ZPŮSOBY PLEURODÉZY U RECIDIVUJÍCÍCH MALIGNÍCH VÝPOTKŮ

HTML
DOWNLOAD

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "ZPŮSOBY PLEURODÉZY U RECIDIVUJÍCÍCH MALIGNÍCH VÝPOTKŮ"

Leoš Milan Mach
před 8 lety
Počet zobrazení:

1 ZPŮSOBY PLEURODÉZY U RECIDIVUJÍCÍCH MALIGNÍCH VÝPOTKŮ M. Tomíšková, J. Špeldová, J. Skřičková Klinika nemocí plicních a TBC Fakultní nemocnice Brno Lékařská fakulta Masarykovy univerzity v Brně

2 Pleurodéza léčebný zákrok Slepení viscerální a parietální pleury Navození arteficiálního zánětu Hojení zánětu jizvením Srůsty a obliterace pleurálního prostoru Zábrana reakumulace pleurální tekutiny

3 Pleurodéza jako paliativní zákrok Nádorová onemocnění Bronchogenní karcinom Maligní mezoteliom pleury Karcinom prsu Karcinom ovaria Kolorektální karcinom Lymfom Nenádorová onemocnění Srdeční městnavé selhání Jaterní cirhóza Renální selhání Chylotorax St. po pneumonii Empyém

4 Pleurodéza chirurgickou cestou Torakoskopie (VATS),torakotomie, pleuroskopie Současně k diagnostice Předpoklad = délka přežívání 3-6 měsíců Celkové anestézii Dekortikace, přerušení srůstů, vyčištění dutiny, řešení PNO Mechanické porušení povrchu pleury Aplikace práškového talku pudráž Největší úspěšnost Pooperační morbidita krvácení, infekce, TEN, ARDS

5 Pleurodéza konzervativní cestou Pacient neschopen zákroku v celkové anestézii Pouze krátkodobá hospitalizace Předpoklad přežívání více než 3měsíce Zavedení hrudního drénu v lokální anestézii Méně efektivní Méně komplikací

6 Trapped lung plíce v pasti zánět hojení fibróza pleury nádorové postižení pleury tuhá slupka, zábrana plnému rozvinutí plíce prostor a podtlak v místě oddálení obou listů pleury od sebe Příčina: neadekvátně léčený parapneumonický výpotek (TBC) déle trvající PNO postižení pleury nádorovým procesem. Úspěšnost pleurodézy bez zásahu chirurgů malá (přerušení adhesí, dekortikace pleury)

7 Jak se projevuje trapped lung? Po evakuaci výpotku dráždivý kašel, tíha na hrudi, dušnost, prekolapsový stav Zobrazovací metody: RTG hrudníku zůžení hemithoraxu a shift stínu mediastina a trachey na stranu výpotku, po evakuaci výpotku beze změn nebo je odhalen PNO CT hrudníku pozánětlivé nebo nádorové patrné postižení viscerální pleury (ztluštění, nepravidelnost, kalcifikace)

8 Extrapleurální příčiny neexpandibilní plíce Obstrukce bronchu nádorem Atelektáza plíce zevním tlakem Karcinomatozní lymfangoitida Procesy postihující alveoly a intersticium (Poradiační fibróza, karcinom plic s lepidickým růstem, karcinomtozní lymfangoitida atd..) Pravděpodobnost úspěšné pleurodézy je malá!

9 Neexpandibilní plíce RTG hrudníku před a po pleurální punkci

10 CT hrudníku neexpandibilní plíce

11 Chemická pleurodéza AGENS VÝHODY NEVÝHODY Způsob podání TALEK SUSPENZE Levný, dostupný Vysoká úspěšnost Riziko respiračního a renálního selhání 5g do ml sterilní vody Lze opakovat ve stejné dávce 5g ÚČINNOST % BLEOMYCIN Drahý, + efekt cytostatický, ale efektivita menší ve srovnání s talkem Možný systémový efekt, bolest, nauzea 30-60mg do ml FR jednorázově %

12 Jaké máme možnosti pleurodézy talkem?

13 Jak provádět pleurodézu talkem = talkáž 1. Zavedení drénu do pleurální dutiny 2. Drenáž pasivní (spád) versus aktivní sání 3. Ověření dle RTG hrudníku, že pleurální tekutina již evakuována a plíce plně rozvinuta 4. Pokles denní produkce výpotku pod 200 ml Lokální aplikace 1-2 ampulí 1% mezocainu do dutiny hrudní, proplach FR 6. Aplikace suspenze Talku v dávce 5g v 50 ml FR nebo sterilní vody, proplach ml FR. 7. Uzavření drénu na 2 hodiny +- polohování a rotace pacienta 8. Po 2 hodinách otevření drénu a buď na spád nebo na aktivní sání 9. Vyčkat poklesu denní sekrece z drénu na ml (24-48 hodin) 10.Kontrolní RTG hrudníku 11.Drén vytáhnout

14 Rychlá pleurodéza s bleomycinem Kompletní evakuace tekutiny - hrudní drén - pleurální punkce Zaklemování drénu na 90 minut. Aktivní odsávání. Odstranění drénu po 2 hodinách. Krátkodobá observace a menší riziko PNO, bolesti, horečky.

15 Kdy bude pleurodéza talkem úspěšná? Glukóza nad 3,3 mmol/l a ph nad 7,3 ve výpotku Od zjištění výpotku po aplikací talku neuběhne více jak 30 dní. Po evakuaci výpotku reexpanze (shift stínu mediastina do střední části hrudníku, není přítomna atelektáza plíce) Nejsou přítomny srůsty a pleurální kapsy Před aplikací talku je 24 hodinový odpad výpotku 200 ml a méně.

16 RTG hrudníku Maligní pleurální výpotek

17 RTG hrudníku po úspěšné pleurodéze

18 Hlavní nežádoucí účinky talkáže Bolest na hrudníku (7-40%) Horečky (10-59%) Akutní hypoxémie (28,9%) Akutní respirační selhání (0,4%) Embolie (aktivace prokoagulačních faktorů) Selhání ledvin, empyém (vzácně) U Lakshmanadoss, M Marin, M Matos. ARDS following talc pleurodesis. The Internet Journal of Internal Medicine Volume 8 Number 1.

19 Pleurodéza a ARDS Acute Respiratory Distress Syndrom letální komplikace Incidence v souvislosti s talkáží - 4 případy na 4030 talkáží, 1% Příčina: zánětlivá systémová odpověď na diseminaci talku z pleury do plic, přítomnost toxinů a nedostatečná sterilita Zvýšené riziko: velikost částic talku menší jak 10um Jednorázová dávka talku větší než 5g Chemoterapie 14 dní před aplikací talku Hypoxémie již před aplikací talku Jiné příčiny respiračního selhání Nekardiální edém reexpanze Sepse Masivní embolie M. Noppen European Respiratory Journal : ; DOI: /

20 RTG hrudníku ARDS po aplikaci talku

21 Algoritmus léčby recidivujícího pleurálního výpotku Pacient nemá obtíže sledovat Pacient symptomatický RTG hrudníku Posun mediastina na stranu výpotku BRCHSK Obturace bronchu endobronchiální léčba Bez obstrukce endobronchiálně Pleurální punkce

22 Atelektáza levé plíce s výpotkem

23 Obstrukce levého hlavního bronchu před a po endobronchiální léčbě

24 Algoritmus při léčbě recidivujícího pleurálního výpotku Bez úlevy nebo krátkodobě symptomatická léčba Úleva Reexpanze plíce pleurální punkce (amb), drenáž hrudníku (hosp.) PLEURODÉZA Neexpandibilní, trapped plíce Pleuroperitoneální shunt, pleurální punkce, drenáž hrudníku, symptomatická léčba

25 Rozhodování při recidivujícím pleurálním výpotku Symptomy a preference nemocného (AMB x HOSP.) PS (Performance Status) nemocného a předpokládaná doba přežívání RTG - Neexpandibilní plíce, pleurální srůsty Rychlost doplňování výpotku Celková anestézie vs lokální anestézie

Podobné dokumenty

Eva Karausová Plicní klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové

Eva Karausová Plicní klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové Jednotka intenzivní péče Plicní kliniky Aplikují se: Streptokináza Talek Autologní krev Hospitalizovaný + informovaný pacient se zavedeným