Ošetření anxiózního pacienta

Transkript

1 Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Ošetření anxiózního pacienta ABSOLVENTSKÁ PRÁCE Veronika Chmelařová Praha 2019

2 Ošetření anxiózního pacienta Absolventská práce Veronika Chmelařová Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeţí 6 Studijní obor: Diplomovaná dentální hygienistka Vedoucí práce: MDDr. Petr Herman Datum odevzdání práce: Datum obhajoby: Praha 2019

3 Prohlašuji, ţe jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny pouţité prameny jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu pouţité literatury a zdrojů informací. Praha Podpis

4 Děkuji MDDr. Petru Hermanovi za odborné vedení absolventské práce. Děkuji také MUDr. Ivo Pospíšilovi za cenné rady při zpracování této práce.

5 Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeţí 6. Podpis

6 ABSTRAKT CHMELAŘOVÁ, Veronika. Ošetření anxiózního pacienta. Praha, Absolventská práce. VOŠZ a SZS Praha 1. Vedoucí absolventské práce MDDr. Petr Herman. Absolventská práce se zabývá tématem ošetření anxiózního pacienta. Celková anestezie, analgosedace nebo analgetický plyn Entonox jsou tři způsoby, které můţou být pouţity k ošetření anxiózních pacientů. V úvodu absolventské práce jsou vysvětleny pojmy strach, úzkost a bolest, také jsou zde rozvedeny základní pojmy související s anestezií. Teoretická část se věnuje problematice dospělého i dětského anxiózního pacienta a obsahuje rady, jak s takovými pacienty jednat. Součástí teoretické části je také charakteristika celkové anestezie a analgosedace, popis jejich průběhu a látek, které jsou k navození těchto stavů pouţívány. Další kapitola se věnuje Entonoxu, jeho sloţení, indikacím, kontraindikacím a dávkování. V absolventské práci je popsáno vybavení anesteziologického pracoviště a pomůcky, které anesteziologický tým pouţívá během výkonu. Praktická část práce popisuje příběhy čtyř pacientů, kteří jsou silně anxiózní a téměř neošetřitelní. Na klinice TREEDK v Opavě dokázali za pomocí inovativních metod tyto pacienty bez problémů ošetřit. Součástí práce je krátký rozhovor se zkušeným anesteziologem MUDr. Ivo Pospíšilem, který má na starost všechny anesteziologické zákroky probíhající na zmiňované klinice. Cílem absolventské práce bylo objektivizovat kritéria pro pouţití celkové anestezie, analgosedace a entonoxu. Klíčová slova: strach, anxiózní pacient, celková anestezie, analgosedace, entonox

7 ABSTRACT CHMELAŘOVÁ, Veronika. The Anxious Patient Treatment. Praha, Thesis. VOŠZ a SZS Praha 1. Tutor MDDr. Petr Herman. The thesis deals with the treatment of anxious patient. General anesthesia, analgesic sedation or analgesic gas Entonox are three methods that can be used to treat anxious patients. At the beginning of the thesis, the concepts of fear, anxiety and pain are explained, as well as the basic concepts related to anesthesia. The theoretical part deals with the issue of adult and child anxious patient and includes advice on how to deal with such patients. In the theoretical part there is also the characteristics of general anesthesia and analgesic sedation, description of their course and substances used to induce these conditions. The next chapter deals with Entonox, its composition, indications, contraindications and dosage. The thesis describes the equipment of the anesthesiological workplace and the aids used by the anesthesia team during the performance. The practical part describes the case studies of four patients who are strongly anxious and almost untreatable. At the TREEDK clinic in Opava, dental team was able to treat these patients without problems using innovative methods. A short interview with an experienced anesthetist MUDr. Ivo Pospíšil, who is in charge of all the anesthesia procedures taking place at the aforementioned clinic, is recorded. The aim of the thesis was to objectify the criteria for the use of general anesthesia, analgesic sedation and entonox. Key words: fear, anxiety patient, general anesthesia, analgesic sedation, entonox

8 Obsah Obsah... 8 Teoretická část Proţitky strachu Předmět strachu Zdroje strachu Bolest Definice a patofyziologie bolesti Měření bolesti a analgetické účinnosti Neošetřitelný pacient a moţnosti jeho ošetření v privátní praxi Dětský pacient Dospělý pacient Komunikace s úzkostným pacientem Zásady komunikace Chyby při komunikaci Základní pojmy a rozdělení anestezie Základní pojmy Rozdělení anestezie Celková anestezie Cíle celkové anestezie Příprava před anestezií Doplňovaná anestezie Stádia celkové anestezie Kvantitativní hodnocení hloubky anestezie Látky pouţívané k celkové anestezii Inhalační anestetika... 29

9 Nitroţilní anestetika Svalová relaxancia Komplikace v průběhu celkové anestezie Analgosedace ve stomatologické praxi Indikace Příprava Látky pouţívané k analgosedaci Sedativa Opioidy Antidota opioidů Entonox Dávkování a způsob podání Komplikace Kontraindikace Neţádoucí účinky Předávkování Vybavení anesteziologického pracoviště Dýchací systémy Monitorovací a diagnostické přístroje Další přístroje a pomůcky Praktická část Metodika práce Cíl praktické části Kazuistika Kazuistika Kazuistika Kazuistika

10 Závěr Seznam pouţité literatury Seznam obrázků Přílohy... 81

11 Úvod Jako téma mé práce jsem si zvolila ošetření anxiózního pacienta. Strach ze stomatologického ošetření je naprosto běţný, jsou ale mezi námi i lidé, jejichţ strach uţ je velký a mnohdy nepřekonatelný. Strach z ošetření často vede k zanedbání stomatologické péče, tito lidé proţívají před i během ošetření velký stres, přitom by nemuseli. V dnešní době uţ existují metody, jak anxiózní pacienty ošetřit ke spokojenosti stomatologa i pacienta. Mezi tyto metody řadíme celkovou anestezii, analgosedaci nebo ošetření s analgetickým plynem Entonoxem. Stomatolog i dentální hygienistka by si měli umět s vystrašenými pacienty poradit, ať uţ pomocí inovativních metod nebo psychologických technik. Touto absolventskou prací bych také ráda navázala na práci Anxiózní pacienti v ordinaci dentální hygienistky od Lucie Krillové, která o zmiňovaných technikách ošetření ve své práci informuje. Já jsem se rozhodla tyto inovativní metody ve své práci rozvést a věnovat se jim blíţe. V teoretické části mé práce se budu věnovat pojmům jako je strach, celková anestezie, analgosedace a Entonox. V praktické části budu popisovat případy čtyř pacientů, k jejichţ ošetření byly tyto metody pouţity. Všechna ošetření budou podrobně zaznamenána a popsána. Cílem této práce je objektivizace kritérií pro pouţití výše zmiňovaných metod, dále také seznámení dentálních hygienistek s moţnostmi ošetření anxiózních pacientů. 11

12 Teoretická část 1. Prožitky strachu Strach a úzkost jsou velmi silně emočně zabarvené proţitky, které vyrůstají z pocitu ohroţení. V podstatě se jedná o jednu z obranných forem organizmu, v jehoţ pozadí stojí pud sebezáchovy. Vymětal (1994, s. 136) definuje strach jako nepříjemný prožitek vázaný na určitou situaci nebo předmět, které v jedinci vyvolávají obavu z ohrožení. Je tedy reakcí na poznané nebezpečí a má obrannou a signální funkci. [1] Jinými slovy můţeme strach vyjádřit jako situaci, kdy proţíváme strach z něčeho konkrétního, ať uţ z předmětu, události nebo osoby. Záleţí na tom, jak člověk vnímá situaci, která strach vyvolává a jak ji hodnotí. Strach vyvolává ale i pouhé očekávání, ţe budoucí situace můţe být pro nás nebezpečná. V průběhu reakce strachu dochází k fyziologickým změnám, ale také k různým projevům v chování, k zabránění tomu, co v nás strach vyvolává nebo k úniku ze situace. Strach, který vede k vyhledání pomoci, se střetává se strachem z nepříjemných lékařských zákroků, a tak komplikuje diagnostiku a léčbu (např. dítě se brání vyšetření fyzickým odporem). [18] 1.1. Předmět strachu Předmětem strachu můţe být: Bolest - kterou člověk zná z předchozích onemocnění nebo vyšetření. Ztráta ţivotních moţností bojí se neschopnosti pracovat, starat se o rodinu. Vzhled - bojí se, ţe ho nemoc trvale poznamená (např. koţní choroby). Nutnost změny způsobu ţivota - vyřazení z dosavadního způsobu ţivota a ze společnosti, obava z ţivota v ústraní. Strach z léčení - má kaţdý nemocný člověk. Jedná se hlavně o nepříjemná vyšetření, kdy strach můţe být silnější neţ nemoc samotná. Psychický stav můţe být někdy umocněn i nevhodnou atmosférou ambulance/čekárny. 12

13 1.2. Zdroje strachu Vrozená přecitlivělost na prudší, silnější zevní podněty Úzkostlivá hyperprotektivní výchova Přehnané zdůrazňování zdravotních rizik Sledování nevhodných filmů Strašení lékařem, pobytem v nemocnici, injekcemi Popisování pobytu v nemocnici, lékařských úkonů Sdělování nepříjemných záţitků a zkušeností s léčbou a zdravotníky [1] 13

14 2. Bolest Zvládání bolesti patří mezi standardní součásti komplexní léčby v zubní praxi. Bezbolestnost ošetření zajistí lokální anestetika, ale komfort bezbolestného období po zákroku zajistí vhodně volená a správně podávaná analgetika. Základní přípravky pro léčbu bolesti analgetika - jsou v současné době nejvíce pouţívaná léčiva na světě a zároveň také nejrychleji se rozšiřující skupinou generických léčiv. Skupiny farmak s analgetickými vlastnostmi se dělí na neopioidní analgetika (téţ analgetika nemorfinového typu), kam patří analgetika - antipyretika, nesteroidní antiflogistika (NSA) a na analgetika opioidní (analgetika morfinového typu) Definice a patofyziologie bolesti Definice bolesti se v průběhu let měnila. I kdyţ se jedná o záţitek, který proţil kaţdý z nás, popsat bolest je velice obtíţné. Podle definice Světové zdravotnické organizace (WHO) se bolest charakterizuje jako nepříjemný smyslový a pocitový zážitek multidimenzionálního rázu ve spojení se skutečným akutním nebo potenciálním poškozením tkáně a/nebo pojmy takové poškození popisující. Receptory bolesti (tzv. nocisenzory, nebo nociceptory) jsou volná nervová zakončení, která jsou uloţena v kůţi (bolest - povrchová, ohraničená, ostrá) a ve svalech, kloubech a kostech (bolest - hluboká, nejasně ohraničená, tupá). Dalšími nociceptory jsou vysokoprahové mechanoreceptory, které reagují na zvýšené mechanické dráţdění, a polymodální nociceptory, které reagují na chemickou, mechanickou a tepelnou stimulaci. Z nociceptorů je vedení bolesti zprostředkováno nemyelinizovanými vlákny C nebo slabě myelinizovanými vlákny A delta. Oba tyto typy vláken přicházejí do zadních kořenů míšních, odtud pokračují dále do mozkového kmene a poté do talamu. Při stručném historickém přehledu je třeba uvést, ţe na přenos bolestivých impulsů byla vyslovena dodnes citovaná teorie známá jako vrátková teorie (Wall, Melzack - Gate control). [2] Tato teorie předpokládá, ţe nervový mechanismus v zadních rozích míšních působí jako vrátka, která mohou zvyšovat nebo sniţovat tok nervových vzruchů z periferních vláken 14

15 do centrálního nervového systému. Somatický vstup je tedy vystaven modulačnímu vlivu vrátek ještě dříve, neţ vyvolá pocit bolesti nebo reakci na ni. [3] 2.2. Měření bolesti a analgetické účinnosti K objektivizaci bolesti se vyuţívá velké mnoţství testů. Nejuţívanější metodou bolesti je tzv. vizuální analogová škála (VAS), která je jednoduchou, rychlou a nenáročnou monitorovací metodou jak pro pacienta, tak i podkladem pro další statistické a klinické hodnocení. [2] Pacient na úsečce vyznačí místo, které nejlépe vypovídá o jeho proţívané bolesti. Na krajních bodech škály je vyznačeno: ţádná bolest a bolest nesnesitelná. Pro děti můţe být tato škála nakreslena jako teploměr bolesti. Kreslí, kam aţ se vyšplhá sloupeček bolesti. U dětí, ale také u pacientů se zhoršenou schopností komunikace, můţeme k hodnocení bolesti pouţít také obličejové škály. Pacientovi ukáţeme obličeje a vysvětlíme, jakou bolest představuje kaţdý z obličejů. Poté jej poţádáme, aby vybral jeden obličej, který odpovídá stavu jeho bolesti. [4] 15

16 3. Neošetřitelný pacient a možnosti jeho ošetření v privátní praxi 3.1. Dětský pacient I přes veškeré snahy o posílení povědomí o zubním zdraví je i v současné době mnoho dětí, které potřebují pomoc zubního lékaře. Není ovšem nic neobvyklého, ţe se dítě ošetření zarputile brání. Důvodů, proč se dítě bojí nechat ošetřit, je mnoho. Roli můţe hrát povaha dítěte, jeho věk či předchozí špatná zkušenost u stomatologa. Stomatolog, který má zkušenosti s ošetřováním dětí je většinou schopen dítě svým vlídným přístupem a trpělivostí k vyšetření či ošetření přemluvit. V anglosaské literatuře je popsána technika TELL-SHOW-DO. Tedy nejdříve vysvětlení, co bude následovat, následně to pacientovi předvést a teprve potom začít se samotným zákrokem. Avšak část dětí těmto metodám odolává. Dítě hlasitě pláče a křičí, nechce otevřít pusu nebo odmlouvá. Tyto situace jsou stresem nejen pro dítě a jeho rodiče, ale také pro stomatologa. Řada stomatologů volí tradiční přístup, kdy se nenechá zviklat tím, ţe se dítě brání. Daň za takové ošetření je ale psychická traumatizace dítěte, neúspěch celého ošetření nebo nutnost jej opakovat. Možnosti ošetření dětského pacienta Premedikace před výkonem Pokud se jedná o jednodušší zákrok, např. jedna výplň či extrakce jednoho zubu, je moţné provést premedikaci před výkonem. Lék Midazolam působí proti strachu, úzkosti, sniţuje svalové napětí a pacient je po něm zklidněný a výkon si nepamatuje. Midazolam je podán na lačno podle tělesné hmotnosti ve formě roztoku nebo v tabletě a účinek nastupuje během 30 minut. Účinek přetrvává ještě 2 hodiny po výkonu a dítě je třeba po tuto dobu hlídat. [19] Někdy však tento přístup nefunguje a dětský pacient je naopak hyperaktivní a hůře ošetřitelný (jedná se o tzv. paradoxní reakci). [6] 16

17 U dětí do věku 7 let v současné době pouţíváme kombinaci dehydrobenzperidol midazolam ketamin rektálně. Nástup účinku je jiţ za 5 min, vrchol účinku poté za 20 min. Dítě je v hluboké sedaci, ale schopné reagovat na hmatové podněty. Psychomotorické zotavení se dostaví v průběhu min. Po jeho uplynutí je moţné dítě propustit domů. [5] Entonox Další moţností je pouţití entonoxu. U pouţití inhalačního analgetika je ale nutné, aby se pacient aktivně zapojil a spolupracoval. Ovšem dítě, které je ve stavu vzdoru, je téměř nemoţné přimět ke spolupráci. [6] Takovéto medikamentózní navození a zklidnění dítěte se nazývá sedace (dítě je při vědomí a komunikuje se stomatologem). Velmi důleţité je, aby byla aplikována lokální anestezie, protoţe výkon v sedaci není sám o sobě anestetický. Co je výhodou sedace při vědomí? Tlumení CNS dítě je zklidněno Zachována komunikace s pacientem Zachovány obranné reflexy Zachován tonus svalstva - dítě samo dýchá Poslední moţností, jak takové dítě ošetřit, je potom celková anestezie. Indikace k ošetření v celkové anestezii: Rozsáhlé destrukce dětského chrupu do 6 let věku Děti do 4 let věku relativní Alergie na LA Mentální retardace Intelektuální handicap neumoţňující navázání komunikace - např. autismus Vţdy je ale lepší zkusit vyuţít lehkou sedaci pomocí rajského plynu, neţ abychom odesílali pacienty na celkovou anestezii, protoţe ta pro ně bude vţdy znamenat velkou zátěţ. [7] Celková anestezie Pro extrakci více zubů nebo ošetření mnohočetných kazů je vhodná metoda celkové anestezie. U celkové anestezie je jiţ nutná přítomnost anesteziologa. Dítě v podstatě spí 17

18 a stomatolog má na ošetření klid. Po ukončení ošetření se dítě pod dohledem anesteziologa zotavuje v dospávací místnosti a po nabytí plného vědomí je odesláno s rodiči domů. Na výkon si dítě nepamatuje. Celková anestezie není v současné době hrazena z veřejného zdravotního pojištění, pacient (rodiče) si je hradí sám. [6] 3.2. Dospělý pacient Stomatologické ošetření bývá provázeno bolestmi a nepříjemnými pocity, proto mnoho pacientů i dospělého věku přichází k ošetření se strachem a s obavami. Je povinností ošetřujícího zajistit bezbolestnost výkonů. [8] Možnosti ošetření dospělého pacienta Premedikace před výkonem V případě anxiózních pacientů jsou vhodná sedativa, hypnotika, anxiolytika. V současnosti se preferuje perorální podání, alternativou je premedikace intravenózní, intramuskulární. Cílem premedikace je potenciace účinku anestetik, sníţení základní látkové výměny a sníţení tělesné i duševní aktivity. [9] Entonox Oxid dusný je pouţíván od samotných začátků anestezie, ale jeho hlavní nevýhodou je jeho nízká analgetická účinnost. V ČR i v zahraničí je dostupná směs N 2 O + O 2 v poměru 1:1 s názvem Entonox. Ostatní prchavá inhalační anestetika mají význam pouze historický a jiţ se nepouţívají (enfluran, metoxyfluran). [10] Analgosedace Analgosedace je charakterizována jako anesteziologem navozený stav zklidnění pacienta po podání léku.analgosedace je vhodná zejména u fobických pacientů. Můţe si ji však zvolit i pacient, který si chce jen zpříjemnit dlouhotrvající stomatologické ošetření. Nejčastějšími výkony prováděnými v analgosedaci jsou komplikované extrakce zubů nebo rozsáhlé rekonstrukce chrupu. Podmínkou uvedení pacienta do analgosedace je dobrý zdravotní stav. Přidruţená onemocnění jsou vţdy konzultována s anesteziologem, který navrhne další postup, popřípadě nutnost návštěvy jiného specializovaného odborníka. [11] 18

19 4. Komunikace s úzkostným pacientem Úzkost je nepříjemný stav od nejisté stísněnosti až po panický děs. ( Venglářová, Mahrová, 2006,s.90) Úzkost je nepříjemný emoční stav provázený obdobnými psychickými i somatickými znaky jako strach, s tím rozdílem, že příčina úzkosti není známa, proto je označována jako strach z ničeho. (Hartl, Hartlová, 2000, s.227) S úzkostnými pacienty se setkáváme v ordinaci, v nemocnici a v dalších zdravotnických zařízeních. Ošetřovat tyto pacienty je pro zdravotníka mnohdy velmi náročné. Je nutno vše trpělivě a klidně vysvětlovat. [12] Způsob, jak jednat s pacientem, který proţívá úzkost a strach, není jednoduchý. Vţdy záleţí na chování a jednání zdravotnických pracovníků a profesionálním přístupu. Základem je psychologická péče o pacienta, která se týká rozptýlení strachu a úzkosti, a to jak osobní přítomnosti zdravotníka, trpělivosti, vlídnosti a klidem, tak takovým jednáním, kterým si získáme důvěru nemocného. Velmi účinný je rozhovor, kdy dáváme najevo, ţe máme pro člověka pochopení, nepovyšujeme se nad něj, dáme mu moţnost, aby o svém strachu s námi mluvil, protoţe tak se uvolní a dochází k úlevě. Mnohé problémy často vyplývají z neinformovanosti jak o terapeutických, tak o diagnostických metodách, o jejich významu a účinku. Správné informace sniţují v pacientovi úzkost. Významnou roli v eliminaci strachu a úzkosti hraje i takzvaná psychologie čekárny, kde pacient čeká na vyšetření. Zkracováním čekací doby formou objednávek na určitou hodinu můţeme tyto problémy znatelně ovlivnit. S pacienty, kteří patří do obzvlášť rizikové skupiny mimořádně úzkostných, jednáme se zvýšenou trpělivostí. Nikdy nedáme najevo netrpělivost, nechuť nebo rozladění a chováme se profesionálně. Podnětem k úzkosti, depresivním proţitkům nebo obavám mohou být nevhodné výroky zdravotníka před pacientem či chybné postupy při léčbě. Škodlivé psychické působení zdravotníka na pacienta bývá označováno jako psychická iatrogenie. Její příčinou bývá malá znalost zákonitostí v jednání s nemocným, psychologických faktorů nebo nedostatek vcítění a nezkušenost lékaře. Úzkost a strach člověka doprovázejí celý ţivot, ovšem vlivem řady okolností se mění jejich forma a intenzita. Předpokládá se, ţe dispozice ke strachu a k úzkosti jsou vrozené 19

20 a v extrémních případech určené dědičně, i kdyţ je lze modifikovat vlivy prostředí, jako je psychoterapie a výchova. [1] 4.1. Zásady komunikace S pacientem hovoříme klidně, trpělivě. Pozor na neverbální komunikaci, pacient pozorně sleduje mimiku, gesta, naše ach nad stavem jeho dutiny ústní můţe pro něj znamenat, ţe upadne do deprese. Pro pacienta mějte dostatek času na rozhovor. Je nutné volit příjemné prostředí pro rozhovor. Informace je nutno podávat jasně a srozumitelně, volit pomalé tempo řeči. Odpovídejte na dotazy pacienta, v případě nutnosti opakujte sdělení. Přípravě pacienta na vyšetření je nutno věnovat zvýšenou pozornost. Podporujte pacienta při jeho rozhodování. Kontakt s jeho rodinou můţe pacientovi zmírnit pocity opuštěnosti Chyby při komunikaci Zdravotníci se vyhýbají komunikaci s úzkostným pacientem. Dominantní vystupování zdravotníků (rodičovský typ komunikace) můţe způsobit u pacienta chování malého dítěte. Zatíţení pacienta mnoha detaily zvýší jeho pocit úzkosti. Chybná komunikace s pacientem můţe vést k jeho trvalému psychickému poškození (např. neodbývat slovy: Tomu stejně nerozumíte! ). [12] 20

21 5. Základní pojmy a rozdělení anestezie 5.1. Základní pojmy V následujícím textu se budou vyskytovat tyto pojmy: Sedace stav sníţeného vnímání různého stupně. Sedace při vědomí stav, kdy je pacient schopen reagovat na výzvu a můţe být snadno probuzen, nehrozí poruchy vitálních funkcí, zejména ohroţení průchodnosti dýchacích cest. Hluboká sedace stav, kdy je pacient v hlubokém útlumu vědomí a reaguje jen na silné podněty. Hrozí zde poruchy průchodnosti dýchacích cest. Tento stav můţe snadno přejít v celkovou anestezii a vyţaduje přítomnost anesteziologa. Anestezie vyřazení veškerých podnětů z operované oblasti. Celková anestezie jsou silně potlačeny nebo úplně vyřazeny všechny podněty jdoucí do CNS a výsledkem je iatrogenní bezvědomí. Můţe být porušena průchodnost dýchacích cest, zcela zde chybí ochranné reflexy. Místní anestezie jsou vyřazeny všechny podněty z konkrétní části těla. Analgezie sníţené vnímání bolesti. Analgosedace spojení analgezie a sedace. Informovaný souhlas pacienta s anestezií Získání informovaného souhlasu pacienta je nedílnou součástí anesteziologické péče u plánovaných výkonů. Je to doklad o poskytnutí informací pacientovi (nebo zákonnému zástupci) o povaze, rizicích a moţných komplikacích souvisejících s plánovaným výkonem. Premedikace před výkonem Premedikace je podání léků před samotným výkonem s následujícími cíli: Zmírnění úzkosti a strachu Sníţení sekrece v ústech a dýchacích cestách Oslabení vagových reflexů v průběhu intubace Potencování hypnotického efektu celkových anestetik 21

22 Premedikace u stomatologických výkonů není nutná, je však vhodná. K navození anxiolýzy byly a jsou nejčastěji pouţívány benzodiazepiny. Kvalitativní účinek všech benzodiazepinů se v podstatě neliší. Rozdíly jsou však v délce jejich účinku. V předvečer výkonu jsou volena farmaka se středně dlouhým účinkem např. temazepam, v den výkonu pak krátkodobě účinný midazolam. U starších pacientů a při jaterních onemocněních pouţíváme k večerní premedikaci oxazepam. [10] Anesteziologická dokumentace Záznam o anestezii je důleţitou a zcela nedílnou součástí zdravotní dokumentace pacienta. Umoţňuje- li to technické vybavení pracoviště, je výhodou pouţít k ručně psanému záznamu také záznam elektronický. Záznam obsahuje: Identifikační údaje pacienta, diagnózu, údaje o anesteziologickém týmu, datum. Závěry předoperačních vyšetření, ASA klasifikaci, premedikaci. Způsob zajištění dýchacích cest a ventilace. Druh a mnoţství podaných farmak, koncentraci anestetických plynů. Monitorované hodnoty vitálních funkcí. Časové údaje. Stav pacienta bezprostředně po výkonu. Údaje o případných komplikacích, ke kterým v průběhu výkonu došlo. [9] 5.2. Rozdělení anestezie Klasifikace podle rozsahu působení anestezie Podle tohoto hlediska anestezii rozdělujeme na následující kategorie: Anestezie celková Jedná se o vyřazení všech podnětů, které jdou do centrálního nervového systému. Výsledkem je bezvědomí, ze kterého nelze pacienta probudit ani silnými bolestivými podněty. Podle způsobu, jakým se anestetikum dostane do organismu, dále rozlišujeme: -anestezii inhalační, která je navozena vdechováním plynných anestetik, -anestezii intravenózní, kdy se anestetikum podá do ţíly, 22

23 -anestezii doplňovanou, při které se podávají různá farmaka, aby se dosáhlo potenciace ţádoucích účinků a sníţily účinky neţádoucí a aby se přihlédlo k celkovému stavu pacienta. Moderní doplňovaná anestezie sestává z analgezie (opioidy) k potlačení bolesti, bezvědomí a amnézie (celková anestetika) a svalové relaxace (myorelaxancia) k sníţení tonu příčně pruhovaného svalstva, -anestezii navozenou netradičními způsoby podání: rektální, bukální. Anestezie místní Jedná se o vyřazení podnětů jen z určité části těla. Můţe být vyvolána různými způsoby (tlak, chlad), ale nejčastější je pouţití farmak lokálních anestetik (LA), která blokují vedení v nervových vláknech. Nervová blokáda se dá provádět buď jednorázově, nebo se můţe v místě aplikace ponechat katetr a blokáda se můţe prodluţovat. Znalost postupů léčby moţných komplikací, dokonalé zvládnutí techniky umělé plicní ventilace současně s vybavením pracoviště základními léky a pomůckami jsou zcela nezbytnými podmínkami pro podávání jakéhokoliv typu místní anestezie. Podle místa podání se lokální anestezie dělí na následující typy: -topickou anestezii podání anestetika na povrch sliznic (spojivka, dýchací cesty) nebo intaktní kůţi, -infiltrační anestezii injekce LA k terminálním zakončením nervů. V tomto případě se k LA přidává adrenalin, který lokální vazokonstrikcí sníţí vstřebávání do oběhu, a tím prodlouţí účinek LA. Adrenalin se ovšem nesmí přidávat v místech, kde by mohl vazokonstrikcí terminálních arterií způsobit ischemickou nekrózu (prsty), -svodnou anestezii- podání LA cíleně k nervovým strukturám. Svodná anestezie jednotlivých nervů a nervových pletení je především otázkou znalosti anatomie. Anestezie kombinovaná Současné pouţití více technik (většinou anestezie celkové a místní). [10] 23

24 6. Celková anestezie Celková anestezie je reverzibilní útlum CNS navozený nitroţilními nebo inhalačními anestetiky. Projevuje se ztrátou vědomí, vyřazením vnímání a reakce na zevní podněty. Útlum CNS celkovými anestetiky je nespecifický. Jeho intenzita závisí na koncentraci a dávce podané látky. Vztah mezi dávkou a účinkem dané látky umoţňuje do určité míry kvantitativní ohodnocení anestezie. Velká variační šíře působení látek na organizmus však neumoţňuje přesnou klasifikaci zaloţenou na účinku. [2] Průběh celkové anestezie se člení do tří úseků: úvod do anestezie, vedení a probouzení se z anestezie. [13] 6.1. Cíle celkové anestezie Základní cíl celkové anestezie - umoţnění tolerance chirurgických výkonů bez trvalého nepříznivého působení na pacienta - vyţaduje ovlivnit více spolupodílejících se jednotlivých sloţek - společného výsledku lze dosáhnout kombinací rozličných látek. Trvale je v popředí farmakoanestezie. Alternativní metody jako jsou elektroanestezie nebo hypnóza jsou pro běţný klinický provoz nepřijatelné. Do souboru základních prvků celkové anestezie patří: Vyřazení vědomí a amnezie, kterých lze dosáhnout podáním inhalačních a nitroţilních anestetik. Analgezie se navodí opioidy. Vyřazení nebo oslabení viscerosomatických, somatických nebo vegetativních fyziologických reakcí na nociceptivní impulsy lze dosáhnout vysokými koncentracemi nitroţilních nebo inhalačních anestetik. Periferními myorelaxancii se zajistí svalová relaxace. Bezvědomí. Přání zaspat výkon, nebýt při vědomí v jeho průběhu a mít na výkon amnezii je většinou vyjádřeno primárně pacientem. Z bezvědomí, které je jedním z důleţitých atributů celkové anestezie, nelze pacienta (na rozdíl od fyziologického spánku) okamţitě probudit. Navodíme jej nitroţilními a inhalačními anestetiky, popř. kombinací látek z obou uvedených skupin. 24

25 Analgezie a vyřazení neţádoucích reakcí na nociceptivní stimuly. Bolestivé podněty nebo reakce na ně lze potlačit inhalačními anestetiky nebo opioidy, reakce na jiné nociceptivní stimuly lze blokovat vysokými dávkami inhalačních nebo nitroţilních anestetik. Svalová relaxace. Svalové relaxace se dosáhne periferně účinnými myorelaxancii. Ta nemají klinicky relevantní centrální účinky, jejich působení je nezávislé na potlačení reakcí na nociceptivní podněty a na vyřazení vědomí. Vlivem svalové paralýzy zamezují obranným pohybům pacienta. [2] 6.2. Příprava před anestezií Kaţdá anestezie je doprovázena určitým rizikem. I kdyţ se podařilo do značné míry nebezpečí anestezie zmírnit, nebude nikdy moţno jej úplně odstranit. Kaţdé uţití anestetika znamená pro organismus iatrogenní intoxikaci, při které je organismus přiváděn do nefyziologického stavu. Bezpečnému vedení anestezie musí předcházet anesteziologické vyšetření. Anesteziolog musí podrobně znát celkový zdravotní stav pacienta a dokonale ovládat anesteziologické odborné postupy. Má také za úkol zhodnotit míru funkčního zatíţení výkonem, aby volil co nejšetrnější postup. Anesteziolog bere v úvahu nebezpečí a činí všechna preventivní opatření, jeţ mohou zamezit vzniku škody na zdraví. [13] Základní vyšetření provádí praktický lékař. Platnost tohoto vyšetření je u dospělých pacientů 1 měsíc, u dětí pouze 2 týdny. Do předanesteziologického vyšetření patří: odebrání anesteziologické anamnézy kontrola laboratorních výsledků- krevní obraz, moč a sediment, urea, EKG vyšetření u pacientů nad 40 let, glykémie u pacientů nad 50 let Objektivní anesteziologické vyšetření pacienta je zaměřeno na: zhodnocení anatomických podmínek pro zajištění průchodnosti dýchacích cest (včasná detekce obtíţné intubace), zhodnocení anatomických podmínek pro zajištění intravenózního přístupu stav psychiky pacienta (přes 80% pacientů projevuje strach)-často se vyskytuje obava ze ztráty vědomí, obava z bolesti 25

26 Poučení pacienta o povaze anesteziologického výkonu a získání informovaného souhlasu pacienta pacient potvrdí svým podpisem souhlas s výkonem (u dětí podpis oprávněného zástupce). [9] Klasifikace celkového fyzického stavu před anestezií ASA I ASA II ASA III ASA IV ASA V ASA VI Zdravý pacient bez patologického klinického a laboratorního nálezu. Chorobný proces je lokalizovaný. Mírné aţ středně závaţné systémové onemocnění, případně vyvolané jiným patofyziologickým procesem beze změn výkonnosti a funkce orgánů Závaţné systémové onemocnění jakékoli etiologie, omezující výkonnost a funkci orgánů Ţivot ohroţující systémové onemocnění, které není vţdy operací řešitelné Umírající pacient, u něhoţ je operace poslední moţností záchrany ţivota. Ve Velké Británii a USA jsou takto označeni pacienti s prokázanou smrtí mozku. [10] Anamnéza V anamnéze je nutné zjistit zejména, zda v minulosti byl pacient jiţ anestezován, jak anestezii nesl, zda se vyskytly nějaké komplikace. V osobní anamnéze je důleţité se zaměřit na závislost na lécích- hypnotikách, analgetikách. Speciální dotaz je také na kouření a počet cigaret včetně bronchitických obtíţí. Je nutno také pátrat po komplikujících onemocněních dýchacího ústrojí. Dodrţuje se zásada, zejména u dětí, ţe po proběhlém akutním zánětlivém onemocnění dýchacích cest je moţno přistoupit k anestezii nejdříve za 2-3 týdny po odeznění infekce. Při zjištění alergického onemocnění je nutno zjistit, zda nemocný uţíval kortikosteroidy a v jakých dávkách. Při somatickém vyšetření je nutno sledovat celkovou konstituci pacienta (hmotnost, výšku, obezitu, kachexii). Dále také velikost a moţnost otevření úst, pohyblivost v čelistních kloubech, velikost jazyka. [13] Před samotným výkonem je také důleţité lačnění, ideálně noční, 6 8h. Večer před výkonem by měl pacient pozřít jen snadno stravitelnou večeři. Od rána maximálně 200ml neperlivé vody za hodinu a 2h před výkonem uţ nepřijímat ţádné tekutiny. [14] 26

27 6.3. Doplňovaná anestezie Doplňovaná anestezie kombinuje u pacienta různé farmakologické skupiny. Doplňovanou anestezii si lze představit v podobě trojúhelníku, jehoţ jednotlivé strany tvoří svalová relaxace, bezvědomí a analgezie. Jednotlivé strany trojúhelníku můţeme ovlivňovat nezávisle na sobě různými skupinami farmak (svalová relaxancia, celková anestetika a opioidy) tak, abychom vyuţili jejich účinky ţádoucí a naopak potlačili účinky neţádoucí. [10] 6.4. Stádia celkové anestezie Úvod Anestetikum vstupuje do organismu některou z přístupových cest, poté je distribuováno do CNS, kde se postupně zvyšuje jeho koncentrace v mozkových buňkách aţ do účinné hladiny klinicky odpovídá nástupu bezvědomí. Vedení anestezie Účinná koncentrace anestetika v mozkových buňkách se udrţuje po celou dobu výkonu. Vedení a hloubku anestezie je nutné přizpůsobit individuálnímu stavu pacienta v průběhu výkonu. Probouzení V této fázi je zastaven přívod anestetika do organismu a jeho hladina v mozkových buňkách tak postupně klesá. Obnovuje se vědomí, reakce na fyzický i slovní podnět a obranné reflexy. Pacient je poté převezen na dospávací pokoj. [9] 6.5. Kvantitativní hodnocení hloubky anestezie Termín celková anestezie není zcela přesný a neumoţňuje uspokojivě popsat nebo zodpovědně zhodnotit stav anestezie pouze posuzováním vztahu mezi dávkou nebo koncentrací anestetika a jeho vlivu na CNS. V daleko větší míře je nutno význam přikládat jednotlivým sloţkám společného pojmu anestezie, brát v úvahu různé účinky anestetik. 27

28 Jako kritéria hodnocení se pouţívají pojmy a zkratky: účinná dávka (ED), účinná koncentrace (EC) pro nitroţilní anestetika nebo minimální alveolární koncentrace (MAC) inhalačního anestetika. Účinná koncentrace látky. EC50 látky vyjadřuje účinnou koncentraci, která u 50% pacientů vyvolá účinek. IC50 vyjadřuje inhibiční koncentraci, která určité reakci zabrání. Anestezie však nebývá monoanestezií jedním přípravkem, tudíţ EC nelze proto vztáhnout na jeden univerzální parametr účinku. Musí být vţdy určen pro kaţdou ze zastoupených sloţek samostatně - zda má cílený účinek, zda určitou funkci a reakci tlumí. Parametry pro kvantifikaci účinnosti a účinků celkových anestetik: Ztráta vědomí Útlum grafoelementů EEG Potlačení somatických projevů Potlačení hemodynamické reakce na tracheální intubaci nebo koţní řez Sníţení aţ vyloučení neuroendokrinních reakcí Kaţdý z uvedených účinků vyţaduje odlišnou účinnou koncentraci daného celkového anestetika. Jejich společné zhodnocení udává velmi všeobecně hloubku anestezie nutnou pro podnět určitého rázu a intenzity. [2] 6.6. Látky používané k celkové anestezii Podle vstupní brány anestetika do organismu se celková anestezie rozděluje na: Inhalační anestezie Nitroţilní anestezie Nitrosvalová anestezie Rektální anestezie Nejuţívanější anestezií je tzv. kombinovaná anestezie, která je kombinací anestezie inhalační a nitroţilní. V ideálním případě má celkové anestetikum plnit tyto poţadavky: Navodit stádium anestezie s dokonalou relaxací bez ovlivnění ventilace, 28

29 být nehořlavé, nevýbušné, snadno skladovatelné, naprosto nedráţdivé a bez neţádoucích účinků. Jelikoţ neexistuje látka s takovými vlastnostmi, k celkové anestezii se proto vyuţívají kombinace různých selektivně účinných látek. [13] Inhalační anestetika Inhalační anestetika jsou chemicky různorodou skupinou látek, které do organismu vstupují dýchacím systémem a k místu svého účinku (membrány neuronů v CNS) jsou transportována krví. Hloubka anestezie je přímo úměrná koncentraci anestetika v CNS. [9] Většina je v nezměněné formě pouze exhalována. Zbytek podléhá biotransformaci enzymatickými systémy jaterních buněk. Metabolity jsou poté vylučovány ledvinami. [13] Výhodou je relativně snadná řiditelnost hloubky anestezie změnou koncentrace anestetika ve vdechované směsi, nevýhodou oproti nitroţilním anestetikům je jejich delší doba úvodu a probuzení daná mírou výměny plynů v plicích a rozpustnosti inhalačních anestetik v krvi. Vlastnosti ideálního inhalačního anestetika: Nízká cena. Fyzikální i chemická stabilita. Absence neţádoucích účinků na dýchání. Analgetické účinky. Eliminace pouze plícemi bez vlastních metabolitů. Absence toxicity a teratogenity. Rychlý nástup i odeznění účinku. Nehořlavé a nevýbušné. Nedráţdí dýchací cesty. Plynná inhalační anestetika Oxid dusný N 2 O Oxid dusný je jediné plynné anestetikum pouţívané v současnosti. Je to nehořlavý bezbarvý plyn, který je dodáván v tlakových lahvích. K jeho hlavním přednostem patří vysoká bezpečnost, dále analgetický účinek, který je výraznější neţ anestetický. Při běţném pouţívání má kromě vyvolávání nevolnosti a zvracení minimum vedlejších účinků. Nástup i odeznění účinku jsou velmi rychlé (3 minuty). Protoţe je oxid dusný v krvi 34x méně 29

30 rozpustný neţ dusík, můţe při jeho vylučování dojít k přechodné hypoxii.proto je několik minut po výkonu vhodné podávat čistý kyslík. K jeho nevýhodám patří slabý anestetický efekt, proto nemůţe být pouţit jako jediné anestetikum. Xenon Xenon je vzácný plyn s anestetickými vlastnostmi. Ačkoliv způsob, jakým vyvolává anestezii, zůstává nejasný. Xenon je téměř ideální anestetikum, vyvolává celkovou anestezii bez neţádoucích účinků a navíc jako jediné inhalační anestetikum nenarušuje ozonovou vrstvu. Hlavním problémem je jeho vysoká cena: nedá se vyrobit, získává se ze vzduchu, kde je ho okolo 0, %. Kapalná inhalační anestetika Jde o snadno se odpařující kapaliny, které s výjimkou éteru mají úzkou bezpečnostní šíři, a snadno můţe dojít k předávkování. Dietyléter (éter) Éter má u nás jiţ jen historický význam. Uţ se téměř nepouţívá zejména proto, ţe je hořlavý a výbušný, silně dráţdí dýchací cesty, úvod i probuzení jsou zdlouhavé. Kapalná inhalační anestetika, která se v dnešní době pouţívají, patří do skupiny halogenovaných uhlovodíků a mají řadu společných vlastností. Jsou nehořlavá a nevýbušná, úvod i probuzení jsou rychlé. Liší se mezi sebou hlavně metabolismem a vedlejšími účinky. [10] Isofluran C 3 H 2 OCIF 5 Isofluran je bezbarvá kapalina, nehořlavá, nevýbušná, nápadně štiplavého zápachu. Dráţdí dýchací cesty a můţe způsobovat kašel. Dále potencuje účinek myorelaxancií a průtok krve mozkem ovlivňuje jen minimálně. [9] Analgezie přetrvává i delší dobu po probuzení. Úvod je velmi rychlý, do 2 minut nastává ztráta vědomí. [13] Na myokard má minimální vliv, přesto můţe způsobit přesun krevního zásobení při lokální ischemii myokardu z místa zúţení tepen do dobře prokrvených částí srdečního svalu (coronary steal fenomén). Tento jev si můţeme vysvětlit tím, ţe Isofluran působí dilataci koronárních arterií. Úseky postiţené zúţením nemohou reagovat, a proto dochází k redistribuci okysličené krve k úsekům, které jsou dilatace schopny.[10] 30

31 Sevofluran C 4 H 3 OF 7 Toto anestetikum bylo poprvé pouţito roku 1990 v Japonsku. Sevofluran nedráţdí dýchací cesty a je vhodný pro inhalační úvod do celkové anestezie. Úvod i probuzení z celkové anestezie jsou velmi rychlé. Má bronchodilatační účinek a autoregulace průtoku krve mozkem je zachována. Je vhodný pro ambulantní anestezie. Desfluran C 3 H 2 OF 6 Jeho nízký bod varu (23,5 C) vyţaduje nejen speciální odpařovač, ale i speciální skladovací podmínky. Desfluran má pronikavý zápach a ve vyšších koncentracích dráţdí dýchací cesty. Při inhalačním úvodu vede ke kašli, hypersalivaci, zadrţování dechu a laryngospasmu. Proto se pouţívá v kombinaci s intravenózním úvodem. [9] VIMA Zkratka VIMA (volatile induction and maintenance anaesthesia) znamená postup, zcela opačný k TIVA (viz dále), tj. jak úvod, tak vedení anestezie jsou vedeny zcela inhalačně. Pouţívá se v souvislosti s inhalačním anestetikem sevofluranem, které umoţňuje nástup účinku rychlostí téměř srovnatelnou s nitroţilním podáním.[10] Nitrožilní anestetika Nitroţilní anestetika umoţňují rychlý úvod do anestezie. Důvodem je okamţité vytvoření vysoké hladiny v krvi s vysokým gradientem a rychlým přestupem do mozku. Většina nitroţilních anestetik je vhodná k úvodu do anestezie a pro krátkodobé výkony. [13] Intravenózní anestetika lze rozdělit do dvou skupin: Barbiturátová Nebarbiturátová Barbiturátová anestetika Barbiturátová anestetika jsou deriváty kyseliny barbiturové. Působí tlumivě na všechny oddíly CNS a potencují účinek dalších sedativ (analgetik), nemají analgetický účinek. Thiopental Thiopental byl do klinické praxe zaveden roku 1934 a dodnes je často pouţíván k úvodu do anestezie. Thiopental je roztok, je nutné jej aplikovat zásadně intravenózně. [9] Jeho účinek trvá okolo 5 minut, ale probuzení pacienta není dáno rychlým metabolismem, ale tzv. redistribucí. Po podání bolusu látky do oběhu se v mozku vytvoří vysoká 31

32 koncentrace, s postupem času se ale sniţuje, jak je thiopental z CNS oběhem redistribuován do dalších dobře prokrvených tkání (hlavně svalů) a poté i do špatně prokrvované tukové tkáně. Thiopental tvoří aktivní metabolity s dlouhým biologickým poločasem. Proto i kdyţ je pacient vzhůru, zbylá nízká koncentrace aktivních metabolitů thiopentalu v mozku sniţuje jemnou motoriku a pozornost a pacient i po krátkém ambulantním výkonu nesmí být propuštěn domů bez doprovodu. [10] Nebarbiturátová anestetika Etomidát Etomidát, neboli Hypnomidát je velmi silné hypnotikum, bez analgetického účinku. Ze všech intravenózních anestetik je ale etomidát nejvíce šetrný ke kardiovaskulárnímu systému. Alergie na něj jsou velmi vzácné. Obrázek 1 Hypnomidát [zdroj: vlastní] Propofol Patří mezi oblíbená intravenózní anestetika, do klinické praxe zaveden roku 1989 v USA. Pro rychlý a bezproblémový nástup účinku, jednoduché vedení anestezie a rychlé probouzení je vhodným anestetikem pro ambulantní anestezii. Nemá analgetický účinek a doba nástupu jeho účinku je pouze 30-40s. [9] Propofol se v organismu nekumuluje a rychle se v orgánech metabolizuje, především v játrech. Má sedativní, amnestické a anxiolytické účinky. Na jeho podávání však můţe 32

33 vzniknout závislost. Dále působí příjemné sny a má výrazný antiemetický účinek. Obrázek 2 Propofol [zdroj: vlastní] TIVA Zkratka TIVA znamená total intravenous anaesthesia, tj. vyuţití pouze nitroţilního podávání všech látek potřebných pro doplňovanou anestezii a ventilaci směsí kyslíku se vzduchem. Výhodou je snadná řiditelnost a eliminace zamoření pracovního prostředí inhalačními anestetiky. Nevýhodou je větší variabilita mezi dávkou a účinkem neţ u inhalačních anestetik, náročnost na přístrojové vybavení a vyšší cena. V souvislosti s TIVA se pouţívá termín: target controlled infusion, coţ znamená, ţe dávkovač je naprogramován podle hmotnosti, věku a doby od začátku zákroku tak, aby udrţoval konstantní plazmatickou hladinu podávaného farmaka. [10] Svalová relaxancia Svalový tonus je udrţován reflexním děním a funkcí iontů, zejména kalia, magnezia, kalcia a natria. Přerušení reflexního oblouku vede ke ztrátě svalového tonu, ke svalové relaxaci. V oboru anesteziologie se vyuţívá pro relaxaci kosterního svalstva zejména přerušení reflexního oblouku, který lze přerušit na různých místech. Přerušení mohou vyvolat: Celková anestetika Látky, které nemají anestetické vlastnosti a jejich schopností je blokovat přenos vzruchu v reflexním oblouku- myorelaxancia Periferní myorelaxancia jsou látky, které blokují přenos vzruchu ze zakončení motorického nervu na příčně pruhovaný sval na úrovni nervosvalové ploténky. Působí na acetylcholinové receptory a tím zabraňují působení acetylcholinu jako mediátoru. Klinickým výsledkem účinku myorelaxancií je svalová ochablost. 33

34 Podle místa účinku se myorelaxancia dělí na centrální a periferní. Svalová relaxancia s centrálním účinkem přerušují vedení vzruchu v neuronech v míše nebo mozku. [13] Periferní svalová relaxancia: Navozují reverzibilní relaxaci příčně pruhovaných svalů Umoţňují endotracheální intubaci Pouţití svalových relaxancií je vţdy vázáno na umělou plicní ventilaci Podle mechanismu účinku rozdělujeme periferní svalová myorelaxancia do dvou skupin: depolarizující a nedepolarizující. Depolarizující svalová relaxancia Reagují s parasympatickým receptorem postsynaptické membrány, na nervosvalové ploténce působí depolarizaci membrány. Jejich účinek nelze antagonizovat. Succinylcholinjodid Jeho rychlý nástup a ultrakrátký účinek je výhodný pro pouţití při bleskové intubaci, po aplikaci dochází k nekoordinovaným svalovým kontrakcím (fascikulacím). Fascikulace mohou být důvodem svalové bolesti bezprostředně po výkonu. Obrázek 3 Succinylcholinjodid [zdroj: vlastní] Nedepolarizující svalová relaxancia Jsou antagonisté parasympatických (cholinergních) receptorů, obsazují cholinergní receptor nervosvalových plotének, tím zabrání navázání acetylcholinu a vzniku moţné svalové kontrakce. 34

35 Cisatrakurium (Nimbex) Účinek nastupuje do 2min od aplikace a trvá 20-35min. Nepodávat současně s alkalickými roztoky (např. Thiopental) nebo s infuzními emulzemi (např. Propofol). Mivakurium (Mivacron) Mivacron se odbourává plazmatickou cholinesterázou, jejíţ aktivita můţe být sníţena při patologických stavech (např. chronické jaterní selhání), nebo geneticky. Jeho opakované dávky ani zvýšené dávkování nevedou k prodlouţení účinku. Doba nástupu účinku jsou 3-4min. Arduan Arduan je myorelaxancium s dlouhým účinkem. Jeho doba účinku je 30-60min. [9] Obrázek 4 Arduan [zdroj: vlastní] 6.7. Komplikace v průběhu celkové anestezie Komplikace v průběhu celkové anestezie mohou vzniknout kdykoliv v období od úvodu do anestezie aţ po probuzení a jejich závaţnost je velmi různá. Faktory, jeţ zvyšují riziko komplikací jsou: Extrémní věkové skupiny Přítomnost závaţných přidruţených onemocnění Větší počet pouţívaných léků s moţností neţádoucích interakcí Statistické údaje vypovídají o tom, ţe přibliţně 75% komplikací je výrazně ovlivněno osobou anesteziologa. Na komplikacích se přitom podílejí nevhodná volba anestezie 35

36 a postupu, drobná opomenutí, nepozornost či nedostatečná spolupráce s anesteziologickou sestrou. Reflexní zástava dechu: Vzniká podráţděním dýchacích cest inhalací náhle zvýšené koncentrace dráţdivého inhalačního anestetika. Mimovolné pohyby: Rušivě působí zejména po podání ketaminu nebo etomidátu. Probuzení při celkové anestezii: Vzniká při náhlém sníţení hladiny anestetika. Pocení: Doprovází nejčastěji příliš povrchní anestezii a nedostatečnou analgezii. Nozokomiální infekce: Nejčastěji postihuje dýchací cesty při kontaminaci anesteziologického přístroje. V jeho vlhkých a gumových součástech, jako je např. dýchací vak, se mnoţí zejména g-negativní flora typu Pseudomonas. Důleţitá je proto péče o pomůcky a přístroje. Alergická reakce: Můţe vzniknout při podání kterékoliv látky. Nejčastěji se vyskytne při úvodu do anestezie po tiopentalu nebo suxamentoniu. Vzniká skvrnité zarudnutí, edém víček, hypotenze, bronchospasmus. [13] 36

37 7. Analgosedace ve stomatologické praxi Analgosedaci charakterizujeme jako anesteziologem navozený stav zklidnění pacienta po intravenózním podání příslušného léku. Samotný výkon zahajuje anesteziolog zajištěním ţilního vstupu a intravenózním podáním léků. Anesteziolog kontroluje základní ţivotní funkce - srdeční frekvenci a krevní tlak prostřednictvím pulzní symetrie, pomocí které získává informaci o saturaci krve kyslíkem. V průběhu celého výkonu průběţně kontroluje stav pacienta a udrţuje kvalitu analgosedace, resp. dostatečnou hladinu léku v krvi. Po ukončení monitorování a zrušení ţilního vstupu předává pacienta spolu s instrukcemi do péče osoby, která dělá pacientovi doprovod Indikace Analgosedace je vhodná zejména u fobických, bojácných pacientů. Můţe si ji však zvolit i pacient, který si chce jen zpříjemnit časově náročné stomatologické ošetření. Nejčastějšími výkony prováděnými v analgosedaci jsou rozsáhlé rekonstrukce chrupu, sanace, včetně výplní, endodontické ošetření, implantace, komplikované extrakce zubů nebo preparace na fixní protetiku Příprava Pacient přijde nejdříve na vstupní vyšetření, kde je mu zhotoven OPG snímek a dále snímky intraorální. Poté lékař provede samotné vyšetření stavu chrupu, identifikaci moţných problémů a moţnosti léčby. Pokud se pacient rozhodne pro výkon v analgosedaci, musí být detailně seznámen s postupem, ústní i písemnou formou. Následně je domluven termín pro samotný výkon. [15] 37

38 7.3. Látky používané k analgosedaci Sedativa Midazolam Midazolam je ve vodě rozpustný benzodiazepin, lze ho podat různými způsoby nazálně, bukálně, rektálně (zejména u dětí). Nástup účinku je velmi rychlý. Trvání účinku je velmi individuální, při opakovaném podání nastává kumulace. Z kontraindikací se uvádí především myasthenia gravis, opatrnosti je třeba u plicních onemocnění a pacientů nad 60 let. Benzodiazepíny se pouţívají k premedikaci, sedaci při vědomí, dlouhodobé sedaci v intenzivní péči v indikovaných případech k úvodu do celkové anestezie (kombinace s ostatními anestetiky), nebo v kombinaci jako součást celkové anestezie. Obrázek 5 Midazolam [zdroj: vlastní] Opioidy Opioidy nejsou zpravidla schopny utlumit silnou bolest zcela, ale tvoří neoddělitelnou součást doplňované anestezie. Jejich účinky na CNS zahrnují sedaci, někdy euforii, halucinace a křečové stavy. Mezi typické neţádoucí účinky opioidů patří při vyšších dávkách útlum dýchání, nevolnost a zvracení, zpomalení motility střev a vyprazdňování ţaludku, retence moči vzácně euforie nebo dysforie. Tolerance se projevuje po různě dlouhé době podávání, a to jak na některé neţádoucí účinky, tak i na analgetický efekt, takţe musí být zvýšena dávka. Opioidy pouţívané v běţných dávkách krátkodobě během anestezie jsou bezpečné i během těhotenství a během laktace, ale protoţe přecházejí přes placentární bariéru, je nutná opatrnost v bezprostředním období před porodem, aby nedošlo 38

39 k útlumu dechového centra novorozence. Při pouţití v pediatrii je obecně nutný zvýšený dohled, zejména kontrola dýchání po zákroku. Fentanyl Je spolu se Sufentanylem nejčastěji pouţívaným opioidem v anesteziologii. Má 100x silnější analgetický účinek neţ morfin, ale na rozdíl od něj je dobře rozpustný v tucích. Jeho dávkování je stanoveno individuálně podle věku, tělesné hmotnosti fyzického stavu pacienta a jeho individuální reakce. Časové intervaly a velikost dávek se upraví podle průběhu výkonu. Hluboká analgezie je doprovázena útlumem dýchání, který se můţe udrţovat nebo znovu objevit v období po výkonu. U novorozenců se můţe očekávat útlum dýchání i po malých dávkách. Je proto důleţité, aby pacienti zůstávali pod neustálou kontrolou. K dispozici musí být vybavení k resuscitaci a antagonisté opioidů. Obrázek 6 Fentanyl [zdroj: vlastní] Sufentanyl Sufentanyl je nejsilnějším známým analgetikem pouţívaným v anesteziologii. Má aţ 10x silnější analgetický účinek neţ fentanyl. O úpravách dávkování platí prakticky totéţ, co u fentanylu, ale při opakovaném podávání se méně kumuluje. Nástup analgezie je velmi rychlý, délka analgezie po jednorázové aplikaci je aţ 90 minut. [10] 39

40 Obrázek 7 Sufentanyl [zdroj: vlastní] Aplikace opioidů Základní předpoklady pro bezpečnou aplikaci opioidů: zajištěný vstup do ţilního řečiště kontinuální sledování vitálních funkcí moţnost umělé plicní ventilace moţnost aplikace O 2 [16] Antidota opioidů Nalaxon Nalaxon ruší všechny účinky opioidů, tedy nejen útlum dechu, ale i analgezii. Má pouze krátkodobý účinek. K částečnému útlumu CNS způsobeného podáváním opioidů během zákroku si vystačíme obvykle s malými dávkami, které se řídí reakcí pacienta. [10] Obrázek 8 Nalaxon [zdroj: vlastní] 40

41 8. Entonox Entonox je medicinální stlačený plyn bez barvy a bez zápachu. Je indikován při krátkodobé bolesti mírné aţ střední intenzity, kdy je potřeba rychlého nástupu a rychlého ústupu analgetického účinku. Tlaková láhev obsahuje: dinitrogenii oxidum (N 2 O, medicinální rajský plyn) a oxygenum (O 2, medicinální kyslík) 50% v/v 50 % v/v o tlaku 138 nebo 170 bar (při 15C). Obrázek 9 Entonox [zdroj: vlastní] 8.1. Dávkování a způsob podání Entonox se podává spontánně dýchajícím pacientům inhalací pomocí obličejové masky. Podávání entonoxu by mělo být zahájeno krátce před poţadovaným analgetickým účinkem. Nástup analgetického účinku nastupuje po 4-5 vdechnutích a maxima dosahuje po 2-3 minutách. Podávání Entonoxu by mělo pokračovat v průběhu celého stomatologického zákroku nebo tak dlouho, jak dlouho je poţadována analgesie. Po ukončení inhalace, účinek mizí během několika minut. Pacient by měl být poučen, ţe má normálně dýchat a masku si drţet na obličeji. Toto je bezpečnostní opatření, které má minimalizovat předávkování. Pokud pacient z různých důvodů vdechne víc Entonoxu neţ je nutné 41

42 a je ovlivněna jeho bdělost, pacientovi maska odpadne a přeruší se podávání přípravku. Entonox by měl být podáván pouze pacientům, kteří jsou schopni rozumět pokynům týkajících se pouţití masky a řídit se jimi. Entonox musí být podáván personálem obeznámeným s jeho pouţitím. Jeho podávání by mělo být prováděno pouze pod dohledem a s instrukcemi personálu, obeznámeného s příslušným vybavením a jeho účinky. Měl by být podáván, pouze pokud jsou vybavení na resuscitaci a zdroj kyslíku snadno dostupné. Dětským pacientům můţe být přípravek podáván maskou s kontinuálním průtokem plynu. Toto podávání můţe být ovšem prováděno pouze za kontrolovaných podmínek kvůli riziku výrazné sedace pacienta a bezvědomí. Zařízení s kontinuálním průtokem plynu musí být pouţito pouze v přítomnosti kompletního personálu s dostupným zařízením, pomocí kterého je moţné zvládnout příznaky sníţené úrovně vědomí nebo výraznější sedace. Po skončení podávání Entonoxu by měl být pacient ponechán pod dohledem v klidu přibliţně 5 minut nebo dokud není obnovena jeho pozornost a vědomí. Entonox je moţné u pacientů bez rizikových faktorů podávat aţ po dobu 6 hodin bez sledování hematologických parametrů. [17] Obrázek 10 Nádechový ventil [zdroj: vlastní] 42

43 Obrázek 11 Náustek [zdroj: vlastní] Obrázek 12 Nosní brýle [zdroj: vlastní] 8.2. Komplikace Hyperventilace, hypoxémie Hypotenze, hypertenze - rajský plyn má účinek na kardiovaskulární systém, na to je ale potřeba myslet zejména u pacientů, kteří jsou zatíţení nějakou chorobou, např. ICHS Nauzea, zvracení Škytavka (singultus) Alergické reakce Předávkování [7] 43

44 8.3. Kontraindikace Při inhalaci Entonoxu mohou uzavřené tělní dutiny a plynové bubliny (plynové emboly) naplněné plynem expandovat, vlivem zvýšené schopnosti oxidu dusného difundovat. Proto je Entonox v následujících případech kontraindikován: U pacientů s příznaky pneumotoraxu, pneumoperikardia, závaţného emfyzému, zranění hlavy nebo plynové embolie. Po potápění v hloubkách s rizikem dekompresní nemoci. Po koronárním bypassu bez mimotělního oběhu nebo po kardiopulmonálním bypassu s mimotělním oběhem. U pacientů se závaţnou dilatací gastrointestinálního traktu. U pacientů se srdeční dysfunkcí nebo srdečním selháním (např. po kardiochirurgickém zákroku), aby se zabránilo riziku dalšího zhoršení srdečních funkcí. U pacientů se sníţenou schopností spolupracovat a řídit se pokyny kvůli riziku, ţe další sedace oxidem dusným můţe ovlivnit přirozené ochranné reflexy. U pacientů s diagnostikovaným, ale neléčeným nedostatkem kyseliny listové nebo vitamínu B12 nebo diagnostikovanou genetickou poruchou enzymového systému spojeného s metabolismem těchto vitamínů. U pacientů se zraněním obličeje, u kterých můţe pouţití masky představovat riziko nebo problémy. Uţití Entonoxu v prvních dvou trimestrech těhotenství se nedoporučuje. Entonox můţe být podáván v pozdějších fázích těhotenství, ve třetím trimestru a také při porodu. Pokud je Entonox podán těsně před porodem, novorozenec by měl být sledován s ohledem na moţný výskyt neţádoucích účinků Nežádoucí účinky Po opakovaném nebo déletrvajícím podáni Entonoxu byla zaznamenána leukopenie a megaloblastická anémie. Při častém podání a mimořádně vysokých dávkách byly zaznamenány neurologické účinky, jako je polyneuropatie a myelopatie. Ve všech případech, kdy se jiţ vyskytují známky účinků oxidu dusného na metabolismus methioninu 44

45 nebo pokud je podezření na nedostatek vitamínu B12 nebo kyseliny listové by měla být zváţena substituční léčba Předávkování Riziko předávkování je velmi malé, jelikoţ při inhalaci plynné směsi je třeba spolupráce pacienta. Pokud při inhalaci pacient vykazuje známky sníţené pozornosti, nereaguje adekvátně na pokyny nebo neodpovídá nebo pokud se u něj jinak projevují známky zvýšené sedace, podávání by mělo být ihned přerušeno. Neţ pacient opět nabude plného vědomí, neměl by mu Entonox být podáván. Podávávání Entonoxu musí být okamţitě přerušeno, pokud je pacient během inhalace Entonoxu cyanotický. V takovém případě by měl pacientovi být podán čistý kyslík, popřípadě můţe být vyţadována asistovaná ventilace. [17] 45

46 9. Vybavení anesteziologického pracoviště Základním poţadavkem je bezpečnost pacienta v průběhu anesteziologického výkonu. Pro anesteziologický výkon je nutné mít plně funkční technické vybavení splňující současné technické i odborné poţadavky. Anesteziologický přístroj Pomůcky k zajištění a udrţení průchodnosti dýchacích cest Monitorovací a diagnostické přístroje Pomůcky pro intravenózní aplikaci farmak a roztoků Další pomůcky k zajištění bezpečnosti anestezie nebo k řešení komplikací Před zahájením samotné anestezie je nutné zkontrolovat funkčnost technického vybavení Dýchací systémy Dýchacím systémem je pacientovi podávána směs anestetických plynů a par. [9] Obličejová maska Ačkoli obličejová maska nepatří mezi pomůcky pro zlepšení průchodnosti dýchacích cest, správné drţení obličejové masky tak, aby byla moţná ventilace pacienta, patří mezi základní dovednosti anesteziologa. Důleţité je taky správné drţení masky u dětí, kde můţe při špatné technice dojít ke kompresi měkké části hrdla a poruše ventilace, z těchto důvodů je u dětí lepším řešením pouţití nosní masky, která zajišťuje kontinuální přívod plynu.[10] Obrázek 13 Obličejová maska [zdroj: vlastní] 46

47 Dýchací okruh Směr proudění plynů je určován jednocestnými ventily (vdechovaná a vydechovaná směs prochází odděleně). V systému je zařazen dýchací vak (ambuvak), který umoţňuje spontánní dýchání nebo manuální ventilaci pacienta. Obrázek 14 Ambuvak [zdroj: vlastní] 9.2. Monitorovací a diagnostické přístroje Monitorování fyziologických funkcí je nedílnou součástí komplexní péče o pacienta a musí být zahájeno před začátkem anestezie. Monitorování je nejenom sledování, ale také vyhodnocování získaných údajů. Cílem monitorování je: Posouzení základních vitálních funkcí Umoţnění některých léčebných postupů Včasné odhalení komplikací nebo neţádoucích účinků Včasná detekce abnormalit ţivotních funkcí a stavů ţivot ohroţujících Minimální poţadavky monitoringu během anestezie: Klinické sledování přítomnost anesteziologického týmu Krevní tlak Tepová frekvence EKG Pulzní symetrie 47

48 Obrázek 15 Anesteziologický přístroj [zdroj: vlastní] 9.3. Další přístroje a pomůcky K dalšímu vybavení anesteziologického pracoviště patří: Pomůcky k zajištění průchodnosti dýchacích cest Odsávací zařízení Vybavení farmaky a infuzními roztoky Pomůcky pro kardiopulmonální resuscitaci včetně defibrilátoru [9] Obrázek 16 Pomůcky k zajištění dýchacích cest [zdroj: vlastní] 48

49 10. Praktická část Metodika práce Praktická část mé práce se skládá z popisu čtyř ošetření anxiózních pacientů. První dvě kazuistiky popisují dětské pacienty, třetí a čtvrtá kazuistika se věnuje dospělým pacientům. První kazuistika se věnuje čtrnáctiletému chlapci, který podstoupil stomatologické ošetření v celkové anestezii. V druhé kazuistice je popsáno ošetření šestileté holčičky, která byla ošetřována s analgetickým plynem Entonoxem. Třetí kazuistikou je popis analgosedace, která byla pouţita u dvacetileté slečny, která měla velký strach z ošetření. Poslední kazuistikou je ukázka dentální hygieny u dospělého s pomocí Entonoxu. Ošetření pacientů probíhalo na klinice TREEDK v Opavě za účasti lékařů MDDr. Petra Hermana a MDDr. Pavlíny Hermanové. Dentální hygienu u posledního pacienta provádí dentální hygienistka Sandra Malohlavová,DiS. Údaje o pacientech byly do praktické části práce pouţity se souhlasem kliniky TREEDK. Kaţdý pacient, který byl ošetřován, souhlasil s poskytnutím anonymních dat pro účely absolventské práce. V neposlední řadě praktická část mé práce obsahuje krátký rozhovor s MUDr. Ivo Pospíšilem. V přílohách najdeme informační leták pro rodiče, který obsahuje informace o celkové anestezii (viz. Příloha 1) a také vzor anesteziologického záznamu (viz příloha 2) Cíl praktické části Cílem praktické části mé absolventské práce bylo objektivizovat kritéria pro pouţití celkové anestezie, analgosedace a entonoxu. 49

50 10.3. Kazuistika 1 OA: čtrnáctiletý chlapec, neošetřitelný u svého stomatologa, odeslán na kliniku TREEDK kvůli moţnosti ošetření s Entonoxem, eventuálně v celkové anestezii. FA: bez trvalé medikace AA: netrpí ţádnou alergií DG: caries dentium, gingivitis Zápisy z karet od stomatologa a dentální hygienistky: Pacient přichází na konzultaci ke stomatologovi Pacientovi navrhnut termín na dentální hygienu s Entonoxem Pacient byl seznámen se stavem svého orálního zdraví a s různými možnostmi léčby a jejich výhodami, nevýhodami a alternativami Pacientovi byly sděleny informace týkající se ponechání chrupu bez léčby Pacient souhlasí se všemi zákroky v terapeutickém a cenovém plánu Zhotoveny snímky OPG (stálý kompletní chrup) a BTW (vícečetné interdentální kazy) Příště: termín sanace na 180min v celkové anestezii Pacient přichází na první návštěvu dentální hygieny, je velmi anxiózní Inhalace Entonoxu pomocí nosních brýlí CPITN 111/121 PBI 47 Povlak: velké nánosy u margiální gingivy ZK: fronta dolní čelisti Orální hygiena celkově nedostačující Gingivální recesy 0 Parodontální choboty 0 50

51 Furkace 0 Ošetření: OZK, Air flow (Erytritol), fluoridace, kalibrace IDK, motivace a instruktáž Bassova technika Příště: kontrola za 3-4 měsíce, instruktáž se sólo kartáčkem Ošetření v celkové anestezii Sanace zubů: 16,15,24,25,26,27-výplň fotokompozitní- caries prima, II.třída, nasazen kofrdam, průnik do kariézního ložiska, exkavace kariézních hmot, úprava kavity, matrice, klínek, Optibond a Tetri, finishing a polishing,artikulace Pacient byl ústně a písemně poučen o možných komplikacích po zákroku Dále pokračovat v sanacích, za půl roku termín sanace v celkové anestezii na 150min Obrázek 17 Příprava k zajištění žilního vstupu [zdroj: vlastní] Obrázek č. 17 zobrazuje přípravu k zajištění ţilního vstupu pacienta. Jde o základní postup pro zabezpečení krátkodobého přístupu do ţilního řečiště. Pro lepší vizualizaci je správné zatahovat turniket na hodnoty menší, neţ je arteriální tlak a svěsit končetinu dolů. 51

52 Obrázek 18 Zajištění žilního vstupu [zdroj: vlastní] Obrázek č. 18 zobrazuje zajištění ţilního vstupu pacienta pomocí intravenózní kanyly, která nám slouţí k aplikování léků do krevního oběhu. Zajištění spolehlivého ţilního vstupu patří mezi základní prvky bezpečnosti jakéhokoliv typu anestezie, tj. slouţí nejen k podávání léků nezbytných pro vlastní anestezii, ale i pro léčbu případných komplikací. 52

53 Obrázek 19 Napojení pacienta [zdroj: vlastní] Na obrázku č. 19 vidíme napojení pacienta na monitor pro sledování fyziologických funkcí. Během anestezie se provádí monitorování vitálních funkcí pacienta. Peroperačním monitorováním v dnešním slova smyslu rozumíme peroperační sběr dat a jejich další zpracování. Do rutinního a dá se říci povinného peroperačního monitorování dnes řadíme klinické sledování a z přístrojového sledování kontinuální srdeční frekvenci a pulzní oxymetrii kontinuální sledování procenta okysličeného hemoglobinu v periferní arteriální krvi. Senzor pulzního oxymetru je zabudován do prstového snímače, tzv. klipu, který se nejčastěji umísťuje na špičku prstu nebo ušní lalůček. 53

54 Obrázek 20 Příprava léčiv [zdroj: vlastní] Obrázek č. 20 zachycuje přípravu léčiv anesteziologickou sestrou. Obrázek 21 Aplikace léčiv [zdroj: vlastní] Na obrázku č. 21 vidíme aplikaci léčiv do krevního oběhu pacienta. Důleţité je pořadí aplikace léčiv, v první řadě podáváme anestetikum a aţ poté myorelaxancium. Podle povahy výkonu se volí inhalační, intravenózní nebo kombinovaná anestezie. Lékem volby jsou látky s vhodnými farmakokinetickými a farmakodynamickými vlastnostmi, tedy 54

55 s rychlým odezněním účinku. Z inhalačních anestetik se preferuje Sevofluran, z intravenózních Propofol. Z Opioidů se nejvíce pouţívá Alfentanil a nejčastěji pouţívané myorelaxancium je Rocuronium. Obrázek 22 Preoxygenace pacienta [zdroj: vlastní] Obrázek č. 22 zachycuje preoxygenaci pacienta 100% kyslíkem pomocí obličejové masky před intubací. Jedná se o naprosto běţný postup před tracheální intubací. Pacient 1 3 minuty inhaluje 100% kyslík s pomocí obličejové masky, která musí dobře těsnit. Dochází k maximálnímu zvýšení saturace krve kyslíkem k překlenutí apnoické pauzy potřebné k provedení tracheální intubace. 55

56 Obrázek 23 Tracheální intubace [zdroj: vlastní] Obrázek č. 23 zobrazuje anesteziologa, který pomocí laryngoskopu nahlíţí do dýchacích cest a následně do nich zavádí endotracheální kanylu. Tracheální intubace je obecně povaţována za optimální metodu pro zajištění průchodnosti dýchacích cest a zároveň zabraňuje aspiraci ţaludečního obsahu do dýchacích cest. Nezbytným předpokladem je potřebné vybavení, tj. funkční odsávačka, ruční dýchací vak neboli ambuvak, funkční laryngoskop s vhodnou lţící, tracheální rourka a zavaděč. Nejčastějším způsobem intubace je orotracheální intubace, kdy za přímé zrakové kontroly pomocí laryngoskopu zavádíme dutinou ústní tracheální rourku mezi vazy hlasové a do trachey. Za optimální situace intubujeme pacienta leţícího v poloze na zádech. 56

57 Obrázek 24 Napojení pacienta na dýchací systém [zdroj: vlastní] Obrázek č. 24 zobrazuje napojení pacienta na dýchací systém. Dýchacím systémem je pacientovi bezprostředně podávána směs anestetických plynů. V systému je zařazen: dýchací vak (umoţňuje spontánní dýchání nebo manuální ventilaci pacienta) a pohlcovač pro odstraňování vydechnutého CO 2. Nyní je pacient připraven ke stomatologickému výkonu. 57

58 Obrázek 25 Průběh stomatologického výkonu [zdroj: vlastní] Průběh stomatologického výkonu. Celková anestezie je vhodná pro nespolupracující dětské pacienty s potřebou rozsáhlejšího ošetření (více výplní, extrakce). Trvání celkové anestezie obvykle nepřesahuje 3 hodiny, záleţí na sloţitosti výkonů. Obrázek 26 Anesteziologický tým [zdroj: vlastní] Pacient je pod neustálým dohledem anesteziologa, který po celou dobu výkonu sleduje fyziologické funkce. Vedle všech moţností přístrojového sledování zůstává základním 58

59 kamenem klinické sledování pacienta. Základním předpokladem pro splnění tohoto kritéria je trvalá přítomnost anesteziologa. Klinicky je moţné sledovat kvalitu a frekvenci pulzu, periferní prokrvení, barvu sliznic, pocení, šíři zornic, krevní tlak, rychlost a hloubku dýchání, průchodnost dýchacích cest a dýchací šelesty. Podstatnou součástí monitorace je rovněţ správné nastavení alarmových hranic. Během výkonu průběţně kontrolujeme i vědomí pacienta. Anesteziolog si všechny fyziologické funkce a podané léky zapisuje do papírového anesteziologického záznamu (viz. Příloha č. 2). Obrázek 27 Extubace [zdroj: vlastní] Po ukončení stomatologického výkonu se ukončí aplikace anestetik a následně se pacient extubuje. 59

60 Obrázek 28 Přiložení kyslíkové masky [zdroj: vlastní] Po extubaci se pacientovi přiloţí kyslíková maska a čeká se na obnovení vědomí. Pacient je poté převezen na tzv. dospávací pokoj, kde je pod dohledem zdravotníků aţ do úplného zotavení. Dospávací pokoj je jednotka, kam jsou umísťování pacienti po anestezii. Pacienti jsou zde na přechodnou dobu krátce po probuzení z celkové anestezie. V průměru zde setrvají cca 90min. Období krátce po anestezii je totiţ v mnoha ohledech rizikové, protoţe po tu dobu stále ještě dochází k postupnému vylučování a odbourávání anestetik, analgetik a svalových relaxancií z organismu, které byly podány během výkonu anesteziologem. Diskuse Pacient byl silně nervózní uţ před vstupem do ordinace. Kdyţ s maminkou seděl v čekárně, musela ho neustále uklidňovat a nevzdálila se od něj na krok. Po vstupu do ordinace byl chlapec silně nervózní ale anesteziolog i anesteziologická sestra jsou profesionálové a přesně věděli, jak s chlapcem komunikovat a jak ho uklidnit. Přistupovali k chlapci velice mile a empaticky. Průběh stomatologického zákroku se obešel bez komplikací a jakmile byl u konce, pacient se mohl probouzet. Poté se objevil psychomotorický neklid, coţ je při probouzení z celkové anestezie u dětí normální jev. Po probuzení byl pacient převezen na dospávací pokoj, kde uţ na něj čekala jeho maminka. 60

61 Ošetření v celkové anestezii je tou nejlepší volbou u dětských anxiózních pacientů, kteří by nespolupracovali ani po inhalaci Entonoxu. Analgosedace u dětí není vhodná na delší výkony, je nutné podat velké mnoţství sedativ a opiátů a to můţe přinést komplikace. Po podání většího mnoţství opiátů můţe dojít aţ k zástavě spontánní ventilace. Tato komplikace by se dala vyřešit podáním antidota (např. Nalaxon), ale tím dojde i ke zrušení analgetické sloţky. Během výkonu v celkové anestezii prováděné anesteziologem přebírá zodpovědnost za vitální funkce a udrţení homeostázy pacienta anesteziologický tým, který tvoří lékař a specializovaná anesteziologická sestra. Ošetření v celkové anestezii je pro klienty finančně náročné. V ČR je ambulantně prováděná celková anestezie oproti zbytku Evropy málo pouţívaná. 61

62 11.1. Kazuistika 2 OA: pětiletá holčička, anxiózní, DH i sanace s pomocí Entonoxu FA: bez trvalé medikace AA: netrpí ţádnou alergií DG: caries dentium,gingivitis Zápisy z karet od stomatologa a dentální hygienistky: Pacient přichází na vstupní vyšetření ke stomatologovi Pacientovi navrhnut termín na dentální hygienu s Entonoxem Pacient byl seznámen se stavem svého orálního zdraví a s různými možnostmi léčby a jejich výhodami, nevýhodami a alternativami Pacientovi byly sděleny informace týkající se ponechání chrupu bez léčby Pacient souhlasí se všemi zákroky v terapeutickém a cenovém plánu Zhotoveny snímky OPG (dočasný kompletní chrup) a BTW (interdentální kaz) Příště: termín sanace na 35 minut s Entonoxem Pacient přichází na první návštěvu dentální hygieny v doprovodu rodiče, je anxiózní Inhalace Entonoxu pomocí nosních brýlí CPITN 111/111 PBI 36 Povlak: v krčkové oblasti ZK: 0 Orální hygiena celkově nedostačující, zapracovat na technice čištění, rodič poučen o technice čištění a výživě Gingivální recesy 0 Parodontální choboty 0 62

63 Furkace 0 Ošetření: Kontrola techniky čištění, motivace a instruktáž Bassova technika, doporučení zkoušet flosspick,depurace, fluoridace Příště: kontrola za 6 měsíců na 15min Ošetření s Entonoxem Sanace zubu: 54-výplň dětská fotokompozitní- caries prima, II.třída, nasazen kofrdam, průnik do kariézního ložiska, exkavace kariézních hmot, úprava kavity, Optibond a Tetric Evo, odstranění přebytků, artikulace Zákonný zástupce byl ústně a písemně poučen o možných komplikacích po zákroku Dále pokračovat v sanacích 63

64 Obrázek 29 Příprava pacienta [zdroj: vlastní] Manipulace s lahví i připojení nosní masky jsou jednoduché a rychlé kroky. Při inhalaci Entonoxu se uplatňuje zejména anxiolytický účinek ale také redukce bolesti. Pacient by měl před zákrokem inhalovat déle neţ jednu minutu, účinky se projevují uţ po 4-5 nadechnutích, maxima účinku se dosahuje zhruba po třech minutách. Obrázek 30 Průběh stomatologického výkonu [zdroj: vlastní] S pomocí Entonoxu poté provádíme zákroky ne delší neţ 20 minut převáţně u dětí starších čtyř let. Výhodou nosních brýlí je moţnost podávání Entonoxu v průběhu celého výkonu. 64

65 Obrázek 31 Průběh stomatologického výkonu [zdroj: vlastní] Účinek Entonoxu odezní po ukončení podávání velmi rychle. Pacient můţe odejít po 15 minutách od ukončení aplikace. Diskuse Ošetření dětského pacienta je často komplikováno velkým strachem z ošetření. Pokud uţ je strach tak velký, ţe dítě není schopno se stomatologem spolupracovat, volíme ošetření v celkové anestezii. Pokud má dítě velký strach ale přesto je schopno alespoň trochu spolupracovat, je ošetření s Entonoxem tou nejlepší volbou. Tato holčička se ošetření velmi bála, ale byla schopná se stomatologem spolupracovat Malá pacientka přišla do ordinace s maminkou, ze začátku se maminky ani nechtěla pustit. Po celou dobu zákroku byla maminka přítomna v ordinaci, coţ také přispělo k uklidnění holčičky. Po usazení na křeslo se holčičce nasadila nosní maska a začala inhalace Entonoxu. Po 2-3 minutách bylo děvčátko zklidněno a stomatolog mohl začít s ošetřením. Ošetření inhalační sedací při vědomí s pouţitím Entonoxu tak nabízí dostupnou, rychlou a účinnou variantu ošetření. Entonox má minimální neţádoucí účinky a při správné indikaci můţe být velkou pomocí při získávání spolupráce s dětským pacientem. 65

66 11.2. Kazuistika 3 OA: pacientka 24 let, anxiózní FA: bez trvalé medikace AA: netrpí ţádnou alergií DG: caries dentium, gingivitis Zápisy z karet od stomatologa a dentální hygienistky: Pacient přichází na vstupní vyšetření ke stomatologovi Pacientovi navrhnut termín na dentální hygienu s Entonoxem Pacient byl seznámen se stavem svého orálního zdraví a s různými možnostmi léčby a jejich výhodami, nevýhodami a alternativami Pacientovi byly sděleny informace týkající se ponechání chrupu bez léčby Pacient souhlasí se všemi zákroky v terapeutickém a cenovém plánu Zhotoveny snímky OPG (stálý kompletní chrup) a BTW (vícečetné kazy, nevyhovující výplně) Příště: Po absolvování DH termín sanace v analgosedaci Pacient přichází na první návštěvu dentální hygieny, má velké obavy z ošetření Inhalace Entonoxu pomocí nosních brýlí CPITN 222/222 PBI 56 Povlak: krčky, více distální úseky ZK: FDČ, převážně supragingiválně Orální hygiena celkově nedostačující Gingivální recesy 0 Parodontální choboty 0 66

67 Furkace 0 Ošetření: OZK, Air flow (Erytritol), kalibrace IDK, fluoridace, motivace, instruktáž Bassova technika Příště: kontrola za 6 měsíců Ošetření v analgosedaci Sanace zubu: 13,12,23,24,26,14,46-výplň fotokompozitní- caries prima, III.třída, nasazen kofrdam, průnik do kariézního ložiska, exkavace kariézních hmot, úprava kavity, matrice, klínek, adhezivní příprava kavit, Optibond FL a Tetric, finishing a polishing, artikulace 22- definitivní endodontické ošetření jednokořenový zub s dostavbou Pacient byl ústně a písemně poučen o možných komplikacích po zákroku Dále ortodontická terapie 67

68 Obrázek 32Zajištění žilního vstupu [zdroj: vlastní] Zajištění ţilního vstupu pacientky. Anesteziologická sestra zavede do ţíly na předloktí intravenózní kanylu, která zůstane zavedená po celou dobu ošetření. Obrázek 33 Aplikace léčiv [zdroj: vlastní] Na obrázku vidíme anesteziologa, který aplikuje analgetika a sedativa do krevního oběhu pacientky. V tomto případě se jedná o analgetikum Sufentanyl, coţ je velice silné opioidní 68

69 analgetikum. Společně se Sufentanylem anesteziolog zvolil sedativum Midazolam, tyto dva léky dohromady způsobí cílenou analgosedaci. Obrázek 34 Průběh stomatologického výkonu [zdroj: vlastní] Průběh stomatologického výkonu. Analgosedace se doporučuje u pacientů se špatnou zkušeností s ošetřením u zubního lékaře, u citlivých pacientů s nízkým prahem bolesti a u pacientů se silným dávivým reflexem, který jinak znemoţňuje ošetření. Pro úplnou eliminaci bolesti je samozřejmostí aplikace lokální anestezie. 69

70 Obrázek 35 Monitorování pacientky [zdroj: vlastní] Ikdyţ je pacientka pouze v anglosedaci, je pod neustálým dohledem anesteziologa, který sleduje fyziologické funkce, které jsou sledovány také na monitoru. Obrázek 36 Připichování léčiv [zdroj: vlastní] Anesteziolog během celého výkonu kontroluje kvalitu analgosedace, resp. dostatečnou hladinu léku v krvi. Pokud je pacientka během výkonu neklidná, anesteziolog můţe přidávat léky navozující kvalitnější analgosedaci a tím zabránit moţným komplikacím 70

71 během prováděného výkonu. 20 minut před koncem výkonu musí stomatolog informovat anesteziologa, jenţ přestane podávat léky a připraví se na jeho probuzení, které obvykle bývá příjemné. Obrázek 37 Ukončení analgosedace [zdroj: vlastní] Jakmile je zákrok proveden, můţe anesteziolog podat pacientovi antidotum, nebo počkat na obnovení vědomí. Pacientka je po analgosedaci převezena na dospávací pokoj, kde setrvá aţ do úplného zotavení. Diskuse Uţ při prvním pohledu na pacientku bylo zřejmé, ţe má velký strach. Při vstupu do ordinace se velmi třásla a byla velmi nervózní. Pacientka měla navíc také velký strach z jehel, coţ jen komplikovalo průběh ošetření. Po aplikaci sedativ a opiátů stomatolog začal s ošetřením. Během výkonu byla pacientka dvakrát velmi neklidná a začala se celá třást, proto aby se předešlo např. poranění pacientky, anesteziolog prohloubil analgosedaci. Velkou výhodou analgosedace je, ţe pacient můţe se stomatologem i anesteziologem během ošetření komunikovat a také spolupracovat. Pozitiva analgosedace shledávám v tom, ţe je relativně bezpečná a účinná zároveň. Z negativ bych určitě zmínila nemoţnost aplikace u dětí, větší finanční náročnost a také proveditelnost pouze za dozoru anesteziologa. 71

72 11.3. Kazuistika 4 OA: pacientka 26 let, anxiózní FA: bez trvalé medikace AA: netrpí ţádnou alergií DG: caries dentium, gingivitis Zápisy z karet od stomatologa a dentální hygienistky: Pacient přichází na vstupní vyšetření ke stomatologovi Pacientovi navrhnut termín na dentální hygienu s Entonoxem Pacient byl seznámen se stavem svého orálního zdraví a s různými možnostmi léčby a jejich výhodami, nevýhodami a alternativami Pacientovi byly sděleny informace týkající se ponechání chrupu bez léčby Pacient souhlasí se všemi zákroky v terapeutickém a cenovém plánu Zhotoveny snímky OPG (stálý kompletní chrup) a BTW (vícečetné kazy, nevyhovující výplně) Příště: Po absolvování DH termín sanace Pacient přichází na první návštěvu dentální hygieny, má obavy z ošetření Inhalace Entonoxu pomocí nosních brýlí CPITN 222/222 PBI 51 Povlak: krčky, mezizubní prostor ZK: FDČ, převážně supragingiválně Orální hygiena celkově nedostačující Gingivální recesy 0 Parodontální choboty 0 72

73 Furkace 0 Ošetření: OZK, Air flow (Erytritol), kalibrace IDK, fluoridace, motivace, instruktáž Bassova technika Příště: kontrola za 6 měsíců Obrázek 38 Ošetření s Entonoxem [zdroj: vlastní] Entonox pomohl pacientce se uvolnit, lehce sníţil práh bolesti a utlumil nepříjemné pocity v průběhu ošetření. 73

74 Obrázek 39 Ošetření s Entonoxem [zdroj: vlastní] Účinky Entonoxu odezní do pěti minut od ukončení podávání a do půl hodiny můţe pacientka řídit auto. Diskuse Tato pacientka si přála zpříjemnit dentální hygienu Entonoxem. Co se týče stavu chrupu, na BTW snímcích byly nalezeny vícečetné interdentální kazy a nevyhovující výplně. Stav hygieny byl sice nedostačující, ale pacientka byla dobře motivovatelná a správnou techniku čištění si rychle osvojila. Entonox pacientka inhalovala průběţně během celého výkonu pomocí nosních brýlí a během ošetření nebyl ţádný problém. Mezi negativa Entonoxu řadíme minimální analgetický efekt, v případě větší bolesti proto volíme ještě lokální anestetika. Ošetření s Entonoxem je ekonomické a bezpečné, pacientům se navíc tento způsob ošetření líbí, hrají zde roli i informace, které pacient načerpá z internetu. 74

75 Rozhovor s MUDr. Ivo Pospíšilem MUDr. Ivo Pospíšil působí jiţ několik měsíců jako hlavní anesteziolog na klinice TREEDK. Působí také čistě privátně v dalších zdravotnických zařízeních. Souhlasil s poskytnutím krátkého rozhovoru pro účely této absolventské práce. 1. Jak moc se za Vaši praxi změnil obor anestezie? Obor se za 40 let mé praxe změnil šíleně. Ať už jde o nové léky, např. anestetika nebo analgetika, které jsou teď více bezpečné a účinnější, nebo o nové technické možnosti, např. monitory na sledování životních funkcí, anesteziologické přístroje nebo PC. 2. Technika i medicína se neustále vyvíjejí, jak náročné je držet s nejnovějšími poznatky krok? Sledovat vývoj musí všechny obory medicíny, bez toho by to nešlo. 3. Co si myslíte o využívání celkové anestezie a analgosedace ve stomatologii? Není to žádná novinka. Jen stále přetrvává nechuť nemocničních lékařů provádět ambulantní výkony, která je daná finančním ohodnocením pojišťoven a nedostatkem zkušených lékařů. 75

76 Závěr Absolventská práce se zabývá různými metodami ošetření anxiózního pacienta. Dentální hygienistka by měla vědět, ţe existuje celá řada moţností ošetření anxiózních pacientů, ačkoliv je všechny sama nevyuţije. V teoretické části práce jsem se věnovala tématům strach, bolest a také komunikaci s anxiózním pacientem. Dále jsem rozvedla pojmy jako celková anestezie, analgosedace nebo Entonox. Strach ze stomatologického ošetření a stomatologů obecně pramení většinou ze špatné zkušenosti z dětství, coţ je podle mého názoru velká škoda. I přes skutečnost, ţe dentální hygienistka nevyuţije všechny výše uvedené metody, povaţuji to za ţádoucí znalost pro její všeobecný rozhled a pro ty případy, kdy figuruje dentální hygienistka jako asistentka stomatologa. Pro dentální hygienistku bude určitě důleţitým tématem komunikace s anxiózním pacientem a ošetření s analgetickým plynem Entonoxem. Co se týče praktické části, byla jsem osobně přítomna u ošetření čtyř pacientů, které jsem zdokumentovala a následně mohla pouţít pro účely mé absolventské práce. Byl to pro mne velký záţitek a také zkušenost, jelikoţ jsem se do té doby sama s anxiózními pacienty nesetkala. Cílem mé absolventské práce byla objektivizace kritérií pro pouţití výše zmíněných metod, nicméně cíl se mi splnit nepodařilo. Na příkladu těchto čtyř pacientů byla zvolena odpovídající technika výzkumu, ale vzhledem k nízkému počtu reálných vzorků nelze činit závěry ve vztahu k široké populaci. Chování pacientů i průběh stomatologického ošetření jsou vţdy velmi individuální a subjektivní, proto se jen velmi těţko dají objektivizovat. Věřím, ţe tyto metody mají do budoucna ve stomatologii své uplatnění a ţe budou vhodným řešením pro ošetření anxiózních pacientů. 76

77 Seznam použité literatury Knižní a jiné publikace: 1. ZACHAROVÁ, Eva, Miroslava HERMANOVÁ a Jaroslava ŠRÁMKOVÁ. Zdravotnická psychologie: teorie a praktická cvičení. Praha: Grada, Sestra (Grada). ISBN LARSEN, Reinhard. Anestezie. Vyd. 2. české. Přeloţila Jarmila DRÁBKOVÁ. Praha: Grada, ISBN MELZACK, Ronald. Záhada bolesti. Praha: Avicenum, Ţivot a zdraví (Avicenum) 8. MAZÁNEK. Stomatologie pro dentální hygienistky a zubní instrumentářky. Praha:Grada, ISBN ZEMANOVÁ, Jitka. Základy anesteziologie. Brno, ISBN MÁLEK, Jiří. Praktická anesteziologie 2: Přepracované a doplněné vydání. Praha: Grada, ISBN KELNAROVÁ, Jarmila a MATĚJKOVÁ Eva. Psychologie a komunikace pro zdravotnické asistenty. Praha: Grada, 2009.ISBN DRÁBKOVÁ, Jarmila. Základy anesteziologie. Praha: Avicenium, ISBN JINDROVÁ, Barbora. Praktické postupy v anestezii. Praha: Grada, ISBN POKORNÝ, Jan. Lékařská první pomoc. 2., dopl. a přeprac. vyd. Praha: Galén, ISBN Internetové a jiné zdroje: 4. PLEVOVÁ, Ilona. Hodnocení bolesti u dětí. Vyuţití měřicích nástrojů v ošetřovatelské praxi. Pediatrie pro praxi. 2012, (13), 5. [cit ]. Dostupné z: 77

78 5. Referátový výběr z Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny. Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [online]. 2012, (3), 79 [cit ]. ISSN ŠPIROCHOVÁ, Jana. Ošetření neošetřitelného dítěte u zubního lékaře. Studio 32 [online] [cit ]. Dostupné z: 7. Dvořák, Tomáš. Webinář české stomatologické komory. Dostupné z: Analgosedace ve stomatologické praxi [online] [cit ]. DOI: HRADECKÁ, Lenka. Analgosedace ve stomatologické praxi. ZAM Zdravotnictví a medicína [online]. [cit ]. Dostupné z: Zdroj: ROZHODNUTÍ SÚKL, Dostupné z: [online] 18. NERUDOVÁ, Irena. Psychologie, přednáška. Praha: VOŠZ Alšovo nábřeţí 6, 2017/ SLOVÁKOVÁ, Martina. Preventivní zubní lékařství, přednáška. Praha: VOŠZ Alšovo nábřeţí 6, 2017/

79 Seznam obrázků Obrázek 1 Hypnomidát [zdroj: vlastní] Obrázek 2 Propofol [zdroj: vlastní] Obrázek 3 Succinylcholinjodid [zdroj: vlastní] Obrázek 4 Arduan [zdroj: vlastní] Obrázek 5 Midazolam [zdroj: vlastní] Obrázek 6 Fentanyl [zdroj: vlastní] Obrázek 7 Sufentanyl [zdroj: vlastní] Obrázek 8 Nalaxon [zdroj: vlastní] Obrázek 9 Entonox [zdroj: vlastní] Obrázek 10 Nádechový ventil [zdroj: vlastní] Obrázek 11 Náustek [zdroj: vlastní] Obrázek 12 Nosní brýle [zdroj: vlastní] Obrázek 13 Obličejová maska [zdroj: vlastní] Obrázek 14 Ambuvak [zdroj: vlastní] Obrázek 15 Anesteziologický přístroj [zdroj: vlastní] Obrázek 16 Pomůcky k zajištění dýchacích cest [zdroj: vlastní] Obrázek 17 Příprava k zajištění ţilního vstupu [zdroj: vlastní] Obrázek 18 Zajištění ţilního vstupu [zdroj: vlastní] Obrázek 19 Napojení pacienta [zdroj: vlastní] Obrázek 20 Příprava léčiv [zdroj: vlastní] Obrázek 21 Aplikace léčiv [zdroj: vlastní] Obrázek 22 Preoxygenace pacienta [zdroj: vlastní] Obrázek 23 Tracheální intubace [zdroj: vlastní] Obrázek 24 Napojení pacienta na dýchací systém [zdroj: vlastní] Obrázek 25 Průběh stomatologického výkonu [zdroj: vlastní] Obrázek 26 Anesteziologický tým [zdroj: vlastní] Obrázek 27 Extubace [zdroj: vlastní] Obrázek 28 Přiloţení kyslíkové masky [zdroj: vlastní] Obrázek 29 Příprava pacienta [zdroj: vlastní] Obrázek 30 Průběh stomatologického výkonu [zdroj: vlastní] Obrázek 31 Průběh stomatologického výkonu [zdroj: vlastní]

80 Obrázek 32Zajištění ţilního vstupu [zdroj: vlastní] Obrázek 33 Aplikace léčiv [zdroj: vlastní] Obrázek 34 Průběh stomatologického výkonu [zdroj: vlastní] Obrázek 35 Monitorování pacientky [zdroj: vlastní] Obrázek 36 Připichování léčiv [zdroj: vlastní] Obrázek 37 Ukončení analgosedace [zdroj: vlastní] Obrázek 38 Ošetření s Entonoxem [zdroj: vlastní] Obrázek 39 Ošetření s Entonoxem [zdroj: vlastní]

81 Přílohy Příloha č. 1 81

82 82

83 Příloha č. 2 83