UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI Fakulta zdravotnických věd BAKALÁŘSKÁ PRÁCE Petra Poláchová

Transkript

1 UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI Fakulta zdravotnických věd BAKALÁŘSKÁ PRÁCE 2011 Petra Poláchová

2 UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD Ústav fyzioterapie Petra Poláchová Efektivita jednotlivých metodik při léčbě pes equinovarus congenitus Bakalářská práce Vedoucí práce: Mgr. Anita Můčková Olomouc 2011

3 Anotace Bakalářská práce Název práce: Efektivita jednotlivých metodik při léčbě pes equinovarus congenitus Název v AJ: The effectiveness of particular clubfoot-treating methods Datum zadání: Datum odevzdání: Vysoká škola: Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta zdravotnických věd Ústav fyzioterapie Autor práce: Petra Poláchová Vedoucí práce: Mgr. Anita Můčková Abstrakt v ČJ: Bakalářská práce předkládá nejnovější světové poznatky v léčbě dětí s vrozenou vadou dolních končetin pes equinovarus congenitus v novorozeneckém a batolecím období. Seznamuje s možností léčebných metod dle Ponsetiho, Kita a Francouzské funkční fyzioterapeutické metody, a porovnává jejich vědecké poznatky. Fyzioterapie je nedílnou součástí multidisciplinárního týmu a efektivita léčby je na ní závislá. Cílem této práce je vyhodnocení nejefektivnějšího přístupu. Abstrakt v AJ The bachelor thesis presents latest universal findings in treatment of children with congenital clubfoot defect at neonatal and toddler age. In the thesis, possibilities of treatment methods by Ponseti, Kite and The French functional physiotherapy method are introduced and their scientific findings are compared. Physiotherapy forms an integral part of the multidisciplinary team and the effectiveness of the treatment depends on that. The objective of this thesis is to assess the most effective approach. Klíčová slova v ČJ: pes equinovarus congenitus, operační výkon, konzervativní léčba, novorozenec, fyzioterapie Klíčová slova v AJ: clubfoot, talipes equinovarus, operative treatment, conservative treatment, newborn, physiotherapy Rozsah: 57 s

4 Prohlašuji, že jsem závěrečnou bakalářskou práci vypracovala samostatně pod odborným vedením Mgr. Anity Můčkové a použila jen uvedené bibliografické a elektronické zdroje. Olomouc 30. dubna

5 Děkuji Mgr. Anitě Můčkové za odborné vedení bakalářské práce. Děkuji MUDr. Kamínkovi, za cenné rady při zpracování této bakalářské práce. Nakonec bych poděkovala celé rodině a příteli za podporu při tvorbě této práce.

6 Obsah Úvod Anatomie a vývoj nohy Ossa pedis Ossa tarsi Articulationes et ligamentes pedis Musculi cruris et pedis Ontogeneze nohy Pes equinovarus congenitus Etiologie Patogeneze a anatomie deformity Klasifikace PEC Klinické vyšetření Diferenciální dignostika Rentgenové vyšetření Možnosti léčby a fyzioterapie Časná léčba a fyzioterapie Operační léčba Dělení operačních zákroků Komplikace Relapsy Reoperace Konzervativní metody Kiteho metoda Francouzská funkční (fyzioterapeutická) metoda Ponsetiho metoda Diskuze Závěr Referenční seznam Seznam použitých zkratek Seznam obrázků Seznam tabulek Seznam příloh

7 Úvod Pes equinovarus congenitus (PEC) je druhou nejčastější vrozenou vadou. Incidence této deformity je udávána na 1 z 1000 narozených dětí. Přibližně v 50% se jedná o oboustranné postižení, které je 2x častější u chlapců, než u dívek. Vyskytuje se jako samostatná jednotka (idiopatický pes equinovarus) nebo jako součást druhotných systémových vad (artrogrypóza, rozštěpové vady páteře, diastrofické trpaslictví, Ombredanneova choroba, Downův syndrom nebo Larsenův syndrome). Tato vada se skládá z equinozity v hlezenním kloubu, varozity paty, addukci přednoží a rotaci holenní kosti. Etiologie vady je zřejmě multifaktoriální. Poukazuje se na výskyt v rodinách, což svědčí o roli dědičnosti nebo na vlivy zevního prostředí. Podle závažnosti vlastní deformity se poté určuje postup i prognóza postižení. Může se jednat o polohový typ, který se dobře léčí nebo také rigidní, který léčbě odolává a je nucen se podrobit operačnímu řešení. Léčba této deformity je velmi sporná. Všeobecně se dělí na zastánce operační léčby, a na zastánce neinvazivní konzervativní léčby. Způsob a načasování je dodnes častým tématem diskuzí. Autoři se shodují pouze v počáteční konzervativní terapii. Léčba po operaci je stejná jako před ní, tudíž opět konzervativní. Polohový PEC se na rozdíl od rigidního vyléčí pouze konzervativně. Ten často nereaguje na léčbu a je pro něj nezbytný operační zákrok. Problematika je o to těžší, že jde o velmi malé děti, které ještě nedokáží spolupracovat. Léčba PEC je opravdu zdlouhavá a vyžaduje maximální spolupráci mezi pediatrem, ortopedem, fyzioterapeutem a hlavně rodinou. Cílem léčby je dosažení nebolestivé a funkční nohy. Cílem této bakalářské práce bylo srovnání a vyhodnocení tří světově nejznámějších konzervativních metod, které bezprostředně následují po operačním výkonu. Jedná se o metodu Kita, Ponsetiho a metodu Francouzských autorů. Dříve tyto metody prováděli pouze lékaři, dnes je provádějí s úspěchem take fyzioterapeuti. Fyzioterapie se skládá z manipulace nožky, sádrování, tapování, nošení dlah, vyvazování obinadlem, cvičení na motodlaze. Prakticky dítě provází po celou dobu a je nezbytnou součástí terapie. 7

8 1 Anatomie a vývoj nohy 1.1 Ossa pedis Kostru nohy (viz obr. 1, s. 9) rozlišujeme na tři úseky, z nichž první tvoří kosti zánártní, tarsální (ossa tarsi), druhý úsek tvoří kosti nártní, metatarsální (ossa metatarsi), a konečně třetí úsek představuje vlastní kostra prstů nohy (ossa digitorum pedis, phalanges) a sezamské kůstky (ossa sesamoidea) (Čihák, 2001; Dokládal & Páč, 1997). Tachdjian (1997) i jiní autoři hovoří spíše o přednoží, střední a zadní části nohy. Přednoží se skládá z ossa metatarsi a phalanges. Střední část nohy zahrnuje ossa cuneiformia a os cuboideum. Zadní část nohy tvoří calcaneus, talus a os naviculare Ossa tarsi Zánártních kostí je sedm a společně tvoří úsek nohy zvaný tarsus, zánártí. Tarsus je tvořen kostí hlezenní (talus), kostí patní (calcaneus), kostí loďkovitou (os naviculare), třemi kostmi klínovými (ossa cuneiformia) a kostí krychlovou (os cuboideum). Talus Talus se spojuje s bércovými kostmi, patní a člunkovou kostí. Jeho tvar je nepravidelný a připomíná shora oploštělý hranol s dlouhou osou orientovanou v předozadním směru. Spojení mezi ossa cruris a ossa pedis zajišťuje mohutná trochlea tali. Přední část tvoří krček, který přechází v hlavici pro skloubení s os naviculare. Calcaneus Calcaneus je největší a nejmasivnější kostí nohy. Na kostře nohy zaujímá spodní a zadní oddíl, který přejímá váhu z talu a přenáší ji na podložku. Má tvar čtyřbokého hranolu se šesti plochami. Na zadní ploše, přesněji tuber calcanei, se 8

9 upíná do jeho dolní drsné poloviny tzv. Achillova šlacha trojhlavého lýtkového svalu. Os naviculare Os naviculare má proximálně oválnou a konkávní plochu pro caput tali, distálně tři ploché kloubní plošky pro os cuneiformia. Leží na palcové straně, vysoko ve vnitřním oblouku klenby. Na drsnatinu této kosti se upíná m. tibialis posterior. Os cuboideum Os cuboideum patří mezi kratší kosti, která připomíná klín vložený na malíkové straně mezi calcaneem a bazemi os metatarsi IV et V. Také je v kontaktu s os naviculare a bazí os metatarsi III. Ossa cuneiformia Ossa cuneiformia jsou tři kosti - mediale, intermedia a laterale. Artikulují s os naviculare, os metatarsi I - IV a os cuboideum. Obr. 1. Ossa pedis dx. (Dylevský, 2009) 1 os cuboideum, 2 os naviculare, 3 trochlea tali, 4 calcaneus, 5 os cuneiforme medialis, 6 os metatarsale primum, 7 phalanx proximalis, 8 phalanx distalis 9

10 1.2 Articulationes et ligamentes pedis Mezi klouby nohy řadíme horní kloub zánártní neboli kloub hlezenní (articulatio talocruralis) a dolní kloub zánártní. Dolní zánártní kloub se rozděluje na dva samostatné oddíly. Zadní oddíl je nazván articulatio subtalaris. Přední oddíl představuje spojení přední části talu s calcaneem a os naviculare, a dále spojení calcaneu s os cuboideum. Řadíme sem articulatio talocalcaneonavicularis, articulatio calcaneocuboidea, articulatio cuneonavicularis, articulationes tarsometatarsales, articulationes intermetatarsales, articulationes metatarsophalangeae, articulationes interphalangeae pedis (Čihák, 2001; Elišková & Naňka, 2006). Chopartův kloub je označení pro kloubní linii napříč nohou, kde na sebe navazují talonaviculární úsek kloubu talocalcaneonavikulárního a articulatio calcaneocuboidea. Lisfrankův kloub je označení pro soubor tarsometatarsálních kloubů. Articulatio talocruralis Articulatio talocruralis je kloub složený. Tvoří jej distální konec tibie, fibuly a talus. Tvarem připomíná kladkový kloub. Hlavice kloubu je trochlea tali. Jamka je tvořena tibií s vnitřním kotníkem a s připojeným zevním kotníkem. Kloubní pouzdro se připojuje na okraje styčných plošek. Jeho přední a zadní strana je volná tak, že stačí pohybům v kloubu. Po stranách je pouzdro zesíleno silnými vazy mezi, které patří ligamenta collateralia, mediale et laterale. Articulatio subtalaris Jedná se o kloubní spojení mezi talem a calcaneem. Kloub je zpevněn pomocí talocalcaneálních vazů. Dopředu tento kloub navazuje na další dva jmenované. Articulatio talocalcaneonavicularis Jde o kloubní spojení mezi talem a os naviculare, a mezi talem a calcaneem. Articulatio calcaneocuboidea Představuje kloubní spojení mezi calcaneem a os cuboideum. U posledních dvou kloubů jsou jejich štěrbiny esovitě propojené. Oběma kloubům se říká 10

11 Chopartův kloub. Mezi hlavní vazy spojující Chopartův kloub jsou ligamentum talonaviculare, ligamentum calcaneonaviculare a calcaneocuboideum. Articulationes naviculocuneiformes Další navazující kloubní spojení je mezi os naviculare a ossa cuneiformia. Articulationes tarsometatarsales Toto skloubení nacházíme mezi os cuneiformia, os metatarsi I - III, a mezi os cuboideum a os metatarsi IV et V. V hloubce chodidla jde dlouhý podélný vaz - ligamentum plantare longum, který jde od hrbolu calcanea k bazi os metatarsi I - V. Dalšími klouby jsou articulationes metatarsophalangeaes a articulationes interphalangeaes. 1.3 Musculi cruris et pedis Na nohu se upínají svaly jdoucí z bérce a vlastní svaly nohy. Musculi cruris jsou uloženy ve třech skupinách ventrální, dorsální a laterální. Ventrální skupina: m. tibialis anterior, m. extensor hallucis longus. m. extensor digitorum longus Dorsální skupina: Povrchová vrstva - m. triceps surae, m. plantaris Hluboká vrstva - m. popliteus, m. tibialis posterior m. flexor digitorum longus, m. flexor hallucis longus Laterální skupina: m. fibularis longus, m. fibularis brevis Musculi pedis rozdělujeme na dorsální a plantární skupinu. Plantární svaly se dále ještě rozdělují na svaly palce, malíku a středního plantárního prostoru. Dorsální skupina: m. extensor digitorum brevis, m. extensor hallucis 11

12 Plantární skupina: svaly palce - m. abduktor hallucis, m. flexor hallucis brevis, m. adduktor hallucis svaly malíku - m. abduktor minimi, m. flexor digiti minimi, m. opponens digiti minimi svaly středního plantárního prostoru - m. flexor digitorum brevis, m. quadratus plantae, mm. lumbricales, mm. interossei plantares et dorsales (Čihák, 2001) 1.4 Ontogeneze nohy Vývoj postavení dolní končetiny Končetinové pupeny jsou viditelné kolem 4. týdne. Koncem 6. týdne se distální konec pupenu vyvíjí v digitální ploténku. Celá dolní končetina je supinovaná, takže plantární plocha směřuje kraniálně. Dolní končetina začíná postupně pronovat a extenzory kolene, hlezna a prstů se dostávají ventrálně. V 8. týdnu se začíná digitální ploténka štěpit a dostává vějířovitý tvar. Původně přímé postavení nohy vzhledem k bérci (equinus) postupně přechází v dorziflexi, a na noze začíná být zřetelnější supinační a addukční postavení. Na konci 8. postovulačního týdne jsou nohy postaveny plantárními plochami k sobě a jsou v pozici equinus-varus-adductus. Postavení nohou se dále mění a na konci 11. týdne se dostává téměř do neutrálního postavení. Od tohoto období až do 6. měsíce má plod v děloze dostatek prostoru, takže změny postavení či jejich případný chybný vývoj jsou určeny především přeprogramovaným svalovým a skeletálním vývojem Vzájemné poměry kostí nohy jsou již u embryí v 8. týdnu podobné jako u dospělých. Původní vějířovité postavení II. - V. metatarsu mizí kolem 9. týdne. I. metatars zůstává v abdukci vzhledem k ose II. metatarsu až do 12. týdne, kdy noha dostává dospělý tvar (Vařeka & Vařeková, 2009). Desetitýdenní fétus má nohu v addukci, varozitě a equinozitě. Při zastavení vývoje vzniká vrozený equinovarus (Kubát, 1985). 12

13 Vývoj skeletu nohy Vývoj skeletu dolní končetiny probíhá v proximodistálním směru. Jako první osifikuje v noze calcaneus. Periostální osifikace je zahájena na laterální straně ve týdnu a enchondrální osifikace začíná v postovulačním týdnu. V 7. měsíci a později osifikuje talus a další tarsální kosti. Od 9. embryonálního týdne osifikují metatarsy a články prstů. Vývoj kloubů nohy V 9. týdnu se v základu budoucího talocrurálního kloubu objevují kavitace a v týdnu je vytvořena celá dutina. Kloubní dutina se synoviálními klky se ve většině tarsálních kloubech tvoří ve 14. týdnu. Již během 4. týdne jsou klouby založeny. V druhé polovině těhotenství se svalovou činností primitivní klouby přemění v definitivní klouby (Vařeka & Vařeková, 2009). Vývoj svalstva Všechny svalové struktury končetiny jsou patrny na konci embryonálního vývoje (Vařeka & Vařeková, 2009). Zvláště významná pro funkci nohy je Achillova šlacha, která se zakládá poměrně brzy. Během nitroděložního vývoje se šlacha upíná odlišně od definitivního stavu. Její úpon do perichondria chrupavčité patní kosti je posunut dolů až na plantární plochu kosti a mediálně od osy paty a lýtka. Tak je noha plodu držena v supinaci a teprve při pozdějším posunu šlachy do osy lýtka a nohy dochází k derotaci nohy do normálního postavení (Bartoníček & Heřt,2004). Další vývoj nohy po narození V prvním roce po narození je zadní část nohy v lehké varozitě, často ještě se supinovaným přednožím. Asi do tří let věku je štěrbina hlezenního kloubu orientována ve frontální rovině šikmo. Při vertikalizaci dojde k zatížení, které při oslabení vazivového aparátu mají za následek pokles zadní nohy do valgozity. Během dalšího růstu dostává osa hlezenního kloubu horizontální podobu, což přispívá ke stabilizaci podpůrného systému nohy. Pronace krčku talu a přednoží je obvykle dokončena do 6. roku věku (Vařeka & Vařeková; 2009). 13

14 2 Pes equinovarus congenitus Pes equinovarus congenitus (PEC) nebo noha kososvislá či koňská je nejstarší známou vadou nožek popsanou již Hippokratem. V anglo - americkém písemnictví se často setkáme s termínem clubfoot nebo talipes equinovarus, u nás zůstáváme u označení pes equinovarus congenitus (viz obr. 2). Tato vývojová vada patří mezi nejčastější, hned po vrozené vývojové vadě kyčlí. Její budoucí vývoj nelze jednoznačně určit, protože se pod stejným obrazem může skrývat polohový PEC s dobrou prognózou, tak i rigidní, který úporně vzdoruje léčbě (Kamínek, Gallo & Ditmar, 2003). Obr. 2. Pes equinovarus congenitus (Kolář aj., 2009) 14

15 2.1 Etiologie Přestože byla tato vada zaznamenána před 3000 lety, dodnes není známá její etiologie. Jde o vrozenou vadu postihující 1 promili dětí, častěji se vyskytující u chlapců. Pes equinovarus congenitus se vyskytuje jako jednotka sui generis (svého druhu), nebo jako sekundární deformace u jiných chorob. Jde o systémové choroby jako artrogrypóza, rozštěpové vady páteře, diastrofické trpaslictví, Ombredanneova choroba, Downův syndrom nebo Larsenův syndrom. Příčina idiopatické vady není známá, ale je velmi pravděpodobná multifaktoriální dědičnost. Wynne - Daviesová (in Dungl, 2005) ji rozděluje do několika stupňů např. příbuzní v 1. skupině (rodiče, sourozenci) mají 2,9 % riziko vzniku této vady, ve 2. skupině (teta, strýc, prarodiče) 0,5 % a ve 3. skupině (bratranci, sestřenice) 0,2 %. Riziko porodu dalšího dítěte s PEC je zvýšeno na % jsou-li oba rodiče postiženi (Dungl, 2005; Schejbalová, 2002). Existuje mnoho teorií o původu této vady: Nejstarší je mechanická teorie pocházející z dob Hippokrata. Předpokládal vliv zevních sil během nitroděložního vývoje, kdy se noha dostala do equinovarózního postavení. Následně došlo ke zkrácení svalů, měkkých tkání a později i k vadnému vývoji talu. Teorie neuromuskulárního defektu pokládá za příčinu vzniku, buď defekt příčně pruhovaného svalstva, nebo při nitroděložní lézi n. peroneus s následnou převahou svalů, způsobující inverzi nohy. Elektomyografická (EMG) vyšetření ale neprokázala lézi distálního motoneuronu či histologické změny svaloviny. Podle vývojové teorie dochází k zástavě normálního vývoje talu při zástavě rotace nohy během nitroděložního vývoje. Teorie primární kostní dysplazie se přiklání k vrozeně vadnému tvaru talu. Jde o vadné založení v časném stadiu 4-7. týdne nitroděložního vývoje (Košťál, 2003; Dungl, 2005). Někteří autoři považují PEC za vadu osteogenní popisující vadné postavení kosti hlezenní, nikoliv její vadný tvar. Chlumský v roce 1922 (in Dungl, 2005) 15

16 popsal deformitu hlezenní kosti. K tomuto názoru se přiklání většina autorů dnešní doby (Dungl, 2005). 2.2 Patogeneze a anatomie deformity Asi v 50 % se jedná o oboustranné postižení noh nebo v případě jednostranného postižení bývá postižena většinou pravá dolní končetina. Jde o komplexní deformitu nohy, která se skládá z equinozity v hlezenním kloubu, varozity paty, addukce přednoží (viz obr. 3). Někteří autoři (Tachdjian, 1997) přiřazují ještě čtvrtou složku vady, a to vnitřní rotaci holenní kosti (Kamínek, Gallo & Ditmar, 2003). Obr. 3. Postural clubfoot (Tachdjian, 1997) Jednotlivé kůstky nohy nebo jejich chrupavčité základy jsou jednak typicky deformovány, jednak pevně fixovány v abnormálním postavení proti sobě. Celá noha je v plantární flexi v hlezenním kloubu. Achillova šlacha je zkrácena, její úpon medializován a u většiny případů je nad distální částí Achillovy šlachy místo obvyklých 5 až 6 rýh přítomna hluboká příčná kožní rýha. Lze tedy říci, že plantární flexory a vnitřní rotátory jsou zkráceny, dorsální flexory a zevní rotátory jsou prodlouženy. Postižené nožky se mezi sebou liší jednak rozsahem vlastních 16

17 deformit, ale i různým stupněm tuhosti a pasivní korigovatelnosti (Kamínek, Gallo & Ditmar, 2003). Při této deformitě je medioplantárně dislokován talocalcaneonaviculární a calcaneocuboidní kloub, které v této pozici drží kontraktury měkkých tkání např. m. triceps surae, m. tibialis posterior, dlouhé flexory palce, ligamenta calcaneofibulare a talofibulare, mediální část kloubního pouzdra subtalárního kloubu a krátké plantární svaly a vazy. Os naviculare je mediálně přemístěna tak, že přiléhá k vnitřnímu kotníku. Mediální zaúhlení krčku a hlavičky talu způsobuje, že se přední část calcaneu posune stejným směrem. Zadní část calcaneu se posouvá laterálně (Tachdjian, 1997). 2.3 Klasifikace PEC Obecná klasifikace Obecně se rozlišují 2 typy pes equinovarus congenitus, a to polohový a pravý, nebo také rigidní typ. Toto rozdělení má velký prognostický a terapeutický význam. Někdy vypadají i polohové vady po porodu dramaticky, ale po redresním cvičení se stav rychle upravuje k normě. Rigidní PEC, je téměř vždy indikován k operaci. K tomu však může dospět i neléčený polohový PEC, který může přejít na rigidní formu, včetně vzniku sekundárních kostních změn (Košťál, 2003). U vrozených se rozeznává equinovarus idiopatický, neurogenní, myogenní, osteogenní, kolagenní a chondrogenní. Získané vady vznikají z neurogenní nebo cévní příčiny (Dungl, 2005). Klasifikace dle Dimeglia (in Poul, 2009) Klasifikace dle Dimeglia je nejvíce uznávanou klasifikací ve světě. Podle ní se zjišťuje závažnost vady. Jsou v ní hodnoceny 4 položky a každá dle velikosti odchylky 4-1 bodem (Poul aj., 2009). 17

18 bloku, nohy. fixovaný equinus, varozita paty- při pohledu zezadu, v horizontální rovině při pohledu zespodu derotace calcaneopedálního v horizontální rovině addukce předního oddílu proti zadnímu oddílu Další body se přičítají za zadní rýhu nad patou, za plantární rýhu, cavus složku a za slabou svalovou aktivitu. Klasifikace pak vypadá následovně (viz tab. 1). Tab. 1. Klasifikační tabulka dle Dimeglia (Poul aj., 2009) Stupeň Typ Frekvece Skóre klasifikace (%) I Benigní 20 <5 II Lehký 33 5<10 III Těžký 35 10<15 IV Velmi těžký 12 15< Klinické vyšetření Z patologicko - anatomického nálezu je zřejmé, že klinický obraz PEC je typický a proto na něm můžeme diagnózu spolehlivě založit. PEC lze diagnostikovat již před narozením na prenatálním ultrazvukovém vyšetření. Deformita může být různého stupně a jednotlivé komponenty mohou být různě vyjádřeny. Po narození má novorozenec nohu pod kotníkem vtočenou dovnitř a v equinózním postavení. Střední část nohy a přednoží je v addukci, inverzi a supinaci. Noha je stočena do tvaru připomínající kornout. Kůže na konvexní straně je ztenčená, napnutá a chybí přirozené rýhy. Zevní kotník je více vzadu a více prominuje. Na mediální straně, která je konkávní, jsou patrné hrubší kožní rýhy. Kost loďkovitá těsně přiléhá k vnitřnímu kotníku. Při pokusu o pasivní dorsální flexi nohy můžeme hmatat zkrácenou a napjatou Achillovu šlachu a plantární aponeurózu (Dungl, 2005; Kubát, 1985; Sosna aj., 2001). 18

19 Je velmi důležité odlišit polohovou vadu od rigidní. U polohové lze nožku snadno převést do dorsální flexe a do everze, resp. plantigrádního postavení. U rigidní vady je převedení do těchto poloh nemožné nebo silně omezené. U neléčené, nedostatečné nebo v pozdní léčbě je tato deformita progresivní. Dochází k sekundárním kostním změnám či změnám měkkých tkání, kožním mozolům a otlakům na zevní části nohy (Kubát, 1985). 2.5 Diferenciální dignostika PEC je nutné odlišit zejména od dalších vad nohou jako je např. metatarsus adductus, pes serpens, metatarsus primus varus, pes calcaneovalgus a pes planovalgus. Metatarsus adductus je vada s addukčním postavením přednoží. U novorozenců je poměrně častá. U této vady není porušeno vzájemné postavení talu a calcanea, což vyloučí lehčí vady PEC. Pes serpens je vzácná vada složená z addukce přednoží v kombinaci s valgozitou paty. Metatarsus primus varus má addukován pouze první paprsek, ostatní mají normální postavení. Pes calcaneovalgus je vlastně vada opačná k pes equinovarus congenitus. Noha je v dorsální flexi a může se dotýkat až přední plochy bérce. Pes planovalgus neboli dětská plochá noha. Je pro ni typická absence podélné klenby ve stoji a také valgózní postavení dolních končetin (Kamínek, Gallo & Ditmar, 2003). 19

20 2.6 Rentgenové vyšetření U novorozence a kojence do dvou měsíců je rentgenové vyšetření (RTG) neurčité vzhledem k nedostatečné osifikaci talu a calcanea. Naopak u starších dětí je RTG velmi důležitý, zejména při posouzení úspěchu terapie (Kubát, 1975). Především se sledují osy svírané mezi calcaneem a talem, a to v projekci předozadní a bočné v maximální plantární a dorsální flexi v hlezenním kloubu. U zdravé nohy při dorsální flexi v bočné projekci úhel mezi calcaneem a talem zvětšuje a v plantární flexi dochází naopak ke zmenšení úhlu. U PEC je tomu naopak, v plantární flexi se úhel zvětší a při dorsální flexi se zmenší (viz obr. 4). Obr. 4. Hodnocení RTG na předozadním snímku (Kamínek, Gallo & Ditmar 2003) V předozadní projekci u zdravé nohy svírají talus a calcaneus třiceti stupňový úhel otevřený dopředu. U equinovarózní nohy se osy překrývají, úhel je menší než 20 stupňů a směřuje k V. metatarsu (Sosna aj., 2001). 20

21 3 Možnosti léčby a fyzioterapie 3.1 Časná léčba a fyzioterapie S léčbou se začíná co nejdříve po narození. Obvykle cvičením, při kterém se provádí jemná korekce nožky do příznivějšího postavení. Instruktáž by měl provést ortoped již v porodnici nebo při brzkém ortopedickém vyšetření. Současně si také přebírá pacienta do další péče. Ve většině případů je nutné od věku 1-2 týdnů pokračovat korekčními sádrami (Kamínek, Gallo & Ditmar, 2003). Pro úspěšnost počáteční konzervativní terapie je velmi cenné období prvních tří týdnů po narození, kdy ještě v krvi novorozence kolují mateřské hormony relaxující vazivový aparát (tzv. zlatá perioda léčby). Během hospitalizace dítěte s matkou se provádí redresní sádrování, při kterém jsou noha a hlezno převáděny postupně do korigovaného postavení (Pellar & Špoler, 2006). Na počátku léčby je nutné rodiče informovat o tom, že léčení trvá od narození až po dospívání a rovněž o tom, že i při úspěšném léčení bude přetrvávat určitá atrofie lýtka a zkrácení chodidla. Je nutné provádět léčení s citem a šetrně, aby nedošlo k poškození kosti např. k nekróze os navicularis pedis. Důležitou roli hraje spolupráce s rodinou (Sosna aj., 2001). Léčení je možné buď konzervativním nebo operačním způsobem. Je všeobecně dohodnuto, že se má začínat vždy léčbou konzervativní, a to u všech typů PEC. Techniky jsou různé zaléží na autorech. Mezi nejčastější patří manipulace, sádrování, nošení dlah. Pokud konzervativní léčba selže, tak je dítě indikováno k operaci. Nejdříve však kolem 6. měsíce věku dítěte (Dungl, 2005; Cummings & Lowell, 2010; Schejbalová, 2002). Ve skutečnosti se však každá léčba skládá z uvolnění kontraktur svalů i vazů a snaží se o dosažení repozice v talocalcaneonavikulárním kloubu. Začátek je vždy 21

22 konzervativní, poté navazuje operační výkon, pokud možno jediný, a pokračuje se opět konzervativním doléčením (Dungl, 2005). 3.2 Operační léčba K operačnímu výkonu jsou indikovány zejména deformity, které dostatečně nereagují na konzervativní léčbu. Jedná se především o rigidní PEC, který dospěje k operaci v %. Jeho vazy a ostatní zkrácené struktury jsou natolik odolné, že se pouhou zavřenou manipulací nedosáhne normálního postavení kostí nohy. Toho lze dosáhnout pouze operací (Dungl, 2005). Dle Cummingse a Lowella (2010) je nejvhodnější doba operace velmi sporná. Někteří lékaři doporučovali provést chirurgické uvolnění během prvních několika dní nebo týdnů života dítěte. To se ovšem prokázalo jako nevhodné. V noze tak malého dítěte se nachází rozsáhlá tuková tkáň, malé kosti a chrupavčíté struktury, které se obtížně identifikují. Proto mnoho lékařů operaci odkládá do doby, kdy je dítě alespoň 4-6 měsíců staré. Nebylo totiž nikdy prokázáno, že by děti, které byly operovány dříve, dosahovaly lepších výsledků. Zastánci těchto brzkých operací se obhajovali tím, že se talus, calcaneus a os naviculare lépe remodelují. Nicméně operace v tak malých nohách vyžaduje velkou pozornost na měkké tkáně. Tak, aby se zabránilo jejímu zjizvení a reziduální tuhosti. Příliš včasný zákrok byl následován hyperplastickým jizvením kůže i podkožních struktur, které byly přisuzovány hypermetabolické pooperační reakci (Poul aj., 2009). Poul aj. (2009) jen potvrzuje výše uvedené: Sami jsme učinili stejnou skutečnost v 80. letech, kdy těžké pedes equinovari byly indikovány k limitovanému zadnímu uvolnění ve věku 3 měsíců. Brzké pooperační výsledky brzy vzali za své. Proto dnes vidíme indikaci ke klasickému subtalárnímu uvolnění ve věku cca od 10 měsíců věku. Všechny pokusy vadu vyřešit jednou pro vždy brzy po porodu selhaly. 22

23 3.2.1 Dělení operačních zákroků Bylo publikováno mnoho operačních zákroků. Od jednodušších až po rozsáhlé kompletní korekce. Všechny operace pojí základní princip - talonaviculární repozice a uvolnění kontraktur s repozicí v talonaviculárním kloubu. Všeobecně se tyto výkony rozdělují podle operované struktury na: 1. operace na měkkých tkáních, 2. kombinované operace na měkkých tkáních i na kostech, 3. operace na kostech. Nebo podle náročnosti operačního výkonu na: 1. cestu malých kroků, 2. jednorázovou kompletní korekci (Schejbalová, 1993). Cesta malými zákroky nebo jednorázové uvolnění mají svá zdůvodnění. Poměrně značný růst během prvního roku života skýtá velký remodelační potenciál. Dosáhne-li se brzy správného vzájemného postavení jednotlivých kostí, může se očekávat vývoj kongruentních kloubů nohy (subtalárního, calcaneocuboidního, talonavikulárního). To je pochopitelně silný argument pro časnou operaci. Na druhé straně se může dosáhnout i opačného efektu. Pokud totiž není současná rovnováha mezi jednotlivými svalovými skupinami nohy a bérce, může být dosažená korekce opět ztracena. Je pak nutné provádět opakovaný výkon v jizevnatém terénu. Operace bývá v těchto případech náročnější, komplikace jsou častější a výsledky horší. Některé autory právě možnost častějších recidiv (v 1/5 až 1/3) vede k odmítání kompletních výkonů. Protože lze radikální výkon provést až v pozdějším věku, řada původně lehčích deformit se může růstem fixovat. Radikální výkon je pak nezbytně nutný u vyššího procenta operovaných. Léčebné postupy nejsou v praxi pochopitelné takto ostře rozdělěny. Navíc indikaci a načasování operace ovlivňuje řada jiných faktorů např. přítomnost jiných vrozených vad, které je nutné řešit dříve (Kamínek, Gallo & Ditmar, 2003). 23

24 Cesta malých kroků Tento operační princip je založen na přesvědčení, že pro postiženou nohu jsou výhodnější malé zákroky. Nejdříve se operuje pouze na zadních strukturách nohy, což umožní pokračování v konzervativně vedené léčbě PEC. Operuje se dříve, dokud nejsou deformity příliš fixovány, tedy mezi měsícem. Nevýhodou jsou opakované operace a prolongované sádrování (Dungl, 2005; Kamínek, Gallo & Ditmar, 2003; Pellar & Špoler, 2006). Jednorázová kompletní korekce Nejvíce rozšířenou jednorázovou kompletní korekcí ve světě je McKayova operace a operace dle Turca. Jde o rozsáhlé operace, které vyžadují určitou zralost nohy (min. 8 cm). Operuje se proto později okolo měsíce věku (Pellar & Špoler, 2006). McKayova operace je radikální, ale o to více úspěšná. Jde o jednodobé řešení vady, kdy se při jednom sezení vyřeší všechny poruchy nohy najednou. Zejména pokud po konzervativní léčbě přetrvává varozita paty a addukce přednoží je nezbytné kompletní subtalární uvolnění z mediální, dorsální i laterální strany. Operuje se v poloze na břiše, kožní řez jde cirkulárně kolem paty. Prodlužuje se Achillova šlacha a m. tibialis posterior. Uvolní se horní a dolní hlezenní kloub, poté se na mediální straně uvolňuje talonavikulární kloub, protíná se lig. calcaneonaviculare plantare (spring ligamentum), uvolní se šlachy za vnitřním kotníkem a na zevní straně se uvolňují peroneální šlachy. Po tomto kompletním subtalárním uvolnění je možné patu rotovat do správného postavení a je možna repozice os naviculare na hlavičku talu. Postavení se fixuje Kirschnerovými dráty a sádrovou fixací na 2 měsíce (Sosna aj., 2001). Jednorázová operace dle Turca je starší oproti McKayovi, ale pořád velmi oblíbená. Při tomto zákroku se protínají posteromediálně měkké tkáně (Cummings & Lowell, 2010; Dungl, 2005). 24

25 Prodlužuje se Achillova šlacha, šlachy flexorů prstů a palce nohy a uvolňuje se nebo se prodlužuje šlacha m. tibialis posterior. Současně se uvolňují všechna interskeletální ligamenta. Poté se noha postavuje do správného postavení a zafixuje se Kirschnerovými dráty (Košťál, 2003). Tenotomie Pokud se konzervativně nedosáhne plné korekce equinozity a varozita paty s addukcí přednoží je dobře korigována, je indikací tenotomie neboli prodloužení Achillovy šlachy a zadní kapsulotomie. Achillova šlacha se prodlužuje Z - řezem (viz obr. 5) ve frontální rovině asi o 1, 5-2 cm. Dále se uvolňuje kloubní pouzdro talocrurálního a talocalcanearního kloubu, protíná se lig. fibulocalcaneare posterius a uvolňují se šlachové pochvy peroneálních svalů. Po operaci se přikládá sádrová fixace na 2-3 měsíce, záleží na autorovi (Ponseti, 1996; Sosna aj., 2001). Obr. 5. Prolongace Achillovy šlachy Z - řezem (Sosna aj., 2001) 25

26 3.2.2 Komplikace Mezi nejčastější operační komplikace patří: ztráta korekce hyperkorekce do valgozity perzistující varózní postavení dorsální subluxace os naviculare flekční postavení palce nohy při současné elevaci I. MTT - hallux flexus (Poul aj., 2009) Relapsy Deformita PEC se může vracet z následujících důvodů. První příčinou je samotná patologie této vady tj. mediální a plantární naklopení krčku a hlavičky talu, které se nedá řešit operativně. Osteotomie krčku talu se neprovádí. Předpokládá se, že se postupným růstem dítěte usadí na správném místě. Druhými příčinami jsou fibrózy a kontraktury vazů a pouzdra na mediální straně a na dorsální straně kotníku. U této vady je abnormální kolagen ve tkáních, a to inklinuje k jizvám. Třetí příčinou je nerovnováha dynamických svalů, které kontrolují kotník a nohu. Proto je nutné rodičům před operací vysvětlit, že zde existuje možnost recidivy této vady (Tachdjian, 1997) Reoperace Do věku 6 let má smysl reoperace se zákrokem na měkkých tkáních, eventuelně spojená s enukleací os cuboides. Později se dává přednost operacím na kostech. Je jich mnoho a je třeba zvážit, zda není lepší výkon odložit a již od 12 roku věku dítěte definitivně nohu srovnat dobře provedenou subtalární artrodézou. Nevýhodou artrodézy jsou ovšem brzké projevy artrózy talocrurálního kloubu (obvykle do 10 let). V případě neúspěchu primární operační léčby existují další možnosti chirurgické korekce (Poul aj., 2009). 26

27 Mezi tyto výkony řadíme: posteromediální release a klínovitá resekce calcaneocuboidního kloubu osteotomie calcanea dle Dwyera trojitá subtalární resekce korekce nohy zevní fixací dle Ilizarova výjimečně je nutno korigovat i sekundárně vzniklou tibiální torzi Smyslem konzervativní i operační léčby je dosáhnutí plantigrádního postavení nohy, než se dítě začne učit chodit. Na doléčování PEC je možno používat řadu pomůcek, např. různé laminátové dlahy na spaní (Sosna aj., 2001). 3.3 Konzervativní metody S konzervativní léčbou se začíná hned po porodu. Polohový PEC se dá pasivně korigovat a konzervativním způsobem zvládnout u 100 % případů. Rigidní PEC asi v % dospěje k operaci, musí ale být intenzivně konzervativně léčen již od narození. Konzervativní léčba se u každého autora liší. Všichni se ale shodnou s využitím sádrování, manipulace a používáním dlah. Léčba je zahájena manipulací nožky do korigovaného postavení. V této pozici se přikládají sádrové obvazy. S léčbou pomocí sádrových korekčních obvazů (viz obr. 6, s. 28) se začíná od 1. týdne věku. Musejí být následovány bezprostředně za sebou a nesmí se mezi nimi nechávat pauzy, protože by mohlo dojít k výrazné ztrátě korekce. Přestože se korekce dosáhne, sádrování probíhá ještě dalších 6-8 týdnů v korigované pozici. Obecně platí, že sádrujeme tak dlouho, dokud se vada zlepšuje (Schejbalová, 2002). 27

28 Obr. 6. Korekční obvazy (Kamínek, Gallo & Ditmar 2003) Po redresní části nastupuje léčba retenční, která se snaží o udržení korekce. K tomu se využívají rovněž sádrové obvazy, dále např. laminátové dlahy nebo stále jěště i Denisovy - Brownovy dlahy. Tento systém se osvědčil, jak při konzervativní léčbě, tak i při doléčování po operacích. Někteří autoři doporučují odkládat retenční pomůcky v době, kdy dítě začne chodit (Košťál, 2003; Kolář aj., 2009). Další až v době 2-4 let dítěte (Ponseti, 1996; Richards aj., 2008). V zásadě jsou možně tři způsoby konzervartivní léčby a to: 1. Kiteho metoda manipulace nožek a sádrování. 2. Ponsetiho metoda. 3. Francouzská funkční (fyzioterapeutická) metoda. 28

29 3.3.1 Kiteho metoda Kite byl nejznámějším protagonistou konzervativního léčení. V letech léčil více než 800 pacientů v průměrné době 6 měsíců. V jeho postupu se koriguje každá komponenta zvlášť. Začínal s addukcí předonoží, pokračoval varozitou paty a na závěr odstraňoval equinozitu. Každá tato složka musí být úplně zkorigována, než-li se přistoupí ke korekci další (Dungl, 2005). Technika dle Kita V jeho metodě jsou manipulace aplikovány brzy po narození. A jsou založeny na konceptu tříbodového tlaku, jako při ohýbání drátu. Fulkrem je calcaneocuboidní kloub. Přednoží se uchopí a dystrahuje, zatímco druhá ruka drží patu. Za použití protitlaku na calcaneocuboidní kloub se os naviculare vytláčí laterálně. Pata je v everzi, zatímco je celá noha v abdukci. V této pozici následuje aplikace sádrové dlahy, která je rozšířena až pod kolena, přičemž celá noha je v everzi a v mírné zevní rotaci. Jakmile je zkorigována addukce a varozita, tak se koriguje equinus tlakem nohy směrem do dorsální flexe. V takto zkorigovaném postavení se přikládaji korekční sádrové obvazy, které se mění každý týden. Po úplném zkorigování vady se na nohy nasazují Denis - Brownovy dlahy (Anand & Sala, 2008). Kitova chyba Dr. Ponseti poukázal na Kitovu chybu při korekci varozity paty. Kite věřil, že se varozita paty napraví everzí calcanea. Neuvědomil si, že calcaneus může evertovat pouze jakmile je abdukován (tj. laterálně rotován) pod talem. Abdukce nohy v kloubech středního tarzu s palcem tlačícím na laterální stranu nohy poblíž calkaneocuboidního kloubu blokuje abdukci calcanea a je překážkou korekce varozity paty. Noha by měla být abdukována kolem hlavice talu (Staheli, 2010; Sud aj., 2008). 29

30 Srovnání dvou metod Kita a Ponsetiho Autoři Sud aj. (2008) srovnávají ve své studii metodu Kita a Ponsetiho. Zaměřují se na porovnání mechanismů korekce, recidivy a selhání. Relapsy byly pozorovány u obou technik. U Ponsetiho léčby zahrnoval relaps všechny složky deformity, což poukazuje na špatně aplikovanou sílu nebo nedostatečnou korekční pozici. Kitova skupina vykazovala relapsy jako varozitu paty, která již upozorňovala na počáteční neúspěch a pozdější kompletní ztrátu korekce. Relapsy jedné nebo všech složek je závislý na technice jednotlivé metody. Ponseti koriguje všechny vady deformity naráz, kdežto Kite jednotlivě. Podle těchto autorů je Kiteho nejzávažnější chybou korekce varozity tlakem na calcaneocuboidní kloub, místo na hlavičku talu. Na neúspěch Kita poukazují i výsledky (viz tab. 2). Tab. 2. Srovnání pozorování a výsledků obou studijních metod (Sud aj., 2008) Ponseti Kite Počet léčených noh Věk dítěte (ve dnech) Počet sádrových obvazů Doba léčby Počet 33 (91, 7 %) 21 (67,7 %) zkorigovaných nohou (%) Počet selhaní 3 (8, 3 %) 10 (32,3 %) Počet recidiv 21, 1 % 38, 1 % Autoři této studie poukazují na úspěšné a vysoké výsledky Ponsetiho metody, který často korigoval velmi závažné PEC v kratším časovém úseku. Dále použil menší počet sádrových obvazů, měl vyšší počet úspěšně zkorigovaných nohou a zároveň nižší počet selhání a recidiv. Vynikající výsledky mohou být díky korekci všech složek deformity naráz, korekcí cavu v supinovaném postavení nebo hyperabdukcí celé nohy pod talem bez doteku paty. Také autoři studie Rijal aj. (2010) poukazují na rychlejší zlepšení vady Ponsetiho metodou. 30

31 Autoři Matos & Alcântara de Oliviera (2010) ve své studii srovnávali metody Kita a Ponsetiho a snažili se dokázat, která z nich je víc efektivní v dosažení primární korekce a v zamezení recidivujících deformit PEC, na základě metaanalýzy současné vědecké literatury. Mezi oběmi skupinami byly výrazné rozdíly, ve které byla Ponsetiho skupina (v 92,37 %) léčena více efektivně než Kitova (39, 68%). V závěru jejich meta-analýzy vyplývá, že je Ponsetiho metoda nadřazenějsí Kitově metodě v léčbě pes equinovarus congenitus. Dostupné studie měly některé metodologické omezení, a to malý počet vzorků a historickou kontrolu, a tak jsou další studie nezbytné Francouzská funkční (fyzioterapeutická) metoda Tato technika je známa také jako funkční metoda. Přestože byla tato metoda založena roku 1970 autory Bensahelem a Massem, její výsledky byly uveřejněny anglickou literaturou až v roce Za tu dobu se postupně stále více zdokonalovala a dnes patří mezi světově uznávané metody v léčbě PEC (Anand & Sala, 2008). Jejich léčba se schématicky rozděluje do čtyř fází a to na: 1. počáteční fázi (0-8 týden) 2. konsolidační fázi (8 týdnů-8 měsíců) 3. fáze před zatížením nohy (8-12 měsíců) 4. fáze zatížení nohy (po 12 měsíci) (Bensahel aj., 1990) Technika Francouzských autorů Jejich metoda si zakládá na intenzivní každodenní manipulaci dítěte s PEC vyškoleným fyzioterapeutem po dobu 30 minut. Poté nasleduje stimulace svalů kolem nohy, a to zejména fibulárních svalů, které se podílejí na udržení dosažené korekce po předchozí pasivní manipulaci. Následně se použijí lepící pásky (taping) nebo se nožky vyvazují flanelovým obinadlem. V každodenní léčbě se pokračuje přibližně 2 měsíce, pak se sezení zredukuje na 3krát do týdne po dobu 31

32 6-ti měsíců. V tomto období se také provádí tapování. Poté se zavádí noční dlahy na dobu 2-3 roky (Anand & Sala, 2008). Speciální motodlahy Tato metoda byla následně obohacena o kontinuální pasivní pohyb (CPMcontinual passive motion). Stroje pracující po dobu šest až osm hodin následují po pasivní manipulaci fyzioterapeutem a tapingu noh. Tyto motodlahy snížily počet pacientů, kteří potřebují operaci. S používáním tohoho přistroje se zvýšila úspěšnost celé metody z 68 % až na 88 % (Anand & Sala, 2008). Vyvazování nožek Co se týče vyvazování nožek, tak to není metoda nikterak nová. Byla navržena již v roce 1923 Robertem Jonesem. U nás ji navrhl a zavedl do praxe Frejka. Původně se vyvazovalo tzv. lepovými obvazy, později flanelovými obinadly (viz obr. 7). Tato metoda je u nás využívaná více než 50 let (Poul aj., 2009). Obr. 7. Vyvazování nožky flanelovým obinadlem (Poul aj., 2009) 32

33 Srovnání Francouzských autorů a Ponsetiho metody Richards aj. (2008) ve své studii srovnávali výsledky dvou celosvětově prováděných metod, Ponsetiho a Francouzských autorů. Cílem bylo zjistit výsledky počáteční korekce, frekvenci relapsů nebo lepší klinické výsledky minimálně po dvou letech od zahájení léčby. Lékaři Ponsetiho metody využívali manipulaci a následné sádrování. Autoři Francouzské metody prováděli sériové manipulace, tapování a dlahování noh. Počáteční korekce byla dosažena u obou metod přibližně stejně. Ponseti byl úspěšný v 94,4 % a Francouzští autoři v 95 %. U některých krátkodobých studií se můžeme setkat až se 100 % úspěšností Ponsetiho léčby. Na druhou stranu se ukázalo, že udržení korigovaného postavení je mnohem náročnější. Ponsetiho program, který následoval po sádrování se skládal z dlahování v zevně rotační pozici po dobu tří měsíců. Poté se dlaha užívala pouze na noc a při denním odpočinku až do věku 2-4 let. Nedodržení tohoto program se stalo hlavním důvodem vzniku relapsů, kterých bylo prokázáno v 37 %. Úspěšnost francouzských autorů záležela také na rodičích, kteří se učili techniky protahování svalů, tapování a dlahování. I přes značné úsilí trénování rodičů se relapsy ukázaly, a to v 29 %. V prvních letech této studie se prokazovaly velké rozdíly mezi oběmi metodami. Ponseti byl úspěšnější díky časným tenotomiím, které Francouzi neprováděli. Tento rozdíl může odpovídat za jejich přetrvávající equinus, který si později vyžádal zadní uvolnění. V dnešní době se již rutinně provádí tenotomie i u Francouzských autorů, a díky tomu klesl rozdíl mezi oběmi metodami. Podle našich zkušeností si rodiče vybírají Ponsetiho léčbu dvakrát častěji než Francouzskou funkční fyzioterapeutickou metodu, která je závislá na denních nemocničních návštěvách, na manipulačních dovednostech fyzioterapeuta a finanční nákladnosti v dlouhodobém horizontu (Richards aj., 2008; Anand & Sala, 2008). 33

34 Kombinace metody Francouzských autorů a Ponsetiho V pilotní studii autorů Bek, Erel & Simsek (2010) byla snaha o srovnání výsledků ve studijní skupině, kde byl zahrnut intenzivní fyzioterapeutický program do Ponsetiho metody. V mnoha studiích jsou hlášeny výsledky účinnosti Ponsetiho metody díky mnohostranému přístupu. Ovšem je jen málo studií, kde by se autoři zabývali zapojením fyzioterapie v kombinaci s Ponsetiho léčbou. Intenzivním fyzioterapeutickým programem je myšlena Francouzská fyzioterapeutická funkční metoda. Vyškolení fyzioterapeuti prováděli protahování zkrácených struktur, následně taping. V souladu s tímto manipulačním přístupem a díky fyzioterapii byly měkké tkáně nohy víc poddajné. Výsledky této studie naznačují, že může tento fyzioterapeutický program zvýšit efektivitu Ponsetiho léčby Ponsetiho metoda Ponsetiho metoda podává konzistentní výsledky od roku 1950, ale teprve nedávno se jí dostalo uznání. Tato metoda se překvapivě rozšířila téměř na všechna pracoviště dětské ortopedie na světě a je dnes plně respektována. Do České republiky pronikla kolem roku 2005 a stále ješte bojuje o uznání na většině pracovišť. Každopádně jde o metodu celosvětově uznávanou, schválenou a podporovanou Světovou zdravotnickou organizací (Chomiak aj., 2009, Frištáková, 2009). Autor Dietz aj. (2009) označil Ponsetiho metodu za nejlepší léčbu. Dosáhne se při ní rychlé a bezpečné korekce pes equinovarus congenitus. Zda jsou recidivy častější u jeho metody nebo u operačního řešení není v literatuře jasné. Jisté však je, že je Ponsetiho metoda méně invazivní díky sádrování, než jakýkoliv operační výkon. Dlouhodobých evidencí je zatím málo, ale doporučují Ponsetiho metodu před kloubními korekčními operacemi. Ve studii autoři Janicki, Narayanan & Harvey aj. (2009) zkoumali výsledky léčby Ponsetiho metody pod vedením fyzioterapeutů a pod vedením lékařů. 34

35 Výsledky byly takové, že léčba byla účinná u obou skupin stejně, ale prokázalo se méně recidiv a méně dalších postupů ve fyzioterapeutem řízené skupině. Zavedení fyzioterapeuta se ukázalo jako efektivní, a to bez ohrožení kvality péče o děti s idiopatickým PEC. Technika dle Ponsetiho Opěrnými body této metody je manipulace, sádrování, tenotomie a nošení dlahy. Manipulace se provádí před přiložením sádrového obvazu v jednotýdenním intervalu. Klíčovým bodem správné manipulace je laterální plocha hlavice talu, která tvoří otočný bod. Kolem tohoto bodu se noha převádí v supinačním postavení do abdukce, kdy je I. metatars elevován. V této pozici se také přikládá sádrový korekční obvaz. Po přiložení 5-ti sádrových obvazů v postupně větší korekci (interval 5-7 dní) se poté provádí korekce equinu pomocí perkutánní tenotomie Achillovy šlachy. Nakonec se přikládá poslední sádra na tři týdny v dorsální flexi a hyperabdukci. Vadu se doléčuje Denis - Brownovým aparátem nejprve 24 hodin denně, pak jen na noc do věku 2-4 let let (Chomiak aj., 2009; Poul aj., 2009). Podstata metody Vychází z biologické podstaty deformity a funkční anatomie nohy. Z biologické podstaty PEC není embryonální malformace. Při normálním vývoji se noha stáčí do equinovarozity během druhého trimestru těhotenství. Proto je PEC vada vývojová, stejně jako vývojová vada kyčlí nebo idiopatická skolióza. Pro správnou korekci je nutné znát funkční anatomii nohy. Tarsální klouby jsou na sobě funkčně závislé. Jejich pohyby jsou závislé na zakřivení kloubních povrchů, orientaci a struktuře spojujících vazů. Proto je při korekci mediální dislokace a inverzi tarsálních kostí u PEC vyžadován současný laterální posun calcanea, os naviculare a os cuboideum dříve, než mohou být evertovány do neutrální pozice (viz obr. 8, s. 36). Toto přemístění je možné provést, protože lze postupně protahovat napnuté tarsální vazy (Staheli, 2010; Ponseti, 1996). 35

36 Obr. 8. Porovnání normálních vztahů tarsálních kostí (vlevo) a u PEC (vpravo) (Staheli, 2010) Většina ortopedů léčí PEC mylně na základě předpokladu, že subtalární a Chopartův kloub mají danou osu rotace, která běží šikmo shora anteromediálně dolů posterolaterálně, procházející přes sinus tarsi. Myslí si, že pronací nohy kolem této osy mohou zkorigovat varozitu paty a supinaci nohy, ale není tomu tak. Pronace kolem této pomyslné osy způsobí jen další pronaci přednoží, čímž narůstá cavus a addukovaný calcaneus je tlačen proti talu. Následně může dojít k porušení zadní nohy, zatímco varozita paty zůstává nezkorigovaná (Staheli, 2010; Ponseti, 1996). Korekce PEC se proto provádí abdukcí nohy v supinaci, při stálém laterálním tlaku na hlavici talu, aby se zabránilo jeho rotaci v hlezenním kloubu (viz obr. 9, s. 37). V této pozici je noha udržovaná modelovanou sádrou na 5-7 dní, po kterých mohou být vazy protahovány do dalšího rozsahu. 36

37 Obr. 9. Korekce dle Ponsetiho (Staheli, 2010) Manipulace Dr. Ponseti se svou manipulací liší od ostatních autorů. Všechny komponenty deformity PEC se napravují současně kromě equinu hlezna, která se řeší až na konec tenotomií. Cílem manipulace tedy není postupná korekce jednotlivých složek, jako u Kita, ale současné zkorigování všech složek naráz. Dále Dr. Ponseti nesouhlasí s každodenně opakovanými manipulacemi jako u Francouzských autorů, protože tím dochází k reaktivním změnám, jako je přibývání vaziva. Manipulace nohy spočívá pohybem do abdukce pod fixovanou hlavicí talu. Korekce nohy má být v supinačním postavení do abdukce s elevovaným I. metatarsem. K získání této korekce je nezbytná lokalizace talu, která je rotačním bodem korekce (Staheli, 2010; Ponseti, 1996). Lokalizace hlavice talu Mezi ukazováček a palec (ruky A) se uchopí oba kotníky, zatímco druhá ruka (B) drží metatarsy a prsty nohy. Poté ukazováček a palec (ruka A) sklouznou víc dopředu a palpují hlavici talu (červený obrys) před kotníkem (viz obr. 10, s. 38). Jelikož je os naviculare mediálně vychýlena, tak že skoro splývá s vnitřním kotníkem, je možno dobře cítit vyčnívající zevní část talu pod slabou vrstvou kůže před zevním kotníkem. Pod hlavicí talu je dobře hmatná přední část calcaneu (Staheli, 2010; Ponseti, 1996). 37

38 Obr. 10. Lokalizace hlavice talu (Staheli, 2010) Manipulační technika Manipulační technika začíná přiložením palce terapeuta nad hlavici talu. Tím, že zastabilizujeme talus, získáme otočný bod pro abdukci nohy. Pohyb do abdukce v supinaci provádí ruka, co drží metatarsy a prsty. Korekce se drží několik sekund, poté se uvolní a provede se ještě 1-2 krát. Zásadně se nesmí pronovat a dotýkat se paty. Dítě by se nemělo cítit nekomfortně (Staheli, 2010; Ponseti, 1996; Lohan, 2009). 38

39 Obr. 11. Manipulační technika (Lohan, 2009) Redukce kavózní deformity Prvním základním prvkem korekce je odstranění kavózní deformity. Provádí se polohováním přednoží do správné roviny se zadní části nohy. Cavus je vysoká klenba, která vzniká při pronaci přednoží ve vztahu k zadní části nohy. U novorozenců je cavus vždy poddajný. K dosažení normální podélné klenby stačí přizvednout první paprsek přednoží (viz obr. 12, s. 40). Přednoží převádíme do takové supinace, než se klenba nohy začne jevit normálně - ani příliš vysoká, ani příliš plochá. Vytvoření normální klenby je důležité pro efektivní abdukci nohy a k nápravě addukce a varu (Staheli, 2010; Ponseti, 1996). 39

40 Obr. 12. Korekce kavózní deformity nohy tlakem pod hlavičkou I. metatarsu (šipka) a převádění nožky v supinaci do abdukce (Chomiak aj., 2009) Sádrování Dr. Ponseti doporučuje užití sádry, je totiž levnější a dostupnější, než sklolaminát. Před každým sádrováním je noha manipulována. Nemělo by se dotýkat paty, tak aby se calcaneus mohl abdukovat společně s nohou (viz obr. 13). Obr. 13. Manipulace nohy před sádrováním (Staheli, 2010) Aplikuje se jen tenká vrstva podložení, aby bylo možné nohu formovat. Noha se udržuje v maximální zkorigované pozici (viz obr. 19, s. 57). Sádra se aplikuje nejprve pod koleno, až později nad koleno. Noha by měla být držena za prsty a sádra obalena přes prsty držící osoby tak, aby vznikl dostatek prostoru pro prsty dítěte (viz obr. 20, s. 57). Konečným vzhledem je noha v equinu a přednoží supinováno (viz. obr 21, s. 57) (Staheli, 2010; Ponseti, 1996). 40

41 Komplikace sádrování Jestliže je pečlivě dodržován postup dle Ponsetiho, neměly by být komplikace časté. Nicméně mohou se vyskytnout: Rocker bottom - deformita vzniká špatnou technikou, při provedení dorsální flexe v době, kdy je Achillova šlacha ještě tuhá. Natěsnání prstů vzniká při sádrování zejména v oblasti prstů. Oploštění paty vzniká při sádrování v případě vyvíjení tlaku, než- li modelování sádry. Povrchní puchýře ošetří se větším podložením a aplikací obvazu a nové sádry. Otlaky se vyskytují u špatné techniky. Jsou viditelné hlavně na hlavičce talu, v oblasti paty, pod hlavicí prvního metatarsu, v podkolenní jamce a v tříslu. Hluboké defekty je nutné je ošetřit. Obvykle se vynechá jedno sádrování a čeká se na zhojení (Staheli, 2010). Chyby při sádrování Chyby při sádrování mohou nastat při špatné manipulaci, krátké sádře nebo při předčasné korekci equinu. Při manipulaci je důležité, aby noha byla znehybněna v maximálním protažení zkrácených vazů, dosaženém po každé manipulaci. Sádra by měla být dlouhá až k tříslu, jinak není schopná udžet abdukovaný calcaneus. A co se týče korekce equinu, ta by se neměla napravovat dřív, než je vyřešena varozita paty a supinace nohy. Vede to k rocker bottom - deformitě (Staheli, 2010; Ponseti, 1996). 41

42 Chyby v provedení Ponsetiho metody Při provádění Ponsetiho metody je důležité nohu nepronovat a vyvarovat se zevní rotaci v hlezenním kloubu. Pronace nebo everze nohy zhoršuje deformitu zvětšením cavu. Pronace rovněž neabdukuje addukovaný a invertovaný calcaneus, který zůstává blokován pod talem. Rovněž také vytváří novou everzní deformitu tarsu a přednoží, a vede k fazolovitému tvaru nohy. Zevní rotace v hlezenní vidlici způsobí posun laterálního kotníku více dozadu. Jde o iatrogenní deformitu. Tomuto problému se dá vyhnout abdukcí nohy ve flexi a mírné supinaci, tak aby došlo k protažení mediálních tarsálních vazů, a protitlakem na laterální plochu hlavice talu. Tímto je umožněno, že se calcaneus abdukuje pod talem a zkoriguje se varozita paty (Staheli, 2010; Ponseti, 1996). Tenotomie dle Ponsetiho Tenotomie je malý zákrok, který se provádí v lokální anestezii na ambulantní klinice. Je indikována ke korekci equinu a to v případě, jestliže je zkorigován cavus, varus a adductus, ale dorsální flexe hlezna zůstává méně než 10 stupňů nad neutrálním postavením. Pro její provedení je nutná dostatečná abdukce nohy. Dostatečně abdukovanou nohu lze napolohovat do 0-5 stupňů dorsální flexe. Nejlepším znakem dostatečné abdukce je vyhmatání si předního výběžku calcanea, který se abdukuje ven vespod talu. Po operaci se přikládá sádra v stupňové abdukci ve vztahu k frontální rovině hlezna a v 15 stupňové dorsální flexi. Toto je obvykle poslední sádra na tři týdny, kterou dítě má. Po jejím odstranění je rozsah dorsální flexe 20 stupňů, šlacha je zhojená a jizva minimální. Noha je připravená na nošení dlahy (viz obr. 14, s. 43) (Staheli, 2010; Ponseti, 1996). 42

43 Obr.14. Dlaha navržená Ponsetim (Staheli, 2010) Nošení dlahy Po sejmutí třítýdenní poslední sádry je noha přehnaně abdukována do stupňů, zatímco zdravá noha pouze do 40 stupňů. Poté je vyžadováno nošení dlahy za účelem udržení nohy v abdukci a dorsální flexi. Dlaha se skládá z tyče připojené k rovným stranově neutrálním botám s otevřenou špičkou. Nastavený abdukční úhel je nezbytný k udržení abdukce calcanea a přednoží, a k prevenci recidivy. Dlaha také udržuje mediální měkké tkáně v protažení, tak jak tomu bylo u sádrování. Dítě má v dlaze kolena volná, takže mu umožňuje kopání a zároveň protahování Achillovy šlachy. Dlaha má mírně prohlý tvar (konvexitou směrem od dítěte). Tím je zajištěna dorsální flexe a závoveň protažení mm. gastrocnemii a m. triceps surae. Kotníkové ortézy (AFO) nejsou vhodné, protože udržují nohu pouze napřímenou v neutrální dorsální flexi (Staheli, 2010; Ponseti, 1996). Morcuende aj. (2004) říká, že: Ponsetiho manipulace společně s tenotomií vede k vynikajícím výsledkům, ale bez pečlivého dodžování nošení dlah se recidiva objevuje v 80 %, což je v kontrastu s pouze 6 % u rodin, kde je nošení pečlivě dodrženo. 43

44 Typy dlah Postupný vývoj Ponsetiho dlahy poskytuje spoustu výhod. Proti vyklouznutí nohy se do dlahy v její patní části umisťují výstelky (viz obr. 15). Nově zhotovené dlahy poskytují noze větší pohodlí, bezbečí proti vyklouznutí, lépe se kojenci nazouvají a umožňují mu i pohyb. Touto flexibilitou lze docílit lepší spolupráce s dítětem. Níže jsou podle autorů vyjmenovány základní používané dlahy (Staheli, 2010; Ponseti, 1996). Obr.15. Výstelka v botách (Staheli, 2010) H.M. Steenbeek dlaha (viz obr. 16) je vyrobena z dostupných a levných materiálů. Efektivně udržuje korekci a její užívání je snadné. Obr.16. Steenbeek dlaha (Staheli, 2010) 44

45 John Mitchell dlaha (viz obr. 17) byla vyrobena pod vedením Dr. Ponsetiho. Skládá se z bot, které jsou vyrobeny z velmi jemné kůže a z plastové vložky, která je vytvarována podle dětské nohy. Proto je bota velmi pohodlná a snadno nasaditelná. Obr.17. John Mitchell dlaha (Staheli, 2010) Dr. Matthew Dobbs vyvinul novou dynamickou dlahu, která i při uržování požadované rotace umožňuje pohyb nohy (viz obr. 18). Nutnou součástí této dlahy jsou kotníkové ortézy za účelem prevence kotníkové plantární flexe. Obr.18. Matthew Dobbs dlaha (Staheli, 2010) 45

46 Diskuze Léčba vrozené vady pes equinovarus je dosti nejednotná. Doposud nebyl vyhodnocen ten nejlepší postup, jak tuto vadu vyřešit pro všechny stejně. Je potřeba přistupovat individuálně a multidisciplinárně ve spolupráci s ortopedy, pediatry, radiology, fyzioterapeuty a především s rodiči. Léčba se dělí na konzervativní a operační. Všeobecně se uznává zpočátku konzervativní léčba a pokud na léčbu PEC nereaguje, zejména rigidní typ, tak se přistupuje k operačnímu řešení. Po operaci opět následuje konzervativní léčba, kterou ve světe provádějí zkušení fyzioterapeuti nebo lékaři. Konzervativní léčba se zahajuje hned po porodu nebo po operaci. Mezi světově nejznámější konzervativní metody patří Kiteho metoda, Ponsetiho metoda a Francouzská škola. Mým cílem této práce bylo čtenáře seznámit s existencí těchto metod, protože stále ještě nejsou v České republice zaběhnuty, tak jak v jiných státech. Dále jsem se snažila zhodnotit výsledky efektivity mezi samotnými metodami. Všechny metody mají podobné prvky léčby, a to jsou manipulace nohy, sádrování, dlahování (Ponseti, Kite). Francouzští autoři zase preferují denní manipulace nožky, vyvazování speciálními obvazy a cvičení na motodlaze. Na Kitovu chybu i neúspěch poukázal Dr. Ponseti. Kite při své manipulaci tlačil palcem na laterální stranu nohy poblíž calkaneocuboidního kloubu, což blokovalo abdukci calcanea a bylo překážkou korekce varozity paty. Noha by měla být dle Ponsetiho abdukována kolem hlavice talu (Staheli, 2010). Autoři Sud aj. (2008) srovnávají ve své studii metodu Kita a Ponsetiho. Zaměřují se na porovnání mechanismů korekce, recidivy a selhání. Relapsy byly pozorovány u obou technik. U Ponsetiho léčby zahrnoval relaps všechny složky deformity, což poukazuje na špatně aplikovanou sílu nebo nedostatečnou korekční pozici. Kitova skupina vykazovala relapsy jako varozitu paty, která již upozorňovala na počáteční neúspěch a pozdější kompletní ztrátu korekce. Relapsy jedné nebo všech složek vady je závislý na technice jednotlivé metody. Ponseti koriguje všechny vady deformity naráz, kdežto Kite jednotlivě. Podle těchto autorů je Kiteho nejzávažnější chybou korekce varozity tlakem na 46

47 calcaneocuboidní kloub, místo na hlavičku talu. Autoři této studie poukazují na úspěšné a vysoké výsledky Ponsetiho metody, který často korigoval velmi závažné PEC v kratším časovém úseku. Dále použil menší počet sádrových obvazů, měl vyšší počet úspěšně zkorigovaných nohou a zároveň nižší počet selhání a recidiv. Vynikající výsledky mohou být díky korekci všech složek deformity naráz, korekcí cavu v supinovaném postavení nebo hyperabdukcí celé nohy pod talem bez doteku paty. Autoři Matos & Alcântara de Oliviera (2010) ve své studii srovnávali metody Kita a Ponsetiho a snažili se dokázat, která z nich je víc efektivní v dosažení primární korekce a v zamezení recidivujících deformit PEC, na základě metaanalýzy současné vědecké literatury. Mezi oběmi skupinami byly výrazné rozdíly, ve které byla Ponsetiho skupina (v 92,37 %) léčena více efektivně než Kitova (39, 68%). V závěru jejich meta-analýzy vyplývá, že je Ponsetiho metoda nadřazenějsí Kitově metodě v léčbě pes equinovarus congenitus. Dostupné studie měly některé metodologické omezení, a to malý počet vzorků a historickou kontrolu, a tak jsou další studie nezbytné. Autor Dietz aj. (2009) označil Ponsetiho metodu za nejlepší léčbu. Dosáhne se při ní rychlé a bezpečné korekce pes equinovarus congenitus. Zda jsou recidivy častější u jeho metody nebo u operačního řešení není v literatuře jasné. Jisté však je, že je Ponsetiho metoda méně invazivní díky sádrování, než jakýkoliv operační výkon. Dlouhodobých evidencí je zatím málo, ale doporučují Ponsetiho metodu před kloubními korekčními operacemi. Jak bylo řečeno již na začátku diskuze, tak konzervativní léčbu mohou provádět jak lékaři, tak i fyzioterapeuté. Ve studii autoři Janicki, Narayanan & Harvey aj. (2009) zkoumali výsledky léčby Ponsetiho metody pod vedením fyzioterapeutů a pod vedením lékařů. Výsledky byly takové, že léčba byla účinná u obou skupin stejně, ale prokázalo se méně recidiv a méně dalších postupů ve fyzioterapeutem řízené skupině. Zavedení fyzioterapeuta se ukázalo jako efektivní, a to bez ohrožení kvality péče o děti s idiopatickým PEC. 47

48 Metody Ponsetiho a Francouzských autorů jsou v dnešní době často porovnávanými soupeři. Mají zcela opačný názor na léčení PEC. Ponseti si zakládá na imobilizaci nohy v sádrových obvazech s postupně větší a větší abdukcí, zatímco Francouzští autoři dávají přednost každodennímu cvičení na motodlahách, protahování zkrácených struktur, tapovaní případně vyvazovaní nožek. Richards aj. (2008) ve své studii srovnávali výsledky těchto dvou celosvětově prováděných metod. Cílem bylo zjistit výsledky počáteční korekce, frekvenci relapsů nebo lepší klinické výsledky minimálně po dvou letech od zahájení léčby. Lékaři Ponsetiho metody využívali manipulaci a následné sádrování. Autoři Francouzské metody prováděli sériové manipulace, tapování a dlahování noh. Počáteční korekce byla dosažena u obou metod přibližně stejně. Ponseti byl úspěšný v 94,4 % a Francouzští autoři v 95 %. U některých krátkodobých studií se můžeme setkat až se 100 % úspěšností Ponsetiho léčby. Na druhou stranu se ukázalo, že udržení korigovaného postavení je mnohem náročnější. Ponsetiho program, který následoval po sádrování se skládal z dlahování v zevně rotační pozici po dobu tří měsíců. Poté se dlaha užívala pouze na noc a při denním odpočinku až do věku 2-4 let. Nedodržení tohoto program se stalo hlavním důvodem vzniku relapsů, kterých bylo prokázáno v 37 %. Úspěšnost Francouzských autorů záležela také na rodičích, kteří se učili techniky protahování svalů, tapování a dlahování. I přes značné úsilí trénování rodičů se relapsy ukázaly, a to v 29 %. V prvních letech této studie se prokazovaly velké rozdíly mezi oběmi metodami. Ponseti byl úspěšnější díky časným tenotomiím, které Francouzi neprováděli. Tento rozdíl může odpovídat za jejich přetrvávající equinus, který si později vyžádal zadní uvolnění. V dnešní době se již rutinně provádí tenotomie i u francouzských autorů, a díky tomu klesl rozdíl mezi oběmi metodami. Podle našich zkušeností si rodiče vybírají Ponsetiho léčbu dvakrát častěji než Francouzskou funkční fyzioterapeutickou metodu, která je závislá na denních nemocničních návštěvách, na manipulačních dovednostech fyzioterapeuta a finanční nákladnosti v dlouhodobém horizontu Ze všech výše uvedených studijních poznatků je nejvíce efektivní metoda dle Ponsetiho. Rozšířila se po celém světě a je uznávaná na řadě pracovištích v Evropě. V České republice se také začíná těšit oblibě a mají s ní lékaři velmi dobré výsledky. 48

49 Závěr Fyzioterapie, která jde ruku v ruce s konzervativní léčbou, je nezbytným řešením korekce pes equinovarus congenitus. Cílem je zajištění noze její plantigrádní postavení a její funkci, která je nezbytná při lokomoci. S léčbou se začíná velmi brzy, a to hned po porodu. Je dobré dítěti nabídnout tu nejlepší léčbu. Podle nejnovějších studií patří Ponsetiho metoda mezi nejefektivnější metody. Její efektivita se zvyšuje se společným využitím intenzivního fyzioterapeutického programu dle Francouzských autorů. U nás Ponsetiho metoda zatím bojuje o své místo, ale na některých pracovištích je již plně respektována a mají s ní velmi dobré zkušenosti. Tato bakalářská práce shromažďuje poznatky o nejúspěšnějších metodách v léčbě této vrozené deformity nohy. Dále je zaměřena na porovnání výsledků vědeckých studií. Pravděpodobně nelze určit jednoznačně nejlepší metodu, která by zaručeně zkorigovala tuto vadu, protože ani jednotlivé deformity nejsou uniformní. Je nutné rodiče již na počátku informovat o tom, že postižená noha bude vždycky užší a že se léčba může protáhnout na několik let v závisloti na typu PEC. Je potřeba k ní přistupovat individuálně a multidisciplinárně. Do budoucna můžeme očekávat příchod těchto metod i k nám, a tak bude záležet na fyzioterapeutovi nebo na pracovišti, které prvky zvolí. 49

50 Referenční seznam ANAND, A., SALA, D. Clubfoot: Etiology and treatment. Indian Journal of Orthopedics, 2008, 42, p [cit ]. Dostupné na WWW: < e=1;spage=22;epage=28;aulast=anand>. BARTONÍČEK, J., HEŘT, J. Základy klinické anatomie pohybového aparátu. Praha: Maxdorf, ISBN BENSAHEL, H., GUILLAUME, A., CZUKONYI, Z., DESGRIPPES, Y. Results of physical therapy for idiopathic clubfoot: A long- term follow-up study. Journal of Pediatric Orthopaedics. New York 1990, 10, BEK, N., EREL, S., SIMSEK, I., aj. Short term results od intensive physiotherapy in clubfoot deformity treated with Ponseti method. Pediatrics international. August, CUMMINGS, J., LOWELL, W. Operative treatment of congenital club foot. The Journal of Bone and Joint surgery, February 2010, [cit ]. Dostupné na WWW: < ČIHÁK, R. Anatomie I. Praha: Grada Publishing, ISBN DIETZ, F. Evidence based orthopaedics: The best answers to clinical question. USA: Saunders Elsevier, 2009, ISBN DOKLÁDAL, M., PÁČ, L. Anatomie člověka I : pohybový systém. Brno: Masarykova univerzita, ISBN DUNGL, P. aj. Ortopedie. Praha: Grada Publishing, ISBN DYLEVSKÝ, I. Speciální kineziologie. Praha: Grada Publishing, ISBN

51 ELIŠKOVÁ, M., NAŇKA, O. Přehled anatomie. Praha: Karolinum, ISBN X. FRIŠTÁKOVÁ, M., aj. Úspešnost liečby pes equinovarus congenitus Ponsetiho metódou. Pediatria pre prax. 2009, 10 (4), s CHOMIAK, J., aj. Ponsetiho metoda v léčení pes equinovarus congenitus - první zkušenosti. Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologicae Čechoslovaca. 76, 2009 [cit ]. Dostupné na WWW: < JANICKI, J., NARAYANAN, U., HARVEY, B. aj. Comparison of surgeon and physiotherapist - directed Ponseti treatment of idiopathic clubfoot. The Journal of Bone and Joint Surgery (American). 2009, 91, s KAMÍNEK, P., GALLO, J., DITMAR, R. Pes equinovarus congenitus, část 1: Klinický obraz, diagnostika, Pediatrie pro praxi, únor 2003, [cit ]. Dostupné na WWW: < KAMÍNEK, P., GALLO, J., DITMAR, R. Pes equinovarus congenitus, část 2: Terapie, Pediatrie pro praxi, březen 2003, [cit ]. Dostupné na WWW: < KOLÁŘ, P., aj. Rehabilitace v lékařské praxi. Praha: Galén, ISBN KOŠŤÁL, J. Ortopedie. Praha: Karolinium, ISBN KUBÁT, R. Ortopedie. Praha: Avicenum, ISBN LOHAN, I. Treatment of congenital clubfoot using the Ponseti method. Global help organization, ISBN

52 MATOS, M., A., ALCÂNTA DE OLIVEIRA, L., A. Comparison between Ponseti s and Kite s clubfoot treatment methods: a meta - analysis. The journal of foot & ankle Surgery. 2010, (49), s MORCUENDE, J., DOLAN, L., DIETZ, F., PONSETI, I. Radical reduction in the rate of extensive corrective surgery for clubfoot using the Ponseti method. Pediatrics. 2004, 113, s PONSETI, I. Congenital clubfoot: Fundamentals of treatment. New York: Oxford University Press, ISBN POUL, J., aj. Dětská ortopedie. Praha: Galén, ISBN PELLAR, D., ŠPOLER, P. Výsledky operační léčby pes equinovarus congenitus. Lék. Zpravodajství., leden 2006, [cit ]. Dostupné na WWW: < RICHARDS, S., aj. A comparison of Two Nonoperative Methods of Idiopathic Clubfoot Correction: The Ponseti Method and the French Functional (Physiotherapy) Method. The Journal of Bone and Joint Surgery. January 2008, 90, s RIJAL, R., aj. Comparison of Ponseti and Kite's method of treatment for idiopathic clubfoot. Indian Journal of Orthopedics, April 2010, [cit ]. Dostupné na WWW: < SCHEJBALOVÁ, A. Nejčastější vrozené vady nohy a taktika terapie. Československá pediatrie, duben 2002, 57, č. 8, s SCHEJBALOVÁ, A., SMETANA, V. Naše zkušenosti s léčením pes equinovarus congenitus. Československá pediatrie, 1993, 67, č. 5, s SOSNA, A., aj. Základy ortopedie. Praha: Triton, ISBN

53 SUD, A., TIWARI, A., SHARMA, D., KAPOOR, S. Ponseti s versus Kite s method in the treatment of clubfoot: a prospective randomized study. Internationals orthopaedics, 2008, 32, s STAHELI, L. Pes equinovarus congenitus: Ponsetiho metoda. Global help organization, ISBN TACHDJIAN, M., Clinical pedistric orthopedics: The art of diagnosis and principles of management. Connecticut: Appleton & Lange, ISBN VAŘEKA, I., VAŘEKOVÁ, R. Kineziologie nohy. Olomouc: Univerzita Palackého, ISBN

54 Seznam použitých zkratek CPM - continual passive motion Dr. - Doctor dx. - dextra lig. - ligamentum n. - nervus m. - musculus mm. -musculi MTT. - metatars PEC - pes equinovarus congenitus rtg. - rentgen 54

55 Seznam obrázků Obr. 1. Ossa pedis dx. (Dylevský, 2009)... 9 Obr. 2. Pes equinovarus congenitus (Kolář, 2009) Obr. 3. Postural clubfoot (Tachdjian, 1997) Obr. 4. Hodnocení RTG na předozadním snímku (Kamínek, 2003) Obr. 5. Prolongace Achillovy šlachy Z - řezem (Sosna aj., 2001) Obr. 6. Korekční obvazy (Kamínek, Gallo & Ditmar, 2003) Obr. 7. Vyvazování nožky flanelovým obinadlem (Poul aj., 2009) Obr. 8. Porovnání normálních vztahů tarsálních kostí (vlevo) a u PEC (vpravo) (Staheli, 2010) Obr. 9. Korekce dle Ponsetiho (Staheli, 2010) Obr. 10. Lokalizace hlavice talu (Staheli, 2010) Obr. 11. Manipulační technika (Lohan, 2010) Obr. 12. Korekce kavózní deformity nohy tlakem pod hlavičkou I. metatarsu (šipka) a převádění nožky v supinaci do abdukce (Chomiak aj., 2009) Obr. 13. Manipulace nohy před sádrováním (Staheli, 2010) Obr. 14. Dlaha navržená Ponsetim (Staheli, 2010) Obr. 15. Výstelka v botách (Staheli, 2010) Obr. 16. Steenbeek dlaha (Staheli, 2010) Obr. 17. John Mitchell dlaha (Staheli, 2010) Obr. 18. Matthew Dobbs dlaha (Staheli, 2010) Obr. 19. Aplikace tenké vrstvy podložení (Staheli, 2010) Obr. 20. Vinutí sádry (Staheli, 2010) Obr. 21. Vzhled první sádry (Staheli, 2010)

56 Seznam tabulek Tab.1. Klasifikační tabulka dle Dimeglia (Poul aj., 2009) Tab.2. Srovnání pozorování a výsledků obou studijních metod (Sud aj., 2008)

57 Seznam příloh Obr. 19. Aplikace tenké vrstvy podložení (Staheli, 2010) Obr.20. Vinutí sádry (Staheli, 2010) Obr.21. Vzhled první sádry (Staheli, 2010) 57