Plicní cystická echinokokóza

Transkript

1 Plicní cystická echinokokóza Saul Santivanez a,b a Hector H. García a,b,c a Všeobecné zdravotní centrum a Mikrobiologické oddělení, Fakulta věd, Peruánská univerzita ayetana Heredii, b Peruánský ústav klinické a experimentální parazitologie, INPPE, c Oddělení pro přenosné nemoci, Národní ústav neurověd, Lima, Peru dresa pro korespondenci: Hector H. García, MD, PhD, Departamento de Microbiología, Universidad Peruana ayetano Heredia, v. Honorio Delgado 430, Urb. Ingeniería, S.M.P. Lima 31, Peru hgarcia@jhsph.edu Pulmonary cystic echinococcosis urr Opin Pulm Med 2010; 16: Wolters Kluwer Health Lippincott Williams & Wilkins Účel přehledu Plicní cystická echinokokóza zoonóza způsobovaná larvami psí tasemnice Echinococcus granulosus se považuje za závažný problém veřejného zdravotnictví v zemích, v nichž jsou psi používáni k péči o velká stáda hospodářských zvířat. I přes její častý výskyt a rozšířenou endemicitu nejsou literární zdroje týkající se plicní cystické echinokokózy početné a postrádají systematičnost. Snažili jsme se shrnout v současnosti dostupné informace, abychom klinickým lékařům, kteří se s plicní cystickou echinokokózou setkávají, poskytli komplexní přehled. Nové poznatky I přes mnohé rozpory je v literatuře na dané téma možno zaznamenat určité stabilní vzorce. Poměr postižení plic a jater je u dětí vyšší než u dospělých. Většina případů plicního postižení bývá odhalena náhodně při rutinním rentgenologickém vyšetření. Většina infikovaných osob zůstává asymptomatických až do doby, kdy se cysta zvětší natolik, že vyvolá příznaky, které jsou obvykle způsobovány tlakem cysty na okolní tkáně. Komplikace (ruptura cysty, superinfekce) mění klinické projevy, přičemž způsobují kašel, bolest na hrudi, hemoptýzu nebo vomiku. Diagnózu lze stanovit na základě rentgenových snímků hrudníku nebo jeho vyšetření výpočetní tomografií a lze ji podpořit sérologickými nálezy. Pravděpodobnost rozsevu a recidivy snižuje předoperační chemoterapie. V případech, kdy chirurgický výkon není dostupný nebo kdy cystu nelze úplně odstranit, je vhodnou alternativou léčba benzimidazoly. Souhrn Diagnostika plicní cystické echinokokózy se primárně opírá o zobrazovací metody. Základem její léčby je i nadále léčba chirurgická. Klíčová slova cystická echinokokóza, Echinococcus granulosus, imunologická diagnostika, operace, tasemnice Úvod Invaze plic člověka larvami psí tasemnice Echinococcus granulosus (plicní cystická echinokokóza) představuje omezující onemocnění, které se často vyskytuje napříč různými zeměpisnými oblastmi zahrnujícími Evropu, friku, meriku, sii i ustrálii. Na rozdíl od jaterní echinokokózy je ohledně plicní cystické echinokokózy k dispozici jen nevelké množství informací, a to nesystematických. V tomto článku se zabýváme různými aspekty specifickými pro uvedené plicní onemocnění způsobované parazity. Životní cyklus a epidemiologie ystická echinokokóza je zoonóza způsobovaná tasemnicí E. granulosus v larválním stadiu. Tasemnice E. granulosus žijí v rámci typického životního cyklu (obr. 1) [1] ve střevech psů nebo jiných psovitých šelem (definitivních hostitelů). Jejich vajíčka jsou vylučována stolicí, jsou široce rozptylována a mohou v určitém prostředí přežít po dobu nejméně jednoho roku. Jsou-li pozřena vhodným mezihostitelem (obvykle jde o býložravce, např. ovce, dobytek, kozy, prasata, koně nebo velbloudy), mění se vajíčka ve střevě v embrya, která pronikají střevní výstelkou, šíří se krví do portálního oběhu a usazují se ve tkáních, zejména v játrech a plicích hlavních filtračních orgánech. Embrya se poté transformují a vyvíjejí do cystických metacestodů, v nichž dochází k tvorbě infekčních protoskolexů. Pokud jsou cysty v infikovaných vnitřnostech pozřeny psem, protoskolexy se přichytí v jeho střevě a zhruba za dnů se vyvinou ve zralé dospělé tasemnice. Pokud požije vajíčka E. granulosus člověk, může hrát úlohu mezihostitele; u člověka dochází k rozvoji rozsáhlých cyst s odstupem mnoha let po infikování [1,2,3]. ystická echinokoková infekce je rozšířená v těch oblastech světa, kde se psi používají k péči o velká stáda hospodářských zvířat v Jižní merice, v oblastech sousedících se Středozemním mořem, v jižním a středním Rusku, ve střední sii, v ustrálii a v frice. V Jižní merice se cystická echinokokóza endemicky vyskytuje v Peru, rgentině, hile, jižní razílii a v Uruguayi [1]. urr Opin Pulm Med/S 2010; 7:

2 Obrázek 1 Životní cyklus Echinococcus granulosus Obrázek 2 Schéma hydatidózní cysty defi nitivní hostitel (masožravec) dospělá tasemnice zralá cysta infekční vajíčko D mezihostitel náhodný mezihostitel E Převzato se svolením z [1]. pericystická zánětlivá reakce hostitele; laminovaná vrstva; zárodečná vrstva; D a E dceřiné cysty Patogeneze U dospělých pacientů se cysty vyskytují častěji v játrech než v plicích [4]. Naproti tomu u dětí jsou cysty nejčastěji detekovány v plicích, což je zřejmě způsobeno tím, že plicní tkáň umožňuje rychlejší růst cysty díky své stlačitelnosti, vaskularizaci a negativnímu tlaku [5 ]. U většiny plicních cyst se jedná o primární cysty tvořené vyplněnou dutinou a složené ze tří vrstev: a) pericysty hostitelského původu, obsahující komprimovanou plicní tkáň s průvodní zánětlivou reakcí hostitele na přítomnost parazita a fibrózou, b) ektocysty (laminované vrstvy nebo hyalinní membrány) a c) endocysty (zárodečné vrstvy) (obr. 2). Protoskolexy lokalizované na vnitřním povrchu zárodečné vrstvy vytvářejí sediment (hydatidózní písek) nebo formují dceřiné cysty. Dojde-li k ruptuře cyst, ať již na základě spontánního poškození, nebo během lékařského výkonu, protoskolexy obsažené v cystické tekutině se mohou rozšířit do přilehlých tkání a rozvinout v sekundární cysty [2 ]. Velká část případů plicního postižení může být zjištěna náhodně během rutinního rentgenologického vyšetření. Většina osob s malými plicními cystami zřejmě zůstává asymptomatická po dobu 5 20 let následujících po infikování, a to až do okamžiku, kdy se cysta zvětší natolik, že vyvolává příznaky [6]. Klinické projevy Většina příznaků plicní cystické echinokokózy je podmíněna objemem cysty, tedy jejím tlakem na přilehlé tkáně. Literatura nejčastěji popisuje následující příznaky: kašel (53 62 %), bolest na hrudi (49 91 %), dušnost (10 70 %) a hemoptýzu (12 21 %). K dalším příznakům popisovaným méně často patří malátnost, nevolnost a zvracení a také deformace hrudníku [7 ]. Většina dětí a dospívajících s plicními lézemi zůstává asymptomatická i tehdy, pokud již léze dosáhly značné velikosti, a to zřejmě díky slabší imunitní odpovědi a poměrně vyšší elasticitě plicního parenchymu u dětí a mladistvých [5,8]. ysty mohou prasknout nebo může dojít k jejich bakteriální superinfekci. Přítomnost jakékoli z těchto komplikací mění klinické projevy buď vyvolává rozvoj nových příznaků, nebo zvyšuje závažnost příznaků již existujících. Hlavní komplikaci představuje ruptura cysty; plicní cysty mohou prasknout a obsah prasklé cysty s fragmenty larvální tkáně a protoskolexů se může vylít buď do bronchiálního stromu a pak vyvolávat kašel, bolest na hrudi, hemoptýzu či vomiku, nebo do pleurální dutiny, kde může způsobovat prostý nebo tenzní pneumothorax, pleurální výpotek či empyém. Další významnou komplikaci představuje infekce cysty, jež se projevuje jako plicní absces se špatně definovanými okraji [9,10 ]. V okolí cysty dochází ke kompresi plicní tkáně, což může vést k atelektáze. ysty v blízkosti pleury mohou způsobovat reaktivní zánět, sekundární bakteriální infekci nebo, jak je uvedeno výše, pleurální výpotek v důsledku ruptury cysty. Může dojít k rozvoji sekundárních lézí, pokud se obsah cysty vylije do přilehlých tkání, ať již se tak stane v důsledku přirozené ruptury léze, její expanze a invaze, nebo v důsledku iatrogenního pleurálního rozsevu během operace [7,10 ]. Diagnostika Primární diagnostika se provádí pomocí zobrazovacích metod; úloha sérologie bývá většinou omezena na potvrzení diagnózy. 40 urr Opin Pulm Med/S 2010; 7:39 43

3 Radiologická diagnostika První krok v rámci detekce a posouzení cyst vzniklých při plicní cystické echinokokóze představují radiologická vyšetření. S ohledem na nízké náklady a dostupnost se stále nejčastěji využívají rentgenové snímky hrudníku. Na rentgenových snímcích jsou cysty dobře definovány jako zaoblené masy s rovnoměrnou denzitou, zaujímající část jednoho či obou hemithoraxů (obr. 3). Jde-li o prasklou cystu, jsou v ní patrny plovoucí membrány odpovídající odloučené endocystě. Toto znamení leknínu je dokladem průniku vzduchu mezi laminovanou membránu a pericystu skrze bronchiopericystickou píštěl a na prostém rentgenovém snímku mu odpovídá tenký radiolucentní srpek v horní části cysty (viz obr. 3). čkoli k potvrzení předpokládané diagnózy není výpočetní tomografie (computed tomography, T) nutná, tato metoda umožňuje lépe rozpoznat určité detaily lézí a přilehlých struktur, čímž pomáhá vyloučit alternativní diferenciální diagnózy (obr. 4) a může rovněž odhalit další menší cysty, jež nebyly odhaleny konvenčním rentgenovým snímkem hrudníku. Lepší rozlišovací schopnost T je zvláště užitečná v případě komplikovaných cyst, například k identifikaci defektu stěny u prasklé cysty. Infikované cysty jsou na T obraze zachyceny jako špatně definované masy se zvýšenou vnitřní denzitou a postkontrastním dosycováním podél stěny cysty (znamení prstenčitého lemu) po aplikaci kontrastní látky [9,11]. Uplatnění ultrazvuku je u plicních lézí dosti omezené. Pomocí této metody lze dobře zobrazit léze v blízkosti hrudní stěny. Nejdůležitější však je, že ultrazvukové vyšetření jater může až u 15 % osob trpících plicní cystickou echinokokózou odhalit současné postižení tohoto orgánu [7,12]. Sérologická diagnostika K potvrzení klinické diagnózy cystické echinokokózy se používají imunodiagnostické testy. Hydatidózní larvální cysty izolují svůj obsah od imunitního systému vytvořením velmi silné kolagenové vrstvy, což vede k minimálnímu nebo nulovému uvolňování antigenu a k minimálním nebo nulovým následným protilátkovým odpovědím. Hlavním faktorem souvisejícím s pozitivní sérologií je přítomnost nebo absence komplikací (ruptura a infekce/absces), při nichž dochází k uvolňování parazitických antigenů [13]. Většina publikovaných prací uvádí u plicní cystické echinokokózy v porovnání s jaterní cystickou echinokokózou nižší senzitivitu sérologie; novější studie, v nichž byly uplatněny vyšetřovací metody s vyšší senzitivitou, však dokládají srovnatelné podíly séropozitivních osob [14]. Léčba Většina pacientů trpících plicní cystickou echinokokózou přichází k léčbě po mnoha letech trvání infekce a přibliž- Obrázek 3 Zadopřední a boční rentgenové snímky hrudníku zobrazující plicní cysty obrovská cysta zaujímající většinu pravého hemithoraxu; dvě cysty v pravém dolním a středním laloku; komplikovaná (prasklá) cysta v dolním laloku; šipky označují výskyt znamení leknínu, charakteristického pro prasklou cystu urr Opin Pulm Med/S 2010; 7:

4 Obrázek 4 Zobrazení za pomoci výpočetní tomografie u komplikované plicní cystické echinokokózy cysty v horním laloku se znamením masy uvnitř dutiny ; prasklá cysta lokalizovaná v zadní části levého hemithoraxu; šipka označuje komunikaci mezi dutinou cysty a bronchiálním stromem; cysta v pravém dolním laloku; šipka ukazuje znamení masy uvnitř dutiny se vzduchem a hladinkou (rozhraní vzduch tekutina) ně 50 % z nich trpí komplikacemi, zejména superinfekcí. Léčba je především chirurgická. V případě cystické echinokokózy má přitom dva cíle: a) bezpečné odstranění parazita spolu s prevencí jeho peroperační diseminace a b) léčbu bronchiopericystické patologie a dalších přidružených lézí [15,16,17 ]. Operace může zahrnovat excizi nebo resekci cysty a bezprostředně přilehlého parenchymu. Konsenzus v tomto směru sice chybí, avšak nejobecněji jsou v rámci chirurgické léčby plicní cystické echinokokózy aktuálně přijímány metody úplné excize uplatňované při maximální šetrnosti k okolní plicní tkáni, například cystostomie, enukleace intaktní cysty nebo odstranění cysty po aspiraci jejího obsahu jehlou při zachování co největšího objemu plicního parenchymu [18,19]. Resekční metody, jako pneumonektomie a segmentektomie, by měly být vyhrazeny pro léčbu cyst postihujících celý hemithorax, resp. celý segment; lobektomie by měla být uplatňována pouze u rozsáhlých abscedujících cyst. Pravděpodobnost rozsevu a recidivy snižuje aplikace chemoterapie před operací [10 ]. Většina chirurgů používá k ochraně operačního pole proti vylití a následnému rozsevu nových cyst roušky namočené v hypertonickém roztoku chloridu sodného. Po odstranění cysty by měla být vzniklá dutina ošetřena uzavřením píštělí prostřednictvím marsupializace nebo ponecháním drénu in situ, aby mohlo dojít k reexpanzi plíce a k obliteraci dutiny. Dostupné údaje nasvědčují tomu, že marsupializace má za následek nižší výskyt reziduálních abscesů. V situaci, kdy operační léčba není dostupná nebo není možné zcela odstranit patologickou tkáň, je upřednostňovanou metodou léčby podle doporučení Světové zdravotnické organizace pro léčbu hydatidózního onemocnění chemoterapie za použití benzimidazolů. Farmakoterapie může vést ke snížení velikosti cysty. V léčbě plicních cyst je poměrně účinné dlouhodobé (několikaměsíční) podávání albendazolu v dávce 400 mg dvakrát denně. Původně se používal mebendazol s podobným složením, ovšem albendazol vykazuje lepší biologickou dostupnost [15,20 ]. Oxfendazol novější benzimidazolová sloučenina byl zkoumán na zvířecích modelech a předběžné údaje nasvědčují tomu, že by mohl být účinnější [21]. Kombinace albendazolu a prazikvantelu může mít synergický účinek a rovněž vyšší účinnost. U rozsáhlých lézí není odpověď na chemoterapii uspokojivá [22,23 ]. K nežádoucím účinkům benzimidazolů patří mírná hepatotoxicita, leukopenie, vypadávání vlasů a zažívací obtíže. Prognóza Výsledky chirurgické léčby jsou obvykle vcelku uspokojivé. Nejčastější komplikace představují pleurální infekce a prolongovaný únik vzduchu, přičemž operační úmrtnost nepřesahuje 1 2 % [10,24]. K recidivě plicní cystické echinokokózy může dojít sekundárně v důsledku vylití obsahu cysty během operace. Ve všech případech cystické echinokokózy se doporučuje dostatečná aplikace skolicidních látek během evakuace cysty a v komplikovaných případech či u obrovských cyst též současné použití (před léčbou a/nebo po léčbě) benzimidazolových sloučenin [25]. Závěr Plicní cystická echinokokóza představuje v řadě zemí častou příčinu postižení plic. Larvální cysty mohou dosahovat velkých rozměrů a způsobovat dušnost, kašel a bolest na hrudi. Komplikace (ruptura cysty nebo superinfekce) mohou zhoršovat příznaky nebo vést k rozvoji příznaků dalších, například hemoptýzy nebo vomiky. Diagnostika je primárně založena na zobrazovacích metodách (rentgenových snímcích hrudníku nebo T obrazech). Hlavním léčebným přístupem nadále zůstává operace. Poděkování yla uvedena podpora poskytnutá školicím grantem (Training Grant) č. TW od Fogarty enter/national Institutes of Health, ethesda, US. utoři neuvedli žádný střet zájmů. 42 urr Opin Pulm Med/S 2010; 7:39 43

5 Odkazy a doporučená literatura Zvláště významné práce zveřejněné během roku přípravy tohoto přehledového článku jsou označeny takto: = významné, = mimořádně významné. 1. raig PS, McManus DP, Lightowlers MW, et al. Prevention and control of cystic echinococcosis. Lancet Infect Dis 2007; 7: Moro P, Schantz PM. Echinococcosis: a review. Int J Infect Dis 2009; 13: Zajímavý přehled zahrnující aspekty biologie, epidemiologie, klinických projevů, léčby a dopadů zdokonalené diagnostiky cystické echinokokózy. 3. Garcia HH, Moro PL, Schantz PM. Zoonotic helminth infections of humans: echinococcosis, cysticercosis and fascioliasis. urr Opin Infect Dis 2007; 20: Siracusano, Teggi, Ortona E. Human cystic echinococcosis: old problems and new perspectives. Interdiscip Perspect Infect Dis 2009; 2009: rroud M, fi fi M, El Ghazi K, et al. Lung hydatic cysts in children: comparison study between giant and nongiant cysts. Pediatr Surg Int 2009; 25: Přehled zkušeností autorů s obrovskými plicními hydatidózními cystami u dětských pacientů, v němž jsou uváděny podrobnosti týkající se klinických příznaků, lokalizací cyst, typů použitých výkonů, pooperačních komplikací a dlouhodobých výsledků. 6. Torgerson PR, Deplazes P. Echinococcosis: diagnosis and diagnostic interpretation in population studies. Trends Parasitol 2009; 25: rinc S, Kosif, Ertugrul M, et al. Evaluation of pulmonary hydatid cyst cases. Int J Surg 2009; 7: Klinické projevy, léčba a její výsledky u případů plicního hydatidózního cystického onemocnění léčených v terciárním zařízení. 8. Dopchiz M, Elissondo M, ndresiuk MV, et al. Pediatric hydatidosis in the south-east of the uenos ires province, rgentina. Rev rgent Microbiol 2009; 41: Turgut T, ltinok T, Topcu S, Kosar U. Local complications of hydatid disease involving thoracic cavity: imaging fi ndings. Eur J Radiol 2009; 70: Zajímavý popis většiny komplikací zaznamenaných u plicní cystické echinokokózy s grafi ckým popisem radiologických nálezů. 10. Dziri, Haouet K, Fingerhut, Zaouche. Management of cystic echinococcosis complications and dissemination: where is the evidence? World J Surg 2009; 33: Tento systematický přehled poskytuje informace založené na důkazech týkající se léčby komplikovaných jaterních hydatidózních cyst a diseminované cystické echinokokózy. 11. Zeyrek D, Savas R, Gulen F, et al. ir-bubble signs in the T diagnosis of perforated pulmonary hydatid cyst: three case reports. Minerva Pediatr 2008; 60: hmadi N, Hamidi M. retrospective analysis of human cystic echinococcosis in Hamedan province, an endemic region of Iran. nn Trop Med Parasitol 2008; 102: Santivanez SJ, Sotomayor E, Vasquez J, et al. bsence of brain involvement and factors related to positive serology in a prospective series of 61 cases with pulmonary hydatid disease. m J Trop Med Hyg 2008; 79: Hernandez-Gonzalez, Muro, arrera I, et al. Usefulness of four different Echinococcus granulosus recombinant antigens for serodiagnosis of unilocular hydatid disease (UHD) and postsurgical follow-up of patients treated for UHD. lin Vaccine Immunol 2008; 15: runetti E, Kern P, Vuitton D. Expert consensus for the diagnosis and treatment of cystic and alveolar echinococcosis in humans. cta Trop 2010 [Epub ahead of print]. doi: /j.actatropica Významný přehled shrnující nedávné úspěchy dosažené v léčbě lidské echinokokózy, včetně konsenzuálních názorů na diagnostiku, léčbu a dobu sledování pacientů s uvedeným onemocněním. 16. Tatar D, Senol G, Gunes E, et al. Diagnosis and treatment of pulmonary cystic hydatidosis. Indian J Pediatr 2008; 75: Junghanss T, da Silva M, Horton J, et al. linical management of cystic echinococcosis: state of the art, problems, and perspectives. m J Trop Med Hyg 2008; 79: Přehled založený na důkazech týkající se současných možností léčby cystické echinokokózy. 18. Vasquez J, Montesinos E, Peralta J, et al. Need for lung resection in patients with intact or ruptured hydatid cysts. Thorac ardiovasc Surg 2009; 57: ktualizovaný popis založený na zkušenostech týkající se současných trendů v chirurgické léčbě plicního hydatidózního onemocnění. 19. Dakak M, aylak H, Kavakli K, et al. Parenchyma-saving surgical treatment of giant pulmonary hydatid cysts. Thorac ardiovasc Surg 2009; 57: Stamatakos M, Sargedi, Stefanaki, et al. nthelminthic treatment: an adjuvant therapeutic strategy against Echinococcus granulosus. Parasitol Int 2009; 58: Uznávaná analýza významu anthelmintické léčby jako alternativy v rámci léčby cystické echinokokózy. 21. Gavidia M, Gonzalez E, Lopera L, et al. Evaluation of nitazoxanide and oxfendazole effi cacy against cystic echinococcosis in naturally infected sheep. m J Trop Med Hyg 2009; 80: ygott JM, hiodini PL. Praziquantel: neglected drug? Ineffective treatment? Or therapeutic choice in cystic hydatid disease? cta Trop 2009; 111: Haralabidis S, Diakou, Frydas S, et al. Long-term evaluation of patients with hydatidosis treated with albendazole and praziquantel. Int J Immunopathol Pharmacol 2008; 21: Porovnání účinnosti dvou léčebných schémat aplikovaných po chirurgické léčbě s cílem zajistit prevenci recidiv. 24. Shehatha J, lizzi, lward M, Konstantinov I. Thoracic hydatid disease: a review of 763 cases. Heart Lung irc 2008; 17: rinc S, lpay L, Okur E, et al. Recurrent pulmonary hydatid disease: analysis of ten cases. Surg Today 2008; 38: urr Opin Pulm Med/S 2010; 7: