CYSTICKÁ HYDATIDÓZA CYSTIC HYDATIDOSIS KATEØINA ŠMATLOVÁ, IVANA PAPEŽÍKOVÁ

Transkript

1 CYSTICKÁ HYDATIDÓZA CYSTIC HYDATIDOSIS KATEØINA ŠMATLOVÁ, IVANA PAPEŽÍKOVÁ SOUHRN V èlánku je rozebrána problematika echinokokózy jako zoonózy zpùsobující u mezihostitelù závažná klinická onemocnìní. Èlánek se zabývá klasifikací pùvodce, projevy u definitivního hostitele a mezihostitele, možnostmi diagnostiky a léèby. Zmínìny jsou v souèasné dobì dostupné informace o výskytu tohoto onemocnìní v Èeské republice a ve svìtì. Klíèová slova: Echinoccocus granulosus, zoonóza, prevence SUMMARY The article describes echinococcosis as a form of possible dangerous zoonosis. The article reviews the cestode classification, course of infection in both intermediate and definitive hosts, and diagnostic and therapeutic approaches. Available information about occurence of this disease in the world and the Czech republic are referred. Keywords: Echinococcus granulosus, zoonosis, prevention Úvod Echinokokóza je onemocnìním z pohledu vìtšiny èeských veterináøù pomìrnì vzácným, nicménì ne úplnì neaktuálním. Existuje nebezpeèí nakažení èeských turistù v zahranièí, ale také nebezpeèí nákazy veterináøù pracujících v cizinì. Epizootologicky závažnìjším jevem je cestování domácích zvíøat spolu s majitelem. Zde hraje hlavní roli informovanost majitele jeho veterinárním lékaøem. Pùvodce je onemocnìní zpùsobené larvou tasemnice z komplexu Echinococcus granulosus. Echinokoky jsou malé tasemnice o velikosti 2 7 mm se tøemi èlánky. Životní cyklus parazita Dospìlý jedinec žije v tenkém støevì definitivního hostitele. Èlánky tasemnice obsahující vajíèka (gravidní proglotidy) nebo se volná vajíèka dostávají s výkaly do zevního prostøedí. Mezihostitel se infikuje orální cestou. V žaludku a tenkém støevì se z vajíèka uvolní larva (onkosféra), která proniká pøes lamina propria sliznice a je pasivnì unášena krevní a lymfatickou cestou do jater, plic a dalších orgánù. Zde se z larvy vyvíjí echinokoková cysta (hydatida), naplnìná tekutinou a velkým množstvím protoskolexù. Definitivní hostitel se infikuje pozøením vnitøností obsahujících hydatidy s životaschopnými protoskolexy. Protoskolexy se pøichytí støevní sliznice a vyvíjí se v dospìlá stadia. Pohlavní zralosti dosahují po 4 5 týdnech. Mezi definitivní hostitele patøí psi, vlci a další masožravci. Mezihostiteli jsou kopytníci (hlavnì ovce, kozy, prasata, skot, konì a velbloudi) a také vaènatci. Èlovìk je z pohledu životního cyklu parazita slepým èlánkem (aberantní mezihostitel). Existují však koèující národy ve východní Africe, které nepohøbívají své mrtvé. Ti se pak stávají potravou pro divoké psy a další mrchožravce. V tomto pøípadì hraje èlovìk klasickou roli mezihostitele (Macpherson 1983). Biotický potenciál parazita je velmi nízký, dosahuje sotva 5 % biotického potenciálu T. hydatigena a T. ovis, které jsou schopny tvoøit obrovské množství vajíèek a také cyst. Vajíèka E. granulosus jsou infekèní ve vlhkém zevním prostøedí bez ohledu na teplotu nìkolik týdnù až mìsícù, ale jsou velmi vnímavá k vyschnutí (Gemmell a Roberts 1998). Klasifikace Aplikace molekulárních metod v poslední dobì pomohla vyøešit nìkteré taxonomické otázky rodu Echinococcus. V souèasnosti se rozlišuje v rámci rodu Echinococcus 7 druhù (E. granulosus, equinus, ortleppi, multilocularis, vogeli, oligarthrus a novì popsaný E. shiquicus). Cystickou hydatidózu zpùsobuje komplex Echinococcus granulosus sestávající ze 3 druhù (E. granulosus, E. equinus a E. ortleppi) a zahrnující 11 genotypù (název genotypu je odvozen od mezihostitele, jenom v jednom pøípadì od definitivního hostitele viz tabulka 1). Zbylé druhy rodu Echinococcus vyjma E. shiquicus (jenž byl popsán u tibetské lišky), tj. E. multilocularis, vogeli, oligarthrus, vyvolávají u èlovìka onemocnìní charakteristické alveolárními, pøíp. polycystickými hydatidami, èímž se liší od komplexu E. granulosus s unilokulárními cystami. Jednotlivé genotypy komplexu jsou definovány na základì morfologie, typu mezihostitele a molekulární charakteristiky (McManus a Thompson 2003). Komplex E. granulosus vykazuje vysoký stupeò biologické diverzity. Genotypy se vyznaèují rozdíly v morfologii, rychlosti vývoje jednotlivých stadií tasemnice, typu mezihostitele, patogenitì a geografické distribuci (Thompson a McManus 2002). Genotyp G1 je adaptován na ovce jako mezihostitele a je rozšíøen na všech kontinentech v oblastech intenzivního chovu ovcí. Pøedpokládá se, že se jedná o nejdùležitìjší kmen infikující èlovìka (Thompson a McManus 2001, 133

2 VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK ÈÍSLO 4 Tab. 1. Genotypy komplexu E. granulosus.? dosud neznámé nebo nepojmenované. Druh Genotyp Mezihostitel E. granulosus G1 ovèí Ovce (prase, velbloud, koza) Definitivní hostitel Pes, liška, šakal, hyena G2 tasmánský Ovce Pes, liška G3 buvolí Buvol Pes, liška G6 velbloudí Velbloud Pes G7 praseèí Prase Pes G8 jelení Jelenovití Vlk, pes G9??? G10 jelení Jelenovití Vlk, pes? lví Zebra, prase, buvol, antilopy, Lev žirafa E. equines G4 koòský Koòovití Pes E. ortleppi G5 dobytèí Dobytek Pes Thompson a McManus 2002). Definitivními hostiteli jsou psovité, pøíp. hyenovité šelmy (pes, liška, šakal, dingo, hyena). Genotyp G7 je pøenášen cestou pes domácí prase a vyskytuje se v Evropì, Asii a Jižní Americe. Jemu velice blízký je genotyp G9, který byl popsán u pacientù z Polska, mezihostitel není zatím znám (Scott et al. 1997, Jenkins et al. 2005). Patogenita tìchto genotypù je pro èlovìka nízká a výskyt onemocnìní lidí je i v oblastech vysokého výskytu u zvíøat spíše vzácný. Totéž platí i pro další genotypy G6 (velbloud), G8 a G10 (jelenovití). U genotypu G3 (vodní buvol) a lvího kmene není o vnímavosti lidí k infekci nic známo (Jenkins et al. 2005). E. ortleppi, pùvodnì genotyp G5 E. granulosus, je adaptován na skot a jeho patogenita pro èlovìka je nízká (Bowles et al. 1992). E. equinus, pùvodnì genotyp G4 E. granulosus, je adaptován na konì. Dosud nebylo zaznamenáno žádné onemocnìní lidí zpùsobené E. eguinus (Thompson a Mc- Manus 2001). Výskyt v Evropì a ve svìtì Podle zprávy Mezinárodní organizace pro zdraví zvíøat se echinokokóza u zvíøat objevila ve 32 zemích svìta. Z hlediska množství hlášených pøípadù mezi nejvíce zamoøené státy patøí Uruguay ( ), Bulharsko (70 206), Moldávie (33 303) a Ukrajina (44 730). V Èeské republice bylo v roce 2004 hlášeno 16 pøípadù echinokokù u zvíøat, všechny se týkaly výskytu u prasat, a žádný u lidí. Nejvíce pøípadù echinokokózy lidí nahlásil Uzbekistán (1500), Irák (579) a Chile (330). V severní, západní a støední Evropì je výskyt cystické echinokokózy u zvíøat vzácný a pøípady onemocnìní lidí pouze sporadické. Nejvíce postiženy jsou oblasti Støedozemí (Španìlsko, jižní Itálie, Sardinie) a oblasti intenzivního chovu ovcí ve Velké Británii. Pøevažujícím genotypem E. granulosus je zde G1 (Eckert et al. 2001c). Potvrzené pøípady infekce domácích prasat genotypem G7 jsou v Polsku, na Slovensku a Ukrajinì (zde jsou známy i pøípady infekce divokých prasat) (Snabel et al. 2000, Kedra et al. 2000). Ve Finsku se vyskytují genotypy G8 a G10 u jelenovitých (Hirvela-Koski et al. 2003). Hlavní faktory spojené s perzistencí a výskytem E. granulosus jsou následující: (1) velký poèet infikovaných toulavých psù, (2) dostupnost vnitøností poražených zvíøat pro psy, (3) nedostateèné vybavení pro porážky zvíøat a destrukci infikovaných vnitøností, (4) nelegální nebo nekontrolované domácí porážky, (5) tìsný kontakt psù s ostatními domácími zvíøaty, (6) nekontrolovaný obchod se zvíøaty, (7) nedostateèné hygienické podmínky, (8) nedostateèná osvìta veøejnosti a (9) ekonomická instabilita a nedostatek financí pro prevenci (Battelli et al. 2002). Tyto dùvody mají za následek vzestup poètu hlášených infekcí v Bulharsku, Rumunsku, Kazachstánu, Kyrgystánu a dalších státech bývalého Sovìtského svazu (Torgerson et al. 2002). E. ortleppi se vyskytoval do 80. let minulého století u skotu v Nìmecku a Švýcarsku (Eckert et al. 2001c). V souèasnosti je jeho výskyt výraznì redukován. CYSTICKÁ HYDATIDÓZA U LIDÍ Riziko infekce K infekci lidí dochází orální cestou pøímo po manipulaci s pùdou a pøedmìty kontaminovanými vajíèky parazita a po kontaktu s infikovaným definitivním hostitelem nebo jeho infekèními výkaly. Bylo prokázáno, že vajíèka adherují k srsti psù (Eckert et al. 2001b). Èlovìk se mùže nakazit i nepøímo kontaminovanými potravinami a vodou. K sekundární kontaminaci potravin a povrchù mùže dojít pùsobením vìtru, ptákù a hmyzu. Transplacentární pøenos E. granulosus nehraje roli (Conn 1994). Významným rizikem infekce je pøítomnost domácích psù, kteøí žijí volnì, mají pøístup k vnitønostem poražených zvíøat a mají tìsný kontakt s èlovìkem. Spotøeba zeleniny z vlastní zahrady pøekvapivì není spojována se zvýšeným rizikem cystické hydatidózy (Eckert a Deplazes 2004). Klinické projevy onemocnìní Pozøení vajíèek má za následek primární cystickou hydatidózu, kdy dochází k rozvoji echinokokové cysty (hydatidy). Její velikost je variabilní, obvykle mezi 1 15 cm. Rùst cyst je všeobecnì pomalý (cca 1 cm za rok). Vìtšina cyst je unilokulárních, ale mohou se vytváøet i dceøinné cysty. Vìtšina pacientù má postižen pouze jeden orgán s vývojem jedné, solitární cysty. Nejèastìji jsou postižena játra (69 %) a plíce (17 %), ostatní orgány (ledviny, slezina, mozek, srdce, kosterní svalstvo, kùže) jsou postiženy výjimeènì. Sekundární cystická hydatidóza vzniká po spontánní èi traumatické ruptuøe cysty, kdy se do abdominální dutiny uvolní velké množství protoskolexù, které se dále vyvíjejí v cysty. Iniciální fáze primoinfekce je vždy asymptomatická. Projevy infekce závisí na obranných mechanismech pacienta a na poètu, velikosti, lokalizaci a aktivitì cyst. Malé, dobøe opouzdøené, neprogresivní èi kalcifikované cysty nepùsobí žádné problémy a pacient mùže zùstat celoživotnì bez pøíznakù. Odhaduje se, že jde až o 60 % pøípadù (Ammann a Eckert 1996). Jaterní cysty zpùsobují bolest v jaterní krajinì, hepatomegalii, popøípadì cholestázu, biliární cirhózu, portální 134

3 hypertenzi a ascites. Mùže dojít k ruptuøe cysty a rozvoji anafylaktického šoku a sekundární cystické hydatidózy. Pulmonární cysty zpùsobují chronický kašel, dyspnoe, hemoptýzu, pleuritidu nebo absces (Pawlowski et al. 2001). onemocnìní se opírá pøedevším o zobrazovací metody sonografii, CT, MR a RTG. Potvrzení nálezu je možné stanovením hladiny specifických protilátek v krevním séru. Pøibližnì 20 % pacientù s jaterní cystou a až 40 % pacientù s plicním postižením však netvoøí dostateèné množství protilátek, stejnì tak jako pacienti s postižením oka, CNS a kostí (Ammann a Eckert 1996). Detekci protilátek lze využít i pro sledování pacientù po léèbì (Zhang et al. 2003). Detekce cirkulujících antigenù E. granulosus v krevním séru nedosahuje citlivosti detekce protilátek a v diagnostice se neuplatòuje (McManus et al. 2003). V poslední dobì se ve sporných pøípadech používá tenkojehlová aspiraèní biopsie pod sonografickou kontrolou. Vyšetøení lze provést pouze pøi zajišśovací terapii albendazolem (4 dny pøed vyšetøením a po dobu minimálnì 1 mìsíce po punkci, pokud byla diagnóza potvrzena) (Pawlowski et al. 2001). Aspirovanou tekutinu lze využít k detekci protoskolexù, antigenù nebo DNA E. granulosus (Siles-Lucas a Gottstein 2001). Léèba U asymptomatických pacientù se zvažuje možnost pouze pravidelného sledování zdravotního stavu (Horton 2003). Léèbu by mìli podstoupit pouze pacienti se symptomatickými lézemi a postižením vitálních orgánù. Základem terapie je chirurgické odstranìní cysty. V pøípadì kontraindikací chirurgického zákroku lze použít minimálnì invazivní techniku PAIR (punkce cysty aspirace obsahu injekce 95 % etanolu reaspirace obsahu po 5 minutách) (WHO Informal Working Group of Echinococcosis 2001). U pacientù s inoperabilním postižením nebo postižením dvou a více orgánù je indikována léèba albendazolem (10 15 mg/kg) po dobu 3 6 mìsícù(who Informal Working Group of Echinococcosis 1996). Efekt terapie však není uspokojivý (Eckert a Deplazes 2004). INFEKCE E. GRANULOSUS U ZVÍØAT Definitivní hostitel Klinické projevy Hlavním definitivním hostitelem je domácí pes. Pøítomnost parazita v tenkém støevì u nìj nemá za následek žádné patologické projevy, a to ani v pøípadì masivní infestace (Eckert et al. 2001a). Je zajímavé, že ve støevì kastrovaných psù se parazit neuchytí (Jírovec 1977). u živých zvíøat je obtížná. Malé èlánky tasemnice (proglotidy) ve výkalech ujdou èasto pozornosti a vajíèka E. granulosus je obtížné svìtelnou mikroskopií odlišit od vajíèek dalších druhù Echinococcus sp. a Taenia sp. infekce definitivního hostitele využívá izolace a identifikace dospìlých forem tasemnice. To je možné post mortem (využívá se pøedevším u divoce žijících zvíøat) nebo vypuzením tasemnic z tenkého støeva za použití parasympatomimetik (arecoline). V poslední dobì se stále èastìji využívá detekce koproantigenù metodou ELISA. Koproantigeny lze detekovat již za dní po infekci, ještì døíve než jsou vyluèována vajíèka. Dostupné ELISA testy mají dostateènou citlivost a specifitu a postupnì vytlaèují diagnostiku za použití arecolinu (Deplazes et al. 1992). Nedávno byla vyvinuta metoda PCR pro detekci DNA vajíèek E. granulosus (Cabrera et al. 2002). Serologie nemá praktický význam v diagnostice infekce, jelikož není schopna rozlišit infekci probíhající od již prodìlané (Eckert a Deplazes 2004). Mezihostitel Klinické projevy Infekce E. granulosus je vìtšinou asymptomatická, s výjimkou dlouhotrvající masivní infekce napø. u koní (Eckert a Deplazes 2004). V souèasné dobì není k dispozici žádná spolehlivá metoda pro rutinní diagnostiku infekce u živých zvíøat. Ve výjimeèných pøípadech bylo onemocnìní diagnostikováno sonograficky, popøípadì kombinací techniky sonografie a detekce protilátek (Eckert et al. 2001a). Nejspolehlivìjší metodou je detekce cyst post mortem palpací a incizí. K odlišení od ostatních tasemnic se využívá histologických technik. Z nekroptického materiálu lze také provést genotypizaci E. granulosus pro epidemiologické úèely (McManus a Bryant 1995). Serologické testy nejsou pro diagnostiku u zvíøat dostateènì citlivé a specifické. Vyskytují se èasté zkøížené reakce s ostatními tasemnicemi. Protilátková odpovìï zvíøat je na rozdíl od lidí slabá. Detekce cirkulujících antigenù v séru je u zvíøat stejnì jako u lidí k diagnostice onemocnìní nevhodná (Eckert et al. 2001a). Preventivní opatøení Existuje nìkolik pøístupù k potlaèování infekce E. granulosus v oblastech s vysokým výskytem parazita. Jedna varianta klade dùraz na dlouhodobá opatøení založená na zdravotní výchovì veøejnosti, veterinárním a hygienickém dozoru jateèních provozù, sanitaèních opatøeních a registraci psù. Zkušenosti z nìkterých zemí ukazují, že tato opatøení sama o sobì nejsou dostateènì úèinná a jsou pøíliš pomalá (Gemmell et al. 2001). Jiný pøístup se zamìøuje na legislativu a opatøení namíøená proti pøenosu parazita. Mezi tato opatøení patøí regulace poètu toulavých psù, registrace všech psù v domácnosti, kastrace fen a léèba psù praziquantelem v definovaných intervalech (napø. jednou za 6 8 týdnù). K tomu je také nutná dostateèná osvìta veøejnosti, zlepšení hygienických podmínek, dùrazná kontrola hygieny na jatkách a bezpeèná likvidace vnitøností poražených zvíøat (Gemmell et al. 2001). Mezi zásadní bezpeènostní opatøení k zamezení pøenosu infekce patøí: (1) vybavení pracovníkù, kteøí pøicházejí do styku s infikovanými zvíøaty, ochrannými prostøedky, (2) kadávery, støeva a výkaly masožravcù, která mohou obsahovat vajíèka E. granulosus je tøeba dekontaminovat zmražením na 70 C/96 hod nebo 80 C/48 hod. Teplota domácích mrazicích zaøízení 20 C není dostateèná. Vajíèka je možno také znièit pìtiminutovu tepelnou úpravou pøi teplotì C nebo okamžitì pøi 100 C (Eckert et al. 2001b). 135

4 VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK ÈÍSLO 4 Velké úsilí bylo vìnováno vývoji vakcíny pro hospodáøská zvíøata. Vyvinutá vakcína obsahující rekombinantní antigen EG95 je vysoce imunogenní pro ovce a redukuje poèet cyst u vakcinovaných zvíøat o %. Imunita pøetrvává po dobu 6 mìsícù (Heath et al. 2003). Zatím se nepodaøilo vyvinout stejnì úspìšnou vakcínu i pro psy. Nicménì probíhají další série experimentù, nìkteré s velice povzbudivými výsledky (Zhang et al. 2003). Závìr Aè se bìžnì neuvádí pøenos echinokokù na èlovìka pøímo stykem s nakaženými praseèími játry, není tím vylouèena možnost zdravotních problémù u lidí, kteøí s tìmito játry pøicházejí do styku. Rádi bychom v této souvislosti zmínili v literatuøe uvádìnou možnost vzniku alergických reakcí zpùsobených toxiny z echinokokové tekutiny pøi porušení celistvosti larvocyst operaèními nástroji (Slanina a Sokol 1991). V reportáži z Rumunska se mùžete doèíst, že játra zabitého prasete byla oøezávána. Celistvost echinokokù byla pøi tomto úkonu porušována, a to velmi znaènì. Nejen s ohledem na údaje v literatuøe, ale také z vlastní zkušenosti jedné z autorek by podobnou èinnost nebylo dobré nikomu doporuèit. Zkrmování nakažených praseèích jater psùm a další možné roznášení této parazitózy bychom vzhledem ke všem výše uvedeným údajùm urèitì nemohli doporuèit. Literatura MVDr. Kateøina Šmatlová Zálešná VIII/ Zlín Do redakce pøišlo: K publikaci pøijato: Ammann RW, Eckert J. Cestodes. Echinococcus. Gastroenterol Clin North Am 25:655-89, Battelli G, Mantovani A, Seimenis A. Cystic echinococcosis and the Mediterranean Region: a long-lasting association. Parassitologia 44:43-57, Bowles J, van Knapen F, McManus D. Cattle strain of Echinococcus granulosus and human infection. Lancet 339:1358, Cabrera M, Canova S, Rosenzvit M, Guarnera E. Identification of Echinococcus granulosus eggs. Diagn Microbiol Infect Dis 44:29-34, Conn DB. Cestode infections of mammary glands and female reproductive organs: potential for vertical transmission? J Helminthol Soc Wash 61:162-8, Deplazes P, Gottstein B, Eckert J, Jenkins DJ, Ewald D, Jimenez- Palacios S. Detection of Echinococcus coproantigens by enzymelinked immunosorbent assay in dogs, dingoes and foxes. Parasitol Res 78:303-8, Eckert J, Deplazes P. Biological, epidemiological, and clinical aspects of echinococcosis, a zoonosis of increasing concern. Clin Microbiol Rev 17:107-35, Eckert J, Deplazes P, Craig PS, Gemmell MA, Gottstein B, Heath DD, Jenkins DJ, Kamiya M, Lightowlers MW. Echinococcosis in animals: clinical aspects, diagnosis and treatment. In: Eckert J, Gemmell MA, Meslin FX, Pawlowski ZS (eds). WHO/OIE Manual on Echinococcosis in Humans and Animals: a Public Health Problem of Global Concern. World Organisation for Animal Health, Paris 2001a: Eckert J, Gottstein B, Heath DD, Liu FJ. Prevention of echinococcosis in humans and safety precautions. In: Eckert J, Gemmell MA, Meslin FX, Pawlowski ZS (eds). WHO/OIE Manual on Echinococcosis in Humans and Animals: a Public Health Problem of Global Concern. World Organisation for Animal Health, Paris 2001b: Eckert J, Schantz PM, Gasser RB, Torgerson PR, Bessonov AS, Movsessian SO, Thakur A, Grimm F, Nikogossian MA. Geographic distribution and prevalence. In: Eckert J, Gemmell MA, Meslin FX, Pawlowski ZS (eds). WHO/OIE Manual on Echinococcosis in Humans and Animals: a Public Health Problem of Global Concern. World Organisation for Animal Health, Paris 2001c: Gemmell MA, Roberts MG. Cystic echinococcosis (Echinococcus granulosus). In: Palmer SR, Soulsby EJL, Simpson DIH (eds). Zoonoses. Oxford University Press, Oxford 1998: Gemmell MA, Roberts MG, Beard TC, Campano Diaz S, Lawson JR, Nonnemaker JM. Control of echinococcosis: control of Echinococcus granulosus. In: Eckert J, Gemmell MA, Meslin FX, Pawlowski ZS (eds). WHO/OIE Manual on Echinococcosis in Humans and Animals: a Public Health Problem of Global Concern. World Organisation for Animal Health, Paris 2001: Heath DD, Jensen O, Lightowlers MW. Progress in control of hydatidosis using vaccination--a review of formulation and delivery of the vaccine and recommendations for practical use in control programmes. Acta Trop 85:133-43, Hirvela-Koski V, Haukisalmi V, Kilpela SS, Nylund M, Koski P. Echinococcus granulosus in Finland. Vet Parasitol 111:175-92, Horton J. Albendazole for the treatment of echinococcosis. Fundam Clin Pharmacol 17:205-12, Jenkins DJ, Romig T, Thompson RC. Emergence/re-emergence of Echinococcus spp.-a global update. Int J Parasitol 35: , Jírovec O. Echinokok a echinokokosa, alveokok a alveokokosa. In: Jírovec O (ed). Parazitologie pro lékaøe. Avicenum, Praha Kedra AH, Tkach VV, Swiderski Z, Pawlowski Z, Emets A, Pawlowski J. Molecular characterisation of Echinococcus granulosus from a wild boar. Acta Parasitol 45:121-2, Macpherson CN. An active intermediate host role for man in the life cycle of Echinococcus granulosus in Turkana, Kenya. Am J Trop Med Hyg 32: , McManus DP, Bryant C. Biochemistry, Physiology and Molecular Biology of Echinococcus. In: Thompson RC, Lymbery AJ (eds). Echinococcus and Hydatid Disease. CAB International, Wallingford 1995: McManus DP, Thompson RC. Molecular epidemiology of cystic echinococcosis. Parasitology 127 Suppl:S37-S51, McManus DP, Zhang W, Li J, Bartley PB. Echinococcosis. Lancet 362: , Pawlowski ZS, Eckert J, Vuitton DA, Ammann RW, Kern P, Craig PS, Dar FK, De Rosa F, Filice C, Gottstein B, Grimm F, Macpherson CN, Sato N, Todorov T, Uchino J, von Sinner W, Wen H. Echinococcosis in humans: clinical aspects, diagnosis and treatment. In: Eckert J, Gemmell MA, Meslin FX, Pawlowski ZS (eds). WHO/OIE Manual on Echinococcosis in Humans and Animals: a Public Health Problem of Global Concern. World Organisation for Animal Health, Paris 2001: Scott JC, Stefaniak J, Pawlowski ZS, McManus DP. Molecular genetic analysis of human cystic hydatid cases from Poland: identification of a new genotypic group (G9) of Echinococcus granulosus. Parasitology 114 ( Pt 1):37-43, Siles-Lucas MM, Gottstein BB. Molecular tools for the diagnosis of cystic and alveolar echinococcosis. Trop Med Int Health 6:463-75, Slanina L, Sokol J. Vademecum veterinárneho lekára. Príroda, Bratislava Snabel V, D Amelio S, Mathiopoulos K, Turcekova L, Dubinsky 138

5 P. Molecular evidence for the presence of a G7 genotype of Echinococcus granulosus in Slovakia. J Helminthol 74:177-81, Thompson RC, McManus D. Aetiology: parasites and life cycles. In: Eckert J, Gemmell MA, Meslin FX, Pawlowski ZS (eds). WHO/OIE Manual on Echinococcosis in Humans and Animals: a Public Health Problem of Global Concern. World Organisation for Animal Health, Paris 2001:1-19. Thompson RC, McManus DP. Towards a taxonomic revision of the genus Echinococcus. Trends Parasitol 18:452-7, Torgerson PR, Shaikenov B, Kuttybaev O. Cystic echinococcosis in Central Asia: new epidemic in Kazakhstan and Kyrgystan. In: Craig PS, Pawlowski Z (eds). Cestode zoononoses: echinococcosis and cysticercosis, and emergent and global problem. IOS Press, Amsterdam 2002: WHO Informal Working Group of Echinococcosis. Guidelines for treatment of cystic and alveolar echinococcosis. Bull WHO 74:231-42, WHO Informal Working Group of Echinococcosis. Puncture, aspiration, injection, re-aspiration. An option for the treatment of cystic echinococcosis. Document WHO/CDS/CSR/APH, Geneva Zhang W, Li J, McManus DP. Concepts in immunology and diagnosis of hydatid disease. Clin Microbiol Rev 16:18-36,