Nic víc neţ stetoskop a EKG? Ţijeme přece v 21. století! Moderní kardiologické diagnostické nástroje

Transkript

1 Nic víc neţ stetoskop a EKG? Ţijeme přece v 21. století! Moderní kardiologické diagnostické nástroje Rafal Niziolek, DVM Soukromý veterinární kardiolog, Varšava, Polsko

2 Vývoj diagnostiky v oblasti kardiologie První stetoskop Hyacinthe Leannec První elektrokardiografie Augustus Waller První RTG Wilhelm Roentgen 1895 První 24h EKG Norman Holter První ultrazvuk srdce Inge Edler 1953 První veterinární ultrazvuk srdce - Frank Piper Objev a pouţití BNP První veterinární dopplerovský ultrazvuk Sydney Moise 1989

3 Nástroje klasické kardiologie Auskultace pomocí stetoskopu ($) Elektrokardiografie ($$) RTG hrudníku ($$) Měření krevního tlaku ($$) Je to dost pro určení definitivní diagnózy?

4 Auskultace stále uţitečná metoda? Nejlevnější; nejsnadnější pouţití Stetoskop můţe pouţít kaţdý, ať uţ úspěšně či neúspěšně Uţitečnost metody striktně závisí na dovednostech vyšetřujícího Všechny stetoskopy nejsou stejné, některé jsou lepší Šelesty a arytmie Umístění a načasování CO MŮŢETE OČEKÁVAT? PŘEDBĚŢNÝ SEZNAM ROZDÍLŮ

5 Načasování, tvar a umístění P A D T

6 Elektrokardiografie Srdeční frekvence a arytmie Původ srdeční frekvence Ektopické arytmie Předčasné komplexy APC, VPC Poruchy vodivosti BAV Někdy Interpretace změn srdečních komor Poruchy elektrolytů Ischémie nebo hypoxie myokardu Velmi užitečná během CPR, AA léčbě a operacích Závěr: Není tak důleţitá pro definitivní diagnózu srdeční choroby jako u člověka.

7 Elektrokardiografie pravá nebo levá strana? Podezření na RVH Podezření na LVH Patologie pravého srdce: PS/VSD/ASD/TOF/TD/TR Patologie levého srdce: SAS/PDA/MR/MD

8 Elektrokardiografie stále ji potřebujeme Monitoring AA léčby Lidokain CRI

9 Elektrokardiografie stále ji potřebujeme Monitoring CPR Monitoring anestézie

10 Rentgenografie konečný nástroj? Vynikající pro odlišení respiračních a srdečních potíţí Pomáhá při odlišení původu Plicního edému Dyspnoe Výhoda oproti EKG objektivní zvětšení srdce Výhoda oproti echokardiografii znázorňuje kongestivní srdeční selhání Slabé stránky V řadě případů nedostačující pro kompletní konečnou diagnózu Záleţí na zvolené technice a na vybavení PROČ?

11 Původ dyspnoe Inspirační dyspnoe Expirační dyspnoe Onemocnění horních cest dýchacích Onemocnění dolních cest dýchacích

12 Původ plicního edému Kardiogenní PE Jiný neţ kardiogenní PE

13 RTG konečný nástroj? Jezevčík s dyspnoe, 8 let Plicní edém? Pro definitivní diagnózu vţdy pracujte se dvěma snímky laterální a DV!

14 Radiografie konečný nástroj? Devon Rex s dyspnoe, 2 roky Nezapomeňte na VD

15 Zrak vás můţe ošálit Nádech Výdech Srdce vypadá relativně menší Srdce vypadá relativně větší

16 RTG konečný nástroj? Labrador, 2 roky Rozdíly? Use ultrasound to see inside

17 Měření krevního tlaku Indikace Rutinní u geriatrických pacientů Pacienti s diabetem a onemocněním ledvin, srdce, štítné ţlázy a nadledvin V naléhavých případech Šok, trauma, krize při Addisonově chorobě, otravy Monitoring anestézie a pacienti v intenzívní péči Monitoring léčby hypertenze pomocí Diuretik ACE CaB, BB

18 Měření krevního tlaku Monitoring operace Většinou oscilometricky Ambulantní Doppler/oscilometricky

19 Alternativní metody měření krevního tlaku Měření pulzu? (pulzový tlak) Rozdíl mezi systolickým a diastolickým krevním tlakem 120/80 rozdíl 40 mmhg Stejný rozdíl při tlaku 90/50, ale výrazně horší prokrvení tkání

20 Echokardiografie silné a slabé stránky Silné stránky Dokáţe odlišit měkkou tkáň od tekutiny Vidíte jednotlivé komory a síně a jejich vnitřní okraje Rychle odliší perikardiální výpotek od hypertrofie Dokáţe zachytit pohyb Dokáţe odvodit funkční měření Slabé stránky Není moţné vidět skrze plíce Nevyšetří pulmonální vaskulaturu Nezjistí rozsah či závaţnost selhání na levé straně srdce Kvalitní výsledek velmi závisí na schopnostech vyšetřujícího Ve srovnání s RTG vyţaduje ještě vyšší odbornost pro určení rozměrů srdce a posouzení jeho velikosti

21 Klíč ke kvalitnímu echokardiogramu Klidný pacient (mírně pod sedativy?) Pacient ve správné pozici, echo zespodu Vybavení odpovídá velikosti pacienta Zkušený vyšetřující Znalost anatomie vzhledem k echo Umí interpretovat nálezy

22 Echokardiografie nebo ultrazvuk srdce

23 V čem je rozdíl? Ultrazvuk Základní měření LA/AO FS Komora a stěny Bez dopplerovské studie Zaměřujte se intenzivně na patofyziologii! Echokardiografie Stejná základní měření (snadnější) Doppler Elektrokardiografie Řada dalších dodatečných měření PEP VTI Simpson ESVI/EDVI PISA atd. Zaměřuje se také na patofyziologii!

24 Dopplerovská měření Aortální stenóza Mitrální regurgitace

25 Pamatujete? Labrador, 2 roky Ultrazvuk Konečná diagnóza?

26 Moderní kardiologické nástroje Fonokardiografie ($$) Holterův monitor ($$$) Záznamová jednotka srdečních událostí ($$) Nástroje telemedicíny ($$) Echokardiografie ($$$$) Její nová zařízení Tkáňová dopplerovská echokardiografie ($$$$$) 3D zobrazování ($$$$$) CT a MRI ($$$$$) Kardiologie z krevního vzorku (biomarkery) ($)

27 Moderní způsob auskultace Fonokardiografie s digitálním stetoskopem a speciálním softwarem Na trhu: Welch Allyn Electronic Stethoscope M30 Littmann. JABES Zřejmě ještě pár dalších Vyplatí se? (asi )

28 Fonokardiografie grafické znázornění srdečních šelestů Normální ozvy S1/S2 Pansystolický šelest při MR Normální ozvy S1/S2 + S3 Strojový šelest při PDA Neškodný protosystolický šelest Crescendo-Decrescendo šelest při SAS

29 Výhoda při obtíţných případech

30 Vyšetření Holterovým monitorem Proč je občas uţitečný? Normální EKG trvá 1-2 minuty (většinou vteřin) Den má 1440 minut Tříminutové EKG jsou jen 2 promile celého dne Riziko, ţe nezaznamenáme intermitentní arytmie je skutečně vysoké!

31 Další indikace pro Holter Synkopa Epizodická slabost Případy GDV Chovné účely Boxer Dobrman

32 Proč bychom jej občas měli vyuţít? Boxer, fena, 8 let Časté epizody synkopy 11:30 (2h po zahájení Holterovy studie) Měli bychom tohoto pacienta léčit?

33 Proč bychom jej občas měli vyuţít? 10:30 tatáţ fena V takové situaci budeme pacienta v každém případě léčit!

34 Zuzka, boxer, 10 let, fena Byla poslána na kardiologickou konzultaci kvůli abnormálnímu předoperačnímu EKG (před ovariohysterektomií) Na EKG bylo několik multifokálních VPC EKG a ECHO normální

35 Zuzka, boxer, 10 let, fena 24-hodinový záznam s několika epizodami synkop během Holterova vyšetření 3% času v abnormálním rytmu různé druhy ventrikulárních arytmií

36 Zuzka, boxer, 10 let, fena Opravdu nepříznivá závěrečná zpráva uvážíme-li, že se jedná o boxera!

37 Léčit nebo neléčit? Textbook of canine and feline Cardiology P.Fox, D.Sisson, S.Moise

38 CT a MRI Nejdraţší diagnostický nástroj, který je k dispozici Asi 99% případů tuto diagnostiku nevyţaduje Vynikající pro operace srdce a hrudníku Anomálie cévních prstenců Perzistentní Ductus Arteriosus Hernie traumatické / vrozené Tumory a masy Praktické?

39 Tkáňová dopplerovská echokardiografie Kvantitativní hodnocení funkce myokardu na základě výpočtu rychlosti pohybů myokardu v reálním čase na základě měření deformace segmentů myokardu a míry deformace

40 D-Dimer Podobné jako FDP Specifické pro fibrin degradační produkty namísto fibrinu + fibrinogenu Přítomnost D-dimerů je podmíněna pozorováním tvorby fibrinu Můţe mít významnější negativní prognostickou hodnotu Negativní výskyt tromboembolismu je nepravděpodobný Mírně pozitivní ( ) můţe a nemusí být TE Pozitivní (nad 1000) + důvodné podezření => zahajte léčbu tromboembolismu

41 Současnost nebo blízká budoucnost veterinární medicíny? Kardiologové a internisti snad konečně mají nástroj pro detekci kongestivního srdečního selhání a jeho závažnosti, i když lékaři stále rutinně měří u pacientů s onemocněním ledvin kreatinin v séru a u pacientů s jaterními poruchami testují funkce jater. Baughman KL. B-Type Natriuretic peptide - A window to the heart. New England Journal of Medicine 2002;347(3):

42 (Srdeční) biomarkery Troponiny markery poškození NT-proBNP markery dysfunkce CRP marker zánětu (SIRS), sepse D-Dimer marker fibrinolýzy (TE)

43 Troponiny & natriuretické peptidy STRUKTURÁLNÍ MARKERY Zvýšení hladiny troponinu (ctni a ctnt) jsou markery POŠKOZENÍ MYOKARDU (enzymy související s prosakováním) FUNKČNÍ MARKERY Zvýšené peptidy (ANP, BNP) poukazují na napětí atriálních a ventrikulárních kardiomyocytů kvůli objemovému přetíţení Aplikace pro účely diagnózy Screening subklinických stavů chorob (DCM, HCM) Diagnóza a odlišení srdečních chorob ob respiračních potíţí Fázování a formulace prognózy

44 ctni při diagnostikování okultní HCM u koček ctni hladiny jsou zvýšené u většiny koček s kardiomyopatií a kongestivním srdečním selháním! ctni hladiny mohou být zvýšené u koček s HCM, kdyţ probíhající remodelace vykazuje oblasti ischémie a/nebo degenerace buněk myokardu Schober 2009 Pravděpodobně nebude uţitečné pro screening okultní HCM

45 NT-proBNP natriuretické peptidy Fyziologicky nízká sekrece ANP/BNP nízká koncentrace v krvi ANP BNP ANP Hypertrofie BNP Patologie srdeční selhání vysoké ANP/BNP

46 Příčiny zvýšení hladiny NT-proBNP Kardiologické příčiny Izolovaná diastolická funkce Hypertrofie levé komory Chlopenní choroby Akutní nebo chronická ischémie Pulmonální hypertenze Pulmonální tromboembolismus Nekardiologické příčiny Selhání ledvin s azotemií Geriatrický pacient Málo tělesné hmoty (kachexie) Podle Marchel et al. 2008

47 NTproBNP u koček s dyspnoe Zdravá kočka? Dyspnoe 0-50 pmol/l nad 200 Srdeční choroba není příliš pravděpodobná RTG Srdeční choroba není příliš pravděpodobná RTG + ECHO Srdeční choroba moţná RTG + ECHO Velká moţnost srdeční choroby RTG + ECHO Citlivost 93,1% Specificita 93,6% Fox P et al. Utility of plasma N- terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) to distinguish between CHF and non-cardiac causes of acute dyspnea in cats, JVCard, 2009, 11, Prospektivní multicentrická studie, 167 koček s dyspnoe (66 s primárním respiračním onemocněním, 101 s CHF)

48 Natriuretické peptidy Měření NT-terminálů je pravděpodobně nejstabilnějším testem Stabilita sond pro odeslání poštou je zajištěna pouze ve stabilizačních zkumavkách Několik menších studií vyuţívajících aktivní terminál nebo NT-fragment poskytly mírně odlišné normální hodnoty Skutečně uţitečné jsou pouze v případě, ţe je k dispozici rychlé testování přímo u pacienta (Snap-testy)

49 Natriuretické peptidy diagnostický cutoff pro psy a kočky NT-proBNP Psi < 566 pmol/l (Oyama MA et al. JAVMA 2008) Kočky < 60 pmol/l (Connolly DJ et al. JAVMA 2008) Kočky < 100 pmol/l (Wess G et al. ACVIM 2009) Vliv věku, renální funkce, probíhající léčby

50 Natriuretické peptidy u koček se srdečními chorobami Hypotéza, ţe srdeční choroba u koček vyvolá uvolňování cirkulujících NP, které budou určitým způsobem korelovat se závaţností choroby (LA/Ao poměr, jiné) 28 zdravých kontrolních koček 50 koček s CM (17 bez CHF, 33 s CHF) DJ Connolly et al, JVIM 2008, 22: 96-

51 Natriuretické peptidy diagnostický cutoff pro psy a kočky P<0,0001 Cut-off: 0,49 fmol/ml Korektní: 96,2% Citlivost 100% Specificita 89,3% Významně niţší koncentrace NP u zdravých koček (p=0,0001). NT-proBNP pozitivní koreluje s poměrem LA/AO. U 96% koček korektně rozpoznána srdeční choroba! ZÁVĚR: Klinická uţitečnost NT-proBNP u koček s podezřením na srdeční chorobu. DJ Connolly et al, JVIM 2008, 22:

52 NT-proBNP hladiny při hypertenzi u koček Studie zahrnovala: 22 zdravých koček (kontrolní skupina) 13 koček s normálním tlakem + s mírnou CKD 15 koček hypertenzních + s mírnou CKD 8 koček s normálním tlakem + s těţkou CKD Dopplerovská technika pro měření krevního tlaku (horní limit SKT = 170 mmhg) Lalor SM et al. - Plasma concentrations of natriuretic peptides in normal cats and normotensive and hypertensive cats with chronic kidney disease, Journal of Veterinary Cardiology (2009) 11,

53 NT-proBNP hladiny při hypertenzi u koček <0,001 <0,001 Lalor SM et al. - Plasma concentrations of natriuretic peptides in normal cats and normotensive and hypertensive cats with chronic kidney disease, Journal of Veterinary Cardiology (2009) 11,

54 Kardiologovy oblíbené hračky - Shrnutí Nástroj Cena Uţitečnost (* aţ ****) Jiné Auskultace $ *** aţ **** Důleţité jsou dovednosti, předběţná diagnóza Fonokardiografie $$ *** aţ **** Uţitečná v komplikovaných případech a pro sběr dat EKG $$ * (bez arytmií) ***** (s arytmiemi) Holter $$$ *** (bez arytmií) **** (boxeři, dobrmani, synkopa) Záleţí na konkrétním případu Telemedicína $$$ Stejné jako Holter Stejné jako u Holter RTG $$ **** Skutečně uţitečný!!! Krevní tlak $$ ** aţ **** (kočky) Záleţí na případu Záleţí na případu, uţitečný při odlišování u zvířat ztrácejících vědomí ECHO $$$$ **** Důleţité jsou dovednosti a kvalita přístroje, opravdu uţitečné!!! TDI $$$$$ Zatím neznámá * aţ **** Uţitečné v raných stádiích! 3D Echo $$$$$ Zatím neznámá Vynikající pro výzkumné účely! CT/MRI $$$$$ * aţ **** Potřebné pro operace hrudníku, tj. PRAA Biomarkery -Troponiny - NT-proBNP $ $$ Zatím neznámá * aţ **** * aţ **** V akutních případech (trauma, myokarditida), raných stádiích a obtíţných případech

55 Závěr Pro úspěšnou léčbu kardiovaskulárních potíţí musíte přinejmenším mít kvalitní stetoskop a umět jej správně pouţívat mít dva kvalitní RTG snímky hrudníku (laterální a DV pohled) pouţívat echokardiografii (ne vţdy s dopplerem) umět odebírat krevní vzorky (troponiny a NT-proBNP) Někdy jsou uţitečné i další nástroje : monitoring krevního tlaku elektrokardiografie (ne pro všechny pacienty) Holter (ne tak často jako EKG) Pokud na kardiologii vyloţeně ulítáváte, pak potřebujete: nástroje telemedicíny digitální stetoskop pro fonokardiografii TDI/CT/MRI (v 99% je příliš nevyuţijete)

56 Děkuji!