Diagnostika a intervenční léčba renovaskulární hypertenze

Transkript

1

2 UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD Ústav radiologických metod Kateřina Svitáková Diagnostika a intervenční léčba renovaskulární hypertenze Bakalářská práce Vedoucí práce: MUDr. Jiří Kozák Olomouc 2011

3 Prohlašuji, ţe jsem tuto práci vypracovala samostatně za pouţití zdrojů uvedených v seznamu pouţité literatury. Souhlasím s tím, aby moje práce byla pouţita ke studijním úĉelům Fakulty zdravotnických věd Univerzity Palackého v Olomouci. V Olomouci dne... Kateřina Svitáková

4 Děkuji MUDr. Jiřímu Kozákovi za odborné vedení a cenné rady při zpracování mé bakalářské práce. Děkuji také své rodině, která mě po dobu mého studia podporovala.

5 ANOTACE BAKALÁŘSKÉ PRÁCE Název práce v ČJ: Diagnostika a intervenĉní léĉba renovaskulární hypertenze Název práce v AJ: Diagnosis and interventional treatment of renovascular hypertension Datum zadání: Datum odevzdání: Vysoká škola, fakulta, ústav: Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta zdravotnických věd Ústav radiologických metod Autor práce: Svitáková Kateřina Vedoucí práce: MUDr. Jiří Kozák Abstrakt v ČJ: Tato práce je psána jako přehledová bakalářská práce, ve které se zabývám diagnostikou a intervenĉní léĉbou renovaskulární hypertenze. První ĉást práce je věnována objasnění pojmu tohoto onemocnění a výĉtu nejuţívanějších vyšetřovacích metod, jejich výhodám a nevýhodám. Podstatná ĉást práce je věnována intervenĉní léĉbě, její technice, cílům a komplikacím. V závěru jsem zpracovala zahraniĉní studie, které porovnávají výsledky intervenĉní léĉby, její vliv na sníţení hypertenze a zlepšení funkce ledvin. Abstrakt v AJ: This paper is intended as an overview bachelor thesis, which covers the diagnosis and interventional treatment of renovascular hypertension. The first section is devoted to clarifying the concept of the disease followed by a list of the most frequently used

6 investigative methods, their advantages and disadvantages. The substantial section includes interventional therapy, its techniques, goals and complications. At the end of my paper I treat some international studies that compare the results of the interventional therapy, its effect on reducing hypertension and improving kidney function. Klíčová slova v ČJ: renovaskulární hypertenze, stenóza renální tepny, perkutánní transluminální renální angioplastika Klíčová slova v AJ: renovascular hypertension, renal artery stenosis, percutaneous transluminal renal angioplasty Místo zpracování: Olomouc Rozsah: 34 stran, 6 stran příloh Místo uloţení: Ústav radiologických metod, FZV UP sekretariát

7 OBSAH ÚVOD ANATOMIE Anatomický popis, poloha a fixace ledvin Makroskopická a mikroskopická stavba Cévní zásobení ledvin Arterie ledviny Ţíly ledviny Variace polohy a tvar ledviny RENOVASKULÁRNÍ HYPERTENZE Definice Patofyziologie Prevalence a etiologie Základní formy postiţení cév Ischemická nefropatie Stenóza renální tepny Stenóza vzniklá na podkladě aterosklerózy Stenóza vzniklá na podkladě fibromuskulární dysplázie DIAGNOSTIKA Anamnéza, fyzikální vyšetření Neinvazivní zobrazovací metody Barevná duplexní dopplerovská sonografie CT - angiografie Magnetická rezonanĉní angiografie Dynamická scintigrafie ledvin Invazivní zobrazovací metody

8 3.3.1 Renální angiografie TERAPIE Cíl léĉby Indikace pro angiografii a PTRA pro podezření na stenózu ledvinné tepny Perkutánní transluminální renální angioplastika (PTRA) Příprava nemocného Technika PTRA Implantace stentu Komplikace PTRA PTRA v dětském věku PTRA transplantované ledviny ZAHRANIĈNÍ STUDIE ZÁVĚR Seznam zkratek Seznam literatury Seznam obrázků

9 ÚVOD Renovaskulární hypertenze představuje 1 aţ 2 % všech případů vysokého krevního tlaku a je jedním z nejĉastěji se vyskytujících typů sekundární hypertenze. Onemocnění se můţe vyskytnout v jakémkoli věku, liší se však příĉinou zúţení tepny. K ohroţeným skupinám patří lidé s rozvinutou aterosklerózou. Prevalence aterosklerotického postiţení renální arterie stoupá s věkem a je ovlivněna i výskytem přidruţených onemocnění, jako je diabetes mellitus, ischemická choroba srdeĉní, ischemická choroba dolních konĉetin a hypertenze. Diagnostické metody se neustále vyvíjí. Při vyšetřování pacientů postupujeme od metod neinvazivních směrem k invazivním. Při výběru diagnostické metody by měl být vţdy brán ohled na pacienta v souvislosti s radiaĉní zátěţí nebo vznikem alergické reakce při aplikaci kontrastní látky. Jednou z nejvýznamnějších vyšetřovacích metod RVH je ultrasonografie, která je také ĉasto uţívána jako screeningová metoda tohoto onemocnění. Na druhém místě stojí CT angiografie, jejíţ senzitivita dosahuje aţ 98 %. MR angiografie je i přes absenci ionizujícího záření a minimalizaci rizik spojených s aplikací kontrastní látky méně vyuţívanou metodou. Výběr metody ĉasto závisí na její dostupnosti, ceně a diagnostické výtěţnosti. Cílem této práce je seznámení se s problematikou RVH, její diagnostikou a intervenĉní léĉbou. V závěru práce jsem zpracovala zahraniĉní studie, které porovnávají úspěšnost intervenĉní léĉby, její vliv na zlepšení funkce ledvin, sníţení hypertenze a mnoţství uţívaných antihypertenziv. 9

10 1 ANATOMIE 1.1 Anatomický popis, poloha a fixace ledvin Ledviny jsou párový orgán s typickými rozměry 12 x 6 x 3 cm. Lze na nich rozlišit horní a dolní pól, mediální a laterální stranu, přední a zadní plochu. Na mediálním okraji se nachází hilus, ze kterého odstupuje pánviĉka ledvinná a prochází zde cévy ledviny. Na povrchu je ledvina kryta pevným vazivovým pouzdrem. Ledviny jsou uloţeny v retroperitoneu ve výši obratlů Th12 aţ L2. Hilus se nachází ve výši L1. Za ledvinami probíhají nervy z plexus lumbalis. Ledviny jsou fixovány díky tuku, který se kolem nich nachází. Dále pomocí fascia renalis, úponem mesocolon transversum a nitrobřišním tlakem. (2)(3) 1.2 Makroskopická a mikroskopická stavba Na řezu ledvinou rozeznáváme kůru a dřeň. Kůra je světlejší a po obvodu ledviny vytváří 0,5 cm širokou zónu. Dřeň je tmavší a uspořádaná do pyramid, které jsou přivráceny k hilu. Vrcholek pyramid se nazývá papilla renalis. Papily jsou dírkované, protoţe v nich ústí vývodné kanálky ledvin. Vrcholky papil obemykají ledvinné kalichy. (3) Základní funkĉní jednotkou ledviny je nefron. Ten se skládá z corpusculum renale (Malpighiho tělísko), proximálního tubulu, Henleovy kličky, distálního tubulu, sběracího kanálku. (3) Corpusculum renale se skládá z glomerulu, který má přívodnou a odvodnou cévu, vas afferens a vas efferens, a z dvoulistu Bowmanova pouzdra. Do prostoru mezi listy je z krve filtrována primární moĉ, které je za 24 hodin asi 150 litrů. Z prostoru mezi listy odstupuje proximální tubulus. V něm je resorbována větší ĉást primární moĉi a tím je sniţován celkový objem. Na tento úsek navazuje Henleova klička. Rozeznáváme na ní sestupné a vzestupné raménko. Tato úprava Henleovy kliĉky a její vztah k okolím cévám vytváří morfologický podklad multiplikaĉního protiproudového systému ledviny. Ten zajišťuje zpětné vstřebávání vody a sodíku. To vede k výslednému objemu definitivní moĉi 1,5 litru/den. Distální tubulus má přímý úsek navazující na vzestupnou ĉást Henleovy kliĉky a stoĉený úsek, který ústí do sběracích kanálků. Zde dochází k další resorpci vody, aktivní resorpci sodíku a k výměně sodíku za draslík a vodík. Další souĉástí je tzv. juxtaglomerulární aparát, 10

11 který se podílí na regulaci krevního tlaku a sekrece iontů a vody. Do dřeně vstupuje sběrací kanálek. Na kaţdý kanálek se napojuje 5-10 nefronů. Jednotlivé sběrací kanálky se zase spojují a vytváří široký ductus papillaris, který jde k vrcholu dřeňové pyramidy a dále ústí do ledvinného kalichu. (2)(3) 1.3 Cévní zásobení ledvin Průtok krve ledvinami je velmi intenzivní. Za minutu projde ledvinami 1,2 1,3 litru krve. To znamená, ţe veškerý objem krve v těle projde ledvinami za 4 5 minut. (2) Arterie ledviny Arteria renalis dextra et sinistra odstupují z břišní aorty ve výši meziobratlové ploténky L1 L2. A. renales mají průsvit asi 6 mm. V měnlivé ĉásti od ledviny se kaţdá dělí na ramus anterior et posterior. Ramus anterior probíhá před ledvinovou pánviĉkou. Z ramus anterior odstupují 4 větve pro ĉtyři přední segmenty ledviny. Ramus posterior probíhá za ledvinovou pánviĉkou a vydává větve pro zadní segment ledviny. Segmenty ledviny představují 5 úseků tkáně ledviny. Kaţdý úsek je zásoben jednou z hlavních hilových tepen. Cévy se uvnitř ledviny dělí na větve pro kůru a dřeň. (2) a) větve pro kůru Jsou lobární arterie, které se při vstupu do tkáně ledviny dělí na dvě aţ tři arteriae interlobares. Ty prostupují do kůry mezi pyramidami. Na hranici kůry a dřeně se vţdy dělí na dvě arteriae arcuatae, které obloukovitě prostupují mezi kůrou a dření. Z kaţdé a. arcuatae odstupuje řada tepen arteriae interlobulares. A. interlobulares paprsĉitě postupují kůrou aţ pod povrch ledviny. Cestou v kůře se odděluje řada arteriolae glomerulares afferentes (vasa afferentia) et efferentes (vasa efferentia). (2) b) větve pro dřeň Základem cévního zásobení dřeně jsou arteriolae glomerulares afferentes, které se při vstupu do dřeně větví na 15 aţ 20 větví, arteriolae rectae (vasa recta). A. rectae sestupuje různě daleko do dřeně a větvemi vytváří pleteň. (2) 11

12 1.3.2 Ţíly ledviny Ţilní krev je odváděna do vv. interlobulares, vv. arcuatae a vv. intelobares a ty se spojují do v.renalis. Venae renales leţí před tepnami a ústí do vena cava inferior. (2) 1.4 Variace polohy a tvar ledviny Velmi ĉasto se vyskytují variace v poĉtu ledvinných tepen a ţil, které jsou někdy spojené s tvarovými a poziĉními anomáliemi ledviny. Ĉasto bývají atypické odstupy ledvinných cév. Typický odstup a poĉet ledvinných tepen se vyskytuje pouze u 70 %. Variace na ţilním systému jsou také velmi ĉasté, více pak na pravé straně. Protoţe se ledviny zakládají kaudálně v krajině sakrální, a v průběhu vývoje vlivem nestejnoměrného růstu vzestupují kraniálně, lze najít stav, kdy tento vzestup neproběhl, nebo nebyl dokonĉen. Vzniká dystopická ledvina (primárně dystopická), která je uloţena např. vedle promontoria. Tato ledvina má zpravidla atypický tvar, krátký moĉovod, a cévy odstupují z nejbliţší tepny nebo ţíly, např. z bifurkace aorty nebo z a. iliaca communis a z přilehlé ţíly. Tím se liší od ledviny bludné, která má cévy vytaţené z typického místa aorty a v. cava inferior. Poĉet dystopických ledvin (v různém stupni) se odhaduje na 2%. K atypickým tvarům, které neovlivňují funkĉní schopnost ledviny, patří renkulizovaná ledvina, podkovovitá ledvina vznikající spojením dolních pólů obou ledvin, zdvojená ledvina spojená ze dvou ledvin nad sebou na jedné straně, se dvěma hily a dvěma pánviĉkami. A dále vzácné tvary jako je esovitá ledvina, která vznikne spojením dolních pólů jedné ledviny s horním pólem druhé, koláčovitá ledvina, kde ledviny obou stran splynuly v jediný útvar, který má párový hilus na přední straně, z hilu mohou vystupovat na jedné straně dva uretery. (2) 12

13 2 RENOVASKULÁRNÍ HYPERTENZE 2.1 Definice Renovaskulární hypertenze je zvýšení systémového krevního tlaku. Její příĉinou je ĉásteĉná nebo úplná stenóza renální arterie nebo jejích větví. V parenchymu i tepenném systému dochází ke změnám, které nejsou imunologicky podmíněné. Je důleţité rozlišovat mezi stenózou renální arterie a RVH, protoţe stenóza renální arterie je běţným jevem u starší nehypertenzní populace. K rozvoji RVH dochází při významné (tj. více neţ 60 %) stenóze renální tepny nebo jejích větví. Sníţená perfuze ledviny můţe způsobit zvýšení krevního tlaku a později ohrozit celý orgán. Zúţení renálních tepen se nejĉastěji vyskytuje v souvislosti s jiným aterosklerotickým postiţením. Vyskytuje se u 15 aţ 41 % pacientů s ischemickou chorobou tepen dolních konĉetin, u 38 % osob s aneuryzmatem břišní aorty a u 15 aţ 30 % pacientů s ischemickou chorobou srdeĉní. (6)(8)(9) 2.2 Patofyziologie Stenóza renální arterie je průkazná při % zúţení průsvitu cévy. Při dosaţení této kritické hranice dojde ke sníţení perfuzního tlaku. Souĉasně jsou aktivovány mechanismy, které mají za úkol obnovit normální průtok krve ledvinou. Důleţitým momentem je zvýšená hladina reninu z juxtaglomerulárního aparátu a následná aktivace systému renin-angiotenzin. Systémový arteriální tlak roste do té doby, dokud není obnoven průtok krve ledvinou. K udrţení dlouhodobého TK přispívají další mechanismy, ke kterým patří aktivace sympatického nervového systému, sníţení tvorby oxidu dusného (NO), aktivace endotelového systému a také hypertenzní mikrovaskulární poškození ledviny bez stenózy. Na rychlosti vývoje stenózy závisí moţnost vytvoření kolaterálního krevního oběhu. Aby se obnovila funkce poškozené ledviny po invazivním zákroku, je nutné zachovat perfuzní tlak za stenózou minimálně v hodnotě 20 mm Hg. (6)(11) 2.3 Prevalence a etiologie Toto onemocnění se můţe vyskytnout v jakémkoli věku. Nejĉastější příĉinou vzniku stenózy renální arterie je ateroskleróza. Významný vliv na vznik stenózy mají rizikové faktory, ke kterým patří obezita, kouření, diabetes mellitus 13

14 a hyperlipoproteinemie. Predilekĉním místem postiţení je proximální třetina renální tepny. Druhou nejĉastější příĉinou je fibromuskulární dysplazie. Ta se vyskytuje převáţně u mladší populace. Predilekĉním místem je střední a distální třetina renální tepny. Můţe postihnout i první větvení hlavní tepny, případně i akcesorní renální tepny. (6) 2.4 Základní formy postiţení cév Podle rozsahu postiţení cévního zásobení ledvin se rozlišují základní formy: ischemická nefropatie, stenóza renální tepny a renovaskulární hypertenze. (6) Ischemická nefropatie Při déletrvající hemodynamicky významné stenóze renální tepny je ledvina ohroţena ischemickou nefropatií. Jedná se o progresivní selhání ledvinných funkcí způsobenou hypoperfuzí. Postupně dochází k zanikání funkĉního parenchymu ledviny aţ k nevratnému ledvinnému selhání. Pokud je onemocnění způsobené centrální stenózou ledvinných tepen, u těchto pacientů pak můţeme úspěšně provést perkutánní transluminální renální angioplastiku (PTRA). Indikací k PTRA jsou rychle se zhoršující renální funkce. Významným znakem je zmenšování se velikosti ledviny v podélné ose pod 7-8 cm. Dalším významným negativním faktorem je výrazně redukované periferní řeĉiště, někdy aţ oligoanurie. (11) Stenóza renální tepny Stenóza vzniklá na podkladě aterosklerózy Tato stenóza vzniká asi u % pacientů. Stenóza je nejĉastěji diagnostikována proximálně ĉasto ostiálně cm od odstupu z aorty. U tohoto typu stenózy volíme jako metodu léĉby renální angioplastiku, která spoĉívá v zavedení balónexpandibilního stentu. Stent funguje jako výztuţ a jeho hlavním úkolem je udrţet průsvit a průchodnost cévy. (11) Stenóza vzniklá na podkladě fibromuskulární dysplázie Jedná se o kongenitální postiţení cévní stěny, způsobující její deformaci aţ zúţení. Fibromuskulární dysplázie nejsou zcela homogenní. Liší se tím, která vrstva stěny je nejvíce postiţena. Léĉba spoĉívá v balónkové dilataci. (11) 14

15 Dělení fibromuskulární dysplázie: Fibroplázie médie: nejĉastější, vyskytuje se asi v 60-70% všech dysplázií. Její obraz je charakteristický unilaterálně nebo bilaterálně se objevují drobná aneuryzmata (někdy popisována jako šňůra perel). Ĉasto bývá asymptomatická a ĉasto je diagnostikována jako náhodný nález při angiografii. (11) Fibroplázie perimediální: vyskytuje se asi u 15-25% pacientů. Je charakterizována také drobnými aneuryzmaty (šňůra perel). Průměr aneuryzmat je menší neţ předpokládaný průměr zasaţené tepny. Obvykle dobře reaguje na balónkovou dilataci. (11) Hyperplazie médie: výskyt asi u 5%. Charakteristické hladké ohraniĉené zúţení. Ĉasto indikovaná u dětí. Tepna někdy vypadá, jako by byla přeštípnutá. Obvykla dobře reaguje na PTA. (11) Fibroplázie intimy: výskyt asi u 5%. Charakterizována krátkým zúţením typu přesýpacích hodin. Vyskytuje se u dětí a velmi mladých dospělých. Špatně reaguje na balónkovou angioplastiku. Ĉasto potřebujeme vyuţít vysokých tlaků, někdy nejde zúţení dilatovat ani tlakem nad 15 atm. (11) 15

16 3 DIAGNOSTIKA 3.1 Anamnéza, fyzikální vyšetření Typickým příznakem je náhle vzniklá hypertenze u mladších jedinců bez rodinné anamnézy nebo náhlé zhoršení hypertenze u jiţ léĉených hypertoniků. Hypertenze je ĉasto rezistentní k farmakologické léĉbě. Prvním příznakem můţe být vznik plicního edému, který se můţe opakovat. Pacient má ĉasto známky dalšího aterosklerotického onemocnění cévního systému. Nejdůleţitějším fyzikálním nálezem je systolicko diastolický šelest v epigastriu ( u 50 % pacientů však chybí ). Znakem RVH je také nepřiměřeně horší nález na oĉním pozadí (výrazná hypertenzní retinopatie). RVH je také charakterizována vysokým srdeĉním výdejem a vysokou periferní rezistencí. Při ambulantním 24 hodinovém měření TK zaznamenáváme noĉní pokles TK. Naopak do obrazu RVH nepatří výrazná proteinurie ĉi nález v moĉi. (11) Diagnostika RVH je velice obtíţná, protoţe zjištění stenózy renální tepny nemusí vţdy znamenat RVH. Aby se stenóza projevila, musí být lumen cévy zúţen nejméně o 65 %. Test, který by jednoznaĉně prokázal stenózu a rozvoj RVH zatím neexistuje. RVH můţeme spolehlivě potvrdit po úspěšném odstranění stenózy invazivní léĉbou a následnou normalizací TK. Podezření na RVH můţeme získat na základě správně odebrané anamnézy, klinického a laboratorního vyšetření. (6) 3.2 Neinvazivní zobrazovací metody Barevná duplexní dopplerovská sonografie Tato metoda je jednoduchá, neinvazivní a levná. Je první volbou diagnostiky RVH. Umoţňuje zobrazení ledvinných tepen s měřením rychlosti průtoku krve a indexu rezistence ( kvalita prokrvení ledvin ). (6)(8) Nejĉastěji pouţívaným typem zobrazení v sonografie je dynamický B-mode. U tohoto typu vzniká obraz zachycením velkého mnoţství vedle sebe umístěných obrazů a v závislosti na intenzitě odrazu je jim přiřazen na monitoru urĉitý stupeň šedi. Významnou roli v sonografii hraje také dopplerovská technika, která vyuţívá Dopplerovského jevu. Tento jev je zaloţen na změně frekvence mechanického vlnění při odrazu od pohybujícího se objektu. Díky tomuto jevu lze urĉit rychlost a směr 16

17 pohybu objektu. Neĉastěji zkoumaným objektem v diagnostice jsou erytrocyty v cévách. Výsledkem dopplerovského záznamu je buď křivka, která udává v ĉase rozepsané naměřené rychlosti nebo barevný záznam pohybujících se objektů v obraze B-modu. Z dopplerovské křivky můţeme vyĉíst údaje o maximální systolické rychlosti a nejniţší diastolické rychlosti. Dále lze spoĉítat řadu poměrných indexů, které vypovídají např. rezistenci v periferii vyšetřované cévy. (9) Velmi citlivou screeningovou metodou, která slouţí k zachycení stenózy renální arterie je duplexní sonografie. Duplexní sonografie spoĉívá ve spojení barevně kódované dopplerovské sonografie a anatomického obrazu kódovaného do stupňů šedi. V 10 aţ 20 % bývá vyšetření zatíţeno chybou způsobenou nedostateĉnými zkušenostmi lékaře, obezitou pacienta nebo překrytím vyšetřované oblasti střevními plyny. Podle výsledků studií poskytuje tato metoda poměrně přesný obraz stenózy. (9) Nečastěji pouţívané měřené parametry a indexy: RAR (real aortal - ratio) poměr maximální průtokové rychlosti v renální arterii k rychlosti v aortě. Poměr Vmax (RA) / Vmax (Ao) vyšší neţ 3,5 je signifikantní pro hemodynamicky významnou stenózu renální arterie. DSR (diastolicko systolický poměr) diastolická průtoková rychlost ve zdravé arterii dosahuje hodnoty 0,30 0,50 m/s. Při významné stenóze klesá DSR pod 0,3 m/s. Doba systolické akcelerace se při stenóze zvyšuje nad 0,16 s. IR ( index rezistence) normální hodnoty IR jsou v rozmezí 0,56 0,65, u transplantovaných ledvin do 0,70. Při stenóze se IR zvyšuje. U pacientů s IR > 0,80 před revaskularizací je po výkonu popsáno zhoršení renálních funkcí a výkon nemá velký vliv na léĉbu hypertenze. Naopak IR < 0,80 před revaskularizací je spojen se zlepšením obou sledovaných hodnot, jak renálních funkcí, tak poklesem hodnot TK po revaskularizaci. 17

18 3.2.2 CT - angiografie CT angiografie nahradila velkou ĉást vyšetření, která byla doménou pro DSA. Toto vyšetření dokáţe zobrazit akcesorní tepny, periferní větvení renálních tepen a posoudit kalcifikace v cévní stěně. Senzitivita vyšetření dosahuje aţ 98 % a specificita 84 %. Nevýhodou CTA je zátěţ kontrastní látkou. U mladých pacientů s fibromuskulární dysplazii je zúţená tepna dobře hodnotitelná, problematické můţe být hodnocení drobných periferních tepen. U pacientů s aterosklerotickou stenózou vyuţíváme dalších postrocesingových metod, které umoţnují dobré zobrazení stenózy renální tepny. (6)(8) Magnetická rezonanční angiografie Hlavní výhodou MRA je úplná absence ionizujícího záření a podání malého mnoţství paramagnetické kontrastní látky. S tím souvisí prakticky zanedbatelná alergická reakce a nefrotoxicita. MRA má také své nevýhody, ke kterým patří vyšší cena vyšetření, niţší dostupnost, vyšší nároky na spolupráci vyšetřovaného, nemoţnost vyšetřit osoby s kontraindikacemi (např. kardiostimulátor). MRA dobře zobrazuje odstup renálních tepen. Proto je velmi důleţitá v diagnostice aterosklerotických stenóz. Její uţití je však omezené u nemocných s fibromuskulární dysplazií. U stenóz, které zuţují kmen o více neţ 50% se senzitivita a specificita vyšetření pohybuje mezi 92 97%. (8) Dynamická scintigrafie ledvin Tato metoda slouţí především k neinvazivní detekci RVH. Uplatňuje se při podezření na jednostrannou stenózu renální tepny a informuje nás o průtoku krve ledvinou, ale i o glomerulární a tubulární funkci. Vyšetření indikujeme při podezření na RVH zejména při stavech: náhle vzniklé nebo zvláště těţké hypertenze, rezistence hypertenze na standardní terapii, zhoršení ledvinné funkce po podání ACE inhibitorů, hypertenzní retinopatie III. nebo IV. stupně, vznik hypertenze před 30. a po 55. roce věku, šelest v oblasti břicha, uzávěrové postiţení arteriálního řeĉiště v jiné lokalizaci. (8)(15) Na vyšetření přichází pacient laĉný, aby nedošlo k poruše resorpce per os podaného ACE inhibitoru. Jednu hodinu před vyšetřením podáváme mg 18

19 rozdrceného Captoprilu rozmíchaného ve ml vody. Díky této látce stanovíme rozdíl ve funkci stenózované a nestenózované ledviny. V postiţené ledvině prudce klesne hodinu po podání Captoprilu průtok krve, sníţí se glomerulární filtrace a zároveň se zvýší plazmatická retinová aktivita v systémové ţilní krvi. Před podáním ACE inhibitoru změříme TK a poté měříme kaţdých 15 minut aţ do doby zahájení vyšetření. Před vyšetřením je důleţité zavodnění pacienta. Dospělá osoba standardně vypije 0,5 l tekutiny 30 aţ 60 minut před vyšetřením. Pokud je ze zdravotních důvodů moţné, je nutné vysadit zavedenou terapii ACE inhibitory na 2-5 dní před vyšetřením. Je vhodné i doĉasně vysadit terapii diuretiky. Těsně před scintigrafií se pacient vymoĉí. (8) 3.3 Invazivní zobrazovací metody Renální angiografie Renální angiografie klasická nebo digitální subtrakĉní zůstává zlatým standardem v diagnostice stenózy renální tepny. Riziko této metody spoĉívá v toxicitě kontrastní látky a v punkci tepny. Problémem jsou také pacienti alergiĉtí na jód. Riziko kontrastní nefropatie je vyšší u starších pacientů s aterosklerózou, diabetem a renální insuficiencí. Všechna rizika jsou však vyváţena přesností a spolehlivostí této metody. Je zde i moţnost zobrazení akcesorních tepen a cévních malformací. Další nesmírnou výhodou je, ţe v případě pozitivního nálezu můţeme při jednom vpichu navázat léĉebným výkonem. Proto je renální angiografie metodou první volby u dětí a mladistvých. (6)(8) 19

20 4 TERAPIE 4.1 Cíl léčby Hlavním cílem je normalizace hodnot systémového TK a dosáhnutí cílových hodnot TK, které jsou stanovené s ohledem na druh a pokroĉilost vyvolávajícího onemocnění. Usilujeme o zamezení orgánových projevů a snaţíme se ovlivnit i další rizikové faktory. (6) 4.2 Indikace pro angiografii a PTRA pro podezření na stenózu ledvinné tepny Výsledky neinvazivních vyšetření svědĉící pro více neţ 50% zúţení ledvinné tepny. Progrese hemodynamické stenózy zjištěné neinvazivními zobrazovacími metodami. Neinvazivní cévní zobrazení je technicky neadekvátní, dubiózní ĉi nelze provést (nedostupnost MR ĉi CT). Vznik hypertenze ve věku do 30 let. Podezření na přítomnost fibromuskulární dysplázie jako příĉiny zúţení ledvinné tepny. Nedávný vznik hypertenze ve věku nad 60 let. Ztráta objemu ledviny ĉi zhoršení ledvinných funkcí, zatímco hypertenze je medikamentózně kontrolována a zvláště, pokud je léĉena inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu ĉi blokátory receptorů angiotensinu. (11) 4.3 Perkutánní transluminální renální angioplastika (PTRA) Je metodou první volby u stenózy vzniklé na podkladě aterosklerózy i fibromuskulární dysplazie. Velkým pozitivem této metody je sníţení antihypertenzní medikace aţ u 2/3 pacientů. Během prvního roku po PTRA dochází k restenóze zhruba u 15% pacientů. Tento stav vyţaduje buď opakování PTRA nebo zavedení stentu. (6)(9)(11) 20

21 4.3.1 Příprava nemocného Důleţitou podmínkou jsou normální koagulaĉní poměry (INR < 1,5, APTT max. 1,5 násobek, poĉet trombocytů > 7,5.10³, QUICK > 60%). Alespoň den před výkonem jsou pacienti připravováni antiagregancii (Anopyrin 250 mg) a 30 minut před výkonem podáme 20 mg Nifedipinu. V den zákroku sniţujeme ĉi vysazujeme dlouhodobě působící antihypertenziva. Hypertenzi je nutné medikamentózně kontrolovat, především pro prevenci moţného krvácení z třísla. K výkonu přichází pacient laĉný, ale dostateĉně hydratovaný, a to především u pacientů s vyšší hladinou kreatininu. Po výkonu je nutné dbát na dostateĉnou perorální hydrataci po dobu 24 hodin. (9)(11) Technika PTRA Přístupů k dilataci ledvinné tepny je několik. Diagnostická angiografie ĉi předchozí CTA musí najít projekci, ve které je ledvinná tepna dobře zobrazena vĉetně odstupu z aorty. Vhodné projekce jsou levá přední šikmá se sklonem % a zadopřední projekce. Pokud se tepna nezobrazí dokonale, je nutné hledat doplňkové projekce podle aktuálního anatomického stavu. Výkon je moţno provést několika způsoby. Vzhledem k anatomickým poměrům je jednodušší zavádět instrumentárium ze stejnostranného třísla, jako je intervenovaná tepna. Většina angioplastik je prováděna punkcí femorální tepny. Během výkonu jsou pacienti heparinizováni. Před manipulací instrumentáriem aplikujeme 5000j. Heparinu i.a. Po diagnostické angiografii je k ústí ledvinné tepny zavedeno renální zaváděcí pouzdro. Zaváděcí pouzdro dává pro instrumentárium lepší podporu, takţe průnik vodiĉe i těsnou stenózou je snazší. Po průniku vodiĉem přes stenózu následuje balónková dilatace nebo implantace stentu. Nástřikem přes zaváděcí pouzdro jsou prováděny angiografické kontroly. (9)(11) Jsou-li postiţeny obě ledvinné tepny souĉasně, není postup výkonu zcela jednotný. Nejprve se intervenuje tepna s horším anatomickým nálezem. Pokud výkon proběhne bez problémů, je moţno ihned provést dilataci i druhostranné tepny. V případě, ţe výsledek první dilatace není zcela ideální nebo bylo-li podáno velké mnoţství kontrastní látky, je doporuĉeno rozdělit výkon na dvě doby. (11) 21

22 4.3.3 Implantace stentu Do ledvinných tepen se výhradně aplikují balónexpandibilní stenty. Implantace stentu se vţdy provádí u ateromatózních lezí. K primární implantaci stentu se uchylujeme při ostiální stenóze renální tepny (zúţení do 5-10 mm od odstupu z aorty), protoţe bez pouţití stentu je výskyt restenóz u těchto lézí přes 50 %. Prospektivní randomizovanou studií na 85 pacientech byly prokázány jednoznaĉné výhody implantace stentu u tohoto typu stenóz. Sekundárně se stenty aplikují po neúspěšné angioplastice. Po aplikaci stentu dochází v 5 15 % k tzv. instent restenóze. Ta se řeší redilatací popřípadě reimplantací stentu. V literatuře bylo popsáno i pouţití balónku s břity (tzv. cutting balón). Postiţení typu FMD není indikací k primární implantaci stentu a i sekundární implantace je poměrně vzácná, pouze dojde-li po PTRA k velké disekci. Není prokázáno, ţe pokud je stenóza při balónkové dilataci rezistentní na tlak a balónek se nerozvine, ţe by implantace pomohla rezistentní stenózu roztáhnout. Neelastická stenóza, která nelze balónkovou dilatací zmenšit na méně neţ 50 %, je povaţována za relativní kontraindikaci k implantaci stentu. (11) Komplikace PTRA Komplikace u PTRA jsou ĉastější neţ v jiných oblastech. Příĉinou je poměrně technicky nároĉný výkon. K závaţným komplikacím patří ty, které prodluţují hospitalizaci, nebo mají trvalý klinický dopad, popřípadě mají za následek smrt. Nejĉastěji se uvádějí krvácení v místě vpichu a vznik hematomu ĉi pseudoaneuryzmatu (aţ 5% případů). V novějších pracech je třicetidenní mortalita uváděna pod 1%, nutná nefrektomie ve 2%, zhoršení ledvinných funkcí ve 2%, akutní ledvinné selhání ve 2%, symptomatická periferní embolie ve 3%, akutní uzávěr kmene ledvinné tepny ve 2% (většinou jde řešit implantací stentu). Incidence kombinace 30denní mortality, potřeby akutního chirurgického výkonu, uzávěru ledvinné tepny a ztráty ledviny je ve 3 5 % případů. Příĉinou krvácení můţe být perforace ledviny vodiĉem, ale i opoţděná ruptura dilatované tepny řádově hodiny po výkonu. Paradoxní zhoršení ledvinných funkcí můţe být na základě kontrastní nefropatie, vzácněji periferní makroembolizace ledvinného řeĉiště nebo 22

23 mikroembolizaci cholesterolové drtě, uvolněné při dilataci z ateromatózního plátu. Obzvlášť mikroembolizace můţe mít závaţné následky pro funkci ledvin. Proto byly provedeny pokusy pouţít protekĉní filtry podobně jako pro karotické tepny, ale pro anatomické podmínky nejsou běţně vyuţívány. K prevenci kontrastní nefropatie je základním předpokladem optimální hydratace před výkonem. Pro pomocná zobrazení je moţno pouţít místo jodové kontrastní látky oxid uhliĉitý a tím sníţit celkovou dávku jodové kontrastní látky. Vhodné je také doĉasné zastavení podání klíĉových diuretik a inhibitorů ACE. (11) PTRA v dětském věku V Evropě se v dětském věku vyskytuje převáţně fibromuskulární dysplazie a klinicky se manifestují hlavně fibroplázie intimy a hyperplazie médie. Diagnostika zúţení ledvinných tepen je poměrně obtíţná. Především hyperplazie médie se můţe vyskytovat i na periferních větvích (větve II. a III. řádu) a neexistuje ţádná zcela spolehlivá neinvazivní metoda, která by mohla tyto periferní stenózy s jistotou vylouĉit. Mezi primární diagnostické metody patří ultrasonografie a angiografie. CTA není pro radiaĉní zátěţ dítěte ve velké míře vyuţívána. Nejúĉelnějším postupem je peĉlivá klinická eliminace všech jiných příĉin hypertenze. Výsledky PTRA u dětí jsou horší neţ u dospělých. Primární úspěšnost se pohybuje kolem 60 80%, především proto, ţe fibromuskulární dysplazie typu fibroplázie intimy je ĉasto na PTA rezistentní. Pokud se dilatace zúţené tepny v dětském věku podaří, je více neţ 90% pacientů vyléĉeno a dilatovaná tepna se rozšiřuje během růstu. V dostupné literatuře nebyly nalezeny ţádné informace o restenozách vznikajících během dospívání. Druhou nejĉastější příĉinou ledvinné stenózy v dětském věku je arteritis, která je v Evropě vzácná a mnohem ĉastěji se vyskytuje v Asii. Výsledky publikované u tohoto typu postiţení jsou poměrně velmi dobré. Další, jiţ poměrně velmi vzácné příĉiny stenóz jsou neurofibromatóza, trauma a midaortic syndrom. Atypická zúţení spojená s neurofibromatózou, mají méně předvídatelný výsledek. (11) 23

24 4.3.6 PTRA transplantované ledviny Stenóza se vyskytuje v 3-15% případů. Přesná incidence není známá, protoţe většinou jsou systematicky diagnostikováni pouze symptomatiĉtí pacienti. Ĉastější výskyt stenóz byl zjištěn u kadaverózních štěpů ve srovnání se štěpy od ţijících dárců. Klasickou diagnostickou metodou je Dopplerovská sonografie. Zlatým standardem zůstává intraarteriální DSA, na kterou v případě pozitivního nálezu ihned navazuje angioplastika. Příĉinou zúţení tepny štěpu, můţe být poranění tepny při odběru nebo příliš,,těsná anastomóza (zejména u transplantace tepennou anastomózou typu koncem ke konci) na vnitřní iliackou tepnu. Výkon má vysokou technickou úspěšnost (80-90%) a obvykle se provádí pro kombinaci hypertenze se zhoršením funkce štěpu. Klinické výsledky jsou obtíţně interpretovatelné, protoţe jak hypertenze, tak především funkce štěpu je ovlivněna dalšími faktory. (11) 24

25 5 ZAHRANIČNÍ STUDIE V této ĉásti práce jsem zpracovala dosud publikované zahraniĉní studie, které porovnávají výsledky intervenĉní léĉby, její vliv na sníţení hypertenze a zlepšení funkce ledvin. Čína Peking, Univerzitní nemocnice Xuanwu, Institut cévní chirurgie (Guo L., Gu Y. Zhang J., a kolektiv ) Guo L. zahrnul do své studie pacienty, kteří měli aterosklerotické postiţení renální tepny. Uvádí, ţe od ledna 2002 do prosince 2008 bylo ošetřeno 69 pacientů s těţkou renovaskulární hypertenzí. Jednalo se o 47 muţů a 22 ţen ve věku od 42 do 88 let. Průměrný věk pacientů byl 66,2 let. U 66 pacientů byla diagnostikována jednostranná stenóza renální tepny, ve 3 případech byla diagnostikována oboustranná stenóza. Renální angiografie odhalila, ţe stupeň stenózy se pohyboval v rozmezí %. Sledovaní pacienti měli také přidruţená onemocnění: 34 pacientů mělo ICHS, 44 pacientů diabetes mellitus, 36 pacientů hyperlipidemií. Pro posouzení úĉinnosti PTRA byl po 12 měsících pacientům měřen TK, sérový kreatinin a průchodnost renální tepny. Stent byl úspěšně implantován 68 pacientům a technická úspěšnost ĉinila 98,6 %. Jeden pacient podstoupil iliko renální bypass z důvodu akutního uzávěru renální tepny. Jeden pacient zemřel 6 měsíců po PTRA na selhání srdce a jeden pacient zemřel 3 měsíce po PTRA. Ostatních 66 pacientů bylo sledováno po dobu 32 měsíců v různých intervalech. Výrazné sníţení TK bylo pozorováno jiţ po jednom měsíci po PTRA a následně i v dalších dvanácti měsících, ve srovnání s předoperaĉními výsledky. Hypertenzi se podařilo vyléĉit ve 4 případech. Zlepšení se dostavilo v 52 případech. K selhání léĉby došlo v 8 případech. Celkový přínos PTRA ĉinil 87,5 %. Funkce ledvin se zlepšila v 9 případech, stabilizovala se v 48 případech, ke zhoršení došlo v 9 případech. Celkový přínos PTRA pro funkci ledvin ĉinil 86,4 %. Restenóza se objevila 12 měsíců po PTRA u 2 pacientů. (5) 25

26 Austrálie Sydney, St. Vincent's Hospital, Kardiologické oddělení ( Ruchin PE., Baron DW., a kolektiv ) Ruchin se ve své studii zabýval úĉinností PTRA za pouţití stentu a jejím následným vlivem na TK a uţívání antihypertenziv. Studii prováděl od září 1997 do prosince 2003 a bylo do ní zahrnuto 89 pacientů, kteří podstoupili PTRA. U 102 tepen bylo implantováno 110 stentů. Úspěšnost implantace ĉinila 99 %. Pacienti byli nadále sledováni po dobu 6 měsíců aţ 7 let. U jednoho pacienta se po PTRA vyskytla arteriální embolie. 8 pacientů nebylo nadále sledováno. 9 pacientů zemřelo v rozmezí 12 měsíců aţ 3 let. U sledovaných pacientů výrazně poklesl systolický TK ve srovnání s naměřenými hodnotami před PTRA. Klinická restenóza se objevila v 6,2 %. Ze studie vyplývá, ţe u pacientů se funkce ledvin stabilizovala a došlo k významnému sníţení uţívaných antihypertenziv. (13) Brazílie Sao Paulo, Hospital do Rim e Hipertensão ( Gonçalves JA., Amorim JE., a kolektiv ) Cílem této studie bylo posoudit vliv PTRA na sníţení hypertenze a obnovení funkce ledvin u pacientů s aterosklerotickým postiţením. Gonçalves tuto studii zpracovával od května 1999 do října Sledoval 46 pacientů ve věku od 33 do 84 let. Indikací k PTRA byla aterosklerotická stenóza renální arterie a hypertenze. Pacienti také měli přidruţená onemocnění: 4 pacienti měli diabetes mellitus, 21 pacientů ICHS, 39 pacientů sníţenou hladinu kreatininu, 6 pacientů srdeĉní selhání. U 15 pacientů byla diagnostikována oboustranná stenóza renální tepny. Hypertenze byla hodnocena na základě poĉtu uţívaných léků před PTRA a měřením TK před a po PTRA. Funkce ledvin se zlepšila u 32 pacientů a zhoršila u 4 pacientů. TK se zlepšil v 19 ze 44 případů a stabilizoval se v 6 případech. (4) 26

27 Čína Peking, Chaoyang Hospital, Capital University of Medical Sciences, Oddělení cévní chirurgie ( Wang KQ., Yuan C., a kolektiv ) Wang ve své práci hodnotil bezpeĉnost a úĉinnost endovaskulární léĉby u pacientů se stenózou renální tepny. PTRA byla provedena u 33 pacientů, kteří měli významnou stenózou renální arterie a nekontrolovatelnou hypertenzi. Klinické sledování trvalo 7 49 měsíců. Stenty byly úspěšně implantovány u 32 z 33 pacientů. Po PTRA 2 pacienti zemřeli na infarkt myokardu do 4 měsíců. 4 pacienti s předoperaĉními hodnotami sérového kreatininu 177 mmol/l zemřeli do 28 měsíců po provedené PTRA. Ve 26 případech se po PTRA sníţil TK, sníţila se hodnota sérového kreatininu, stabilizovala se funkce ledvin a došlo ke sníţení uţívaných antihypertenziv. Ze studie vyplývá, ţe pacienty se zvýšenou hladinou sérového kreatininu s hodnotou 177 mmol/l postihuje vyšší úmrtnost. (16) Švédsko Göteborg, Sahlgrenska University Hospital (Jensen G., Annerstedt M., a kolektiv ) Jensen popsal studii, která zaznamenávala data pacientů po dobu 5 let po provedení PTRA. Hlavním cílem studie bylo popsání stavu pacientů po zákroku. Jensen do své studie zahrnul 139 pacientů. PTRA byla provedena u 105 pacientů. Ve 34 případech nebyla PTRA provedena pro vysoké riziko. U pacientů s aterosklerotickým postiţením se průsvit renální tepny po zákroku zlepšil u 83 % pacientů. U pacientů s fibromuskulární dysplázií zlepšení nastalo u 100 % pacientů. U 47 % pacientů nebyla PTRA provedena. Ze studie vyplývá, ţe PTRA má velký vliv na zlepšení TK, sníţení hladiny uţívaných antihypertenziv a stabilizaci funkce ledvin. Většina pacientů hodnotila svůj stav po zákroku velmi kladně. (7) USA Lebanon, Dartmouth-Hitchcock Medical Center ( Nolan BW., Schermerhorn ML., a kolektiv ) Nolan uvádí, ţe od ĉervna 2000 do září 2003 bylo ve výše uvedené nemocnici ošetřeno 82 pacientů s aterosklerotickým postiţením renální tepny. PTRA byla 27

28 provedena na 96 renálních tepnách. Indikací pro léĉbu byla ve 44 případech hypertenze a v 38 případech chronické selhání ledvin. Na 93 tepnách byla provedena PTRA se stentem. Na 3 tepnách byla provedena balónková angioplastika. Po zákroku byli pacienti nadále sledováni po dobu 1 roku. Závaţné komplikace se vyskytly u 6,1 % pacientů, drobné komplikace u 1,2 % pacientů. 1 rok po PTRA se hypertenze zlepšila u 81 % pacientů, funkce ledvin se stabilizovala u 53 % a zlepšila u 23 % pacientů. Po roce sledování se u 25 % objevila restenóza. (10) Turecko Istambul, Marmara Universitesi Tip Fakültesi ( Baltacioğlu F., Ekinci G., a kolektiv ) Baltacioğlu pracoval se souborem 35 pacientů (16 muţů, 19 ţen). Průměrný věk ĉinil 60,1 let. Indikací k PTRA byla u 11 pacientů hypertenze, u 12 pacientů narušená funkce ledvin, u 8 pacientů hypertenze se selháním ledvin, u 4 pacientů bylo v průběhu angiografie diagnostikováno onemocnění periferních renálních tepen. TK a hladina sérového kreatininu byla měřena před a po zákroku. Primární technická úspěšnost PTRA ĉinila 100 %. Po zákroku byli pacienti sledováni po dobu 1 roku. Průchodnost tepny se díky PTRA zlepšila o 93 %. Hypertenze byla vyléĉena v 7 případech, ke zlepšení došlo v 17 případech a v 11 případech byla léĉba neúspěšná. Funkce ledvin se nezměnila u 14 pacientů, zlepšení nastalo u 12 pacientů, zhoršení u 3 pacientů a stav se stabilizoval u 6 pacientů. Ze studie vyplývá, ţe PTRA je jednoduchý, efektivní a bezpeĉný zákrok s vysokou technickou úspěšností. PTRA pozitivně ovlivňuje léĉbu TK a má minimální škodlivý vliv na funkci ledvin. (1) Chorvatsko Záhřeb, Ústav Diagnostické a intervenční radiologie, University of Zagreb ( Radanović B., Cacić Z., a kolektiv ) Radanović uvádí, ţe v období mezi lednem 2000 a listopadem 2007 bylo ve výše uvedené nemocnici ošetřeno 8 dětí ( 6 chlapců, 2 dívky). Průměrný věk pacientů ĉinil 9 let. Všechny děti trpěli zhoubnou RVH způsobenou stenózou. Hlavní indikací k PTRA byl vysoký tlak, který nereagoval na podání antihypertenziv. DSA prokázala jednostrannou stenózu hlavní renální tepny 28

29 u 7 dětí a bilaterální stenózu renální tepny u jednoho dítěte. Bylo provedeno celkem 10 balónkových angioplastik a 1 implantace stentu na 9 hlavních renálních tepnách u 8 dětí. Stent byl implantován z důvodu restenózy po předešlé balónkové implantaci. Následné sledování po PTRA probíhalo po dobu 39 měsíců. U 7 z 8 dětí bylo dosaţeno úplné korekce stenóz. U 6 dětí bylo dosaţeno normotenze TK bez uţívání antihypertenziv. V 1 případě zlepšení se sníţením mnoţství uţívaných antihypertenziv. K technickému selhání došlo u jednoho chlapce s těţkou fibromuskulární dysplázií. Tento chlapec podstoupil úspěšnou chirurgickou autotransplantaci ledviny. Ze studie vyplývá, ţe endovaskulární léĉba je vhodnou metodou pro léĉbu stenóz způsobených fibromuskulární dysplázií. PTRA nebo implantace stentu je technicky proveditelná a klinicky bezpeĉná i u dětí. Optimální výsledky lze oĉekávat při úspěšné spolupráci pediatra, intervenĉního radiologa a dětského chirurga. (12) USA Filadelfie, The Children's Hospital of Philadelphia, Radiologická klinika ( Srinivasan A., Krishnamurthy G., a kolektiv) Srinivasan uvádí, ţe od roku 1997 do roku 2009 bylo ošetřeno 19 dětí ve věku od 2 do 18 let, které podstoupily PTRA. U 7 pacientů byla diagnostikována neurofibromatóza 1. typu a 12 dětí mělo fibromuskulární dysplázii. Technická úspěšnost PTRA ĉinila 91 %. Hypertenze byla úspěšně vyléĉena u 7 dětí (39 %), zlepšení nastalo u 3 dětí (17 %). U 8 dětí nedošlo ke změně stavu. Jeden pacient nebyl dále sledován. Vyléĉení nebo zlepšení stavu bylo pozorováno u 5 ze 7 dětí, které trpěli neurofibromatózou a u 5 z 11 dětí postiţených fibromuskulární dysplázií. Ze studie vyplývá, ţe PTRA i přes svůj vysoký technický úspěch nebyla pro většinu dětí moc úspěšná. (14) 29

30 ZÁVĚR Cílem mé práce bylo objasnění pojmu renovaskulární hypertenze, seznámení se s diagnostickými metodami a intervenĉní léĉbou. PTRA je metodou první volby jak u aterosklerotické stenózy, tak i u fibromuskulární dysplázie. Od doby, kdy se zaĉaly rutinně pouţívat stenty, je procento technické úspěšnosti velmi vysoké. Ve většině případech dojde ke sníţení mnoţství uţívaných antihypertenziv, zlepšení funkce ledvin a pozitivnímu ovlivnění tlaku. Intervenĉní léĉba se také uţívá k léĉbě dětských pacientů, kde příĉinou RVH je nejĉastěji fibromuskulární dysplázie. U fibromuskulární dysplázie se zlepšení nemoci pohybuje kolem 90 % a u velkého mnoţství pacientů dojde k úplnému uzdravení. PTRA je tak i u dětí klinicky proveditelná a bezpeĉná. Závěrem lze jen dodat, ţe PTRA v rukou erudovaného intervenĉního radiologa je vhodnou metodou léĉby RVH s minimálním výskytem komplikací. 30

31 Seznam zkratek a. arteria aa. arteriae CT poĉítaĉová tomografie, výpoĉetní tomografie CTA angiografie pomocí výpoĉetní tomografie DSA digitální subtrakĉní angiografie DSR diastolicko systolický poměr MR magnetická rezonance MRA angiografie pomocí magnetické rezonance IR index rezistence PTA perkutánní transluminální angioplastika PTRA prekutánní transluminální renální angioplastika RAR real aortal - ratio RH renální hypertenze RVH renovaskulární hypertenze TK krevní tlak v. ţíla vv. ţíly 31

32 Seznam literatury 1. BALTACIOĞLU, F., et al. Endovascular treatment of renal artery stenosis: Technical and clinical results. Tani Girisim Radyol [online]. 2003, 9, 2, [cit ]. Dostupný z WWW: < 2. ĈÍHÁK, Radomír. Anatomie upravené a doplněné vydání. Praha : Grada, s. ISBN X. 3. ELIŠKOVÁ, Miloslava; NAŇKA, Ondřej. Přehled anatomie. 2. Praha : Karolinum, s. ISBN GONÇALVES, J.A., et al. Clinical efficacy of percutaneous renal revascularization with stent placement in atherosclerotic renovascular disease.. Arq Bras Cardiol [online]. 2007, 88, 1, [cit ]. Dostupný z WWW: < 5. GUO, L., et al. Effectiveness of percutaneous transluminal renal artery stenting in treating atherosclerotic renal artery stenosis. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi [online]. 2010, 24, 9, [cit ]. Dostupný z WWW: < JENSEN, G., et al. Survival and quality of life after renal angioplasty: a fiveyear follow-up study.. Scand J Urol Nephrol [online]. 2009, 43, 3, [cit ]. Dostupný z WWW: < 8. KRAJÍĈEK, Milan, et al. Chirurgická a intervenční léčba cévních onemocnění. 1. Praha : Grada, s. ISBN NEKULA J., VOMÁĈKA J., et al., Radiologie, 3. vydání, Olomouc: Univerzita Palackého, s. ISBN NOLAN, B.W., et al. Outcomes of renal artery angioplasty and stenting using low-profile systems.. J Vasc Surg [online]. 2005, 41, 1, [cit ]. Dostupný z WWW: < 11. PEREGRIN, Jan H., et al. Intervenční radiologie : Miniinvazivní terapie. 1. Hradec Králové : Vydala Olga Ĉermáková, s. ISBN RADANOVIĆ, B., et al. Endovascular therapy of renovascular hypertension in children: single center analysis.. Eur J Pediatr Surg [online]. 2009, 19, 3, [cit ]. Dostupný z WWW: < 32

33 13. RUCHIN, P.E., et al. Long-term follow-up of renal artery stenting in an Australian population.. Heart Lung Circ [online]. 2007, 16, 2, [cit ]. Dostupný z WWW: < 14. SRINIVASAN, A., et al. Angioplasty for renal artery stenosis in pediatric patients: an 11-year retrospective experience.. J Vasc Radiol. [online]. 2010, 21, 11, [cit ]. Dostupný z WWW: < 15. VYHNÁNEK, Luboš, et al. Radiodiagnostika : Kapitoly z klinické praxe. 1. Praha : Grada, s. ISBN WANG, K.Q., et al. Follow-up study in endovascular therapy for the renal artery stenosis. Zhonghua Wai Ke Za Zhi [online]. 2005, 43, 19, [cit ]. Dostupný z WWW: < 33

34 Seznam obrázků Příloha I... I Obrázek 1: CT vyšetření renálních tepen VR rekonstrukce... I Obrázek 2: Angiografie levé renální tepny... II Obrázek 3: Kontrolní angiografie po implantaci stentu... III Příloha II... IV Obrázek 1: Angiografie levé renální tepny... IV Obrázek 2: Angiografie levé renální tepny... V Obrázek 3: Kontrolní angiografie... VI 34

35 Příloha I Obrázek 1: CT vyšetření renálních tepen VR rekonstrukce: aterosklerotická stenóza a.renalis sinistra za odstupem s atrofickou ledvinou Pacient: ţena, 74 let, s arteriální hypertenzí I

36 Obrázek 2: Angiografie levé renální tepny: zavedení 6 F sheathu do odstupu renální tepny a průnik vodiĉe přes stenózu II

37 Obrázek 3: Kontrolní angiografie po implantaci stentu (stent Herculink 6 x 18 mm) III

38 Příloha II Obrázek 1: Angiografie levé renální tepny: nasondování ústí ledvinné tepny cévkou Pacient: ţena, 20 let, s fibromuskulární dysplázií fibroplázie intimy a. renalis sinistra s poststenotickou dilatací IV

39 Obrázek 2: Angiografie levé renální tepny: proniknutí vodiĉe stenózou a provedení balónkové dilatace ( balónek 4 x 20 mm ), balónek rozvinut na plný průsvit, stenóza rigidní V

40 Obrázek 3: Kontrolní angiografie: po balónkové dilataci s reziduální stenózou hemodynamicky nevýznamnou (měřen tlakový gradient) VI