3.1. Správní rada ZPŠ Dozorčí rada ZPŠ Rozhodčí orgán ZPŠ 8

Transkript

1 Výroční zpráva za rok 2003

2 OBSAH ÚVODNÍ SLOVO 3 1. VSTUPNÍ ÚDAJE 4 2. CHARAKTERISTIKA VÝVOJE A HOSPODAŘENÍ ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY V ROCE ORGÁNY ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY Správní rada ZPŠ Dozorčí rada ZPŠ Rozhodčí orgán ZPŠ 8 4. ČINNOST ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY Organizační struktura zdravotní pojišťovny k Informační systém Kontrola a kontrolní systém Vnitřní revize Vyřizování stížností Poskytování informací podle zákona č. 106/1999 Sb., o svobodném přístupu k informacím Regresy Kontroly plátců pojistného Odpis nevymahatelných pohledávek pojistného, pokut a penále Vyhodnocení způsobu zpracování přehledů dle 25 zákona č. 592/1992 Sb., v platném znění Revizní činnost - kontrola vyúčtování výdajů na zdravotní péči Zabezpečení činností pojišťovny hmotným a nehmotným majetkem Zdravotní politika Používané mechanizmy úhrad ambulantním, lůžkovým a ostatním zdravotnickým zařízením Používané regulační mechanizmy a srážky Realizace výsledků výběrových řízení na začleňování lůžkových zařízení do sítě smluvních zařízení Zdravotní a léková politika Finanční dopady vyplývající z aplikace ustanovení 8 Vyhlášky MZ ČR č. 532/2002 Sb Smluvní politika, síť smluvních zdravotnických zařízení a její parametry Tabulka VZ Smluv.ZZ Soustava smluvních ZZ dle kategorií Zajištění postupů podle vyhlášky o rámcových smlouvách Další služby Zdravotní preventivní programy a akce Pojištění léčebných výloh v zahraničí POJIŠTĚNCI ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY A JEJICH POHYB V ROCE Pojištěnci srovnání s rokem 2002 a s údaji ZPP 2003, komentář Tabulka VZ Věková struktura pojištěnců zdravotní pojišťovny Tabulka VZ Příjem z pojistného celkem vč. vlivu přerozdělování dle kategorií plátců Komentář k tabulce VZ Příjem z pojistného celkem vč. vlivu přerozdělování dle kategorií plátců Pohyb pojištěnců Tabulka VZ Vývoj počtu pojištěnců ve věkových skupinách TVORBA A ČERPÁNÍ FONDŮ ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY Základní fond zdravotního pojištění Tabulka VZ Základní fond zdravotního pojištění Komentář k tabulce VZ Základní fond zdravotního pojištění Tabulka VZ Struktura nákladů na zdravotní péči v členění dle jednotlivých segmentů 56

3 Tabulka VZ Průměrné náklady na zdravotní péči v členění dle jednotlivých segmentů na jednoho pojištěnce Komentář k tabulce VZ Struktura nákladů na zdravotní péči v členění dle jednotlivých segmentů a k tabulce VZ Průměrné náklady na zdravotní péči v členění dle jednotlivých segmentů na jednoho pojištěnce Náklady na léčení cizinců v ČR na základě uzavřených mezinárodních smluv, tabulka VZ Tabulka VZ Celkové náklady na zdravotní péči v členění dle věkové struktury Tabulka VZ Průměrné náklady na zdravotní péči na jednoho pojištěnce v členění dle věkové struktury Provozní fond zdravotní pojišťovny Tabulka VZ PF Provozní fond zdravotní pojišťovny Komentář k tabulce VZ PF Provozní fond zdravotní pojišťovny FRIM - Fond reprodukce investičního majetku zdravotní pojišťovny Tabulka VZ FRIM Fond reprodukce investičního majetku Komentář k tabulce VZ FRIM Fond reprodukce investičního majetku SF - Sociální fond zdravotní pojišťovny Tabulka VZ SF Sociální fond Komentář k tabulce VZ SF Sociální fond RF - Rezervní fond zdravotní pojišťovny Tabulka VZ RF Rezervní fond Komentář k tabulce VZ RF Rezervní fond Fond prevence zdravotní pojišťovny Tabulka VZ F prev Fond prevence Komentář k tabulce VZ Fprev Fond prevence Tabulka VZ Prevent.zdr.p. Náklady na preventivní zdravotní péči hrazené z fondu prevence v roce Celkový přehled o realizovaných zdravotních programech Ostatní zdaňované činnosti zdravotní pojišťovny Tabulka VZ Zdč Ostatní zdaňovaná činnost Komentář k tabulce VZ Zdč Ostatní zdaňovaná činnost Smluvní pojištění a připojištění Doplňující údaje ZF - Zajišťovací fond SOUHRNNÝ PŘEHLED VYBRANÝCH UKAZATELŮ O ČINNOSTI ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY Tabulka VZ ZUk Základní ukazatele o hospodaření zdravotní pojišťovny za rok Komentář k tabulce VZ ZUk Základní ukazatele ZÁVĚRY Hodnocení dle předepsaných kriterií PŘÍLOHY Účetní závěrka včetně přílohy Auditorská zpráva k účetní závěrce Auditorská zpráva k výroční zprávě Způsob a forma zveřejnění výroční zprávy Stanoviska Správní a Dozorčí rady ZPŠ 90 2

4 Úvodní slovo Zaměstnanecká pojišťovna Škoda i v jedenáctém roce fungování systému veřejného zdravotního pojištění držela krok s trendy, které jsou nezbytnou podmínkou rozvoje a perspektivní činnosti úspěšných firem v dnešní turbulentní době. Strategie založená na adresné komunikaci, vzájemné informovanosti spolu s motivací umožnila nejen prosadit se na trhu veřejného zdravotního pojištění, uspět v konkurenci, ale především být spolehlivým a korektním partnerem pro všechny klienty. byla vytvořena v souladu s požadavky Ministerstva zdravotnictví na její rozsah i obsah, tak jak byly vymezeny v metodice Ministerstva zdravotnictví č.j.: POJ/5048/04 POJ 616/15 ze dne Hlavním cílem Zaměstnanecké pojišťovny Škoda je v maximální míře uspokojovat požadavky svých klientů. K našemu úsilí přispívá i nová tvář Zaměstnanecké pojišťovny Škoda v podobě nového loga a přijaté Corporate Identity, které byly nastaveny tak, aby napomohly oslovit i nové klienty, získat a udržet jejich přízeň. Naši klienti pozitivně ocenili služby poskytované v nově otevřené pobočce v Rychnově nad Kněžnou i na zmodernizovaném oddělení péče o pojištěnce v Mladé Boleslavi. Pro zachování dlouhodobé vazby mezi Zaměstnaneckou pojišťovnou Škoda a firmou ŠKODA AUTO, a. s. bylo zřízeno zcela nové klientské pracoviště přímo v závodě Kvasiny. Zaměstnanecká pojišťovna Škoda zůstala na výši i v používaných moderních komunikačních technologiích spuštěním elektronické komunikace prostřednictvím Portálu ZP. Tento moderní způsob komunikace byl nabídnut jak zdravotnickým zařízením tak plátcům pojistného i pojištěncům. Již v závěru roku 2002 se do hospodaření pojišťovny negativně projevily nastolené systémy financování, které vedly k trvalému snižování zůstatku základního fondu zdravotního pojištění. Rozpor mezi možnostmi systému veřejného zdravotního pojištění danými příjmy z pojistného na jedné straně oproti výdajům na zdravotní péči na druhé straně je zřejmý i v roce Přestože systém zdravotního pojištění a tím i Zaměstnanecká pojišťovna Škoda prochází složitým obdobím, jsem přesvědčena, že management pojišťovny i celý pracovní kolektiv je připraven eliminovat dopady ohrožující funkčnost systému a napomoci k implementaci potřebných racionálních změn. Věřím, že se dokážeme vypořádat i s historickým zvratem, jakým je vstup do EU. Ing. Darina Ulmanová, MBA ředitelka ZPŠ 3

5 1. Vstupní údaje Obchodní název: Sídlo, IČ, bankovní spojení: Sídlo: Husova ul. č. 212 Zaměstnanecká pojišťovna Škoda (dále jen ZPŠ) Mladá Boleslav Telefon: Fax: IČ: Bankovní spojení: ČSOB Mladá Boleslav, číslo účtu /0300 Zřizovatel zdravotní pojišťovny, zakladatelský subjekt, datum vzniku Zřizovací listinou č.j.: /92 9 vydanou dne Ministerstvem práce a sociálních věcí byla ZPŠ zřízena ke dni na základě žádosti podané firmou ŠKODA, automobilová akciová společnost (nyní ŠKODA AUTO, a. s.) Mladá Boleslav. Zřizovatelem podle zákona č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových a dalších zdravotních pojišťovnách v platném znění bylo Ministerstvo práce a sociálních věcí. Novelizací právních předpisů v roce 1997 došlo ke změně zřizovatele zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven, kterým v současné době je Ministerstvo zdravotnictví. Do obchodního rejstříku, vedeného Krajským obchodním soudem v Praze (dnes Městský soud v Praze), a to oddíl A, vložka 7541, byla ZPŠ zapsána dne Představitelé orgánů zdravotní pojišťovny a její statutární zástupce Ing. Bohdan Wojnar předseda Správní rady ZPŠ Tel: Fax: bohdan.wojnar@skoda-auto.cz Jaroslav Povšík předseda Dozorčí rady ZPŠ Tel: Fax: jaroslav.povsik@skoda-auto.cz Ing. Darina Ulmanová, MBA ředitelka ZPŠ Tel: Fax: ulmanova@zpskoda.cz 4

6 2. Charakteristika vývoje a hospodaření zdravotní pojišťovny v roce 2003 Vývoj a hospodaření Zaměstnanecké pojišťovny Škoda tak jako v minulých letech i v roce 2003 probíhal v souladu s platnými právními předpisy. Zaměstnanecká pojišťovna Škoda hospodařila v roce 2003 dle kriterií stanovených vyhláškou Ministerstva financí ČR č. 227/1998 Sb. vyrovnaně. Znamená to, že vykázala kladný zůstatek bankovního účtu Základního fondu zdravotní pojištění aniž by byl pro naplnění rezervního fondu, naplnění ostatních fondů a úhradu splatných závazků použit úvěr. V roce 2003 došlo k nárůstu počtu pojištěnců o 2 % a bylo dosaženo k stavu registrovaných osob. Struktura pojištěnců se výrazně nezměnila, nadále pokračoval dlouhodobý trend navyšování podílu státem hrazených pojištěnců k jejich celkovému počtu. V této kategorii registrovala Zaměstnanecká pojišťovna Škoda v roce 2003 více než 53 % pojištěnců. V roce 2003 obdobně jako v roce 2002 trvaly negativní tendence, a to především v disproporci mezi nárůstem výběru pojistného včetně přerozdělení a náklady, vynaloženými na zdravotní péči. Základní ukazatel výnosy z veřejného zdravotního pojištění po přerozdělení na jednoho pojištěnce byl překročen o 2,4% proti Zdravotně pojistnému plánu Zaměstnanecké pojišťovny Škoda na rok Oproti skutečnosti roku 2002 došlo k nárůstu o 7%. Naopak náklady na zdravotní péči na jednoho pojištěnce stouply proti Zdravotně pojistnému plánu Zaměstnanecké pojišťovny Škoda na rok 2003 o 5,5 %. V porovnání se skutečností roku 2002 byl rovněž zaznamenán nárůst o 7 %. Přestože se podařilo sladit dynamiku nárůstu výnosů z objemem nákladů vztažených na jednoho pojištěnce, absolutní objem disponibilních finančních prostředků z výběru pojistného ani včetně vysokého doplnění prostřednictvím přerozdělení a dalších výnosů pojišťovny, které jsou tvořeny hlavně z úroků z termínovaných vkladů a předpisů penále a pokut, nedokázal pokrýt celkové náklady pojišťovny tedy náklady na zdravotní péči i náklady související se zabezpečením veškerých činností pojišťovny. Rozhodující výdajovou oblastí pro udržení vyrovnaného hospodaření pojišťovny je oblast zdravotních nákladů. V této oblasti byly zaznamenány nárůsty u ambulantních zdravotnických zařízení zejména v oblasti diagnostiky, domácí péče a u ostatní specializované ambulantní péče. Na nárůstu nákladů se podílely jak systémy financování těchto typů zdravotnických zařízení, tak ještě v roce 2003 dotvářená síť zdravotnických zařízení zejména v zájmových územích Zaměstnanecké pojišťovny Škoda. V mezích očekávaných hodnot se zastavil meziroční trend nárůstů nákladů v segmentu lůžkové péče a v oblasti léků vydaných na recepty. Celkový objem vydaných investičních prostředků za rok 2003 byl ve výši tis. Kč. Záměr čerpání byl předem projednán a schválen na zasedáních Správní rady a Dozorčí rady. 5

7 Dle vyhlášky propočtený limit čerpání provozního fondu nebyl překročen. Při celkovém přepočteném počtu 69 zaměstnanců připadalo v roce 2003 na jednoho zaměstnance 1762 pojištěnců. I v roce 2003 pokračovala Zaměstnanecká pojišťovna Škoda v realizaci schválených preventivních zdravotních programů, které v objemu finančních prostředků představovaly tis. Kč. To znamená čerpání nákladů fondu prevence ve výši 71, 43 % plánu na rok

8 3. Orgány zdravotní pojišťovny 3.1. Správní rada ZPŠ Správní rada ZPŠ zasedala v roce 2003 sedmkrát. Na svých zasedáních projednávala pravidelně zprávu o činnosti ZPŠ, finanční zprávu a zprávu o vývoji počtu pojištěnců. Zabývala se schvalováním systémů financování zdravotní péče pro jednotlivá pololetí roku 2003, schvalováním zdravotních programů a jejich vyhodnocením za uplynulé období. Správní rada projednala a schválila rovněž Výroční zprávu o činnosti ZPŠ za rok 2002 a Zdravotně pojistný plán ZPŠ na rok Dále Správní rada projednávala a schválila rekonstrukci a přístavbu nových prostor ZPŠ a nový Organizační řád ZPŠ platný od Správní rada byla rovněž seznámena s novou Corporate Identity ZPŠ. V průběhu roku 2003 nedošlo ve složení Správní rady ZPŠ ke změnám a její složení bylo k následující: Funkce Jméno Zástupce Předseda Ing. Bohdan Wojnar zaměstnavatele Místopředseda Květuše Maříková státu Členové MUDr. Rostislav Čevela státu JUDr. Hedvika Chudárková zaměstnavatele Jaroslav Martinec pojištěnců Ing. Jan Miller pojištěnců Ing. Pavel Podhaiský zaměstnavatele Josef Vaníček pojištěnců Zdeňka Vlčanová státu 3.2. Dozorčí rada ZPŠ Dozorčí rada ZPŠ se v roce 2003 rovněž na svých sedmi zasedáních zabývala přípravou stanovisek ke zprávám předkládaným k projednání ve Správní radě a zejména hospodařením ZPŠ z hlediska ekonomického i právního. V roce 2003 nedošlo ve složení Dozorčí rady ZPŠ ke změnám a její složení bylo k následující: Funkce Jméno Zástupce Předseda Jaroslav Povšík pojištěnců Místopředseda Ing. Vladimír Hamáček zaměstnavatele Člen Ing. Vladimíra Chobotová státu 7

9 3.3. Rozhodčí orgán ZPŠ Rozhodčí orgán projednal v roce 2003 na svých třech zasedáních celkem 19 případů. Proti roku 2002 se počet projednávaných případů snížil o 72 %, a to v důsledku zákonného rozdělení pravomoci v odstraňování tvrdosti zákona při vyměření penále za prodlení s úhradou pojistného na veřejné zdravotní pojištění mezi Rozhodčí orgán a ZPŠ. Při posuzování žádostí o odstranění tvrdosti zákona bylo prominuto penále v plné výši u 1 případu za ,-- Kč, potvrzeno v plné výši u 9 případů za ,-- Kč. Částečně bylo prominuto penále v 8 případech, což představovalo v celkové částce ,-- Kč a v jednom případě potvrzení povinnosti uhradit penále v celkové částce ,-- Kč. Dále bylo přezkoumáno 1 odvolání, v němž neshledal odvolací orgán důvod pro změnu či zrušení prvoinstančního rozhodnutí. Napadené rozhodnutí bylo potvrzeno a představovalo penále ve výši ,-- Kč. Celkem bylo za rok 2003 na základě rozhodnutí rozhodčího orgánu prominuto penále v úhrnné výši ,-- Kč a potvrzeno penále v úhrnné výši ,-- Kč. Všechny žádosti byly posuzovány individuálně na základě všech dostupných podkladů. Důvodem pro odstranění tvrdosti zákona byla u právnických osob ve většině případů skutečnost, že plátce prokazatelně poukazoval úhrady na veřejné zdravotní pojištění nepříslušné zdravotní pojišťovně z důvodu, že jeho zaměstnanec nesplnil svou oznamovací povinnost. Dále pak byla tvrdost zákona odstraněna v případech, kdy plátci zjistili nesrovnalosti v úhradách pojistného samokontrolou. Úhrada dlužné částky na pojistném na veřejné zdravotní pojištění je ve všech případech je nezbytnou podmínkou pro odstranění tvrdosti zákona nebo vyhovění odvolání V průběhu roku 2003 došlo v Rozhodčím orgánu k personálním změnám. Byla odvolána Ing. Květuše Srnová, zástupkyně MF ČR a místopředsedkyně Rozhodčího orgánu. Novou zástupkyní MF ČR v Rozhodčím orgánu byla jmenována Mgr. Jitka Šálová a novou místopředsedkyní Rozhodčího orgánu ZPŠ byla zvolena Ing. Vladimíra Chobotová. Rozhodčí orgán ZPŠ pracoval k datu v následujícím složení: Funkce Jméno Zástupce Předseda JUDr. Hedvika Chudárková SR ZPŠ Místopředseda Ing. Vladimíra Chobotová DR ZPŠ Členové Mgr. Ivana Dortová MZ ČR Ing. Vladimír Hamáček DR ZPŠ Milada Krajová MPSV ČR Ing. Jan Miller SR ZPŠ Ing. Pavel Podhaiský SR ZPŠ Jaroslav Povšík DR ZPŠ Mgr. Jitka Šálová MF ČR JUDr. Vlasta Vávrová ZPŠ 8

10 Rozhodnutí v kompetenci ZPŠ Komise ZPŠ pro odstraňování tvrdosti zákona, která byla zřízena v souladu s Metodickým pokynem č. 11/2002 Postup při rozhodování o odstranění tvrdosti zákona, projednala v roce žádostí a doporučovala stanovisko vůči pohledávce za penále v celkové částce 518 tis. Kč. Ve 148 případech ZPŠ prominula nebo částečně prominula vyměřené penále v celkové výši 244 tis. Kč. Kritéria pro zmírnění tvrdosti zákona jsou obdobná jako v případě Rozhodčího orgánu. U fyzických osob, zejména plátců zařazených v kategorii osob bez zdanitelných příjmů, u kterých se jedná o menší částky v rozmezí 1 až 12 tis. Kč, jsou žádosti posuzovány i ze sociálního hlediska. Ve všech případech je však nezbytnou podmínkou pro odstranění tvrdosti zákona úhrada dlužné částky na pojistném na veřejné zdravotní pojištění. 9

11 4. Činnost zdravotní pojišťovny 4.1. Organizační struktura zdravotní pojišťovny k Organizační struktura ZPŠ je dána jejím Organizačním řádem schváleným Správní radou ZPŠ a obsahuje 71 funkčních míst. Správní rada Dozorčí rada Statutární orgán, ředitelka sekretariát vnitřní audit Ředitelé odborných útvarů Organizace a informační systém Pojistné a Ekonomický Zdravotní Právní a péče o pojištěnce správní provoz HW správa a vývoj aplikačního SW analýzy dat administrace systému systémová integrace a rozvoj komunikace s externími partnery analýza systému administrace systému B2B, B2C organizace pracov. postupů registr pojištěnců registr zaměstnavatelů kontrola a záležitosti pojistného spolupráce se zaměstnavateli marketing, propagace péče o pojištěnce řízení poboček personalistika a mzdy rozpočet výnosů a nákladů vyúčtování výkonů účetnictví statistika a rozbory revizní činnost metodická činnost analytická a rozborová činnost poradenství revizních lékařů lázeňská péče smluvní vztahy registr smluv. a nesmluv. partnerů právní porady regresy vymáhání pohledávek zastupování před soudními, správními a dalšími státními orgány správa V roce 2003 nedošlo ke změně organizační struktury, zůstal v platnosti Organizační řád, který byl schválen od

12 4.2. Informační systém Na přelomu roku 2002 a 2003 došlo k zásadní rekonstrukci počítačové sítě ZPŠ. Byla vybudována nová počítačová síť s kabeláží na technologii Ethernet 100 Mb, která již umožňuje datovou i telefonní komunikaci. Koncové stanice byly nahrazeny počítači s procesory Intel s taktovací frekvencí 1.7 GHz. Zároveň došlo i k výměně NT serveru a dodatečně i ke stejným úpravám na pobočkách ve Vrchlabí a Kvasinách. Po dohodě se ŠKODA AUTO, a. s. bylo připojeno pracoviště v Rychnově nad Kněžnou prostřednictvím komutované linky ISDN. Tím je zabezpečena plná kompatibilita a celistvost informačního systému ZPŠ. Velká pozornost byla věnována rozšiřování spolupráce s poskytovateli. Od března 2003 je provozován pěti oborovými zdravotními pojišťovnami společný portál za účelem elektronické komunikace zejména se zdravotnickými zařízeními a s plátci pojistného. Portál spravuje PVT, a. s., který garantuje autentičnost komunikace a validitu elektronického podpisu. Tím se výrazně zjednodušilo zpracování vyúčtování uvnitř zdravotní pojišťovny. Počet klientů využívajících služeb Portálu dosáhl na konci roku 2003 téměř 900 a obliba tohoto způsobu komunikace stále roste. Pro zlepšení komunikace s klienty ZPŠ byla vytvořena funkce zasílání ů přímo z informačního systému AVA. Ve spolupráci s firmou truconnexion byly připraveny a na konci roku 2003 uvedeny do provozu nové oficiální stránky pojišťovny na adrese čímž došlo ke zvýšení informovanosti o poskytovaných službách. V rámci smlouvy s Ministerstvem zdravotnictví ČR o spolupráci na vývoji systému DRG a účasti ZPŠ na pilotním projektu byla předána data o vykázané péči ve dvaceti vybraných nemocnicích za rok 2002 a V rámci této spolupráce byly připraveny mechanismy podporující jako volitelnou formu účtování zdravotní péče u nemocnic využití platby za případy pomocí DRG již v roce ZPŠ podpořila svou účastí projekt OECD, do kterého poskytuje data pro Systém Health Account pod patronací Českého statistického úřadu. Pro usnadnění práce revizních lékařů a pro podporu vrcholového managementu byl vytvořen prohlížeč dat z oblasti případů DRG, rozborů výkonů, pojištěnců, léků a zdravotních pomůcek podle různých kriterií s možností sledování dat za celé období existence pojišťovny i odhadování trendů dalšího vývoje. Byly také vytvořeny informační bloky na vyhodnocování dopadů nových smluv s praktickými lékaři a Sdružením zdravotnických zařízení Mladá Boleslav (SZZ MB) jako rozhodujícím poskytovatelem zdravotní péče. 11

13 4.3. Kontrola a kontrolní systém Vnitřní revize Kontrolní činnost vnitřního auditu se zaměřila na dodržování vybraných opatření přijatých ZPŠ v návaznosti na závěry z kontroly Ministerstva zdravotnictví a Ministerstva financí provedené v ZPŠ v roce 2002 a na prověření systému evidence a zpracování došlé a odeslané pošty ve vazbě na platný Spisový řád. Ve IV. čtvrtletí roku 2003 proběhla v ZPŠ následná kontrola Ministerstva zdravotnictví ČR a Ministerstva financí ČR, jejímž předmětem byla realizace přijetí nápravných opatření, která měla vést k nápravě stavu zjištěného kontrolou z roku Činnost specialisty pro vnitřní audit se v průběhu této kontroly soustředila na poskytování součinnosti pracovníkům kontrolní skupiny Ministerstva zdravotnictví a Ministerstva financí. V závěrech z Protokolu z provedené kontroly bylo kontrolní skupinou konstatováno, že ZPŠ přijala příslušná nápravná opatření a tato opatření jsou dodržována. V rámci metodické činnosti se vnitřní audit průběžně spolupodílel na tvorbě nových a aktualizaci stávajících interních předpisů a udržoval jejich evidenci v aktuálním stavu. Součástí činnosti vnitřního auditu v roce 2003 byla spoluúčast na tvorbě Politiky bezpečnosti informačního systému ZPŠ a na jejím rozpracování do podmínek ZPŠ. V roce 2003 došlo k novelizaci zákona č. 320/2001 Sb., o finanční kontrole ve veřejné správě, podle které se povinnosti vyplývající z tohoto zákona vztahují nově i na zdravotní pojišťovny. V této souvislosti byla v ZPŠ s účinností od nahrazena funkce specialisty pro vnitřní audit funkcí interního auditora, jehož jmenování ředitelkou ZPŠ bylo souladu s výše uvedeným zákonem projednáno s ministryní zdravotnictví. Pracovní náplň interního auditora byla nastavena tak, aby splňovala zákonné podmínky pro výkon interního auditu z pohledu jeho funkční nezávislosti a oddělení od řídících a výkonných struktur ZPŠ. Činnost interního auditora se zaměřila na předání jím zabezpečovaných agend a činností souvisejících s předchozím pracovním zařazením ve funkci specialisty pro vnitřní audit, jejichž další vykonávání by bylo v rozporu s požadavkem nezávislosti při plnění úkolů spojených s výkonem interního auditu. Paralelně byly zahájeny práce na vytvoření metodického rámce pro výkon interního auditu v ZPŠ. Interní auditor zpracoval a vydal vnitřní organizační normy a základní dokumenty potřebné pro zajištění fungování interního auditu, a to Statut interního auditu ZPŠ, který upravuje cíle, postavení, působnost a odpovědnost interního auditu a Manuál interního auditu, který stanovuje jednotné zásady pracovních postupů a upravuje zejména administrativní zajištění výkonu interního auditu. Za účelem zajištění informovanosti vedoucích pracovníků byla vypracována a ředitelům odborů předána Informace o zákonu č. 320/2001 Sb., o finanční kontrole ve veřejné správě a jeho dopadu do činnosti ZPŠ, se zaměřením na cíle finanční kontroly, úlohu vnitřního kontrolního systému a předpoklady jeho fungování, dále pak na problematiku hodnocení a řízení rizik. 12

14 V rámci odborné přípravy k praktickému výkonu interního auditu se interní auditor účastnil jednání pracovní skupiny interních auditorů zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven a průběžně se účastnil kurzů pro interní auditory dle aktuální nabídky Českého institutu interních auditorů, jehož členem se ZPŠ stala v září roku V souladu s ustanovením zákona č. 320/2001 Sb. o finanční kontrole ve veřejné správě, ve znění pozdějších předpisů, sestavil interní auditor plán interního auditu na období let , který obsahuje střednědobý rámcový plán na roky , konkretizaci plánu auditní činnosti na rok 2004, záměry v metodické a konzultační činnosti a v odborné přípravě. Výše uvedenými činnostmi tak byly vytvořeny podmínky a předpoklady pro plné rozvinutí auditní činnosti v ZPŠ od roku Vyřizování stížností Při vyřizování stížností postupuje ZPŠ dle Opatření ředitele č. 19/2001 Vyřizování a evidence stížností došlých do ZPŠ. Tento interní předpis stanoví postupy při vyřizování stížností na činnost zdravotní pojišťovny nebo jejích zaměstnanců a stížností týkajících se poskytované zdravotní péče. V roce 2003 obdržela ZPŠ celkem 10 stížností, z nichž se žádná netýkala činnosti zdravotní pojišťovny nebo jejích zaměstnanců. Předmětem stížností na zdravotnická zařízení byla ve většině případů nespokojenost pojištěnců se způsobem léčby nebo s přístupem zdravotnického personálu. Všemi přijatými stížnostmi se zabýval zdravotní odbor, který v jednotlivých případech postupoval individuálně dle předmětu stížnosti, např. návštěvou revizního lékaře u příslušného poskytovatele zdravotní péče, kontrolou zdravotní dokumentace nebo doporučením k předání stížnosti příslušné lékařské komoře. V případech, kdy stěžovatel dal souhlas s předáním stížnosti, byla tato stížnost postoupena prostřednictvím zdravotního odboru příslušným poskytovatelům zdravotní péče k vyjádření. Stěžovatelé byli o postupu ZPŠ písemně vyrozuměni, v jednom případě se jednalo o stížnost anonymní. Některé podněty od stěžovatelů budou využity zdravotním odborem v rámci revizní činnosti a při jednáních s poskytovateli zdravotní péče Poskytování informací podle zákona č. 106/1999 Sb., o svobodném přístupu k informacím Ve smyslu ustanovení 18 zákona č. 106/1999 Sb., o svobodném přístupu k informacím, v platném znění ZPŠ: v roce 2003 obdržela jednu žádost o informace ve smyslu zákona č. 106/1999 Sb. v roce 2003 nebyla podána žádná odvolání proti rozhodnutí v roce 2003 nebyly vydány a doručeny žádné rozsudky soudu 13

15 v roce 2003 nebyla vedena žádná řízení o sankcích za nedodržování zákona č. 106/1999 Sb. za rok 2003 nedisponuje dalšími informacemi vztahujícími se k uplatňování zákona č. 106/1999 Sb Regresy V souladu s ustanovením 55 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění v platném znění, vymáhala ZPŠ i v roce 2003 náhrady škod vůči třetím osobám, pokud byla nucena vynaložit finanční náklady na úhradu zdravotní péče v důsledku jejich zaviněného protiprávního jednání vůči osobám účastným tohoto veřejného zdravotního pojištění. K bylo výše definovanou skupinou povinných subjektů zaplaceno na účet ZPŠ z titulu odpovědnosti za škodu, která byla způsobena na zdraví pojištěnců v důsledku zaviněného protiprávního jednání třetích osob, tis. Kč. Z téhož titulu byly vůči povinným uplatněny pohledávky, které však dosud nebyly uhrazeny, a to ve výši tis. Kč, z nichž převážná většina směřuje vůči komerčním pojišťovnám, které mají oprávnění k realizaci pojistného produktu pojištění odpovědnosti z provozu motorových vozidel. Právním titulem ZPŠ je v těchto případech poškození zdraví jejich pojištěnců v důsledku dopravních nehod. Projednávání těchto případů je administrativně velmi náročné, z čehož pramení i delší doba pro konečné vyřízení a tedy i částka, hovořící o regresních náhradách uplatněných a dosud nezaplacených. Na prodlužování lhůt pro vyřízení uplatněných náhrad škod, vzniklých v důsledku dopravních nehod se v průběhu roku 2003 projevila též trvalá změna v přístupu komerčních pojišťoven k odškodňování nároků pojišťoven zdravotních, která spočívá v supervizi uplatněných nároků, přesahujících v jednotlivém případě 1 milión Kč. V průběhu roku 2003 bylo evidováno 655 pracovních úrazů, 267 úrazů nepracovních, 444 úrazů z titulu dopravních nehod a 193 úrazů ostatních, při nichž došlo k poškození zdraví pojištěnců ZPŠ. Zaměstnaneckou pojišťovnou Škoda bylo v období od do uplatněno za jejími dlužníky 73 soudních žalob za pohledávkami z titulu neuhrazených regresních náhrad v celkové výši 429 tis. Kč Kontroly plátců pojistného a) Kontroly zaměstnavatelů V průběhu roku 2003 bylo provedeno a uzavřeno 318 fyzických kontrol u plátců pojistného zaměstnavatelů. Byl zpřesněn výběr plátců ke kontrole podle výše a stáří dluhu, s přihlédnutím k dalším faktorům, jako je časová naléhavost při prohlášení konkurzu a neplnění dalších povinností zaměstnavatele tzn. předávání hlášenek o platbách pojistného. V souvislosti s kontrolami bylo v roce 2003 zjištěno a vyměřeno tis. Kč dlužného pojistného. Zároveň bylo vyměřeno tis. Kč penále. 14

16 b) Kontroly osob samostatně výdělečně činných Kontroly plateb OSVČ jsou prováděny při příležitosti předání přehledu o příjmech a výdajích, tedy při konečném vyúčtování předchozího kalendářního roku. Kontrolovány jsou došlé zálohy, jejich včasnost i případný doplatek pojistného za předminulý kalendářní rok. Vyúčtování za rok 2002 v průběhu roku 2003 podalo osob, tj. 93,3 % z celkového počtu OSVČ evidovaných v průběhu roku Zaplacení případných nedoplatků je sledováno a postupně podle stáří a výše dluhů vymáháno. c) Kontroly osob bez zdanitelných příjmů Tyto kontroly probíhají v IS AVA, kde automaticky v návaznosti na zadávané pojistné doby jsou generovány předpisy pojistného, které jsou vyhodnocovány vůči platbám. Pravidelně jsou dlužníci upomínáni, a to opakovaně všichni, kteří od počátku činnosti pojišťovny dosud pojistné neuhradili. Postupně jsou vystavovány platební výměry a následně vymáhány dlužné částky podle stejných pravidel, jako u ostatních kategorií plátců. V této kategorii plátců jsou veškeré listiny obtížně doručitelné, je tedy využíván způsob náhradního doručení veřejnou vyhláškou na úřední desce ZPŠ. Fyzickým osobám bylo v průběhu roku 2003 vystaveno 707 platebních výměrů na pojistné a penále, tj. o 123 platebních výměrů více než v předchozím kalendářním roce. d) Úspěšnost výběru pojistného za roky 1993 až 2003 (pohledávky po lhůtě splatnosti) Během roku 2003 se mírně snížil nedovýběr pojistného po lhůtě splatnosti, za celou historii dosáhl výše 1,21 %, a to zásluhou vysokého výběru v kategorii zaměstnavatelé. Procentně nedostatečný výběr v kategorii OBZP se v důsledku jejich zanedbatelného zastoupení na celkovém absolutním objemu pohledávek projevuje minimálně. Úspěšnost výběru v % Zaměstnavatelé OSVČ OBZP Celkem do ,01 95,82 58,51 98,64 do ,18 95,81 58,73 98,79 Celkovou výši objemu nezaplacených pohledávek ovlivňovaly zejména tyto skutečnosti: počet prohlášených konkurzů na majetek plátce, nemožnost vymáhání pohledávek po dobu trvání konkurzního řízení, neplacení pojistného v důsledku druhotné platební neschopnosti plátců pojistného, neplnění oznamovací povinnosti plátců (fyzických osob) v souvislosti se změnou adresy, tedy obtížné kontaktování dlužníka. 15

17 Při zjišťování chybějících údajů o dlužnících pojistného využívala ZPŠ i zákonných alternativních způsobů, jako je spolupráce s finančními úřady a Českou správou sociálního zabezpečení. e) Informovanost plátců Včasné a systematické informovanosti plátců je věnována stálá pozornost. Zkušenosti potvrzují, že se tímto předchází mnoha nesrovnalostem, neboť klienti obvykle nesledují zákonné změny a včasné upozornění eliminuje možné postihy. K všeobecné informovanosti volíme zejména: regionální tisk, regionální rádia, informační letáky, přímé oslovení klientů dopisem, internetové stránky ZPŠ. Výše uvedené metody jsou používané v kombinaci, aby byla zajištěna co nejširší informovanost těch skupin klientů, jichž se příslušná změna týká. Např. při změně minimálního pojistného OSVČ, event. nové výše pojistného OBZP se oznámení o změně zasílá všem dotčeným osobám. OSVČ jsou zasílány tiskopisy přehledů pro vyúčtování záloh předchozího kalendářního roku, po zpracovaném vyúčtování jsou předávány (zasílány) potvrzení o provedeném vyúčtování s uvedením výše zálohy, která je pro následují období stanovena Odpis nevymahatelných pohledávek pojistného, pokut a penále Odpis nevymahatelných pohledávek upravuje zákon č. 127/1998 Sb. Odepsání dluhu je dle citovaného zákona upraveno v 26 c, zákona č. 592/1992 Sb., kde jsou stanoveny podmínky, za kterých je pojišťovna oprávněna odepsat dlužné pojistné. Pro odpis pojistného je vnitřním předpisem stanovena komise, která rozhoduje na základě dostupných informací a v souladu se zákonem, zda je možné dluh odepsat. Hlavními důvody pro odpis pohledávky jsou dle četnosti tyto: ukončení konkurzního řízení, soudní vyrozumění o nedostatku, nebo absenci jakéhokoliv majetku, zaručujícího úhradu pohledávky, tedy vymáhání by bylo bezvýsledné, dlouhodobě neznámé místo pobytu plátce, náklady na vymáhání by byly neúměrně vysoké v porovnání s vymoženou částkou. 16

18 Za sledované období zasedala komise pro odpis pohledávek dvakrát. Celkově bylo v roce 2003 odepsáno za tis. Kč na pojistném a tis. Kč na penále. Největší objem odpisů pojistného i penále vzniká s ukončením konkursních řízení. Odepsané pohledávky, u kterých lze předpokládat uplatnění dalších nároků jsou nadále vedeny v podrozvahové evidenci pojišťovny pro případnou účetní potřebu nebo identifikaci platby Vyhodnocení způsobu zpracování přehledů dle 25 zákona č. 592/1992 Sb., v platném znění Plnění povinnosti, dané zaměstnavatelům s účinností od , tj. předávat měsíčně pojišťovně přehled o platbách pojistného, je v ZPŠ pravidelně sledováno již od roku V informačním systému jsou veškeré doručené přehledy evidovány a jsou vyhodnocovány ve vztahu k došlým platbám pojistného i k existenci pojistných dob každého plátce v každém měsíci. V roce 2000 ZPŠ poprvé využila možnosti dané 25a, a postupovala ve smyslu tohoto ustanovení. Všichni zaměstnavatelé, u kterých bylo zjištěno pochybení, obesláni písemnou výzvou ke splnění své povinnosti, ve výzvě byli upozorněni na možnost ZPŠ stanovit pravděpodobnou výši pojistného, pokud ve stanovené lhůtě chybějící přehledy nedoručí, eventuelně nezajistí nápravu v případě nesprávně evidovaných pojistných dob. Řada zaměstnavatelů na základě výzvy přehledy zaslala, zbývajícím byla v souladu s 25a, odst. 2, pravděpodobná výše pojistného stanovena. I roce 2003 bylo tímto způsobem postupováno. Průběžně jsou kontaktováni znovu i ti zaměstnavatelé, kterým byla pravděpodobná výše stanovena s tím, že dojde-li k dodatečně doručené hlášence o platbách pojistného, event. jsou-li uzavřeny pojistné doby zaměstnanců, pravděpodobná výše pojistného je stornována. Zaměstnavatelé s nejvyšší evidovanou pravděpodobnou výší pojistného jsou postupně zařazováni do plánu kontrol, aby bylo možné zreálnit příjmovou oblast pojišťovny i pojistné doby Revizní činnost - kontrola vyúčtování výdajů na zdravotní péči Kontrola vyúčtování výdajů za zdravotní péči patřila mezi základní kontrolní činnosti ZPŠ i v roce V ZPŠ byla prováděna v rámci stanoveného kontrolního systému revizními lékaři, revizními farmaceuty a odbornými pracovníky ve zdravotnictví způsobilými k revizní činnosti. Celý systém byl rozdělen na kontrolní činnost v informačním systému, kontrolní návštěvy přímo ve zdravotnických zařízeních a analytickou činnost zdravotní péče. a) Kontrolní činnost v informačním systému Veškerá vykázaná zdravotní péče - výkony, spotřebovaný materiál, léky a zdravotnické prostředky předepsané na recept či poukaz, procházejí kontrolou v informačním systému. Zde je přednastavena řada kontrolních parametrů, které identifikují konkrétní nesrovnalosti. 17

19 Zahrnuje kromě základní kontroly rodných čísel a pojistných dob u pojištěnců i parametry kontrol zdravotní péče vycházející z definovaných principů stanovených platnými číselníky výkonů a léčiv nebo vycházející ze zkušeností revizních lékařů. Posuzování konkrétních nesrovnalostí pro schválení, částečné schválení nebo neschválení k úhradě je plně v kompetenci revizních lékařů, revizních farmaceutů a odborných pracovníků způsobilých k revizní činnosti. Kontrolou v informačním systému prošlo v průběhu roku 2003 více než 2 milióny účtů. Nejčastější záchyt revizních lékařů byl z důvodů: nepovolených kombinací a souběhů vykázaných zdravotních výkonů, vyšší četnosti zdravotních výkonů nebo jejich duplicitního vykázání, vykázání vyššího počtu při výkonu spotřebovaných léků nebo materiálu, nepovoleného vykazování výkonů agregovaných do ošetřovacího dne u hospitalizovaných pacientů, nenaplnění obsahu zdravotní péče pro vykázání konkrétních TISS kódů na stanicích intenzivní péče a ARO, nesprávného vykazování pokračující hospitalizace, nesprávně indikované dopravy soukromým vozidlem, nenaplnění celého obsahu vykázaného zdravotního výkonu, vykázání vyššího počtu balení u léků než prošlo schválením revizního lékaře apod. b) Kontrolní činnost ve zdravotnických zařízeních Kontroly ve zdravotnických zařízení byly prováděny cíleně z důvodů zjištěných opakujících se nesrovnalostí nebo rozsahu vykázané péče. Kontrol je rovněž využíváno k ověření personálního a technického vybavení zdravotnických zařízení nebo v případě stížností pojištěnců na neposkytnutí péče. V průběhu roku 2003 přímo ve zdravotnických zařízeních uskutečnili revizní lékaři celkem 116 kontrolních návštěv. Z toho 3 kontroly byly provedeny v dětských ozdravovnách. Převážná většina kontrol byla realizována na základě podnětů nesrovnalostí z revize informačního systému a na základě vyúčtování nákladné péče. Týkaly se délky hospitalizací, kontroly intenzivní péče o novorozence s nízkou porodní váhou, vykazování péče na jednotkách intenzivní péče a na ARO, chronické intenzivní péče, kontrol personálního zabezpečení a kontroly objednacích dob. Revizní lékaři navštívili 6 smluvních zdravotnických zařízení, která provádějí mamografický screening a zjišťovali podmínky pro reakreditaci pracovišť. Kromě zdravotnických zařízení lékařské péče proběhly revizní návštěvy u agentur Home care a u pracovišť zabezpečujících rehabilitační péči. 18

20 Ze všech kontrolních návštěv revizních lékařů byly pořízeny Zápisy o kontrolách poskytnuté zdravotní péče s výsledky a konkrétními opatřeními, které byly předávány k vyjádření kontrolovaným zdravotnickým zařízením. c) Analytická činnost revizních lékařů v roce 2003 Analytická činnost byla zaměřena na posouzení v historii vykázané a uhrazené zdravotní péče, v jejímž rámci bylo ve spolupráci s odborem organizace a informačního systému provedeno v roce 2003 několik hodnotících analýz. Rozbor nákladů na zdravotní péči dle věkových skupin z porovnání nákladů 2002/2001 vyplynulo, že relativně malé množství pojištěnců čerpá vysoké náklady na léčbu specifických onemocnění (léčba vzácných metabolických vad, onkologická a hematologická onemocnění, poruchy krvetvorby, poruchy růstu, léčba úrazů, dlouhodobá chronická intenzivní péče, léčba roztroušené sklerózy, poranění mozku, míchy, Crohnova choroba, invazivní kardiologie, dlouhodobá psychiatrická léčba a další), jejich věkové spektrum je velmi těžko predikovatelné při současném vývoji medicínských metod podporovaných moderní nákladnou farmakoterapií. Analýza vztahu preventivních prohlídek a výskytu onkologických onemocnění u pojištěnců z regionu Mladá Boleslav registrovaných u praktických lékařů za období Nebyla prokázána závislost mezi počtem preventivních prohlídek a počtem onkologicky nemocných pojištěnců. Analýza počtu zařízení provádějících mamografický screening největší podíl na screeningu pro pojištěnce ZPŠ má akreditované pracoviště v SZZ Mladá Boleslav, na druhé místo se řadí akreditované soukromé pracoviště ve Vrchlabí. Analýza nárůstu nákladů na léky a zdravotnické prostředky mezi 1. čtvrtletím 2003 a stejným obdobím roku Dle ATC skupin došlo k největšímu nárůstu u léčiv k léčbě vysokého tlaku, hypolipidemik, drahých antibiotik, antidiabetik, antiastmatik, antirevmatik a blokátorů kalciových kanálů. U zdravotnických prostředků došlo k nárůstu nákladnějších kompenzačních zdravotnických prostředků pro postižené, prostředků pro inkontinentní, diabetiky a pro pacienty s omezenou mobilitou. Analýza nárůstu nákladů na zdravotní péči u objemově nejvýznamnějších lůžkových zařízení v porovnání 2002/2001. Z rozboru vyplynulo, že největší nárůst byl zaznamenán u intenzivní a invazivní kardiologie, v oblasti kardiostimulátorů, defibrilátorů, elektrod a chlopní, u která nepodléhala regulaci dle platných vyhlášek pro úhradu akutní lůžkové zdravotní péče, dále u transfúzních přípravků, radiofarmak, kontrastních látek, cytostatik, antibiotik, totálních náhrad kyčelních a kolenních kloubů. Analýzy spektra výkonů u praktických lékařů pro děti, dorost a dospělé, účtovaných mimo kapitaci za období z regionu Mladá Boleslav, Trutnov a Rychnov nad Kněžnou. Z rozboru bylo zjištěno, že nedochází k výraznému nárůstu preventivních prohlídek. Analýza nepřípustného předepisování léků a zdravotnických prostředků během hospitalizace pojištěnců u 25 nejvýznamnějších lůžkových zařízení v průběhu roku U 6 lůžkových zařízení nebylo zjištěno porušení. U 19 lůžkových zařízení byla uplatněna a realizována celková srážka ve výši 635 tisíc Kč. 19

21 Analýza regulačních mechanizmů týkajících se předepisovaných léčivých přípravků a zdravotnických prostředků dle podmínek platných v příslušných obdobích pro financování zdravotní péče u 25 lůžkových zdravotnických zařízení za období U 5 lůžkových zařízení došlo k úspoře prostředků a na základě stanovených podmínek jim byla vyplacena bonifikace v celkové výši 70 tisíc Kč. U zbylých 20 lůžkových zařízení došlo k překročení a těmto zařízením byla vyměřena a realizována srážka v celkové výši 2,6 miliónů Kč. Analýzy zdravotní péče pro jednání s lůžkovými zdravotnickými zařízeními o vyhodnocení objemu a rozsahu zdravotní péče - FN Královské Vinohrady, Česko-německá horská nemocnice Krkonoše, s. r. o., Nemocnice Na Homolce, krajská nemocnice Liberec, SZZ Mladá Boleslav. Analýza předepisování nákladných nesteroidních antiflogistik v traumatologické ambulanci, kde bylo zachyceno nadměrné předepisování tzv. coxsibů. Rozbor terapie osteoporózy, výsledky byly prezentovány na skupině účelné farmakoterapie při SZP ČR. Analýzou bylo zjištěno, že v léčbě osteoporózy se plně nevyužívá léků finančně méně nákladných jako například vápník a vitamín D, ale jsou předepisovány dražší preparáty obsahující kalcitonin. Doplňujícím kontrolním nástrojem bylo i poskytování individuálních účtů pojištěncům, kteří tak mohou prověřit péči, která na ně byla zdravotnickými zařízeními vykázána a zdravotní pojišťovnou uhrazena. Za rok 2003 bylo poskytnuto celkem individuálních účtů, což je 80% nárůstu oproti roku Část těchto žádostí byla z důvodů změny ošetřujících lékařů, zejména stomatologů, kde je poskytnutí protetických stomatologických prací vázáno na uplynutí doby životnosti. d) Výsledky a celkový efekt z kontrolní činnosti revizních lékařů Kontrolní činnost v průběhu roku 2003 prováděli v hlavním pracovním poměru 4 revizní lékaři a 2 revizní farmaceuti. Na základě dohod na krátké pracovní úvazky se na revizní činnosti podílelo dalších 8 revizních lékařů pro oblast speciálních odborností jako je stomatologie, oftalmologie, gynekologie, psychiatrie, anesteziologie, onkologie apod. Výše záchytu v kontrolní činnosti revizních lékařů byla v roce 2003 průběžně sledována. V rámci revizního systému bylo zachyceno za 42 milionů Kč, což představuje cca 3,6% objemu revidované zdravotní péče. Záchyt kontrolní činnosti revizních farmaceutů v oblasti léčiv a zdravotnických prostředků předepisovaných na recept či poukaz představoval za rok 2003 částku ve výši tis. Kč. Z toho v oblasti léků 856 tis. Kč a 193 tis. Kč v oblasti ortopedických pomůcek a zvláštních pomůcek. Součástí činnosti revizních lékařů bylo i schvalování návrhů na lázeňskou péči. V roce 2003 bylo předáno návrhů na lázeňskou péči. Z tohoto počtu bylo schváleno na základě indikačního seznamu, 8 návrhů pro nedodržení indikačních podmínek neschváleno. 20

22 Z celkového počtu schválených návrhů bylo na komplexní lázeňskou péči pro dospělé, 189 návrhů na příspěvkovou lázeňskou péči pro dospělé, 247 návrhů na komplexní lázeňskou péči pro děti a 112 návrhů do dětských ozdravoven. 10 pojištěncům jsme zabezpečili lázeňskou léčbu ve Slovenské republice. V oblasti kontroly a schvalování žádostí o zvýšenou úhradu výkonů, léčiv a zdravotnických prostředků, u kterých je nezbytný souhlas revizních lékařů, bylo v roce 2003 posuzováno žádanek, z toho žádanek na zdravotní výkony bylo 166, na léky a na zdravotnické prostředky a 10 žádanek na stomatologickou péči, v celkové hodnotě téměř 67 mil. Kč. Z celkového počtu prošlo speciální schvalovací komisí celkem 506 žádanek. V roce 2003 oproti roku 2002 došlo v této oblasti k navýšení o 11 %. V roce 2002 prošlo revizními lékaři celkem žádostí o zvýšenou úhradu, z toho bylo 121 na zdravotní výkony, na léky, na zdravotnické prostředky a 12 na stomatologickou péči. V průběhu roku 2003 bylo prováděno pravidelné měsíční hodnocení kvality ošetřovatelské péče u objemově největšího smluvního partnera SZZ Mladá Boleslav v souladu s platným metodickým pokynem. Na jednotlivých odděleních uvedeného zařízení se uskutečnilo celkem 72 auditů kvality ošetřovatelské péče. Nejvyšší stupeň 1 ohodnocení kvality získalo zdravotnické zařízení 8x, 3x bylo hodnoceno stupněm 2 a nejnižší hodnocení stupněm 3 získalo pouze v jednom z 12 hodnocených měsíců. Závěry hodnocení byly pravidelně při ukončení kalendářního měsíce projednávány mezi zástupci ZPŠ a SZZ Mladá Boleslav. Nebylo prováděno hodnocení lékařské péče, ale hodnocení poskytovaného zázemí, služeb a informací pro pacienta, délka objednacích dob, čas strávený v čekárně na vyšetření apod Zabezpečení činností pojišťovny hmotným a nehmotným majetkem Zdravotní pojišťovny zpracovávají velké množství dat, jejichž objem se rok od roku zvětšuje. Dále se významně rozvíjí elektronická komunikace se všemi klienty, z čehož vyplývá nutnost stálého rozvíjení a zdokonalování informačního systému. Proto také byla na konci roku 2002 obnovena a zmodernizována počítačová síť. Kompletní dodávka byla ukončena v počátku roku 2003, kdy také byla uhrazena. V průběhu roku byla dokončena hlavní brána pro elektronickou komunikaci s pojišťovnou Internetový portál pojišťovny, čímž vznikla možnost všem klientům, kteří disponují elektronickým podpisem připojit se a získávat potřebné informace touto cestou. Další investiční majetek, pořízený v roce 2003 úzce souvisí s rozvojem pojišťovny, s nárůstem objemu agendy, spojené s vyúčtováním zdravotní péče a v neposlední řadě s připravovaným vstupem do Evropské unie, což přinese nemalou zátěž pro zdravotní pojišťovny a celý zdravotní systém. Při současném stavu pracovníků pojišťovny nelze všechny tyto problémy řešit v reálném čase a je nutno některé agendy posílit o pracovníky nové. Z tohoto důvodu zakoupila pojišťovna starší dům pro celkovou rekonstrukci a přístavbu na nové sídlo pojišťovny. K tomuto rozhodnutí ji vedly i další důvody, které jsou spojené s ochranou spravovaných údajů a především s předpisy, platnými v rámci bezpečnostní politiky. Současné prostory obývané pojišťovnou nelze požadovaným podmínkám přizpůsobit. 21

23 Celkový objem pořízených investic je tis. Kč (viz tabulka VZ ZUk). Celková hodnota dlouhodobého investičního majetku k je tis. Kč Zdravotní politika Zdravotní politika ZPŠ byla a je orientována především na zdravotní péči o pojištěnce. Základním cílem je zabezpečení zdravotní péče v optimální potřebné struktuře, v personálně a technicky podložené kvalitě a dostupnosti. Nezbytným hlediskem při zajištění zdravotní péče je územní rozložení pojištěnců ZPŠ. V rámci zdravotní politiky byla největší pozornost věnována zdravotním programům, které nabízejí pojištěncům možnost zapojit se do péče o své zdraví nad rámec péče hrazené z prostředků veřejného zdravotního pojištění, zvýšení uvědomění pojištěnců v péči o své zdraví, prostřednictvím zavedení konzultace Online, která je umístěna na internetové stránce ZPŠ. Tato služba umožňuje již druhým rokem pojištěncům prostřednictvím konkrétního dotazu konzultaci vlastních zdravotních problémů se smluvními odborníky z převážně klinických pracovišť při zachování ochrany osobních údajů. Touto službou se nenahrazuje léčení pojištěnců, ale poskytuje rady a doporučení, na které odborníky se v konkrétním případě možno obrátit. Další službou je poskytování individuálních účtů pojištěncům jako přehledu o ZPŠ uhrazené zdravotní péči. V roce 2003 stoupl zájem o tyto údaje o 80 % oproti předchozímu období, zabezpečení dostatečné sítě zdravotnických zařízení, odpovídající počtu pojištěnců v regionech působnosti s důrazem na posílení koordinace zdravotní péče registrujících praktických lékařů pro děti, dorost a dospělé. V této souvislosti byla v ZPŠ jmenována komise, která se zabývá optimalizací sítě zdravotnických zařízení, nastavení systému financování zdravotní péče. Tento systém vycházel z výsledků dohodovacích řízení pro jednotlivé segmenty poskytované zdravotní péče. U lůžkových zdravotních zařízení byla doplněna možnost plateb pomocí dlouho avizovaného systému DRG, zvyšování kvality ošetřovatelské péče prováděním pravidelného auditu kvality ošetřovatelské péče v objemově největším zdravotnickém zařízení SZZ Mladá Boleslav. V roce 2003 bylo provedeno 72 auditů. Dále po celý rok 2003 pokračovalo dotazníkové šetření spokojenosti hospitalizovaných pojištěnců propuštěných do domácího ošetřování z výše uvedeného zdravotnického zařízení. Za rok 2003 bylo rozesláno dotazníků, vráceno zpět vyplněných do ZPŠ bylo 1 124, což je 34 % úspěšnosti. Vyhodnocení dotazníkového šetření bylo předáno vedení nemocnice s poukazem na nápravu nedostatků. 22