Absolventská práce. Tereza Goyová. Studijní obor: Diplomovaný oční technik Vedoucí práce: Bc. Veronika Bartoušková

Transkript

1 Oční astigmatismus a jeho korekce Absolventská práce Tereza Goyová Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Studijní obor: Diplomovaný oční technik Vedoucí práce: Bc. Veronika Bartoušková Datum odevzdání práce: Datum obhajoby: Praha 2010

2 Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracoval (a) samostatně a všechny použité prameny jsem uvedl (a) podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací. Praha 23. dubna 2010 Podpis

3 Děkuji Bc. Veronice Bartouškové za odborné vedení absolventské práce.

4 Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována ve Středisku vědeckých informací Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6. Podpis

5 Abstrakt v českém jazyce ABSTRAKT Goyová Tereza Oční astigmatismus a jeho korekce Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: Bc. Veronika Bartoušková Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2010, 51 stran ABSTRAKT V mé práci oční astigmatismus a jeho korekce se snažím přiblížit co nejjednodušeji a nejsrozumitelněji co je to astigmatismus, jak se dělí, jaké jsou příznaky a příčiny astigmatismu. Pak zmiňuji anatomii rohovky a čočky a vysvětluji Javalovu podmínku. Dále se zabývám způsoby, jak lze astigmatismus vyšetřovat. A to jak objektivně pomocí přístrojů, tak i subjektivně. Mezi objektivní vyšetřovací metody patří skiaskopie, oční refraktometry a jejich vylepšené verze a oční keratometry. K subjektivním vyšetřovacím metodám patří Jacksonovy zkřížené cylindry, astigmatický vějíř a subjektivní dokorigování. Ve třetí části mé teoretické práce se zaměřuji na korekci astigmatismu. Oční astigmatismus se může korigovat brýlemi pomocí tórických nebo plancylindrických brýlových čoček, kontaktními čočkami tvrdými i měkkými a operativně. Obsáhleji se věnuji operativním zákrokům. Dále se zmiňuji o historii brýlí a kontaktních čoček. U kontaktních čoček popisuji, jaká je indikace a kontraindikace aplikace kontaktních čoček a jak o ně pečovat. Praktická část obsahuje statistiku výskytu očního astigmatismu v závislosti na věku a pohlaví a jeho korekce. Chtěla bych Vám zprostředkovat informace o výskytu astigmatismu, které jsem střádala během praxe v oční optice a od lidí z mého okolí. Zaznamenávám, jestli pohlaví či věk předurčuje nějaký určitý druh astigmatismu nebo jaký druh korekce lidé preferují. Klíčová slova: astigmatismus, Javalova podmínka, skiaskopie, refraktometr, keratometr, Jacksonovy zkřížené cylindry, astigmatický vějíř, tórické a plancylindrické brýlové čočky

6 ABSTRAKT Abstrakt v anglickém, německém (jiném) jazyce (Překlad české verze) Goyová Tereza Oční astigmatismus a jeho korekce The eye Astigmatism and itscorrection. Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: Mgr. Ivana Nováková, Ph.D. Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2010, 51stran ABSTRACT In my work I would like to describe simply eye astigmatism and its correction. I am going to write about how we can divide it and what the symptoms and causes are. Afterwards I mention the anatomy of the cornea and lens and I explain Javal s condition. Then I write about examining of the astigmatism. There are two ways how to examine the astigmatismeither objectivly by some machines or subjectivly. Skiaskopy, eye refractometers and their improve versions and eye keratometers belong to objektive methods. Subjective methods are Jackson s cross cylinders, astigmatic fan and subjective correction. In the third part of my theoretic work I focus on the correction of eye astigmatism. We can correct it by spectacles, soft or hard contact lenses or by surgery. I mention more refractive surgery. Then I write about history of spectacles and contact lenses. I describe indications and contraindications of application contact lenses and how to care about them. Practical part contains statistic of occurrence of eye astigmatism and what influence the age, sex and its correction have on it. I want to give you an information about the occurrence of astigmatism which I have received during my school practice and from people in my surroundings. I record if the sex or the age predetermine a certain kind of astigmatism and what kind of correction people prefere. Key words: astigmatism, Javal s condition, skiaskopy, refractometer, keratometer, Jackson s cross cylinders, astigmatic fan

7 Obsah Úvod Oční astigmatismus Co je astigmatismus Anatomie rohovky a čočky Anatomie rohovky Anatomie čočky Rozdělení astigmatismu Základní rozdělení astigmatismu Rozdělení pravidelného astigmatismu Javalova podmínka Další dělení astigmatismu Jednoduchý myopický a jednoduchý astigmatismus (astigmatismus simplex myopicus, astigmatismus simplex hyperopicus) Složený myopický a složený astigmatismus (astigmatismus compositus myopicus, astigmatismus compositus hyperopicus) Smíšený astigmatismus (astigmatismus mixtus) Příznaky astigmatismu Příčiny astigmatismu Vyšetřování očního astigmatismu Vyšetřování objektivní Skiaskopie Oční refraktometry Autorefraktokeratometry Autorefraktokeratotonopachymetr Oční keratometry Vyšetřování subjektivní Jacksonovy zkřížené cylindry Astigmatický vějíř (astigmatická růžice) Subjektivní dokorigování Korekce očního astigmatismu Korekce brýlovými čočkami Historie brýlí Korekce tórickými brýlovými čočkami Korekce plancylindrickými brýlovými čočkami Korekce kontaktními čočkami Historie kontaktních čoček Měkké kontaktní čočky... 34

8 3.2.3 Tvrdé kontaktní čočky Speciální tórické kontaktní čočky Indikace aplikace kontaktních čoček Kontraindikace aplikace kontaktních čoček Péče o kontaktní čočky Korekce operací PRK (fotorefraktivní keratektomie) LASEK LASIK FEMTO-LASIK (korekce femtosekundovým laserem) EXCIMER LASER AK Astigmatická keratektomie Keratotomie CCL (Cornea Cross Linking) ICRS (Intrastromal Corneal Ring Segments) Transplantace rohovky (Keratoplastika) Výskyt očního astigmatismu v závislosti na věku a pohlaví a jeho korekce Závěr Seznam obrázků Seznam zkratek Slovník Seznam použité literatury a zdrojů informací... 50

9 Úvod Téma oční astigmatismus a jeho korekce jsem si vybrala, protože mnoho lidí v mé rodině a okolí má tuto refrakční vadu. Proto bych se chtěla s očním astigmatismem seznámit blíže a zjistit kdo trpí jakým druhem astigmatismu a jaká korekce mu vyhovuje. V mé práci chci objasnit rozdělení astigmatismu, příčiny a příznaky. Dále zmíním Javalovu podmínku. Potom se budu zabývat vyšetřováním astigmatismu objektivními a subjektivními metodami. V mé práci dále řeším korekci astigmatismu pomocí brýlí, kontaktních čoček a korekci operací. Více se zabývám refrakční chirurgií, protože jsem o této možnosti korekce příliš nevěděla. V praktické části se věnuji statistice výskytu astigmatismu v závislosti na pohlaví, věku a druhu korekce. Cílem mé práce je zjistit, kolik mužů a kolik žen má jaký druh astigmatismu. Jaké věkové kategorie trpí jakým astigmatismem. Dále mě zajímá, jakou korekci lidé volí raději, jestli brýle nebo kontaktní čočky nebo korekci vůbec nepotřebují či nepoužívají. Doufám, že moje práce pomůže k lepšímu pochopení očního astigmatismu. 9

10 TEORETICKÁ ČÁST 1 Oční astigmatismus 1.1 Co je astigmatismus Oční astigmatismus je stav, při kterém nemá oko ve všech řezech stejnou optickou mohutnost. Je to asférická refrakční vada. V překladu slovo astigmatismus znamená - není bodové zobrazení. Astigmatismus oka je takový stav refrakce, kdy se bod nezobrazí jako bod, ale jako dvě na sebe kolmé úsečky, které se nazývají fokály. Fokály leží v různé vzdálenosti od sebe. Čím je vzdálenost fokál větší, tím pak astigmatismus dosahuje vyšších hodnot. Ve dvou na sebe kolmých směrech jsou dvě různé refrakce. Rohovka nebo čočka je ve svých na sebe kolmých osách nepravidelně zakřivena, tím se mění i lomivost světelných paprsků a nastává rozostření obrazu na sítnici oka. Člověk, který trpí astigmatismem, vidí špatně do blízka i do dálky. Můžou se u něj objevit astenopické potíže jako jsou bolesti hlavy, únava, červenání spojivky, otoky očí, řezání, pálení, slzení, napětí v očích atd., v závislosti na stupni vady. Rohovka má kulovitý tvar a paprsky, které vstupují do oka, se protínají v obou řezech přesně v obrazovém ohnisku. Obrázek 1 Řez zdravým okem 10

11 Obrázek 2 Řez astigmatickým okem Rohovka tvarem připomíná ragbyový míč, je protažena ve vertikálním nebo horizontálním směru, je asférická. Paprsky, které vstupují do oka se lámou v každém řezu různě a protínají se ve dvou bodech mimo sítnici. 1.2 Anatomie rohovky a čočky Anatomie rohovky Rohovka (cornea) je bohatě zásobená nervy, proto je to nejcitlivější tkání v těle, neobsahuje však žádné cévy. Je průhledná, hladká, lesklá. Průměr rohovky je asi 11 mm a její tloušťka se pohybuje od 1 mm do 0,5 mm. Optická mohutnost je asi 43 D. Rohovka přechází do bělimy v místě zvaném limbus. Výživu rohovky zajišťují cévní pleteně na jejím okraji, komorová voda a slzy. Rohovka se skládá z pěti vrstev epitelu, Bowmanovy membrány, stromatu, Descemetovy membrány a endotelu Anatomie čočky Čočka (lens cristallina) je dvojvypuklé průhledné tělísko o tloušťce 3,5 mm a průměru asi 10 mm. Čočka se skládá z jádra, kory a pouzdra. Čočka má přední a zadní pól a ekvátor. Závěsný aparát čočky ji zajišťuje ve správné poloze. 11

12 1.3 Rozdělení astigmatismu Základní rozdělení astigmatismu Pravidelný astigmatismus (astigmatismus regularis) Při pravidelném astigmatismu se bod nezobrazí jako bod, ale jako dvě na sebe kolmé úsečky v různé vzdálenosti od sebe. Paralelní paprsky vytvářejí místo jednoduchého bodového ohniska dvě ohniskové přímky, oddělené ohniskovým intervalem. Podle jeho délky se určuje stupeň astigmatismu, který lze změřit a korigovat. Astigmatismus lze korigovat pomocí brýlových tórických čoček nebo kontaktními čočkami tvrdými i měkkými. Při nízkých hodnotách do 0,5 D cylindru lze použít sférickou kontaktní čočku. Do hodnoty 1,0 D cylindru lze použít sférickou kontaktní čočku. Nad hodnotu 1,0 D cylindru jsou vhodné tórické kontaktní čočky. Příčiny pravidelného astigmatismu jsou: nepravidelné zakřivení optických lámavých ploch v oku, jako je rohovka a čočka změny na sítnici změny indexu lomu nesprávná centrace Pravidelný astigmatismus se dělí podle hodnoty cylindru na malý (0,75 D), nízký (1 až 1,5 D), střední (1,5 až 2,5 D) a vysoký (nad 2,5 D) Nepravidelný astigmatismus (astigmatismus irregularis) Při nepravidelném astigmatismu neexistují dva na sebe kolmé řezy, v různých meridiánech je různá refrakce. Nelze zjistit jeho hodnotu, není tedy možné ho ani korigovat. Malý 12

13 stupeň této vady je fyziologický a je zapříčiněn rozdíly v indexu lomu čočky. Větší stupně jsou způsobeny onemocněním rohovky, hlavně následky po jejím poranění a zánětech a degenerativních onemocnění rohovky, např. keratokonus. Keratokonus je kuželovité vyklenutí rohovky při současném protenčení jejího stromatu. Patří mezi dystrofie rohovky a je považován za vrozenou chorobu. Keratokonus se často vyskytuje současně s alergiemi, sennou rýmou, astmatem, ekzémy, bývá spojen s Downovým syndromem. Keratokonus se poprvé může ozývat v prepubertě a pubertě. Možnosti korekce keratokonu a tedy i nepravidelného astigmatismu jsou pouze v použití terapeutické tvrdé kontaktní čočky. Tvrdá kontaktní čočka zpomaluje vyklenování a protenčování rohovky. Obrázek 3 Keratokonus Rozdělení pravidelného astigmatismu Rohovkový astigmatismus přímý podle pravidla Tento druh astigmatismu je způsoben nepravidelným zakřivením přední plochy rohovky. Oční víčka tlačí na přední plochu rohovky, působí i nitrooční tlak. Rohovka je protažena ve vertikálním směru, v tom je optická mohutnost vyšší než v horizontálním směru. 13

14 Čočkový astigmatismus nepřímý proti pravidlu Tento druh astigmatismu je způsoben změnou polohy čočky v oku, změnami indexu lomu, vrozenými vadami. Není způsoben nepravidelnými zakřiveními optických lámavých ploch. Čočkový astigmatismus je důsledek kompenzace oka rohovkového astigmatismu, zároveň snižuje hodnotu rohovkového astigmatismu. Lomivost je v horizontálním řezu vyšší než ve vertikálním. Rohovkový a čočkový astigmatismus tvoří astigmatismus celkový společně se zbytkovým astigmatismem, Astigm.(celkový)=Astigm.(rohovkový)+Astigm.(čočkový)+Astigm.(zbytkový) Javalova podmínka Javalova podmínka vyjadřuje závislost mezi stupněm očekávaného celkového očního astigmatismu a astigmatismu rohovky, ovlivněného astigmatismem čočkovým. Astigm.(celkový) = 1,25. Astigm.(rohovkový) ± 0,5 při nepřímém rohovkovém astigmatismu + 0,5 při přímém rohovkovém astigmatismu - 0, Další dělení astigmatismu Astigmatismus šikmých os (astigmatismus obligus) Existují dvě na sebe kolmé osy hlavní řezy oka. Řezy neleží ani ve vertikálním ani v horizontálním směru, ale šikmo, pod 45 stupni a 135 stupni. Řezy jsou posunuty o 11 stupňů a více od vertikálního a horizontálního směru Rozdělení astigmatismu podle polohy fokál Jednoduchý myopický a jednoduchý astigmatismus (astigmatismus simplex myopicus, astigmatismus simplex hyperopicus) 14

15 Astigmatické oko je v jednom řezu emetropické nezatíženo vadou a v druhém řezu je dalekozraké nebo krátkozraké tedy zatíženo nějakou sférickou ametropií. Při astigmatismu jednoduchém myopickém leží jedna fokála na sítnici a druhá před sítnicí. Při astigmatismu jednoduchém hypermetropickém leží jedna fokála na sítnici a druhá za sítnicí. Tento druh astigmatismu korigujeme plancylindrickými čočkami Složený myopický a složený astigmatismus (astigmatismus compositus myopicus, astigmatismus compositus hyperopicus) Astigmatismus je častěji spojen s ametropií. To znamená, že v obou řezech může být oko myopické nebo hypermetropické. Při astigmatismu složeném myopickém leží obě fokály před sítnicí. Při astigmatismu složeném hypermetropickém leží obě fokály za sítnicí. Tento druh astigmatismu korigujeme tórickými čočkami Smíšený astigmatismus (astigmatismus mixtus) Oko se smíšeným astigmatismem je v jednom řezu myopické a v druhém hypermetropické. Jedna fokála leží před sítnicí a druhá za sítnicí. Bývá zde větší hodnota cylindru. Tento druh astigmatismu korigujeme tórickými čočkami Fyziologický astigmatismus Lze říci, že každé oko je astigmatické, zejména rohovka není ideálně kulová a optická mohutnost v jejím vertikálním řezu je téměř vždy asi o 0,5 D větší než v horizontálním. Tento druh astigmatismu částečně vyrovnává čočka, která ale také není zcela bez optických vad. 1.4 Příznaky astigmatismu Astigmatismus může signalizovat mnoho věcí například snížená zraková ostrost, nepřesné, snížené, zamlžené, rozmazané vidění. U nižšího stupně vady se oko snaží vadu vykorigovat a to způsobuje nervové a svalové vypětí. Nastává únava z rozlišování neostrých obrazů ve vyšších centrech zrakového ústrojí, dostaví se bolest z přepětí svalů. Mohou se objevit 15

16 zmíněné astenopické potíže. Dále zvýšený pocit tlaku, řezání, pálení, nepohodlí a přítomnosti cizího tělíska v oku či pod víčkem, zarudlé a zduřelé okraje víček. Další obtíží je netypická bolest hlavy vycházející jakoby za očima, jdoucí z temene nebo i týla hlavy, může vystřelovat i do šíje a ramen. Může ji doprovázet nevolnost až zvracení. 1.5 Příčiny astigmatismu Astigmatismus může být zapříčiněn vadou zakřivení, nesprávnou centrací či indexem lomu. Vada zakřivení zasahuje nejčastěji rohovku a bývá vrozená. Fyziologicky větší zakřivení rohovky ve vertikálním meridiánu (až 1,0 D) je způsobeno tlakem horního víčka na oko. Získané změny zakřivení rohovky bývají následkem onemocnění rohovky, operací a úrazů. Čočkový astigmatismus se vyskytuje vzácněji. Vrozené zvětšené vyklenutí předního nebo zadního pólu čočky označujeme jako lentikon. Astigmatismus může být způsoben i subluxací čočky a změnami indexu lomu čočky např. při začínajícím šedém zákalu. Čočkový astigmatismus se může měnit při akomodaci, mluví se o akomodativním nebo dynamickém čočkovém astigmatismu. 2 Vyšetřování očního astigmatismu 2.1 Vyšetřování objektivní Objektivní metody vyšetřování nejsou tak přesné jako subjektivní. Jejich kladem je ale to, že nejsou závislé na plné spolupráci pacienta a na inteligenci. Nejčastěji se určí refrakce některou objektivní metodou a potom se korekce doladí subjektivně Skiaskopie Skiaskopie je objektivní a velmi přesná vyšetřovací metoda, která určuje refrakce oka. Jedná se o metodu jednoduchou a nenáročnou na vybavení. Pacient se vyšetřuje monokulárně, tedy každé oko zvlášť. Hodnotíme chod paprsků, které se odrážejí od sítnice vyšetřovaného do oka vyšetřujícího. Ke skiaskopii je zapotřebí mít vyšetřovací zrcátko, 16

17 zdroj světla např. lampu umístěnou za pacientem a trochu stranou potřebnou pro vyvolání červeného reflexu, retinoskop nebo skiaskopické lišty. Obrázek 4 Retinoskop Retinoskop je zdokonalené oční zrcátko a má svůj vlastní zdroj. Obrázek 5 Vyšetřovací zrcátko Vyšetřovací zrcátko může být ploché s rukojetí nebo i konkávní, které soustředí více paprsků do oka a červený reflex je potom jasnější. Uprostřed zrcátka se nachází malý otvor o průměru 3,5 mm. Průměr zrcátka je 32 mm. Skiaskopické lišty jsou v sadě po třech nebo po dvou. Jedna lišta obsahuje kladné čočky pro vyšetřování hypermetropie, v druhé liště jsou čočky se zápornou hodnotou pro vyšetřování myopie. Čočky jsou v rozsahu ± 1 až ± 18 D po jedné dioptrii. Třetí přechodová lišta slouží ke zpřesnění nízkých refrakčních hodnot. Jezdec se skládá ze dvou čoček, kombinováním čoček se zdvojnásobuje rozsah škály. Skiaskopické lišty neobsahují cylindry, proto se jimi astigmatismus určuje tak, že se zjistí nejdříve refrakce každého hlavního řezu zvlášť a pak se cylindry zasazují do zkušební obruby ze zkušební sady. Před skiaskopováním se nejdříve musí vyloučit akomodace (cykloplegie). Potom se u pacienta vyvolá červený reflex pomocí plochého nebo konkávního vyšetřovacího 17

18 zrcátka. Pacient má buď za hlavou, nebo vedle hlavy umístěn světelný zdroj, vyšetřující sedí před pacientem. Vyšetřující opře lištu o čelo pacienta, sám si drží zrcátko před svým okem. Světlo ze zdroje se zrcátkem odráží do oka pacienta a vyšetřující vidí otvorem uprostřed zrcátka červeně zářící zornici. Pokud má pacient v optickém prostředí nějaké zákaly, projeví se v červeném reflexu jako tmavá místa, protože zadržují pronikající světlo. Červený reflex by se měl jevit jako rovnoměrně zbarvený. Pokud je nerovnoměrně červený nebo i šedý může se jednat o nitrooční nádor nebo odchlípení sítnice. Při natáčení zrcátka se červený reflex mění velikostí i tvarem. Není kruhový podle zornice, ale je poloviční. Tvarem připomíná půlměsíc. V okolí oka se objeví ozářené místo, které je způsobeno odrazem světla od zrcátka. Při skiaskopii se pozoruje směr pohybu půlměsíce ve světelném záření červeného reflexu. Pokud nejsou známy polohy hlavních řezů, pak se pohybuje zrcátkem ve směru těchto os: 0, 45, 90 a 135 stupňů. Když se půlměsíce pohybují ve stejném směru, ať souhlasně nebo protichůdně, je nalezen jeden z hlavních řezů. Když se půlměsíce pohybují různoběžně, je nalezen některý z vedlejších řezů. Když se zjistí výsledná hodnota čočky, musí se přičíst záporná hodnota převrácené vyšetřovací vzdálenosti. Následně se pacient dokoriguje subjektivně pomocí optotypů a zkušební sady skel. V dnešní době už existují i zdokonalené skiaskopické přístroje, jako je např. ruční bodový skiaskop s vlastním světelným zdrojem a napájením nebo speciálně pro měření astigmatismu určený pásový skiaskop Oční refraktometry Oční refraktometry jsou optické přístroje, které se používají pro objektivní stanovení refrakční hodnoty oka. K měření tyto přístroje využívají principu paralaxy nebo koincidence. Při refraktometrii se měří daleký bod oka tak, že se vytvoří obraz na sítnici pacienta Hartingerův koincidenční refraktometr Hartingerův koincidenční refraktometr je založen na principu, že lidské oko lépe vnímá nepatrné zdvojení obrazu než jeho rozostření. Ještě lépe oko vnímá nepatrné rozdíly v koincidenci. Na Hartingerově koincidenčním refraktometru pacient pozoruje testovací 18

19 značky tvořené buď dvojicí, nebo trojicí úseček. Při astigmatismu se úsečky mohou překrývat nebo k sobě nedosahují. Po otočení přístroje se dvojice značek dostane do koincidence, je nalezena osa jednoho hlavního řezu. Dalším otočením se horní trojice úseček dostane do koincidence, tím se zjistí lomivost v hlavním řezu. Dále se zjišťují hodnoty lomivosti v prvním a druhém řezu Automatické refraktometry Automatické refraktometry jsou přístroje, které objektivně měří refrakční stav oka. Používají se tedy ke stanovení hodnoty refrakční vady a dále se využívají při aplikaci kontaktních čoček. Autorefraktometry využívají infračervené záření o vlnové délce 880 nanometrů, aby se vyloučilo oslnění pacientů. Umožňují změřit refrakci oka již při průměru zornice 2 mm, dovedou zajistit uvolnění akomodace u pacienta, automaticky spouštějí měření, nabízí možnost simulace naměřených hodnot pro subjektivní posouzení pacientem a mnoho dalších možností. Obrázek 6 Autorefraktometr Autorefraktokeratometry Autorefraktokeratometry patří v k nejmodernějším přístrojům dnešní doby. Tyto přístroje měří refrakci oka a vyšetřují rohovku. Využívají technologie, které vychází z posledních novinek v oblasti elektrotechniky. Vynikají přesností, krátkou dobou měření a snadnou obsluhou. Jsou vybaveny multifunkčním joystickem, barevnou dotykovou obrazovkou, elektronicky nastavitelnou opěrkou brady. Autorefraktokeratometry také automaticky zaostřují a měří refrakci při minimálním průměru zornice 2,2 mm a měří rohovku. 19

20 Obrázek 7 Autorefraktokeratometr Autorefraktokeratotonopachymetr Tento přístroj je prostorově úspornou kombinací čtyř přístrojů. Měří refrakci oka, vyšetřuje rohovku a její tloušťku a měří nitrooční tlak. Obrázek 8 Autorefraktokeratotonopachymetr Oční keratometry Javalův keratometr Javalův keratometr slouží k objektivnímu měření hodnot a poloh hlavních řezů u rohovkového astigmatismu. Dále určuje optickou mohutnost rohovky a poloměry 20

21 křivosti přední plochy rohovky. Keratometr se využívá hlavně při aplikaci kontaktních čoček, zejména tvrdých kontaktních čoček a dále při diagnostice keratokonu. K vyšetření se používají dvě svítící plošky. Jedna je obdélníková a druhá má tvar dvojité schodovité pyramidy. Jeden schod odpovídá jedné dioptrii. Dotek zdánlivých obrazů v horizontální poloze se nastavuje upravením vzdálenosti svítících obrazců. Poté se otáčí přístrojem okolo optické osy do té doby, dokud se nedostane do jednoho z hlavních řezů. To je když se půlící černé úsečky obrazců dostanou do koincidence. Obrázek 9 Značky Javalova keratometru 21

22 Obrázek 10 Javalův keratometr Placidův keratoskop Placidův keratoskop slouží k orientačnímu vyšetřování rohovkového astigmatismu topografii přední plochy rohovky. Je to kotouč o průměru 20 cm, připevněný k rukojeti. Uprostřed kotouče je otvor, kde je vložena čočka, kterou se pozoruje rohovka pacientova oka. Na čočce se zobrazí kruhy keratoskopu. Kolem otvoru jsou soustředné střídavě bílé a černé kruhy. Při vyšetřování pacient fixuje střed otvoru. Soustředné kruhy se promítají na rohovku, která v tomto případě slouží jako vypuklé zrcadlo, takže jejich obraz se od rohovky odráží a vyšetřující vidí skrz otvor pravidelný nebo nepravidelný tvar zakřivení kruhů. Pokud se kruhy nezmění, rohovka je kulová a pravidelná. Při pravidelném astigmatismu rohovky se kruhy změní do tvaru elipsy. Při nepravidelném astigmatismu se kruhy keratoskopu zobrazují na rohovce v nepravidelných obrazcích. Pomocí Placidova keratoskopu nelze měřit velikost astigmatismu, ale lze zjistit podle tvaru zobrazených obrazců, o jaký druh deformace rohovky jde. Dnes se na základě Placidova keratoskopu používají topografy. Rohovkové topografy se využívají při plánování a vyhodnocování refrakčních operací, ortokeratologii, při sledování pacientů po keratoplastice, při monitorování keratokonu. Dále se používají při diagnostice nepravidelného astigmatismu, při sledování pacientů s degenerativními onemocněními rohovka a při aplikaci kontaktních čoček. 22

23 Obrázek 11 Rohovkový topograf Obrázek 12 Normální oko a keratokonus 2.2 Vyšetřování subjektivní Subjektivní metody vyšetřování jsou přesné, ale vyžadují plnou spolupráci pacienta s vyšetřujícím. Proto nejsou úplně vhodné pro děti, handicapované osoby a cizince. Ale 23

24 bez subjektivních metod není možná přesná korekce. Po objektivním vyšetření vždy následuje subjektivní Jacksonovy zkřížené cylindry Metoda Jcksonových zkřížených cylindrů je složitá, ale velmi přesná. Jacksonův zkřížený cylindr se skládá ze dvou válcových čoček, rozptylky a spojky, s totožnými absolutními hodnotami vrcholových lámavostí. Osy obou cylindrů spolu svírají úhel 90 stupňů. Tato pomůcka byla poprvé použita E. Jacksonem v roce Korigoval už tehdy její pomocí i vysoké ametropie s přesností ± 0,12 D a zjišťoval i u malých hodnot cylindrů osu s přesností ± 2 stupně. Jacksonův zkřížený cylindr se vyrábí ve třech variantách, a to ± 0,25 D, ± 0,5 D a ± 1,0 D. Je vsazen do obroučky s rukojetí, která svírá s oběma osami tórické čočky úhel 45 stupňů. Na zkříženém cylindru jsou dva páry teček označující osy. Osa záporného cylindru je označena bílými tečkami a ty značí spojně působící hlavní řez zkříženého cylindru. Osa kladného cylindru je označena červenými tečkami a ty značí rozptylně působící hlavní řez. Tečky na Jacksonových zkřížených cylindrech však mohou být označeny i jinými barvami, např. modrou a zelenou. Obrázek 13 Jacksonův zkřížený cylindr Astigmatický vějíř (astigmatická růžice) Astigmatický vějíř je ideální hlavně při zjišťování malých stupňů astigmatismu. Pacient se dívá na obrazec, a pokud vidí některé čáry ostřeji a jiné méně nebo mu až splývají v jednu čáru, pak se podle toho zjistí orientace hlavních řezů astigmatismu. Vidí-li pacient ostře svislé úsečky, pak je horizontální meridián více emetropický než vertikální. Horizontálně se potom orientuje osa cylindru pro opravení vertikálního meridiánu. Pokud pacient vidí všechny čáry stejně ostře, je dosaženo správného cylindru. 24

25 Obrázek 14 Astigmatický vějíř Subjektivní dokorigování Subjektivní dokorigování pomocí optotypů a sady zkušebních skel následuje po každém objektivním vyšetření. Pomocí optotypů se vyšetřuje zraková ostrost neboli vizus. Zraková ostrost je schopnost rozlišit dva body ležící vedle sebe. Binokulárně je zraková ostrost lepší než monokulárně. Během života se mění, klesá v důsledku fyziologických a patologických změn. Optotypy jsou tvořeny alfanumerickými znaky, nejčastěji písmeny nebo číslicemi. Znaky jsou zakresleny do řádků, přičemž v jednotlivých řádcích je vždy stejná velikost znaků. Znaky jsou seřazeny odshora od největšího do nejmenšího. Nejznámější jsou Snellenovy optotypy do dálky tvořené písmeny a číslicemi. Znak je zakreslen do čtverce, který se z určité vzdálenosti zobrazí na sítnici pod úhlem pěti úhlových minut, což je výška znaku. Šířka znaku odpovídá jedné úhlové minutě. Struktura Snellenových optotypů odpovídá minimu separabile rozlišovací mez oka. Podle vyšetřovací vzdálenosti rozlišujeme dva optotypy 5 a 6 metrový. Pacient čte jednotlivé řádky každým okem zvlášť, pak oběma očima najednou a nakonec se pacient dokoriguje pomocí sady zkušebních skel. Poslední řádek s nejmenšími znaky, který pacient přečte, označuje jeho zrakovou ostrost. Zraková ostrost se zapisuje zlomkem V = d/d. Malé d v čitateli označuje vyšetřovací vzdálenost a velké D ve jmenovateli vyjadřuje číslo posledního řádku, který pacient ještě přečetl. Každý řádek je označen číslicí, která označuje vzdálenost v metrech, ze které má oko nezatížené žádnou refrakční vadou 25

26 rozeznat jednotlivé značky v řádku. Zásadám Snellenových optotypů odpovídají Landoltovy kruhy, Pflügerovy háky a dětské obrázkové optotypy. Obrázek 15 Snellenovy optotypy U obrázků pro děti je těžké dodržet přesně zásadu čtverce, jestliže má být zachován jejich původní tvar. Určitě však mají být dětem známé a srozumitelné vzhledem k duševním schopnostem dítěte. Optotypy české výroby mají obrázky kresleny obrysově. Výška obrázku pro jednotlivé vyšetřovací vzdálenosti odpovídá zornému úhlu pěti minut. Tloušťka čar odpovídá jedné pětině (u moderních Schoberových optotypů jedné sedmině) výšky a šířka obrázků je podle jejich výšky určována tak, aby tvary odpovídaly skutečnému předmětu. Celkově se užívá sedm druhů obrázků čtverec, dům, houba, kolo, srdce, stůl a židle. 26

27 Obrázek 16 Dětský optotyp Landoltovy kruhy jsou znaky připomínající písmeno C. Místo, kde není kruh uzavřený, odpovídá zornému úhlu jedné minuty. Neuzavřené kruhy jsou v řádcích seřazeny tak, že jejich neuzavřená část směřuje vertikálně, horizontálně, ale i do šikmých směrů. Proto je možné u tohoto znaku zkoušet větší počet poloh, než u Pflügerových háků. Landoltovy kruhy jsou považovány za nejspolehlivější zkušební optotypové znaky. 27

28 Obrázek 17 Landoltovy kruhy Pflügerovy háky připomínají písmeno E. Jsou to znaky skládající se ze tří kratších čar a jedné delší. V řádcích jsou znaky uspořádány různě. Podle toho kam směřuje neuzavřená strana znaku, pacient určuje jeho polohu. Když se na tomto optotypu vyšetřují děti, používá se ukazovátko ve tvaru písmene E s rukojetí. Dítě jím ukazuje polohy znaků, které vidí na optotypu. Optotypy se dále dělí podle provedení na tištěné, optotypy s osvětlením, zrcadlové a projekční optotypy. Tištěné optotypy jsou nejjednodušší, vyšetřování probíhá na denním světle. Optotypy s osvětlením jsou osvětleny buď z boku, nebo zevnitř a ty mohou být i s řádkovým osvětlením. Optotyp s bočním osvětlením tvoří skříň s otevřenou přední stěnou. Po stranách jsou připevněna osvětlovací tělesa. V drážkách uvnitř skříně jsou zasunuty různé tištěné optotypy. Optotypy s vnitřním osvětlením se využívají v tmavších místnostech, kde není dostatek denního světla. Jsou tvořeny skříní, do jejíž přední strany jsou vloženy tři skleněné optotypové desky s písmeny, číslicemi a Pflügerovými háky. Každá deska je jednotlivě, zevnitř skříně stejnoměrně osvětlena zářivkou. Všechny zářivky 28

29 musí mít vždy stejnou barvu. Optotypy s řádkovým osvětlením jsou konstruovány stejně, jen je navíc možné osvítit každý řádek zvlášť. Pacient se proto lépe orientuje na optotypu a ví přesně, které znaky má číst. Uvnitř skříně je každý řádek zvlášť oddělen přepážkou a osvětlen samostatnou žárovkou. Zrcadlové optotypy se používají v menších místnostech, kde není možné dodržet požadovanou vyšetřovací vzdálenost. Vyšetřovací vzdálenost je rovna součtu vzdálenosti optotypu od zrcadla a vzdálenosti pacienta od zrcadla. Projekční optotyp je v podstatě speciální projektor, v dnešní době nejvíce používaný druh optotypu. Obrázek 18 Projekční optotyp Optotypy do blízka vyšetřují zrakovou ostrost do blízka, tedy akomodační schopnost. Vyšetřovací vzdálenost je 30 cm pro čtení nebo delší pro určitou pracovní vzdálenost. Vidění do blízka se vyšetřuje pomocí čtecích tabulek tištěných nebo vyrobených fotograficky na bílém lesklém papíře, tzv. Jaegerovy tabulky. Jaegerovy tabulky jsou odstavce tištěného textu různých velikostí, označené čísly. Dále se vyšetřuje na zmenšených osvětlených optotypech, které jsou vyrobeny na stejném principu jako optotypy do dálky. Text, jednotlivé znaky a značení jsou psány v desetinné soustavě. Optotypy do blízka existují i pro děti. Fungují na podobném principu jako dětské optotypy do dálky. K přesnému určení korekce do blízka pro určitou pracovní vzdálenost slouží červenozelený test. Vyšetřuje se monokulárně. Když je text příliš blízko u oka, jsou obě části testu rozmazané. V případě, že je ostrá pouze červená část, ještě se dioptrie musí ubrat, až budou obě části opět ostré. Dále se k určení akomodační šíře a zjištění blízkého bodu používá akomodační pravítko. Akomodační pravítko je dlouhé 55 cm a jsou na něm vyznačeny tři stupnice. Nahoře je stupnice v milimetrech, uprostřed je věková stupnice a spodní je v dioptriích. Po stranách pravítka je vložen ve vodících drážkách posuvný jezdec s nosičem zkušebních předloh. 29

30 Obrázek 19 Jaegerova tabulka Obrázek 20 Červenozelený test 30

31 3 Korekce očního astigmatismu 3.1 Korekce brýlovými čočkami Historie brýlí První dochované písemné zmínky o brýlích jako korekčních pomůckách se datují kolem roku Pochází z Benátek v Itálii, kde se nacházely slavné sklárny na ostrově Murano. Ve 14. století existovaly dvě oblasti výroby brýlí. Jedna v jižním Nizozemí, kde se brýlové čočky brousily z nerostu berylu podle toho název brill brýle. Druhá oblast byly Benátky. Roku 1450 se brýle vyráběly ve Frankfurtu nad Mohanem a ve Francii vznikla výroba brýlí jako řemeslo. Dále se výrobci brýlí objevovali roku 1466 ve Štrasburku, roku 1478 v Norimberku a v roce 1590 ve Španělsku. V roce 1604 vymyslel Johanes Kepler brýlové čočky ve tvaru menisku. V 16. a 17. století se v různých zemích používaly různé techniky broušení. V Německu se používaly pevné brusné misky bez vody, v Itálii leptavé prostředky a přímo v Benátkách vyráběli čočky litím z muránského křišťálového skla. V Německu se foukáním vyrábělo bavorsko-české sklo. V Norimberku v roce 1729 byly vyrobeny brýle pro afakii (stav, kdy v oku chybí čočka). Roku 1750 se čočky nebrousily, ale lisovaly za horka, proto klesala jejich cena. V roce 1775 (1784) Američan Benjamin Franklin vymyslel bifokální čočky. V roce 1804 si Wollaston patentoval meniskové čočky. Roku 1824 objevil cylindrické čočky ke korekci astigmatismu Fuller. O dva roky později Issac Hawkins navrhl konstrukci trifokálních čoček a zavedl termín bifokální čočky. V roce 1872 byl zaveden termín dioptrie pro jednotku optické mohutnosti. Roku 1886 byla založena továrna na výrobu optického skla v Jeně Carlem Fridrichem Zeissem. V roce 1895 byla založena v Nýrsku optická výroba bičoček a torických čoček. O rok později Jan Mařan v Turnově položil základy optické výroby. Roku 1899 měl patent E. Abbé na sférickou plochu. V roce 1908 vymyslel Moritz von Rohr bodově zobrazující čočku. Roku 1912 firma Zeiss vyrobila asférické čočky pro pacienty po operaci katarakty. Kolem roku 1940 probíhaly v USA testy nového plastového materiálu CR 39. O sedm let později z tohoto materiálu začala čočky vyrábět firma Armorlite. V roce 1953 z CR 39 vyrábí i společnost Sola a Essilor, který si název upravuje na American Optical. Roku 1957 se objevil nový materiál polykarbonát. O rok později si Francouz René Grandperret nechal 31

32 patentovat speciální způsob odlévání čoček, jeho vynález okopírovaly a dále zlepšovaly všechny firmy vyrábějící plastové čočky. Roku 1959 vyrobila firma Essilor první multifokální čočky Varilux. V roce 1964 v USA se vyráběly minerální fotochromatické brýlové čočky. O čtyři roky později se tyto čočky ještě zdokonalily. Roku 1977 firma Essilor vyrobila druhou generaci multifokálních čoček Varilux II. Orok později byla firmou Gentex Corporation vyrobena první polykarbonátová čočka. V roce 1986 firma Zeiss vyráběla jednoohniskové čočky s přední atórickou plochou. V roce 1990 firma Transition uvedla na trh plastové fotochromatické čočky vyráběné technologií naprášení. Roku 2001 se objevil nový plastový materiál Trivex. O rok později se tento materiál vyskytuje v USA pod obchodními názvy Trilogy, Phoenix, Optimax a Excelite Korekce tórickými brýlovými čočkami Tórické čočky mají tórickou plochu, která tvarem připomíná soudek a řadí se mezi asférické astigmatické čočky. Tórická plocha vzniká rotací kruhového oblouku okolo osy, která neprochází středem zakřivení tohoto oblouku. Je určena poloměrem křivosti a vzdáleností oblouku od osy rotace. Tórické brýlové čočky mají jednu lámavou plochu sférickou a druhou tórickou. Tórická plocha není rotačně symetrická, jako je tomu u sférické plochy. Na tórické ploše jsou dva hlavní meridiány s nejmenším a největším poloměrem křivosti ve dvou na sebe kolmých rovinách. Zde má tórická plocha svou minimální a maximální optickou mohutnost v dioptriích. Rozdíl těchto optických mohutností se nazývá astigmatický rozdíl a udává se v hodnotě cylindru. Ostatní meridiány leží mezi hlavními meridiány tórické plochy. Při výrobě se první opracuje sférická plocha. Po výrobě sférické plochy se tórická čočka natmelí hotovou plochou na tmelku. Tmelka se nasadí na kruh, průměr kruhu musí odpovídat požadovanému poloměru křivosti a tím i vrcholové lámavosti. Tórická plocha se vyrábí přefrézováním sférické. Při frézování se odebírá materiál takové tloušťky (1-6 mm), aby charakterizovala cylindrickou (tórickou) hodnotu. Po frézování následuje broušení. Celkem se brousí třikrát, různými druhy brousících prášků o různých velikostech zrn. Poté následuje umytí kruhu od zbytků brousících prášků, leštění, čištění a kontrola. Brýlové čočky s tórickou plochou se využívají ke korekci pravidelného astigmatismu. 32

33 3.1.3 Korekce plancylindrickými brýlovými čočkami Plancylindrické čočky jsou nejjednodušším a nejstarším typem asférických astigmatických čoček. Plancylindrickými brýlovými čočkami se koriguje jednoduchý astigmatismus. Optická mohutnost plancylindrické čočky je v jednom řezu nulová a v druhém řezu kladná nebo záporná. Paprsky jdoucí z nekonečna prvním hlavním řezem se nelomí. Paprsky jdoucí z nekonečna druhým hlavním řezem se lomí do obrazové fokály. Obrazová fokála je množina všech obrazových ohnisek. 3.2 Korekce kontaktními čočkami Historie kontaktních čoček Poprvé se myšlenkou, jak doplnit oko tekutinou a sklem, zabýval Leonardo da Vinci v roce V roce 1798 Angličan Thomas Young vymyslel a v roce 1801 zveřejnil myšlenku kontaktních čoček. Popsal přístroj, který nazval hydrodiaskop rušící nevýhodu zakřivení rohovky. Roku 1827 G. B. Airy zjistil na svých očích astigmatismus a popsal čočky na tento typ refrakční vady. Anglický fyzik John Herschel ve stejné době objevil kontaktní čočky z rosolovité hmoty, kterými by mohl korigovat nepravidelný astigmatismus. V roce 1888 německý oftalmolog A. E. Fick realizoval první korekci refrakční vady. Prostor mezi rohovkou a čočkou vyplnil tekutinou se stejným indexem lomu jako má rohovka. Čočky testoval na králících, protože oko králíka má tvar pravidelné koule. Čočky byly zhotoveny z vyfouknutého skla. Firma Zeiss Fickovi vyrobila čočky pro šest pacientů s nepravidelným astigmatismem a jeden pacient měl keratokonus. Čočky neměly příliš dlouhou snášenlivost. August Müller - Gladbach z Kielu odkryl v roce 1889 teorii kontaktních čoček, přitom sám byl myop a měl 14 dioptrií a kontaktní čočky nesnesl déle než 30 minut. Později vyvinul skleněné foukané čočky, které dále zdokonaloval. V roce 1939 se místo skla používalo k výrobě plexisklo a jiné umělé hmoty. U nás byly poprvé čočky aplikovány Teisslerem v roce 1937 a byly z celuloidu. Doktor William Feinbloom první používal na výrobu kontaktních čoček plastickou hmotu, kombinoval skleněnou rohovkovou část s plastiskou sklerální. Roku 1940 Theodor Obrig zavedl plastické čočky. Byly transparentní ve sklerální i korneální části. V roce 1953 výroba tvrdých kontaktních čoček zažívala vrchol technické a optické dokonalosti. V této době Otto Wichterle a Líma 33

34 objevili materiál pro měkké kontaktní čočky HEMU (polyhydroxyethylmethakrylát). Před tím se třicet let používal polymethylmethakrylát (PMMA). Výhodou materiálu HEMA byla flexibilita, hydrofilie při zachování optické stability a nedráždivost. U nás vznikala aplikační střediska a v roce 1971 nastalo rychlé rozšíření, kdy se výroba nerealizovala jen u nás, ale i v zahraničí díky firmě Bausch & Lomb. V roce 1999 se objevily první silikon-hydrogelové kontaktní čočky, které se používají dodnes Měkké kontaktní čočky Kontaktní čočka je optický systém, který se přikládá přímo na povrch rohovky. První materiál pro měkké kontaktní čočky byl HEMA (hydroxyethylmethakrylát + příměsi). Umožňuje zvýšit propustnost pro kyslík, navázat vodu, zvýšit bobtnavost a optické vlastnosti. Dále se používají silikonové pryže a pryskyřice, ale jejich nevýhodou je hydrofobnost, vysušují tedy oko. Nejčastěji se používají silikonové hydrogely, je to kombinace výšebobtnavých hydrogelů s plynopropustnými materiály. Jejich velká výhoda je velká propustnost pro kyslík. Měkké kontaktní čočky se vyrábějí metodou odstředivého lití, soustružením nebo jejich kombinacemi. Dnes je nejrozšířenější metoda stacionární odlévání v uzavřených formách. Měkké kontaktní čočky se používají ke korekci refrakčních vad, z terapeutických nebo kosmetických důvodů Tvrdé kontaktní čočky První kontaktní čočka byla vyrobena ze skla. Poté se začal používat a používá se dodnes umělý materiál PMMA (polymethylmethakrylát). PMMA je dostatečně tvrdý a odolný proti poškrábání a rozbití. Je dobře opracovatelný, biologicky nezávadný, jeho povrch má minimální sklon k ukládání usazenin, proto je více snesitelný pro oči. První plynopropustný materiál pro výrobu tvrdých kontaktních čoček, který se objevil, je CAB (butyrát acetát celulózy). Když se tvrdá kontaktní čočka slabě poškrábe, lze to odstranit, což u měkké kontaktní čočky nelze. Nevýhodou tvrdých kontaktních čoček je nepropustnost. Tvrdé kontaktní čočky se vyrábějí soustružením nebo lisováním do formy. Tvrdé kontaktní čočky jsou velice přesné a umožňují korigovat vadu, která nelze korigovat měkkými kontaktními čočkami. Vyrábí se většinou individuálně pro konkrétního zákazníka. Ve světě je nošení tvrdých kontaktních čoček mnohem více rozšířené, než 34

35 u nás. Tvrdé kontaktní čočky se používají pro korekci nepravidelného astigmatismu, který je mimo jiné způsoben i keratokonem. Po operaci keratokonu se tvrdá kontaktní čočka využívá také Speciální tórické kontaktní čočky Tórické kontaktní čočky ke korekci astigmatismu korigují i vyšší stupně astigmatismu. K tomuto účelu se vyrábí tvrdé i měkké kontaktní čočky, ale vyrábí se v omezeném rozsahu. Je velmi důležité, aby čočka byla na oku stabilní. Měkká kontaktní čočka při vyšších hodnotách astigmatismu nedokáže vadu zkorigovat, protože nekopíruje tvar rohovky. Ale mezi tvrdou kontaktní čočkou a rohovkou vytvářejí slzy tzv. slznou čočku, která vyrovná nerovnosti rohovky. Tvrdá kontaktní čočka tedy astigmatismus o vyšších hodnotách koriguje. Při nízkých hodnotách rohovkového astigmatismu do hodnoty ± 1 cylindru lze použít asférickou měkkou kontaktní čočku. Potom se přičítá ke sférické hodnotě sférický ekvivalent 0,5 cylindru Indikace aplikace kontaktních čoček Mezi optické indikace patří korekce všech refrakčních vad, anizometropie (stav, kdy je mezi pravým a levým okem rozdílná refrakce) a afakie u malých dětí (stav, kdy v oku chybí oční čočka). Z diagnostických důvodů se používají kontaktní čočky tvrdé k lokalizaci cizího tělíska v oku, při gonioskopii, když se vyšetřuje komorový úhel při glaukomu. Mezi terapeutické indikace patří nošení kontaktní čočky místo obvazu, jako nosič léčiv, při alergii na náplast. Dále se používají čočky při léčbě tupozrakosti a strabismu u dospělých. Ke kosmetickým indikacím patří nošení čočky při krytí nedostatků na oku, např. jizev. Preventivně se kontaktní čočky mohou používat k zamezení spojivkových srůstů při poleptání, popálení oka, při trichiáze (pootočení řasy proti rohovce), při ptóze (pokles horního víčka) a při celkové anestezii nebo u pacientů v dlouhodobějším bezvědomí. 35

36 3.2.6 Kontraindikace aplikace kontaktních čoček Kontaktní čočky by se neměly používat, když patologický stav oka snižuje kvalitu vidění a čočky nezlepšují zrakovou ostrost. Dále by se čočky neměly nosit při obtížné aplikaci z důvodu endoftalmu (zapadání oka do očnice), mikroftalmu (nedostatečně vyvinuté oko), při deformaci předního segmentu oka, při poruchách tvorby a složení slzného filmu. Kontaktní čočka by se také neměla nosit, když cévy přerůstají přes rohovku. Mezi absolutní kontraindikace aplikace kontaktních čoček patří akutní i chronické infekce oka, monoculus (funkční je pouze jedno oko), neléčená tupozrakost u dospělých. Dále se kontaktní čočka vůbec neaplikuje velmi starým lidem s omezenou hybností rukou, protože by si nebyli schopni kontaktní čočku správně naaplikovat nebo by se mohli zranit. Kontaktní čočky se také neaplikují dětem, aniž by byli informováni rodiče Péče o kontaktní čočky Špatnou péčí o kontaktní čočky se může do oka zavléct infekce, proto se o čočky musí správně pečovat, vyměňovat pouzdro, ve kterém se přechovávají, dávají se vždy pouze do roztoku pro čočky a v něm se i čistí. Když je kontaktní čočka vyndána z oka, nejdříve se vyčistí ručně tak, že se z dlaně udělá mistička, vloží se do ní čočka, nakape se na ní pár kapek roztoku a jemně se čočka promne bříškem prstu. Potom se ještě opláchne roztokem a takto vyčištěná čočka se vloží do čistého pouzdra s roztokem. Zde by měla zůstat minimálně čtyři hodiny. V roztoku se kontaktní čočka dezinfikuje, lze ji tam ponechat po dobu třiceti dnů. Kontaktní čočky by se měly zvlhčovat pro lepší kvalitu vidění. K tomuto účelu se používají zvlhčující oční kapky určené pro kontaktní čočky. Pro odstranění usazenin na čočkách se používají enzymatické tablety nebo je rozpouštědlo usazenin obsaženo již v multifunkčním roztoku. Péče o kontaktní čočku zahrnuje také dodržování doby nošení, na kterou je čočka určená. 3.3 Korekce operací PRK (fotorefraktivní keratektomie) PRK je starší metoda refrakční chirurgie. Je to mechanické odstranění epitelu rohovky a úprava jejího zakřivení. Nejdříve se anestetickými kapkami znecitliví povrch rohovky, 36

37 odstraní se epitel a provede se laserový zákrok ve vrchních vrstvách stromatu. Při zákroku je odstraněn epitel rohovky, který ji chrání, proto musí být nahrazen kontaktní čočkou, aby rohovku dočasně kryla. Během několika dní po operaci se rohovkový epitel obnoví, ale hojení bývá bolestivé a nepříjemné. Celkové zhojení a návrat normální zrakové ostrosti trvá i několik měsíců. Proto se od této metody v dnešní době upouští LASEK LASEK je povrchová metoda laserové refrakční chirurgie a podobá se metodě PRK. Touto metodou se rohovkový epitel zcela neodstraňuje, ale je pouze odklopen po aplikaci speciálního roztoku. Laser potom odstraní vrstvu rohovkového stromatu a epitel se přiklopí zpět. Pár dní po operaci epitel přiroste zpět a zregeneruje se. Na konci operace se oko musí také zakrýt speciální kontaktní čočkou, která na oku zůstává většinou čtyři dny. Hojení je podobné jako u metody PRK. Několik dní je bolestivé a zraková ostrost se ustálí až po několika měsících. Metody PRK a LASEK se dnes již příliš nepoužívají ke korekci astigmatismu. Nevýhoda je delší doba hojení, bolestivost a menší stabilita vady, ale je výhodná pro cenově orientované klienty LASIK LASIK je v dnešní době nejpoužívanější moderní metoda pro řešení astigmatismu. Při této Metoděje vrchol rohovky mikrochirurgicky seřízne a po jeho odklopení se provede laserový zákrok. Po zákroku je lamela rohovky přiklopena zpět. Zákrok se skládá ze dvou částí. Nejdříve se vytvoří rohovková lamela. Na předem vyznačené značky se na oko přisaje kroužek, který oko stabilizuje. Přechodně se zvýší nitrooční tlak a dochází k dočasné ztrátě vidění. Potom se nitrooční tlak změří a zkontroluje tzv. aplanačním tonometrem. Dále se mikrokeratomem seřízne lamela rohovky a odklopí se. Ve druhé části zákroku se laser zaměří a nastává tzv. laserová fotoablace, kdy se odstraní určité množství tkáně rohovky, které vede k vyrovnání jejího nepravidelného zakřivení. Potom se lamela přiklopí zpět a sama během 12 až 48 hodin přilne. Metodou LASIK se nesmí provádět zákrok na oku s rohovkou tenčí než 450 mikrometrů. Tloušťka rohovky po zákroku by neměla být větší než 400 mikrometrů. Zákrok na jednom oku trvá asi 5 až 10 37

38 minut. Provádí se ambulantně v lokální anestezii. Tento zákrok je téměř bezbolestný, minimálně omezuje pacienta a hojení je velmi rychlé, což umožňuje operaci druhého oka i po pár dnech od prvního zákroku. Tato metoda je preferována před tzv. povrchovými metodami (PRK, LASEK) FEMTO-LASIK (korekce femtosekundovým laserem) V dnešní době je FEMTO-LASIK nejmodernější technika používaná ke korekci refrakčních vad. Je podobná metodě LASIK, ale využívá femtosekundový laser. Tento laser vytvoří tenkou lamelu, pod níž se počítačem řízeným excimer laserem upravuje refrakční vada. Lamela je asi sto mikrometrů tenká vrstva. První řez je veden počítačem řízeným laserovým paprskem. Tento zákrok je šetrný, protože hlava femtosekundového laseru je pouze přiložena k oku, aniž by se po povrchu rohovky pohybovala. Lamela je velmi přesná a může se lépe zvolit její tvar a rozměry. Laser odstraněním tkáně (stroma rohovky) vyrovná nepravidelné zakřivení rohovky. Při metodě LASIK se používá mikrokeratom, který lamelu vytváří mechanicky. Velkou výhodou metody FEMTO- LASIK je šetrnost, bezpečnost a přesnost při zákroku. Další výhodou je precizní vedení řezu, proto lze tuto metodu použít i u pacientů s tenčí rohovkou. Nevýhodou je, že pacient často po zákroku cítí silné pálení očí, řezání nebo škrábání v oku. Tyto obtíže zmírňuje podávání kortikosteroidů a umělých slz. Doma si pacient ještě nějaký čas aplikuje antibiotika a musí chodit na pravidelné kontroly EXCIMER LASER EXCIMER LASER modeluje rohovkovou tkáň působením laserového paprsku. Laserový paprsek o vlnové délce 193 nanometrů odstraní předem určenou tenkou vrstvu tkáně tím, že přeruší spojení mezi jednotlivými molekulami rohovkové tkáně. EXCIMER LASER pracuje s přesností 0,25 mikronu. Práce laseru je řízena počítačem přes clony. Postupným odstraňováním rohovkové tkáně dochází k vyrovnání nepravidelného zakřivení rohovky AK Astigmatická keratektomie Astigmatická keratektomie řeší nízký, střední i vysoký stupeň astigmatismu, dále kombinace nízké myopie a vysokého astigmatismu a astigmatismus, který vznikl 38

39 v důsledku předchozí operace katarakty nebo transplantace rohovky. Při astigmatické keratektomii se snižuje nadměrné vyklenutí rohovky pomocí nářezů diamantovým mikrometrickým nožem. Podle délky, počtu a umístění nářezů v periferii rohovky se určuje výsledný dioptrický efekt zákroku. Zákrok se provádí ambulantně v lokální anestezii pod operačním mikroskopem. Když je astigmatismus kombinován s jinou refrakční vadou, tak se astigmatická keratektomie doplňuje ještě jinými technikami refrakční chirurgie. Rekonvalescence po zákroku je většinou rychlá. Už první den po operaci je vidění dobré a mírné zamlžení způsobené pooperačním otokem očních tkání mizí do dvou dnů po operaci. Jeden až tři týdny po zákroku se musí kapat antibiotické a steroidní oční kapky s protizánětlivým účinkem. Během tohoto zákroku se mohou vyskytnout komplikace, ale rizika jsou malá a není to příliš běžné. Infekce se vyskytuje v méně než 0,01 % případů, podkorigování nebo překorigování výchozího astigmatismu v 10 % a perforace rohovky v průběhu nářezu v méně než 1 % případů Keratotomie Keratotomie se využívá hlavně ke korekci smíšeného astigmatismu. Více zakřivená část rohovky se nařezává speciálním diamantovým mikronožem nastavitelným s přesností 5 mikronů. Tato metoda má lepší výsledky při korekci smíšeného astigmatismu než laserové operace. Výhodou oproti laserovým operacím je, že optické centrum rohovky zůstává nedotčeno. Omezení je pouze v tom, že by pacient měl měsíc po operaci omezit fyzickou zátěž CCL (Cornea Cross Linking) Nepravidelný astigmatismus může být vyvolaný keratokonem. Keratokonus je stav, při kterém se rohovka ztenčuje a vyklenuje. Je to pomalý proces, ale vede ke zkalení rohovky a omezení její průhlednosti. Dříve se tento stav řešil transplantací rohovky, ale dnes se dává přednost oddálení transplantace technikou CCL a ICRS. CCL je metoda zpevňování rohovky. Někdy se označuje jako CXL. Vytváří se posilující vazebné můstky mezi molekulami tkáně rohovky pomocí riboflavinu a selektivních paprsků ultrafialového světla. Rohovková tkáň je potom pevnější a odolnější. 39

40 3.3.9 ICRS (Intrastromal Corneal Ring Segments) Metoda ICRS se někdy nazývá také Kerarings. Při této metodě se implantují speciální plastové segmenty intrastromální rohovkové prstence do špatného nepravidelného vyklenutí rohovky. Tím je rohovka oploštěna a stabilizována Transplantace rohovky (Keratoplastika) Poslední možností, jak vyřešit keratokonus, ale i jiné stavy, jako jsou úrazy nebo deformace rohovky je keratoplastika. Transplantace rohovky je operace, při níž se mění neprůhledná, ztenčená nebo zdeformovaná rohovka za novou od zemřelého dárce. Úspěšnost transplantací rohovka je kolem 90 až 95 %. Z hlediska transplantátu se transplantace rohovky dělí na perforující, kdy se nahrazuje rohovka v celé tloušťce a lamelární, kdy se vkládá necelá rohovka se zachovanou Descemetovou membránou a částí rohovkového stromatu. Tento druhý typ keratoplastiky je však k léčbě keratokonu nevhodný. První transplantace rohovky se povedla roku 1905 v Olomouci. Při perforující keratoplastice se vyjme celá původní rohovka a nahradí se dárcovskou. Po operaci se čtyři měsíce podávají kortikosteroidy s antibiotiky. Stehy se vyndávají obvykle až rok po operaci. Při keratoplastice se také mohou vyskytnout komplikace. Mezi nejčastější komplikace patří vysoký pooperační astigmatismus, který se potom koriguje tvrdou kontaktní čočkou. Dále se stává, že tělo příjemce reaguje nepřiměřeně na cizí rohovku. Nepřiměřená reakce organismu má čtyři stupně. Nejméně závažný není nutné léčit. Při závažnějších komplikacích musí být zahájena léčba kortikosteroidy. Pokud se včas tento stav neléčí, dochází ke zničení transplantátu. Po keratoplastice mohou také nastat mechanické komplikace v důsledku uvolnění stehu a následné infekce. V tomto případě se uvolněný steh vyjme, na rohovku se může aplikovat terapeutická kontaktní čočka a podávají se širokospektrální baktericidní antibiotika. 40

41 Obrázek 21 Keratoplastika Obrázek 22 Transplantovaná rohovka 41