Anesteziologie v kostce. MUDr. Michal Horáček KAR FN v Motole Praha

Transkript

1 Anesteziologie v kostce MUDr. Michal Horáček KAR FN v Motole Praha

2 Anesteziologickápéče soubor léčebných a diagnostických postupů umožňujících provádět operační a léčebné výkony a vyšetřovacímetody vcelkovém nebo regionálním znecitlivění. Je poskytována vperioperačním obdobía zahrnuje podíl na přípravěkvýkonu, samotnézajištěnívjeho průběhu a nezbytnou péči navazující. Věstník ministerstva zdravotnictví, koncepce oboru A+R

3 Resuscitačnía intenzivnípéče určena nemocným hospitalizovaným s reverzibilním selháním životních funkcí (vědomí, dýchání, krevní oběh a vnitřní prostředí)a nutnostíjejich podpory či dočasnénáhrady(resuscitačnípéče), či nemocným tímto selháním ohroženým (intenzivní péče). Věstník ministerstva zdravotnictví, koncepce oboru A+R

4 Neodkladnáresuscitace soubor logicky na sebe navazujících diagnostických a léčebných postupůsloužících neprodlenému obnovení oběhu okysličené krve u osoby postižené reverzibilním selháním základních životních funkcí.

5 Dalšíoblasti působení pracovníkůa+r neodkladné stavy v přednemocniční péči problematika chronické a nesnesitelné bolesti porodnická analgezie Věstník ministerstva zdravotnictví, koncepce oboru A+R

6 Jak se normálně stanete anesteziologem? lékařská fakulta 6 let dalšístudium 5 let (zákon 95/2004) celková anestezie 2000 epidurální anestezie 250 subarach. anestezie 250 bloky perif. nervů 75 celkem 2575 specializace

7 Jak se normálně stanete lékařem IM? lékařská fakulta 6 let dalšístudium 7 let (zákon 95/2004) získání specializace v A+R, interna, chirurgie, pediatrie, kardiologie, neurologie, TBC+RN absolvovánívp v IM 2 roky specializace

8 Otázka 7: Místníznecitlivění znecitlivěníohraničenéčásti těla vyvolanéúčinkem lokálních anestetik a případně dalších látek rozdělení centrální blokády (epidurální a kaudální, subarachnoidální) blokády periferních svazků a nervů IVRA, IARA lokální anestezie v užším smyslu (infiltrační, topická) indikace absolutní: nejsou relativní: všechny výkony, kde se chceme vyhnout celkové anestezii kontraindikace absolutní: odmítnutípacientem, infekce v místěvpichu, podle bloku též poruchy hemostázy, vrozené i získané(cave LMWH apod.) relativní: podle typu bloků

9 Otázka 8: Lokálníanestetika LA jsou látky blokujícívznik a vedenívzruchu ve vzrušivých tkáních (nervy a svaly) mechanismus účinku: blokáda Na + kanálů+ účinek na dalšístruktury buňky nežádoucíreakce rozdělení: reakce bez souvislosti s LA kolaps, stresová reakce, hyperventilace reakce alergické reakce toxické(neuro-, kardiotoxicita) na vazokonstrikční přísadu na LA (správná dávka na nesprávné místo či nadměrná dávka do správného místa) reakce idiosynkratické systémovátoxicita jednotlivých látek (kokain, lido, prilo) myotoxicita, chondrotoxicita léčba: symptomatická podle platných resuscitačních doporučení(abcd) kyslík, případněuměláplicníventilace (nedopustit hypoxii, hyperkapnii, ani hypokapnii) při křečích antikonvulziva Oběh: i.v. tekutiny, atropin, efedrin, adrenalin LipidRescue - intralipid

10 Otázka 9: Základnífarmaka k celkovéanestezii celk. anest. - i.v.- barbiturát celk. anest. - i.v.- nebarbiturátová celk. anest. - inhalační halogenované étery celk. anest. - plynné sval. relaxans - depolarizující sval. relaxans - nedepolariz. opioidy thiopental propofol, midazolam, etomidát, ketamin isofluran, sevofluran, desfluran oxid dusný succinylcholin vecuronium, rocuronium, atracurium, cis-atracurium fentanyl, sufentanil, alfentanil, remifentanil

11 Otázka 10: Příprava k anestezii, premedikace předoperační vyšetření klasifikace ASA a posouzení rizika výkonu premedikace bezprostřední příprava před anestezií a předoperační bezpečnostní procedura (směrnice Perioperační péče a systém časného varování IIOS_5/2009-4): kontrola totožnosti, výkonu a strany, informovaných souhlasů šperky, líčení, protézy ex kontrola lačnění kontrola vybavení

12 Otázka 11: Celkováanestezie, základnípojmy, dělení reverzibilníútlum činnosti nervového systému (mozku a míchy) umožňující překonat operaci. modif. z R. Larsen: Anestezie iatrogenní, farmakologicky navozené, reverzibilní kóma složky: amnezie + analgezie + imobilizace rozdělení: podle látek: jednou látkou (monoanestezie), více látkami (doplňovaná an.), více postupy (např. celk. an. + epidurální = kombinovaná an.) podle času: úvod (indukce), vedení, probouzení a zotavení podle vstupu anesteziologik: inhalační, intravenózní, intramuskulární, rektální

13

14 Požadavky na anestezii přežít bez bolesti bez vzpomínek bez pohybu bezpečnost anest. úmrtí 1: : : úmrtí do 1 roku 5-14 % u starších nebo rizikových pacientů 3 1. Ann Surg 1954; 140: Anesthesiology 2002;97: Anesth Clin N Amer 2006;24: analgezie amnezie imobilizace

15 Definice anestezie reverzibilníútlum činnosti nervového systému (mozku a míchy) umožňující překonat operaci. modif. z R. Larsen: Anestezie celková anestezie se projevuje ztrátou vědomí a vyřazením vnímání a reakce na nociceptivní podněty místní anestezie je způsobena blokádou vedení bolestivých vjemů do mozku

16 Anestezie, znecitlivění = ztráta vnímání okolních podnětů (bolest, dotyk, tepelné změny) na základě působenífyzikálních nebo chemických činitelů. anestezie celková, spojená s farmakologicky navozenou ztrátou vědomí ovlivněním center v mozku spojených s bdělostía vnímáním bolesti. anestezie místní,způsobenápřerušením spojenímezi periferním čitím a mozkovými centry (znecitlivění určitéčásti těla). Encyklopedie Diderot (

17 Rozdělenítechnik anestezie celková anestezie jednou látkou = monoanestezie více látkami = doplňovaná anestezie založená na inhalačních látkách založená na nitrožilních látkách (TIVA) místní anestezie centrálníblokády (epidurálnía kaudální, subarachnoidální) blokády periferních svazků a nervů IVRA, IARA lokální anestezie v užším smyslu (infiltrační topická) kombinovaná = více technik společně

18 Složky celkovéanestezie Dosažení žádoucí: bezvědomí, amnezie, anxiolýza potlačeníreakce na bolestivépodněty (analgezie) imobilizace, svalová relaxace Vyhnutí žádoucí: oběhová nestabilita excitace, konvulze zvracení třes aj.

19 Celková anestezie -iatrogenní, řízená intoxikace -farmakologicky navozené koma Každálátka je jedovatá, záležíjen na dávce, aby látka jedovatá nebyla. Theophrastus Bombastus von Hohenheim -Paracelsus ( ) Anestezie musí být: hluboká, jak je třeba, mělká, jak jen lze, Michael D. Nosworthy ( ) dlouhájen tak, jak je nezbytně nutné. Michal Horáček kurz IPVZ - kmen chirurgie 19

20 Čím vyvolat anestezii? jednou látkou - monoanestezie více látkami - doplňovaná anestezie více postupy - kombinovaná anestezie

21 Rozdělenícelkovéanestezie podle vstupníbrány anestetika inhalační anestezie nitrožilní anestezie nitrosvalová anestezie

22 Časovéčleněníanestezie úvod do anestezie (indukce, koindukce) vedení anestezie probouzení z anestezie

23 Multimodálnípřístup Klíčový faktor pooperační morbidity: stresováreakce Předpoklady úspěchu: předoperační informovanost pacienta a příprava minimálně invazivní přístup, centralizace výkonů dokonaláanalgezie časná enterální nutrice časná mobilizace Kehlet, H.: Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. British Journal of Anaesthesia 1997;78:

24 Volba způsobu anestezie Která technika je pro pacienta bezpečnější? Kterátechnika je efektivnějšíz hlediska poměru cena/prospěch? Které technice dává přednost pacient? Které technice dává přednost anesteziolog?

25 Anesteziologika celková anestetika opioidy svalová relaxancia lokální anestetika další látky

26 Anesteziologika Celk. anest. - i.v.- barbiturát Celk. anest. - i.v.- nebarbiturátová Celk. anest. - inhalační halogenované étery Celk. anest. - plynné Sval. relaxans - depolarizující Sval. relaxans - nedepolariz. Opioidy thiopental propofol, midazolam, etomidát, ketamin isofluran, sevofluran, desfluran oxid dusný succinylcholin vecuronium, rocuronium, atracurium, cis-atracurium fentanyl, sufentanil, alfentanil, remifentanil

27 Nebezpečíanesteziologik anestetika opioidy svalová relaxancia útlum vědomí, ztráta průchodnosti dýchacích cest, deprese dechu a oběhu deprese dechu paralýza svalů

28 Vedeníanestezie Hloubka anestezie Dráždění

29 Vedeníanestezie doplňovaná anestezie základem obv. inhalačníanestezie hypnotický úč. bolusy nebo kontinuálně analgezie a relaxace řízení hloubky anestezie podle potřeby výkonu hlavní problémy deprese dýchání deprese oběhu

30 Vedeníanestezie -předpoklady průchodné dýchací cesty dostatečná ventilace spolehlivý vstup do krevního oběhu podáváníanesteziologik hrazeníztrát krve a tekutin, tj. udržování euvolemie

31 Zajištěníprůchodnosti dýchacích cest bez pomůcek: záklon hlavy + předsunutí dolní čelisti vzdochovody: ústní(příp. s manžetou COPA = Cuffed Oropharyngeal Airway), nosní supraglotické pomůcky: laryngeální masky infraglotické pomůcky: intubační rourky (intubace trachey) dvoucestné rourky (intubace do bronchu) bronchiální blokátory chirurgické přístupy: tracheostomie, koniopunkce selektivní ventilace

32 Vstupy do cévního řečiště periferní centrální průtok kanylou záležína 4. mocninějejího poloměru! arteriální kanylace nouzové vstupy: některéléky (adrenalin, atropin, lidokain, fentanyl) do dýchacích cest intraoseální

33 Vedeníanestezie u pacienta v bloku analgezie zajištěna blokem pacient: při vědomí, příp. poslouchá hudbu sedace celkováanestezie pohodlí pacienta při dlouhém výkonu nutnost ovládat ventilaci

34 Sledovánía monitorování Základní požadavky Harvardské min. zásady bezpečnosti 1. trvalá přítomnost anesteziologa 2. TK a SF po 5 minutách 3. EKG nepřetržitě 4. dýchánía krevníoběh 5. FiO 2 ve vdechovanésměsi 6. rozpojení systému 7. teplota pacienta 8. saturace Hb a ETCO 2

35 Rozšířenémonitorování hemodynamika svalová relaxace hloubka anestezie aj.

36 Regionálníanestezie -rozdělení centrální(neuraxiální) bloky subarachnoidální epidurální kaudální bloky periferních nervů intrapleurální analgezie IVRA a IARA lokální anestezie v užším slova smyslu topická infiltrační

37 Lokálníanestetika blokujívznik a vedenívzruchu ve vzrušivých tkáních (nervy a svaly). vyvolávajíreverzibilníztrátu citlivosti spolu s různým stupněm motorickéblokády v určité ohraničené oblasti těla.

38 Lokálněanestetickáaktivita tradiční lokální anestetika inhalační anestetika (metoxyfluran) opioidy (petidin, tramadol) antikonvulziva alfa-blokátory sympatiku beta-blokátory sympatiku antiarytmika I. třídy podle Vaughan Williamsovy klasifikace trankvilizéry alkoholy, rostlinné a živočišné toxiny (TTX, STX)

39 Ideálnílokálníanestetikum spolehlivé, účinné, bezpečné, netoxické rychlý nástup a přiměřeně dlouhé trvání účinku pomalévstřebávánído krve rychlá eliminace z krve inaktivní a nekumulující se metabolity možnost diferenčního bloku jednoduchá a laciná výroba stabilní

40 Stavba lokálních anestetik lipofilní- aromatický kruh der. kys. benzoové derivát anilinu spojovací řetězec - ester CO-O-C -amid CO-NH hydrofilní - alifatický amin - aromatický kruh estery

41 Stavba lokálních anestetik lipofilní- aromatický kruh der. kys. benzoové derivát anilinu spojovací řetězec - ester CO-O-C -amid CO-NH hydrofilní - alifatický amin - aromatický kruh amidy

42 Jak vybrat lokálníanestetikum? estery amidy artikain lido Fenylkarbamáty: pentakain karbisokain heptakain ropi Ústí n. Labem,

43 Stavba lokálních anestetik C 2 H 5 C 2 H 5 R-CH 2 -NH + R-CH 2 -N + H + C 2 H 5 C 2 H 5 kvartérníamin terciárníamin

44 Výběr lokálního anestetika Fyzikálně chemické vlastnosti LA Klinické vlastnosti LA rozpustnost v tucích pk vazby na proteiny potence toxicita rychlost nástupu účinku trvání účinku

45 Vlastnosti lokálních anestetik látka pk (25 o C) rozděl. k. oktanol/pufr vazba na proteiny nástup trvání prokain 8,9 6 % pomalý krátké lido 7,9 2,4 64 % rychlý střední ropi 8, % střední dlouhé bupi 8, % střední dlouhé

46 Výběr lokálního anestetika v praxi bupivakain laciný velké zkušenosti ropivakain nejmenší kardiotoxicita diferenční blok nižší potence? levobupivakain jako bupivakain? nižšítoxicita, i potence? (MLAC bupi >levo >ropi)

47 Mechanismus účinku LA Blokáda Na + kanálů myelinizovaná vlákna kan./μm 2 nemyelinizovaná vlákna kanálů/ μm 2 k vyvolání bloku nutná blokáda 80 % kanálů

48 Mechanismus účinku LA blokáda Na + kanálů blokáda různých typůk + kanálů blokáda Ca 2+ kanálů účinek na enzymy účinek na receptory (např. β, 5-HT) účinek na mitochondrie

49 Lokálníanestetika -nežádoucíreakce nejsou neobvyklé rozdělení: reakce bez souvislosti s LA kolaps, stresová reakce, hyperventilace reakce alergické reakce toxické na vazokonstrikční přísadu na LA (nesprávné místo podání či nadměrná dávka) reakce idiosynkratické systémová toxicita (kokain, lido, prilo)

50 Systémovátoxicita náhodné i.v. podání (správná dávka do nesprávného místa) Náhodnéi.v. podáníla se může přihodit kdykoli, kdekoli a komukoli, dokonce i expertovi. nadměrná dávka (nesprávná dávka do správného místa) BezpečnějšíLA umožnípoužít u specifických procedur vyššíkoncentraci a většíobjem LA, takže vznikne dokonalejší blok na delší dobu.

51 Časový průběh toxických reakcí W. Zink, B. M. Graf : Toxikologie der Lokalanaesthetika: Pathomechanismen - Klinik Therapie. Der Anaesthesist 2003: 52:

52 Alergie na lokálníanestetika incidence mezi anesteziologiky 1240 pacientů s anafylaktickou reakcí v průběhu 4 let svalová relaxancia 80% hypnotika a benzodiazepiny 9,2% opioidy 2,6% LA 0,25%(3 případy) Laxenaire et. Al.: Anaesthetics responsible for anaphylactic shock. A French multicentre study. Ann Fr Anesth Reanim 1990; 9: incidence mezi nežádoucími reakcemi na LA alergie tvoří méně než 1% Giovannitti et al.: Assessment of allergy to local anesthetics JAMA 1979

53 Mechanismus: Alergie na lokálníanestetika alergie I. typu - zprostředkovaná IgE alergie IV. typu - zprostředkovaná buňkami

54 Alergie na lokálníanestetika anamnéza a informovaný souhlas skin prick testing = vbodové testy 1% LA, přísady (1% ester PABA, 5% Na metabisulfit), latex pozitivní histaminová kontrola intrakutánní testy 1% LA ředěné NaCl 1:10-1:100, ml s.c. titrační testy = challenge testing 0,5 ml FR -0,1 ml 1% LA 0,1 ml 1% LA řěděného 1:100-0,2 ml 1% LA 0,1 ml 1% LA ředěného 1:10-0,5 ml 1% LA -1,0 ml 1% LA

55 Neurotoxicita Mechanismus selektivnídeprese inhibičních drah a/nebo center v CNS umožňující následně nadměrnou excitaci CNS

56 Kardiotoxicita lokálních anestetik

57 Kardiotoxicita lokálních anestetik Editorial Views Cardiac Arrest Following Regional Anesthesia with Etidocaine or Bupivacaine George A. Albright Anesthesiology, vol. 51, 1979, No. 4, pp NáhodnéintravaskulárnípodáníE. nebo B. může vést k vážným oběhovým komplikacím. Resuscitace těchto stavů je obecně obtížná.

58 Kardiotoxicita lokálních anestetik přímo na srdce poruchy vedení(clarkson 1985) negativně inotropní účinek (Lynch 1986) koronární vasokonstrikce (Leone 1989) účinek na mitochondrie blokáda sympatických vláken k srdci (Hotvedt 1983) vliv na CNS (Thomas 1986) účinek na mitochondrie

59 Kardiotoxicita -diagnostika TK a P se přílišnemění CO klesáažo 40 %, SVR stoupá amplituda R klesá, QRS se rozšiřuje Nyström, E.U.M. et al.: Blood Pressure Is Maintained Despite Profound Myocardial Depression During Acute Bupivacaine Overdose in Pigs Anesth Analg 1999; 88:

60 Toxicita -léčba podle příznaků a resuscitačních doporučení kyslík, případně UPV při křečích antikonvulziva i.v. tekutiny, atropin, efedrin, adrenalin LipidRescue - intralipid

61 LipidRescue zástava oběhu vyvolanábupivakainem a nereagující na standardní léčbu bolus 20% lipidu 1 ml/kg během 1 minuty opakovat po 3-5 minutách do max. 3 ml/kg dále infúze 0,25 ml/kg/min do zotavení oběhu dávka > 8 ml/kg asi nepotřebná Weinberg, G.: Reply to Drs. Goor, Groban, and Butterworth lipid rescue: caveats and recommendations for the Silver Bullet Reg Anesth Pain Med 2004: 29: 74

62 Jak to funguje? lipid sink Weinberg G: Toxicol Rev 2006;25(3): zvrat inhibice CACT Stehr SN et al: Reg Anesth Pain Med 2005;30:5 přímý pozitivně inotropní účinek Stehr SN et al.: Anesth Analg 2007;104:

63 Propofol nestačí? adjustace v 10% emulzi, tj. ½ ředění různí výrobci používají různé emulze nutnádávka 20% lipidu 1,5 ml/kg = 3 ml/kg 10 %, 10%, tj. dávka propofolu 30 mg/kg = 2 g! účinky propofolu: kardiodepresivní vazodilatační inhibice mitochondrií PROPOFOL KONTRAINDIKOVÁN!

64 Doporučení emulze lipidů+ Weinbergův protokol by měly být okamžitědostupnévždy, když pacienti dostávají velké dávky LA pacienti se zástavou oběhu v důsledku předávkováníla by měli být resuscitováni podle současných doporučenís použitím lipidů Picard J.: Lipid emulsion to treat overdose of local anaesthetic: the gift of the glob. Anaesthesia 2006;61(2):

65 Ústí n. Labem,

66 prevence při projevech toxicity stanovit diagnózu! mít plán a vybavení ABCD resuscitace průchodné dýchací cesty dýchání = oxygenace + ventilace kvalitní KPR potlačit křeče domluva o možnosti mimotělního oběhu lipidová emulze adrenalin jen v malých dávkách, nepodávat vasopressin

67

68 Centrální= neur(o)axiálníbloky LA + event. dalšílátky do blízkosti míchy epidurální kaudální subarachnoidální jednorázově kontinuální

69 Indikace centrálních blokád absolutní- nejsou relativní operace, zejména pod úrovní pupku velké výkony v dutině břišní a hrudní léčba pooperační bolesti léčba chronické bolesti CORTRA: Nižší morbidita a mortalita u výkonů provedených v centrálních blocích?

70 Subarachnoidálníanestezie - -komplikace postpunkční bolest hlavy hypotenze bolesti v zádech krvácení do páteřního kanálu

71 Rozdíly mezi SA a EA Epidurální Subarachnoidální Místo podání Epidurální Mozkomíšní mok prostor Dávka Do 100 mg Do 20 mg Latence min 10 min Motorika Pareza Plegie Senzitivita Analgezie Anestezie

72 Rozdíly mezi SA a EA SA -výhody jednoduchá snadná lokalizace rychlý nástup hluboká anestezie kontrola úrovně riziko toxicity 0 EPI -výhody bez punkce dury riziko PDPH malé infekce menší hypotenze segmentální analgezie senzomotorická separace

73 Předoperačnívyšetření Předanestetickávyšetřeníu pacientůbez komplikujícího onemocnění(standard 708-7/1997) Předanestetickávyšetřeníu pacientůs komplikujícím onemocněním (ASA II IV) (standardy /1997) Věstnik MZ č /10 Doporučený postup ČSARIM pro předatestetické vyšetření zroku ?MenuItemId=38 Předoperační vyšetření seniora v primární péči eriatrie.pdf

74 Cíl předoperačních vyšetření a vyšetřenípřed anestezií zjistit stav a dosud nepoznaná onemocnění, která: zvyšujíperioperačníriziko ovlivňují anesteziologický management nelze diagnostikovat jen podle anamnézy a klinického vyšetření jsou natolik častá, aby se náklady vynaložené na vyšetřenívyplatily

75 Předoperačnípříprava Akutní neodkladné výkony anamnéza A-allergy M-medications P-previous illnesses L-last meal E-event fyzikální vyšetření dostupná laboratorní vyšetření podle typu a naléhavosti operace

76 anamnéza fyzikální vyšetření Předoperačnípříprava Plánované výkony laboratorní a další vyšetření podle indikace indikace k výkonu, typ a rozsah výkonu anesteziologická vizita schopnost k anestezii, zhodnocenírizika, příprava k výkonu premedikace

77 EJA 2010;27(2):

78 EJA 2010;27(2):

79 Stárnutí úspěšné = zůstat zdravý obvyklé = přibývá nemocí > 1/3 jedinců> 65 letmá 2 nemoci > 2/3 jedinců> 80 letmá 2 nemoci > 1/2 Američanů> 65 letpotřebuje 1 operaci

80 Křehkost (frailty) snížená schopnost udržovat homeostázu v zátěži Diagnóza: úbytek hmotnosti (4,5 kg v posledním r.) vyčerpání/ únava (škála CES-D) svalováslabost ( síla stisku) (< 25 kp) pomaláchůze (< 0,65 m/s= 2,34 km/hod) nízká tělesná aktivita Dg. křehkosti, pokud 3 prvky Prefrail, pokud 1 nebo 2 prvky Fried LP: J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-M156

81 Křehkost Výskyt: 7% populace 65 let v USA 1 30%populace v USA 80let 1 19 % dospělých v komunitě 65 let studie LASA (Longitudinal Aging Study Amsterdam) 2 1. Fried LP: J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-M Puts MT: Clin Endocrinol (Oxf). 2005;63(4):

82 Křehkost predikuje smrt a nepříznivévýsledky Women s Health Initiative: křehké pacientky umírají s 2x vyššípravděpodobností 1 Longitudinal Aging Study Amsterdam (LASA) 5-letámortalitakřehkých mužůbyla 50%, kdežto nekřehkých mužůjen 15% 2 1. Woods NF: J Am Geriatr Soc. 2005;53(8): Puts MT: Clin Endocrinol (Oxf). 2005;63(4): LASA

83 kognitivní dysfunkce = porucha paměti a myšlení lehká: ovlivňuje pozornost, jazyk, úsudek, paměť, čtení a psaní 20 % starší populace Petersen RCet al.: Mild cognitive impairment: tenyears later. Arch Neurol 2009;66: demence = tak závažná dysfunkce, že ovlivňuje denní aktivity 1,5 % populace v USA Sachs GA et al.: Cognitive Impairment: An Independent Predictor of Excess Mortality: A Cohort Study Ann Intern Med September 6, : ;

84 Důvody pro novádoporučení Evropa má490 miliónůobyvatel a stárne 7 miliónů velkých operací ročně(odhad) smrt z kardiálních příčin 0,5-1,5 % závažné kardiální komplikace 2,0-3,5 % cca život ohrožujících příhod ročně!

85 Řada složitých rozhodnutí vyšší věk přidružená onemocnění 1/3 osob > 65 let má 2 nemoci současně užívané léky hospit. pac. užíváø8 léků větší či neodkladný výkon mnoho pomocných vyšetření jen základnílaboratoř 16 Časový tlak Různé, často protichůdné cíle Mnoho hráčů

86 Stanovenírizika srdečních příhod pacient Lee revised cardiac risk index ICHS (st.p. IM nebo angina pectoris) srdeční selhání iktus, TIA diabetes vyžadující léčbu inzulinem renálnídysfunkce/hemodialýza (kreatinin > 170 umol/l a/nebo GFR < 1 ml/s) + chirurgické riziko operace

87 Riziko srdečních příhod podle typu operace Nízké (< 1 %) Střední (1-5 %) Vysoké (> 5 %) Prs Břicho Aorta a velké cévy Zuby CEA Periferní cévy Endokrinní Oči Gynekologie Plastika Malá ortopedie Malá urologie Angioplastiky cév Stentgraft aorty (EVAAR) Hlava a krk Kyčel, páteř Tx plic, ledvin, jater Velká urologie Boersma E et al.: Perioperative cardivascular mortality in noncardiac surgery: validation of the Lee cardiac risk index. Am. J Med 2005;118:

88 Stanovenírizika srdečních příhod biomarkery (troponin, CRP, BNP a NT-proBNP) rutinní vyšetření předem se nedoporučuje EKG klidová echokadiografie u operacís vysokým rizikem u bezpříznakových pacientů se nedoporučuje vyšetření ischemie (zátěžové echo, scinti) u vysoce rizikových operacípacientůs 3 rizik. f.

89 Vyšetřenítělesnézdatnosti CardioPulmonary Exercise Testing (CPET) integrované hodnocení funkce: plic kardiovaskulárního systému krve neuropsychologie pohybového systému

90 Vyšetřenítělesnézdatnosti CardioPulmonary Exercise Testing (CPET) stoupající zátěž- různé protokoly (Bruce, Naughton) výsledek spotřeba kyslíku při maximálnízátěži (VO 2peak ) spotřeba kyslíku na anaerobním prahu (VO 2AT ) nároky výkonů s nízkým rizikem: VO 2 < 120 ml/m 2 /min se středním rizikem: VO ml/m 2 /min s vysokým rizikem: VO 2 > 150 ml/m 2 /min

91 Tělesnázdatnost zátěžové vyšetření nebo alespoň anamnéza max. spotřeba kyslíku VO 2max nebo MET 1 MET (Metabolic Equivalent Task) = spotřeba kyslíku 40letého muže 70 kg v klidu = 3,5 ml/kg/min funkční zdatnost dobrá-> 7 MET slušná-4-7 MET špatná-< 4 MET

92 Tělesnázdatnost MET 1 4 > 10 činnost péče o sebe sama? jídlo, oblékání, toileta chůze doma chůze venku 3-5 km/hod lehká domácí práce (vysávání, nádobí) schody, chůze do kopce chůze po rovině 6 km/hod běh na krátkou vzdálenost těžká domácí práce (stěhování nábytku, vytírání) rekreační sport namáhavý sport

93 Tělesnázdatnost určuje perioperační management Vyjde do 2. patra?

94 Tělesnázdatnost MET 1 4 > 10 činnost péče o sebe sama? jídlo, oblékání, toileta chůze doma chůze venku 3-5 km/hod lehká domácí práce (vysávání, nádobí) schody, chůze do kopce chůze po rovině 6 km/hod běh na krátkou vzdálenost těžká domácí práce (stěhování nábytku, vytírání) rekreační sport namáhavý sport křehkost dobrá zdatnost

95 Význam vyšetřenízdatnosti stratifikace rizika a prognóza srdeční selhání VO 2max > 14 ml/kg/min spojeno s 1ročním přežitím 93 % Green P et al.: AM J Cardiol 2007 ;99: operační období anaerobnípráh < 11 ml/kg/min vysokériziko perioper. úmrtíu starších pacientůpostupujících velké výkony Older P et al.: Chest 1999;116:

96 Klasifikace tělesného stavu podle American Society of Anesthesiologists Skupina Risk 1: zdravý pacient 0,06 % 2: lehké celk. onem. bez omezení výkonnosti 0,47 % 3: těžké celk. onem. s omezením výkonnosti 4,39 % 4: těžké celk. onem. ohrožující život 23,48 % 5: moribundnípacient, smrt lze čekat do 24 hod 50,77 % Akutní výkony zvyšují riziko 1,5-2,0x Marx, G.: Computer analysis of postanesthetic deaths. Anesth 1973;39:54

97 Klasifikace tělesného stavu podle American Society of Anesthesiologists univ. nem Br J Anaesth May;96(5):569-75

98 Předoperačnívyšetření ASA 1, 2: praktický lékař, nebo OL platnost 1 měsíc ASA 3-5: internista, kardiolog čerstvé vyšetření Děti: pediatr platnost: 2 týdny

99 Předoperačnílaboratornívyšetření ASA1-2: krevní obraz, moč chemicky + sediment 1 měs. nad 40 let: EKG 1 měs. nad 50 let: urea, glykemie 1 měs. nad 60 let: Rtg S+P 1 rok ASA 3-5: podle indikace

100 Předanestetickévyšetření výhradně lékař anesteziolog platnost 1 měsíc, není-li důvod pro nové 2 týdny u dětí, není-li důvod pro nové informovaný souhlas s anestezií ordinace premedikace

101 Premedikace cíle: zmírnit strach a úzkost usnadnit úvod, snížit spotřebu anestetik tlumit bolest, je-li potřeba léky: benzodiazepiny, opioidy?, atropin? způsoby podání: per os, i.m.?, i.v. v akutních stavech

102 = celková anestezie, regionální anestezie, analgosedace, monitorováná anesteziologická péče

103 Riziko regurgitace a aspirace nelační obézní těhotné předp. obtíže při zajištění průchodnosti DC metabolickáonemocnění, např. DM onem. jícnu a žaludku poruchy pasáže GIT bleskový úvod preoxygenace i.v. anestetikum (thiopental, propofol) SCHJ, nebo rocuronium poloha? žaludeční sonda? Sellickův hmat? oběhová nestabilita

104 Předoperačnífarmakoterapie řešit optimálně 1 týden před anestezií nevysazovat! betablokátory, statiny antiparkinsonika (DOPA) vysadit! (možnost náhrady, zhoršenínemoci?, sy z odnětí?, znovuzahájení léčby?) irreverzibilní inhibitory MAO ostatní: podle indikace! a farmakokinetiky

105 Kdy operovat po PCI? 20% mortalita, proto operaci odložit > 2-4 týdny G.L. Kaluza, J. Joseph, J.R. Lee et al.: Catastrophic outcomes of noncardiac surgery soon after coronary stenting. J Am Coll Cardiol 35 (2000), pp za alespoň6 týdnů Wilson SH et al.: Clinical outcome of patients undergoing non-cardiac surgery in the two months following coronary stenting. J Am Coll Cardiol Jul 16;42(2): u potahovaných stentů ještě déle

106 V čem je problém? riziko trombózy stentu x riziko krvácení dvojí protidestičkový režim (ASA + clopidogrel) 1 měsíc u holých stentů 3 měsíce u stentůse sirolimem (rapamycin, systém Cypher, Cordis Corp., J&J) 6 měsícůu stentůs paclitaxelem (systém Taxus, BSC) 12 měsíců ideálně, není-li vyšší riziko krvácení úroveň důkazů B ACC/AHA/SCAI 2005 Guidelines Update for Percutaneous Coronary Intervention J Am Coll Cardiol 2006; 47:

107 Problém (riziko trombózy x krvácení) doporučený postup high Risk of thrombosis Noncardiac Surgery Emergency Semi-elective and urgent Elective Prostatic surgery * Proceed to surgery Case by case decision Wait until completion of the mandatory dual antiplatelet regime low low Risk of thrombosis Type of stent Time of stenting Hypercoagulable status high Risk of bleeding Type of surgery Antiplatelet therapy Risk of bleeding Continue aspirin + clopidogrel Continue aspirin stop clopidogrel Stop aspirin stop clopidogrel Risk of thrombosis Risk of bleeding Fig. 2: Schematic assignment of surgical patients under dual antiplatelet therapy according to the risk of thrombosis and bleeding. *indicates a patient with a drug eluting stent 4 weeks ago, who is scheduled for prostatic surgery. Fig. 3: Algorithm for preoperative management of patients after PCI with dual antiplatelet drug therapy. H. Metzler in Book of Proceedings, 10th ICCVA, Praha, 2006

108