Význam polynenasycených kyselin během těhotenství a při kojení, jejich zdroje a přívod

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA V BRNĚ Lékařská fakulta Význam polynenasycených kyselin během těhotenství a při kojení, jejich zdroje a přívod Diplomová práce Vedoucí diplomové práce: prof. MUDr. Zuzana Derflerová Brázdová, DrSc. Autor: Bc. Martina Stojanovičová Studijní obor: Nutriční specialista Brno, květen

2 Jméno a příjmení autora: Martina Stojanovičová Název diplomové práce: Význam polynenasycených kyselin během těhotenství a při kojení, jejich zdroje a přívod Název diplomové práce: The Importance, Sources and Intake of Polyunsaturated Fatty Acids during Pregnancy and Lactation Pracoviště: Ústav preventivního lékařství, Lékařská fakulta, Masarykova univerzita Vedoucí diplomové práce: prof. MUDr. Zuzana Derflerová Brázdová, DrSc. Rok obhajoby diplomové práce: 2013 Anotace: Teoretická část této diplomové práce shrnuje informace o vlivu polynenasycených mastných kyselin na těhotné a kojící ţeny. Zaměřuje se také na rizika spojená s konzumací ryb, které jsou však hlavním zdrojem těchto mastných kyselin. Praktická část této práce zjišťuje, zda byly těhotné informovány o důleţitosti těchto mastných kyselin a kde ţeny informace získaly. Praktická část pomocí frekvenčního dotazníku hodnotí zastoupení potravin bohatých na tyto mastné kyseliny. Pomocí záznamu stravy bylo zjišťováno, zda byl přívod polynenasycených mastných kyselin z potravy dostatečný. Klíčová slova: polynenasycené mastné kyseliny, EPA, DHA, těhotenství, kojení. Abstract: The theoretical part of this diploma thesis summarizes information on polyunsaturated fatty acids during pregnancy and lactation. It also focuses on the risks of consumption of fish which are nevertheless the main source of these fatty acids. The practical part of this thesis ascertains whether women were informed about the importance of fatty acids and where they got the information from. The practical part evaluates the occurrence of food rich in these fatty acids, using the food frequency questionnaire. The three-day record finds out whether the intake of fatty acids was sufficient. Key words: polyunsaturated fatty acids, EPA, DHA, pregnancy, lactation. 2

3 Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem. V Brně dne.. 3..

4 Prohlašuji, ţe jsem diplomovou práci vypracovala samostatně pod vedením prof. MUDr. Zuzany Derflerové Brázdové, DrSc. a uvedla v seznamu literatury všechny pouţité literární a odborné zdroje. V Brně dne. 4.

5 Poděkování Děkuji za odborné vedení této práce a čas, který mi věnovala prof. MUDr. Zuzana Derflerová Brázdová, DrSc. při jejím zpracování, za její cenné připomínky a trpělivost. Děkuji také MVDr. Halině Matějové za poskytnutou literaturu a pomoc při získávání respondentek. Dále děkuji Mgr. Evě Večeřové za odborné konzultace při statistickém zpracování. 5

6 Pouţité symboly a zkratky: ALA ARA DHA EPA HDL LA LC-PUFA LDL LPL MK MUFA PUFA SAFA TAG VLDL kyselina α-linolenová kyselina arachidonová kyselina dokosahexaenová kyselina eikosapentaenová lipoproteiny o vysoké hustotě (high density lipoproteins) kyselina linolová polynenasycené mastné kyseliny s dlouhým řetězcem (long chain polyunsaturated fatty acids) lipoproteiny o nízké hustotě (low density lipoproteins) lipoproteinová lipáza mastná kyselina mononenasycené mastné kyseliny (monounsaturated fatty acids) polynenasycené mastné kyseliny (polyunsaturated fatty acids) nasycené mastné kyseliny (saturated fatty acids) triacylglyceroly lipoproteiny o velmi nízké hustotě (very low density lipoproteins) 6

7 Obsah: 1 ÚVOD TEORETICKÁ ČÁST Polynenasycené mastné kyseliny Charakteristika polynenasycených mastných kyselin a jejich rozdělení Metabolismus polynenasycených mastných kyselin Zdroje Přírodní zdroje polynenasycených MK Potraviny obohacené o PUFA Dětské výţivy obohacené o PUFA Doporučená mnoţství polynenasycených MK pro těhotné a kojící Doporučená mnoţství omega-6 a omega Poměr omega-6/omega-3 MK Projevy nedostatečného a nadbytečného přívodu omega-3 a omega-6 MK Projevy nedostatečného přívodu omega-3 MK Projevy nadbytečného přívodu omega-3 MK Projevy nedostatečného přívodu omega-6 MK Metabolismus MK v průběhu těhotenství, transport přes placentu Význam polynenasycených MK během těhotenství LC-PUFA a vývoj nervové soustavy a sítnice LC-PUFA růst a vývoj plodu, prodlouţení délky těhotenství LC-PUFA a preeklampsie LC-PUFA v těhotenství a imunitní funkce LC-PUFA a další účinky Význam polynenasycených MK při kojení LC-PUFA v mateřském mléce LC-PUFA při kojení a vývoj nervové soustavy a sítnice LC- PUFA při kojení a imunitní funkce LC -PUFA při kojení a další účinky Význam obohacování kojeneckých výţiv o LC-PUFA Kojenecké výţivy obsahující LC-PUFA a vývoj nervové soustavy a zraku Kojenecké výţivy obohacené o LC-PUFA a další účinky

8 3 PRAKTICKÁ ČÁST Metoda výběru vzorku Metoda sběru dat Výzkumné cíle Výzkumné otázky Hypotézy Metoda analýzy Popis vzorku Sociodemografické a antropometrické údaje Těhotenství Výsledky Diskuse ZÁVĚR LITERATURA PŘÍLOHY

9 1 ÚVOD Výţiva ţeny nejen během těhotenství a při kojení, ale i před otěhotněním je velmi důleţitá a odvíjí se od ní budoucí zdraví dítěte. To, jak se ţena stravuje, můţe být i dlouhodobě působícím faktorem ovlivňujícím zdravotní stav dítěte dlouho do dospělosti. Strava těhotné ţeny by proto měla být kvalitní a obsahovat dostatečné mnoţství energie, bílkovin, vitaminů a minerálních látek (6). Těhotné ţeny se často zaměřují na kvantitu stravy, nikoliv však na kvalitu. Kvalita přijímané stravy hraje klíčovou roli pro zdraví matky a dítěte. V poslední době se zdůrazňuje vliv polynenasycených mastných kyselin u těhotných a kojících matek. Významnou roli hrají zejména polynenasycené mastné kyseliny s 20 a více uhlíky (long chain polyunsaturated fatty acids, dále LC- PUFA), a to hlavně kyselina dokosahexaenová (dále DHA) (11). Proto by měly těhotné a kojící dbát na dostatečný přívod právě těchto polynenasycených mastných kyselin s dlouhým řetězcem. LC-PUFA jsou velmi důleţité pro růst a vývoj plodu a ovlivňují délku těhotenství, coţ působí příznivě na matku i plod. LC-PUFA jsou také velmi důleţité pro růst a vývoj centrální nervové soustavy a sítnice plodu. Mnoho účinků těchto mastných kyselin se zkoumá. Jednotlivá doporučení pro těhotné a kojící se ve světě liší, někde nejsou stanoveny pro tyto skupiny ţen vůbec. Diplomová práce zahrnuje současné poznatky o polynenasycených mastných kyselinách a jejich významu během těhotenství a při kojení. Zaměří se na moţná rizika spojená s konzumací ryb, které však hrají klíčovou roli jako zdroj DHA. Pozornost bude věnována také nadměrné či nedostatečné konzumaci LC-PUFA. Úkolem praktické části je zjistit, zda jsou těhotné ţeny dostatečně informovány o důleţitosti polynenasycených mastných kyselin během těhotenství a zjistit, kde těhotné ţeny získávají tyto informace. Pomocí frekvenčního dotazníku zhodnotit zastoupení potravin obsahující LC-PUFA v jejich jídelníčcích a pomocí záznamů třídenního jídelníčku zhodnotit, jaký je přívod polynenasycených mastných kyselin z potravy a zda je dostatečný. 9

10 2 TEORETICKÁ ČÁST 2. 1 Polynenasycené mastné kyseliny Charakteristika polynenasycených mastných kyselin a jejich rozdělení Mastné kyseliny (dále MK) jsou sloţeny z karboxylové skupiny a alifatického řetězce. MK jsou sloţkami lipidů a lze je z nich uvolnit hydrolýzou. Většina z nich má nerozvětvený řetězec se sudým počtem atomů uhlíku, je to dáno tím, ţe jejich biosyntéza vychází z dvojuhlíkatých jednotek acetylkoenzymu A (CH 3- CO-S-CoA). Alifatický řetězec můţe být dle typu MK v různém stupni desaturován (44, 69). Dle počtu uhlíků se MK dělí na MK krátké, střední a dlouhé. Krátké MK (short chain fatty acids SCFA) obsahují 2-4 uhlíky a řadí se mezi ně kyselina octová, propionová a máselná. O něco delší jsou MK se středním řetězcem (medium chain fatty acids MCFA). Mezi ně patří kyselina kapronová, kaprylová, kaprinová a laurová. Tyto MK dávají vznik triacylglycerolům se středním řetězcem (medium chain triacylglycerols MCT). MK obsahující uhlíků jsou MK s dlouhým řetězcem (long chain fatty acids -LCFA). MK s dlouhým řetězcem dávají základ triacylglycerolům s dlouhým řetězcem (long chain triacylglycerols LCT). Mezi ně se řadí např. kyselina: myristová, palmitová, palmitolejová, stearová, olejová, linolová, α-linolenová, γ-linolenová, homo- γ -linolenová, arachidonová, eikosapentaenová (dále EPA), klupanodonová a dokasahexaenová (44, 69). Dále MK můţeme dělit podle přítomnosti dvojných vazeb na kyseliny nasycené (neobsahují ţádné dvojné vazby) a nenasycené (obsahují jednu či více dvojných vazeb). Za základ nasycených MK se povaţuje kyselina octová, od které můţeme ostatní kyseliny odvodit zařazením skupiny -CH 2 - mezi koncový methyl a karboxyl (viz Tab. 1). 10

11 Tab. 1. Nasycené mastné kyseliny (44) Triviální název Počet Výskyt uhlíků Mravenčí 1 Uplatňuje se v metabolismu jednouhlíkových sloučenin (formiát). Octová 2 Hlavní produkt fermentace sacharidů v bachoru přeţvýkavců. Propionová 3 Další produkt fermentace sacharidů v bachoru přeţvýkavců. Máselná 4 Valerová 5 Kapronová 6 V malém mnoţství se vyskytují v některých tucích, zvláště v másle. Také jde o produkty fermentace sacharidů v bachoru přeţvýkavců. Kaprylová (oktanová) Kaprinová (dekanová) 8 10 V malém mnoţství se vyskytují v mnoha tucích (včetně másla), zvláště v tucích rostlinného původu. Laurová 12 Vorvaňovina, kokosový olej. Kristová 14 Muškát, kokos, palmová tresť, myrta. Palmitová 16 Stearová 18 Běţné ve všech ţivočišných i rostlinných tucích. (kakaový tuk) Arachová 20 Podzemnice olejná. Bednová 22 Semena. Lignocerová 24 Cerebrosidy, podzemnicový olej. 11

12 Nenasycené MK obsahují jednu nebo více dvojných vazeb. Podle počtu dvojných vazeb je můţeme dělit na monoenové (MK obsahující pouze jednu dvojnou vazbu), polyenové (MK obsahující dvě či více dvojných vazeb a eikosanoidy. Eikosanoidy jsou sloučeniny odvozené od eikosa- (dvacetiuhlíkových) polyenových MK. Zkráceně se struktura polynenasycených MK zapisuje tak, ţe první číslo vyjadřuje počet atomů uhlíku, následuje dvojtečka a za ní počet dvojných vazeb. Polohu dvojných vazeb vyjadřují číselné lokanty uhlíků, z nichţ dvojné vazby vycházejí. Například kyselinu linolovou značíme: 18:2 (9,12). Číslo 18 značí počet uhlíků, číslo 2 vyjadřuje počet dvojných vazeb a čísla 9 a 12 vyjadřují číselné lokanty uhlíků, ze kterých dvojné vazby vycházejí. Jiný způsob značení je 18:2 (n-6), kde n značí polohu koncové methylové skupiny. Nenasycené mastné kyseliny (viz Tab. 2) také mohou být značeny pomocí řeckého písmena omega (ω). Ačkoliv jsou uhlíkové atomy konvenčně značeny od karboxy- konce, čísla ve spojení s ω (např. ω-6 u kyseliny linolové) se počítají z opačné strany, tedy od methylového konce molekuly. Tab. 2. Nenasycené mastné kyseliny (44) Počet uhlíků a poloha dvojných Série Triviální název Systematický název Výskyt Monoenové kyseliny (jedna dvojná vazba) 16:1 (9) ω7 Palmitolejová cis-9-hexadecenová 18:1 (9) ω9 Olejová cis-9-oktadecenová 18:1 (9) ω9 Elaidová trans-9-oktadecenová 22:1 (13) ω9 Eruková cis-13-dokosenová Téměř ve všech tucích Pravděpodobně nejčastější mk v přírodních tucích Hydrogenované tuky a tuk přeţvýkavců Řepkový a hořčicový olej. 24:1 (15) ω9 Nervonová cis-15-tetrakosenová V cerebrosidech. 12

13 Polyenové mastné kyseliny (více dvojných vazeb) 18:2 (9,12) ω6 Linolová 18:3 (6,9,12) ω6 γ-linolenová 18:3 (9,12,15) ω3 α-linolenová 20:4 (5,8,11,14) ω6 Arachidonová 20:5 (5,8,11,14,17) 22:5 (7,10,13,16,19) ω3 ω3 Timodonová EPA Klupanodonová all-cis- 9,12oktadekadienová all-cis-6,9,12- oktadekatrienová all-cis-9,12,15- oktadekatrienová all-cis-5,8,11,14- eikosatetraenová all-cis-5,8,11,14,17- eikosapentaenová all-cis-7,10,13,16,19- dokosapentaenová Kukuřice, podzemnice olejná, semena bavlníku, Některé rostliny, vejce, pupalkový olej; minoritní Často se nalézá spolu s linolovou kyselinou. Spolu s linolovou kyselinou se nachází zvláště v podzemnici Významná sloţka rybího tuku a vajec Rybí tuk, fosfolipidy v mozku 22:6 (4,7,10,13,16,19) ω3 Cervonová DHA all-cis- 4,7,10,13,16,19- dokosahexaenová Rybí tuk, fosfolipidy v mozku Metabolismus polynenasycených mastných kyselin Vyšší nenasycené MK vznikají z nasycených MK desaturací katalyzovanou oxygenázami. Ţivočišné tkáně mají ve srovnání s rostlinami omezené mnoţnosti desaturace MK. MK v buňkách člověka a jiných vyšších ţivočichů mohou být desaturovány pouze v částech řetězců blízkých karboxylové skupině. Desaturace tedy není moţná za 10. uhlíkovým atomem. Dodatečné dvojné vazby u ţivočichů jsou vţdy zaváděny mezi jiţ existující dvojnou vazbu a karboxylovou skupinu. U rostlin však mohou být dvojné vazby zavedeny mezi existující dvojnou vazbu a ω-uhlík (terminální methyl). Jelikoţ ţivočichové disponují Δ 9 desaturázou jsou schopni úplně syntetizovat omega-9 nenasycené MK (skupina kyseliny olejové). U ţivočichů však chybí Δ 6 a Δ 3 desaturáza a tudíţ nemohou syntetizovat kyseliny linolovou (omega-6) a obdobně také α-linolenovou (omega-3). Tyto MK označujeme jako nezbytné (esenciální), čili je musíme tělu dodat potravou, aby mohla být nastartována syntéza dalších členů rodin omega-6 a omega-3 polyenových MK. Kyselina linolová (omega- 3) se dále můţe přeměnit elongací a dvěma desaturacemi na kyselinu arachidonovaou 13

14 (omega-6) a podobným způsobem probíhá také přeměna kyseliny α-linolenové (omega-3) na EPA (omega-3) a DHA (omega-3) (44, 69). Kyselina linolová a α-linolenová vyuţívají při biosyntéze fyziologicky důleţitých polynenasycených MK s dlouhým řetězcem stejný enzymatický systém. V pořadí omega-3, omega-6, omega-9 MK se sniţuje afinita k enzymům. Přeměny na deriváty s dlouhými řetězci se tedy odvíjí od této konkurenční situace a od sloţení MK přijímaných stravou. V experimentech bylo pouze 10 % esenciálních MK přijatých z potravy přeměněno na odpovídající MK s dlouhým řetězcem. Jako konkurenti se chovají i trans-mastné kyseliny, vyuţívají totiţ stejné enzymatické systémy a jejich příjmem se zvyšuje potřeba esenciálních MK (61). Kyselina arachidonová a některé další dvacetiuhlíkaté polyenové MK jsou schopny tvořit látky nazývané eikosanoidy. Eikosanoidy jsou látky fyziologicky a farmakologicky aktivní a můţeme je rozdělit do dvou skupin a to: prostanoidy a leukotrieny (LT). Mezi prostanoidy patří prostaglandiny (PG), prostacykliny (PGI) a thromboxany (TX) (44, 69). Syntéza eikosanoidů začíná uvolněním polyenové MK (nejčastěji kyseliny arachidonové, EPA a dihomo-γ-linolenové) z molekuly fosfolipidu pomocí fosfolipázy A 2. Fosfolipáza A 2 můţe být aktivována bradykininem, angiotenzinem II, trombinem a andrenalinem. Inhibují ji glukokortikoidy. MK je po uvolnění utilizována cyklooxygenázovou či lipooxygenázovou dráhou. Cyklooxygenázovou dráhou vznikají prostaglandiny, tromboxany a prostacykliny. V dráze lipooxygenázové vznikají leukotrieny (44, 69). Z polynenasycených MK řady omega-3, zvláště z EPA, vznikají produkty s antiagregačním a vazodilatačním účinkem (TX 3, PGI 3, LTA 5 aj.). Z polynenasycených MK řady omega-6, zvláště kyseliny arachidonové a dihomo-γ-linolenové, vznikají produkty působící jako mediátory zánětlivé reakce. Tyto mediátory zvyšují agregaci trombocytů a působí vazokonstrikčně (TX 2, PGE 2, LTA 4 aj.) (44, 69). Prostaglandiny se vyskytují téměř ve všech tkáních, kde působí jako lokální hormony. Jsou in vivo syntetizovány cyklizací uprostřed uhlíkového řetězce dvacetiuhlíkových nenasycených MK (např. kyselina arachidonová dává vznik cyklopentanovému kruhu). Tromboxany mají cyklopentanový kruh 14

15 přerušen atomem kyslíku (oxanový kruh). Ze tří různých eikosanových MK vznikají tři řady eikosanoidů: PG 1, PG 2 a PG 3. Leukotrieny jsou poslední skupinou eikosanoidových derivátů, nedochází u nich k cyklizaci mastné kyseliny (44, 69) Zdroje Přírodní zdroje polynenasycených MK Přírodní zdroje omega-6 MK Kyselina linolová Zdroje kyseliny linolové jsou hlavně: kukuřice, podzemnice olejná, semena bavlníku, rostlinné oleje (sojový, kukuřičný, slunečnicový, bavlníkový, světlicový, sezamový) a drůbeţí sádlo (44, 57, 69). Kyselina γ-linolenová Jejím zdrojem jsou rostliny, vejce, pupalkový olej, je minoritní mastnou kyselinou v ţivočišných tucích (44, 57). Kyselina arachidonová Spolu s linolovou kyselinou se nachází zvláště v podzemnici olejné, je důleţitou sloţkou fosfolipidů ţivočichů (44, 57) Přírodní zdroje omega-3 MK Kyselina α-linolenová Často se nalézá spolu s linolovou kyselinou, nejvíce v semenech a rostlinných olejích (lněný, řepkový, z vlašských ořechů, z pšeničných klíčků) a v sóji (44, 57). Kyselina eikosapentaenová EPA Dobrým zdrojem je mateřské mléko, tučné mořské ryby ţijící ve studených vodách (makrela, tuňák, losos, sleď, sardinky aj.) a rybí tuk (44, 57). 15

16 Kyselina dokosapentaenová DPA Nachází se v rybím tuku a fosfolipidech mozku (44, 57). Kyselina dokosahexaenová DHA Je obsaţena v mateřském mléce, tučných rybách a stejně jako EPA v rybím tuku a fosfolipidech mozku (44, 57) Ryby jako významný zdroj PUFA Ryby jsou zdravé, lehce stravitelné, obsahují plnohodnotné bílkoviny, minerální látky a vitaminy. Z hlediska chuti můţeme ryby dělit na výborné, velmi dobré, dobré a podřadné. Mezi ryby výborné se řadí např. pstruh, candát, úhoř, sumec. Mezi ryby velmi dobré se řadí např. štika, kapr a lín. Dobré ryby jsou karas a cejn a mezi chuťově podřadné patří plotice a perlín. Nejdůleţitější částí rybího těla je svalstvo, většinou nazývané jako rybí maso. Kromě svalstva se konzumují také jiné části těla ryb. Velmi oblíbená jsou například játra a také pohlavní ústrojí (mlíčí a jikry), z jesetera pod názvem kaviár. Pravý kaviár se však často nahrazuje méně cennými jikrami tresky (66). Rybí maso je nejen velmi chutné, ale pro svoje chemické sloţení je velmi hodnotnou potravinou. Pro nízký obsah purinových látek, které podporují tvorbu kyseliny močové, je vhodnou dietní potravinou zejména pro lidi trpící dnou. V rybím mase jsou velmi bohatě zastoupeny bílkoviny, které se vyznačují velmi vysokým obsahem esenciálních aminokyselin, zejména lyzinu. Obsah aminokyselin je shodný s masem teplokrevných zvířat (66). Mnoţství tuku závisí především na druhu a velikosti ryb, ale také na krmivu a prostředí, ze kterého ryba pochází (27, 60). K rybám méně tučným se řadí například pstruh, štika, candát, okoun a z ryb mořských tresky. Ryby se zvýšeným aţ vysokým obsahem tuku jsou sleď, losos, tuňák, úhoř, šproty a sardele (ančovičky). V rybím tuku je vysoké mnoţství nenasycených MK, které mají významnou úlohu v prevenci onemocnění srdce a cév. Ryby obsahují více minerálních látek neţ teplokrevná zvířata. V porovnání se sladkovodními obsahují mořské ryby více minerálních látek. Vysoký je především obsah vápníku, fosforu, jódu, selenu a fluoru. Sladkovodní ryby mají na rozdíl od ryb mořských větší obsah vitaminů skupiny B. Rybí tuk je také zdrojem vitaminů A, D a MK s dlouhým řetězcem EPA a DHA (viz Tab. 3). Přípravky vyrobené z rybího tuku (kapsle či tekuté) se mohou vyrábět z jater či masa ryb. Přípravky 16

17 vyrobené z jater (tresky, halibuta či ţraloka) obsahují více vitaminů A a D a přípravky vyrobené z masa (sardele, sardinky, sleďovití) obsahují méně vitaminů A a D, ale jsou bohatší na EPA a DHA (65). Rybí oleje pocházející z kůţe a jater ryb, však v sobě mohou koncentrovat velké mnoţství pesticidů, methyl-rtuti a jiných kontaminantů z moře, které jsou pak obsaţeny v doplňcích stravy ve velkých mnoţstvích. Rybí oleje také mohou obsahovat velké mnoţství vitaminů A a D, které mohou být v nadbytečném mnoţství toxické. V Kanadě jsou proto rybí oleje pouze na lékařský předpis. Z těchto důvodů je vhodnější konzumovat ryby čerstvé (bezpečné druhy s nízkými mnoţstvími methyl-rtuti) (57). Tab. 3 Množství a druhy nenasycených MK v jednotlivých druzích živočichů (66) Druh ryby Perlín ostrobřichý Lipidy celkově 2, Sladkovodní ţivočichové Kapr obecný 5,04 0,054 0,181 0,442 0,243 0,015 0,058 0,120 0,179 0,065 0,093 1,46 Karas obecný 2,11 Lín obecný 1,87 Okoun říční 1,06 0,110 0,010 0,050 0,010 0,18 Platýs malý 1,67 0,020 0,130 0,275 0,080 0,165 0,67 Cejn velký 3,31 0,076 0,090 0,200 0,150 0,060 0,440 1,19 Plotice obecná Pstruh obecný Pstruh duhový 2,22 4,7 0,023 0,07 0,253 0,121 0,028 0,100 0,066 0,144 0,059 0,601 1,47 9,6 0,410 0,150 0,070 0,600 0,160 1,760 3,15 17

18 Sumec velký 5,04 0,032 0,015 0,037 Štika obecná 0,77 0,120 0,024 0,027 0,032 0,044 0,011 0,124 0,38 Úhoř říční 17,2 0,255 0,160 0,756 0,500 0,088 0,210 0,258 0,306 0,401 2,94 Candát obecný 0,80 Rak říční 0,68 0,010 0,020 Mořští ţivočichové Platýs obecný 2,96 0,012 0,122 0,049 0,064 0,039 0,077 0,140 0,061 0,359 0,93 Platýs černý 13,84 0,123 0,043 0,132 0,061 0,526 0,089 0,393 1,37 Kambala 2,22 0,500 0,075 0,066 0,150 0,79 Ţralok 2,81 0,076 0,082 0,031 0,104 0,316 0,105 0,363 1,08 Losos obecný Makrela obecná Palamida obecná 10,41 0,109 1,112 0,271 0,315 0,136 0,203 0,534 0,325 1,366 4,37 13,17 0,090 0,380 0,281 0,191 0,100 0,346 0,412 0,804 0,143 1,305 4,05 10,33 Platýs velký 1,5 0,015 0,140 0,268 0,070 0,134 0,63 Sardel obecná Sardinka obecná Okouník mořský Sleď obecný (herinek) 3,4 0,061 0,104 0,043 0,037 0,374 0,022 0,566 1,21 8,66 0,100 0,083 0,150 0,070 0,820 0,286 0,710 2,22 2,79 0,064 0,050 0,042 0,122 0,133 0,023 0,171 0,65 11,38 0,145 2,1 0,250 0,140 0,228 0,191 0,740 0,385 0,810 4,99 Sleď, jikry 5,68 0,047 0,006 0,012 1,364 0,983 0,082 1,363 3,86 18

19 Sleď mlíčí 3,08 0,003 Mořský jazyk 1,42 0,026 0,007 0,038 0,121 0,051 0,129 0,37 Šprot obecný 9,68 1,660 0,165 0,130 0,200 0,085 0,820 0,135 1,050 4,25 Kranas obecný 5,09 0,660 0,030 0,580 0,300 1,050 2,62 Treska filé 0,30 0,010 0,040 0,070 0,12 Treska jednoskvrnná Treska obecná 0,56 0,009 0,002 0,003 0,023 0,086 0,019 0,109 0,25 0,63 0,004 0,034 0,007 0,003 0,001 0,016 0,077 0,008 0,142 0,29 Treska 0,75 0,010 0,010 0,075 0,010 0,250 0,36 Tuňák 5,62 0,020 0,239 0,064 0,080 0,054 0,065 0,280 0,091 0,831 1,73 Rybí olej (losos) Rybí olej (Sardinka) Rybí olej (sleď) Rybí olej (treska) 100 1,543 1,061 2,798 0,675 13,023 2,991 18,232 40, ,014 1,327 3,025 1,756 10,137 1,973 10,656 31,9 99,75 1,775 0,831 2,305 0,289 6,273 0,619 4,206 16,3 99,95 0,935 0,935 0,935 0,935 6,898 0,935 10,968 22,54 Jiné mořské organismy Humr 1,43 0,022 0,048 0,012 0,155 0,012 0,08 0,33 Oliheň 1,7 Krab písečný 1,57 0,030 0,039 0,019 0,230 0,019 0,165 0,5 Garnát obecný Langusta obecná 1,01 0,010 0,010 0,100 0,010 0,090 0,22 1,10 0,030 0,01 0,01 0,190 0,170 0,060 0,080 0,55 19

20 Chobotnice pobřeţní 1,31 0,009 0,028 0,039 0,076 0,006 0,081 0,24 Sépie obecná 0,73 0,002 0,001 0,002 0,013 0,039 0,006 0,066 0,13 Slávka jedlá 1,94 0,031 0,018 0,052 0,06 0,146 0,025 0,167 0,5 Ústřice jedlá 1,31 0,012 0,027 0,010 0,011 0,080 0,013 0,080 0,23 1. Kyselina hexadekandienová 16:2 (g/100g) 2. Kyselina eikosadienová 20:2 (g/100g) 3. Kyselina linolová 18:2 (g/100g) 4. Kyselina α-linolenová 18:3 (g/100g) 5. Kyselina dihomo γ-linolenová 20:3 (g/100g) 6. Kyselina oktadekatetraenová 18:4 (g/100g) 7. Kyselina arachidonová 20:4 (g/100g) 8. Kyselina eikosapentaenová 20:5 (g/100g) 9. Kyselina dokosapentaenová 22:5 (g/100g) 10. Kyselina dokosahexaenová 22:6 (g/100g) 11. Polynenasycené mastné kyseliny celkem (g/100g) 20

21 Mořské ryby jako moţné riziko Ryby a mořští ţivočichové ale mohou obsahovat škodlivou methyl-rtuť, dioxiny, bakterie, některé parazity a různá xenobiotika. Proto je jejich konzumace v období těhotenství a kojení často diskutována (52, 57). Rtuť je často do prostředí uvolňována průmyslovou činností. Její páry se mohou šířit vzduchem a hromadí se v řekách a mořích. Činností mikroorganismů se rtuť ve vodě mění na methyl-rtuť, která se můţe hromadit v mořských ţivočiších a rybách. Methyl-rtuť představuje riziko zejména pro malé děti a lidský plod, můţe totiţ způsobit poškození nervového systému, zejména mozku. U těchto citlivých skupin osob je však zároveň příjem polynenasycených MK v rybách velmi důleţitý pro zdravý vývoj a omezení příjmu ryb by mohlo mít horší následky neţ kontaminace methyl-rtutí. Proto se doporučuje ţenám, pokoušejícím se otěhotnět, těhotným, kojícím a také dětem do 3 let, vybírat ryby a mořské ţivočichy, kteří mají nízký obsah methyl-rtuti. U ryb a mořských ţivočichů záleţí zejména na potravním řetězci. Problematické jsou zvláště velké a starší ryby a rybí predátoři, ţivící se jinými druhy ryb a kumulující v sobě metyl-rtuť. Proto je dobré se vyhýbat zejména těmto rybám: ţralok, mečoun, velké sladkovodní dravé ryby (štika, candát, bolen). Doporučuje se konzumace ryb s nízkým obsahem methyl-rtuti jako je rybí filé (treska, mořská štika, hejk), losos, sardinky, krevety, kapr, šproty, ančovičky, herinky, pstruzi aj. Konzumace těchto druhů s nízkým obsahem methyl-rtuti se doporučuje alespoň dvakrát týdně (celkem asi 340 g tepelně zpracovaného masa či konzervy). Některé druhy ryb mohou mít zvýšený obsah methyl-rtuti například makrela či bílý tuňák, a proto by se měly konzumovat jen jednou týdně, a to v mnoţství asi do 170 g tepelně zpracovaného masa. Problém můţe nastat u tuňáka konzervovaného, existuje totiţ mnoho druhů tuňáků. Některé druhy, zejména ty větší, mohou obsahovat větší mnoţství methyl-rtuti. Na obalu však bohuţel není značení, ze kterého druhu tuňáka je konzerva vyrobena. Proto je lepší konzervovaného tuňáka jíst pouze v mnoţství maximálně jedné porce týdně (170 g tepelně zpracovaného masa či konzervy) (14, 48, 52, 57). Obsah methyl-rtuti a EPA a DHA v rybách je shrnut v Příloze č. 1. Dioxiny jsou látky, které se v těle kumulují v tukové tkáni, takţe jejich kumulace je záleţitostí dlouhodobou. Nejvyšší hodnoty dioxinů se nacházejí v tučných rybách (sleď, 21

22 losos). Ţenám, které konzumují do dvou porcí tučných ryb týdně, však nehrozí překročení přechodného tolerovatelného týdenního příjmu dioxinů. Výjimku tvoří divoce ţijící lososi a sledi pocházející z Baltského moře. Například kontaminace dioxiny divoce ţijících sleďů z Baltského moře je aţ 3,5krát vyšší neţ u sleďů z jiných oblastí. Kontaminace dioxiny divoce ţijících lososů pocházejících z Baltu bývá 5krát vyšší neţ u lososů z akvakultur. Proto by konzumace tučných ryb z těchto oblastí měla být omezena (maximum jedna porce týdně). Většina lososů v EU pochází z akvakultur, coţ bývá uvedeno na obalu (15). Další potenciální riziko pro těhotné, které ryby představují, jsou bakterie. Proto by těhotné ţeny měly dbát na dostatečnou tepelnou úpravu. Také by se v tomto období měly vyhnout konzumaci syrových ryb (suši) a měly by dodrţovat hygienická pravidla při manipulaci se syrovým masem ryb (65). Z výše popsaných důvodů je důleţité, aby byly při konzumaci vybírány ryby podle druhu, dravosti a stáří a aby byly také řádně tepelně upraveny. Na úrovni státu by bylo vhodné, aby byla vytvořena databáze ryb, ve kterých by bylo zohledněno mnoţství PUFA a zároveň mnoţství dioxinů a methyl-rtuti (Informace o kontaminaci u nás lovených ryb lze získat na Státní veterinární správě či České inspekci ţivotního prostředí (52). U ryb pocházejících z ciziny je nutné sledovat původ. Některé internetové stránky v zahraničí slouţí pro zhodnocení mnoţství methyl-rtuti v rybách například (40). V zahraničí existují i různé programy, například RIBEPEIX, které dovedou propočítat mnoţství DHA a EPA v rybách a zároveň zhodnotit kontaminaci těţkými kovy a dioxiny, coţ pomůţe určit, jaké ryby vybírat a jaké mnoţství podávat, aby byla rizika vyváţena uţitkem (13) Potraviny obohacené o PUFA Na našem trhu můţeme najít některé potraviny, které jsou obohaceny o PUFA. Mezi tyto potraviny patří například kapr, pečivo, vejce, jedlé roztíratelné tuky aj. 22

23 Omega3kapr Tito kapři jsou krmení speciálními krmivy na bázi rostlinných olejů, kterými je docílen garantovaný obsah nenasycených MK v mase (viz Tab. 5) (26). Tab. 5 Složení tuku a MK ve 200 g omega3kapra (26) Průměr Minimum Maximum Obsah tuku 15 g 10 g 20 g Nasycené MK 3 g 2 g 4 g Mononenasycené MK 6 g 4 g 8 g Polynenasycené MK 3 g 2,5 g 3,5 g n-3 MK 1 g 0,8 g 1.2 g n-3/n-6 1:1,75 1:1,5 1:1,2 Polynenasycené MK s 20 a více uhlíky 600 mg 400 mg 800 mg EPA+DHA 300 mg 200 mg 400 mg Omega3kapr by měl obsahovat nejméně 1 g omega-3 MK na jednu porci (200 g masa) z toho 300 mg EPA+DHA. Při tepelné úpravě se doporučuje nepřevyšovat teplotu 150 C, aby nedošlo ke ztrátě nutriční hodnoty omega-3 MK (26) Pečivo obohacené o PUFA Na našem trhu také existují různé druhy pečiva obohacené o omega-3 MK. Mezi tyto výrobky se řadí například chléb Omega, jehoţ distributorem je firma KåKå CZ s.r.o Vejce obohacená o PUFA Zvyšování obsahu omega-3 MK lze docílit úpravou krmných dávek nosnic. Jejich krmivo obsahuje určitý podíl lněného semene, rybího oleje nebo šrotu a mořských řas (32). Mnoţství tuků a druh nenasycených MK uvádí Tab. 6. Vejce obohacená o omega-3 MK na našem trhu prodává například firma Schubert partner a.s. Pod názvem Vejce omega pro. 23

24 Tab. 6 Hodnoty nenasycených MK z obalu výrobku na 100g výrobku Tuky 9,5 g Nasycené MK 2,6 g Mononenasycené MK 4,9 g Polynenasycené MK 1,9 g omega-3 MK 0,6 g omega-3/omega-6 2,1: Jedlé roztíratelné tuky obohacené o PUFA Velké mnoţství jedlých roztíratelných tuků na našem trhu je obohacováno o PUFA přídavkem rostlinných olejů. Záleţí však na kvalitě výrobku. Nejvíce omega-3 nenasycených MK se nachází například v tucích Flora, Perla, Rama, Beviva Omega 3 i 6, viz Příloha č Dětské výţivy obohacené o PUFA Dnes je jiţ velké mnoţství počátečních a pokračovacích kojeneckých a batolecích výţiv obohaceno o LC- PUFA. Z některých například Nutrilon (Nutricia), Beba (Nestlé) aj., viz Příloha č Doplňky stravy obsahující LC-PUFA Na našem trhu je několik doplňků stravy určených pro těhotné, které obsahují LC- PUFA, z některých například GS Mamavit Prefolin + DHA (220 mg DHA/kapsle), Bioaktivní B-Mum (500 mg rybího tuku, z toho 190 mg EPA a 110 mg DHA/kapsle), Femibion DHA (200 mg DHA/kapsle), Chytré miminko 400 (200 mg DHA/kapsle), FolGravid (500 mg DHA/kapsle), Pregnium (200 mg DHA/kapsle) (38). 24

25 2.1.4 Doporučená množství polynenasycených MK pro těhotné a kojící Doporučení, týkající se přívodu tuků, se v různých institucích v Evropě i ve světě liší. Jen některé země mají definovány speciální doporučení pro těhotné a kojící Doporučená mnoţství omega-6 a omega-3 Německy mluvící země Německo, Rakousko a Švýcarsko (DACH, 2012) doporučují konzumaci omega-3 i omega-6 MK v rozmezí mezi 7 a 10 % celkového energetického přívodu. Doporučení pro přívod kyseliny linolové pro dospělé a děti od 4 let je 2,5 % celkové energetické potřeby. Pro těhotné a kojící nejsou ţádná specifická doporučení (10). Skandinávské země (Nordic Nutrition Recommendation, NNR 2004) doporučují přívod nenasycených MK kolem 20 % energetického přívodu pro dospělé a děti od 2 let. Z toho MUFA tvoří % a PUFA 5-10 %, včetně 1 % celkové energie omega-3 PUFA. Poměr omega-6 a omeg-3 PUFA mezi 3 a 9 se zdá být dostatečný. Pro těhotné a kojící nejsou definovaná ţádná speciální doporučení (16). Scientific Committee on Food (SCF, 1992) ustanovila doporučený přívod linolové kyseliny na 2 % z celkové energie. Celkový přívod PUFA by neměl přesahovat 15 % celkové energie. Stejný doporučený přívod platí i pro těhotné a kojící (16). Committee on Medical Aspects of Food and Nutrition Policy (DoH, 2001) doporučuje, aby polynenasycené MK činily průměrně 6 % z celkového energetického přívodu (včetně alkoholu). Celkový přívod PUFA by neměl převýšit 10 % energetického přívodu. U dětí a dospělých by kyselina linolová měla představovat alespoň 1 % z celkového energetického přívodu. Pro těhotné a kojící nejsou definovaná ţádná specifická doporučení (16). Výţivová doporučení pro francouzskou populaci (AFSSA, 2001), doporučují přívod linolové kyseliny běţné populaci dospělých kolem 4 % celkového energetického přívodu. Pro 25

26 těhotné a kojící ţeny je mnoţství kyseliny linolové stanoveno na 4,4 % z celkového energetického přívodu, omega-6/omega-3 v poměru 5:1. PUFA s dlouhým řetězcem by měly tvořit kolem 0,2 % celkové energie (500 mg/den). U těhotných a kojících se doporučuje mnoţství PUFA s dlouhým řetězcem zdvojnásobit na 0,4 % celkové energie (16). Health Council of the Netherlands (GR, 2001) doporučuje jako adekvátní přívod kyseliny linolové 2 % energetické potřeby dospělých. U těhotných a kojících doporučované mnoţství vzroste na 2,5 % z celkové energie. Během těhotenství se průměrně ukládá v plodu 525 g kyseliny linolové. Do mateřského mléka přechází průměrně 3,2 g kyseliny linolové za den (16). US Institute of Medicine (IoM, 2005) jako adekvátní přívod kyseliny linolové ve věku a doporučuje 17 g pro muţe a 12 g pro ţeny. Od 51 let dále je jako adekvátní přívod kyseliny linolové pokládáno 14 g denně pro muţe a 11 g denně pro ţeny. Adekvátní přívod kyseliny linolové pro těhotné a kojící je 13 g denně (16). Světová zdravotnická organizace a Organizace pro výţivu a zemědělství (WHO/FAO, 2003) doporučují přívod omega-6 PUFA od 5 do 8 % celkového energetického přívodu s celkovým přívodem PUFA od 6 do 10 % z celkové energie. Pro těhotné a kojící nejsou definována ţádná specifická doporučení (16). European Food Safety Authority (EFSA, 2010) doporučuje jako adekvátní přívod kyseliny linolové 4 % celkové energetické potřeby. EFSA nestanovila doporučené referenční hodnoty pro přívod kyseliny arachidonové. EFSA také navrhuje nestanovovat tolerovanou horní hranici přívodu pro ţádnou z omega-6 nenasycených MK (16). Německy mluvící země Německo, Rakousko a Švýcarsko (DACH, 2012) doporučují, aby omega-3 a omega-6 MK dohromady tvořily 7-10 % z celkového energetického přívodu. Omega-6 (kyselina linolová) k omega-3 (kyselina -linolenová) by měly být v poměru 5:1. Pro děti, těhotné a kojící ţeny je doporučován přívod omega-3 0,5 % celkového energetického přívodu. Přívod DHA během těhotenství a kojení by měl být nejméně 200 mg denně (10). 26

27 Skandinávské země (NNR, 2004) doporučují přívod nenasycených MK okolo 20 % celkové energetické potřeby pro dospělé a děti od dvou let, z čehoţ MUFA by měly tvořit okolo % a PUFA 5-10 %, včetně 1% omega-3 PUFA. Poměr mezi omega-6 a omega-3 je stanoven mezi 3-9. Pro těhotné a kojící nejsou definována ţádná specifická doporučení (16). Scientific Committee on Food (SCF, 1992) doporučuje přívod omega-3 PUFA v mnoţství 0,5 % celkové energetické potřeby. Celkový přívod PUFA by neměl převyšovat 15% celkové energetické potřeby a přívod omega-3 PUFA by neměl převyšovat 5 % celkové energie. Stejná doporučení platí i pro kojící a těhotné (16). Committee on Medical Aspects of Food and Nutrition Policy (DoH, 2001) doporučuje, aby polynenasycené MK tvořily průměrně 6 % z celkového energetického přívodu (včetně alkoholu). Celkový přívod PUFA by neměl převýšit 10 % energetického přívodu. U dětí a dospělých by kyselina linolenová měla představovat alespoň 0,2 % z celkového energetického přívodu. Pro těhotné a kojící nejsou definovaná ţádná specifická doporučení. SACN (The Scientific Advisory Committee on Nutrition) doporučuje obyvatelstvu přívod 450 mg omega-3 LC PUFA, včetně těhotných ţen (16). Výţivová doporučení pro francouzskou populaci (AFFSA, 2001), doporučují přívod kyseliny linolenové v mnoţství 0,8 % celkové energetické potřeby u dospělých a 0,9 % celkové energetické potřeby u těhotných a kojících ţen, poměr omega-6 a omega-3 by měl být 5: mg PUFA denně představuje 0,2 % celkové energetické potřeby, včetně 120 mg DHA (0,05 %). Pro těhotné a kojící jsou doporučení dvojnásobná, 0,4 % LC-PUFA a 0,1 % DHA (16). Health Council of the Netherlands (GR, 2001) doporučuje jako adekvátní přívod kyseliny linolenové 1 % celkové energetické potřeby pro dospělé. Během těhotenství si plod průměrně ukládá 75 g linolenové kyseliny. Kojící ţeny uvolňují do mléka průměrně 0,5 g linolenové kyseliny denně. Pro dospělé, těhotné a kojící se za adekvátní přívod omega-3 z ryb povaţuje 0,45 g za den (16). 27

28 US Institute of Medicine (IoM, 2005) za adekvátní přívod kyseliny linolenové povaţuje 1,6 g denně pro muţe a 1,1 g denně pro ţeny. Pro těhotné doporučuje přívod kyseliny linolenové 1,4 g denně a pro kojící ţeny 1,3 g kyseliny linolenové denně (16). Světová zdravotnická organizace a Organizace pro výţivu a zemědělství (WHO/FAO, 2003) doporučují přívod omega-3 PUFA 1-2 % z celkové energetické potřeby a celkový přívod PUFA 6-10 % z celkové energetické potřeby. Pro těhotné a kojící nejsou definována ţádná specifická doporučení (16). Podle European Food Safety Authority (EFSA, 2010) zatím ještě nejsou vědecky podloţené údaje pro odvození hodnot pro průměrnou potřebu, nejniţší prahový přívod a doporučený přívod pro kyselinu linolenovou. EFSA doporučuje jako její adekvátní přívod 0,5 % celkové energetické potřeby. EFSA také navrhuje nestanovovat tolerovanou horní hranici přívodu pro kyselinu linolenovou. Jako adekvátní přívod pro dospělé je povaţováno mnoţství 1-2 porce tučných ryb týdně nebo 250 mg EPA a DHA denně. Pro těhotné a kojící EFSA doporučuje navýšit tento přívod na mg EPA a DHA, z důvodu oxidativních ztrát DHA přijatých matkou v potravě a hromadění DHA v tkáních plodu/dítěte. Pro děti 6-24 měsíců je adekvátní přívod DHA 100 mg denně. Momentálně nejsou definována mnoţství adekvátního přívodu EPA a DHA pro děti od 2-18 let. Doporučuje se však stejně jako u dospělých konzumace 1-2 tučných ryb týdně nebo 250 mg EPA a DHA denně (16) Poměr omega-6/omega-3 MK Existují teoretické námitky proti pouţití poměru omega-6/omega-3. Pouţití absolutního mnoţství omega-3 a omega-6 MK je totiţ důleţitější neţ jejich poměr. Jistou nevýhodou je také to, ţe tento poměr vede k tzv. známkování potravin podle poměru MK v nich obsaţených. Je však důleţité brát v úvahu, ţe potraviny jsou součástí stravy a ţe vţdy rozhoduje celkový příjem nutrietů (8, 59). MK LA a ALA pouţívají pro tvorbu LC-PUFA stejné enzymy. Přeměna ALA na EPA a DHA tedy poklesne, pokud je přívod LA vysoký a naopak. Z tohoto důvodu se můţeme 28

29 v některých doporučeních setkat s poměrem omega-6/omega-3. I kdyţ přeměna ALA na LC- PUFA není na tomto poměru závislá, ale odvíjí se od přívodu ALA. Schopnost přeměny ALA na EPA a DHA a mnoţství LC-PUFA ve fosfolipidech plazmy a červených krvinkách je však více závislé na polymorfismech v genech pro -5 a -6 desaturázy. Velké mnoţství současných studií i některá doporučení tento poměr pouţívá. DACH a AFSSA doporučují poměr omega-6/omega-3 MK 5:1 (16) Projevy nedostatečného a nadbytečného přívodu omega-3 a omega-6 MK Projevy nedostatečného přívodu omega-3 MK Mezi klinické obrazy nedostatku omega-3 MK patří abnormální elektroretinogram, poruchy vidění, polydipsie, svalová slabost, třes a poruchy povrchového a hlubokého čití. Jsou přítomny také změny biochemické, jako sníţení 18:3 omega-3 a 22:6 omega-3, zvýšení 22:4 omega-6 a zvýšený obsah kyseliny dokosapentaenové 22:5 omega-6 a dále zvýšení 20:3 omega-9 jen současně se sníţením PUFA omega-6 (31, 61) Projevy nadbytečného přívodu omega-3 MK Vysoký přívod omega-3 PUFA bývá spojován s krvácením, zhoršenými imunitními funkcemi, zvýšenou peroxidací lipidů, zhoršeným metabolismem tuků a glukózy. Podle EFSA zatím nejsou dostatečné důkazy pro stanovení tolerované horní hranice příjmu PUFA. Suplementace EPA a DHA do 5 g za den, suplementace EPA samostatně do 1,8 g za den a suplementace DHA samostatně do 1 g za den není u běţné populace riziková. Pro DPA konzumovanou samostatně nejsou dostupné ţádné údaje (17) Projevy nedostatečného přívodu omega-6 MK Mezi klinické obrazy nedostatku omega-6 MK patří vznik ekzémů, anémie, náchylnost k infekcím, poruchy hojení ran, růstová retardace, koţní léze, poruchy plodnosti, steatóza jater a polydipsie. Jsou přítomny také změny biochemické jako sníţení 18:2 omega-6 a 20:4 omega-6 a zvýšení 20:3 omega-9 (jen při současném sníţení PUFA omega-3 (31, 61). 29

30 2.2 Metabolismus MK v průběhu těhotenství, transport přes placentu Těhotenství se dá rozdělit na dvě hlavní metabolické etapy. V první metabolické etapě, během prvních dvou trimestrů, je růst plodu omezený a matka ve svém těle shromaţďuje zásoby ţivin a energie. Poslední trimestr (druhá metabolická etapa) je charakteristický katabolickou fází, kdy jsou z matčiných tukových zásob uvolňovány do krevního oběhu MK, které jsou transportovány placentou k plodu. Neesterifikované MK matky, které jsou uvolněné lipolýzou, jsou v játrech převáţně reesterifikovány na triacylglyceroly (TAG). TAG jsou uvolňovány do krevního oběhu ve formě VLDL částic. Koncentrace TAG se v plazmě koncem těhotenství zvyšuje, tento jev se nazývá těhotenská triacylglycerolémie. Také se koncem těhotenství zvyšuje plazmatická koncentrace TAG v LDL a HDL částicích, nejspíše ve spojitosti se zvýšenou aktivitou enzymu CETP (transportní protein esteru cholesterolu). Tento enzym reguluje výměnu TAG a esterů cholesterolu mezi VLDL, LDL a HDL částicemi. Uvaţuje se, ţe mateřská triacylglycerolémie je pro plod pravděpodobně prospěšná, můţe totiţ zlepšit dostupnost důleţitých MK pro plod. Koncem těhotenství je střevní absorpce TAG velmi efektní a TAG jsou v plazmě přenášeny ve formě chylomikronů (31). Funkce placenty a mnoho metabolických a fyziologických adaptací, které se dějí během těhotenství, hrají stěţejní roli pro přizpůsobení transportu MK k plodu. Lipoproteiny mohou být vychytávány receptory přítomnými v placentě. Díky přítomnosti lipoproteinové lipázy v placentě mohou být mateřské TAG hydrolyzovány a uvolněné neesterifikované MK tak mohou být vychytávány placentou. Tyto MK mohou být reesterifikovány a uloţeny, poté hydrolyzovány a uvolněny do krve plodu. Transport LC-PUFA je uskutečňován převáţně pomocí vychytávání volných TAG z plazmy matky. Tento způsob se zdá být účinnější neţ vychytávání neesterifikovaných MK. Avšak neesterifikované MK vázané na albumin z mateřské plazmy jsou také zdrojem LC-PUFA pro plod. MK, které jsou později transportovány placentou, pocházejí z TAG obsaţených v chylomikronech a VLDL částicích. TAG jsou z těchto částic uvolňovány pomocí TAG hydroláz nebo LPL-lipáz před vstupem do placenty. Placentální vychytávání TAG je závislé na koncentračním gradientu (22, 31). Sloţení MK v placentě slouţí jako ukazatel hladin MK v plazmě matky. Sloţení MK v placentě také napovídá, které MK jsou přednostně transportovány k plodu. Hlavní sloţkou placenty jsou fosfolipidy, které tvoří asi 88 % ze všech lipidů. Dominantními MK v placentě 30

31 jsou PUFA, následují SAFA (zejména kyselina palmitová a stearová) a dále také z menší části MK MUFA (především kyselina olejová). Z PUFA přítomných v placentě je hlavní kyselina arachidonová, která v mnoţství % převyšuje mnoţství DHA, EPA, kyselinu linolovou a kyselinu dihomo-gama linolenovou. Také kyseliny omega-6 PUFA linolová a dihomo-gama linolenová se nacházejí v placentě ve vyšším mnoţství ve srovnání s omega-3 PUFA. Z tohoto důvodu prostaglandiny odvozené od kyseliny arachidonové mají dominantní vztah k udrţení těhotenství a zahájení porodu (31). Přítomnost membránových proteinů vázajících MK v placentě ukazuje na upřednostnění přenosu některých MK k plodu. Bylo prokázáno, ţe mateřská a pupečníková plazma obsahují různé spektrum MK v téměř všech lipidových frakcích (včetně cholesterolesteru a fosfatidylcholinu). Pupečníková plazma má vyšší koncentrace AA a DHA, coţ ukazuje na upřednostnění dodávky LC-PUFA z placenty k plodu. Také se ukázalo, ţe těhotenství je spojeno s poklesem procentuálního zastoupení AA a DHA v TAG v plazmě matky, coţ můţe způsobovat přednostní přenos těchto MK k plodu. Přednostní přenos LC- PUFA (nejvíce DHA) převyšuje transport esterifikovaných MK. Fyziologicky důleţitý přenos DHA je podpořen aktivním přestupem přes placentu, který je zprostředkován pomocí transportních proteinů pro MK a membránou vázaných proteinů, které upřednostňují transport DHA před ostatními MK (například kyselinou linolovou). Příjem prekurzoru DHA (kyseliny linolenové), je méně efektivní neţ příjem preformované DHA. Tvorba DHA z prekurzorů je nedostatečná vzhledem k potřebnému mnoţství DHA pro mozek plodu. Plod je závislý na přívodu LC- PUFA placentou, protoţe aktivita a 5 desaturáz plodu je velmi nízká a placenta postrádá enzymatickou aktivitu pro přeměnu esterifikovaných MK na LC-PUFA (31). Ukazuje se, ţe procentuální sloţení MK v plazmě a červených krvinkách matky mají vzájemný vztah s MK plodu a novorozence. Také bylo zjištěno, ţe příjem LC PUFA omega-3 v těhotenství se pozitivně odráţí v mnoţství MK v plazmě matky i v plazmě pupečníku. Tudíţ můţeme říci, ţe příjem LC-PUFA v průběhu těhotenství přímo souvisí s dostupností těchto MK pro plod. Zásoby LC-PUFA matky jsou také ovlivněny brzo po sobě následujícími těhotenstvími (31). 31

32 2.3 Význam polynenasycených MK během těhotenství MK se nacházejí ve všech buněčných membránách (40). Zajišťují především fluiditu membrán a slouţí jako prekurzory eikosanoidů (31). Představují asi 60 % váhy mozku plodu. Polovina z nich jsou omega-6 MK, především kyselina ARA a druhou polovinu tvoří omega- 3 MK, především kyselina DHA (40). V těhotenství je však velmi důleţitá zejména DHA. DHA se v těle můţe tvořit z ALA. V experimentech se stabilně značenými MK, se pouze 10 % esenciálních MK přeměnilo na odpovídající deriváty s dlouhým řetězcem (61). Tvorba DHA a ARA z prekurzorů je během těhotenství nedostatečná, vzhledem k jejich potřebnému mnoţství pro mozek plodu. DHA a ARA jsou proto během těhotenství povaţovány za podmíněně esenciální. Plod je závislý na přívodu LC-PUFA placentou. Aktivita a 5 desaturáz plodu je totiţ velmi nízká a placenta postrádá enzymatickou aktivitu pro přeměnu esterifikovaných MK na LC-PUFA. Proto je velmi důleţité přijímat tyto MK stravou. Velký důraz se klade zejména na příjem kyseliny DHA, které bývá obvykle ve stravě nedostatek (31, 61) LC-PUFA a vývoj nervové soustavy a sítnice DHA je velmi důleţitá pro růst a vývoj centrální nervové soustavy a sítnice plodu. Zabudovává se totiţ do buněčných stěn. Tento proces je u dětí desetkrát rychlejší neţ u dospělých osob. DHA se nejvíce kumuluje v mozku a sítnici plodu během druhé poloviny těhotenství a několik měsíců po narození. Nejvíce však v průběhu posledního trimestru, kdy probíhá vývoj nervové soustavy plodu velmi rychle. Veškeré zásoby DHA plodu se kumulují během posledních deseti týdnů těhotenství. Většina DHA plodu je uloţena v tukové tkáni plodu (padesátkrát více neţ v mozku), aby se mohla uvolnit po narození a být vyuţita pro růst. Nahromadění LC-PUFA v tkáních plodu ukazuje na vysoké koncentrace DHA a AA v tukové tkáni plodu ve srovnání s mateřskou tukovou tkání (29, 31). Některé studie uváděly, ţe suplementace DHA v těhotenství můţe zabránit nedostatečnému vývoji zraku, nervové soustavy a kognitivních funkcí. Systematický přehled, který se tímto problémem zabýval, však došel k závěru, ţe důkazy pro suplementaci PUFA všech těhotných z důvodu zlepšení zraku a neurobehaviorálních funkcí zatím není dostatečně 32

33 vědecky podloţeno. Důkazy o tom, ţe suplementace LC-PUFA v těhotenství zlepšuje zrakové a poznávací schopnosti jsou zatím nejednoznačné (21, 31) LC-PUFA růst a vývoj plodu, prodloužení délky těhotenství LC-PUFA, hlavně DHA a AA, jsou velmi důleţité pro růst a vývoj plodu a ovlivňují délku těhotenství, coţ má příznivý vliv na matku i plod. Ukázalo se také, ţe mnoţství DHA v plazmě matky na počátku těhotenství pozitivně ovlivňuje hmotnost a obvod hlavičky novorozence. Byl zaznamenán niţší výskyt SGE (small for gestation age), neboli sníţená porodní hmotnost či délka, spojená s poruchou intrauterinního růstu. Účinek suplementace rybími oleji na délku těhotenství je výraznější u ţen s nízkou či průměrnou spotřebou ryb. Některé meta-analýzy a systematické přehledy došly k závěru, ţe při suplementaci LC-PUFA došlo ke sníţení počtu předčasných porodů a k mírnému prodlouţení těhotenství (31, 64) LC-PUFA a preeklampsie Vliv podávání rybích olejů na preeklampsii není zcela jasný, jednotlivé studie se ve svých závěrech liší (31, 70) LC-PUFA v těhotenství a imunitní funkce LC-PUFA mají imunomodulační efekt. Sníţená konzumace omega-6 a zvýšená konzumace protizánětlivých omega-3 ve stravě má potenciální ochranný vliv vzhledem k alergiím a respiračním onemocněním (53). U matek, jejichţ děti měly alergii (atopii), byly zjištěny niţší koncentrace LC-PUFA v krvi a v pupečníkové krvi. Zvaţuje se také, zda by přísun EPA a DHA k plodu mohl být důleţitý pro správný vývoj imunitního systému. Systematický přehled přinesl důkazy o tom, ţe příjem ryb a LC-PUFA omega-3 chrání proti poruchám imunity, například proti přecitlivělosti na alergeny (atopii), alergiím a astmatu u dětí (30). Epidemiologické studie zabývající se vlivem konzumace ryb během těhotenství a dětství naznačují, ţe konzumace ryb můţe mít ochranný vliv proti rozvoji atopie u dětí. Také se ukázalo, ţe suplementace rybím olejem během těhotenství a kojení vede k vyšším 33

34 zásobám PUFA omega-3 u dětí. Časné podávání rybího oleje bylo spojeno s imunologickými změnami v pupečníkové krvi, coţ by mohlo souviset s poklesem atopie u dětí a tyto změny zřejmě mohou přetrvávat (31). Podle systematického přehledu konzumace rybího oleje sniţuje přecitlivělost na běţné potravinové alergeny a sniţuje závaţnost atopické dermatitidy během prvního roku ţivota. Do puberty přetrvává sníţený výskyt ekzémů, senné rýmy a astmatu. Také se zlepšila odpověď na koţní test. Je třeba provést další studie, zabývající se zvýšeným příjmem omega- 3 PUFA u dětí, těhotných a kojících, které by mohly přispět k objasnění imunologických a klinických účinků (31). Existují přesvědčivá data, ţe přívod/suplementace omega-3 během těhotenství má lepší účinek na prevalenci a tíţi alergií v dětství, neţ příjem/suplementace omega-3 během kojení a v dětském období. Také jsou přesvědčivější data pro podávání omega-3 ve formě ryb neţ v kapslích. Byla provedena studie, kde byl podáván rybí olej těhotným, jejichţ děti byly ve vysokém riziku alergií a sledoval se vliv LC-PUFA na alergické projevy v prvním roce ţivota. V této studii se v prvním roce ţivota dětí nesníţily hladiny imunoglobulinu E, ale došlo ke sníţení projevů atopických ekzémů a také byla zaznamenána niţší senzibilizace na vajíčka. Je však potřeba dalších studií, aby byla tato problematika lépe prozkoumána (46, 53) LC-PUFA a další účinky Zvaţoval se také pozitivní vliv suplementace rybími oleji na sníţení rizika gestačního diabetu, coţ se nepotvrdilo (70). Systematický přehled zabývající se vlivem suplementace omega -3 MK v těhotenství a mnoţství tukové tkáně novorozence shledala, ţe studií ještě nebylo provedené dostatečné mnoţství a výsledky jsou nehomogenní. Bude proto potřeba dalších studií, aby byl tento vliv objasněn (43). V některých studiích se také diskutuje moţná spojitost mezi zvýšeným počtem císařských řezů a větším obvodem hlavičky novorozence ve spojitosti se suplementací LC- 34

35 PUFA. Tento problém je však zřejmě komplexnější a je třeba provést další studie k objasnění tohoto vztahu (9). 2.4 Význam polynenasycených MK při kojení LC-PUFA v mateřském mléce Mateřské mléko je pro novorozence zdrojem všech ţivin, včetně MK. Kojení je velmi podstatné z hlediska předcházení mnoha onemocnění v pozdějším věku. Sloţení MK v mateřském mléce je velmi závislé na sloţení stravy matky během těhotenství. MK jsou uloţeny v tukové tkáni a později jsou uvolňovány do mléka. Sloţení stravy matky během těhotenství tedy ovlivňuje nejen obsah MK v tkáních plodu a matky, ale také sloţení MK v mateřském mléce. Proto také suplementace rybím olejem během těhotenství výrazně zvýšila obsah LC-PUFA omega-3 v mateřském mléce. Také byly provedeny studie se suplementací přímo LC-PUFA omega-3, které měly vliv na zvýšení hladin EPA a DHA v mateřském mléce (31). Hotové LC-PUFA omega-3, zejména MK EPA a DHA, je třeba dodávat i po narození, aby byly pokryty poţadavky pro rychle rostoucí tkáně a orgány novorozence a kojence. Prudký růst mozku nastává asi ve 28. týdnu těhotenství a pokračuje během prvního roku ţivota, i kdyţ potřeba AA a DHA je velmi důleţitá i během druhého roku ţivota. K nejrychlejšímu rozvoji mozku dítěte však dochází po porodu. Mozek se skládá ze specifických druhů lipidů odvozených ze sfingolipidů a jiných fosfolipidů. Asi 50 % MK mozku tvoří omega-3 PUFA (EPA a DHA). Fosfatidylcholin (lecitin) je jeden z nejdůleţitějších fosfolipidů v mozkové tkáni (tvoří přibliţně 10 % suché váhy mozku). Ačkoli jsou LC-PUFA omega-3 uvolňovány z tukové tkáně novorozence, novorozenec přijímá LC-PUFA také v mateřském mléce. Během prvních týdnů je mateřské mléko velmi bohaté na tyto MK a fosfatidylcholin (31). Obsah tuku v mateřském mléce se pohybuje mezi 3-4 % hmotnosti. Tuk zajišťuje asi % celkové energie v mléce. Hlavními MK v mléce jsou SAFA (zejména kyselina palmitová) a MUFA (především kyselina olejová). Z LC-PUFA jsou dominantní DHA (0,2-35

36 1%) a AA (0,3-0,7%). Mnoţství AA je relativně konstantní, naproti tomu mnoţství DHA kolísá a závisí zejména na stravě matky a jejím ţivotním stylu (29, 31). Genetické odlišnosti v genech desaturáz MK také ovlivňují poměr mezi MK přijatými potravou a mnoţstvím MK v mateřském mléce. Genetická variabilita mezi těhotnými můţe ovlivňovat mnoţství MK poskytnutých plodu a tím i růst a vývoj dítěte (31). Sfingomyelin je jednou z kvantitativně nejvýznamnějších sloţek v mateřském mléce. Zdá se, ţe jeho mnoţství je konstantní nejméně 3 měsíce. Mateřské mléko ve srovnání s kravským obsahuje sfingomyelinu více. Mateřské mléko je tedy výborným zdrojem nezbytných lipidů pro vývoj mozku. Pokud však dítě není kojeno, je důleţité pouţívat mléka obohacená o PUFA omega-3. Kojenecké výţivy však dříve tyto kyseliny neobsahovaly. Novorozenci narození v termínu i narození předčasně jsou jiţ schopni přeměny prekurzorů na kyseliny AA a DHA. Mnoţství vzniklých kyselin AA z kyseliny linolové a DHA z kyseliny - linolenové je závislé na genetické výbavě, pohlaví a mnoţství prekurzorů přítomných ve stravě (29, 31) LC-PUFA při kojení a vývoj nervové soustavy a sítnice Obsah MK v mléce je také velmi důleţitý z hlediska vývoje nervové soustavy (poznávacích schopností a zraku). Ve studiích, ve kterých byl podáván rybí olej kojícím ţenám, se ukázal pozitivní vzájemný vztah mezi zrakovou ostrostí a poznávacími funkcemi v útlém dětství i u starších dětí, a mnoţstvím DHA v mateřském mléce a v krvi dětí. Výsledky systematického přehledu však nejsou jednoznačné a nedá se říci, ţe by suplementace LC-PUFA kojících ţen vedla k lepšímu vývoji nervové soustavy a lepší zrakové ostrosti. Je zapotřebí provést další studie (31, 63) LC- PUFA při kojení a imunitní funkce Systematický přehled ukázal, ţe suplementace LC-PUFA během kojení není prevencí potravinových alergií, astmatu a atopie (28). 36

37 2.4.5 LC -PUFA při kojení a další účinky Vliv suplementace PUFA na poruchy pozornosti a hyperaktivitu u dětí zatím ještě není plně objasněn (31). Systematický přehled zabývající se vlivem suplementace LC-PUFA na tukovou tkáň dítěte zatím nemohl rozhodnout, zda má suplementace význam. Výsledky jednotlivých studií se lišily, proto bude třeba se touto problematikou i v budoucnu zabývat (43). Nedostatek LC-PUFA můţe mít vliv na vznik poporodních depresí. Buněčné membrány mozku obsahují fosfolipidovou dvouvrstvu a abnormality ve sloţení fosfolipidů, tedy abnormality LC-PUFA mohou být příčinou vzniku poporodních depresí. Změny ve sloţení LC-PUFA ve fosfolipidech mohou mít vliv na mikrostrukturu buněčné membrány a mohou ovlivňovat funkce neurotransmiterů. Zásoby DHA u matky výrazně klesají po druhém trimestru, kvůli zvýšené potřebě DHA plodu (62). Meta-analýza potvrdila, ţe LC-PUFA mají antidepresivní účinek na poporodní deprese, nicméně bere v úvahu, ţe studie v ní obsaţené jsou nehomogenní a ţe je třeba dalšího výzkumu k objasnění tohoto vztahu (36). Výsledky novějších studií, které proběhly po této metaanalýze jsou opět nehomogenní (42, 50, 62). 2.5 Význam obohacování kojeneckých výživ o LC-PUFA Odborníci doporučují výhradní kojení jako nejlepší formu výţivy pro zdravé děti. S ohledem na mnoţství LC-PUFA v mateřském mléce ale zdůrazňují zásadní vliv stravy matky během těhotenství a při kojení (zejména dostatečný příjem DHA). Průměrné mnoţství DHA v mléce je 0,17-1 % z celkového mnoţství MK (7-8 mg/dl). U veganských matek, kterým DHA ve stravě chybí, se DHA v mateřském mléce vyskytuje pouze v mnoţství 0,05-0,1 % z celkového mnoţství MK. U Asiatek, které mají velký příjem ryb a mořských plodů se DHA v mateřském mléce vyskytuje v mnoţství 0,99 %. Mnoţství DHA v mateřském mléce slouţí k odhadu mnoţství DHA, které je přidáváno do kojeneckých výţiv. U dětí (od 2 do 6 měsíců), které byly krmeny výţivami pouze s ALA, byla prokázána niţší akumulace DHA v mozku neţ u dětí kojených (16, 68). 37

38 Bylo také zjištěno, ţe mnoţství DHA je vyšší v mléce matek dětí narozených předčasně neţ u matek dětí narozených v termínu. Toto zjištění upozornilo na důleţitost pouţívání vlastního mléka matek dětí narozených předčasně. Také je otázka, zda by kojenecké výţivy pro předčasně narozené děti neměly obsahovat více DHA (7). Ukázalo se, ţe nedostatek DHA ve výţivě nezralých dětí vede ke sníţenému ukládání DHA v mozku nedonošených dětí. Bylo pozorováno, ţe u nedonošených dětí v prvním měsíci ţivota bylo v mozku přítomno pouze poloviční mnoţství DHA neţ v mozku plodu (34, 35) Kojenecké výživy obsahující LC-PUFA a vývoj nervové soustavy a zraku Tímto problémem se zabývala u dětí narozených v termínu řada studií (1, 2, 3, 4, 5). U dětí od narození do 12 měsíců, které se narodily v termínu, se podávání výţiv obohacených o DHA (0,36 % z MK) projevilo lepšími zrakovými funkcemi ve 12. měsíci, na rozdíl od dětí, které dostávaly formule bez DHA. Děti, které dostávaly kojenecké výţivy obohacené o DHA či ARA, nevykazovaly lepší vývoj zraku neţ děti kojené. Z hlediska vývoje zraku se u dětí narozených v termínu doporučuje kojit či podávat výţivy obohacené o DHA (0,3 % ze všech MK) do 12 měsíců. U kojených dětí se po odstavení doporučuje podávat dětem do 12 měsíců kojenecké výţivy obohacené o DHA (23, 24). V meta-analýze se však můţeme setkat s názorem, ţe suplementace LC-PUFA kojeneckých výţiv u dětí narozených v termínu zatím nemá vědecké opodstatnění (56). Panel EFSA však ve svých doporučeních uvádí, ţe tato meta-analýza se primárně nezaměřuje na vliv LC-PUFA a zrak, a nezařadila je do svého zhodnocení. Stanovisko EFSA tedy zní: DHA přispívá k rozvoji zraku dětí. Nejnovější meta - analýza hovoří o příznivém vlivu na zrakové funkce u těchto dětí do 12. měsíců (18). Byly provedeny dvě meta-analýzy, které zkoumaly vliv výţiv s LC-PUFA na zrakové funkce u dětí narozených předčasně. První z nich neukázala jasný význam LC-PUFA u předčasně narozených dětí. Druhá hovoří o příznivém vlivu na zrakové funkce do 12. měsíců věku (49, 54). Výsledky jednotlivých meta-analýz a systematických přehledů se liší. V tomto směru bude třeba provést další výzkum, aby byla situace vyjasněna. Systematický přehled nepotvrdil příznivý efekt suplementace LC-PUFA v kojeneckých výţivách (u dětí narozených v termínu). Proto se zde nedoporučuje rutinně 38

39 přidávat LC-PUFA do výţiv pro děti narozené v termínu (56). Dvě současné meta-analýzy nepotvrdily jasný pozitivní vliv na vývoj nervové soustavy při podávání výţiv obohacených o LC-PUFA u předčasně narozených dětí (34, 35, 54, 58) Kojenecké výživy obohacené o LC-PUFA a další účinky Meta-analýzy nenalezly ţádný vztah mezi obohacováním kojeneckých výţiv o LC- PUFA a vlivem na růst dětí narozených v termínu ani v pozitivním, ani v negativním smyslu (39, 51). 39

40 3 PRAKTICKÁ ČÁST Cílem této práce je zjistit, zda těhotné konzumují dostatečné mnoţství PUFA ze stravy. Dále prozkoumat okolnosti, které mohou konzumaci ovlivnit. Například, zda jsou ţeny dostatečně informované o důleţitosti konzumace PUFA během těhotenství a kdo je informoval. Zda jsou si vědomy rizik, které konzumace některých potravin obsahujících PUFA představuje a které potraviny obsahující PUFA těhotné konzumují a jak často. Praktická část také zjišťuje, zda těhotné konzumují doplňky stravy obohacené o PUFA. 3.1 Metoda výběru vzorku Jediným kritériem při výběru vzorku ţen bylo, aby byla ţena těhotná ve 2. nebo 3. trimestru. Toto kritérium bylo stanoveno z toho důvodu, aby ţena alespoň jednou navštívila gynekologa. Kontakty na těhotné byly získávány pomocí známých, v gynekologicko-porodnické ambulanci FN Brno a s pomocí paní MVDr. Haliny Matějové. 3.2 Metoda sběru dat Informace byly od těhotných získávány pomocí souboru 16 otázek, záznamu třídenního jídelníčku (dva dny všední a jeden den víkendu) a frekvenčního dotazníku. Pro zjištění mnoţství informací, které ţeny o PUFA mají, bylo v dotazníku zavedeno hodnotící skóre. Za jednotlivé správné odpovědi byly uděleny body, kdy maximální moţný počet bodů byl 4. Jako slabá znalost bylo hodnoceno dosaţení 0-1 bodu, jako dobrá znalost 2-3 body a výborná znalost odpovídala 4 získaným bodům. Sběr dat probíhal v období od poloviny února 2013 do konce dubna Původní záměr byl vést se ţenami telefonický rozhovor a zjišťovat, co těhotná jedla metodou 24 h- recallu po 3 dny (dva dny všední a jeden den víkendu). Před začátkem dotazování jsem zkoušela vést dva telefonické rozhovory s těhotnými, ale 24 h-recall byl velmi nepřesný, co se týče hmotností zkonzumované stravy. Z tohoto důvodu a také z finančního důvodu jsem 40

41 nakonec zvolila metodu záznamů zkonzumované stravy. Ţeny byly upozorněny, ţe je třeba nejprve vyplnit záznamy jídelníčku a poté zodpovědět soubor otázek, aby nedošlo ke zkreslení. Po vyplnění ţeny dostaly stručný letáček o PUFA a jejich důleţitosti během těhotenství. Pouţitý dotazník je uveden v Příloze č Výzkumné cíle V současnosti se věnuje velká pozornost významu PUFA v těhotenství. Dnes se jiţ těmito MK obohacují potraviny a jsou záměrně přidávány do doplňků stravy určených těhotným. Mnohé studie však hovoří o tom, ţe daleko přínosnější pro zdraví matky i plodu je konzumace PUFA ze stravy v přirozené podobě. Cílem této práce je zjistit, zda ţeny mají dostatečné znalosti o důleţitosti PUFA v těhotenství a kdo jim poskytl informace o těchto MK. Dále zhodnotit jídelníčky a zjistit, zda těhotné konzumují dostatečné mnoţství PUFA ve stravě. 3.4 Výzkumné otázky Hlavní výzkumná otázka číslo 1 (HVO1): Mají ţeny alespoň základní znalosti týkající se polynenasycených mastných kyselin? v těhotenství? Hlavní výzkumná otázka číslo 2 (HVO2): Byly ţeny poučeny o důleţitosti PUFA Hlavní výzkumná otázka číslo 3 (HVO3): Pokud byly ţeny poučeny o významnosti PUFA v těhotenství, kde jim byly tyto informace poskytnuty? Hlavní výzkumná otázka čísla 4 (HVO4): Konzumují ţeny ryby? Hlavní výzkumná otázka číslo 5 (HVO5): Jsou si ţeny vědomy moţného rizika spojeného s konzumací ryb? 41

42 Hlavní výzkumná otázka číslo 6 (HVO6): Pokud ţena uvedla, ţe konzumace ryb je určitým rizikem, čeho se ţena obává? Hlavní výzkumná otázka číslo 7 (HVO7): Uţívají těhotné některé doplňky stravy obohacené o polynenasycené mastné kyseliny? Hlavní výzkumná otázka číslo 8 (HVO8): obohacené o polynenasycené mastné kyseliny? Konzumují těhotné některé potraviny Hlavní výzkumná otázka číslo 9 (HVO9): Je přívod polynenasycených mastných kyselin u těhotných dostatečný? Vedlejší výzkumné otázky (VVO1): Je přívod DHA + EPA dostatečný? (VVO2): Je přívod ALA dostatečný? 3.5 Hypotézy Hypotéza č. 1 H0: Přívod polynenasycených mastných kyselin nezávisí na vzdělání. HA: Přívod polynenasycených mastných kyselin závisí na vzdělání. Hypotéza č. 2 H0: Přívod polynenasycených mastných kyselin není závislý na mnoţství informací, které ţeny mají HA: Přívod polynenasycených mastných kyselin je závislý na mnoţství informací, které ţeny mají. 42

43 Hypotéza č. 3 H0 Není rozdíl v přívodu PUFA u poučených a nepoučených ţen o důleţitosti uţívání v těhotenství. HA Je rozdíl v přívodu PUFA u poučených a nepoučených ţen o důleţitosti uţívání v těhotenství. 3.6 Metoda analýzy Vyhodnocení výsledků bylo provedeno v programu Statistica, verze 10. Ke zhodnocení zkonzumované stravy a zjištění přívodu PUFA byl poţit nutriční software Alimenta. Data, výsledky a grafy byly zpracovávány v programu Microsoft Excel. 3.7 Popis vzorku Dotazník byl rozdán celkem 110 těhotným ţenám. Návratnost byla 62 dotazníků, z tohoto počtu bylo vyřazeno 5 dotazníků, které vyplnily ţeny v 1. trimestru. 7 dotazníků bylo vyřazeno kvůli neúplnému či chybnému vyplnění. Celkem bylo získáno 50 dotazníků Sociodemografické a antropometrické údaje Věk respondentek Celkový počet ţen ve sledované skupině byl 50. Věkové rozmezí se pohybovalo od 20 do 38 let, průměrný věk ve skupině ţen byl 29,4 ± 3,74 let. 43

44 Graf 1. Věkové rozložení žen v souboru Výška žen Ve skupině ţen se výška pohybovala v rozmezí cm. Jelikoţ výška ţen v souboru nevykazuje extrémní hodnoty, průměrná výška a medián se neliší, obě hodnoty jsou 167 cm. Hmotnost před otěhotněním Hmotnost sledovaných ţen před otěhotněním se pohybovala v rozmezí od kg. Průměrná hmotnost byla 62 kg, hodnota mediánu byla 59 kg. BMI Do intervalu podváhy (BMI < 18,5 kg/m 2 ) spadaly 3 ţeny. V intervalu normální hmotnosti (BMI 18,5-24,9 kg/m 2 ) se nacházelo 39 ţen, tento interval byl tedy nejvíce zastoupen. V intervalu nadváhy (BMI 25,0-29,9 kg/m 2 ) se nacházelo 6 ţen. Do intervalu obezity (BMI 30,0-34,9 kg/m 2 ) spadaly 2 ţeny. 44

45 Graf 2. Rozložení žen v souboru podle indexu BMI Vzdělání respondentek Ve sledovaném souboru nebyly zastoupeny ţeny se základním vzděláním. Nejčetnější zastoupení představovaly ţeny s vysokoškolským vzděláním (30 ţen), coţ tvořilo 60 % z celkového počtu ţen. Druhou nejpočetnější skupinu tvořily ţeny se středoškolským vzděláním. Tato skupina tvořila 24 % všech dotazovaných, coţ představuje 12 ţen. Počet ţen se středoškolským vzděláním zakončeným maturitou a vyšší odbornou školou byl shodný (4 ţeny), tj. 8 %. 45

46 Graf 3. Rozložení žen podle vzdělání Těhotenství Do výzkumu byly zařazeny pouze ţeny ve druhém a třetím trimestru, které jiţ v průběhu těhotenství navštívily gynekologa. Ve druhém trimestru těhotenství ( týden) bylo 27 ţen, ve třetím trimestru ( týden) se nacházelo 23 ţen. 46

47 Graf 4. Rozložení žen podle týdne těhotenství 3.8 Výsledky HVO1: Mají ženy alespoň základní znalosti týkající se PUFA? Podle bodového hodnocení na otázky týkající se PUFA bylo zjištěno, ţe 74 % ţen má výbornou znalost týkající se PUFA, 18 % ţen má dobrou znalost týkající se PUFA a pouze 8 % ţen má znalost o těchto MK slabou. 47

48 Graf 5. Znalost žen o PUFA HVO2: Byly ženy poučeny o důležitosti PUFA v těhotenství? 50 % ţen bylo během těhotenství poučeno o důleţitosti PUFA během těhotenství, 50 % ţen nikoliv. 48

49 Graf 6. Poučení žen o duležitosti PUFA během těhotenství HVO3: Pokud byly ženy poučeny o významnosti PUFA v těhotenství, kde jim byly tyto informace poskytnuty? Nejčastějším zdrojem informací u ţen byly Internet (24 %), gynekolog (16 %), kniha (12 %), kamarádka (12 %), rodina (8 %), televize (4 %), rádio (4 %), jiný lékař (4 %). Lékárníka a časopis jako zdroj informací o PUFA neuvedla ani jedna ţena. Jiný zdroj informací, neţ bylo na výběr, uvedlo 16 % ţen. 49

50 Graf 7. Zdroje informací o PUFA u těhotných žen HVO4: Konzumují těhotné ženy ryby? Na tuto otázku odpovědělo 100 % ţen ano. HVO5: Jsou si ženy vědomy možného rizika spojeného s konzumací ryb? Ano odpovědělo 70 % ţen, ne odpovědělo 30 % ţen. HVO6: Pokud žena uvedla, že konzumace ryb je určitým rizikem, byla žena dotázána otevřenou otázkou, co podle ní představuje největší riziko? 49 % ţen uvedlo jako moţné riziko při konzumaci ryb přítomnost těţkých kovů, 18 % přítomnost bakterií, 7 % přítomnost vitaminu A, 5 % alergie, 4 % přítomnost dioxinů, 2 % přítomnost histaminu a 2 % přítomnost parazitů. 13 % ţen si riziko uvědomovalo, ale nevědělo jaké. 50

51 Graf 8. Možná rizika spojená s konzumací ryb HVO7: Užívají těhotné některé doplňky stravy obohacené o polynenasycené mastné kyseliny? Na tuto otázku odpovědělo 26 % ţen ano a 74 % ţen ne. HVO 8: Konzumují těhotné některé potraviny obohacené o polynenasycené mastné kyseliny? 54 % ţen odpovědělo, ţe potraviny obohacené o PUFA (omega3kapr, vejce obohacená o PUFA, pečivo obohacené o PUFA) nekonzumuje. Ţeny, které tyto potraviny naopak konzumovaly, tvořily 6 % respondentek. 51

52 HVO9: Je přívod polynenasycených mastných kyselin u těhotných dostatečný? Vedlejší výzkumné otázky (VVO1): Je přívod EPA + DHA dostatečný? Ze třídenního záznamu zkonzumované stravy (dva dny všední a jeden den víkendu) byly pomocí nutričního softwaru Alimenta zjištěny průměrné hodnoty přívodu EPA + DHA za den (mg). Podle doporučení EFSA, 2010 (European Food Safety Authority) by měl být u těhotných ţen denní přívod mg EPA + DHA. Této hodnoty dosáhlo 17 % respondentek (16). Přívod niţší neţ doporučuje EFSA mělo 83 % ţen. Průměrný přívod EPA + DHA během tří dnů byl 200,33 mg. Graf 9. Průměrný přívod EPA+DHA u těhotných žen v mg za den VVO2: Je přívod ALA dostatečný? Ze třídenního záznamu zkonzumované stravy (dva dny všední a jeden den víkendu) byly pomocí nutričního softwaru Alimenta zjištěny průměrné hodnoty přívodu ALA za den (mg). Podle doporučení IoM, 2005 (US Institute of Medicine) je adekvátní přívod ALA pro těhotné 52

53 1,4 g (1 400 mg) denně (16). Ze zkoumaného vzorku ţen této hodnoty dosáhla pouhá 4 % ţen. Přívod niţší, neţ je doporučován, byl zjištěn u 96 % těhotných ţen. Graf 10. Průměrný přívod ALA u těhotných žen v mg za den Hypotéza č. 1 H0: Přívod polynenasycených mastných kyselin nezávisí na vzdělání. HA: Přívod polynenasycených mastných kyselin závisí na vzdělání. Pro testování normality dat byl pouţit Shapiro-Wilkův a Kolmogorov-Smirnovův test. Po vyhodnocení p-hodnoty bylo zjištěno, ţe data nemají normální rozdělení. Pro testování hypotézy byl tedy pouţit neparametrický Kruskall-Wallisův test. Hodnota p = 0,6120. Vzhledem k tomu, ţe p-hodnota je větší neţ 0,05, nelze nulovou hypotézu na hladině významnosti α = 0,05 zamítnout. Přívod polynenasycených mastných kyselin není statisticky významně závislý na vzdělání. 53

54 Graf 11. Závislost přívodu PUFA na vzdělání respondentek 6000 Krabicový graf dle skupin Proměnná: Přívod PUFA(mg) Přívod PUFA (mg) vš sš bez maturity sš s maturitou voš Vzdělání Medián 25%-75% Min-Max Hypotéza č. 2 H0: Přívod polynenasycených mastných kyselin není závislý na mnoţství informací, které ţeny mají HA: Přívod polynenasycených mastných kyselin je závislý na mnoţství informací, které ţeny mají. Pro testování normality dat byl pouţit Shapiro-Wilkův a Kolmogorov-Smirnovův test. Po vyhodnocení p-hodnoty bylo zjištěno, ţe data nemají normální rozdělení. Pro testování hypotézy byl tedy pouţit neparametrický Kruskall-Wallisův test. Hodnota p = 0,0936. Výsledná p-hodnota je větší neţ 0,05. Nulovou hypotézu na hladině významnosti α = 0,05 nelze zamítnout. Přívod polynenasycených mastných kyselin není statisticky významně závislý na množství informací, které ženy mají. 54

55 Graf 12. Závislost přívodu PUFA na množství informací, které ženy mají 6000 Krabicový graf dle skupin Proměnná: přívod PUFA (mg) přívod PUFA (mg) informace Medián 25%-75% Min-Max Hypotéza č. 3 H0 Není rozdíl v přívodu PUFA u poučených a nepoučených ţen o důleţitosti uţívání v těhotenství. HA Je rozdíl v přívodu PUFA u poučených a nepoučených ţen o důleţitosti uţívání v těhotenství. Pro testování normality dat byl pouţit Shapiro-Wilkův a Kolmogorov-Smirnovův test. Po vyhodnocení p-hodnoty bylo zjištěno, ţe data nemají normální rozdělení. Pro testování hypotézy byl tedy pouţit neparametrický dvouvýběrový Mann Whitneyho test. Z testování vyplývá, ţe p = 0, Vzhledem k tomu, ţe p-hodnota je větší neţ 0,05 nelze nulovou hypotézu na hladině významnosti α = 0,05 zamítnout. Není statisticky významný rozdíl v přívodu PUFA u poučených a nepoučených žen o důležitosti užívání v těhotenství. 55

56 Graf 13. Rozdíl mezi přívodem PUFA u poučených a nepoučených žen 6000 Krabicový graf dle skupin Proměnná: přívod PUFA (mg) přívod PUFA (mg) Ne Poučena Ano Medián 25%-75% Min-Max 56

57 Tab. 7 Frekvence konzumace potravin bohatých na PUFA Zdroj PUFA Vícekrát Denně 5-6 x týdně 3-4 x týdně 1-2 x týdně 1-3 x měsíčně 1-6 x ročně Vůbec n=50 Slunečnicový olej Slunečnicová semínka Řepkový olej Lněný olej Lněná semínka Kukuřičný olej Klíčkový olej Makový olej Sojový olej Sojové boby Vlašské ořechy Olej z vlašských ořechů Mandle Kešu Lískové ořechy Makadamové ořechy Pekanové ořechy Pistácie Arašídy Světlicový olej Sezamový olej Sezamová semínka Chia semínka Tuňák Makrela Sardinky Losos Sleď Treska Platýz Ančovičky Šproty Sumec Kreveta Humr Pstruh Mečoun Mořský jazyk Ústřice Krab Mlţ Mušle Garnát Chaluhy (mořské řasy) Flora Flora light Flora pro.activ Rama clasic Rama jemně slaná Rama lahodná máslová příchuť

58 Zdroj PUFA Vícekrát Denně 5-6 x týdně 3-4 x týdně 1-2 x týdně 1-3 x měsíčně 1-6 x ročně Vůbec n=50 Rama linie Rama multivita RamaOlivio Rama Bio Perla máslová Perla plus vitamíny Perla tip Perla máslová příchuť se špetkou soli Stella extra Stella rodinná Stella máslová příchuť Stella linie Stella klasik Albert quality +vitamíny Albert quality roztíratelný tuk Albert quality s máslovou příchutí Albert quality premium Euroshopper roztíratelný tuk 25 % Veto fit Dela créme s přádavkem sýru Dela créme s přídavkem smetany Dela créme s přídavkem másla Dela Kids créme Dela créme clasic Alfa optima Alfa vital Alfa máslová příchuť Bianka fit + vitaminy Vive bio slunečnicová Spar Vital Halbfett maďar Aine Spar delikat S Budget halbfett margarine Margarín Lando Margarín Lando 70 % Margarín Lando + vitaminy Margarín Lando Fitness linie Margarín Lando Light Promienna Gold Promienna Soleil Promienna velké balení Promienna Activita Sarina family budget Lupark spreadable Olma Zlatá Haná k namazání Olma Zlatá Haná olivová Zlatá Haná Créme bonjour Hera Beviva Omega 3 i Vejce omega Pečivo omega Kapr omega

59 3.9 Diskuse Pro zdraví těhotné a kojící ţeny a pro optimální vývoj plodu je nutné zajistit dostatečné mnoţství všech ţivin. Strava musí být nejen energeticky plnohodnotná, ale velmi důleţitá je i kvalita jednotlivých ţivin. Pro ovlivnění těhotných v tomto směru jsou nutné znalosti a především odpovídající vhodné chování. Chování se samozřejmě nemusí vţdy shodovat s příslušnými znalostmi, ty však tvoří základ. Při získání znalostí v oblasti výţivy můţe dojít k pozitivním změnám ve stravovacích návycích. Velká pozornost se v posledních letech věnuje správné volbě tuků, přesněji PUFA. V období těhotenství a kojení se zvyšují nároky na přívod PUFA, zejména LC-PUFA, tedy polynenasycených mastných kyselin s 20 a více uhlíky (DHA, EPA). V současnosti se velké mnoţství studií zabývá metabolismem PUFA a zkoumá jejich vliv na matku a plod a pozdější vývoj dítěte. Tyto studie se dají rozdělit do tří skupin. První skupina se zabývá vlivem přívodu PUFA v těhotenství na zdraví matky a plodu. Druhá skupina studií se zabývá podáváním PUFA během kojení a jejich vlivem na zdraví matky a dítěte a třetí skupina se věnuje obohacování dětských výţiv a vlivu na zdraví dítěte. Původním záměrem tohoto výzkumu bylo pouţít takový vzorek respondentek, ve kterém by bylo rovnoměrně zastoupeno vzdělání, tj. 10 ţen se základní školou, 10 ţen se střední školou bez maturity, 10 ţen se střední školou ukončenou s maturitou, 10 ţen s vyšší odbornou školou a 10 ţen se školou vysokou. Tyto podmínky však nebyly splněny. Ve zkoumaném vzorku ţen je většina ţen s vysokoškolským vzděláním, coţ nekoresponduje s mnoţstvím vysokoškolsky vzdělaných ţen v populaci. V populaci jsou majoritní skupinou lidé se střední školou bez maturity a se střední školou ukončenou maturitou (ČSÚ). Toto nerovnoměrné rozloţení bylo pravděpodobně způsobeno tím, ţe dotazníky byly rozdávány mezi známé, a to hlavně v okruhu lidí s vysokoškolským vzděláním. Ve zkoumaném vzorku se nevyskytla ani jedna ţena se základním vzděláním. Je moţné, ţe nepřítomnost ţen se základním vzděláním ve vzorku byla způsobena sloţitostí a časovou náročností dotazníku. 59

60 Hlavní výzkumná otázka č. 1: Mají ženy alespoň základní znalosti týkající se PUFA? Znalost výbornou mělo 74 % ţen, 18 % ţen mělo znalost dobrou a pouze 8 % znalostí ţen bylo vyhodnocených jako slabé. Znalosti ţen o PUFA byly převáţně výborné, coţ nebylo předpokládáno vzhledem k poměrně odbornému a sloţitému tématu. Je moţné, ţe výsledky byly zkresleny tím, ţe součástí souboru otázek byl i frekvenční dotazník, ve kterém byly nabízeny potraviny obsahující PUFA, coţ bylo součástí správných odpovědí. Je moţné, ţe frekvenční dotazník mohl pro ţeny slouţit jako nápověda. Hlavní výzkumná otázka č. 2: Byly ženy poučeny o důležitosti PUFA v těhotenství? Na tuto otázku odpovědělo 50 % ţen, ţe poučeny byly a 50 % ţen ţe nikoliv. Hlavní výzkumná otázka č. 3: Pokud byly ženy poučeny o významnosti PUFA v těhotenství, kde jim byly tyto informace poskytnuty? Nejčastějším zdrojem informací u ţen byl internet (24 %) následoval gynekolog (16 %), kniha (12 %), kamarádka (12 %), rodina (8 %), televize (4 %), jiný lékař (4%) a rádio (4 %). Nabízenou moţnost lékárník a časopis jako zdroj informací o PUFA neuvedla v souboru otázek ani jedna ţena. Jiný zdroj informací, neţ bylo na výběr, uvedlo 16 % ţen. Zjištění, ţe nejčastějším zdrojem informací u těhotných je Internet, je znepokojující vhledem k tomu, ţe je často obtíţné najít na Internetu validní a vhodně podané informace. Současná studie, týkající se zvýšení informovanosti a zlepšení konzumace omega-3 MK u ţen, došla k závěru, ţe jednou z vhodných forem edukace je například systematické vzdělávání v on-line kurzech. Tento typ edukace se jevil jako přijatelný, nicméně nebyl úspěšný z důvodů krátkého trvání (6 týdnů) a nedostatečné motivace účastnic (ţeny středního věku, let). Pro edukaci v oblasti PUFA je důleţité dostatečně zdůraznit jejich význam, nestačí pouze obecná výţivová doporučení (67). U těhotných ţen by tento způsob edukace mohl být vhodný, protoţe na rozdíl od ţen ve studii jsou většinou velmi motivované. Hlavní výzkumná otázka číslo 4: Konzumují těhotné ženy ryby? Na tuto otázku odpovědělo 100 % ţen ano. Podle frekvenčního dotazníku však konzumaci tučných ryby 1-2krát týdně, konkrétně tuňáka (16 %), lososa (8 %) a sardinek (8 %), splnilo pouze malé procento ţen. Podle EFSA by těhotné měly konzumovat 1-2 porce tučných mořských ryb týdně (EFSA) (16). Je moţné, ţe konzumace ryb byla ovlivněna nevolností 60

61 a zvracením v průběhu těhotenství. 40 % respondentek trpělo během těhotenství nechutenstvím a 20 % těhotných problémy se zvracením. Hlavní výzkumná otázka číslo 5: Jsou si ženy vědomy možného rizika spojeného s konzumací ryb? 70 % ţen uvedlo, ţe si uvědomují určitá rizika, která jsou s konzumací ryb spojena. 30 % ţen uvedlo, ţe konzumace ryb je bez rizika. Hlavní výzkumná otázka číslo 6: Pokud žena uvedla, že konzumace ryb je určitým rizikem, byla žena dotázána otevřenou otázkou, co podle ní představuje největší riziko? 49 % ţen uvedlo jako moţné riziko při konzumaci ryb přítomnost těţkých kovů, 18 % přítomnost bakterií, 7 % přítomnost vitaminu A, 5 % alergie, 4 % přítomnost dioxinů, 2 % přítomnost histaminu a 2 % přítomnost parazitů. 13 % ţen si riziko uvědomovalo, ale nevědělo jaké. Téměř 50 % ţen uvedlo, ţe konzumace ryb je riziková z důvodu přítomnosti těţkých kovů. V českých zdrojích jsou dostupné informace, ţe konzumace ryb s nízkým obsahem methyl-rtuti se doporučuje alespoň dvakrát týdně (celkem asi 340 g) (52). Druhy ryb, které mohou mít zvýšený obsah methyl-rtuti, by se měly konzumovat jen jednou týdně, a to v mnoţství do 170 g masa. Chybí zde ale informace, zda jde o maso tepelně upravené či nikoliv. V americké literatuře se doporučuje jako povolené mnoţství konzumace mořských ryb s nízkým obsahem methyl-rtuti 12 oz (uncí) tepelně upraveného masa, coţ se po přepočtu na gramy shoduje s 340 g v českých doporučeních (14,57). Z tohoto doporučení tedy plyne, ţe 340 g ryby s nízkým obsahem methylrtuti a 170 g ryb s problematickým mnoţstvím methyl-rtuti uváděné v českých zdrojích je tedy myšleno maso tepelně upravené. Z frekvenčního dotazníku bylo zjištěno, ţe ryby s moţným vyšším výskytem methylrtuti (např. tuňák či makrela) nebyly ani u jedné z ţen konzumovány více neţ 1-2 týdně. V případě, ţe by dotazované ţeny zaznačily konzumaci těchto druhů ryb častěji neţ 1-2 krát týdně, limit 170 g tepelně upraveného masa týdně by překročen nebyl, vzhledem k záznamům o velikosti zkonzumovaných porcí v jídelníčku. Komplikace také působí to, ţe kvůli obsahu LC-PUFA je doporučována převáţně konzumace tučných ryb. Tučné ryby jsou ale často 61

62 zatracovány kvůli moţné kumulaci dioxinů. Omezení při výběru vhodných ryb je tedy způsobena i tím, ţe jedna skupina doporučovaných ryb s nízkým obsahem methyl- rtuti není doporučována kvůli moţné kumulaci dioxinů. Pro posouzení všech těchto faktorů jsou v zahraničí dostupné programy, které dovedou zhodnotit mnoţství LC-PUFA a zároveň kontaminaci těţkými kovy a dioxiny u jednotlivých druhů ryb, coţ můţe být velmi nápomocné při výběru ryb a moţném zhodnocení přínosů a rizik pro těhotné ţeny (13). 18 % dotazovaných ţen uvedlo, ţe moţná rizika konzumace rybího masa souvisejí s výskytem bakterií, 2 % ţen uvedlo jako riziko přítomnost parazitů, i přesto se u 4 % ţen se v záznamu stravy vyskytla konzumace sushi. Hlavní výzkumná otázka č. 7: Užívají těhotné některé doplňky stravy obohacené o polynenasycené mastné kyseliny? Na tuto otázku odpovědělo 26 % ţen ano a 74 % ţen ne. Z dotázaných, které odpověděly na tuto otázku ano, uţívá 85 % ţen LC-PUFA jako součást multivitaminových preparátů. Zbylých 15 % uţívá LC-PUFA jako samostatný doplněk stravy ve formě kapslí s rybím olejem. V doplňcích stravy s obsahem rybího oleje se však mohou kumulovat vysoká mnoţství pesticidů, také zde hrozí kumulace potenciálně toxických vitaminů A a D. V Kanadě jsou proto rybí oleje pouze na lékařský předpis (57). Existují přesvědčivá data, ţe výhodnější je podávání LC-PUFA ve formě ryb ve srovnání s rybími oleji. Je však třeba dalších studií, aby byla objasněna potřebná doba podávání a aby byl prozkoumán vliv ostatních ţivin obsaţených v rybách (53). Překvapivě se ve vzorku ţen nevyskytla ani jedna ţena nekonzumující ryby z důvodu alergie. Pokud by však ţena byla alergická na ryby, jakým způsobem by měla zabezpečit přívod EPA + DHA? Přesto, ţe je alergie na ryby velmi častá, aţ do roku 2008 nebyla provedena ţádná studie, která by se věnovala nejčastějšímu rybímu alergenu parvoalbuminu a jeho výskytu v doplňcích stravy obsahujících rybí oleje. Většina výrobců doplňků stravy varuje před konzumací v případě, ţe jedinec trpí alergií na ryby. Mnoho výrobců doplňků stravy se zaměřuje na sníţení hladin pesticidů a těţkých kovů, zatím je však opomíjeno 62

63 sniţování hladin alergenů. Studie provedená v roce 2008 proto zkoumala podávání doplňků stravy obsahujících rybí oleje u pacientů s alergií na ryby. Byly zkoumány dva druhy doplňků stravy. Na jednom zkoumaném preparátu bylo uvedeno, ţe je třeba vyhnout se konzumaci v případě alergie na ryby, na druhém upozornění chybělo. Oba doplňky stravy byly běţně k zakoupení a obsahovaly stejné mnoţství EPA + DHA. Ze šesti sledovaných pacientů trpících alergií se však po uţívání ani jednoho z doplňků stravy neprojevila alergická reakce. I kdyţ se tyto dva výrobky ukázaly jako neškodné, je sloţité tyto poznatky zobecnit, protoţe studie byla provedená na malém vzorku lidí pouze se dvěma výrobky. Jen testy na stopy parvalbuminu mohou potvrdit či vyvrátit alergenicitu těchto výrobků. Studie však ukázala, ţe ne všechna doporučení na doplňcích stravy jsou vědecky podloţená (41). Hlavní výzkumná otázka číslo 8: Konzumují těhotné některé potraviny obohacené o polynenasycené mastné kyseliny? Ze zkoumaného vzorku konzumovalo pouze 6 % ţen potraviny obohacené o PUFA. Z potravin obohacených o LC-PUFA, je pro těhotné vhodný zdroj EPA + DHA například omega3kapr, který obsahuje ve 200 g porci definovaných 300 mg EPA + DHA. Zařazení této potraviny by bylo u těhotných vhodné, nicméně z dotazníku vyplývá, ţe současná konzumace obohacených potravin je nízká. Hlavní výzkumná otázka číslo 9: Je přívod polynenasycených mastných kyselin u těhotných dostatečný? Vedlejší výzkumná otázka číslo 1: Je přívod EPA + DHA dostatečný? Ze záznamů zkonzumované stravy se ukázalo, ţe hodnoty denního přívodu doporučovaného EFSA ( mg EPA + DHA) dosáhlo pouze 17 % respondentek. Jelikoţ byly pro záznam zkonzumované stravy brány v úvahu pouze 3 dny, nelze z těchto výsledků vyvodit jednoznačné závěry. Při propočítávání jídelníčku se ukázalo, ţe pokud ţena v určitý den konzumovala tučnou rybu, mnoţství EPA + DHA bylo velmi vysoké. Toto mnoţství, v případě tvorby průměru s dalšími dvěma dny (bez konzumace ryb), i tak převyšovalo doporučované mnoţství. Pokud by však bylo bráno v úvahu delší časové období, například týden, pokrylo by toto mnoţství doporučení ( mg EPA + DHA denně) podle EFSA (16). V případě náhodně vybraných dní, ve kterých ţena ryby nekonzumovala, byl přívod 63

64 EPA + DHA nulový. Vzhledem k tomu, ţe hlavním zdrojem EPA a DHA jsou ryby, které se v naší populaci nekonzumují kaţdý den, EFSA ve svých doporučeních pro těhotné ţeny uvádí, kromě doporučení konzumace mg EPA + DHA denně, i dovětek 1-2 porce tučných ryb týdně. Na přesnější propočet obsahu EPA + DHA ve stravě by však bylo potřeba záznam zkonzumované stravy během delšího časového období neţ pouze třídenní, který byl pouţit. Provedení by bylo velmi náročné, jelikoţ i při třídenním záznamu bylo poměrně obtíţné přimět respondentky k vyplnění. Protoţe byl proveden i frekvenční dotazník, kde nebyla konzumace ryb 1-2krát týdně příliš častá, zřejmě by se i při delším sledování zkonzumované stravy (například 7 dnů) neukázalo mnoţství EPA + DHA vyšší. Průměrný přívod EPA + DHA během tří dnů činil 200,33 mg. Ve studii provedené v Kanadě, kde byl sledován přívod omega-3 MK, bylo sledováno 20 těhotných ţen ve druhém a třetím trimestru těhotenství. Přívod omega-3 MK byl zjišťován metodou zdvojených porcí, tato strava byla následně biochemicky analyzována. Ţeny účastnící se této studie měly v 11 % ukončené středoškolské vzdělání, v 60 % ukončenou vyšší odbornou školu či školu vysokou a 24 % ţen mělo ukončené postgraduální vzdělání. Průměrný přívod EPA a DHA zde činil 117 mg denně (12). Moţné odchylky v naměřených hodnotách mohly vzniknout nepřesnými záznamy zkonzumované stravy a také tím, ţe nutriční software Alimenta, na kterém byly propočítávány jídelníčky, neobsahoval všechny potřebné potraviny, a tak byly pouze vybírány ty, které se nejvíce blíţily zaznamenaným potravinám. Vedlejší otázka číslo 2: Je přívod ALA dostatečný? US Institut of Medicine jako adekvátní přívod ALA pro těhotné uvádí mg denně (16). Ze zkoumaného vzorku ţen na tuto hodnotu dosáhla pouhá 4 % ţen. Přívod niţší, neţ je doporučován, byl zjištěn u 96 % těhotných ţen. Průměrný přívod ALA byl 272,7 mg denně. Ve výše popsané studii provedené v Kanadě, kde byl sledován přívod omega-3 MK (EPA + DHA) u 20 těhotných metodou zdvojených porcí a následně chemickou analýzou, byl zjišťován také přívod ALA a to 1295 mg za den (12). 64

65 Tento rozdíl v konzumaci ALA mohl vzniknout tím, ţe pouhý přepočet není tolik přesný, jako pouţití metody zdvojených porcí spojených s chemickou analýzou. Rozdíl mohl být způsoben i jiným sortimentem potravin obohacených o omega-3 MK na Kanadském trhu. Z frekvence zkonzumované stravy bylo zjištěno, ţe nejčastějším zdrojem potravin bohatých na (ALA) byly roztíratelné jedlé tuky. Pozitivní zjištění bylo, ţe ţeny konzumovaly především roztíratelné tuky Rama, Perla a Flora, které mají na našem trhu nejvyšší obsah omega-3 MK. Jiné potraviny obohacené o ALA byly konzumovány velmi málo. Pouze dvě procenta ţen uvedlo, ţe konzumuje pečivo obohacené o omega-3 MK a stejné mnoţství (2 %) ţen uvedlo, ţe konzumuje vejce obohacené o omega-3 MK. Konzumace přirozených zdrojů ALA, tedy řepkového a lněného oleje, lněných semen, vlašských ořechů, olejů z vlašských ořechů, sojového oleje a sojových bobů byla u těhotných ţen nízká. Nejčastější konzumované potraviny, které byly těhotnými alespoň někdy konzumovány: vlašské ořechy konzumovalo 94 % ţen, řepkový olej 56 % ţen, lněná semena 52 %, sojové boby 38 %, lněný olej 14 %, sojový olej 12 %. Olej z vlašských ořechů byl z potravin obsahujících ve velké míře ALA ve frekvenčním dotazníku zastoupen nejméně. Alespoň někdy ho do jídelníčku zařazovalo pouze 8 % ţen. Průměrná konzumace zdrojů ALA byla obecně velmi nízká. Vzhledem k tomu, ţe ALA slouţí jako prekurzor EPA a DHA, bylo by třeba její konzumaci zvýšit. Nicméně konverze ALA na EPA a DHA je velmi malá a v těhotenství je proto potřebné podávat jiţ preformované MK DHA a EPA (61). Výše uvedený problém s konverzí ALA na EPA a DHA je často diskutovaným tématem u vegetariánů. Hlavní zdroje omega-3 MK u vegetariánů tvoří rostlinné oleje a ořechy, nicméně ve zmíněných potravinách se z omega-3 MK vyskytuje pouze ALA, její konverze na EPA a DHA je však velmi malá. Systematický přehled z roku 2013, který se zabýval vegetariánskou stravou a mnoţstvím omega-3 MK, po shrnutí dostupných studií hovoří o oleji z mořských řas jako slibném zdroji EPA a DHA právě pro vegetariány. Tři studie popsaly zvýšení hladiny DHA v plazmě a erytrocytech po konzumaci oleje z mořských řas. Olej z mořských řas se tedy jeví jako potenciální zdroj EPA a DHA u vegetariánů. Bylo by proto vhodné aby se budoucí výzkum zaměřil také tímto směrem (33). 65

66 Jako statisticky nevýznamná se ukázala závislost přívodu PUFA na vzdělání respondentek. Chyba při testování hypotézy mohla vzniknout v důsledku nevyrovnanosti zastoupení v jednotlivých skupinách vzdělání (VŠ, VOŠ, SŠ s maturitou a SŠ bez maturity). Jako statisticky nevýznamná se ukázala závislost přívodu PUFA na mnoţství informací, které ţeny mají. Jak je jiţ výše zmíněno, tento výsledek mohl být ovlivněn nepřesným hodnocením skóre znalostí z mnoţství dobře zvolených správných odpovědí. Většina správných odpovědi se zaměřovala na obsah PUFA v určitých potravinách. Přiloţený frekvenční dotazník zde však mohl slouţit jako nápověda. Tomu naznačoval i fakt, ţe pouze 50 % ţen bylo poučeno o důleţitosti PUFA v těhotenství, znalost 74 % ţen však byla hodnocená jako výborná. Jako statisticky nevýznamná se ukázala závislost přívodu PUFA na tom, jestli byla ţena během těhotenství poučena o důleţitosti PUFA. Pokud byla ţena poučena osobně, například gynekologem či jiným lékařem, coţ uvedlo 20 % ţen, bylo by zajímavé zjistit, jakým způsobem poučení proběhlo. Byla-li poskytnuta pouze jednorázová informace, či edukace v několika návštěvách, nebo byl těhotné poskytnut edukační materiál. V USA proběhla studie zabývající se způsobem podávání informací o PUFA těhotným a jejich vlivu na zvýšení konzumace ryb s nízkým obsahem methyl-rtuti. Intervence probíhala 12 týdnů. Ţeny byly rozděleny do tří skupin. První skupina byla kontrolní (bez intervence). Druhá a třetí skupina podstoupily intervenci. Druhá i třetí skupina ţen na začátku obdrţely knihu, kde byly seznámeny s tím, jaké druhy ryb je v těhotenství vhodné konzumovat. Oběma skupinám byly kaţdý týden zasílány y, kde byly podporovány v konzumaci 2 porcí ryb týdně. Třetí skupina ţen navíc obdrţela kartičku s doporučnými porcemi a druhy ryb. Tato kartička byla malá, aby si ji ţeny mohly vloţit do peněţenky a vyuţít při nákupu. Před začátkem intervence všechny ţeny konzumovaly ryby maximálně dvakrát za měsíc. Po intervenci ani u jedné z ţen z kontrolní skupiny nebyl přívod DHA dostatečný, avšak přívod DHA u 30 % ţen z druhé skupiny a 53 % ţen ze třetí skupiny odpovídal doporučením. Intervencí se tedy zvýšila konzumace ryb s nízkým obsahem methyl-rtuti a zároveň bohatých na DHA. Tato studie tedy nabízí jeden z vhodných způsobů, jak teoretická doporučení převést úspěšně do praxe (45). 66

67 Účinkům PUFA v těhotenství se dosud věnovalo mnoho studií. Většina poznatků byla shrnuta v systematických přehledech či meta-analýzách. Systematické přehledy přinesly důkazy o tom, ţe příjem ryb a LC-PUFA chrání proti poruchám imunity, například proti přecitlivělosti na alergeny (atopii), alergiím a astmatu u dětí (30). V poslední době také některé studie hovoří o moţné spojitosti mezi hladinami vitaminu D v těhotenství a po narození a jeho potenciálním preventivním účinkům proti atopii. Tyto účinky je třeba dále prozkoumat (47). Vzhledem k tomu, ţe se LC-PUFA v rybách a rybím oleji nacházejí společně právě s vitaminem D, je otázkou, zda tyto dvě ţiviny s potenciálně podobnými účinky nemohou nějakým způsobem zkreslovat pohled na tuto problematiku. Tato moţná souvislost poukazuje na to, ţe je vţdy velmi sloţité samostatně posuzovat účinky jednotlivých ţivin. Je třeba brát v úvahu nejen sloţení jednotlivých potravin, ale celkovou skladbu stravy. 67

68 4 ZÁVĚR Výţiva těhotné a kojící ţeny je velmi důleţitá a odvíjí se od ní budoucí zdraví matky i dítěte. Strava by proto měla být kvalitní a měla by obsahovat dostatečné mnoţství všech ţivin. V současné době se velká pozornost věnuje přívodu PUFA v těhotenství a při kojení. Dnes se jiţ těmito MK obohacují potraviny a jsou přidávány do doplňků stravy určených těhotným. Ukazuje se však, ţe přínosnější je konzumace PUFA v přirozené podobě, tedy ze stravy. Cílem diplomové práce bylo zjistit, zda ţeny mají dostatečné znalosti o důleţitosti PUFA v těhotenství a kdo jim poskytl informace o těchto MK. Dále zhodnotit jídelníčky a zjistit, zda těhotné konzumují dostatečné mnoţství PUFA ve stravě. Bylo zjištěno, ţe pouze 50 % ţen bylo poučeno o důleţitosti PUFA v těhotenství. Znalosti 74 % těhotných byly hodnoceny jako výborné, coţ ovšem mohlo být ovlivněno strukturou dotazníkového šetření. Přívod EPA a DHA byl dostatečný pouze u 17 % respondentek. Přívod ALA odpovídal doporučením pouze u 4 % těhotných ţen. Jako statisticky nevýznamná se ukázala závislost přívodu PUFA na vzdělání, na předchozím poučení ţen i na mnoţství informací, které těhotné ţeny o PUFA mají. I přes značnou pozornost, která je dnes důleţitosti PUFA v období těhotenství věnována, by bylo vhodné se více zaměřit na praktickou stránku věci. Důleţité je, aby ţeny mohly vyuţít nabyté poznatky v praktickém ţivotě a tím zvýšit přívod těchto MK. Novější studie se zaměřují na praktické problémy, jakými jsou například volba zdrojů EPA a DHA u vegetariánů či lidí alergických na ryby. Získáním znalostí v oblasti výţivy můţe dojít k pozitivním změnám ve stravovacích návycích. Ve studiích se však ukázalo, ţe mnohem efektivnější jsou dlouhodobější intervence neţ jednorázové edukace. Z tohoto důvodu se jako vhodné řešení nabízí spolupráce gynekologů s nutričními terapeuty, kteří by měli čas na soustavnější edukaci a zaměřili by se i na praktickou stránku, aby mohlo dojít k pozitivním změnám ve stravovacích návycích těhotných ţen. 68

69 5 LITERATURA 1. BIRCH, E. E. et al. Visual acuity and the essentiality of docosahexaenoic acid and arachidonic acid in the diet of term infants. Pediatric Research, 1998, vol. 44, p BIRCH, E. E. et al. A randomized trial of early dietary supply of long-chain polyunsaturated fatty acids and mental development in term infants. Developmental Medicine & Child Neurology, 2000, vol. 42, p BIRCH, E. E. et al. A randomized controlled trial of long-chain polyunsaturated fatty acid supplementation of formula in term infants after weaning at 6 wk of age. American journal of clinical nutrition, 2002, vol. 75, p BIRCH, E. E. et al. Visual maturation of term infants fed longchain polyunsaturated fatty acid-supplemented or control formula for 12 mo. American journal of clinical nutrition, 2005, vol. 81, p BIRCH, E. E. et al. Visual acuity andcognitive outcomes at 4 years of age in a doubleblind, randomized trial of long-chain polyunsaturated fatty acid-supplemented infant formula. Early Human Development, 2007, vol. 83, p BLATTNÁ, J. et al. Výživa na začátku 21. století. Praha: Společnost pro výţivu a Nadace NutriVIT, s. ISBN BOKOR, S. KOLETZKO, B. DECSI, T. Systematic Review of Fatty Acid Composition of Human Milk from Mothers of Preterm Compared to Full-Term Infants. Annals of Nutrition and Metabolism, 2007, vol. 51, p BRÁT, J. Tuky ve stravě překvapením? Kardiologie v primární péči, 2008, vol. 3, no. 2, p CALVACHE, J. A. DELGADO-NOGUERA, M. Variation in rates of ceasarean section among English NHS trusts after accounting for maternal and clinical risk: cross sectional study. British Medical Journals, 2011, vol. 341, p D-A-CH. Die Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr. [online] [Citace: ] DostupnénaWorldWideWeb: &pid=3&page=11/. 11. DAMUDE, H. G. et al. Identification of bifunctional Δ 12 /omega 3 fatty acid desaturases for improving the ratio of omega 3 to omega 6 fatty acids in microbes and plants. Proceedings 69

70 of the National Academy of Sciences of the United States of America, 2006, vol. 103, no. 25, p DENOMME, J. et al. Directly Quantitated Dietary (n-3) Fatty Acid Intakes of Pregnant Canadian Women Are Lower than Current Dietary Recommendations. The Journal of Nutrition, 2005, vol. 135, no. 2, p DOMINGO, J. L. et al. Benefits and risks of fish consumption Part II RIBEPEIX, a computer program to optimizme the balance between the intake of omega-3 fatty acids and chemical contaminants. Toxicology, 2007, no. 230, p EDELSTEIN, S. SHARLIN, J. Life cycle nutrition: An evidence- based approach. Sudbury : Jones and Bartlett Publishers, p ISBN EFSA Panel on Contaminants in the Food Chain (CONTAM) ; EFSA provides advice on the safety and nutritional contribution of wild and farmed fish. EFSA Journal, 2005, p EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies (NDA); Scientific Opi-nion on Dietary Reference Values for fats, including saturated fatty acids, poly-unsaturated fatty acids, monounsaturated fatty acids, trans fatty acids and cholesterol. EFSA Journal, 2010, vol. 8, no. 3, p EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies (NDA); Scientific Opinion on the Tolerable Upper Intake Level of eicosapentaenoic acid (EPA), docosahexaenoic acid (DHA) and docosapentaenoic acid (DPA), EFSA Journal, 2012, vol. 10, no. 7, p EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies (NDA); Scientific Opinion DHA and ARA and visual development, EFSA Journal, 2009, vol. 941, p , 19. FAO Fats and fatty acids in human nutrition, report of an expert consultation. FAO food and nutrition paper, 2010, vol. 91, p FAO/WHO Report of the Joint FAO/WHO Expert Consultation on the Risks and Benefits of Fish Consumption. FAO Fisheries and Aquaculture Report, 2011, no. 978, p GOULD, J. F. et al. The effect of maternal omega-3 LC-PUFA supplementation during pregnancy on early childhood cognitive and visual development: A systematic review and meta analysis of randomized controlled trials. American journal of clinical nutrition, 2013, vol. 97, no. 3, p HANEBUTT, F. L. et al. Long-chain polyunsaturated fatty acid (LC-PUFA) transfer across the placenta. Clinical Nutrition, 2008, vol. 27, p

71 23. HOFFMAN, D. R. et al. Impact of early dietary intake and blood lipid composition of long-chain polyunsaturated fatty acids on later visual development. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2000, vol. 31, no. 5, p HOFFMAN, D. R. et al. Visual function in breast-fed term infants weaned to formula with or without long-chain polyunsaturated at 4 to 6 months: a randomized clinical trial. The Journal of Pediatrics, 2003, vol. 142, p HORVATH, A. et al. Effect of supplementation of women in high-risk pregnancies with long-chain polyunsaturated fatty acids on pregnancy outcomes and growth measures at birth: a meta-analysis of randomized controlled trials. British Journal of Nutrition, 2007, vol. 98, p Jak jsou omega3kapři chovaní? Ochrana vašeho srdce [Online] [Citace: ] Dostupné na World Wide Web: KAMARUDIN, M. S. et al. Effect of dietary fish oil replacement by various vegetable oils on growth performance, body composition and fatty acid profile of juvenilie Malaysian mahseer, Tor tambroides. Aquaculture Nutrition, 2012, vol. 18, p KLEMENS, C. M. et al. The effect of perinatal omega-3 fatty acid supplementation on inflammatory markers and allergic diseases: a systematic review. An International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2011, vol. 118, p KOLETZKO, B. et al. The roles of long-chain polyunsaturated fatty acids in pregnancy, lactation and infancy: review of current knowledge and consensus recommendations. Journal of perinatal medicine, 2008, vol. 36, p KREMMYDA, L. S. et al. Atopy Risk in Infants and Children in Relation to Early Exposure to Fish, Oily Fish, or Long-Chain Omega-3 Fatty Acids: A Systematic Review. Clinical Reviews in Allergy & Immunology, 2011, vol. 41, no. 1, p KREMMYDA, L. S. et al. Fatty acids as biocompounds: Their role in human metabolism, health and disease - A review. Fatty acid physiological roles and application in human health and disease. Biomedical Papers Medical Faculty University Palacky Olomouc Czech Republic, 2011, vol. 155, no. 3, p KULOVANÁ, E. Obsah mastných omega-3 kyselin v drůbežích výrobcích. [Online] [Citace: ] Dostupné na World Wide Web: s45x8608.html/. 71

72 33. LANE, K. et al. Bioavailability and potential uses of vegetarian sources of omega- 3 fatty acids: a review of the literature. Food Science and Nutrition, 2013, vol. 8, p LAPILLONNE, A. TROLLI, E. KERMORVANT DUCHEMIN, E. Postnatal Docosahexaenoic Acid Deficiency Is an Inevitable Consequence of Current Recommendations and practice in Preterm Infants. Neonatology, 2010, vol. 98, no. 4, p LAPILLONNE, A. et al. Lipid Needs of preterm infants: Updated Recommendations.The Journal of Pediatrics, 2013, vol. 162, no. 3, p LIN, P. Y. SU, K. P. A Meta-Analytic Review of Double-Blind, Placebo-Controlled Trials of Antidepressant Efficacy of Omega-3 Fatty Acids. Journal of Clinical Psychiatry, 2007, vol. 68, no. 7, p LO, A. et al. The Effects of Maternal Supplementation of Polyunsaturated Fatty Acids on Visual, Neurobehavioural, and Developmental Outcomes of the Child: A Systematic Review of the Randomized Trials. Obstetrics and Gynecology International, 2012, vol. 2012, p MACHAČOVÁ, L. Doplňky stravy v těhotenství. Brno, s. Diplomová práce na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity. Vedoucí bakalářské práce: prof. MUDr. Zuzana Derflerová Brázdová, DrSc. 39. MAKRIDES, M. et al. Supplementation of infant formula with long-chain polyunsaturated fatty acids does not influence the grow of term infants. American journal of clinical nutrition, 2005, vol. 81, no. 5, p MAHAN, L. K. et al. Krause s Food and the Nutrition Care Process. Saunders Elsevier, p. ISBN MARK, B. J. BEATY, A. D. SLAVIN, R. G. Are fis oil supplements safe in finned fish-allergic patient? Allergy and Asthma Proceedings, 2008, vol. 29, no. 5, p MIYAKE, Y. et al. Fish and fat intake and prevalence of depressive symptoms during pregnancy in Japan: Baseline data from the Kyushu Okinawa Maternal and Child Health Study. Journal of Psychiatric Research, 2013, vol. 47, p MUHLHAUSLER, B. S. GIBSON, R.A. MAKRIDES, M. Effect of long-chain polyunsaturated fatty acid supplementation during pregnancy or lactation on infant and child body composition: a systematic review. American journal of clinical nutrition, 2010, vol. 92, no. 4, p

73 44. MURRAY R. K. et al. Harperova Biochemie. Praha: H&H, 2002, s ISBN OKEN, E. et al. A pilot randomized controlled trial to promote healthful fis consumption during pregnancy: The Food For Thought Study. Nutrition Journal, 2013, vol. 12, no. 33, p PALMER, D. J. et al. Effect of n-3 long chain polyunsaturated fatty acid supplementation in pregnancy on infants allergies in first year of life: randomised controlled trial. BMJ Journals, 2012, vol. 334, p PERONI, D. G. BONER, A. L. Food allergy: the perspectives of prevention using vitamin D. Allergy and Clinical Immunology, 2013, vol. 13, no.3, p POKORNÁ, J. BŘEZKOVÁ, V. PRUŠA, T. Výživa a léky v těhotenství a při kojení. Brno: Vydavatelství ERA, s. ISBN QAWASMI, A. LANDEROS-WEISENBERGER, A. BLOCH, M. H. Meta-analysis of LC-PUFA Supplementation of Infant Formula and Visual Acuity. Pediatrics, 2013, vol.131, no.1, p REES, A. M. AUSTIN, M. P. PARKER, G. B. Omega-3 fatty acids as a treatment for perinatal depression: randomized double-blind placebo-controlled trial. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 2008, vol. 42, no. 3, p ROSENFELD, E. et al. IPD meta-analysis shows no effect of LC-PUFA supplementation on infant growth at 18. months. Acta Paediatrica, 2009, vol. 98, p RUPRICH, J. Co byste měli vědět o rtuti v rybách a rybích výrobcích. Praha: Státní zdravotní ústav, s. 53. SHEK, L. P. et al. Role of Dietary Long-Chain Polyunsatutared Fatty Acids in Infant Allergies and Respiratory Diseases. Clinical and developmental Immunology, 2012, vol. 2012, p SCHUTZKE, S. M. PATOLE, S. K. SIMMER, K. Long-chain polyunsaturated fatty acids supplementation in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2011, vol. 16, no SIENKIEWICZ, F. S. et al. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2008, vol. 595, p

74 56. SIMMER, K. PATOLE, S. RAO, S. C. Longchain polyunsaturated fatty acid supplementation in infants born at term: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2008, vol. 1, p SIZER, F. WHITNEY, E. Nutrition Concepts and Controversies. 9. vyd. Waldsworth: Brooks Cole, p SMITHERS, L. G. et al. Effect of long-chain polyunsaturated fatty acid supplementation of preterm infants on disease risk and neurodevelopment: a systematic review of randomized controlled trials. American journal of clinical nutrition, 2008, vol. 87, p STANLEY, J. C. Should we be concerned about the dietary ω-6 : ω-3 polyunsaturated fatty acid ratio? Lipid Technology, 2007, vol. 19, p STOTTRUP, J. G. et al. Modification of essential fatty acid composition in broodstock of cultured European eel Anguilla anguilla L. Aquaculture Nutrition, 2013, vol. 19, p STRÁNSKÝ, M. KOHOUT, P. Referenční hodnoty pro příjem živin. Praha: Výţiva servis s.r.o., s. ISBN SURI, R. ALTSHULER, L. Postpartum Depression: Advances in Recognition and Treatment, Focus, 2012, vol. 10, no. 1, p SZAJEWSKA, H. et al. Effect of n-3 Long Chain Polyunsaturated Fatty Acid Supplementation during Pregnancy and/or Lactation on Neurodevelopment and Visual Function in Childern: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Journal of the American College of Nutrition, 2010, vol. 29, no. 5, p SZAJEWSKA, H. et al. Effect of n-3 long-chain polyunsaturated fatty acid supplementation of women with low risk pregnancies on pregnancy outcomes and growth measures at birth: a meta-analysis of randomized controlled trials. American journal of clinical nutrition, 2006, vol. 83, no. 6, p ŠPELINA, V. Onemocnění z potravin, alimentární nákazy. Praha: Státní zdravotní ústav, s. 66. VOJTAŠŠÁKOVÁ, A. et al. Ryby, potravinové tabľuky. Bratislava: ÚVTIP Vydavateľstvo NOI, s. ISBN YEN, W. J. LEWIS, N. My Pyramid-omega-3 fatty acid nutrition education intervention may improve food groups and omega-3 fatty acid consumption in university middle-aged women. Nutrition Research, 2013, vol. 33, p

75 68. YUHAS, R. PARMUK, K. LIEN, E. L. Human milk fatty acid composition from nine countries varies most in DHA. Lipids, 2006, vol. 41, p ZADÁK, Z. Výživa v intenzivní péči. Praha: Grada Publishing, a.s., s. ISBN ZHOU, J. S. et al. Fish-oil supplementation in pregnancy does not reduce the risk of gestational diabetes or preeclampsia. American journal of clinical nutrition, 2012, vol. 95, no. 6, p

76 6 PŘÍLOHY Příloha č. 1 Obsah EPA, DHA a methyl-rtuti v rybách 76

77 Příloha č. 2 Obsah PUFA v roztíratelných tucích Nutriční hodnoty na 100 g na 10 g Energie 2200 kj / 540 kcal 220 kj / 55 kcal Bílkoviny <0,5 g <0,1 g Sacharidy <0,5 g <0,1 g z toho cukry <0,5 g <0,1 g Tuky 60 g 6 g z toho nasycené MK 18 g 2 g mononenasycené MK 28 g 3 g polynenasycené ** MK 14g 1,5 g z toho Omega 3 (ALA) 3 g 0,3 g Omega 6 (LA) 11 g 1,1 g transizomery MK <0,5 g <0,1 g Vláknina <0,5 g <0,1 g Sodík (Sůl) 0,09 g (0,23 g) 0,01 g (0,03 g) Vitamín A 800 μg (100 % *** ) 80 μg (10 % *** ) Vitamín D 3 7,5 μg (150 % *** ) 0,75 μg (15 % *** ) Vitamín E 9 mg (75 % *** ) 0,9 mg (8 % *** ) MK = mastné kyseliny ** % z doporučené denní dávky *** Esenciální mastné kyseliny: kyselina α-linolenová (ALA, rostlinného původu) a kyselina linolová (LA) Rama je vhodná součást pestré vyvážené stravy při zdravém životním stylu. 20 g margarínu Rama denně (odpovídá 2 lehce namazaným krajícům chleba) dodá významné množství esenciálních mastných kyselin, které děti potřebují pro normální růst a vývoj. Požadované denní množství esenciálních mastných kyselin k dosažení jejich příznivého účinku je 2 g kyseliny α-linolenové (ALA) a 10 g kyseliny linolové (LA). 77

78 Nutriční hodnoty ve 100 g rostlinného roztíratelného tuku Flora: Nutriční hodnoty Na 100 g Na 10 g Kalorie 1700 kj (410 kcal) 170 kj (40 kcal) Bílkoviny <0,5 g <0,1 g Sacharidy <0,5 g <0,1 g Z toho cukry <0,5 g <0,1 g Tuky, z toho 45 g 4,5 g Nasycené MK 10 g 1 g Mononenasycené MK 11 g 1 g Polynenasycené MK 23 g 2,5 g z toho omega 3 (ALA) 5,5 g 0,55 g z toho omega 6 (LA) 18 g 1,8 g Trans izomery MK <0,5 g <0,1 g Vláknina <0,5 g <0,1 g Sodík (sůl) 0,21 g (0,52 g) 0,02 g (0,05 g) Vitamin A 800 µg (100 %**) 80 µg (10 %**) Vitamin D 3 7, 5 µg (150 %**) 0,75 µg (15 %**) Vitamin E 13 mg (110 %**) 1,3 mg (11 %**) MK - mastné kyseliny **% z doporučené denní dávky *Odborná společnost praktických lékařů doporučuje nahrazovat špatné tuky s vysokým obsahem nasycených mastných kyselin dobrými tuky s vysokým obsahem nenasycených mastných kyselin. Flora má vysoký obsah polynenasycených mastných kyselin, dobrých tuků omega 3 (ALA) a omega 6 (LA), které jako součást pestré vyvážené stravy při zdravém životním stylu přispívají k udržení normální hladiny cholesterolu v krvi, a tím pomáhají udržovat Vaše srdce zdravé. Odborná společnost praktických lékařů doporučuje rostlinný tuk Flora. 78

79 Příloha č. 3 Obsah PUFA v kojenecké výţivě 79

80 Příloha č. 4 Pouţitý edukační leták Polynenasycené mastné kyseliny PUFA během těhotenství a kojení (Doporučení je platné pro těhotné i kojící) Co to jsou polynenasycené mastné kyseliny? Mastné kyseliny jsou součástí tuků. Polynenasycené mastné kyseliny jsou mastné kyseliny, které mají více dvojných vazeb ve své molekule. Často se pro polynenasycené mastné kyseliny používá anglická zkratka PUFA (polyunsaturated fatty acids). Podle místa v molekule, kde se dvojná vazba nachází, dělíme polynenasycené mastné kyseliny na omega-3 a omega-6. Čím jsou pro nás přínosné? PUFA příznivě ovlivňují hladiny cholesterolu v krvi, a tím působí proti vzniku srdečně cévních onemocnění. Ukazuje se, že PUFA jsou velmi důležité pro vývoj sítnice a nervové soustavy plodu. Mají vliv na délku těhotenství a porodní hmotnost. Snižují projevy alergie a zlepšují imunitní funkce. Proto je důležité dbát na jejich přívod během těhotenství a kojení. Jak dělíme PUFA? 80

81 PUFA dělíme na omega-3 a omega-6. Kyseliny linolová (omega-6) a -linolenová (omega-3) se nazývají esenciální (tzn. organismus si je neumí vytvořit), a proto je musíme dodávat potravou. Příjem omega-6 ve stravě je většinou dostatečný, proto je důležité se zaměřit především na omega-3 nenasycené mastné kyseliny. Mezi omega-3 nenasycené mastné kyseliny se řadí kyselina -linolenová, EPA (eikosapentaenová) a DHA (dokosahexaenová). Zvláště důležitá je DHA. V čem se PUFA nachází? -linolenová EPA DHA mateřské mléko ryby rybí tuk semena rostlinné oleje (lněný, řepkový, sojový, z vlašských ořechů, z pšeničných klíčků) sója mateřské mléko ryby rybí tuk V obchodech také můžeme najít potraviny, které jsou obohacené o omega-3 PUFA, jako například: margaríny, kapr, pečivo, vejce. Kyselinu -linolenovou tedy musíme dodávat potravou. EPA a DHA mohou být v těle tvořeny z kyseliny -linolenové, avšak v těhotenství je tato tvorba nedostatečná, proto je velmi důležitá konzumace ryb. POZOR! Některé ryby mohou být kontaminovány methyl-rtutí. Těmto rybám je třeba se vyhnout! Mezi ryby s vysokým rizikem kontaminace se řadí hlavně dravé ryby, ryby velkých rozměrů a ryby staré, proto se vyhýbejte: masu žraloka, masu mečouna, masu velkých sladkovodních dravých ryb (např. štika, candát, bolen). 81

82 Jaké ryby konzumovat? Doporučuje se konzumace ryb s nízkým obsahem methyl-rtuti jako: rybí filé (treska, mořská štika, hejk), losos, sardinky, krevety, kapr, šproty, ančovičky, herinky (sledi), pstruzi aj. tyto ryby konzumujte týdně do 340 g (tepelně upraveného masa) Některé ryby se příliš nedoporučují, například často konzumovaný tuňák. Existuje totiž více druhů (některé velké) a například u konzervy tuňáka nepoznáme z kterého druhu je konzerva připravena. Proto se doporučuje konzumovat tuňáka v maximálním množství 170 g tepelně upravené ryby týdně. To stejné platí pro makrelu. Jak nakupovat výrobky z ryb? Ryba nesmí být povrchově znečištěná ani mechanicky poškozená. Nesmí vykazovat cizí pachy. Povrch nesmí být oslizlý, lepkavý, netypicky svraštělý či porostlý plísní ani jinak narušený. U kuchaných ryb nesmí být tělní tekutina kontaminována obsahem střev nebo žlučí. Čerstvé sladkovodní ryby se smějí uvádět do prodeje jen při teplotě od -1 do + 5 C. Čerstvé mořské ryby a další vodní živočichy lze nabízet jen v tajícím ledu při teplotě od -1 do +2 C. U čerstvých ryb a ostatních vodních živočichů při chlazení nesmí dojít ke zmrznutí svaloviny. Nebalené výrobky musí být při prodeji umístěny tak, aby byly chráněny před znečištěním, klimatickými vlivy i před přímým kontaktem se spotřebitelem. Polotovary z ryb a vodních živočichů lze prodávat pouze balené nebo zabalené. Čerstvé ryby (chlazené) bývají označeny datem použitelnosti, po jehož uplynutí se nesmějí prodávat. Balené rybí výrobky se označují datem trvanlivosti. 82

83 Na co si ještě dát pozor? Nekonzumujte rybí játra, kvůli velmi vysokému obsahu vitaminu A (riziko vrozených vývojových vad). Syrové maso je živnou půdou různých mikroorganismů a vhodným prostředím pro parazity, proto dbejte na dostatečnou tepelnou úpravu masa! Nekonzumujte maso syrové! Konzumujte přednostně ryby tučné! Čím je ryba tučnější, tím obsahuje více PUFA. Mezi ryby tučné se řadí např.: losos, sleď, šproty a ančovičky. Zdroj: BABIČKA, L. Průvodce světem potravin. Rady spotřebitelům, na co si dát pozor při nakupování a manipulaci s potravinami. Informační centrum bezpečnosti potravin Ministerstva zemědělství, s. ISBN