DVOJÍ TVÁŘ HYPOTERMIE

Transkript

1 DVOJÍ TVÁŘ HYPOTERMIE Mgr. Barbora Talacková Mgr. Jana Kurtinová Bc. Monika Mikulíčková 21. Colours of Sepsis 2019

2 HYPOTERMIE Teplota tělesného jádra je nižší než 35 C. V intenzivní medicíně velmi častý jev. Úmyslné, řízené snížení tělesné teploty na C, kdy se léčebně využívá protektivní efekt hypotermie na mozkové buňky hlavně po KPR nebo podobně cílená regulace tělesné teploty do 36 C (TTM). Náhodná, úrazová neboli akcidentální hypotermie.

3 ÚRAZOVÁ HYPOTERMIE Postihuje hlavně starší lidi, sportovce, bezdomovce a osoby vystavené nepříznivým povětrnostním podmínkám (tonutí, zasypání lavinou, postižené jiným úrazem nebo onemocněním). Stav komplikuje požití alkoholu a další intoxikace, zranění, fatální je asfixie. Závažnost úrazové hypotermie a její projevy závisí na hloubce podchlazení tělesného jádra.

4 HLOUBKA HYPOTERMIE Lehká hypotermie C Mírná hypotermie C Těžká hypotermie C Hluboká hypotermie pod 24 C Hypotermie pod 10 C Zachované vědomí, pocit neklidu, třesavka, bolesti kloubů a končetin, bledá a studená kůže Poruchy vědomí, vymizení třesu a bolestí, hypoglykemie, hypotenze, bradykardie, arytmie, poruchy dýchání Bezvědomí, bradypnoe, hypotenze až neměřitelný TK, riziko FiKo Stádium zdánlivé smrti, fibrilace, asytolie Je reverzibilní!!! Ireverzibilní

5 ZKUŠENOSTI S TĚŽKOU HYPOTERMIÍ NA ARO V BŘECLAVI Součástí anesteziologicko-resuscitačního odd. je i urgentní příjem. Minulou zimu tj. 2017/2018 jsme přijali 3 pacienty s teplotou 24-24,3 C. Muži, bezdomovci, věk let. 2 pacienti s rewarmingem, bez poruch oběhu a dýchání. Po dvou dnech z ARO přeloženi na standardní odd. k doléčení. Třetí pacient s těžkými komplikacemi viz kazuistika.

6 KAZUISTIKA, ZÁZNAM RZP Muž, 54 let, bezdomovec. Nalezen kolemjdoucím, volána Policie ČR a RZP. V 7.20 RZP na místě, postižený byl při vědomí ale nekomunikoval, opřený o zeď domu vedle vývodu vafek. Ihned do vozu, zajištěna flexila, pacient silně zanedbaný, intoxikace alkoholem. Bradykardie 35, nehodnotitelné EKG, hypotenze 85/35, neměřitelná TT, glyk 8,6. Transport, zahřívání, infuze, kyslík maskou.

7 DOPORUČENÍ PRO PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČI Kriticky podchlazeným zajistit žilní vstup, podat infuzi Ringerfundinu, zahřívat, šetrná manipulace s postiženým uvolnění chladné krve z periferie k jádru, transport do nemocnice nejlépe s dostupným mimotělním oběhem, případně resuscitace.

8 ZAJÍMAVOST ZE ZAHRANIČNÍCH ZDROJŮ Týká se hlavně přednemocniční péče KPR pacientů s TT 28 C a více provádět kontinuálně. Je li to možné kontinuální KPR nebo: C přerušovaně 5 min KPR a 5 min pauza. Pod 20 C přerušovaně 5 min KPR a 10 min pauza.

9 POBYT NA URGENTNÍM PŘÍJMU Příjem v Při vědomí, nevyhověl, normotenze, pulz 40/min, TT v rektu neměřitelná, zaveden permanentní močový katetr s teplotním čidlem teplota 24,3 C. Zajištěny další cévní vstupy, rewarming, monitoring. K rewarmingu byl použit konvektor Level 1, Blanketrol, infuze teplého Ringerfundinu 3000 ml, výplachy žaludku teplými roztoky.

10 DOPORUČENÍ PRO REWARMING Zahřívat na 30 C a více k fyziologické hodnotě. U kritické hypotermie je li k dispozici co nejdříve mimotělní oběh ECMO nebo kardiopulmonální bypass. ohřev o 4-10 C/hod. Není ECMO, pak zahřívání teplým vzduchem, vyhřívacími podložkami a teplými obklady, Blanketrol, izotermická folie, při zachovalém oběhu hemodialýza. Doplňující infuze teplým roztokem větší objem, laváže tělních dutin málo účinné - asi 0,5 C/hod. Lehká hypotermie- i teplé nápoje a tělesná aktivita.

11 KOMPLIKACE I V 8.05 fibrilace komor zahájena kardipulmonální resuscitace s defibrilací a pokračujícím ohříváním. Medikace iv.: Adrenalin, MgSO4, CaCL2, Sedacoron 300 mg, bikarbonát, Noradrenalin ve vysokých dávkách kontinuálně při neměřitelném TK. Opakované defibrilace. V 9.20 nepřímá srdeční masáž mechanickým přístrojem LUKAS. TT 26,5 C- pacient se za trvající FiKo a resuscitace probral do motorického neklidu, reagoval na oslovení, bránil se, defibrilace, asystolie, Seduxen iv.

12 URGENTNÍ PŘÍJEM

13 DOPORUČENÍ PRO KPR PODCHLAZENÝCH Zvážit relevantnost hlavně u komplikujících faktorů (těžké poranění, asfixie, celkové podmínky). Zlomová TT 30 C pod touto hranicí není myokard schopen reagovat na defibrilaci a podanou medikaci. Hrozí kumulace léčiv do toxických dávek a jejich následné vyplavení do oběhu. Proto: KPR bez medikace nebo provést 3 defibrilační výboje a dát běžnou medikaci s opakováním až při dosažení 30 C a dále prodloužit intervaly mezi léky. Hypotermie indikuje užití mechanických res. strojů.

14 KOMPLIKACE II V kontaktováno pracoviště FN sv. Anna kvůli ECMO rewarmingu. Toto bylo pro nepříznivou prognózu odmítnuto. Pokračuje resuscitace a rewarming za stávajících podmínek do TT 30 C.

15 UKONČENÍ KARDIPULMONÁLNÍ RESUSCITACE - ROSC V při TT 29,7 C podán defibrilační výboj 360J. Objevila se spontánní srdeční aktivita 20/min (ROSC). Zavedena zevní srdeční stimulace do 85 pulzů/min. Navyšování TK do 160/90. Postupně se pacient probíral k vědomí, otevřel oči. KPR trvala 3 hod. 44 min. Provedeno 16 defibrilací. Bed side sono břicha tekutina v okolí jater. Celoskeletové CT.

16 POBYT NA ARO I Po CT přijat na ARO k poresuscitační péči. Diagnózy: Úspěšná KPR při hypotermii s FiKo Oboustranné sériové fraktury žeber Bilaterální pneumonie a postkontuzní změny Akutní pankreatitida Hypokalemie (2,2 mmol/l), hypernatremie Hypotenze na vazopresorech Omrzliny I.stupně, hematurie, stav po IC. krvácení

17 POBYT NA ARO II 1. den - analgosedace, UPV - SIMV, podpora oběhu vazopresory, TTM, podpora diurézy, ATB. 2.den sedace ex, kontaktní, vyhoví, epi katetr. 3.den extubace, NIV, noční neklid. 4.den reintubace, neodkašlal, nestabilní hrudník, sedace den sedovaný ale při vědomí, UPV, občas neklidný, subfebrilní. 8. den posazování na lůžku, odpojování na T.

18 1. / 3. DEN

19 POBYT NA ARO III 9.den extubace, seděl v křesle.večer zhoršení stavu s reintubací, vzestup PCT. 12.den tracheostomie. 16.den překlad na naši JIP. 20.den překlad na metabolickou JIP- při vědomí, občas neklid, RHB a vertilalizace, kovová TSK.

20 MOBILIZACE

21 DALŠÍ PRŮBĚH V následujícím období byl léčen na interním odd. V březnu byl přeložen na ošetřovatelská lůžka do Hustopečí. 20. června byl propuštěn. V den propuštění nevyžadoval žádnou pomoc kurátora městského úřadu. Sám se zaregistroval na úřadu práce. Odstěhoval se k přítelkyni, která jej navštěvovala. U pacienta nebyl zřejmý žádný neurodeficit v souvislosti s KPR. Úroveň života výrazně vzrostla.

22 PROČ DVOJÍ TVÁŘ? Hypotermie je dobrý sluha, ale zlý pán... ale i tak, pokud přijde pomoc včas, je to snad jediná možná příčina úmrtí, která dává své oběti možnost přežít svou smrt bez poškození mozku.

23 ZDROJE Drábková 1992] Drábková, J., Medicína naléhavých a kritických stavů.institut pro vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví BRNO ISBN [Drábková 1997] Drábková, J,. Akutní stavy v první linii. Grada. Praha ISBN Akcidentální hypotermie. Omrzliny. [online]/ cit. 7. prosince 2018]. Dostupné na www. Akutne.cz/res/publikace/akcidentální-hypotermie- Kubalová.pdf [Tierney1992] Tierney, L.,. McPhee, S,. Papadakis, M., SCHROEDER, S,. Diagnóza a léčba. ALBERTA. Praha ISBN [Truhlář 2015] Truhlář, A,. Urgentní medicína. Doporučené postupy pro resuscitaci MEDIPRAX CB. České Budějovice ISSN Úraz chladem. ČLS JEP. [online] / cit. 7. prosince 2018]. Dostupné na cls.cz/dokumenty2/postupy/t274.rtf An evaluation of the Swiss staging model for hypothermia using case reports from the literature. [online] cit. 7.prosince 2018].Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine. Dostupné na Accidental hypothermia an update. [online] cit.7.prosince 2018]. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine. Dostupné na Zdravotní dokumentace pacienta a zpráva sociální pracovnice.

24 DĚKUJI ZA VAŠI POZORNOST