Pohled klinika na standardizaci a využití vzájemných vazeb strukturovaných medikací, diagnóz a chirurgických výkonů u hospitalizovaného pacienta

Transkript

1 Pohled klinika na standardizaci a využití vzájemných vazeb strukturovaných medikací, diagnóz a chirurgických výkonů u hospitalizovaného pacienta MUDr. Dušan Schmidt, primář I. chirurgické kliniky VFN v Praze

2 Zásadní požadavky klinika na elektronizaci zdravotnických záznamů v klinické praxi Absolutní respektování potřeb uživatele vzhledem k jeho medicínské odbornosti Přiměřené, spíše minimálně nutné množství údajů na displeji umožňující rychlou orientaci a provedení správného a přesného záznamu Rychlost zápisu a zpracovávání údajů na pozadí, mimo vědomí uživatele Maximální využití řízeného toku logicky navazujících úkonů Dokonalé vzájemné propojení aktivních objektů s předáváním informací Variabilita tvorby výstupů Kvalitní technické prostředky

3 MEDIKACE je záznam lékařem ordinovaného podání léků a léčivých přípravků bez ohledu na pravidelné či jednorázové užití

4 STANDARDIZOVANÁ STRUKTUROVANÁ MEDIKACE je záznam lékařem ordinovaného PLÁNOVANÉHO podání léků a léčivých přípravků podle jednoznačně stanovených zásad postupem, který umožní datové zpracování pro mnohostranné výstupy vycházející z potřeb pracoviště

5 OČEKÁVANÝ PŘÍNOS STRUKTUROVANÝCH MEDIIKACÍ PRO KLINIKA PRIORITNÍ Jednoduchost, opakovatelnost, jednoznačnost, rychlost výběru a přesného záznamu ordinovaného léčiva Vedení skladového hospodářství Záznam pro účet zdravotních pojišťoven Výstupy pro práci sestry a vedení tištěné zdravotnické dokumentace SEKUNDÁRNÍ Ekonomické hodnocení léčby Publikační výstupy Přesné záznamy pro případy posuzování medikace z forenzních hledisek

6 Co zajímá klinika při psaní medikací Největší část komunikačního pole monitoru zaujímá přehled již zapsaných léků a jejich dávkování, seřazené podle typických medikačních (ATC) skupin (antibiotika, analgetika, infuse, kardiotonika, antidiabetika,, ostatní) Seznam exovaných léků Komfortní komunikační výběrový řádek Přehledný, řízeně provázaný postupující záznam hodnot strukturované medikace Jakékoliv další údaje působí rušivě

7 Komfortnost zápisu podmiňuje Programem zcela nenásilně nabízející se logická souslednost kroků, která je pro každou volbu jednoznačná a dokonaná Vždy provázená tabulkovou nabídkou možných zápisů, nebyl-li zvolen na první pokus očekávaný znak

8 Zpracování údajů, požadavků a vazeb zadávané medikace musí probíhat v průběhu zápisu na pozadí aplikace prakticky bez vědomí ordinujícího lékaře!

9 STRUKTUROVANÁ MEDIKACE Název léku Síla léku Forma léku Cesta podání Rozpis podání Maximální denní dávka Hodina podání Rychlost podání Číslo konzultace pro podání antibiotika Rozlišení, zda jde o lék pacientem přinesený nebo podávaný v rámci studie Poznámka

10 Výběr léků a léčivých přípravků Lékař zapisuje ordinace medikací z pohledu počítače (programátora) náhodně Léky vybírá podle firemního názvu V průběhu medikace musí mít možnost kdykoliv řádek názvu vymazat nebo upravit (přepsat), ale musí se přitom opakovaně automaticky spustit režim nastavených plánovaných výběrových kontrol.

11 Výběr léků a léčivých přípravků Primárně probíhá kontrola existence a správnosti názvu preparátu na pozadí výběru v číselníku SÚKL, ale výběr je prováděn ze skladu léčiv na oddělení (není-li preparát v evidenci SÚKL, musí být potvrzeno lékařem, že jde o výzkum, grant a.t.p. nebo o vlastní lék pacienta neregistrovaný v ČR) Není-li lék v lékárně oddělení, je sděleno, že lék je na jiném (konkrétně kterém) oddělení, nebo je dostupný pouze v nemocniční lékárně

12 Výběr léků a léčivých přípravků Není-li ani v lékárně, pak je nabídnuta náhrada formou aktivně zobrazeného seznamu léčiv stejné ATC skupiny, ze které si může lékař vybrat. Lékař provede potvrzení výběru léku, jeho sílu a formu podání najednou.

13 STRUKTUROVANÁ MEDIKACE Název léku Síla léku Forma léku Cesta podání Rozpis podání Maximální denní dávka Hodina podání Rychlost podání Číslo konzultace pro podání antibiotika Rozlišení, zda jde o lék pacientem přinesený nebo podávaný v rámci studie Poznámka

14 CESTA PODÁNÍ NENÍ totéž co FORMA PODÁNÍ Zde musí být nabídnuta tabulka možných cest podání v závislosti na formě podání včetně zvláštních, nestandardních cest podání pro danou formu (např. injekční roztok podán per os)

15 ROZPIS PODÁNÍ podle zvyklostí pracoviště musí být standardizovaný, nabídka nutná tabulkově při prvním chybně zadaném znaku v předpokládaném požadovaném řetězci. Vhodné umožnit záznam časového intervalu za 24,48 a 72 hodin ROZPIS S PODMÍNĚNÝM PODÁNÍM včetně podání v určitý den v týdnu nutno řešit zvláštní tabulkou

16 Maximální denní dávku řešit pouze při podmíněných podáních!

17 HODINA ČAS prvního PODÁNÍ musí být uveden u injekčních aplikací, infuzí, antibiotik RYCHLOST PODÁNÍ u infusí, i.v. aplikací a kapénkových aplikací do sondy

18 Podmínka časového rozpisu aplikace léků Vzhledem k tomu, že první záznam medikace může být učiněn v kteroukoliv denní či noční dobu, musí být nastaven zápis tak, aby se ordinace odvíjela právě od této hodiny do doby vizity následujícího dne V případě první ordinace v rozpětí od půlnoci do ranní vizity je pak záznam připraven až do rána následujícího dne

19 Příprava a přenos medikace na následující den Ordinovaná medikace s časovým rozvrhem podání od půlnoci do skončení ranní vizity musí být lékařem potvrzena! Přenos připravených ordinací na další den či dny musí být lékařem odsouhlasena! Musí být vyzván ke kontrole a potvrzení!

20 VÝSTUP Z MEDIKACÍ PRO SESTRY Medikační list ve flexibilních sestavách vytvořených výběrem sestrou ze záznamu podepsaného elektronickým podpisem ordinujícího lékaře (podle cesty podání, času podání, jednotlivý pacient, pokoj, formy léků, atd.) Seznam ordinovaných léků, u kterých skladové zásoby na oddělení nepokryjí potřebu třídenní aplikace (s uvedením počtu pacientů, kteří lék užívají)

21 Potvrzení vykonání ordinované medikace sestrou Za pomoci PDA Potvrzení zaškrtnutím a parafováním v tištěné formě medikace

22 Záznam pro účet pojišťovny Optimální s použitím načtení podávaných medikací pomocí PDA v online systému Přenosem do účtu po uložení medikace a potvrzení lékařem jeho elektronickým podpisem s nutností následné korekce neaplikovaných preparátů ručně v elektronickém skladu léčiv oddělení

23 ZÁVĚREM 1. Kombinované vedení zdravotnické dokumentace ve spojení se standardizovaným strukturovaným zápisem medikace je možné, ale programově výrazně náročné vzhledem k rozmanitosti požadavků jednotlivých medicínských odborností. 2. Nejsou-li splněné popsané požadavky do důsledků, setkává se aplikace s odporem uživatelů často nepřekonatelným.

24 ZÁVĚREM 3. Plně elektronizovaná standardizovaná strukturovaná medikace je v SOUČASNOSTI ekonomicky natolik náročná po stránce technického vybavení, že prakticky v provozu zdravotnických zařízení v Česku NENÍ POUŽITELNÁ.

25 DIAGNÓZA je označení nemoci, stavu nebo příznaku pomocí Mezinárodní Klasifikace Nemocí - MKN složené z kódu (velké písmeno+dva až čtyři číselné znaky s nepovinně vloženou tečkou mezi druhou a třetí číslicí) a slovním řetězcem povětšině neodbornou terminologií (statistickou) pouze českým nebo počeštěným názvem pouze MKN kódem pouze latinským odborným názvem pouze MKO kódem

26 STRUKTUROVANÁ DIAGNÓZA samotná MKN klasifikace nejjednodušší stupeň, pro klinickou praxi nepoužitelná Vytvoření specifické strukturované diagnózy spojením kódu MKN s odborným názvem a přiřazenými několika vnitřními skupinami znaků pro možnou další specifikaci práce s diagnózou vzhledem k odborným skupinám na pracovišti, práce s diáři, sledováním či dispenzarizací, léčebnými a diagnostickými postupy

27 Děkuji za pozornost.

28 CHIRURGICKÝ VÝKON Seznam chirurgických výkonů nabízející vyhláška MZd pro účely vykazování zdravotní péče je medicínsky zcela nepřijatelný Chirurgické výkony jsou lékařem zapisovány odborným názvoslovím zpravidla latinským. K jednomu kódu sazebníku výkonů je možno často přiřadit i více než tucet typově odlišných výkonů

29 STRUKTUROVANÝ CHIRURGICKÝ VÝKON Název výkonu odbornou terminologií Kód výkonu z vyhlášky Kódy použitých ZUM a ZULP Kódy odkazů na pooperační léčbu a medikační sestavy