Marginální přesnost tří typů keramických abutmentů

Transkript

1 Marta Baldassarri, MS, PhD*, Jenni Hjerppe, DDS, PhD**, Davide Romeo, DDS, PhD***, Stefan Fickl, DDS, PhD****, Van P. Thompson, DDS, PhD*****, Christian F. J. Stappert, DDS, MS, PhD****** CÍL: Mikrospára mezi implantátem a abutmentem umožňuje bakteriální kolonizaci, která vede k zánětu periimplantátových tkání. Cílem této studie je určit přesnost spojení tří typů keramických abutmentů a jednoho typu titanového abutmentu s implantáty. MATERIÁL A METODIKA: Analyzovali jsme vlastnosti dosedu tří konfigurací individuálně zhotovených zirkonových abutmentů s implantáty: NobelProcera abutmenty s titanovým dosedem/replace Select Tepered TiUnite implantáty (Nobel Biocare) (NP); Encode abutmenty/nanotite Tapered Cetain implantáty (Biomet 3i) (B3i); Astra Tech Dental abutmenty/ Biomet 3i NanoTite Tapered Cetain implantáty (At). Jako kontrolní soubor jsme využili pět individuálně zhotovených titanových abutmentů Encode/ NanoTite Tapered Cetain implantáty. Všechny abutmenty byly vyrobeny CAD/CAM technologií (computer-aided design/computer-assisted manufacture). U každého vzorku jsme provedli celkem 120 měření vertikálního rozměru spáry (15 skenů 4 pohledy [bukálně, meziálně, palatinálně, distálně] 2 měření) a získané hodnoty porovnali vzájemně mezi čtyřmi sledovanými skupinami, každým spojením abutmentu s implantátem ve skupině a konečně mezi čtyřmi různými pohledy u každého jednotlivého vzorku. VÝSLEDKY: Průměrná velikost spáry (± směrodatná odchylka) byla 8,4 ± 5,6 μm (NP), 5,7 ± 1,9 μm (B3i), 11,8 ± 2,6 μm (At) a 1,6 ± 0,5 μm (Ti). Statisticky významný rozdíl jsme nalezli mezi soubory B3i a At. Nezaznamenali jsme signifikantní rozdíl mezi skupinou NP a dalšími dvěma soubory. Velikost spáry u spojení titanového abutmentu s implantátem byla signifikantně nižší oproti všem systémům s abutmenty z oxidu zirkoničitého. U všech typů konfigurací abutmentů s implantáty byly mezi jednotlivými vzorky nalezeny statisticky významně rozdílné ve velikosti spáry a u 12 z 15 keramických abutmentů jsme zjistili signifikantně se lišící přesnost dosedu u jednotlivých pohledů daného spojení. SOUHRN: Velikost spáry u spojení titanových abutmentů s implantáty byla 3 7x menší než u abut - mentů z oxidu zirkoničitého. Souhrn (Poprvé zveřejněno v časopise The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, č. 3, ročník 27, 2012) ******Assistant Research Scientist, Department of Periodontology and Implant Dentistry, Department of Biomaterials and Biomimetics, New York University College of Dentistry, New York, New York, USA ******Visiting Scholar, Department of Biomaterials and Biomimetics, New York University College of Den - tistry, New York, New York, USA; Research Assistant, De partment of Biomaterials Sciences, University of Tur ku, Turku, Finsko. ******Resident and Scholar, Department of Periodontology and Implant Dentistry, New York University College of Dentistry, College of Dentistry, New York, New York, USA ******Associate Professor, Department of Periodontology, Julius-Maxmilians-University, Würzburg, SRN ******Professor and Chairman, Department of Bioma te - rials and Biomimetics, New York University College of Dentistry, New York, New York, USA ******Principal Investigator, Department of Periodontology and Implant Dentistry, Department of Biomaterials and Biomimetics, New York University College of Dentistry, New York, New York, USA; Professor and Director of Implant Periodontal Prosthodontics, De - partment of Periodontics, University of Maryland School of Dentistry, Baltimore, Maryland, USA; Associate Professor, Department of Prosthodontics, Albert-Ludwigs-University, Freiburg, SRN Úvod Estetiký výsledek je zejména ve frontálním úseku chrupu jedním z nejdůležitějších cílů léčby. V této oblasti upřednostňujeme celokeramické abutmenty před titanovými, neboť poskytují vyšší transparenci a nezpůsobují nepřirozený vzhled korunky či šedavé zabarvení měkkých tkání, zejména u tenkého biotypu gingivy 1 3. K výrobě celokeramických abutmentů se používá oxid zirkoničitý, který vyniká vysokou mechanickou odolností a pevností 4 6, nízkým koeficientem tepelné roztažnosti, zanedbatelným korozivním potenciálem, výbornou biokompatibilitou a v neposlední řadě příznivou interakcí s parodontálními a tvr - dými zubními tkáněmi 7, 8. V současnosti je na trhu již velké množství celokeramických zirkonoxidových abutmentů pro implantační systémy. Stále však není k dispozici dostatek údajů týkajících se přesnosti dosedu abutmentů a velikosti spáry mezi abutmentem a implantátem, která představuje prostor pro kolonizaci bakteriemi orální mikroflóry Předchozí 57

2 studie určily přítomnost 43 druhů periopatogenních bakterií osidlujících tuto oblast 11. Přítomnost mikrobiální kolonizace mikrospáry mezi abutmentem a implantátem představuje klíčový etiologický faktor zánětlivých onemocnění periimplantátových tkání 9, 10 včetně resorpce periimplantátové alveolární kosti 17, 18. Adhezi bakterií ovlivňuje rovněž materiál, ze kterého jsou abutmenty vyráběny. In vivo studie prokázaly signifikantně nižší kolonizaci zirkonoxidových disků ve srovnání s komponentami vyráběnými z titanu 19, 20. V posledních letech uvedly dentální firmy na trh anatomicky tvarované individuální zirkonoxidové abutmenty pro použití v nestandardně formovaných interdentálních prostorech nebo v esteticky či okluzně náročných situacích. Bylo navíc prokázáno, že mikrospára mezi abutmentem a implantátem zvyšuje pravděpodobnost zlomeniny fixačního šroubku či samotného abutmentu 21, 22. Nepřesný dosed rovněž způsobuje nepříznivý přenos okluzního stresu na alveolární kost a komponenty implantátu 23, 24. Cílem této studie je určit přesnost marginálního uzávěru tří rozdílných kombinací implantátů a in - dividuálních anatomicky tvarovaných zirkonoxidových abutmentů. Individuálně zhotovené titanové abutmenty sloužily jako kontrolní soubor. Nulovou hypotézou práce byl předpoklad, že není přítomen statisticky významný rozdíl mezi třemi druhy konfigurace spojení implantátů s keramic - kými abutmenty. 58 Materiál a metodika Do studie jsme zahrnuli čtyři kombinace spojení abutmentu s titanovým dentálním implantátem, přičemž každou z nich tvořilo pět vzorků: NP: individuální Nobel Procera zirkonoxidové abutmenty (Nobel Biocare) s titanovým dosedem a Replace Select Tapered TiUnite implantáty (4,3 x 13 mm, lot ) (Nobel Biocare) B3i: individuální Encode zirkonoxidové abutmenty a NanoTite Tapered Certain implantáty (4 mm/3 mm x 15 mm, lot ) (Biomet 3i) At: individuální Atlantis zirkonoxidové abutmenty (Astra Tech Dental) a NanoTite Tapered Certain implantáty (4 mm/3 mm x 15mm, lot ) Kontrolní skupina (Ti): individuální Encode titanové abutmenty (Biomet 3i) a NanoTite Tape - red Certain implantáty (4 mm/3 mm x 15 mm, lot ) Všechny abutmenty byly vyrobeny CAD/CAM technologií (computer-assisted design/computeraided manufacture) na základě pracovního modelu horní čelisti s chybějícím zubem 11. Na analogu implantátu pracovního modelu jsme nechali zhotovit wax-up korunky vysoký 12 mm a široký 9,5 mm. Korunku jsme duplikovali. Počítali jsme se sílou materiálu celokeramické korunky 1,5 2 mm, a to jak meziodistálně, tak vestibuloorálně. Na základě těchto rozměrů jsme provedli cut-back voskové modelace korunky k návrhu adekvátní podpůrné konstrukce. Wax-up vzniklého abutmentu jsme duplikovali a jeho kopie přizpůsobili jednotlivým implantačním systémům. Vzhledem k rozdílnému způsobu skenování a designování různých CAD/CAM systémů se rozměry hotových abutmentů lišily (obr. 1). Kontrolní soubor abutmentů z titanu jsme vyrobili na základě stejného CAD souboru jako Encode zirkonoxidové abutmenty. Všechny abutmenty jsme dle instrukcí výrobců spojili s abutmenty krouticím momentem 32 Ncm v případě Nobel Procera zirkonoxidových abutmentů a 20 Ncm u Encode keramických, Encode titanových a Atlantis zirkonioxidových abutmentů. Po spojení 25 obou komponent jsme diamantovými brousky v turbínovém násadci definovali bukální, meziální, palatinální a distální rozhraní. Marginální část abutmentů jsme očistili ethanolem a opláchli destilovanou vodou. Na všechny vzorky jsme nanesli vrstvu zlata (K650 sputter coater, Quorum Technologies) a dosed abutmentu s implantátem skenovali elektronovým mikroskopem (SEM) (S-3500N, Hita - chi Instruments). Abychom zajistili správnou pozici vzorků při mikroskopickém snímání, montovali jsme každý vzorek do držiče tak, aby mikrospára byla paralelní s SEM detektorem. Každou ze čtyř pozicí u všech vzorků jsme ve směru hodinových ručiček oskenovali 15x při 800násobném zvětšení (obr. 2). U každého z 60 snímků pořízených u jednoho vzorku jsme provedli dvě měření mikrospáry dosedu za použití analytického softwaru (Quartz PCI, verze 5.5, Quartz Imaging Corporation). Jednosměrnou analýzu rozptylu (α = 0,05) k porovnání velikosti mikrospáry mezi různými skupinami, mezi jednotlivými vzorky a mezi čtyřmi místy u jednoho vzorku jsme provedli programem SigmaPlot (verze 11.0). Výsledky Mikrospára marginálního uzávěru u tří typů zirkonoxidových abutmentů se pohybovala od 1,5 do 34,3 μm. U NP skupiny byla netěsnost široká 1,5 až 34,3 μm, u B3i skupiny 2,2 až 11,4 µm, u At skupiny 7,8 až 21,5 μm a u kontrolní Ti skupiny 1 až 3,5 μm. Průměrné hodnoty (± směrodatná odchylka) jsme zjistili 8,4 ± 5,6 μm (NP), 5,7 ± 1,9 μm (B3i), 11,8 ± 2,6 μm (At) a 1,6 ± 0,5 μm (Ti). Názorné snímky spojení implantátu s abut -

3 NP B3i At Ti Obr. 1 Rozměry (mm) zkoumaných abutmentů. NP = Nobel Procera zirconia abutment; B3i = Encode zirconia abutment; At = Atlantis zirconia abutment; Ti Encode titanium abutment. mentem z každé ze zkoumaných skupin pořízené elektronovým mikroskopem jsou zachycené na obrázcích 3a d. Přesnost marginálního uzávěru titanových abutmentů byla signifikantně vyšší než těsnost dosedu abutmentů zirkonoxidových (P < 0,05). Velikost mikrospáry NP spojení nebyla statisticky významně odlišná od skupin At (P = 0,06) a B3i (P = 1), ale tento rozdíl jsme nalezli mezi skupinami B3i a At (P < 0,01). Rozměry mikrospár všech vzorků včetně směrodatných odchylek jsou zaznamenány na obr. 4. Mezi vzorky z kontrolní skupiny jsme nenalezli statisticky významné rozdíly (P > 0,05), které ale byly přítomny mezi jednotlivými vzorky v rámci všech skupin zirkonoxidových abutmentů (P < 0,01). Tab. 1 shrnuje průměrné velikosti (± směrodatné odchylky) mikrospár marginálních uzávěrů v bukálních, meziálních, distálních a orálních pozicích. S výjimkou tří vzorků [B3i: č. 1 (P = 0,65), At č. 3 (P = 0,81) a At č. 5 (P = 0,81)] se nepřesnosti mezi jednotlivými aspekty týchž implantátů signifikantně lišily (P 0,05). Diskuze V této studii jsme zkoumali přesnost dosedu tří kombinací individuálních zirkonoxidových abutmentů a implantátů. K měření velikosti mikrospáry mezi oběma komponentami bylo popsáno několik metod měření. Dříve rozšířený způsob měření spáry na řezu konfigurace abutment/im plan - 26, 27 tát byl nahrazen zevním měřením na obvodu abutmentu 15, 28, 29. Tento přístup jsme ve své studii využili i my. Díky preciznímu měření velikosti mikrospáry jsme mohli určit, zda jsou přítomné rozdíly v mar - ginální přesnosti tří různých abutment-implantá- 59

4 Marginal interface Marginal interface Obr. 2 Okrajový uzávěr spojení abutmentu s implantátem. Celkem jsme u každého vzorku pořídili 30 mikroskopických snímků z každého pohledu při pohybu kamery ve směru hodinových ručiček (šipka). a b c d Obr. 3a d Snímky mikrospáry zaznamenané elektronovým mikroskopem. a) NP, b) B3i, c) At, d) Ti (pracovní vzdálenost 10,0 mm, zvětšení 800x) 60

5 Obr. 4 Průměrná velikost mikrospáry (± směrodatná odchylka) u všech vzorků každé skupiny. Tab. 1 Průměrná velikost (± směrodatná odchylka) (μm) zkoumaných konfigurací abutmentů s implantáty. Konfigurace/vzorek č. Palatinálně Meziálně Bukálně Distálně Nobel Biocare (zirkonoxidový abutment) 1 10,2 ± 0,9 8,3 ± 1,1 16,8 ± 3,0 8,9 ± 2,1 2 10,6 ± 1,7 7,0 ± 2,2 10,0 ± 2,6 6,1 ± 1,4 3 3,7 ± 1,2 3,3 ± 0,6 3,8 ± 1,4 4,3 ± 0,9 4 8,3 ± 3,6 4,5 ± 2,4 8,9 ± 1,5 6,4 ± 2,3 5 23,5 ± 8,5 4,7 ± 2,9 6,7 ± 1,2 8,4 ± 2,5 Biomet 3i (zirkonoxidový abutment) 1 3,5 ± 0,5 5,3 ± 1,4 7,2 ± 0,7 4,7 ± 0,8 2 8,3 ± 0,8 7,0 ± 1,0 4,3 ± 1,1 6,9 ± 0,9 3 3,6 ± 0,4 6,0 ± 1,3 8,3 ± 1,4 7,9 ± 1,6 4 3,3 ± 0,6 6,9 ± 1,6 7,5 ± 0,9 4,0 ± 0,9 5 3,6 ± 0,7 4,7 ± 0,6 5,8 ± 0,8 5,7 ± 0,9 Atlantis (zirkonoxidový abutment) 1 15,2 ± 1,2 18,4 ± 2,1 14,8 ± 2,3 14,2 ± 2,1 2 11,0 ± 1,3 14,2 ± 1,9 11,3 ± 2,2 10,3 ± 1,1 3 10,8 ± 2,6 10,5 ± 1,2 10,9 ± 1,2 10,5 ± 1,6 4 9,9 ± 0,8 10,8 ± 0,8 11,3 ± 1,1 10,7 ± 1, ,1 ± 1,0 10,8 ± 1,1 11,1 ± 1,3 10,9 ± 1,0 Biomet 3i (titanový abutment) 1 1,6 ± 0,3 1,5 ± 0,4 1,5 ± 0,4 1,6 ± 0,4 2 1,5 ± 0,4 2,0 ± 0,5 1,4 ± 0,5 1,3 ± 0,4 3 1,6 ± 0,6 1,8 ± 0,3 1,7 ± 0,3 1,1 ± 0,3 4 1,3 ± 0,3 2,1 ± 0,6 2,0 ± 0,4 1,9 ± 0,4 5 2,0 ± 0,3 1,6 ± 0,5 1,8 ± 0,5 1,8 ± 0,3 61

6 Obr. 5 Snímek z elektronového mikroskopu zachycující keramický Nobel Procera abutment s jeho vnitřním kovovým uzávěrem. Vnitřní kovový konektor je mechanicky fixován ke keramickému abutmentu (pracovní vzdálenost 29,8 mm, zvětšení 30x). tových spojení, mezi vzorky v jedné skupině i při různých pohledech (tzn. bukálně, meziálně, distálně a palatinálně) u téhož vzorku. V B3i skupině jsme nalezli statisticky významně menší velikost spáry než v případě At skupiny a menší variabilitu v její velikosti než u souboru NP. U téměř všech vzorků se přesnost dosedu v jednotlivých pohledech lišila, ale bez korelace přesnosti dosedu a dané lokalizace. Individuální titanové abutmenty (kontrolní soubor) Biomet 3i vykazovaly velikost mikrospáry 1 3,5 μm. Přesnost jejich dosedu byla signifikantně vyšší než u individuálně zhotovených zirkonoxidových abutmentů frézováných před sintrováním, které vede ke smrštění keramiky o 20 až 25 % 30, 31. Sintrování je tak pravděpodobně hlavním důvodem vedoucím k snížení marginální přesnosti. Bylo sice prokázáno, že zirkonoxidové komponenty mají nižší potenciál bakteriální kolonizace než součástky titanové 19, 20, ale právě velikost mikrospáry je významným faktorem vedoucím k možnosti mikrobiálního osídlení. Proměnlivá kontrakce oxidu zirkoničitého během sintrování může být příčinou lehce deformovaných abutmentů 30. To by vysvětlovalo, proč se velikosti spáry u zirkonoxidových na rozdíl od titanových abutmentů v různých pohledech lišily. Nalezli jsme různé přesnosti dosedu několika typů keramických abutmentů. Vzhledem k tomu, ž skenovací proces je u každého výrobce jiný, vedou tyto specifické postupy k rozdílným rozměrům hotových abutmentů. Rozdíly v přesnosti tak 62 mohou být kromě kontrakce při sintrování dané též specifiky výrobních procesů. Konfigurace Biomet 3i vykázala statisticky významně vyšší přesnost dosedu než Atlantis, což vede k před - pokladu nižší bakteriální kontaminace a dlouho - dobější biologické stability 22 24, 26, 32. Nezjistili jsme statisticky významný rozdíl v přesnosti dosedu NP a B3i. Vzorky z NP skupiny však vykazovaly větší variabilitu velikosti mikrospáry než skupiny B3i a At, což odpovídá sdělení Baixe a kol. 26, v níž měla čtyři spojení abutmentů s implantáty systému Procera Esthetic s (Nobel Biocare) při měření na průřezu průměrnou velikost mikrospáry 1,8 ± 3,2 μm. Vnější část dosedu abutmentu s implantátem však vykazovala nepřesnost až 18,9 μm. Podobně jako v této studii vykazovaly Procera Esthetic abutmenty největší variabilitu přesnosti dosedu mezi všemi vzorky, a to 0,25 až 18,9 μm 26. Tato proměnlivost může být dána vnitřním kovovým konektorem tohoto systému (obr. 5), který je mechanicky připojen ke keramickému abutmentu a umožňuje mikropohyby. UB3i systému jsme nalezli velikost spáry 2,2 až 11,4 μm, což odpovídá studii, kde Canullo 2 8 u individuálních titanových/keramických abutmentů zjistil nepřesnost dosedu 3,7 7,0 μm. Hjer - ppe a kol. 29 u individuálních zirkonoxidových abutmentů změřil velikost spáry 1,5 7,5 μm. Vertikální přesnost B3i konfigurace byla ve srovnání s NP a At systémy vyšší. Jansen et al testovali 13 různých spojení abutmentů s implantáty, přičemž u všech byla přítomna mikrospára, jejíž redukce předchází, ale ne zcela eliminuje bakteriální kolonizaci 15. Samotné bakteriální adhezi se věnují jiné studie 13, 14, 16. Coelho et al za použití toluidinové modři aplikované do vnitřního závitu implantátu prokázali, že dokonalé utěsnění nebylo přítomné ani v jedné abutment-implantátové konfiguraci 12. Průměrná velikost bakterie je méně než 2 μm 11. Kvůli tomu předpokládáme bakteriální kolonizaci u všech spojení abutmentů s im - plantáty. Čím větší je mikrospára, k tím mohutnější kolonizaci a intenzivnější zánětlivé reakci periimplantátových tkání dochází. K měření velikosti spáry lze použít rentgenologické metody, laser a fotogrammetrii či elektronový mikroskop 33, 34. V této studii jsme k měření přesnosti dosedu a zobrazení mikrospáry využili elektronovou mikroskopii. Předchozí studie zahrnovaly přibližně 50 měření, což je množství považované za dostačující k získání klinicky relevantních dat 35. Jelikož jsme u každého vzorku zahrnutého do této studie uskutečnili celkem 120 měření, lze předložená data považovat za dostatečně relevantní. Nulová hypotéza této studie byla zamítnuta, jelikož jsme nalezli statisticky významné rozdíly

7 mezi velikostí mikrospár mezi jednotlivými typy konfigurace keramických abutmentů s implantáty. Závěr Individuálně zhotovené titanové abutmenty vykazovaly oproti keramickým abutmentům menší velikost mikrospáry ( 3,5 μm) a její konstantní šířku. Přesnost dosedu keramických abutmentů fixovaných k titanovým dentálním implantátům byla výrazně nižší. Nejpřesnější dosed jsme nalezli u skupiny Encode abutmentů/nanotite Tapered Certain implantátů, Biomet 3i. Biologický dopad marginální přesnosti musí být ověřen dalšími studiemi. Poděkování Děkujeme panu Timothy Bromageovi za cenné rady a asistenci při snímkování elektronovým mikroskopem, jakož i National Institutes of Health/Na - tional Institute for dental and Cranio facial Re - search. Autoři dále děkují firmám Nobel Biocare (Göteborg, Sweden) a Biomet 3i (West Palm Beach, Florida) za poskytnutí dentálních implantátů a individuálně zhotovených abutmentů. Všechny tři firmy (Nobel Biocare, Biomet 3i a Astra Tech Dental) udělují výzkumné granty na New York University College of Dentistry. Literatura 1. Jung RE, Holderegger C, Sailer I, Khraisat A, Suter A, Hammerle CH. The effect of all-ceramic and porcelain-fused-to-metal restorations on marginal peri-implant soft tissue color: A randomized controlled clinical trial. Int J Periodontics Restorative Dent 2008; 28: Tripodakis AP, Strub JR, Kappert HF, Witkowski S. Strength and mode of failure of single implant all-ceramic abutment restorations under static load. Int J Prosthodont 1995; 8: Yildirim M, Edelhoff D, Hanisch O, Spiekermann H. Ceramic abutments A new era in achieving optimal esthetics in implant dentistry. Int J Periodontics Restorative Dent 2000; 20: Adatia ND, Bayne SC, Cooper LF, Thompson JY. Fracture resistance of yttria-stabilized zirconia dental implant abutments. J Prosthodont 2009; 18: Butz F, Heydecke G, Okutan M, Strub JR. Survival rate, fracture strength and failure mode of ceramic implant abutments after chewing simulation. J Oral Rehabil 2005; 32: Glauser R, Sailer I, Wohlwend A, Studer S, Schibli M, Scharer P. Experi - mental zirconia abutments for implant-supported single-tooth restorations in esthetically demanding regions: 4-year results of a prospective clinical study. Int J Prosthodont 2004; 17: Piconi C, Maccauro G. Zirconia as a ceramic biomaterial. Biomaterials 1999; 20: Welander M, Abrahamsson I, Berglundh T. The mucosal barrier at implant abutments of different materials. Clin Oral Implants Res 2008; 19: Broggini N, McManus LM, Hermann JS, et al. Peri-implant inflammation defined by the implant-abutment interface. J Dent Res 2006; 85: Broggini N, McManus LM, Hermann JS, et al. Persistent acute inflammation at the implant-abutment interface. J Dent Res 2003; 82: Callan DP, Cobb CM, Williams KB. DNA probe identification of bacteria colonizing internal surfaces of the implant-abutment interface: A preliminary study. J Periodontol 2005; 76: Coelho PG, Sudack P, Suzuki M, Kurtz KS, Romanos GE, Silva NR. In vitro evaluation of the implant abutment connection sealing capability of different implant systems. J Oral Rehabil 2008; 35: Deconto MA, Salvoni AD, Wassall T. In vitro microbiological bacterial seal analysis of the implant/abutment connection in morse taper implants: A comparative study between 2 abutments. Implant Dent 2010; 19: Harder S, Dimaczek B, Acil Y, Terheyden H, Freitag-Wolf S, Kern M. Molecular leakage at implant-abutment connection In vitro investigation of tightness of internal conical implant-abutment connections against endotoxin penetration. Clin Oral Investig 2010; 14: Jansen VK, Conrads G, Richter EJ. Microbial leakage and marginal fit of the implant-abutment interface. Int J Oral Maxillofac Implants 1997; 12: Ricomini Filho AP, Fernandes FS, Straioto FG, da Silva WJ, Del Bel Cury AA. Preload loss and bacterial penetration on different implant-abutment connection systems. Braz Dent J 2010; 21: Esposito M, Hirsch J, Lekholm U, Thomsen P. Differential diagnosis and treatment strategies for biologic complications and failing oral implants: A review of the literature. Int J Oral Maxillofac Implants 1999; 14: O Mahony A, MacNeill SR, Cobb CM. Design features that may influence bacterial plaque retention: A retrospective analysis of failed implants. Quintessence Int 2000; 31: Rimondini L, Cerroni L, Carrassi A, Torricelli P. Bacterial colonization of zirconia ceramic surfaces: An in vitro and in vivo study. Int J Oral Maxillofac Implants 2002; 17: Scarano A, Piattelli M, Caputi S, Favero GA, Piattelli A. Bacterial adhesion on commercially pure titanium and zirconium oxide disks: an in vivo human study. J Periodontol 2004; 75: Binon PP, McHugh MJ. The effect of eliminating implant/abutment rotational misfit on screw joint stability. Int J Prosthodont 1996; 9: Khraisat A, Stegaroiu R, Nomura S, Miyakawa O. Fatigue resistance of two implant/abutment joint designs. J Prosthet Dent 2002; 88: Alkan I, Sertgoz A, Ekici B. Influence of occlusal forces on stress distribution in preloaded dental implant screws. J Prosthet Dent 2004; 91: Hecker DM, Eckert SE. Cyclic loading of implant-supported prostheses: Changes in component fit over time. J Prosthet Dent 2003; 89: Stappert CF, Chitmongkolsuk S, Silva NR, Att W, Strub JR. Effect of mouthmotion fatigue and thermal cycling on the marginal accuracy of partial coverage restorations made of various dental materials. Dent Mater 2008; 24: Baixe S, Fauxpoint G, Arntz Y, Etienne O. Microgap between zirconia abutments and titanium implants. Int J Oral Maxillofac Implants 2010; 25: Coelho AL, Suzuki M, Dibart S, Da Silva N, Coelho PG. Crosssectional analysis of the implant-abutment interface. J Oral Rehabil 2007; 34: Canullo L. Clinical outcome study of customized zirconia abutments for single-implant restorations. Int J Prosthodont 2007; 20: Hjerppe J, Lassila LV, Rakkolainen T, Narhi T, Vallittu PK. Load-bearing capacity of custom-made versus prefabricated commercially available zirconia abutments. Int J Oral Maxillofac Implants 2011 Jan Feb; 26(1): Oh GJ, Yun KD, Lee KM, Lim HP, Park SW. Sintering behavior and mechanical properties of zirconia compacts fabricated by uniaxial press forming. J Adv Prosthodont 2010; 2: Raidgrodski AJ. Contemporary all-ceramic fixed partial dentures: A review. Dent Clin North Am 2004; 48: Binon PP. The effect of implant/abutment hexagonal misfit on screw joint stability. Int J Prosthodont 1996; 9: Jemt T, Rubenstein JE, Carlsson L, Lang BR. Measuring fit at the implant prosthodontic interface. J Prosthet Dent 1996; 75: Lang LA, Sierraalta M, Hoffensperger M, Wang RF. Evaluation of the precision of fit between the Procera custom abutment and various implant systems. Int J Oral Maxillofac Implants 2003; 18: Groten M, Axmann D, Probster L, Weber H. Determination of the minimum number of marginal gap measurements required for practical in-vitro testing. J Prosthet Dent 2000; 83: