Symptomy strach, úzkost, deprese nespavost delirium

Transkript

1 PALIATIVNÍ INSTITUT BRNO Symptomy strach, úzkost, deprese nespavost delirium Věř své cestě, vždy tě dovede dál, než jsi myslel na jejím počátku

2 Úzkost a strach Člověk se cítí ohrožen, cítí nebezpečí Pacient vyšetření, zákrok, bolest, utrpení, diagnosa nevyléčitelného onemocnění, nejistota z dalšího vývoje nemoci, progrese nemoci - negativní vývoj, smrt Příbuzní z utrpení nemocného,jak bude snášet léčbu, strach z bezmoci, strach ze ztráty blízké osoby

3 Strach Nepříjemný prožitek vázaný na určitý předmět nebo situaci, které v člověku vyvolávají obavu z ohrožení. Je reakcí na poznané nebezpečí Má signální obrannou fci

4 Úzkost Nepříjemný prožitek a stav Člověk si neuvědomuje příčinu Reakce na tušené, neznámé nebezpečí Má signální obrannou fci Běžně předchází strach a naopak Paralyzuje člověka Tělesné projevy a psychické projevy Konflikty, agitovanost

5 Příčiny úzkosti SITUAČNÍ (krize spojená s diagnozou a prognozou, konflikty s rodinou, obavy z budoucnosti, akutní zhoršení nemoci, PE, jiná kompliakce) SPOJENÁ S NEMOCÍ (bolest či jiné nedostatečně kontrolované symptomy, metabolický stav, hormonální stav, paraneoplastický sy) LÉKY metoklopramid (sy neklid.nohou, úzkost) bronchodilatancia (třes, úzkost),kortikoidy SYNDROM Z VYSAZENÍ - opioidy, benzodiazepiny, alkohol, antidepresiva, kouření Manifestace preexistující úzkostné poruchy Sociální, Psychické, Duchovní

6 Hodnocení úzkosti - otázky Pocítil jste nějaké symptomy od té doby, co jste se o nemoci dozvěděl či co začala léčba? Kdy se projevují a jak dlouho trvají? Cítíte se nervózní, roztřesený či neklidný? Už jste měl náhlý záchvat pocitu, že se z toho zblázníte, ztrácíte kontrolu či umíráte? Bojíte se toho, kdy se bolest zase vrátí a jak to bude bolet? Bojíte se toho, zda budete schopen vzít si další dávku léků dle rozpisu?

7 Úzkost pokračování Tělesné projevy - bušení srdce, pocení, třes, vnitřní chvění, obtížné dýchání, zalykání se,, bolest na hrudi, slabost v končetinách, návaly horka/chladu, závratě agitovanost, neklid, nespavost, pocení, tachykardie, hyperventilace, panická porucha, tenze psychické projevy- strach ze smrti, bolesti, neschopnost být sám, neklid, poruchy spánku Hodnocení úzkosti rozhovorem, otázky k hodnocení, intenzita (odkonitelnost)

8 Léčba úzkosti Prevence úzkosti Léčba symptomů způsobujících úzkost (dušnost, bolest ) Farmakologická benzodiazepiny, antidepresiva Psychologická psychoterapie, ale i seznámení s léčebným plánem, Lidská podpora podpůrný rozhovor, empatie, porozumění, ujištění a podpora Zvýšení podpory rodinou

9 Preventivní opatření Jasné a srozumitelné vysvětlení všech léčebných postupů Seznámit pacienta s plánem péče Vytvořit vstřícné prostředí Omezit invazivní výkony a vstupy Přítomnost blízkých Komunikace s pacientem

10 Úzkost a strach v paliativní péči - závěr Strach z nemoci, nesoběstačnosti, ze ztráty důstojnosti Strach ze změny role Strach z bolesti, dušení, utrpení, ze smrti Příčiny psychické, sociální, duchovní Rozpoznat úzkost Hledat příčinu vhodný, laskavý rozhovor Farmakoterapie - benzodiazepiny, antipsychotika, anxiolytika, antidepresiva

11 Deprese Smutek a truchlení jsou normální reakcí Kontinuum: Normální reakce adaptační porucha s depresivní reakcí depresivní porucha Postupně narůstá hloubka depresivní reakce, neodklonitelnost, roste pocit bezmoci a beznaděje Příčina utrpení pacientů Časné zahájení léčby zvyšuje úspěšnost

12 Deprese-diagnostika (u pokročilé nádorové nemoci) Tělesné symptomy jsou vždy přítomny Pátrej po psychických a kognitivních projevech Bolest nereagující na analgetickou terapii Smutná nálada (oploštělá afektivita, úzkost) Pocit vlastní bezcennosti, beznaděje a bezmocnosti Ahedonie neschopnost kladných emocí Ztráta sebeúcty Nezájem, zmar nic nemá smysl neodklonitelnost

13 Deprese - Léčba prevence Podpůrná psychoterapie Kognitivně behaviorální postupy Farmakologie ANTIDEPRESIVA, SEDATIVA, Citlivá podpora s ohledem na individuální postoje, hodnoty, rodinnou podporu - pacient na to nemusí být sám

14 Podpůrná psychoterapie Aktivní naslouchání s podpůrnými slovními intervencemi, občasnými interpelacemi Umožnit pacientovi získat důvěru probrat dobré i zlé, svěřil se se svými obavami PACIENT CHCE MLUVIT O SMRTI Pastorace Kognitivně behaviorální postupy Relaxace, plánování času a příjemných aktivit, distrakce negativních myšlenek, představ Imaginace příjemných věcí

15 Antidepresiva Volba léku Prognóza a časový rámec nasadit včas (antidepresiva, psychostimulancia, sedativa) Upřednostnění dle dalších symptomů SSRI (Citalec, Cipralex, Zoloft) jen deprese TRITICO, MIRTAZAPIN zlepšení chuti k jídlu, spánku TCA (Amitriptylin, Protihaden)+ neuropatická bolest Kombinace antidepresiv s potenciací účinku

16 Poruchy spánku Nespavost Neschopnost usnout Hypersomnie až somnolence Spánková inverze Příčiny strach, obavy, úzkost, deprese, bolest, sy.neklidných nohou, spánek přes den

17 Anamnéza poruchy spánku Návyky, životní styl v posledních měsících Časový interval spánku Délka usínání, vstávání, doba spánku Rušivé vlivy hluk, prostředí, chrápání, bolest, noční močení Návyky káva, cvičení, alkohol Medicínské příčiny sy.neklidných nohou, poruchy štítné žlázy, demence, dušnost, deprese, úzkost, strach Sociální bolest

18 Léčba Spánková hygiena individuálně - redukce kávy, času na lůžku, čas usínání, méně spánku přes den Kontroly symptomů Relaxační hudba Farmakoterapie

19 Farmakoterapie Léková skupina Mechanismus účinku Nežádoucí účinky Benzodiazepiny Kratší spánková latence, redukce nočních probuzení, prodloužení doby spánku Ranní malátnost,zmatenost, pády, nespavost při odejmutí / závislost/ - není často relevantní v PP Hypnotika Kratší spánková latence, zlepšení kvality spánku Nižší riziko zmatenosti, pády, denní malátnost méně, Sedativní antidepresiva Sedativní účinek Sedativní efekt Neuroleptika Tisercin, Buronil, Haloperidol

20 Hypersomnie Spavost přes den Příčiny nevhodně nastavená medikace, únava, svalová slabost, malý příjem potravy, tekutin Může vyvolat poruchy nočního spánku Narušení péče, riziko pro pečující Posoudit vývoj nemoci, terminální stav, plán péče Léčebný režim přiblížit stavu nemocného Komunikace s blízkými, podpora doprovázení

21 Delirium Akutní změna kognitivních funkcí /poznávacích/ vnímání a pozornosti Způsobuje utrpení nemocného i blízkých Vyžaduje diagnostiku a okamžitou zdravotní intervenci Hypoaktivní delirium - někdy omylem pokládáno za agonii, při hypoxii, neléčené bolesti u pokročilé demence Hyperaktivní delirium - výrazný psychomotorický neklid, kolísavé vědomí, svalové záškuby až křeče Smíšená forma Terminální delirium Vyplatí se aktivně po deliriu pátrat, myslet na rizikové faktory a preventivní opatření

22 Rizikové faktory Věk Polymorbidita Preexistující kognitivní deficit Senzorická deprivace 3 NOVÉ LÉKY BĚHEM HOSPITALIZACE, MOČOVÝ KATETR, IMOBILIZACE (VČETNĚ FYZICKÝCH ZÁBRAN) Špatný funkční stav Neurologické onemocnění Infekce, narkoza, akutní hospitalizace

23 Léky anticholinergika (skopolamin), opioidy, sedativa, H blokátory, metoclopramid, kortikoidy (afektivní labilita, deprese či mánie, kognitivní narušení, delirium), protizánětlivé léky, tricyklická antidepresiva Abstinenční příznaky (kouření, alkohol, anxiolytika, hypnotika) Infekce močová, pneumonie, oportunní infekty Nekontrolovaná bolest Zácpa a močová retence Hypo či hyper natremie Hyperkalcemie Hypo či hyper glykemie Anemie hypoxie Dehydratace Imobilizace Zrakový či sluchový deficit Deprese a sociální izolace Emoční stres, frustrace, nespavost Neznámé faktory Příčiny deliria Neléčitelné - Orgánové selhání renální, jaterní, kardiální plicní, hypoxie nebo hyperkapnie Neurologická insuf meta mozku, epi záchvat

24 Klinické příznaky AKUTNÍ ZAČÁTEK porovnat s rovinou mentálních funkcí před změnou Kolísavý stav VĚDOMÍ agitace, letargie, somnolence, koma, kombinované a měnící se v čase poruchy vnímání: halucinace Kognitivní zhoršení PORUCHA ORIENTACE, porucha organizace myšlení (nesouvislé myšlenky, TĚKÁNÍ, nelogické řazení myšlenek, nepředvídatelné změny v tématech, PORUCHA PAMĚTI, NEPOZORNOST někdy neklid, agitovanost svalové záškuby až záchvaty generalizovaných křečí SPÁNKOVÁ INVERZE, EMOČNÍ LABILITA Pacient nemá schopnost adekvátně monitorovat vlastní prožívání a komunikovat ho, hodnotit symptomy.

25 Dif dg Deprese, úzkost, manická fáze, psychoza, demence Mírné delirium vždy depresivní příznaky Dif dg deprese prudký začátek,závažný kognitivní deficit, fluktuace vědomí, neklidu - dominantní symptom deliria Dif dg demence ne zastřené vědomí, pomalý nástup Rozvoj deliria nasedající na demenci při exacerbaci zk on.

26 Léčba deliria Cíl - stabilizace stavu, návrat kognitivních fcí ne utlumení pacienta Reverzibilní příčiny aktivně řešit Myslet na souběh více příčin Nefarmakologická opatření Farmakologická - Neuroleptika /Haloperidol, Tiapridal, Buronil, Tisercin, Risperidon, Olanzapin, Quetiapin / Benzodiazepiny /Midazolam, Apaurin/ - k léčbě agitovaného deliria Nutná prevence!!!

27 Farmakologická th kauzální řešení reverzibilních příčin Přerušení medikace, která by mohla způsobovat delirium Ne dobře kontrolovaná bolest příčina deliria rotace, snížení dávky využít krátkodobě účinkující opioidy léčba infekce, dehydratace, uprava elektrolytu oxygenoterapie kortikoidy jako antiedematozní th při prim tu či meta cns

28 Nefarmakologická th Pomáhá redukovat desorientaci Bezpečné a klidné prostředí, bez agresivního osvětlení, MINIMALIZACE INTERVENCÍ Odstanění zbytných katetrů, hadiček, flexil, omezení Přítomnost rodiny, hodiny, kalendář, fotografie kontrola fyzických symptomu prevence dehydratace Zhodnocení zraku a sluchu Reorientace a kognitivní stimulace Navození spánku muzikou, masáží Edukace rodiny častá přítomnost, doteky, verbální podpora orientace

29 Symptomatická th 1. Cílem je obnovit dřívější mentální stav nemocného - NEUROLEPTIKA 2. Pokud narůstá agitace, delirium trvá indik. BENZODIAZEPINY k sedaci (užíváme krátkodobě působící s výhodou rychlé titrace) Individuální přístup zvažovat kombinaci a dávku léků 3. Nastavit dávku a interval podávání léků k udržení kontinuálního efektu léků CÍLEM JE, ABY NEMOCNÝ BYL LUCIDNÍ A MĚL POD KONTROLOU SYMPTOMY DELIRIA

30 Prevence deliria Úprava vnějšího prostředí - klidná místnost, pohodlné lůžko - celou noc malé světlo - stabilní ošetřující personál - přítomnost rodiny, přátel - minimální přesuny nemocného - minimální fyzická omezení - zrcadla, brýle,sluchadla vztah důvěry - klidná, jasná řeč

31 AKUTNÍ DELIRIUM, agresivní pacient nebezpečný sobě a okolí Mladší pacient HALOPERIDOL 5 mg s.c./i.m.+ DIAZEPAM 10 mg i.m. nebo MIDAZOLAM 2,5 5 mg s.c.. Podle klinického stavu lze dávku opakovat za minut Starší pacient HALOPERIDOL 2,5 mg s.c./i.m + DIAZEPAM 5 mg i.m nebo MIDAZOLAM 2,5 mg s.c./i.m./i.v.

32 PALIATIVNÍ SEDACE Pokud antipsychotika a nefarmakolog th nedostatečně kontrolují symptomy (cca 20% delirii) Monitorované podání sedativní medikace - protokol pro titraci PS, přechodná Cílem je kontrola symptomu ne přiblížení smrti Diskuze s rodinou, pacientem, zapsání do medikace Možno podávat doma Úskalí sedace: omezení možnosti interakcí s rodinou riziko infektu riziko dechového útlumu

33 Paliativní farmakologická - sedace Midazolam (DORMICUM) 2,5-10 mg s.c. á 2 hodiny, popř. kontinuální infuzí s.c. nebo i.v., dávku možno zvyšovat dle stavu. Diazepam (APAURIN) 5-10 mg i.v., popř mg per rectum po 6-8 hodinách, titrovat dávku dle stavu. Chlopromazin (PLEGOMAZIN) 12,5-25 mg i.v. á 6 hodin, popř. v kontinuální infuzi. Levopromazin (TISERCIN)

34 Delirium u umírajícího pacienta (28-83%) SYMPTOMY - spánková inverze, neklid, agitovanost, lkaní, sténání, naříkání - MUŽE BÝT MYLNĚ INTERPRETOVANÁ JAKO BOLEST, UTRPENÍ klinicky: dehydratace, orgánové selhání, hypoxie Péče o rodinu, personál Vysvětlujeme procesy umírání delirium jeden z nich, podporujeme proměnlivost stavu Normální příznaky, když se čas krátí Halucinace, špatné vnímání dětství, odjíždění, čekání na bus, vidění zemřelých není děsivé pro nemocného nemusíme korigovat Chování při deliriu neodpovídá příčině potíží Stanovit si realistické cíle kontrola symptomu, být s, oš. Péče, co mohu udělat