Co je to vlastně anestezie? Více než spánek. Michal Horáček KAR FN v Motole Praha

Transkript

1 Co je to vlastně anestezie? Více než spánek Michal Horáček KAR FN v Motole Praha

2

3 Co je to anestezie, to ví jen pár tibetských mnichů!

4 Anestezie je největší dar věnovaný lékařskému umění S.B.Nuland: Lékařství v průběhu staletí, Knižní klub, Praha 2000 jeden z 10 nejnáhodnějších objevů vůbec stav umožňující snést chirurgický výkon bez trvalého nepříznivého působení na pacienta R.Larsen: Anestezie, Grada, Praha 2004 je důsledkem podání léků k prevenci nežádoucích psychologických a somatických účinků chirurgického zákroku a k vytvoření vhodných podmínek k provedení tohoto zákroku. Kissin I. General anesthetic action: an obsolete notion? Anesth Analg 1993; 76: 215 8

5 Co je anestezie? prof. Hugh C. Hemmings Navzdory běžnému klinickému užívání nedokážeme vysvětlit, jak anestetika vyvolávají amnezii, bezvědomí a imobilizaci kardinální klinické rysy celkové anestezie. Hemmings jr HC: Sodium channels and the synaptic mechanisms of inhaled anesthetics. Brit J Anaesth 2009;103(1):61-9

6 Mozek 100 miliard = neuronů 1 neuron má synapse s jinými neurony bílá hmota myelinizovaná vlákna: muži ve věku 20 let 176 km, v 80 letech 97 km ženy 149 km, 82 km Marner L et al.: Marked loss of myelinated nerve fibers in the human brain with age. J Comp Neurol Jul 21;462(2): glie (kalium, laktát) 38 biliard (?) operací za sekundu úložná kapacita TB neuron astrocyt

7 přežiju a probudím se nebude to bolet nebudu si to pamatovat kurs Nové pohledy 7

8 přežije (snad) nebude se hýbat (abych mohl operovat) nebude si to pamatovat (aby zase přišla) kurs Nové pohledy 8

9 přežije (snad) bezpečnost nebude se hýbat (aby mohli operovat) imobilizace nebude si to pamatovat (aby zase přišla) amnezie kurs Nové pohledy 9

10 Požadavky na anestezii přežít bez bolesti bez vzpomínek bez pohybu bezpečnost anest. úmrtí 1: : : úmrtí do 1 roku 5-14 % u starších nebo rizikových pacientů 3 1. Ann Surg 1954; 140: Anesthesiology 2002;97: Anesth Clin N Amer 2006;24: analgezie amnezie imobilizace

11 Definice anestezie reverzibilní útlum činnosti nervového systému (mozku a míchy) umožňující překonat operaci. modif. z R. Larsen: Anestezie celková anestezie se projevuje ztrátou vědomí a vyřazením vnímání a reakce na nociceptivní podněty regionální (svodná) = lokální (místní) anestezie je způsobena blokádou vedení bolestivých vjemů do mozku anestezie je intoxikace!

12 amnezie analgezie imobilizace Celková a regionální anestezie

13 R. Hinckley: První éterová anestezie

14 První anesteziologové muži s lahví a hadrem inhalátor na éter

15 Možnosti anestezie kolem roku 1880 N 2 O od 1845 éter od 1846 chloroform od 1847 první mors in tabula v anestezii 1848 kontraindikováno operovat pacienty > 50 let

16 Chloroform natropil mnoho zla. Díky němu se může stát chirurgem každý pitomec. George Bernard Shaw 1906

17 Další vývoj éter a chloroform zdravotní sestry i zřízenci Bulovka - p. Müller ortopedie - p. Václav Schimmelbuschova maska Ombredannův přístroj 1908

18 Čím vyvolat anestezii? jednou látkou - monoanestezie více látkami - doplňovaná anestezie více postupy - kombinovaná anestezie

19 Anestezie Analgezie Amnezie Imobilizace

20 Rozdělení celkové anestezie podle vstupní brány anestetika inhalační anestezie nitrožilní anestezie Schimmelbuschova maska nitrosvalová anestezie

21 Klinická anestezie Nemocný musí během výkonu dobře spát, nesmí cítit bolest, musí být dobře svalově uvolněn a nesmí aktivovat patologické vegetativní reflexy. Woodbridge

22 Další vývoj

23 Po 165 letech v ČR léta

24 Anesthesiology. 113(6):1447, December 2010.

25 Anesteziologika celková anestetika opioidy svalová relaxancia lokální anestetika další látky

26 Anesteziologika thiopental propofol, midazolam, etomidát, ketamin isofluran, sevofluran, desfluran oxid dusný sufentanil, alfentanil, remifentanil succinylcholin vecuronium, rocuronium, atracurium, cis-atracurium

34 Celková anestezie - iatrogenní, řízená intoxikace - farmakologicky navozené koma Každá látka je jedovatá, záleží jen na dávce, aby látka jedovatá nebyla. Theophrastus Bombastus von Hohenheim - Paracelsus ( ) Anestezie musí být: hluboká, jak je třeba, mělká, jak jen lze, Michael D. Nosworthy ( ) dlouhá jen tak, jak je nezbytně nutné. Michal Horáček

35 Celková anestetika Xe N 2 O alkany étery barbituráty steroidy

36 Lipidové teorie účinku anestetik prof. Claude Bernard 1878 Meyerovo-Overtonovo pravidlo 1901

37 Teorie o mechanismu anestezie Proteinové inhibice luciferázy 1984 Franks NP, Lieb WR: Do general anaesthetics act by competitive binding to specific receptors? Nature Aug 16-22;310(5978): Franks NP, Lieb WR: Seeing the light: protein theories of general anesthesia Anesthesiology Jul;101(1):235-7

38 Jak anestetika fungují?

39 Periodická tabulka molekulárních prvků anestezie Urban, B.W.: Current assessment of targets and theories of anaesthesia Brit J Anaesth 2002:89:167-83

40 Jak anestetika fungují? řada cílů anestetik jeden stav? nebo řada stavů?

41 Teorie více cílů písek v kolečkách Max B. Kelz R. Eckenhoff Fink BR: Molecular mechanisms of anesthesia: another voice. Anesth Analg :407-8 Alkire MT: Science 322, 876 (2008)

42 GABA komplex benzodiazepiny frekvenci otevírání barbituráty prodlužují trvání otevřeného kanálu steroidy propofol etomidát vytěsňuje endo-inhib. vazby GABA

43 NMDA receptor glutamát (excitační neurotransmiter) NMDA (N-metyl-D-aspartát) - modulace přenosu na synapsích učení a paměť centrální senzitizace ischemické poškození AMPA (quisqualát) - rychlé postsynaptické potenciály kainát metabotropní receptor (G protein, IP3 + DAG)

44 NMDA receptor

45 Anestetika modulují přenos na synapsích klasické přenašeše KA, D, Ach, Ser aminokyseliny excitace glutamát, aspartát inhibice GABA, glycin neuropeptidy atypické plynné NO, CO, H 2 S

46 Pyramida anestezie stav navozený podáním anestetik umožňující snést operaci amnezie + imobilizace jádra a oblasti mozku? neuronové sítě subcelulární a buněčná úr. molekulární úroveň Prof. BW Urban, University Bonn 46

47 Lokální účinek anestetik! hlavní místo syntézy histaminu injekce GABAzinu do nucleus tuberomamillaris hypothalamu brání hypnotickému účinku etomidátu a propofolu Nelson LE et al.: The sedative component of anesthesia is mediated by GABA(A) receptors in an endogenous sleep pathway. Nat Neurosci 2002:5:

48 Centrum medianum thalami Lokální účinek anestetik! Alkire, M.T et al. :Thalamic Microinfusion of Antibody to a Voltage-gated Potassium Channel Restores Consciousness during Anesthesia. Anesthesiology 2009; 110:766 73

49 Hypnotický účinek sedace jakoby opilost, amnezie, analgezie, porušené vnímání času, depersonalizace, spavost spánek, bezvědomí (?) = nehýbe se na výzvu = unconsciousness? unresponsiveness? = nechce se pohnout? účinek na centra rozhodování = zapomene se pohnout? účinek na paměť = amnezie přechod plynulý nebo fázový? = flip-flop využívá anestezie endogenní spánkové okruhy? hijack

50 Vědomí bdím a jsem si vědom Anestezie se podobá spánku. 1. retikulární aktivační systém (glu) ascendentní RAS: dorzální do thalamu ventrální do hypothalamu a baze front. laloků descendentní RAS tonus posturálních svalů 2. ponto-mesencef. n. tegmenta (ACh) 3. locus coeruleus (NA) 4. nuclei raphe (S) 5. ventr. periaquedukt. šeď (D) 6. nucleus tuberomammilaris (His) 7. lat. hypotalamus (orexin) (narkolepsie, anorexie) kurs Nové pohledy

51 Hypnotický účinek anestetik thalamus mozková kůra Prof. G. Tononi porucha integrace vzruchů snížení informace

52 Imobilizace flekční odtažení (withdrawal) od bolestivého podnětu je míšní reflex pohyby možné i při smrti mozku MAC (minimální alveolární koncentrace) - parciální tlak inhalačního anestetika v plicích, při němž se 50 % nerelaxovaných pacientů nepohne v okamžiku kožního řezu

53 Mechanismus znehybnění Antognini JF: Exaggerated anesthetic requirements in the preferentially anesthetized brain. Anesthesiology : MAC při celotělovém podání je nižší než při odděleném podání pouze do mozku! isofluran 1,2 %, resp. 3,0 % halotan 0,9 %, resp. 3,4 % imobilizace důsledkem účinku na míchu! Sonner, JM, Antognini, JF et al.: Inhaled Anesthetics and Immobility: Mechanisms, Mysteries, and MAC. Anesth Analg :

54 Orexigenní systém v lat. hypothalamu excitace aktivačních systémů MK význam: stimulace příjmu potravy, bdělosti a výdeje energie spojovací článek mezi metabolismem a spánkovou regulací vztah k Alzheimerově nemoci? beta-amyloid regulován orexinem antagonista Ox receptorů SB pro léčbu alkoholismu a závislostí

55 Max B. Kelz Úloha orexinů při probouzení z celkové anestezie isofluran a sevofluran inhibují ox. neurony, nepůsobí na sousední MCH (melanin concentrating h.) neurony imunohistochemické vyšetření exprese c-fos srovnání divoké myši x myši knock-out orexin/ataxin-3 indukce (ztráta vzpřimovacího reflexu) stejně citlivé podání SB beze změny probouzení u knock-out myší opožděné podání SB probouzení v závislosti na dávce úvod a probouzení různé okruhy Kelz MB et al.: AN essential role for orexins in emergence from general anesthesia. PNAS (4):

56 Shrnutí teorie anestezie lipidové x proteinové jeden cíl x více cílů globální x lokální účinek specifický a nespecifický úč. sedace a hypnóza se liší nejen kvantitativně indukce a probuzení mohou mít různé okruhy

57 Každé anestetikum má specifické spektrum účinků. B. Antkowiak Naturwissenschaften 2001; 88: Alkire MT: Science 322, 876 (2008)

58 Lze skutečně jedno anestetikum nahradit jiným? B. Antkowiak Naturwissenschaften 2001; 88: Alkire MT: Science 322, 876 (2008) 58 58

59 Anestezie propofolem mění proteom mozku jinak než sevofluran Tsuboko Y, Sakamoto A: Biomedical Research 2011;32(1):55-65 Počet změněných prot. Syntéza vyšší Syntéza nižší

60 Nebezpečí anesteziologik anestetika opioidy svalová relaxancia útlum vědomí, ztráta průchodnosti dýchacích cest, deprese dechu a oběhu deprese dechu paralýza svalů

61 Nebezpečí anesteziologik Thiopental opioidy Pavulon Kalium útlum vědomí, ztráta průchodnosti dýchacích cest, deprese dechu deprese dechu paralýza svalů zástava srdce v diastole Thiopental opioidy Pavulon Kalium kurz IPVZ - kmen chirurgie 61

62 Conrad Murray 1:30 valium 2:00 lorazepam i.v. 3:00 midazolam další léky 10:40 propofol kurz IPVZ - kmen chirurgie 62

63 Conrad Murray Propofol je součástí celkových intravenózních anestetik určených k uspání pacienta při chirurgických výkonech. Přípravek by měli používat výhradně profesionálové v lékařském prostředí. Propofol je určen především k tlumení pacientů před operacemi. Má také negativní účinky, které vedou ke zpomalení srdečního tepu a snížení krevního tlaku. V blízkosti pacienta užívajícího propofol by měl být přístroj na monitorování srdeční činnosti a dýchací přístroj ani jeden z těchto přístrojů se ale v Jacksonově domě po jeho smrti nenašel.

64 pátek 30. září 2011

65 Vedení anestezie doplňovaná anestezie základem obv. inhalační anestezie hypnotický úč. bolusy nebo kontinuálně analgezie a relaxace řízení hloubky anestezie podle potřeby výkonu hlavní problémy deprese dýchání deprese oběhu

66 Vedení anestezie - předpoklady průchodné dýchací cesty dostatečná ventilace spolehlivý vstup do krevního oběhu podávání anesteziologik hrazení ztrát krve a tekutin, tj. udržování euvolemie Intubace Laryngeální maska

67 Vedení anestezie Hloubka anestezie Dráždění

68 Hloubka anestezie Arthur Guedel Hloubka Dráždění

69 Problémy monitorování hloubky anestezie éter dráždí dýchací cesty užití opioidů užití relaxancií zbývají jen oči pro pláč

70 Sledování a monitorování Základní požadavky Harvardské min. zásady bezpečnosti 1. trvalá přítomnost anesteziologa 2. TK a SF po 5 minutách 3. EKG nepřetržitě 4. dýchání a krevní oběh 5. FiO 2 ve vdechované směsi 6. rozpojení systému 7. teplota pacienta 8. saturace Hb a ETCO 2

71 Rozšířené monitorování hemodynamika svalová relaxace hloubka anestezie aj.

72

73 Anestezie je více než spánek! Boston, MGH, téměř 165 let Praha,

74 kurs Aktuální otázky perioperační medicíny 74 74