Nežádoucí systémové účinky lokálně aplikovaných kortikosteroidů. Jiří Novák. Dětské odd., Nemocnice Litomyšl

Transkript

1 Nežádoucí systémové účinky lokálně aplikovaných kortikosteroidů Jiří Novák Dětské odd., Nemocnice Litomyšl

2 Kortikosteroidy s lokální aplikací Inhalační - ICS Intranasální - INS Kožní Oční Enterální Intraartikulární Jiné

3 Inhalační kortikosteroidy Cíle: Eliminace nežádoucích účinků syst. KS Zachovat vynikající antiflogistické úč. Zavedeny v roce HC acetát I. generace dnešních ICS od r BDP II. generace budesonid, fluticason III. generace ciclesonid Systémové účinky ICS známy od 70. let! Stovky studií.

4 Systémová dostupnost a účinky KS s lokální aplikací INS Kožní,jiné IKS tkáně Busse, Pedersen, Barnes 1999

5 Systémová účinnost různých aplikačních forem KS se sčítá

6 Systémové účinky inhalačních KS Suprese nadledvinek Zpomalení růstu Poruchy kostí Oči glaukom, katarakta Psyché Deprese, hyperaktivita, manie, chování, nespavost Imunita Metabolismus glukosy, obesita Sexuální hormony a sexuální funkce Ostatní

7 Vzájemné odlišnosti jednotlivých lokálních kortikosteroidů Rozdíly ve fys. chem. vlastnostech Nestejné léčebné i nežádoucí účinky 1. Závislost SÚ na preparátu

8 Vliv ICS a prednisolonu na kůru nadledvin: metaanalýza 21 prací Beclomethasone Ciclesonidum Lipworth B.J., Arch. Intern.Med.1999, 159, 941

9 Akutní adrenální krize u 33 pacientů -příčina ICS % % Preskripce % Akut. Adrenálních krizí Todd 0 G., Warner J., Arch Dis Child 2002; 87: BDP BUD FP Todd G, Warner J. Arch Dis Child 2002; 87:

10 Systémová účinnosti lokálních KS hlavní principy 1. Závislost SÚ na preparátu 2. Závislost na dávce

11 ZÁVISLOST DÁVKA-ÚČINEK

12 Comparative effect of inhaled BDP (n=12) and inhaled FP (n=9) on increase in FEV 1 versus overnight plasma cortisol suppresion. Both measures are presented in relation to the baseline value. Study doses are indicated at each dose level. For selected doses, numbers in parentheses indicate ED and FPD Szefler SJ et al. J Allergy Clin Immunol 2002; 109: Copyright restrictions may apply.

13 Systémová účinnost lokálních KS hlavní principy 1. Závislost SÚ na preparátu 2. Závislost na dávce 3. Značná interindividuální variabilita

14 Variability in FEV 1 responze for FP-MDI for the 3 study doses and the 2-mg/day dose of FP via Diskhaler. Only subjects with complete data sets are included. FEV 1 % Szefler SJ et al. J Allergy Clin Immunol 2002; 109: Copyright restrictions may apply.

15 Variability in metacholine PC 20 responze for FP-MDI for the 3 study doses and the 2-mg/day dose of FP via Diskhaler. Only subjects with complete data sets are included. MCH- PC 20 Szefler SJ et al. J Allergy Clin Immunol 2002; 109: Copyright restrictions may apply.

16 Systémová účinnosti lokálních KS hlavní principy 1. Závislost SÚ na preparátu 2. Závislost na dávce 3. Značná interindividuální variabilita 4. Kolísavá citlivost různých orgánů

17 Systémové účinky lokálních kortikosteroidů Novák J. Bezpečnost lokálních kortikosteroidů Alergie 2006; 8 (4), Alergie 2007; 9 (1), Alergie 2007; 9 (2), Alergie 2007; 9 (3)

18 Systém. účinky lokálních KS Nadledviny K O R T I K O I D

19 SÚKL-upozornění k léčbě ICS Léčba všemi ICS může vést k adrenální supresi až krizi při změně dávky nebo vysazení léčiva. Tímto rizikem jsou ohroženy zejména děti. Nutnost titrovat dávku na co nejnižší úroveň a nepřesahovat maximální dávku podle SPC. Věstník SÚKL, Farmakoterap.informace 3/2004

20 Porucha funkce osy HPA u IKS Laboratorní změny nejasného významu Oligosymptomatická chron. hypofunkce Asymptomatická snížená adren. rezerva Chronická insuficience nadledvin Cushingův syndrom Akutní adrenální krize (addisonská)

21 Akutní adrenální krize Hypoglykemie Bezvědomí Křeče Apnoe

22 Těžká akutní adrenální krize po flutikasonu (Flixotide, Seretide) 33 pacientů celkem: Z toho 28 dětí: 5 10 let 23 dětí akutní hypoglykemii akutní koma a konvulse 5 nenápadný začátek potíží 5 dospělých 4 x zač. nenápadně, 1 hypoglykemie, konvulse Todd G, Warner J. Arch Dis Child 2002; 87:

23 Těžká akutní adrenální krize: FP u 28 dětí věku 5 až 10 let Flutikason > ug denně 22% 78% Flutikason ug denně Todd G, Warner J. Arch Dis Child 2002; 87:

24 Nadledvinky a nízké dávkování Těžká adrenální suprese při léčbě BDP v dávkách 200 ug denně u 13 letého chlapce Shenoy, Jour Ped Child Health 2006,42:143 Adrenální suprese po BUD a FP 200 ug denně (ACTH test, DHEA-S) Kannisto, Eur J Endocrinol. 2004; 150:687-90

25 Pro praxi Klinické symptomy insuficience nadledvin: Únavnost, přetrvající slabost Nausea, bolesti břicha Neprospívání, přibývání na váze Náhlé stavy slabosti, závratě, kolapsy postur. Malá růstová rychlost < 6 cm CAVE: Lehké asthma!! Patel J, Arch Dis Child 2001

26 Pro praxi Indikace vyšetření nadledvin: Klinické symptomy insuficience IKS 400 ug denně Střední dávkování IKS Kombinace různých forem KS Provedení: S kortisol v 8 hod. < nmol/l S- DHEA f- U kortisol/24 hod < 35 nmol/l

27 Systém. účinky lokálních KS Nadledviny K O R T I K O I D Růst

28 Zpomalení růstu Snížení růstové rychlosti krátkodobé dlouhodobé Snížení definitivního vzrůstu? - nebylo spolehlivě prokázáno ani vyloučeno - nejsou kvalitní studie

29 Dlouhodobé studie růstu: C A M P: Pulmicort 400 ug/den po dobu 4-6 let 1 O41 dětí firemně nezávislá studie: BUD vs PLAC p value těl.výšky 22,7 vs. 23,8 p = 0,005

30 Dlouhodobé studie růstu: START Pulmicort 200 ug denně po 3 roky dětí mladších 11 let Zpomalení růstu: - 1,34 cm proti kontrolám p < 0,001

31 Dlouhodobé studie růstu: PEAK flutikason 2 x 88 ug/den po 24 měsíců Nezávislá studie Childhood asthma management Group: 285 dětí Aktivní skupina 1,1 cm p < 0,001

32 Pro praxi I poruchy růstu vysoce individuální Měření tělesné výšky u každého dítěte Vynášení hodnot do GRAFU! První rok po 4 měsících Další po 6 měsících Vstupní výška u dospělého pacienta

33 Systém. účinky lokálních KS Nadledviny Kostní tkáň K O R T I K O I D Růst

34 ICS a kostní tkáň Porucha kostního metabolismu Porucha mineralisace a osteoporóza Zvýšená lomivost kostí

35 ICS a osteoporosa Průměrná denní dávka, negativně ovlivňující kostní metabolismus BUD 158 ug denně BDP 123 ug denně Richy, Osteopor. Int

36 QUS kostí: Distribuce Z score VOS u zdravých dětí 3 Z - score Novák, Bayer

37 QUS kostí: Distribuce Z score VOS u astmatiků s ICS 3 Z - score Novák, Bayer

38 Kostní densita,astma a IKS BMD červená r modrá r ,5 0-0,5-1 -1,5-2 -2,5-3 -3,5-4 -4, Řada1 Řada2 Řada3 Řada4 Novák, Bayer, Palička 2005

39 -1,7-2,38-2,6 BMD, ASTMA A ICS U DĚTÍ -1, , , vs. 2001: p = 0,001 BMD 2003 vs. 2001: p = 0, 023, 2002 vs p = NS.

40 Pro praxi Indikace kostní densitometrie (DXA) Jakékoli dávky ICS + riziko OP pozitivní RA výživové faktory hypokineza Střední a vysoké dávky IKS Kombinace různých forem KS

41 Systém. účinky lokálních KS Nadledviny Kostní tkáň K O R T I K O I D Růst Kůže

42 Kožní změny Starší jedinci, vysoké dávkování Atrofie kůže Steroidní purpura Zvýšená krvácivost, sufuze, ekchymosy Zpomalené hojení ran Infekční ložiska

43 Pro praxi Aspexe kůže je nejjednodušší screening systémových účinků IKS, zejména u starších jedinců (ale sám o sobě nestačí)

44 Pro praxi PRACTALL volba kožních preparátů: mometason, flutikason metylprednisolon, prednicarbát Neuveden: Betametason, TRC, Dexa

45 Systém. účinky lokálních KS Nadledviny Kostní tkáň Oči K O R T I K O I D Růst Kůže

46 Oční poruchy Katarakta Glaukom

47 Pro praxi ZVÝŠENÉ RIZIKO: Indikace vyšetření Vysoké dávkování IKS, starší věk RA positivní na glaukom Současná léčba očními KS

48 Systém. účinky lokálních KS Nadledviny Kostní tkáň Oči K O R T I K O I D Růst Kůže Psyché

49 Psychické účinky IKS Neklid Nespavost, noční děs, somnolence Porucha koncentrace Nekorigované chování, Hyperaktivita, excitabilita, agresivita, Deprese, euforie, rozlada, Maniodepresivní psychóza

50 Pro praxi Vyšetření psychologem ( psychiatrem) Změny chování Posit. RA, OA na psychosu Cave: larvovaná deprese (společenské normy) Věk do 6 let

51 Systém. účinky lokálních KS Nadledviny Kostní tkáň Oči K O R T I K O I D Jiné Růst Kůže Psyché

52 Další systémové účinky IKS Sexuální poruchy Inhibice skeletálního vývoje Porucha metabolismu cukrů Změny v KO + diff. Retence tekutin a zvýšení tlaku krve Narušené hojení ran Zvýšená citlivost k infekci Hypokalemie Myopatie Colise G. L., Treat Resp. Med. 2006

53 Pro praxi Glykemie, glukosová tolerance Vysoké dávkování Latentní diabetes, ohrožené skupiny

54 PRO PRAXI Prevence SÚ: Léčba nejnižšími účinnými dávkami KS

55 GINA 2006 : Denní dávky ICS - SÚKL: Maxim. dopor.dávky GINA GINA GINA SÚKL Nízké Vysoké Nízké Maximální DĚTI DĚTI OSOBY DĚTI do 12 r. do 12 r. nad 12 r. BDP-HFA > Budesonid DPI > (> 6r) Fluticason > 500 > (> 4r) 200 (1-4r)

56 PRO PRAXI VÝVOJ FUNKCE PLIC NELZE OVLIVNIT ŽÁDNOU MEDIKACÍ. AAAAI 2005: Prof Martinez, Rachafelsky, Israel, Spahn, Zrung, Martin, NAEPP-EPR III. a další.

57 Prevence Léčba nejnižšími účinnými dávkami KS Využití nefarmakologických metod léčby eliminace alergenů, iritancií, SIT

58 Eliminace alergenů

59 Vznik alergického zánětu

60 Schematic of allergen emission, transmission, and airway exposure on the basis of the model developed for occupantional pollutant exposure. Adapted with permission from Corn. Účinnost opatření Egglestone P. J Allergy Clin Immunol 2005; 116: Copyright restrictions may apply.

61

62 Snížení dávek ICS povlaky proti roztočům 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 ug/g prachu..100 ug ICS 15,6 ug/g prachu Měs Halken S., Allergy 2003,

63 Varování před systémovými účinky lokálních KS USA position statement 2006: Obava z možnosti nežádoucích účinků lokál. KS a jejich plíživého rozvoje Není doporučen volný prodej INS AAAAI American Academy of Allergy and Clinical Immunology ACAAI American College of Allergy, Asthma and Immunology J Allergy Clin Immunol 2006.

64 Varování před systémovými účinky lokálních KS FDA U.S. Food And Drug Admin., 2005: Nebezpečí suprese osy HPA Vliv na konečnou výšku není známý British guidelines o astmatu: Nebezpečí těžké suprese osy HPA USA: EPR3-2007: Nebezpečí syst. účinků ČR?

65 Souhrn U pacientů s lokálními KS sledovat: Výška po 4 6 měs., váha každý pacient Bazální kortisolemie - IKS od 400 ug denně DHEA-S Kosti: DXA pacienti se zvýšeným rizikem Oční pac. s posit. RA a vysokými dávkami Psychologie obzvl. předškolní děti disponovaní jedinci

66 Systém. účinky lokálních KS D Nadledviny Kostní tkáň Oči Ě K U J I Růst Kůže Psyché VŠEM

67 Strašíte lege artis?