo je mu podřízen. Diagnóza indukované psychózy s bludy by se měla stanovit pouze tehdy, jestliže: (a) dvě nebo více osob sdílejí stejný blud nebo bludný systém a jedna druhou v této víře podporují, (b) mají obvykle blízký vztah (jak je popsáno shora), (c) existuje časový nebo jiný ze souvislosti vyplývající důkaz, že blud byl indukován pasivnímu členu páru kontaktem s aktivním partnerem. Indukované halucinace nejsou obvyklé, ale diagnózu nevylučují. Jestliže je však důvodné podezření, že 2 osoby, které spolu žijí, mají nezávislé psychotické poruchy, neměla by se žádná kódovat zde, ani když jsou některé bludy společné. Zahrnuje: folie á deux, indukovanou paranoidní poruchu, symbiotickou psychózu. Vylučuje: folie simultanée. F25 Schizoafektivní poruchy Jsou to přechodné poruchy, u nichž jsou význačné jak afektivní, tak schizofrenní příznaky a objevují se během stejné ataky onemocnění (spíše zároveň) nebo alespoň během několika dnů. Jejich příbuznost s typickými poruchami nálady (afektivními poruchami) (F30 - F39) a se schizofrenními poruchami (F20 - F24) je nejistá. Je jim však věnována zvláštní kategorie, protože jsou příliš obvyklé, než aby mohly být ignorovány. Jiné stavy, u nichž se afektivní symptomy objevily na podkladě již dříve existujícího schizofrenního onemocnění nebo jsou jejich součástí, nebo které se vyskytují společně nebo střídavě s jinými typy trvalých poruch s bludy, jsou klasifikovány pod F20 - F29. Bludy obsahově nepřiměřené náladě nebo halucinace u afektivních poruch neopravňují samy o sobě k diagnóze schizoafektivní poruchy. Pacienti, kteří trpí periodickými schizoafektivními atakami, zvláště ti, u nichž jsou příznaky spíše manického nebo depresivního typu, se obvykle plně uzdraví a pouze zřídka se u nich rozvine defektní stav. 116

117 Diagnóza schizoafektivní poruchy by se měla stanovit pouze tehdy, když jsou výrazné i jasně schizofrenní i jasně afektivní příznaky, když jsou přítomny současně nebo během několika dnů v průběhu stejné ataky onemocnění a když v důsledku toho nesplňuje epizoda onemocnění kritéria pro schizofrenii, pro depresivní ani pro manickou fázi. Tento termín by se neměl užívat pro pacienty, kteří mají schizofrenní a afektivní příznaky pouze v různých atakách onemocnění. Je např. obvyklé, že u schizofreniků se objevují po psychotické atace depresivní příznaky (viz postschizofrenní deprese (F20.4). Někteří pacienti mají periodické schizoafektivní fáze, které mohou být manického, depresivního nebo smíšeného typu. Jiní mají jednu nebo dvě schizoafektivní ataky mezi typickými fázemi mánie nebo deprese. V prvním případě je vhodná diagnóza schizoafektivní poruchy. Ve druhém případě výskyt občasné schizoafektivní fáze nenarušuje diagnózu bipolární afektivní poruchy nebo periodické depresivní poruchy, jestliže po ostatních stránkách je klinický obraz typický. F 25.0 Schizoafektivní porucha, manický typ Porucha, u níž jsou jak schizofrenní, tak manické příznaky ve stejné fázi onemocnění stejně zastoupené. Odlišnost nálady má obvykle formu elace doprovázené zvýšeným sebevědomím a velikášskými myšlenkami, ale někdy je nápadnější vzrušení a podrážděnost, které jsou doprovázeny agresivním chováním a perzekučními představami. V obou případech dochází ke zvýšení energie, aktivity, zhoršení koncentrace a ztrátě normálních společenských zábran. Mohou být přítomny bludy vztahovačnosti, velikášské nebo perzekuční, ale pro stanovení diagnózy schizofrenie je třeba ještě jiných, typičtějších příznaků. Pacient např. může trvat na tom, že jeho myšlenky jsou vysílány nebo rušeny, že cizí síly se ho snaží kontrolovat, může sdělovat, že slyší hlasy různého druhu nebo může vyjadřovat bizarní bludné myšlenky, které nejsou pouze velikášské nebo perzekuční. Je často třeba ptát se velmi opatrně, aby se potvrdilo, že pacient skutečně prožívá podobné fenomény a že pouze nežertuje nebo nemluví v metaforách. Schizoafektivní poruchy manického typu jsou obvykle floridní psychózy s akutním začátkem, ale i když je chování často hrubě narušeno, dochází obvykle k plnému uzdravení během několika týdnů. 117

118 Musí být výrazně zvýšená nálada nebo kombinace méně nápadné elace se zvýšenou podrážděností nebo excitací. Během téže epizody by měl být jasně přítomen alespoň jeden (raději dva) typicky schizofrenní příznaky (jak je specifikováno u schizofrenie (F 20,-)) a diagnostická kritéria pod body (a) až (d). Tato kategorie by se měla užívat jak pro jedinou schizoafektivní ataku manického typu, tak pro periodickou poruchu, u níž většina epizod je schizoafektivních, manického typu. Zahrnuje: schizoafektivní psychózu, manický typ; schizoformní psychózu, manický typ. F25.1 Schizoafektivní porucha, depresivní typ Porucha, u které jsou v téže fázi onemocnění stejné výrazné schizofrenní i depresivní příznaky. Depresivní nálada je obvykle doprovázena několika charakteristickými depresivními příznaky nebo odchylkami v chování, jako jsou zpomalení, insomnie, ztráta energie, chuti k jídlu nebo úbytek hmotnosti, snížení normálních zájmů, zhoršení koncentrace, pocity viny, beznaděje a sebevražedné myšlenky. Zároveň nebo během téže epizody jsou přítomny jiné typičtější schizofrenní příznaky. Jedinec může např. trvat na tom, že jeho myšlenky jsou vysílány nebo rušeny, nebo že cizí síly se ho snaží kontrolovat. Může být přesvědčen, že je špehován nebo jsou proti němu strojeny úklady, ale tomu neodpovídá jeho vlastní chování. Může slyšet hlasy, které nejsou pouze ponižující nebo odcizující, ale které mluví o tom, že ho zabíjí, nebo mezi sebou rozmlouvají o jeho chování. Schizoafektivní fáze depresivního typu jsou obvykle méně floridní a alarmující než schizoafektivní epizody manického typu, ale mívají tendenci k delšímu trvání a prognóza je méně příznivá. I když se většina pacientů zcela uzdraví, u některých může dojít k schizofrenní deterioraci. Musí být výrazná deprese, doprovázená alespoň dvěma charakteristickými depresivními příznaky nebo přidruženými abnormalitami chování, jak je uvedeno pro depresivní fázi. Během téže fáze by měl být jasně přítomen alespoň 1 nebo raději 2 typicky schizofrenní příznaky (jak je specifikováno pro schizofrenii a diagnostická kritéria pod bodem (a) až (d). Tato kategorie by se měla užívat pro jedinou schizoafektivní fázi depresivního typu nebo pro periodickou poruchu, u níž je většina fází schizoafektivních, depresivního typu. 118

119 Zahrnuje: schizoafektivní psychózu, depresivní typ; depresivní typ. schizoformní psychózu, F 25.2 Schizoafektivní porucha, smíšený typ Zde kódujte poruchy, u nichž se schizofrenní příznaky vyskytují společně se smíšenou bipolární afektivní poruchou (F31.6). Zahrnuje: cykloidní schizofrenii, smíšenou schizofrenní a afektivní psychózu F25.8 Jiné schizoafektivní poruchy F 25.9 Schizoafektivní porucha nespecifikovaná F28 Jiné neorganické psychotické poruchy Zde klasifikujte psychotické poruchy, které nesplňují kritéria ani pro schizofrenii (F20.-) ani pro psychotické formy poruchy nálady (afektivní poruchy) (F30 F 39) a psychotické poruchy, které nesplňují symptomatická kritéria pro přetrvávající poruchu s bludy (F22.-). Zahrnuje: chronickou halucinatorní psychózu NS. F 29 Nespecifikovaná neorganická psychóza Zahrnuje: psychózu NS Vylučuje: duševní poruchu NS (F99), organickou nebo symptomatickou psychózu NS (F09) Duševní poruchy a poruchy chování: popisy klinických příznaků a diagnostická vodítka: Mezinárodní klasifikace nemocí revize, s

120 Příloha č. 2: Souhlas s použitím ošetřovatelské dokumentace 120

121 Příloha č. 3: Záznamový arch č. 1 Záznamový arch - počet hospitalizací a jejich diferenciace dle diagnóz ( na Psychiatrickém oddělení ve Znojmě, v období leden prosinec 2013) Číslo pacienta F00-F10 F10-F19 F20 F21 F22 F23 F24 F25 F28 F29 F30-F39 F40-F49 F50-F59 F60-F69 F70-F79 Jiné Cíl: Zjistit podíl hospitalizovaných pacientů s diagnózou schizofrenie na celkovém počtu hospitalizací ve sledovaném období. 121

122 Příloha č. 4: Záznamový arch č. 2 Záznamový arch - profil pacienta s diagnózou schizofrenie - analýza dokumentace hospitalizovaných pacientů v odbobí leden prosinec 2013 na PO Znojmo Iniciály nemocného Pohlaví(1-žena,2-muž) Věk (v letech) Zaměstnání (1-zaměstnaný, 2-ÚP, 3-ČID, 4-PID, 5-jiné) Rodinná dispozice (1-ke schizofrenii, 2-k jinému psych. onemocnění, 3-ne) Měsíc příjetí (1-leden, 2-únor..12-prosinec) Přijetí doporučil (1-RZP, 2-psychiatr, 3-jiné, 4-+policie) Abusus alkoholu (1-ano, 2-ne) Doba hospitalizace (počet dnů) Opakované příjetí (1-ano,2-ne) Kurtování (1-ano,2-ne) Medikace (1-p.o.,2-i.m.,3-i.v.,4-odmítá, 5-depotní inj.) Kontakt (1-bez omezení,2-částečně ztížený, 3- nelze navázat) Barthelové test (1-nezávislý,100 bodů;2-lehká závislost,65-95bodů;3-střední závislost,45-60bodů;4-vysoce závislý, 0-40bodů) Hodnocení vzniku rizika dekubitů dle Nortonové (1-žádné,26 a více bodů; 2-mírné,2 25 bodů; 3-střední,19-23 bodů; 4-vysoké,14-18bodů; 5-velmi vysoké,9-13bodů) Riziko pádu (1-nízké,0-3body; 2-střední,4-6 bodů;3-vysoké, 7 a více bodů) Riziko malnutrice (1-ano, více jak 3 body; 2-ne, 0-3 body) Sociální podmínky (1-sám,2-rodina,3-jiné) Suicidum (1-ano,2-ne) Kriminalita (1-ano,2-ne) Abusus drog (1-ano, 2-ne) Oštřovatelské dg.- 1-úzkost, strach;2-porucha spánku;3-bolest;4-deficit sebepéče;6a riz porušení tkáňové integrity, 6b porušení tkáňové integrity,7-porucha výživy a polykání; porucha vyprazdňování stolice;9-porucha močení; 10-zhoršená průchodnost dýchacích Nedobrovolná hospitalizace (počet dnů) Způsobilost k právním úkonům (1-způsobilí, 2-omezeni, 3-zbaveni,4-návrhna zahájen Cíl: zjistit profil pacienta s diagnózou schizofrenie ( průměrný věk, průměrná doba hospitalizace, nejčastější aspekty přijetí atd.), na základě analýzy uzavřené dokumentace 122

123 Příloha č. 5: Ošetřovatelská dokumentace hodnotící škály 123