Integrační platforma pro case management v sociálně-zdravotní oblasti Městská část Praha 7 Materiál pro předběžné tržní konzultace.

Transkript

1 Scénáře užití Smyslem tohoto dokumentu je poskytnout netechnický popis ( příběh nebo story ) konceptu řešení Case Management, který bude srozumitelný širokému okruhu zainteresovaných osob (aktérů) a umožní všem těmto osobám se k navrženému konceptu řešení vyjádřit. Zároveň by sada scénářů měla být nedílnou součástí zadávací dokumentace veřejné zakázky a na tyto scénáře by měla být pevně navázána jednotlivá budoucí technická řešení. Aktéři scénářů: Sociální pracovník - Case manager Pracovník kontaktního místa bydlení Pečovatelka Klient Sociální pracovník Pečovatelského centra (dopracovat) Sociální pracovník Fokus z. s. (dopracovat) Jednotný přístupový portál Pro přístup k datům slouží jednotná přístupová platforma portál. Ten je tvořen jako jedno místo kde klient a další aktéři naleznou v příjemném a jednoduchém prostředí všechny potřebné informace. Portál je napojen na všechny systémy, které vedou o klientovi jakékoli informace související s jeho problematikou. Technicky je tento systém prezentován jako modul jednoho systému tak, aby klient nevnímal eventuální složitost dalších propojených systémů. Sociální pracovnice case manager UMČ Dostaví se klient, bydlí na ubytovně, nyní po úrazu, má potvrzení od lékaře, že je to nevhodné ze zdravotních důvodů, pohybuje se pomocí franc. holí, čeká ho operace, má obavy jak dopadne, nevylučuje pohyb na invalidním vozíku, zdrav. stav se stále horší. Nemá požádáno o invalidní důchod, v současné době v PN, pobírá nemocenské dávky, které jsou velmi nízké, nezaplatí již z toho ubytovnu ani léky. Uvádí, že je ze své současné situace zhroucený, psychicky nevyrovnaný, plačtivý.

2 Klient vyplní základní údaje o své osobě a kontakty na sebe, rodinu či ošetřujícího lékaře do vstupního formuláře před první návštěvou. Ty se nahrají do karty klienta, kdy sociální pracovník (case manager, dále jen CM) je při schůzce následně pouze již překontroluje a doplní další potřebné údaje ohledně potřeb a situace klienta na základě mapování jeho potřeb (bytová a finanční situace, zdravotní stav, vztahy a podpora, cíle společné práce s klientem apod.). Karta klienta umožní jednoduché a přehledné zaznamenání z nejčastěji řešených předdefinovaných potřeb/cílů/situací, případně doplnění individuálních informací. Lékařskou zprávu a další klientem přinesené dokumenty pracovník vyfotí na chytrý telefon/ipad a rovnou jednoduše nahraje do složky klienta. Pro řešení situace je potřeba zajistit bydlení, finanční pomoc a dávky a služby, které klient potřebuje. V sekci formulářů pracovník zaškrtne, které formuláře mají být předvyplněný údaji klienta a ty se následně vygenerují s již předvyplněnými základními údaji. Jedná se zejména o tyto formuláře: žádosti o byt na UMČ Praha 7 a MHMP, žádosti o příslušné dávky hmotné nouze, o příspěvek na péči, mobilitu, průkazku ZTP, ZTP/P, invalidní důchod případně další potřebné formuláře pro návaznou intervenci, které pracovník doplní o specifické informace. Vše se uloží do složky klienta. Žádost o byt MČ Praha 7 je odeslán elektronicky a spustí příslušné notifikace/procesy v rámci procesu žádosti a přidělení bytu na MČ Praha 7 (ověření, že nemá u nás dluhy na nájemném skrze integraci s ides atd.) Formuláře pro Úřad práce, lékaře a MHMP pracovník vytiskne a předá klientovi. Z databáze služeb pracovník vybere služby, které by mohly klientovi pomoci řešit jeho další potřeby v oblasti psychického zdraví a osobní péče. Služby jsou roztříděny dle cílových skupin, potřeb klientů, poskytovaném druhu podpory a dalších předem definovaných kritérií a je jednoduché ze seznamu vybrat na základě potřeb klienta. Pracovníkovi se zobrazí kontaktní pracovníci služeb a aktuální kapacita dané služby. Skrze systém odešle požadavek na konkrétní službu, kdy do vygenerovaného formuláře doplní pouze specifické požadavky a informace od klienta. Zde se jedná o dočasný pobyt v bezbariérovém azylovém domě, spolupráci komunitního psychologického týmu Focusu z.s., ergoterapeutku MČP7 pro zajištění potřebných pomůcek a terénní pečovatelské služby poskytované příspěvkovou organizací MČP7. Pracovníci těchto organizací obdrží žádost a v definovaném čase reagují ohledně poskytnutí podpory a její formy. CM může případně dle uvážení složitosti situace skrze systém navrhnout uskutečnit případové setkání spolupracujících pracovníků či organizací, CM a klienta, kde se domluví společný plán spolupráce s definovaným zapojením jednotlivých aktérů. Plán spolupráce sdílejí zapojené organizace a notifikují sociálního pracovníka skrze systém o poskytování služeb, či případných změnách v situaci klienta, aby měl CM aktuální informace a mohl na ně reagovat. V případě jednodušší situace může plán spolupráce pracovník udělat i přímo online, kdy do společného plánu mají přístup pouze vybraní spolupracovníci příslušných organizací. Přístup do sdíleného plánu a k vybraným informací jim udělí CM na základě souhlasu klienta, jiné informace spolupracovníci nevidí (zobrazuje se jim pouze ta část týkající se jejich práce a informace, které potřebuj o klientovi mít pro realizace jejich práce s ním). Systém umožňuje vést s kolegy o situaci konverzaci, dotázat se na doplňující informace skrze interní chat.

3 Jakmile je vyřízena žádost o byt na úrovni MČP7, CM je o tom skrze systém notifikován od pracovníků KMB. Veškeré informace, komunikace a vlákna týkající se řešené situace klienta jsou logovány a v případě potřeby je přehledně vidět, co kdy s klientem kdo ze zapojených aktérů řešil. V případě, že je klient hospitalizován na plánovanou operaci či z jiného důvodu, CM v systému toto označí, což notifikuje spolupracující pracovníky na případu. V další fázi rozvoje platformy v případě hospitalizace v Nemocnici na Františku sociální pracovnice ONP před propuštěním klienta z NnF zašle informaci sociální pracovnici UMČ, a skrze virtuální klientskou schránku zašle stručný popis situace klienta a jeho potřeby z hlediska zajištění návazné ošetřovatelské péče a požadavky na zajištění návazných služeb, které je potřeba zajistit. Klient přichází do Kontaktního místa pro bydlení požádat si o nájem bytu od Městské části. Klient přichází do kontaktního místa pro bydlení s cílem zažádat o městský byt. Koordinátorka KMB ze systému zjistí, zda s klientem již pracuje někdo jiný (má již přiděleného sociálního pracovníka, řeší problematiku i s jinými službami/odbory UMČ). V případě že nikoli, koordinátorka zanese do programu základní informace (kontaktní údaje, datum narození, poptávka klienta žádost o bydlení, jiné poradenství), údaje může ale i vyplnit klient předem do formuláře online, údaje se pak pouze spárují s kartou klienta. V případě, že během rozhovoru zjistí koordinátorka KMB, že klient potřebuje komplexnější poradenství, zatrhne v programu další zakázky, které identifikuje jako potřebné, případně zatrhne pouze potřeba další sociální práce. Na základě tohoto označení, bude notifikována vedoucí oddělení sociální péče, která určí sociálního pracovníka (case managera), který je místně či odborně příslušný řešit danou problematiku, který si případ převezme k řešení. (viz předchozí scénář). V tom případě koordinátorka KMB zůstává v řešení případu zapojená pouze z hlediska bytové problematiky (= má přístup k potřebným informacím, dodává data o tom, zda klient podal žádost, zda mu bylo vyhověno apod.). Pokud u klienta neidentifikuje další potřeby, vyžádá si od něj potřebné dokumenty, které oskenuje/vyfotí a uloží ke kartě klienta, předvyplněnou žádost nechá klientem podepsat na tabletu, případně vytiskne a nechá klienta podepsat a odevzdat. Skrze pravidelný import dat nebo integraci dat se systémem 7U s.r.o (městská firma) ides (software využívaný pro správu městských bytů a dlužné nájemné) bude u klienta patrné zda dluží/nedluží MČ na nájemném. V případě že u klienta je identifikován dluh, vyžádá si systém vyjádření od referenta vymáhání pohledávek detailní informace. Referent vymáhání pohledávek označí v systému, zda má klient sjednaný splátkový kalendář, dluh splatil, jedná se o chybu v systému, nebo dluh není řešen. Měsíc před bytovou komisí je notifikována vedoucí oddělení sociální péče, která přidělí sociálnímu pracovníkovi úkol u daného klienta provést sociální šetření. To se realizuje v terénu/na úřadě, kdy do předvyplněného formuláře soc. pracovník na ipadu/online zhodnotí bytovou situaci (na základě předdefinovaných popisu situace). Program poté na základě zadaných kritérií spočítá, kolik bodů klient získá v bytové komisi a zařadí ho do daného pořadníku. Před bytovou komisí mají všichni členové bytové komise přístup

4 k pořadníkům, dále k informacím, které jsou pro ně relevantní a na jejichž základě bytové komise pracuje. Po skončení bytové komise označí koordinátorka KMB v systému úspěšné žadatele, notifikuje tak sociálního pracovníka pro další případnou práci s klientem. Referent OPR OMA naplánuje podle volných kapacit techniků 7U tzv. koukačku a klient je skrze systém přizván na prohlídku bytu. Pokud klient nabídku bytu nepřijme, zatrhne tuto informaci v systému referent OPR OMA a ten automaticky notifikuje sociálního pracovníka a koordinátorku KMB. Pokud se jedná o první odmítnutí nabídky, je zájemce znovu zařazen do pořadníku. Pokud nabídku přijme, vystaví referent OPR OMA na základě údajů v systému nájemní smlouvu a systém opět notifikuje sociálního pracovníka, který v bytě v prvních třech měsících provede sociální šetření. V případě, že jsou během sociálního šetření objeveny další neřešené potřeby klienta, označuje je pracovník v systému a řeší situaci klienta komplexně dle jeho individuálních potřeb (tj. vyhledá služby, požádá o dávky, zapojí rodinu a přátele do péče apod.) PEČOVATELKA TERÉNNÍ PEČOVATELSKÁ SLUŽBA PCP7 Pečovatelka se připojí na stránku portálu. Zde se skrze jednoduchý přihlašovací dialog a připojí do systému pomocí těchto mechanismů (jméno, heslo + SMS). Takto se přihlásí i na mobilní aplikaci na ipadu či chytrém telefonu na začátku směny. Po připojení do hlavní obrazovky má před sebou k dispozici jednoduchý modulové zobrazení pouze těch aspektů, které se týkají její práce s klienty. V sekci kalendář uvidí svůj rozpis návštěv u klientů a charakteristiku úkonů, které má s danými klienty vykonat v daný den. Pokud si klikne na jméno klienta, uvidí pro ni relevantní informace o klientovi, které se týkají výkonu její práce (např. informace o specifických potřebách, změny stavu, informace od pečujících), které v profilu klienta označí/přiřadí sociální pracovník či koordinátorka pečovatelek. Tyto informace si může zobrazit i v terénu na chytrém telefonu/ipadu. V terénu současně jednoduše zaznamená z rolovací nabídky, které úkony u klienta dělala (např. když opouští byt klienta) a čas strávený u klienta a může zapsat i poznámky v případě, že se změní stav klienta nebo je potřeba notifikovat koordinátorku či soc. pracovníka. Poznámky se automaticky nahrají do složky klienta, koordinátorka pečovatelek či sociální pracovník PCP7 je tak uvidí, kdykoli budou potřebovat řešit situaci klienta. Zaznamenané úkony a časová dotace se nahraje do karty klienta a automaticky se promítne do vyúčtování služeb. PCP7 i klient tak budou mít aktuální přehled o realizovaných službách a jejich vyúčtování/úhradě. V případě, že je potřeba získat souhlas klienta či vyplnit formulář v terénu s klienty, takový formulář bude mít nahraný ve složce klienta předvyplněný (údaje atd.) a na místě doplní pouze dodatečné informace či získá podpis klienta na mobilním zařízení. Modul databáze služeb bude zpracovaný tak, že v případě potřeby bude moci pečovatelka vyhledávat dostupné služby dle potřeb klienta/typu služeb a případně je přímo kontaktovat skrze systém (odešle se /formulář na kontaktního pracovníka poptávané služby).

5 KLIENT Klient se připojí na stránku portálu. Zde v informační části portálu získá informace, kde se nachází a základní informace o tom co portál a celá platforma nabízí, jakým způsobem se může připojit a registrovat. Uživatel s existujícím přístupem vyhledá přihlašovací dialog a připojí se do systému pomocí těchto mechanismů (jméno, heslo + SMS). Po připojení do hlavní obrazovky má k dispozici prostředí, které je schopný sám konfigurovat a nastavovat dle svých potřeb. Po připojení do hlavní obrazovky má před sebou k dispozici jednoduchý modulové zobrazení různých aspektů, které klient řeší nebo jsou s ním řešeny. Hlavní obrazovka obsahuje veškeré informace o klientovi. Na kartě klienta si může rozkliknout a zkontrolovat jím zadané informace o jeho osobě, informace od pečujících osob (pokud relevantní), vyplněné formuláře, cíle a plán spolupráce, objednané služby, informaci a kontakt na jemu přiděleném case mangerovi (sociálním pracovníkovi obce) a případně dalších klíčové pracovníky služeb, které využívá, tak u každé služby bude uveden jeho kontaktní pracovník. Tyto informace budou klientovi přiřazeny automaticky, nemusí si je tam zadávat sám. Další sekcí může být úhrady za služby, kde nalezne přehled placených faktur (pokud čerpá služby Pečovatelského centra, za které platí) a případné nedoplatky. V modulu komunikace bude mít možnost komunikovat skrze se svým case managerem/klíčovým pracovníkem jemu poskytovaných služeb. V případě, že mu case manager v systému přiřadí nějaké informační brožury či dokumenty s informacemi, tak se klientovi zobrazí modulu na obrazovce (Zdroje, Informace) Modul databáze služeb bude zpracovaný tak, že v případě potřeby bude moci klient vyhledávat dostupné služby dle svých potřeb/typu služeb a případně je přímo kontaktovat skrze systém (odešle se na kontaktního pracovníka). Klient je schopen dohledat veškeré záznamy na jednom místě, v případě že hledá informaci, která není dle všeho v rozhraní dohledatelná má možnost tuto informaci dohledat pomocí vyhledávání. Zde je tato funkce prezentována řádkem, do kterého klient zadá heslo, dle kterého hledá. Je však schopný využít funkci tzv. rozšířeného hledání kdy jsou k dispozici další funkce a definice kterými je schopen klient svoje hledání rozšířit a zvýšit tak možnost najití relevantní informace. V případě, že má klient vyplnit nějaký formulář (např. žádost o službu apod.), bude mu formulář přiřazen case managerem a klientovi se zobrazí tento konkrétní formulář (e). Po jeho zvolení, se otevře příslušný formulář s již předvyplněnými základními údaji klienta, který po vyplnění a kontrole na formální chyby, které budou provedeny strojově a ke kterým bude vyzván klient dialogovým oknem, bude mít klient možnost uložit a odeslat tento formulář jako žádost, informaci dle povahy daného formuláře. O stavu vyřizování různých žádostí nebo dotazů bude klient informován pomocí notifikací, které si může klient nastavit v sekci nastavení. V sekci nastavení si může klient kdykoli změnit metodu jakou bude notifikován ( , SMS, Whatsup apod.) a akci při které notifikace

6 proběhne. Akcí je rozuměna například vložení nového příspěvku na komunikaci, vyřízení žádosti apod. SOCIÁLNÍ PRACOVNÍK PEČOVATELSKÉHO CENTRA Sociální pracovník se připojí na stránku portálu. Zde se skrze jednoduchý přihlašovací dialog a připojí do systému pomocí těchto mechanismů (jméno, heslo + SMS). Takto se přihlásí i na mobilní aplikaci na ipadu či chytrém telefonu na začátku směny. Při individuální práci s klientem si v sekci klienti si vyhledá dle jména dotyčného klienta. V kartě klienta najde veškeré informace o klientovi (bydliště, věk, V případě, že je klient zařazen do case managementu, najde soc. pracovník u klienta plán spolupráce, kde jsou určeny role jednotlivých zapojených služeb/pracovníků, kontakty na ně a cíle, které společně stanovili pro společnou práci. Soc. pracovník tam najde dohodnuté cíle či činnosti, které má s klientem zajistit on či PCP7. Pro práci v terénu má soc. pracovník dostupné předvyplněné formuláře, které pouze dovyplní dle potřeby na místě (sociální šetření, informovaný souhlas, apod.) a může je nechat klienta hned podepsat v případě potřeby. Modul databáze služeb bude zpracovaný tak, že v případě potřeby bude moci klient/pečovatelka vyhledávat dostupné služby dle potřeb klienta/typu služeb a případně je přímo kontaktovat skrze systém (odešle se na kontaktního pracovníka).