PŘÍLOHA Č. 1: Doporučené testy. PŘ. FBLR/1 str. 1

Rozměr: px
Začít zobrazení ze stránky:

Download "PŘÍLOHA Č. 1: Doporučené testy. PŘ. FBLR/1 str. 1"

Transkript

1 Programy kvality a standardy léčebných postupů Fyzioterapie Cévní mozková příhoda PŘ. FBLR/1 str. 1 PŘÍLOHA Č. 1: Doporučené testy Rozlišují organický deficit kognitivních funkcí ve smyslu ANO NE, není rozlišení jednotlivých funkcí: 1. Mini-Mental State Examination (MMSE) test k hodnocení psychického stavu. Lze použít ke sledování závažnosti kognitivních poruch a jejich změn. Test je doporučený k orientačnímu vyšetření možné demence, obsahuje 10 úkolů a otázek. Test ověřuje u nemocného orientaci v čase a prostoru, krátkodobou paměť, pozornost, schopnost pojmenování objektů, pochopení a provedení psané a verbální instrukce. Ukazuje schopnost pacienta přijímat nové informace, porozumět jim a zpracovat je. Je vyjádřením možnosti psychické spolupráce nemocného při rehabilitační léčbě. 2. Rivermead Perceptual Assessment Battery (RPAB) soubor testů určený ke stanovení poruchy zrakové percepce (vizuospaciální integrace) a zaznamenání změn v průběhu času. Byl vytvořen speciálně pro odborné terapeuty k objektivnímu záznamu o schopnostech hlavně zrakové percepce pacienta, protože většina testů na poruchy vnímání může být prováděna jen psychology. Soubor se skládá z 16 testů od jednoduchého přiřazování obrázků až po reprodukování složitých trojrozměrných tvarů podle předlohy, s cílem prozkoumání různých oblastí zrakového vnímání. Jednotlivé testy jsou skórovány body za každý dobře splněný úkol v určeném časovém limitu. Výsledky jsou zaneseny do grafu, který umožní přehledné srovnání s očekávanými výsledky dle stupně inteligence. Odchylka u tří a více testů znamená poruchu vnímání. Podle výzkumů bylo zjištěno, že výsledky souboru testů jsou nezávislé na věku a závislé na úrovni inteligence. Proto je vhodné u jednotlivých pacientů zjistit jejich úroveň inteligence před poškozením mozku. 3. Rivermead Assessment of Somatosensory Performance (RASP) testovací baterie k hodnocení senzomotorických funkcí po CMP audalších neurologických onemocnění. RASP obsahuje sedm subtestů, rozdělených na primární a sekundární, které testují různé kvality čití, např. propriocepci, taktilní čití, diskriminační čití. 4. Chedoke-McMaster Hemiplegia Assessment hodnotí stupeň poruchy (impairment) nemocných po postižení mozku: stav vědomí, po-

2 PŘ. FBLR/1 Programy kvality a standardy léčebných postupů str. 2 Cévní mozková příhoda Fyzioterapie vrchovou a hlubokou citlivost, kontrolu rovnováhy, motorické postižení horní a dolní končetiny, celkovou hybnost a chůzi. Jednotlivé postižení má sedmibodové skóre s popisem dané funkce. Jednotlivé výsledky se zanesou do spojnicového grafu, který umožňuje přehledně sledovat změny jednotlivých skóre v čase. 5. Hodnocení mobility dle Tinettiho jedná se o test hodnotící mobilitu u starších pacientů a obsahuje dvě části. První část pro hodnocení rovnováhy má 9 subtestů, které gradují od jednodušších (např. udržování rovnováhy v sedě) po náročnější dynamické situace (otočení ve stoji o 360 stupňů). Každý subtest je hodnocen bodovací škálou s konkrétním popisem každého stupně. Maximum pro první část je 17 bodů. Druhá část se zabývá hodnocením chůze, podmínkou je samostatné zvládnutí chůze na délku místnosti (nespecifikuje vzdálenost) v normálním tempu, zpět rychleji. V 9 subtestech pak hodnotí různé aspekty chůze: iniciaci, délku kroku, symetrii, kontinuitu, trajektorii, stabilitu trupu, šířku báze atd. Hodnocení je stejné jako u první části, s maximem 12 bodů. 6. Modified Ashword Scale for Grading Spasticity původní Ashwordova škála pro hodnocení spasticity byla vypracována v r a zahrnuje stupně 0 až 4. Později (1987) byla upravena Bohannonem a Smithem pro rozlišování menších rozdílů ve svalovém tonu a nazývá se modifikovaná Ashworthova škála a zahrnuje stupně 0 až 5. Pro praktickou potřebu je užitečné, že je v ní orientačně vymezen rozsah, v němž sval klade zvýšený odpor pasivnímu pohybu. 7. Functional Reach Assessment patří do skupiny testů hodnotících kvalitu balančních reakcí při volní iniciaci pohybu. Měří se rozdíl mezi polohou předpažené HK a maximálním dosahem vpřed ve stoji. Velikost dosahu může být porovnána s normou odpovídající věku a pohlaví. Podle polohy dolních končetin (spojný stoj, úzká báze apod.) je možné další kvalitativní rozlišení. Výsledky testu je možné použít k predikci pádů. 8. Barthel Index (BI) vznikl v r původně pro hodnocení funkční zdatnosti a míry soběstačnosti u chronických neuromuskulárních onemocnění. Je užíván ke stanovení disability jedinců se zdravotním problémem. Test hodnotí deset činností: příjem potravy, koupání, osobní hygienu, oblékání, kontinenci močového měchýře, kontinenci konečníku, užívání WC, přesuny, lokomoci, chůzi po schodech. Každou funkci hodnotí ve škále po 5 bodech od 0 do 10 (0 plná dopomoc, 10 plná nezávislost). Barhel Index nehodnotí všechny funkce (např. přípravu jídla, domácí práce), takže jeho výsledky nemohou být interpretovány jako vyhodnocení aktivit denního života (ADL Activities of Daily Living). Neměří psychické funkce a sociální adaptabilitu a ve skórování není citlivě odlišena potřeba minimální od maximální asistence. 9. Functional Independence Measure (FIM) užívá se ke stanovení disability jedinců po nemoci a úrazu. Vychází ze základního hodnocení indexu Barthelové a je doplněn sledováním kognitivních funkcí, takže je citlivější a ucelenější. Pro svou přesnost je vhodný pro sledování průběhu terapie a pro argumentaci terapeutických postupů. Současně hodnotí schopnosti lokomoce a aktivity denního života s funkcelistopad 2005

3 Programy kvality a standardy léčebných postupů Fyzioterapie Cévní mozková příhoda PŘ. FBLR/1 str. 3 mi kognitivními. Je praktický pro klinické využití od přijetí pacienta přes kontrolní měření až s využitím ke stanovení dlouhodobých rehabilitačních cílů. Při výzkumu umožňuje matematické zpracování. Hodnotí 18 činností v 6 kategoriích: osobní péče, kontinence, přesuny, lokomoce, komunikace a sociální aspekty. Každá funkce se hodnotí sedmistupňovou bodovou škálou. 10. Glasgow Coma Scale (GCS) mezinárodně nejrozšířenější škála k posouzení stavu vědomí. 11. Coma observation Scale (COS) slouží k posouzení schopnosti reakce na podněty při multimodální stimulaci pacientů s těžkými poruchami vědomí. Doporučené testy, u nichž je nutné iniciovat standardizaci pro českou populaci: 1. Test funkční soběstačnosti viz příloha Test hodnocení psychického stavu (MMSE) viz příloha Test Barthelové viz příloha Dotazník kvality života SF 36 (Short Form 36) viz příloha 5.

4 PŘ. FBLR/1 Programy kvality a standardy léčebných postupů str. 4 Cévní mozková příhoda Fyzioterapie Změnový list Změna č. Strany Předmět změny Datum Podpis

5 Programy kvality a standardy léčebných postupů Fyzioterapie Cévní mozková příhoda PŘ. FBLR/1 str. 5 PŘÍLOHA Č. 2: Test funkční soběstatčnosti (Functional Independence Measure FIM) Test byl vytvořen institucemi American Academy of Physical Medicine a American Congress of Rehabilitation Medicine v r Vychází ze základního hodnocení indexu Barthelové, je doplněný sledováním kognitivních funkcí. Princip: hodnotí 18 činností v 6 kategoriích: osobní péče, kontinence, přesuny, lokomoce, komunikace a sociální aspekty. Každou z funkcí hodnotíme 7stupňovou bodovou škálou (1 = plná pomoc, 7 = plná soběstačnost). Celkové rozpětí skóre je bodů (pohybová dovednost bodů, psychické funkce 5 35 bodů, viz tab. 5). Biostatistika: prokázaná jeho spolehlivost, validita, citlivost a dobrá proveditelnost. Doba vyšetření: < 40 minut. Komentář: FIM je používaný v USA a dalších státech ke stanovení disability jedinců po nemoci nebo úrazu. Pro svoji přesnost je vhodný jako standard v programech vyšetření, pro sledování průběhu terapie, pro argumentaci terapeutických postupů. Předností FIM proti jiným testům je, že současně hodnotí schopnosti lokomoce a aktivity denního života s funkcemi kognitivními. Je praktický pro klinické využití od přijetí pacienta přes kontrolní měření až s využitím ke stanovení dlouhodobých rehabilitačních cílů. Při výzkumu umožňuje matematické zpracování. Údaje získané pomocí FIM mají jasnou, pevnou terminologii. Proti Bathelové indexu je ucelenější a citlivější. Sedmibodová škála hodnocení má v porovnání s jinými testy schopnost detekce i menších funkčních změn. FIM je dobře použitelný v klinické praxi jako standard dokumentace ergoterapeuta a zdravotní sestry. Test je součástí systému jednotného zpracování dat (Uniform Data System for Medical Rehabilitation UDSMR) rehabilitačních pracovišť. Shromážděné informace slouží ke společnému hodnocení efektivity pracovních programů. Postup při hodnocení funkčního indexu soběstačnosti FIM: zapisují se čísla, která nejlépe popisují funkční stupeň pacienta dle skóre FIM.

6 PŘ. FBLR/1 Programy kvality a standardy léčebných postupů str. 6 Cévní mozková příhoda Fyzioterapie Tabulka 1: Hodnocení funkčního indexu soběstačnosti FIM Hodnocení funkčního indexu soběstačnosti profil FIM Osobní péče: Příjem Kontrola Propuštění Datum: A. Jídlo B. Péče o zevnějšek C. Koupání D. Oblékání horní končetiny, trup E. Oblékání dolní končetiny F. Intimní hygiena Kontinence: G. Kontinence močový měchýř H. Kontinence konečník Přesuny: I. Lůžko, židle, vozík J. WC K. Vana, sprcha Lokomoce: L. Chůze/vozík Chůze Vozík Obojí M. Schody Pohybová dovednost: součet max. 91 bodů. Komunikace: N. Chápání Audio Video Obojí O. Vyjadřování Verb. Neverb. Obojí Sociální aspekty: P. Sociální kontakt Q. Řešení problémů R. Paměť

7 Programy kvality a standardy léčebných postupů Fyzioterapie Cévní mozková příhoda PŘ. FBLR/1 str. 7 CELKOVÉ SKÓRE: součet max. 126 bodů Tabulka hodnocení: Nezávislost 7 Plná soběstačnost (opakovaně) 6 Částečná soběstačnost (pomůcka) bez pomoci Částečná závislost 5 Potřebný dohled 4 Minimální pomoc (nemocný = 75 % +) 3 Střední pomoc (nemocný = 50 % +) s pomocí Plná závislost 2 Výrazná pomoc (nemocný = 25 % +) 1 Plná pomoc (nemocný = 0 % +) CELKOVÉ SKÓRE: součet (max. 126 bodů) Použité zdroje: 1. Guide for the uniform data set for medical rehabilitation. Version 5.1. Buffalo: State University of New York at Buffalo, Iwanenko, W.; Fiedler, R.C.; Granger, C.V.; Lee, M.K. Uniform data system for medical rehabilitation: report of first admissions to subacute rehabilitation for Am. J. Phys. Med. Rehabil., 2001, vol. 80, p Vaňásková, E.; Tošnerová, V.; Bukač, J. Hodnocení nemocných po cévní mozkové příhodě testy soběstačnosti na lůžkovém rehabilitačním pracovišti. Rehabil. fyz. lék., 2003, roč. 2, s

8 PŘ. FBLR/1 Programy kvality a standardy léčebných postupů str. 8 Cévní mozková příhoda Fyzioterapie

9 Programy kvality a standardy léčebných postupů Fyzioterapie Cévní mozková příhoda PŘ. FBLR/1 str. 9 PŘÍLOHA Č. 3: Komentář k protokolu MMSE 1. Orientace za každou správnou odpověď je jeden bod, maximálně tedy Schopnost zapamatování vyšetřující osoba vyjmenuje tři předměty rychlostí jednoho slova za sekundu. Pacient je vyzván, aby názvy těchto tří předmětů zopakoval. Za každou správnou odpověď je jeden bod, maximálně tedy 3. Poznámka: Pokud si pacient není schopen slova vybavit, opakujte je několikrát (nejvíce však ještě 5x), než si je nemocný zapamatuje. Jinak nelze vyšetřovat položku výbavnost. Počty opakování se zaznačí. Instrukce pro pacienta: Nyní vám vyjmenuji tři předměty. Pokuste se je opakovat po mně a zapamatovat si je. Za chvíli se vás na tato slova zeptám. 3. Pozornost a počítání vyšetřovaná osoba odečítá postupně a opakovaně číslo sedm od čísla sto. Po pěti odečteních test končí 93, 86, 79, 72, 65. Za každou správnou odpověď je jeden bod, maximálně tedy 5. Poznámka: Jako alternativní hodnocení pozornosti je možné požadovat zpětné hláskování slova kniha nebo pokrm. 4. Paměť a výbavnost vyšetřující vyzve vyšetřovanou osobu, aby zopakovala tři předtím vyjmenované předměty viz Schopnost zapamatování. Za každou správnou odpověď je jeden bod, maximálně tedy Pojmenování předmětu (gnosie) vyšetřovaná osoba má poznat a pojmenovat dva předměty tužku a náramkové hodinky. Za každou správnou odpověď je jeden bod, maximálně tedy Opakování (reprodukce) vyšetřovaná osoba má opakovat po vyšetřující osobě: Močálem černým kolem bílých skal. nebo: Praotec Čech a jeho bratr Lech. Za každou správnou odpověď je jeden bod, maximálně tedy 1, přípustný je pouze jeden pokus. 7. Třístupňový příkaz (praxie) vyšetřovaná osoba má provést tři na sebe navazující příkazy: Ukažte ukazovák pravé ruky, dotkněte se jím špičky nosu a potom se jím dotkněte levého ucha. Poznámka: Jako alternativa: Vezměte do pravé ruky list papíru, pře-

10 PŘ. FBLR/1 Programy kvality a standardy léčebných postupů str. 10 Cévní mozková příhoda Fyzioterapie ložte ho a potom jej položte na zem. Za každý správně provedený úkon je jeden bod, maximálně tedy Čtení a vykonání daného příkazu (lexie) vyšetřovaná osoba má přečíst napsaný příkaz a provést ho. Na listu papíru je napsáno: Zavřete oči. Nechte pacientovi 10 vteřin na provedení. Instrukci můžete opakovat nejvýše 3x. Správné provedení 1 bod, pokud pacient skutečně zavře oči. 9. Psaní (grafie) vyšetřovaná osoba má napsat na papír jednu zvolenou větu. Pokud věta dává smysl a obsahuje podmět a přísudek, započítává se za správné splnění úkolu 1 bod. V textu mohou být pravopisné chyby. Instrukce pro pacienta: Napište, prosím, jakoukoliv větu. 10. Obkreslení obrazce (konstrukční praxie) vyšetřovaná osoba má nakreslit obrazce podle předlohy v časovém limitu do 1 minuty, třes ani rotace nevadí. Správné provedení 1 bod, jestliže jsou zachovány správně strany, počet úhlů a překřížení. Protokol viz příloha a) Formulář viz příloha b)

11 Programy kvality a standardy léčebných postupů Fyzioterapie Cévní mozková příhoda PŘ. FBLR/1 str. 11 Příloha a) Protokol hodnocení psychického stavu (Mini-Mental State Examination MMSE) Datum vyšetření: Max. počet Jméno pacienta: 1. Orientace Kolikátého je dnes? Který je dnes den v týdnu? Který je měsíc? Který je rok? Které je roční období? V jaké zemi se nacházíme? Ve kterém okrese? Ve kterém městě? Jak se jmenuje tato nemocnice? Na kterém jsme poschodí? Součet Schopnost zapamatování lopata šátek váza Součet 3 3. Pozornost a počítání M 93 R86 K79 O72 P65 Součet 5 4. Paměť a výbavnost lopata šátek váza Součet 3 5. Pojmenování předmětu Součet 2 6. Opakování Součet 1 7. Třístupňový příkaz Součet 3 8. Čtení a vykonání psaného příkazu Součet 1 9. Psaní Součet Obkreslení obrazce viz příloha Hodnocení: norma lehká kognitivní porucha střední stupeň kognitivní poruchy 15 a méně těžká kognitivní porucha Součet Celkem 1 30

12 PŘ. FBLR/1 Programy kvality a standardy léčebných postupů str. 12 Cévní mozková příhoda Fyzioterapie Příloha b) (Mini-Mental State Examination MMSE) Datum vyšetření: Datum vyšetření: Datum vyšetření: Datum vyšetření:

13 Programy kvality a standardy léčebných postupů Fyzioterapie Cévní mozková příhoda PŘ. FBLR/1 str. 13 PŘÍLOHA Č. 4: Jméno pacienta: Protokol test Barthelové Barthel Index BI Datum vyšetření: 1. Příjem potravy Skóre: 10 Soběstačný. Umí použít příbor nebo pomůcky, přijímá potravu v přiměřeném čase. 5 Potřebuje pomoc (např. nakrájet jídlo, namazat). 0 Neprovede. 2. Koupání Skóre: 5 Dokáže si pomoci. 0 Neprovede. 3. Péče o zevnějšek Skóre: 5 Umyje si obličej, učeše se, vyčistí si zuby, oholí se (u el. strojku zvládne zástrčku). 0 Neprovede. 4. Oblékání Skóre: 10 Soběstačný. Obuje se, ovládá zipové uzávěry, zapne sponky. 5 Potřebuje pomoc, alespoň polovinu činností dokáže zvládnout v přiměřeném čase. 0 Neprovede. 5. Kontinence stolice Skóre: 10 Není inkontinentní. V případě potřeby umí použít čípek nebo klyzma. 5 Občasné problémy nebo potřebuje pomoc s podáním čípku nebo klyzmatem. 0 Inkontinentní.

14 PŘ. FBLR/1 Programy kvality a standardy léčebných postupů str. 14 Cévní mozková příhoda Fyzioterapie 6. Kontinence močení Skóre: 10 Plně kontinentní. V případě potřeby umí sám použít pomůcky ke zběru moči. 5 Občasné problémy nebo potřebuje pomoci s pomůckami. 0 Inkontinentní. 7. Použití WC Skóre: 10 Soběstačný včetně použití podložní mísy. Nepotřebuje pomoc při úpravě oděvu, sám se dokáže očistit, utřít, umýt. 5 Potřebuje pomoc pro nestabilitu. Potřebuje pomoci při úpravě oděvu nebo při utírání. 0 Neprovede. 8. Přesun mezi lůžkem a židlí Skóre: 15 Soběstačný. Umí u vozíku použít brzdy a nožní opěrky. 10 Minimální pomoc nebo dohled. 5 Dokáže se posadit, při přesunech však potřebuje maximální pomoc. 0 Neprovede. 9. Lokomoce (po rovině) Skóre: 15 Dojde 50 m samostatně nebo s opěrnými pomůckami (nikoliv kolečková chodítka). 10 Dojde 50 m s dopomocí (verbální nebo fyzické) jedné osoby. 5 Dokáže samostatně dojet na vozíku 50 m včetně odbočování (jen pokud není schopen chůze). 0 Neprovede nebo dojde (dojede) méně než 50 m. 10. Lokomoce (po schodech) Skóre: 10 Soběstačný, umí s opěrnými pomůckami. 5 Potřebuje pomoc nebo dohled. 0 Neprovede.

15 Programy kvality a standardy léčebných postupů Fyzioterapie Cévní mozková příhoda PŘ. FBLR/1 str. 15 PŘÍLOHA Č. 5: Protokol kvality života Short Form 36 (SF-36) Příjmení Jméno Rodné číslo Bydliště Základní diagnóza Ostatní diagnózy Datum vyšetření: Návod V tomto dotazníku jsou otázky týkající se Vašeho zdraví. Vaše odpovědi pomohou určit, jak se cítíte a jak se Vám daří zvládat obvyklé činnosti. Odpovězte na jednu z otázek tím, že vyznačíte příslušnou odpověď. Nejste-li si jistí, jak odpovědět, odpovězte jak nejlépe umíte. 1. Řekl(a) byste, že Vaše zdraví je celkově: Zakroužkujte jedno číslo Výtečné 1 Velmi dobré 2 Dobré 3 Docela dobré 4 Špatné 5 2. Jak byste hodnotil(a) své zdraví dnes ve srovnání se stavem před rokem? Zakroužkujte jedno číslo Mnohem lepší než před rokem 1 Poněkud lepší než před rokem 2 Přibližně stejné jako před rokem 3 Poněkud horší než před rokem 4 Mnohem horší než před rokem 5

16 PŘ. FBLR/1 Programy kvality a standardy léčebných postupů str. 16 Cévní mozková příhoda Fyzioterapie 3. Následující otázky se týkají činností, které někdy děláváte během svého typického dne. Omezuje Vaše zdraví nyní tyto činnosti? Jestliže ano, do jaké míry? Zakroužkujte Ano, Ano, Ne, Činnosti omezuje omezuje vůbec hodně trochu neomezuje a) usilovné činnosti jako běh, zvedání těžkých předmětů, provozování náročných sportů c) Zvedání nebo nošení běžného nákupu d) Vyjít po schodech několik pater e) Vyjít po schodech jedno patro f) Předklon, shýbání, poklek g) Chůze asi jeden kilometr h) Chůze po ulici několik set metrů i) Chůze po ulici sto metrů j) Koupání doma nebo oblékání bez cizí pomoci Trpěl jste některým z dále uvedených problémů při práci nebo při Zakroužkujte jedno běžné denní činnosti v posledních 4 týdnech kvůli zdravotním obtížím? číslo na každé řádce a) Zkrátil se čas, který jste věnoval(a) práci nebo jiné činnosti? 1 2 b) Udělal(a) jste méně než jste chtěl(a)? 1 2 c) Byl(a) jste omezen(a) v druhu práce nebo jiných činnostech? 1 2 d) Měl(a) jste potíže při práci nebo jiných činnostech (např. musel(a) jste vynaložit zvláštní úsilí)? Trpěl(a) jste někdy při práci nebo při běžné denní činnosti v posledních 4 týdnech kvůli nějakým emocinálním potížím (např. pocit deprese nebo úzkosti)? ANO NE Zakroužkujte jedno číslo na každé řádce ANO a) Zkrátil se čas, který jste věnoval(a) práci nebo jiné činnosti? 1 2 b) Udělal(a) jste méně, než jste chtěl(a)? 1 2 c) Byl(a) jste při práci nebo jiných činnostech méně pozorný(á) než obvykle? Uveďte, do jaké míry bránily Vaše zdravotní nebo emocionální potíže Vašemu normálnímu společenskému životu v rodině, mezi přáteli, sousedy nebo v širší společnosti v posledních 4 týdnech? NE Zakroužkujte jedno číslo na každé řádce Vůbec ne 1 Trochu 2 Mírně 3 Poměrně dost 4 Velmi silně 5

17 Programy kvality a standardy léčebných postupů Fyzioterapie Cévní mozková příhoda PŘ. FBLR/1 str Jak velké bolesti jste měl(a) v posledních 4 týdnech? Zakroužkujte jedno číslo Žádné 1 Velmi mírné 2 Mírné 3 Střední 4 Silné 5 Velmi silné 6 8. Do jaké míry Vám bolesti bránily v práci (v zaměstnání i doma) v posledních 4 týdnech? Zakroužkujte jedno číslo Vůbec ne 1 Trochu 2 Mírně 3 Poměrně dost 4 Velmi silně 5 9. Následující otázky se týkají Vašich pocitů a toho, jak se Vám dařilo v minulých 4 týdnech. U každé otázky označte prosím takovou odpověď, která Pořád Většinou nejlépe vystihuje, jak jste se cítil. Jak často v minulých 4 týdnech? Dost často Občas Málokdy Nikdy Cítil(a) jste se pln(a) elánu? Byl(a) jste velmi nervózní? Měl(a) jste takovou depresi, že Vás nic nemohlo rozveselit? Pociťoval(a) jste klid a pohodu? Byl(a) jste pln(a) energie? Pociťoval(a) jste pesimismus a smutek? Cítil(a) jste se vyčerpán(a)? Byl(a) jste šťastný(á)? Cítil(a) jste se unaven(a)? Uveďte, jak často v minulých týdnech bránily Vaše zdravotní emocionální obtíže Vašemu společenskému životu nebo (např. návštěvy přátel, příbuzných atd.) Zakroužkujte jedno číslo Pořád 1 Většinou 2 Občas 3 Málokdy 4 Nikdy 5

18 PŘ. FBLR/1 Programy kvality a standardy léčebných postupů str. 18 Cévní mozková příhoda Fyzioterapie 11. Zvolte, prosím, takovou odpověď, která nejlépe vystihuje, Zakroužkujte jedno do jaké míry pro Vás platí každé z následujících prohlášení? číslo na každé řádce a) Zdá se, že onemocním (jakoukoliv nemocí) poněkud snadněji než jiní lidé b) Jsem stejně zdráv(a) jako kdokoliv jiný c) Očekávám, že se mé zdraví zhorší d) Mé zdraví je perfektní Určitě Většinou Nejsem Většinou Určitě ano ano si jist ne ne

CENTRUM BIOSTATISTIKY A ANALÝZ MU v Brně ČESKÁ REVMATOLOGICKÁ SPOLEČNOST Kamenice 126 / 3 625 00 Brno. www.cba.muni.cz e-mail: cba@cba.muni.

CENTRUM BIOSTATISTIKY A ANALÝZ MU v Brně ČESKÁ REVMATOLOGICKÁ SPOLEČNOST Kamenice 126 / 3 625 00 Brno. www.cba.muni.cz e-mail: cba@cba.muni. PROJEKT ATTRA Dotazníky kvality života SF 36 Dotazník SF-36 o zdravotním stavu NÁVOD: V tomto dotazníku jsou otázky týkající se Vašeho zdraví. Vaše odpovědi pomohou určit jak se cítíte a jak dobře se Vám

Více

Odpovězte na jednu z otázek tím, že vyznačíte příslušnou odpověď. Nejste-li si jisti jak odpovědět, odpovězte jak nejlépe umíte.

Odpovězte na jednu z otázek tím, že vyznačíte příslušnou odpověď. Nejste-li si jisti jak odpovědět, odpovězte jak nejlépe umíte. Příjmení Jméno RČ Datum vyplnění(ddmmrr)....../... NÁVOD: V tomto dotazníku jsou otázky týkající se Vašeho zdraví. Vaše odpovědi pomohou určit jak se cítíte a jak dobře se Vám daří zvládat obvyklé činnosti.

Více

Dotazník kvality života Short Form - 36 (SF-36)

Dotazník kvality života Short Form - 36 (SF-36) Dotazník kvality života Short Form - 36 () Identifikace respondenta Datum vyplnění NÁVOD: V tomto dotazníku jsou otázky týkající se Vašeho zdraví. Vaše odpovědi pomohou určit, jak se cítíte a jak se Vám

Více

Funkční míra nezávislosti měřící nástroj v posouzení soběstačnosti

Funkční míra nezávislosti měřící nástroj v posouzení soběstačnosti Funkční míra nezávislosti měřící nástroj v posouzení soběstačnosti Mária Krivošíková, M.Sc., Mgr. Anna Krulová 1. LF UK a VFN v Praze Funkční míra nezávislosti (FIM) Vznik: 1984 - pracovní skupiny odborníků

Více

Přílohy UNIFY Příloha 1

Přílohy UNIFY Příloha 1 4.1.1.1 Přílohy UNIFY 10. 8. 2015 Příloha 1 Často používané testy (rozlišují organický deficit kognitivních funkcí ve smyslu ANO-NE, není rozlišení jednotlivých funkcí). Mini-Mental State Examination (MMSE)

Více

Děkuji za Váš čas a ochotu při vyplňování tohoto dotazníku. Kateryna Tokar, studentka 3 lékařské fakulty Karlovy Univerzity v Praze.

Děkuji za Váš čas a ochotu při vyplňování tohoto dotazníku. Kateryna Tokar, studentka 3 lékařské fakulty Karlovy Univerzity v Praze. DOTAZNÍK Dobrý den, ráda bych Vás požádala o vyplnění dotazníku, který je součástí mé bakalářské práce. Cílem práce je zjistit a popsat kvalitu života HIV pozitivních pacientů a posoudit vliv práce všeobecných

Více

SF-36 (V1) FORM-MONTH 0

SF-36 (V1) FORM-MONTH 0 SF-36 (V1) FORM-MONTH 0 Evaluation Date: Část, kterou vyplní účastník studie RITAZAREM kyny pro účastníka studie RITAZAREM: Tento dotazník vám bude klást otázky ohledně vašich názorů na vaše zdraví. Tyto

Více

6 Přílohy 6.1 Seznam příloh

6 Přílohy 6.1 Seznam příloh 6 Přílohy 6.1 Seznam příloh Příloha č. 1 Vyjádření etické komise Příloha č. 2 Informovaný souhlas Příloha č. 3 Seznam použitých zkratek Příloha č. 4 Seznam tabulek Příloha č. Seznam obrázků Příloha č.

Více

PŘÍLOHA Č. 3 Short form (SF) 36 survey UNIFY ČR SF-36

PŘÍLOHA Č. 3 Short form (SF) 36 survey UNIFY ČR SF-36 4.1.6.3 PŘÍLOHA Č. 3 Short form (SF) 36 survey UNIFY ČR 10. 10. 2015 SF-36 1. Jak byste ohodnotil(a) svoje zdraví? Je: 1. Vynikající 2. Velmi dobré 3. Dobré 4. Přiměřené 5. Špatné 2. Jak byste ohodnotil(a)

Více

SF-36 (V1) FORM-RELAPSE OR STUDY TERMINATION/WITHDRAWAL

SF-36 (V1) FORM-RELAPSE OR STUDY TERMINATION/WITHDRAWAL Evaluation Date: Část, kterou vyplní účastník studie RITAZAREM Pokyny pro účastníka studie RITAZAREM: Tento dotazník vám bude klást otázky ohledně vašich názorů na vaše zdraví. Tyto informace pomohou sledovat,

Více

KVALITA ŽIVOTA U EPILEPSIE (QOLIE)-31 (Verze 1.0)

KVALITA ŽIVOTA U EPILEPSIE (QOLIE)-31 (Verze 1.0) KVALITA ŽIVOTA U EPILEPSIE (QOLIE)-31 (Verze 1.0) Formulář pro pacienta dnešní datum / / den měsíc rok jméno a příjmení pacienta číslo pacienta pohlaví: muž žena datum narození / / den měsíc rok POKYNY

Více

Scénář rozhovoru s klienty denních stacionářů a zařízení s rezidenční péčí

Scénář rozhovoru s klienty denních stacionářů a zařízení s rezidenční péčí Příloha č. 1. Scénář rozhovoru s klienty denních stacionářů a zařízení s rezidenční péčí 1. Jaké změny pociťujete, že Vám stáří přineslo a jak to ovlivnilo trávení Vašeho volného času? 2. Brání Vám nějaké

Více

SONAR. Vizita 1 (7-10 dní po vzniku CMP)

SONAR. Vizita 1 (7-10 dní po vzniku CMP) SONAR 06.01.2014 Vizita 1 (7-10 dní po vzniku CMP) v Datum Vizity 1 (23880) Datum vzniku CMP (62502) (datum) abs. min:"1.1.1900" Datum Vizity 1 (dd.mm.rrrr) (61555) (datum) abs. min:"1.1.1900" v Osobní

Více

PŘÍLOHY Seznam příloh:

PŘÍLOHY Seznam příloh: PŘÍLOHY Seznam příloh: Příloha č. 1 - Barthelův test základních všedních činností Příloha č. 2 - Test instrumentálních všedních činností podle Lawsona a Bodyho Příloha č. 3 - Informovaný souhlas účastníka

Více

Vyšetřovací metody II

Vyšetřovací metody II Vyšetřovací metody II Zásady testování v rehabilitaci Součástí vyšetřovacích postupů v rehabilitaci je i získání informací o tělesném i psychickém stavu a možnostech pacienta. Testování stavu pacienta

Více

Proč a jak hodnotit funkční stav křehkých geriatrických klientů. Zdeněk Kalvach

Proč a jak hodnotit funkční stav křehkých geriatrických klientů. Zdeněk Kalvach Proč a jak hodnotit funkční stav křehkých geriatrických klientů Zdeněk Kalvach Kvalitní podpora Organizace a ucelenost služeb Kvalita personálu či rodiny Vzdělání Morálka a zájem Prostředky vybavení Pochopení

Více

Testování v rehabilitaci

Testování v rehabilitaci Testování v rehabilitaci K hodnocení klientů bylo sestaveno mnoho hodnotících a měřících technik a škál. Autoři je nastavili tak, aby co nejobjektivněji vystihovaly sledované parametry. Fyzioterapeut je

Více

Žádost o přijetí do domova pro seniory

Žádost o přijetí do domova pro seniory Domov Příbor, příspěvková organizace Masarykova 542, 742 58 Příbor Moderní, bezbariérové zařízení s 60. letou tradicí, pro seniory nad 65 let, kteří jsou zcela, nebo těžce závislí na pomoci jiné fyzické

Více

Mezinárodní klasifikace funkčních schopností WHODAS + ostatní nástroje

Mezinárodní klasifikace funkčních schopností WHODAS + ostatní nástroje Mezinárodní klasifikace funkčních schopností WHODAS + ostatní nástroje MUDr. Bc. Petra Sládková, Ph.D. Klinika rehabilitačního lékařství 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice

Více

Žádost o poskytování sociální služby

Žádost o poskytování sociální služby Žádost o poskytování sociální služby Domova pro seniory Velké Březno, příspěvková organizace ŽADATEL(KA) PŘÍJMENÍ:.. (rodné příjmení:)... JMÉNO:.....Titul:... DATUM NAROZENÍ:.. místo narození:. okres:..

Více

Parkinsonova nemoc a možnosti fyzioterapie. As.MUDr.Martina Hoskovcová

Parkinsonova nemoc a možnosti fyzioterapie. As.MUDr.Martina Hoskovcová Parkinsonova nemoc a možnosti fyzioterapie As.MUDr.Martina Hoskovcová Základní cíle fyzioterapie Zlepšení kvality života pacienta s PN Strategie k zajištění základních cílů: soběstačnosti nezávislosti

Více

Narozen/a: Den, měsíc, rok. Bydliště: Ulice Číslo popisné Obec PSČ. Místo aktuálního pobytu žadatele/ky:..

Narozen/a: Den, měsíc, rok. Bydliště: Ulice Číslo popisné Obec PSČ. Místo aktuálního pobytu žadatele/ky:.. Domov Příbor, příspěvková organizace Masarykova 542, 742 58 Příbor Přijímáme seniory od 65 let, kteří jsou zcela nebo těžce závislí na pomoci jiné fyzické osoby a kteří jsou ohroženi nebo vystaveni sociální

Více

Příloha 1 Frenchay Arm Test

Příloha 1 Frenchay Arm Test PŘÍLOHY PŘÍLOHA 1 FRENCHAY ARM TEST... 2 PŘÍLOHA 2 - TEST DLE BARTHELOVÉ... 3 PŘÍLOHA 3 FUNKČNÍ MÍRA NEZÁVISLOSTI (FIM)... 4 PŘÍLOHA 4 INFORMOVANÝ SOUHLAS... 5 PŘÍLOHA 5 - POPISKY K JEDNOTLIVÝM ÚKOLŮM

Více

Žádost o poskytování sociální služby

Žádost o poskytování sociální služby Žádost o poskytování sociální služby Domova Velké Březno, příspěvkové organizace ŽADATEL(KA) PŘÍJMENÍ:.. JMÉNO:.....Titul:... DATUM NAROZENÍ:..... RODNÉ ČÍSLO:. TRVALÉ BYDLIŠTĚ:..... KONTAKTNÍ TELEFON:..

Více

Datum: Osoba, která provedla poučení: Podpis osoby, která provedla poučení: Vlastnoruční podpis pacienta /tky:...

Datum: Osoba, která provedla poučení: Podpis osoby, která provedla poučení: Vlastnoruční podpis pacienta /tky:... Příloha č. 1 INFORMOVANÝ SOUHLAS V souladu se Zákonem o péči o zdraví lidu ( 23 odst. 2 zákona č.2/1966 Sb.) a Úmluvou o lidských právech a biomedicíně č. 96/21, Vás žádám o souhlas k vyšetření a následné

Více

Nácvik ADL z pohledu ergoterapeuta. Bc. Monika Kohoutová

Nácvik ADL z pohledu ergoterapeuta. Bc. Monika Kohoutová Nácvik ADL z pohledu ergoterapeuta Soběstačnost v ADL (Activities of Daily Living) ADL jsou jednou ze tří oblastí aktivit jedince, kterými se zabývá ergoterapie - ADL (soběstačnost v ADL personálních padl

Více

Domov Příbor, příspěvková organizace Masarykova 542, Příbor. Narozen/a: Den, měsíc, rok. Bydliště: Ulice Číslo popisné Obec PSČ

Domov Příbor, příspěvková organizace Masarykova 542, Příbor. Narozen/a: Den, měsíc, rok. Bydliště: Ulice Číslo popisné Obec PSČ Domov Příbor, příspěvková organizace Masarykova 542, 742 58 Příbor Přijímáme seniory od 65 let, kteří jsou zcela nebo těžce závislí na pomoci jiné fyzické osoby a kteří jsou ohroženi nebo vystaveni sociální

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ K ODLEHČOVACÍ SLUŽBĚ POBYTOVÉ

ŽÁDOST O PŘIJETÍ K ODLEHČOVACÍ SLUŽBĚ POBYTOVÉ ŽÁDOST O PŘIJETÍ K ODLEHČOVACÍ SLUŽBĚ POBYTOVÉ Příjmení: Jméno: Titul: Datum narození: Rodné číslo: ŽADATEL Příspěvek na péči: ANO stupeň: Adresa trvalého bydliště: Doba pobytu Zdravotní pojišťovna: PSČ:

Více

Subjektivní hodnocení kvality života - WHODAS 2.0

Subjektivní hodnocení kvality života - WHODAS 2.0 Subjektivní hodnocení kvality života - WHODAS 2.0 20. 5. 2016 MUDr. Bc. Petra Sládková, Ph.D. Klinika rehabilitačního lékařství 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze

Více

Role ergoterapeuta v oblasti tréninku kognitivních funkcí. Mgr. Olga Košťálková

Role ergoterapeuta v oblasti tréninku kognitivních funkcí. Mgr. Olga Košťálková Role ergoterapeuta v oblasti tréninku kognitivních funkcí Mgr. Olga Košťálková Ergoterapie Specializovaný zdravotnický obor, který využívá smysluplné činnosti k dosažení komplexního zdraví. Pomáhá řešit

Více

http://www.mpsv.cz/files/clanky/9867/klasifikace_funkcnich_schopnosti_disability_zdravi.pdf A PARTICIPACE

http://www.mpsv.cz/files/clanky/9867/klasifikace_funkcnich_schopnosti_disability_zdravi.pdf A PARTICIPACE Metodika Nejvyššího soudu k náhradě nemajetkové újmy na zdraví (bolest a ztížení společenského uplatnění ní podle 2958 občanského zákoníku) C. Aktivity a Participace Mezinárodní klasifikace funkčních ních

Více

Doc. MUDr. A. Bartoš, PhD. AD Centrum Národní ústav duševního zdraví (NUDZ), Klecany & Neurologická klinika, UK 3.

Doc. MUDr. A. Bartoš, PhD. AD Centrum Národní ústav duševního zdraví (NUDZ), Klecany & Neurologická klinika, UK 3. Doc. MUDr. A. Bartoš, PhD AD Centrum Národní ústav duševního zdraví (NUDZ), Klecany & Neurologická klinika, UK 3. LF a FNKV, Praha Obsah sdělení výběr kognitivních testů: 1) pro demenci test kreslení hodin

Více

Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů TGM

Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů TGM Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů TGM 1. Zájem o poskytování sociální služby (zakroužkujte): Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem 1 2. Zájemce o službu Jméno a příjmení:...

Více

Žádost o přijetí do Domova Březnice, poskytovatel sociálních služeb

Žádost o přijetí do Domova Březnice, poskytovatel sociálních služeb Žádost o přijetí do Domova Březnice, poskytovatel sociálních služeb Datum podání žádosti a razítko Domova Březnice, poskytovatel sociálních služeb Evidenční číslo žádosti 1. Žadatel: Příjmení (rodné příjmení)

Více

Trénink kognitivních funkcí v domácím prostředí

Trénink kognitivních funkcí v domácím prostředí Trénink kognitivních funkcí v domácím prostředí Mgr. Kateřina Svěcená ergoterapeut Klinika rehabilitačního lékařství 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice Co jsou kognitivní

Více

DOTAZNÍK K POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY PODPORA SAMOSTATNÉHO BYDLENÍ

DOTAZNÍK K POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY PODPORA SAMOSTATNÉHO BYDLENÍ DOTAZNÍK K POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY PODPORA SAMOSTATNÉHO BYDLENÍ DATUM PŘIJETÍ DOTAZNÍKU: ČÍSLO JEDNACÍ:. 1. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE: Jméno a příjmení : Datum narození: Státní příslušnost: Trvalé bydliště:

Více

Ceník Domovinky Třebíč (včetně hodnocení soběstačnosti uživatele)

Ceník Domovinky Třebíč (včetně hodnocení soběstačnosti uživatele) Domovinka Třebíč denní stacionář pro seniory a osoby se zdravotním postižením Gen. Sochora 705, Třebíč, tel: 568 851 146, 604 583 529 Příloha č. 1 ke smlouvě ze dne. Ceník Domovinky Třebíč (včetně hodnocení

Více

PŘÍLOHY. Příloha 1: Oswestry Disability Index. ODI verze 2.1a. Index pracovní neschopnosti Oswestry

PŘÍLOHY. Příloha 1: Oswestry Disability Index. ODI verze 2.1a. Index pracovní neschopnosti Oswestry PŘÍLOHY Příloha 1: Oswestry Disability Index ODI verze 2.1a Index pracovní neschopnosti Oswestry Účelem tohoto dotazníku je poskytnout nám informace o tom, jak Vaše problémy se zády (nebo s nohou) ovlivňují

Více

ŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v Penzionu pro seniory ATRIUM Liberec

ŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v Penzionu pro seniory ATRIUM Liberec ŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v Penzionu pro seniory ATRIUM Liberec Jméno, příjmení a titul žadatele:... Rodné příjmení:...jméno, příjmení posledního manžela:... Datum narození:... Rodné číslo: Věk: Místo

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ PACIENTA

ŽÁDOST O PŘIJETÍ PACIENTA Návštěva odborných lékařů v době pobytu Nejbližší osoby ŽADATEL ŽÁDOST O PŘIJETÍ PACIENTA DO ODLEHČOVACÍ SLUŽBY Příjmení: Jméno: Titul: Datum narození: Příspěvek na péči: ANO stupeň: NE Adresa trvalého

Více

ŽÁDOST o ubytování a poskytnutí sociálních služeb

ŽÁDOST o ubytování a poskytnutí sociálních služeb ŽÁDOST o ubytování a poskytnutí sociálních služeb Datum přijetí žádosti Evidenční číslo žádosti Razítko a podpis ÚDAJE O ŽADATELI : Jméno a příjmení: Rodné příjmení : Datum narození :. Místo narození :...

Více

Ceník Domovinky Třebíč

Ceník Domovinky Třebíč Domovinka Třebíč denní stacionář pro seniory a osoby se zdravotním postižením Gen. Sochora 705/1, Třebíč, tel: 568 851 146, 604 583 529 Příloha č. 1 ke smlouvě č. 610 /2015 Ceník Domovinky Třebíč (včetně

Více

VSTUPNÍ INFORMACE O KLIENTOVI

VSTUPNÍ INFORMACE O KLIENTOVI VSTUPNÍ INFORMACE O KLIENTOVI Vážení klienti, uvědomujeme si, že níže uvedený dotazník je velmi podrobný a dotazuje se i na citlivé osobní údaje týkající se zdravotního stavu, a to v některých případech

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY ONDRÁŠ, P. O.

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY ONDRÁŠ, P. O. ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY ONDRÁŠ, P. O. Informace pro vyplnění žádosti. Údaje označené hvězdičkou * jsou povinné a je potřeba je uvést pro podání žádosti. Všechny ostatní údaje jsou nepovinné

Více

ŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v Penzionu pro seniory DOMINO Mladá Boleslav

ŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v Penzionu pro seniory DOMINO Mladá Boleslav ŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v Penzionu pro seniory DOMINO Mladá Boleslav Jméno, příjmení a titul žadatele:... Rodné příjmení:...jméno, příjmení posledního manžela:... Datum narození:... Rodné číslo: Věk:

Více

Barthelové test a další objektivizující škály v ošetřovatelství. Andrea Pokorná Ústav zdravotnických informací a statistiky

Barthelové test a další objektivizující škály v ošetřovatelství. Andrea Pokorná Ústav zdravotnických informací a statistiky Barthelové test a další objektivizující škály v ošetřovatelství Andrea Pokorná Ústav zdravotnických informací a statistiky Úvod fakta ošetřovatelská péče Rozsah poskytování ošetřovatelské péče a ošetřovatelských

Více

MINI-MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE) Pokyny k užívání

MINI-MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE) Pokyny k užívání MINI-MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE) Pokyny k užívání ARI2002/03 podle Folstein M., Folstein S. et al. (1975) VŠEOBECNÉ POKYNY K POUŽÍVÁNÍ MMSE 1. Před použitím se pokuste posadit vyšetřovaného tak, aby

Více

Co je to ergoterapie?

Co je to ergoterapie? Co je to ergoterapie? Ergoterapie je profese, která prostřednictvím smysluplného zaměstnávání usiluje o zachování a využívání schopností jedince potřebných pro zvládání běžných denních, pracovních, zájmových

Více

Nemoci nervové soustavy. Doc. MUDr. Otakar Keller, CSc.

Nemoci nervové soustavy. Doc. MUDr. Otakar Keller, CSc. Nemoci nervové soustavy Doc. MUDr. Otakar Keller, CSc. MKN 10 - VI.kap.l G00-99 G00-G09 Zánětlivé nemoci centrální nervové soustavy G10-G13 Systémové atrofie postihující primárně nervovou soustavu G20-G26

Více

Žádost o poskytování sociální služby: odlehčovací služba

Žádost o poskytování sociální služby: odlehčovací služba Žádost o poskytování sociální služby: odlehčovací služba 1. Jméno a příjmení žadatele:... 2. Bydliště:.. 3. Telefon:... 4. Kontaktní osoba:... Bydliště: Telefon:. 5. Žádám o poskytnutí pobytové odlehčovací

Více

VZDĚLÁVACÍ PROGRAM CERTIFIKOVANÉHO KURZU

VZDĚLÁVACÍ PROGRAM CERTIFIKOVANÉHO KURZU VZDĚLÁVACÍ PROGRAM CERTIFIKOVANÉHO KURZU Cílem 1. části je pochopení teoretických východisek pro úspěšnou aplikaci principů metody v praxi. Znát všechny facilitační prvky (procedury) a jejich praktické

Více

Uvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ

Uvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ Uvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU DOMICILU AKTIVNÍCH SENIORŮ V OLEŠNÉ Jméno, příjmení a titul žadatele:... Datum

Více

Složky nemoci či úrazu dle ICF (International Classification Of Function)

Složky nemoci či úrazu dle ICF (International Classification Of Function) Veletrh inovací pro otevřený trh práce - Závěrečná konference CIP EQUAL 22. 23. dubna 2008 Ergodiagnostika a principy ICF v předpracovní a pracovní rehabilitaci Složky nemoci či úrazu dle ICF (International

Více

Možnosti využití systému Lokomat v terapii chůze u pacientů s RS

Možnosti využití systému Lokomat v terapii chůze u pacientů s RS Možnosti využití systému Lokomat v terapii chůze u pacientů s RS Crhonková, R. 1,2, Coufalová, R. 1, Kubová, M. 2, 1 Oddělení rehabilitace, FN Olomouc 2 Ústav fyzioterapie, FZV UP v Olomouci Úvod poruchy

Více

Žádost o poskytování sociální služby: ODLEHČOVACÍ SLUŽBA 1

Žádost o poskytování sociální služby: ODLEHČOVACÍ SLUŽBA 1 Žádost o poskytování sociální služby: ODLEHČOVACÍ SLUŽBA 1 1. Jméno, příjmení a titul žadatele:... 2. Bydliště: 3. Telefon:... 4. Kontaktní osoba:.. Bydliště: Telefon: 5. Žádám o poskytnutí pobytové odlehčovací

Více

Polohování pacientů po CMP podle Bobath konceptu

Polohování pacientů po CMP podle Bobath konceptu Polohování pacientů po CMP podle Bobath konceptu Mikula J, Müllerová N. Prevence dekubitů. Praha: Grada Publishing, 2008. Polohování pacienta po cévní mozkové příhodě (CMP) je velmi důležité a mělo by

Více

Žádost o přijetí do Domova pro seniory Vejprty DUKLA

Žádost o přijetí do Domova pro seniory Vejprty DUKLA Žádost o přijetí do Domova pro seniory Vejprty DUKLA * Evidenční číslo žádosti: Datum doručení žádosti:.. Žadatel/ka: Jméno a příjmení :... Rozený/á:.. Datum narození:. Místo narození:. Státní příslušnost:.

Více

Žádost o poskytování sociální služby - domov pro seniory. 1. Žadatel:. příjmení a jméno. 2. Narozen(a): den, měsíc, rok

Žádost o poskytování sociální služby - domov pro seniory. 1. Žadatel:. příjmení a jméno. 2. Narozen(a): den, měsíc, rok Domov seniorů Beroun, příspěvková organizace Pod Studánkou 1884 266 01 BEROUN Žádost o poskytování sociální služby - domov pro seniory 1. Žadatel:. příjmení a jméno 2. Narozen(a): den, měsíc, rok 3. Bydliště:

Více

WHOQOL 100 česká verze

WHOQOL 100 česká verze PCP 00 WHOQOL 00 česká verze Instrukce Tento dotazník zjišťuje, jak vnímáte kvalitu svého života, zdraví a ostatních životních oblastí. Odpovězte prosím na všechny otázky. Pokud si nejste jist/a, jak na

Více

Léčba inkontinence stolice pomocí PC biofeedbacku

Léčba inkontinence stolice pomocí PC biofeedbacku SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. 1: FIQL, anamnestický dotazník Příloha č. 2: Hodnocení dotazníku Příloha č. 3: Naměřené hodnoty z anorektální high-resolution manometrie Příloha č. 4: Záznam z vyšetření pomocí

Více

praktická ukázka změny polohy klienta posazení, postavení, otáčení a posouvání v lůžku, oblékání

praktická ukázka změny polohy klienta posazení, postavení, otáčení a posouvání v lůžku, oblékání Církevní ZŠ a SŠ Plzeň Táborská 28, 326 00 Plzeň Obor vzdělání (kód a název): 74-41-M/01 Sociální činnost Forma vzdělávání: dálková SOUBOR MATURITNÍCH OKRUHŮ PEČOVATELSTVÍ pro školní rok 2018/2019 1. Péče

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO*

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO* DOMOV DŮCHODCŮ ČERNOŽICE Revoluční 84, 503 04 Černožice IČ 00579017, právní forma: příspěvková organizace Královéhradeckého kraje tel.: 495 705 211, e-mail: info@doduce.cz, www.doduce.cz Datum podání,

Více

Aleš BARTOŠ. AD Centrum Psychiatrické centrum Praha & Neurologická klinika, UK 3. LF a FNKV, Praha

Aleš BARTOŠ. AD Centrum Psychiatrické centrum Praha & Neurologická klinika, UK 3. LF a FNKV, Praha Aleš BARTOŠ AD Centrum Psychiatrické centrum Praha & Neurologická klinika, UK 3. LF a FNKV, Praha Psychiatrické centrum Praha, Bohnice Poradna pro poruchy paměti, Neurologická klinika UK 3. LF, FN Královské

Více

Metodika Nejvyššího soudu k náhradě nemajetkové újmy na zdraví (bolest a ztížení společenského uplatnění podle 2958 občanského zákoníku)

Metodika Nejvyššího soudu k náhradě nemajetkové újmy na zdraví (bolest a ztížení společenského uplatnění podle 2958 občanského zákoníku) Metodika Nejvyššího soudu k náhradě nemajetkové újmy na zdraví (bolest a ztížení společenského uplatnění podle 2958 občanského zákoníku) D. Technická část I. Posouzení zdravotního stavu Zdravotní stav

Více

KVALITA OČIMA PACIENTŮ psychiatrické léčebny - II. díl

KVALITA OČIMA PACIENTŮ psychiatrické léčebny - II. díl KVALITA OČIMA PACIENTŮ psychiatrické léčebny - II. díl Měření kvality zdravotní ve vybraných psychiatrických léčebnách přímo řízených MZ ČR Únor 2010 / Závěrečná zpráva z projektu / Řešitel projektu: RNDr.

Více

Dotazník. Kvalita života nemocných s chorobami dýchacích cest

Dotazník. Kvalita života nemocných s chorobami dýchacích cest Adresa správce české verze: Doc. MUDr. František Salajka, CSc., Klinika nemocí plicních a tuberkulózy, Fakultní nemocnice Brno, Jihlavská 20, 639 00 Brno, ČR, telefon 05 4719 2552, e-mail fsalaj@med.muni.cz

Více

Doc. MUDr. A. Bartoš, PhD. AD Centrum Národní ústav duševního zdraví (NUDZ), Klecany & Neurologická klinika, UK 3.

Doc. MUDr. A. Bartoš, PhD. AD Centrum Národní ústav duševního zdraví (NUDZ), Klecany & Neurologická klinika, UK 3. Doc. MUDr. A. Bartoš, PhD AD Centrum Národní ústav duševního zdraví (NUDZ), Klecany & Neurologická klinika, UK 3. LF a FNKV, Praha Jak najít hranice mezi stárnutím a Alzheimerovou nemocí? Bartoš, Raisová:

Více

SLEZSKÁ DIAKONIE Středisko BETANIA Komorní Lhotka Domov pro seniory

SLEZSKÁ DIAKONIE Středisko BETANIA Komorní Lhotka Domov pro seniory Žádost o přijetí do zařízení Slezské diakonie BETANIA, Komorní Lhotka, domov pro seniory Komorní Lhotka č. 151, PSČ 739 53 Hnojník Tel. 558 694 267, e-mail: betania@slezskadiakonie.cz Datum podání žádosti.

Více

VSTUPNÍ DOTAZNÍK PRO ZÁJEMCE O POBYT A SOCIÁLNÍ SLUŽBY

VSTUPNÍ DOTAZNÍK PRO ZÁJEMCE O POBYT A SOCIÁLNÍ SLUŽBY VSTUPNÍ DOTAZNÍK PRO ZÁJEMCE O POBYT A SOCIÁLNÍ SLUŽBY Zájemce Jméno a příjmení: Datum narození: Adresa: Telefon: Rodiče nebo zákonní zástupci Jméno a příjmení: Adresa: Zaměstnání: Telefon: Typ služby,

Více

ERGODIAGNOSTIKA PRIM. MUDR. PAVEL MARŠÁLEK, REHABILITAČNÍ ODDĚLENÍ KRAJSKÁ ZDRAVOTNÍ A.S, MASARYKOVA NEMOCNICE V ÚSTÍ NAD LABEM O.Z.

ERGODIAGNOSTIKA PRIM. MUDR. PAVEL MARŠÁLEK, REHABILITAČNÍ ODDĚLENÍ KRAJSKÁ ZDRAVOTNÍ A.S, MASARYKOVA NEMOCNICE V ÚSTÍ NAD LABEM O.Z. ERGODIAGNOSTIKA PRIM. MUDR. PAVEL MARŠÁLEK, REHABILITAČNÍ ODDĚLENÍ KRAJSKÁ ZDRAVOTNÍ A.S, MASARYKOVA NEMOCNICE V ÚSTÍ NAD LABEM O.Z. Metodika ergodiagnostiky je výstupem projektů Praha 7.4.2016 Problematika

Více

MUDr. Milena Bretšnajdrová, Ph.D. Prim. MUDr. Zdeněk Záboj. Odd. geriatrie Fakultní nemocnice Olomouc

MUDr. Milena Bretšnajdrová, Ph.D. Prim. MUDr. Zdeněk Záboj. Odd. geriatrie Fakultní nemocnice Olomouc MUDr. Milena Bretšnajdrová, Ph.D. Prim. MUDr. Zdeněk Záboj Odd. geriatrie Fakultní nemocnice Olomouc Neurodegenerativní onemocnění mozku, při kterém dochází k postupné demenci. V patofyziologickém obraze

Více

AD Centrum Psychiatrické centrum Praha & Neurologická klinika,, UK 3. LF a FNKV, Praha

AD Centrum Psychiatrické centrum Praha & Neurologická klinika,, UK 3. LF a FNKV, Praha Aleš BARTOŠ AD Centrum Psychiatrické centrum Praha & Neurologická klinika,, UK 3. LF a FNKV, Praha AD Centrum Psychiatrické centrum Praha, Bohnice Poradna pro poruchy paměti, Neurologická klinika UK 3.

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Kontakty: sociální pracovnice tel.: 583 455 660 anna.urbanova@domovstityjedli.cz mob.: 778 712 057 pavlina.vlkova@domovstityjedli.cz mob.: 725 494 551 Vyplňuje domov: Žádost přijata dne: ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ

Více

Sociální dotazník domova pro osoby se zdravotním postižením Nalžovický zámek, p. s. s. (dále jen Domov )

Sociální dotazník domova pro osoby se zdravotním postižením Nalžovický zámek, p. s. s. (dále jen Domov ) Příloha č. 2 Sociální dotazník domova pro osoby se zdravotním postižením Nalžovický zámek, p. s. s. (dále jen Domov ) Jméno a příjmení: Jak si přejete být v Domově oslovován? Příjmením Jménem s vykáním

Více

Kognitivní rehabilitace u starší populace. Dagmar Fiedorová Neurologická klinika FNO Centrum pro kognitivní poruchy

Kognitivní rehabilitace u starší populace. Dagmar Fiedorová Neurologická klinika FNO Centrum pro kognitivní poruchy Kognitivní rehabilitace u starší populace Dagmar Fiedorová Neurologická klinika FNO Centrum pro kognitivní poruchy Kognitivní (poznávací) funkce Paměť (krátkodobá, dlouhodobá, pracovní) Pozornost (kapacita,

Více

Sledování zdravotního a sociálního stavu pacientů LDN. Zjištěné informace jsou důvěrné a nebudou zneužity. Iniciály jména:... Věk:... Pohlaví:...

Sledování zdravotního a sociálního stavu pacientů LDN. Zjištěné informace jsou důvěrné a nebudou zneužity. Iniciály jména:... Věk:... Pohlaví:... Sledování zdravotního a sociálního stavu pacientů LDN. Zjištěné informace jsou důvěrné a nebudou zneužity. Iniciály jména:... Věk:... Pohlaví:... Délka pobytu v LDN... Důvody hospitalizace:... Nejbližší

Více

SLEZSKÁ DIAKONIE Středisko BETEZDA Komorní Lhotka Domov pro osoby se zdravotním postižením

SLEZSKÁ DIAKONIE Středisko BETEZDA Komorní Lhotka Domov pro osoby se zdravotním postižením Žádost o přijetí do zařízení Slezské diakonie BETEZDA Komorní Lhotka, Komorní Lhotka č. 68, PSČ 739 53 Hnojník Tel. 558 694 239, e-mail: betezda@slezskadiakonie.cz Datum podání žádosti. 1. ŽADATEL....

Více

Komorbidity a kognitivní porucha

Komorbidity a kognitivní porucha Komorbidity a kognitivní porucha jak postupovat v praxi? Tereza Uhrová Psychiatrická klinika Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze Kde může být kognitivní

Více

Příloha 1 Vyjádření etické komise

Příloha 1 Vyjádření etické komise Příloha 1 Vyjádření etické komise Příloha 2 Informovaný souhlas pacienta INFORMOVANÝ SOUHLAS V souladu se Zákonem o zdravotních službách ( 28 odst. 1, zákona č. 372/2011 Sb.) a Úmluvou o lidských právech

Více

PODROBNÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ v Domově Alma Mater,o.p.s.

PODROBNÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ v Domově Alma Mater,o.p.s. PODROBNÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ v Domově Alma Mater,o.p.s. I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE (*) Žadatel: (titul, jméno, příjmení) (rodné příjmení) Narozen:... (den, měsíc, rok) (místo) Státní příslušnost: Rodné číslo:

Více

pan/í... V době zahájení poskytování sociální služby je osobním cílem uživatele (dle aktuálních potřeb)..

pan/í... V době zahájení poskytování sociální služby je osobním cílem uživatele (dle aktuálních potřeb).. DOTAZNÍK - pro zájemce o Domov pro osoby se zdravotním postižením Barborka Vážení rodiče, opatrovníci, rodinní příslušníci, požádali jste o poskytování sociální služby v naší službě pro (uveďte jméno a

Více

Metodika k náhradě nemajetkové újmy na zdraví (bolest a ztížení společenského uplatnění podle 2958 občanského zákoníku) D.

Metodika k náhradě nemajetkové újmy na zdraví (bolest a ztížení společenského uplatnění podle 2958 občanského zákoníku) D. Metodika k náhradě nemajetkové újmy na zdraví (bolest a ztížení společenského uplatnění podle 2958 občanského zákoníku) D. Technická část Zdravotní stav poškozeného po úrazu, nemoci nebo jiném poškození

Více

Zážitkové vzdělávání v péči o seniory

Zážitkové vzdělávání v péči o seniory Projekt: Zážitkové vzdělávání v péči o seniory Svitavská nemocnice, a.s. Kollárova 643/7 568 25 Svitavy ICO: 275 20 552 SEKCE 2: Ošetřovatelsko-medicínská oblast Vedoucí projektového týmu a kontaktní osoba:

Více

Oddělení :.. Datum a čas odběru anamnézy :

Oddělení :.. Datum a čas odběru anamnézy : Ošetřovatelská anamnéza (Ústav ošetřovatelství,. LF UK pro studijní účely) Oddělení :.. Datum a čas odběru anamnézy : Jméno (iniciály) : Pohlaví:.. Věk :. Datum přijetí :.. Stav:.. Povolání:.. Rodina informována

Více

A PROJEKT SHELTER V ČR

A PROJEKT SHELTER V ČR DLOUHODOBÁ GERIATRICKÁ PÉČE A PROJEKT SHELTER V ČR Koordinující pracoviště: Geriatrická klinika 1.LF UK a VFN, Praha prof. MUDr. Eva Topinková,, CSc. Eva Červinková NÁKLADY NA SLUŽBY PRO SENIORY V EVROPSKÉM

Více

ŽÁDOST O ODLEHČOVACÍ POBYT Sociální služby Běchovice, z.ú. - CENTRUM KRÁTKODOBÉ PÉČE Za Poštovskou zahradou 557, Praha Běchovice,

ŽÁDOST O ODLEHČOVACÍ POBYT Sociální služby Běchovice, z.ú. - CENTRUM KRÁTKODOBÉ PÉČE Za Poštovskou zahradou 557, Praha Běchovice, ŽÁDOST O ODLEHČOVACÍ POBYT Sociální služby Běchovice, z.ú. - CENTRUM KRÁTKODOBÉ PÉČE Za Poštovskou zahradou 557, Praha Běchovice, 190 11 *Jméno a příjmení: *Datum narození: Kontaktní telefon: Údaje označené

Více

Spasticita po cévní mozkové

Spasticita po cévní mozkové Spasticita po cévní mozkové příhodě Jiří Neumann, Jan Kubík Iktové centrum, Neurologické oddělení KZ, a.s. Nemocnice Chomutov, o.z. Krajský neurologicko neurochirurgický seminář, Teplice, 26.10.201 Cévní

Více

Možnosti ovlivnění poruch chůze u RS. Klára Novotná MS centrum, Neurologická klinika 1.LF UK a VFN v Praze

Možnosti ovlivnění poruch chůze u RS. Klára Novotná MS centrum, Neurologická klinika 1.LF UK a VFN v Praze Možnosti ovlivnění poruch chůze u RS Klára Novotná MS centrum, Neurologická klinika 1.LF UK a VFN v Praze Chůze - charakteristika Lidská bipedální lokomoce -vliv ontogeneze Cyklické střídání opěrné-stojné

Více

GMFCS dotazník pro rodiče dětí ve věku 2-<4roky

GMFCS dotazník pro rodiče dětí ve věku 2-<4roky GMFCS dotazník pro rodiče dětí ve věku 2-

Více

Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví a její použití v ČR v současnosti a v budoucnosti?.

Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví a její použití v ČR v současnosti a v budoucnosti?. Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví a její použití v ČR v současnosti a v budoucnosti?. prof. MUDr. Olga Švestková Ph.D., Klinika rehabilitačního lékařství, 1. lékařské fakulty

Více

Funkcionální komunikace

Funkcionální komunikace Funkcionální komunikace Milena Košťálová Neurologická klinika LF MU a FN Brno, Brno Výzkumná skupina aplikované neurovědy CEITEC MU, Brno Obsah přednášky Úvod - komunikace, funkcionální komunikace Dotazník

Více

OŠETŘOVATELSKÝ ZÁZNAM

OŠETŘOVATELSKÝ ZÁZNAM SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. : Ošetřovatelský záznam Příloha č. 2: Barthelův test základních všedních činností (ADL) Příloha č. 3: Hodnocení rizika vzniku dekubitů - rozšířená stupnice Nortonové Příloha č.

Více

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY - sociální služba je poskytována dle Zákona č. 108/2006Sb., 49

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY - sociální služba je poskytována dle Zákona č. 108/2006Sb., 49 Domov pro seniory Plaveč, příspěvková organizace Domov 1, 671 32 Plaveč IČ 45671702, tel.: 515 252 250 zřizovatel: Jihomoravský kraj ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY - sociální služba

Více

Doc. MUDr. A. Bartoš, PhD. AD Centrum Národní ústav duševního zdraví (NUDZ), Klecany & Neurologická klinika, UK 3.

Doc. MUDr. A. Bartoš, PhD. AD Centrum Národní ústav duševního zdraví (NUDZ), Klecany & Neurologická klinika, UK 3. Doc. MUDr. A. Bartoš, PhD AD Centrum Národní ústav duševního zdraví (NUDZ), Klecany & Neurologická klinika, UK 3. LF a FNKV, Praha Změna nároků na kognitivní test dříve:zjistit syndrom demence (tj. když

Více

MG SeniorCentrum A Ostrožná 244/27, 746 01 Opava. T +420 732 969 301 E info@mgseniorcentrum.cz W www.mgseniorcentrum.

MG SeniorCentrum A Ostrožná 244/27, 746 01 Opava. T +420 732 969 301 E info@mgseniorcentrum.cz W www.mgseniorcentrum. ŽÁDOST O POBYT v MG Senior Centrum OP s. r. o. domově pro seniory Ostrožná 244/27, 746 01 Opava Jméno, příjmení a titul žadatele: Datum narození: Místo narození: Věk: Státní příslušnost: Stav: Zdravotní

Více

SOUHRNNÉ VÝSLEDKY ZPĚTNÝCH VAZEB NA PACIENTSKÝ PROGRAM AD VITAM

SOUHRNNÉ VÝSLEDKY ZPĚTNÝCH VAZEB NA PACIENTSKÝ PROGRAM AD VITAM SOUHRNNÉ VÝSLEDKY ZPĚTNÝCH VAZEB NA PACIENTSKÝ PROGRAM AD VITAM 2013 Dotazníkové šetření u pacientů s roztroušenou sklerózou 1. Cíle a způsob provedení dotazníkového šetření Dotazníkové šetření mezi pacienty

Více

Žádost o umístění: Žádost přijata dne: Sociální služby Vyškov, příspěvková organizace Polní 1 3, Vyškov. Umístění požaduji od:

Žádost o umístění: Žádost přijata dne: Sociální služby Vyškov, příspěvková organizace Polní 1 3, Vyškov. Umístění požaduji od: Žádost o umístění: Sociální služby Vyškov, příspěvková organizace Polní 1 3, 682 01 Vyškov Žádost přijata dne: Umístění požaduji od: Denní stacionář pro osoby se zdravotním postižením Rodné číslo: Státní

Více

Qualeffo-41 ( )

Qualeffo-41 ( ) Qualeffo-41 (26-3-98) Dotazník o kvalitě života Copies of this questionnaire and authorized translations can be obtained after signing a user s agreement. A Bolest Pět otázek v této části se týká Vašeho

Více

Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05. Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o.

Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05. Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o. Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05 Tel: 583 233 203, 583 233 20 IČO: 75 00 39 88 e-mail : ddlibina@ddlibina.cz www.ddlibina.cz Datum přijetí žádosti: Razítko DD Libina: Žádost o poskytnutí

Více

INFORMACE PRO ZDRAVOTNÍ ÚSEK. DOMOVA SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM ALMA MATER, o.p.s.

INFORMACE PRO ZDRAVOTNÍ ÚSEK. DOMOVA SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM ALMA MATER, o.p.s. INFORMACE PRO ZDRAVOTNÍ ÚSEK DOMOVA SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM ALMA MATER, o.p.s. Žadatel o službu: Jméno: Pojišťovna:. Bydliště: 1) Kontaktní osoba ( manžel/ka, dítě atd.) Jméno: Vztah: Kontakt: 2) Zdravotní

Více