Vznik, význam a jednotlivé prvky bazální stimulace v ošetřovatelství

Transkript

1 VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií Vznik, význam a jednotlivé prvky bazální stimulace v ošetřovatelství Bakalářská práce Autor: Helena Čutková Vedoucí práce: PhDr. Kateřina Emmerová Jihlava 2011

2 Anotace Ve své bakalářské práci se zabývám tématem bazální stimulace. Koncept bazální stimulace patří v České republice mezi poměrně nové techniky v ošetřovatelství a jednoznačně pomáhá zlepšovat úroveň poskytované péče. Hlavní myšlenkou celého konceptu je úcta a respekt k individualitě kaţdého jedince, ale také snaha rozvíjet jeho schopnosti a dovednosti. V práci uvádím základní údaje o autorovi konceptu a informace týkající se jeho vzniku a vývoje. Představuji jednotlivé prvky konceptu a upozorňuji na jejich význam v dnešní ošetřovatelské praxi. Klíčová slova Bazální stimulace, klient, vnímání, komunikační kanály, koncept, ošetřovatelská nabídka. Annotation In my bachelor thesis I deal with the topic of basal stimulation. The concept of basal stimulation is, in the Czech Republic, among some relatively new techniques in nursing and clearly helps to improve the standard of care provided. The central idea of the whole concept is reverence and respect for the individuality of each person, as well as the efforts to develop his skills. In this thesis I am detailing the author s basic concept, and information about its origin and evolution. It represents individual elements of the concept and points out their importance in today s nursing practice. Key words Basale stimulation, patient, perception, communication channels, concept, nursing offer.

3 Na tomto místě bych ráda poděkovala PhDr. Kateřině Emmerové za odborné vedení mé bakalářské práce a za podporu a trpělivost při jejím vytváření. Děkuji také Mgr. Ireně Točíkové za konzultaci a poskytnutí rad. Velké díky patří zdravotním sestrám na oddělení ARO z jihlavské nemocnice, které mi věnovaly čas a cenné informace. Tímto způsobem chci také poděkovat fotografce Kateřině Mutlové a Bc. Dagmar Vomelové, které mi pomohly vytvořit obrázkovou přílohu. Ráda bych poděkovala také svému manţelovi a rodině, kteří mi při vytváření této práce byli vţdy oporou.

4 Prohlašuji, ţe předloţená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, ţe citace pouţitých pramenů je úplná, ţe jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále téţ AZ ). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím uţitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, ţe na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména 60 (školní dílo). Beru na vědomí, ţe VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o uţití mé bakalářské práce a prohlašuji, ţe s o u h l a s í m s případným uţitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, ţe uţít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu vyuţití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne poţadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaloţených vysokou školou na vytvoření díla (aţ do jejich skutečné výše), z výdělku dosaţeného v souvislosti s uţitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne Podpis

5 Obsah 1 Úvod Úvod do problematiky Cíle práce Vznik konceptu bazální stimulace Autor konceptu Přenos konceptu do ošetřovatelské péče a jeho výuka Teoretický základ konceptu bazální stimulace Ontogenetický vývoj nervové soustavy Vývoj percepce v prenatálním období Význam kangaroo care Vnímání Komunikace Pravidla komunikace v konceptu bazální stimulace Pohyb Bobath koncept Hierarchie potřeb dle Maslowa 10 centrálních evropských cílů Autobiografická anamnéza Kazuistika Základní prvky bazální stimulace a jejich význam Somatická stimulace Význam doteků v somatické stimulaci Iniciální dotek Celková somatická stimulace - zklidňující Celková somatická stimulace povzbuzující Neurofyziologická stimulace Polohování Koncept kinestetiky Canisterapie polohování se psy Metody somatické stimulace podpora dýchání Vestibulární stimulace Vibrační stimulace... 39

6 5 Nástavbové prvky bazální stimulace a jejich význam Optická stimulace Auditivní stimulace Olfaktorická stimulace Orální stimulace Taktilně haptická stimulace Závěr Seznam použité literatury Seznam příloh... 54

7 1 Úvod 1.1 Úvod do problematiky Ve své bakalářské práci se zabývám konceptem bazální stimulace. Tento koncept čerpá důleţité poznatky z různých vědních oborů, mezi které patří neurologie, anatomie, fyziologie, psychologie, pedagogika a speciální pedagogika. Tento koncept tedy vychází z vědeckých poznatků a výzkumů, proto mohl být úspěšně aplikován a integrován do pedagogické, sociální a ošetřovatelské praxe. Koncept se však nejprve vyuţíval v oblasti speciální pedagogiky a teprve později se rozšířil do oblasti ošetřovatelské péče. Bazální stimulace je koncept, který podporuje lidské vnímání, rozvíjí schopnosti člověka a respektuje individualitu kaţdého jedince. Díky smyslům můţeme tedy vnímat sami sebe, ale také své okolí. Koncept se skládá z jednotlivých prvků, které působí na všechny smysly lidského těla a stimulují je. Bazální stimulace má velký význam pro klienty všech věkových kategorií s různými potřebami a má široké vyuţití v různých oblastech péče. Bazální stimulace patří v České republice mezi poměrně nové trendy ošetřovatelských technik. Na rozdíl od zahraničních zemí, kde je koncept velice rozšířen a má tam jiţ mnohaletou tradici. Právě z tohoto důvodu nesmím ve své práci opomenout velice významnou osobnost, která se zaslouţila o uvedení konceptu v naší zemi. V roce 2000 uvedla a prosazovala koncept bazální stimulace PhDr. Karolína Friedlová. Stala se první certifikovanou lektorkou bazální stimulace v České republice. A zároveň opravdovou průkopnicí, která o metodě informovala zdravotnickou veřejnost publikacemi odborných článků jiţ v roce 2000 v odborném časopise Sestra. V roce 2005 zaloţila Institut Bazální stimulace v ČR. Od té doby jsou tímto institutem pořádány kurzy tohoto konceptu, které byly akreditovány MZ ČR, MPSV ČR a MŠMT ČR. V roce 2010 byla zvolena novou prezidentkou Mezinárodní asociace bazální stimulace. (Institut bazální stimulace, 2010). Jsem přesvědčená o příznivém vlivu bazální stimulace pro klienty. To jsem sama pozorovala v průběhu své odborné praxe na anesteziologicko resuscitačním oddělení. Přínos v rozpracování tohoto tématu spatřuji v tom, ţe povědomí o konceptu bazální stimulace stále ještě není dostatečné. V mnoha zdravotnických zařízeních je jeho význam stále podceňován či zanedbáván. Koncept bazální stimulace je prostředek, který 8

8 zvyšuje úroveň poskytované ošetřovatelské péče, rozvíjí schopnosti klientů či uţivatelů sluţeb a zajišťuje zároveň odborný růst zdravotnických pracovníků. Koncept bazální stimulace umoţňuje nelékařským pracovníkům plánovat individuální ošetřovatelské plány klientům. Práce s konceptem je kreativní a můţe tak chránit zdravotnické pracovníky před syndromem vyhoření. V první části bakalářské práce uvádím informace o autorovi, vzniku a vývoji konceptu. Dále se zabývám třemi základními prvky konceptu kterými jsou vnímání, komunikace a pohyb. Tyto tři prvky mají k sobě navzájem nerozlučnou a pevnou vazbu. Kaţdý z prvků existuje ve vzájemném vztahu a působení s ostatními. Ve své práci přináším informace o základních i nástavbových prvcích bazální stimulace. Ke kaţdé technice vysvětluji její přínos, pro koho je vhodná, návod k postupu jednotlivých činností a také její význam. To znamená, ţe v této práci je moţné získat základní ucelený přehled o všech prvcích bazální stimulace. Vzhledem ke skutečnosti, ţe koncept bazální stimulace není uzavřenou metodou, můţeme ji úspěšně a velmi výhodně kombinovat i s jinými koncepty. Mám zde na mysli například Bobath koncept, koncept kinestetiky, canisterapii či péči o nezralé novorozence kangaroo care (klokánkování). Uvedené techniky se ve své práci snaţím alespoň stručně nastínit v souvislosti s jejich vyuţitím v rámci aplikace bazální stimulace do ošetřovatelské péče. Hlavní význam mé bakalářské práce spatřuji v tom, ţe zpracováním tématu bazální stimulace mohu přiblíţit tuto problematiku širší zdravotnické veřejnosti. Většina zdravotních sester ze základních oddělení bazální stimulaci v povědomí nemá. Proto, abych byla dostatečně kompetentní pro aplikaci svých poznatků také do praxe, jsem absolvovala základní kurz bazální stimulace. Odborný kurz pořádal Institut bazální stimulace, lektorovala jej prezidentka Mezinárodní asociace bazální stimulace PhDr. Karolína Friedlová. Tento kurz byl pro mě opravdu velikým přínosem a otevřel mi nový obzor v moţnostech poskytování odborné ošetřovatelské praxe. Prostřednictvím absolvování tohoto kurzu a získáváním poznatků a podrobného studia této problematiky se mi také naskytla moţnost odborného profesního růstu. V závěru práce je vloţena příloha, která obsahuje fotografie vztahující se k jednotlivým technikám konceptu. Zobrazují například různé způsoby polohování, techniky 9

9 vestibulární, somatické stimulace a další. Skrze praktickou zkušenost s jednotlivými technikami jsem mohla samostatně vytvořit ukázku těchto fotografií. 1.2 Cíle práce Ve své teoretické práci se zaměřuji na objasnění tří stěžejních cílů. A to na informace týkající se vzniku, významu a jednotlivých prvků bazální stimulace v ošetřovatelství. Prvním cílem je uvést informace o autorovi konceptu, za jakých okolností, kdy a kde koncept bazální stimulace vznikl. Druhým cílem je představení jednotlivých prvků bazální stimulace, vysvětlení co si pod nimi představit z pohledu dnešního ošetřovatelství. Popisuji, pro jaké klienty je technika vhodná a jakým způsobem se provádí. Třetí cíl je objasnit jaký význam a jaké výhody přináší tyto techniky pro pacienta. Cílem této bakalářské práce je získat ucelené a všestranné informace, týkající se tohoto konceptu. A poohlédnout se i po technikách, které se mohou s konceptem bazální stimulace doplňovat a kombinovat. 10

10 2 Vznik konceptu bazální stimulace 2.1 Autor konceptu Autorem konceptu Bazální stimulace je prof. Dr. Andreas Fröhlich. Speciální pedagog, který pracoval od roku 1970 v rehabilitačním centru Westpfelz / Landstahl v Německu. V tomto zařízení se prof. Dr. Andreas Fröhlich setkával s dětmi, které se narodily s těţkými somatickými, intelektovými či kombinovanými poruchami. V rámci svého pětiletého doktorandského studia vytvořil projekt, který měl za cíl rozvíjet dovednosti a stimulovat vnímání dětí se speciálními potřebami. Prof. Dr. Fröhlich tvrdí, ţe kaţdé dítě je vzdělatelné. A to otevřelo pozoruhodnou cestu plnou nových moţností všem speciálním pedagogům v Německu. A postupně i dalším učitelům v ostatních zemích Evropské unie. Tato metoda je zaloţena na vědeckých poznatcích z oblasti prenatální a vývojové psychologie. Dosaţených výsledků a rozvoje schopností u klientů samozřejmě vedlo mnoho odborníků z oblasti medicíny k tomu, aby se začali konceptem také zabývat a dále jej podporovat dalšími vědeckými výzkumy. Od roku 1994 pracoval autor konceptu jako profesor na Katedře speciální pedagogiky na Univerzitě v Landau. Nyní se podílí na aktivitách Mezinárodní asociace bazální stimulace, která sdruţuje všechny lektory bazální stimulace (v EU 908 lektorů) a účastní se kongresů pořádaných touto organizací. 2.2 Přenos konceptu do ošetřovatelské péče a jeho výuka Prof. Christel Bienstein je zdravotní sestra, která se zaslouţila o přenesení konceptu do ošetřovatelské praxe. Od poloviny 80. let 20. století začala úzce spolupracovat s prof. Fröhlichem. Společně se zabývali vyuţitím konceptu u klientů, u nichţ je schopnost pohybovat se, komunikovat či vnímat omezena nebo porušena. Tento model je velmi dobře a snadno moţné integrovat do kaţdodenní ošetřovatelské péče a klade důraz na respektování autonomie kaţdého klienta. Koncept bazální stimulace je v současné době velmi uznávaným pedagogicko ošetřovatelským modelem v zemích Evropské unie. Prof. Dr. Fröhlich registroval pro koncept ochrannou známku. Dnes existuje propracovaný systém vzdělávání lektorů, kteří musí úspěšně absolvovat čtyři semestry studia v zahraničí a sloţit závěrečné 11

11 zkoušky. Poté jsou nositeli licence pro výuku tohoto konceptu. V celé Evropě působí více neţ 900 lektorů bazální stimulace a počet dále narůstá. Absolventi seminářů pořádaných Institutem Bazální stimulace získají certifikát, který je platný po celé Evropské unii. A získávají tím oprávnění uvádět své znalosti do ošetřovatelské praxe. Od roku 2004 se výuka konceptu zanesla i do výukových osnov na zdravotních školách. 12

12 3 Teoretický základ konceptu bazální stimulace Bazální stimulace je koncept, který ukazuje ošetřovatelství naprosto jiný rozměr. Pojem ošetřovatelská intervence, s kterým se běţně setkáváme v ošetřovatelské dokumentaci a praxi, je zde nahrazena výrazem ošetřovatelská nabídka. Cílem ošetřovatelských nabídek je poskytovat klientovi takové podněty, které bude moci dobře zpracovat. Nedílnou součást práce s konceptem tvoří kontrola výsledků těchto intervencí. Sledujeme klientovi reakce a vyhodnocujeme, zda jsou kladné či záporné. Touto cestou se snaţíme zajistit vhodnou formu péče, s ohledem na individuální potřeby kaţdého pacienta. Dáváme tím zároveň najevo naši snahu správně určit a rozpoznat potřeby klienta a reagovat na ně. Pokud se nám podaří zajistit u klienta klid a duševní pohodu, s jistotou můţeme tvrdit, ţe zároveň probudíme jeho zájem o sebe i okolí. Pozitivní reakce pacienta budou odměnou a motivací pečujícímu personálu. Cílem bazální stimulace je podpora lidského vnímání. Základními prvky konceptu jsou: vnímání, komunikace a pohyb. Všechny tyto prvky se vzájemně ovlivňují. (Friedlová, 2009). Bazální stimulace je koncept, který lze aplikovat do péče od narození aţ do konce ţivota člověka. Proto se uplatňuje v neonatologii, intenzivní medicíně, v oblasti rehabilitace, v geriatrii i paliativní péči. Koncept klade důraz na individualitu a jedinečnost kaţdého jedince. A má za cíl přiblíţit se myšlení, proţívání a chápat potíţe klientů v těţké ţivotní situaci. Bazální stimulace se soustředí na potřeby klienta a jeho ţivotní zkušenosti. Koncept si klade za cíl vytvořit vhodné a přívětivé podmínky k vývoji, rozvoji, podpoře, učení, pohodlí, pocitu jistoty a orientace na svém těle a v okolí. Bazální stimulace je o lidském setkávání, komunikaci, porozumění a nabízení různých moţností a podnětů. (Mohr, Nydhal, 2010). 3.1 Ontogenetický vývoj nervové soustavy Nervová tkáň vzniká z neuroektodermálního epitelu. Ztluštěním tohoto epitelu vznikne ploténka, ze které se utvoří míšní trubice. Probíhá v dorzální stěně embrya po celé jeho délce. Stěna této trubice je utvořena několika vrstvami buněk, které v průběhu čtvrtého týdně dozrávají a dochází k jejich diferenciaci. Jednotlivé buňky jsou spolu spojeny cytoplazmatickými spojkami, proto má vznikající tkáň síťovitou strukturu. V tomto období také dochází ke vzniku dvou hlavních skupin buněk. Jedná se o neuroblasty, ze kterých se následně utváří nervové buňky neurony. Do druhé skupiny buněk 13

13 řadíme spongioblasty, které jsou základem neuroglií. Neuroglie zajišťují důleţitou podporu neuronů. Spongioblasty spolu s dalšími buňkami nervového systému zůstávají v míšním kanálu. (Langmeier, 2002). Základní stavební jednotkou nervové soustavy je neuron. Anatomicky dělíme neuron na tělo, které obsahuje jádro, jadérko a buněčné organely. A výběţky, které z buněčného těla vybíhají. Výběţky dělíme na dva typy. Axony, vedou vzruchy odstředivě a dendrity, vedou vzruchy dostředivě. Axony jsou kryty myelinovou vrstvou, které s Ranvierovými zářezy umoţňují rychlejší vedení vzruchů. Tvorba myelinového obalu začíná jiţ v druhém měsíci prenatálního vývoje. (Seidl, 2008). Nervovou soustavu dělíme na centrální a periferní. Centrální nervovou soustavu tvoří mozek a mícha. Skrze mozkové, míšní a útrobní nervy se zajišťuje spojení periferní a centrální nervové soustavy. Prostřednictvím vynikajících vlastností centrální nervové soustavy, dovedeme rychle vnímat obrovské mnoţství podnětů z vnějšího i vnitřního prostředí. (Friedlová, 2009). Centrální nervová soustava je hierarchicky nejvýše postavený systém, který řídí a ovlivňuje činnost celého organismu. Významnou vlastností centrální nervové soustavy je schopnost zpracovávat údaje a analýza předcházejících informací, uloţených v paměťových stopách. Další zvláštností funkce této soustavy je fakt, ţe i kdyţ je funkce kaţdé nervové soustavy přesně specifikovaná, výsledná činnost soustavy je u kaţdého jedince odlišná a nezaměnitelná. Prenatální vývoj centrální nervové soustavy, jak jiţ bylo řečeno, začíná vznikem medulární trubice, která se vytváří ve třetím týdnu intrauterinního ţivota plodu. Ze tří primárních mozkových váčků se vyvíjejí hlavní oddíly mozku. V dalších období vývoje dochází k další diferenciaci buněk a jejich zrání. Ve druhém měsíci se začíná vyvíjet mozeček, základ neurohypofýzy, hipokampu a bazálních ganglií. Ve třetím měsíci se utváří corpus callosum, ve čtvrtém měsíci dochází k rozbrázďování povrchu hemisfér, jejich povrch se tím zvětšuje. V míše začíná myelinizace a koncem prenatálního vývoje se objevuje i v některých částech mozku. Postnatální vývoj centrální nervové soustavy pokračuje, protoţe mozek novorozence je ještě anatomicky i funkčně nezralý. Váţí okolo 400 gramů. Do konce prvního roku ţivota se hmotnost mozku přibliţně zdvojnásobí a ve věku tří let je jeho váha zhruba 14

14 trojnásobná. Šestileté dítě má jiţ výrazně rozbrázděné mozkové hemisféry, dokončuje se arborizace a myelinizace neuronů. Centrální nervová soustava se v období dospívání, v období od 11 do 20 let, zvětšuje v oblasti frontálních laloků mozkové kůry a dosahuje váhy gramů. Stavba mozku je prakticky ukončena. Avšak stále se zlepšuje činnost mozkové kůry. (Langmeier. 2002). 3.2 Vývoj percepce v prenatálním období Výzkumy v oblasti prenatálního vnímání ukazují, ţe embryo dovede reagovat na somatické podráţdění povrchu svého těla a to jiţ v 8. týdnu své existence. V tomto období můţeme zaznamenat bioelektrické potenciály mozku pomocí elektroencefalogramu. V období od týdne svého ţivota, plod pohybuje svými končetinami, ústy a hlavičkou. Pomocí kontrakcí bránice vykonává dýchací pohyby. Plod dovede vnímat zvuky, které se k němu dostávají jiţ od měsíce intrauterinního ţivota. Tyto zvuky se k němu dostávají skrze dělohu a plodovou vodu a vytváří jemné vibrace. Mohou přicházet z vnějšího prostředí, ale nezanedbatelné jsou také podněty, které přicházejí z těla matky (tlukot jejího srdce, střevní peristaltika, hlas matky). Ve 4. měsíci mění plod účelně polohu svého těla v děloze a dovede v ní cíleně setrvat. Plod tedy v prenatálním období vnímá somatické, vestibulární a vibrační podněty. Prostřednictvím těchto stimulů dovede vnímat chvění, hranice svého těla a svoji polohu v děloze. Tímto způsobem proţívá svoji první zkušenost se svým tělem. Z těchto poznatků vychází koncept bazální stimulace a prvky somatické, vestibulární a vibrační řadí do skupiny základních prvků tohoto konceptu. Vědecké studie dále upozorňují na skutečnost, ţe schopnost učení se u plodu objevuje od 6. měsíce a výsledky tohoto učení mohou ovlivnit jeho chování po narození. Přechod z chráněného prostředí v děloze do nového neznámého při porodu zajistí četnými podněty bouřlivý rozvoj centrální nervové soustavy. Dendrity a axony se intenzivně větví a rostou a pomohou utvořit mnohočetně propojenou neuronální síť. (Sedlářová, 2008). 15

15 3.2.1 Význam kangaroo care Kangaroo care neboli klokánkování je jednou z metod bazální stimulace. Tuto péči lze aplikovat na gynekologicko porodnickém oddělení, na neonatologických jednotkách intenzivní péče, ale i v domácím prostředí. Klokánkování je metoda zaloţená na přímém kontaktu kůţe na kůţi, umoţňující vznik pevného pouta mezi matkou a dítětem. K výhodám, které tato metoda přináší, patří citová podpora dvojice matka dítě, niţší výskyt apnoických pauz v dýchání, stabilní tělesná teplota, dítě je klidnější, méně pláče. Dalším pozitivním vliv má klokánkování na kojení, protoţe produkce mateřského mléka je stimulována tělesným kontaktem. Matka proţívá radost z přitulení dítěte, komunikuje s ním a vzájemně si vidí do tváře. Při této technice je důleţité dodrţet několik zásad. Patří mezi ně vhodná volba oblečení, které by mělo být z bavlněného materiálu, s knoflíky. Zip by děťátko mohl studit. Ţeny by neměly mít podprsenku. Dítě by mělo být ve svislé poloze, a uloţeno spíše k levé straně těla matky, proto aby mohlo vnímat tlukot matčina srdce. V domácím prostředí lze vyuţít ke klokánkování tzv. baby vak bavlněný nosič. (Magurová, Bodíková, 2009). Kangaroo care je technika zaloţená na vědeckých výzkumech přínosu přímého dotyku těla matky a dítěte. Lze ji uplatnit u dětí po porodu tím, ţe je matce poloţíme na oblast břicha. Tento skin to skin kontakt redukuje stres vyvolaný porodem a je to výborný způsob, jak novorozenci pomoci s poporodní adaptací. Mateřský dotek má pozitivní dopad na centrální nervovou soustavu. Klokánkování má pozitivní vliv na neurobehavioralní regulaci dítěte po porodu. (Erzová, Ratislavová, 2011). 3.3 Vnímání Vědomí definujeme jako uvědomování si sebe sama a vnímání svého okolí. Pro udrţení vigility (bdělosti) je nutné správné fungování ascendentního systému retikulární formace v dorzální oblongatě, mesensefalu, pontu a funkční kortex obou hemisfér. (Seidl, 2008). Porucha vědomí můţe být způsobena reverzibilním či ireverzibilním poškozením mozku. Toto poškození můţe být celkové nebo loţiskové. Poruchy vědomí rozdělujeme 16

16 na kvalitativní a kvantitativní. Mezi kvantitativní poruchy řadíme somnolenci, sopor a kóma. Somnolence je stav, kdy s pacientem můţeme navázat slovní kontakt. Reaguje tedy na zvukové, dotykové či zrakové podměty. Sopor je stav, kdy pacient reaguje na nějaký bolestivý podmět obrannou reakcí či se snaţí o slovní odpověď. Kóma můţeme dělit na lehké a hluboké. Pacient v lehkém kómatu můţe reagovat na silně bolestivé podměty. Avšak v hlubokém kómatu není přítomna ţádná reakce na zevní podnět. Mezi kvalitativní poruchy vědomí patří delirium, psychomotorický neklid či zmatenost. Jedná se o poruchy obsahu myšlení. K posouzení stavu nemocného je moţné pouţít hodnotící škálu Glasgow Coma Scale. Bodové hodnocení se můţe pohybovat od 3 (hluboké kóma) do 15 (plné vědomí) bodů. Tyto body pacient získá za otevření očí, nejlepší motorickou a slovní odpověď. (Kapounová, 2007). Podle současných vědeckých poznatků víme, ţe se nejprve vyvíjí vnímání somatické neboli vnímání vlastního těla. Somatické vnímání se vyvíjí jiţ od druhého měsíce nitroděloţního ţivota. Schopnost vnímání je úzce spjata se schopností člověka pohybovat se. (Fröhlich, 1998). V kůţi se větví tzv. volná nervová zakončení a opouzdřená nervová zakončení. Rozlišují se kulovitá tělíska Krauseova vnímající chlad, dále tělíska Ruffiniho vnímající teplo a tělíska Meissnerova ve škáře, díky kterým vnímáme doteky. V podkoţí se nachází velká lamelární Vater Paciniho tělíska vnímající tlak a tah. Díky koţním receptorům tedy můţeme vnímat chlad, dotyk, lechtání či vibrace. Kůţe prostřednictvím nervových zakončení zprostředkovává kontakt s okolním prostředím. (Fiala, Valenta, 2008). Později se objevuje vnímání chvění (vibrační), které se také vyvíjí jiţ v prenatálním období. Informuje nás o intenzitě chvění při chůzi, běhu či skákání. Dále také vnímání rovnováhy (vestibulární), které nás upozorňuje na změnu polohy těla v prostoru. Vestibulární systém umoţňuje udrţování rovnováhy. Vestibulární aparát je tvořen kinetickým čidlem, které tvoří polokruhovité kanálky a statickým čidlem, které tvoří macula utriculi a macula sacculi. Uvnitř kostěného labyrintu se nachází labyrint blanitý, který je vyplněný endolymfou. Pohyb této tekutiny způsobí podráţdění vláskových buněk, vzruch se šíří z vestibulárního nervu přes nerv sluchový do komplexu vestibulárních jader v mozku. Tyto jádra potom ovlivňují nejen rovnováhu, ale i svalové 17

17 napětí. Tyto tři druhy vnímání jsou pro člověka velice důleţité, protoţe utvářejí pocit jistoty. Patří mezi prvky základní stimulace. (Friedlová, 2007). V časném období prenatálního vývoje si začíná plod cumlat svůj palec a polyká plodovou vodu a po narození začíná novorozenec cítit vůně a pachy. Hovoříme tedy o orálním a olfaktorickém vnímání. V posledním trimestru gravidity se u plodu vyvíjí sluchový vjem, tzn. vjem auditivní. Dále se objevuje schopnost hmatu (vnímání taktilní), úchopu (vnímání haptické) a zraku (vnímání auditivní). (Fröhlich, 1998). Lidský mozek má schopnost uchovávat informace v paměťových stopách. Cílenou stimulací smyslových orgánů můţeme pomocí konceptu bazální stimulace docílit, aby se v mozku začaly utvářet nová dendritická spojení. Hovoříme o plasticitě mozkové tkáně, díky které mohou poškozené struktury znovu dosáhnout svých funkcí. Popřípadě jiné oblasti mozku mohou zastoupit jejich funkce. Cílem této techniky je podpora vnímání u klientů prostřednictvím působení na zachovalé nebo oslabené smysly. (Friedlová, 2007). 3.4 Komunikace Komunikace je vzájemná výměna informací, myšlenek a nápadů. Můţeme komunikovat pomocí písma, nonverbální komunikace či hromadných sdělovacích prostředků. Jde-li o přímou výměnu informací mezi lidmi, jedná se o sociální interakci. V ošetřovatelské praxi tvoří správná komunikace s pacientem základ veškeré činnosti. Schopnost komunikovat slouţí zdravotníkům k navázání a rozvíjení kontaktu s klienty. Cílem kaţdé komunikace je získání nějaké odpovědi, proto je tato interakce dějem. Komunikační proces se skládá z pěti sloţek, z kterých nesmí ţádná chybět. Za prvé je to mluvčí (komunikátor) osoba, která sděluje nějaké informace. Za druhé příjemce této zprávy (neboli komunikant). Další sloţkou je zpráva, která je vysílána (komuniké) a zpětná vazba. Posledním faktorem je situační kontext. Situace nebo prostředí, ve kterém se komunikace odehrává, můţe výrazně ovlivnit význam sdělené zprávy. Komunikovat s druhými lidmi můţeme verbálně nebo neverbálně. Při verbální komunikaci sdělujeme své myšlenky pomocí slov. Vyuţití mluveného slova se můţe u jednotlivých lidí lišit, podle jejich sociálního a společenského postavení, věku nebo vzdělání. U řeči můţeme sledovat nejen její obsahovou, ale také paralingvistickou stránku. Zatímco obsahová stránka řeči nás informuje o významu sdělovaného, stránka 18

18 paralingvistická nám ukazuje jakým způsobem je informace sdělována. Všímáme si hlasitosti a délky projevu, barvy hlasu, rychlosti řeči, různých pomlk nebo chyb v komunikaci. Podle těchto ukazatelů můţeme mnohdy odhadnout psychický a emocionální stav pacienta. Neverbální komunikace je často nazývána jako řeč těla. Podle odborníků se na úrovni neverbální komunikace odehrává % veškeré sociální interakce. Patří sem například: Mimika citové proţívání jedince se projeví ve výrazu jeho tváře. Gestikulace neboli řeč rukou. Pouhé podání ruky můţe vypovídat o vztahu k druhému jedinci. Haptika tělesný kontakt s druhým člověkem. Posturika prostřednictvím polohy a drţení těla můţeme rozpoznat psychický stav druhého člověka. Proxemika vzdálenost mezi dvěma lidmi při rozhovoru nás můţe informovat o vztahu mezi nimi. Rozlišujeme čtyři zóny: Intimní (soukromá) od 15 do 30 cm, jde o bezprostřední kontakt mezi lidmi. Patří sem milenecké objetí. Zóna osobní (přátelská) od 45 do 120 cm, do této vzdálenosti pouštíme své blízké přátele, můţeme pozorovat detaily mimiky druhého člověka. Zónu, ve které se setkáváme při běţném ţivotě s druhými lidmi na úřadech, ve škole nebo v zaměstnání nazýváme zónou sociální (formální, pracovní). Odehrává se ve vzdálenosti od 150 do 350 cm. Veřejnou zónu, ve vzdálenosti okolo 800 cm, někdy nazýváme také jako únikové pásmo. (Zacharová, Hermanová, 2007). Verbální i neverbální komunikace je ovlivněna úrovní vnímání pacienta. Koncept bazální stimulace ukazuje, ţe komunikace se děje prostřednictvím všech smyslových orgánů. Smyslové orgány jsou proto nazývány komunikačními kanály. Komunikace s pacientem v ošetřovatelské péči není vţdy moţná pomocí slov. Někdy pacient není schopen udrţovat ani oční kontakt s ošetřujícím personálem. Jedná se například o klienty ve stavu vigilního kómatu, pacienty s těţkou mentální retardací, senilní demencí nebo lidí po těţkých úrazech hospitalizovaných na odděleních intenzivní péče. V řeči bazální stimulace to znamená, ţe nemůţeme k navázání kontaktu pouţít auditivní a optický kanál. Tato situace vyvolává často u zdravotnických pracovníků pocity napětí. To ovšem neznamená, ţe s klientem není moţné komunikovat jiným způsobem, a to za pouţití jiných komunikačních kanálů. Člověk má mnoho dalších moţností jak komunikovat s okolním prostředím. Ke komunikaci s klientem můţeme pouţít haptický kanál k navázání kontaktu vyuţijeme doteky například při ranní toaletě nebo krmení a dáme tak klientovi najevo svou přítomnost způsobem, 19

19 který je schopen zpracovat. Jindy je výhodné pouţít i zvýšeného grimasování ze strany personálu, za účelem vyvolat u klienta odezvu. Abychom mohli docílit efektivní komunikace s pacientem je zapotřebí mít nejen dostatek teoretických poznatků, ale také velkou dávku citu a snahy porozumět. Musíme být schopni vnímat a správně reagovat na signály, které k nám pacient vysílá. Tento signál se pro pacienta v dané chvíli stává způsobem komunikace. Pacient se snaţí otevřít vůči okolí otevíráním očí či úst, prohloubeným dýcháním, mţikáním očí nebo uvolněním svalového tonu. To znamená, ţe bychom měli být schopni a hlavně ochotni zaznamenat jakoukoli reakci klienta a vyuţít vhodných komunikačních kanálů k navázání spojení s ním. V konceptu bazální stimulace vyuţíváme somatického, vestibulárního, vibračního, auditivního, optického, olfaktorického a taktilně haptického komunikačního kanálu. (Friedlová, 2007) Pravidla komunikace v konceptu bazální stimulace Při komunikaci s klienty v konceptu bazální stimulace se řídíme určitými pravidly, respektujeme desatero bazální stimulace. 1. Přivítejte se a rozlučte s klientem pokud možno vždy stejnými slovy. 2. Pokud máte u klienta, žáka zaveden iniciální dotek, dotkněte se ho při oslovení vždy na stejném místě. 3. Hovořte zřetelně, jasně a ne příliš rychle. 4. Nezvyšujte hlas, mluvte přirozeným tónem. 5. Dbejte, aby tón vašeho hlasu, vaše mimika a gestikulace odpovídaly významu vašich slov. 6. Při rozhovoru s klientem, žákem používejte takovou formu komunikace, na kterou byl zvyklý (anamnéza). 7. Nepoužívejte v řeči zdrobněliny, není-li na ně zvyklý. 8. Nehovořte s více osobami najednou. 9. Při komunikace s klientem, žákem se pokuste redukovat rušivý zvuk okolního prostředí. 10. Umožněte klientovi reagovat na vaše slova. (Friedlová, 2010, str. 28). 20

20 3.5 Pohyb Pohyb je základní biologickou potřebou kaţdého člověka. Pravidelná pohybová aktivita vede k udrţování dobré fyzické kondice. Přináší však organismu i další výhody. Zlepšuje zdravotní stav a spánek, uvolňuje duševní napětí a chrání před vznikem různých onemocnění. Pravidelné cvičení vede k vyšší výkonnosti orgánů. Schopnost člověka pohybovat se je jedním ze základních kriterií hodnocení úrovně sebepéče v ošetřovatelství. Pohyblivost tvoří základ nezávislosti člověka. Lidský organismus vnímáme jako bio psycho sociální celek, proto poruchu hybnosti neposuzujeme pouze po stránce biologické. Pohybové omezení nevyhnutelně ovlivní citové proţívání člověka, jeho sebepojetí a ţivot ve společnosti. Nemocný člověk vnímá ztrátu své nezávislosti. Prostřednictvím svých pohybů člověk vnímá své okolí, ale také své vlastní tělo. Člověk, který není schopen změnit svoji polohu, je připraven o spoustu podnětů z okolního prostředí. Toto je významný faktor, který napomáhá ke vzniku depresivně anxiózního syndromu, který je u imobilizovaných lidí velmi častý. (Trachtová, Fojtová, 2004) Bobath koncept Koncept bazální stimulace vychází z vědeckých poznatků Bobathových. Autoři konceptu jsou manţelé Berta (fyzioterapeutka) a Karel (dětský neurolog) Bobathovi. Společně na základě pozorování a práce s pacienty s centrálními poruchami hybnosti vytvořili neurovývojovou terapii. V Londýně zaloţili Bobath centrum, kde svoji terapii dále rozpracovali a zároveň usilovali o předání svých zkušeností dalším terapeutům. Tato terapie se postupně stala nejpouţívanější metodou ve světě. Neurovývojová terapie se zakládá na poznání, ţe mozková léze vede k poruše centrálních mechanismů posturální kontroly. Tato léze způsobuje opoţdění nebo zástavu vývoje. Objevuje se patologický posturální tonus. Důleţitou charakteristikou tohoto konceptu je individuální vyšetření pacienta. Jedním z nejvýznamnějších aspektů je schopnost terapeuta sledovat dovednosti klienta. Při observaci se terapeut zaměřuje hlavně na kvalitu provedení pohybu. Neopomíjí ani přihlédnout k přidruţeným problémům v oblasti přijímání potravy, zraku nebo sluchu. Toto pozorování je zakončeno stanovením hlavního problému, specifikací cíle a konkrétních kroků jak dosáhnout co největší samostatnosti a nezávislosti pacienta. 21

21 Velký důraz se klade na informovanost příbuzných a osob pečujících o pacienty. Terapie se provádí pomocí handlingu. Při této rehabilitaci nejde o provádění pasivní pohybů s tělem pacienta. Terapeut sleduje pacientovi reakce a snaţí se, aby pacient převzal aktivitu a vykonal pohyb samostatně. (Červenková, 2006). 3.6 Hierarchie potřeb dle Maslowa 10 centrálních evropských cílů Abraham Harold Maslow byl americkým psychologem. Stal se jedním ze zakladatelů humanistického hnutí v psychologii. V oblasti ošetřovatelství hovoříme nejčastěji o hierarchii lidských potřeb, které vyjádřil a znázornil v jednotlivých patrech pyramidy. Základní potřeby (fyziologické, potřeba jistoty a bezpečí) označil jako niţší, nedostatkové potřeby. Další potřeby (seberealizace, pocit sounáleţitosti, uznání) nazývá Maslow potřebami vyššími nebo také růstovými, uváděné téţ pod pojmem metapotřeby. Obecně lze říci, ţe alespoň částečným uspokojením niţších potřeb můţe docházet k naplňování potřeb vyšších. Avšak toto tvrzení neplatí bez výhrad. K uspokojení duchovních potřeb v nouzových situacích můţe dojít, navzdory neuspokojení potřeb základních (např. skrze víru v Boha). Seberealizace stojí na vrcholu pyramidy, protoţe je nejvyšší potřebou, skrze kterou naplňujeme své záměry a plány. Metapotřeby umoţňují člověku vyvíjet se a dosáhnout pocitu naplnění. (Trachtová, Fojtová, 2004). Nejnáročnějším a zároveň nejdůleţitějším úkolem ošetřovatelské péče je schopnost poznat a pochopit potřeby pacienta. Na jakkoli nemocné klienty musíme pohlíţet jako na jedinečné osobnosti a zajišťovat prostředí, ve kterém se budou schopni orientovat, rozvíjet své schopnosti a zaţívat pocit jistoty a bezpečí. (Friedlová, 2002). V rámci konceptu bazální stimulace byly formulovány evropské cíle pro strukturu individuálních plánů péče. A to nejen pro oblast ošetřovatelství, ale rovněţ pro oblast speciální pedagogiky. Pro tvorbu vzdělávacích plánů ţákům se speciálními potřebami. Tyto centrální evropské cíle vytvořil prof. Fröhlich v přímé spolupráci s prof. Bienstein. Devět centrálních cílů bylo po tříleté tvorbě zveřejněno, díky spolupráci s odborníky z téměř všech zemí Evropské unie v roce V roce 2010 byl uveden do praxe ještě desátý cíl. Centrální evropské cíle respektují všechny potřeby člověka přesně tak, jak je vyjádřil Maslow ve své hierarchii lidských potřeb. (Friedlová, 2010). 22

22 10 centrálních evropských cílů: 1. Zachovat život a zajistit vývoj 2. Umožnit pocítit vlastní život 3. Poskytnout pocit jistoty a důvěry 4. Rozvíjet vlastní rytmus 5. Umožnit poznat okolní svět 6. Pomoci navázat vztah 7. Umožnit zažít smysl a význam věcí či konaných činností 8. Pomoci uspořádat jeho život 9. Poskytnout autonomii a zodpovědnost za svůj život 10. Objevovat svět a vyvíjet se. (Friedlová, 2010, str. 30). Maslowova hierarchie potřeb. (Trachtová, 2004). 23

23 3.7 Autobiografická anamnéza Koncept bazální stimulace vnímá v ošetřovatelském procesu všechny jedince jako unikátní a neopakovatelné bytosti. Kaţdý člověk má zaţité nějaké své rituály, zvyky a denní rytmus. Při příjmu klienta na oddělení víme jen velmi málo informací o jeho ţivotě. Poskytováním péče na základě autobiografické anamnézy se snaţíme chápat jedince a umět ho doprovázet na cestě jeho ţivotem. Cílem biografické anamnézy je zabránit ztrátě autonomie pacienta. Abychom mohli poskytovat individuální ošetřovatelskou péči, zjistíme si prostřednictvím různých otázek důleţité osobní informace o klientovi od jeho nejbliţší rodiny či přátel. Vyplněný dotazník autobiografické anamnézy nám utvoří základní kámen pro vytváření individuálního ošetřovatelského přístupu a pomůţe nám najít ke klientovi správnou cestu. Péči poskytovanou bez respektování autonomie klienta nemůţeme povaţovat za profesionální. (Friedlová, 2009). Ptáme se příbuzných, kde byl klient zaměstnán, jaké má koníčky, jaké má rád jídlo a pití, jestli je levák nebo pravák, zda nosí brýle. Který televizní pořad patří mezi jeho oblíbené nebo jakou poslouchá rád hudbu. Na základě kvalitně odebrané biografické anamnézy sestavíme cíle a ošetřovatelský plán. Průběţně sledujeme reakce klienta na jednotlivé ošetřovatelské nabídky. (Friedlová, 2010). Nenahraditelné postavení zaujímá integrace příbuzných do péče. Počáteční ostych příbuzných z toho, ţe nevědí co dělat, lze velmi snadno překonat rozhovorem s ošetřujícím personálem, který jim podá dostatečné mnoţství informací. Aktivním zapojením do péče se mohou příbuzní zbavit pocitu bezmoci. (Friedlová, 2007). V nemoci se zhoršuje schopnost přizpůsobit se změnám. Klient je v neznámém prostředí obklopen cizími lidmi. Můţe se cítit nejistý a zmatený. Dalším stresujícím faktorem můţe být změna denního reţimu. Tato změna pak vyvolává poruchu orientace v čase a činnostech. Aplikací jednotlivých prvků bazální stimulace v péči s ohledem na biografickou anamnézu, můţeme klientovi malými doušky zprostředkovat příjemné záţitky z jeho historie. (Friedlová, 2009). 3.8 Kazuistika Nejlepším způsobem, jak se seznámit s konceptem bazální stimulace a uvěřit jeho účinnosti je seznámit se s několika kazuistikami nebo se setkat s člověkem, který byl 24

24 ve váţném zdravotním stavu a proţil si bazální stimulaci na vlastní kůţi. Pročetla jsem desítky kazuistik, avšak uvádím zde pouze tu, která mě oslovila ze všech nejvíce. Tento příběh vypráví ţena, která se po úrazu manţela zapojila do ošetřovatelské péče. Je to příběh, který ukazuje, jak důleţitá je integrace nejbliţších členů rodiny a přátel do péče o nemocného. Pan Martin, 41 let se při jednom ze svých potápění nevynořil. Byl nalezen v bezvědomí v hloubce zhruba 4 metry. Záchranná sluţba ho převezla po úspěšné resuscitaci naoddělení ARO, kde byl zaintubován. Lékaři stanovili diagnózu vigilní kóma, na základě hypoxického poškození mozku. Paní Jana (manţelka pana Martina) se o konceptu bazální stimulace dozvěděla druhý den po váţném úrazu svého manţela. Od začátku cítila potřebu být v blízkosti svého muţe, a jak sama uvádí, některé prvky bazální stimulace prováděla intuitivně, bez hlubších znalostí, o tom co dělat. Pan Martin byl ve vigilním stavu celé dva měsíce. Paní Jana u něj trávila kaţdý den několik hodin. Komunikace prostřednictvím doteků tvořila základ hlazení po tváři, čele a vlasech, masáţ těla. Paní Jana na doporučení zdravotnického personálu prostudovala knihu bazální stimulace, naučila se polohovat, pouţívat perličkové polohovací vaky. Zkoušela manţelovi vkládat do rukou různé předměty, volant, mobil, klávesnici od počítače. Avšak Martin na tyto stimuly spíše nereagoval a Jana se naučila jedno podstatné jednotlivé techniky nelze lámat přes koleno a je nutné vysledovat, které pacientovi vyhovují. Viděla, ţe díky polohování ustupuje motorický neklid. Později se zapojila do celkové koupele své manţela, který se v její přítomnosti zklidnil a uvolnil. Velkým překvapením po vykoupání bylo to, kdyţ Martin v kómatu zcela spontánně reagovat, kdyţ mu poprvé po necelých dvou měsících Jana oblékala trenýrky na místo plenky. Zapojil svaly nohou a hýţdí a nebylo nutné ho jakkoliv zvedat. Tato spolupráce všechny velmi překvapila. Jana také uvádí lítost nad tím, ţe dříve nepřekonala obavy a bála se vlézt k manţelovi do nemocničního lůţka. Po té, co svůj ostych setřásla, dočkala se později manţelova probuzení. Jeho první věta, kterou po dvou měsících řekl, zněla: Pojď ke mně a posunkem ukazoval, ţe má Jana vlézt za ním do postele. V rámci optické stimulace Jana se zdravotnickým personálem umístili kolem lůţka fotografie, ale také vzkazy od rodiny a přátel. Paní Jana také často vypravovala novinky ze ţivota rodiny a přátel. Ve chvíli, kdy hovořila o jejich synovi, reagoval pláčem. 25

25 Zkušenosti, kterou Jana získala po boku svého muţe od osudného úrazu, ji ujistilo v tom, ţe člověk má mnoho způsobů a cest jak s druhým člověkem navázat komunikaci. Zhruba po měsíci po probuzení Martina z kómatu se ho Jana ptala, jestli si něco z této doby pamatuje. Martin ji odpověděl, že si pamatuje, s jakou jistotou mu říkala, že se vrátí. Později na rehabilitačním oddělení také poznal tváře zdravotnických pracovníků, kteří se o něj dříve starali a přišli se na něj podívat představování nebylo třeba. Jak sám pan Martin s úsměvem dodává: A že si je nemohu pamatovat? To já vím, tehdy jsem byl přece ve stavu coma vigile. (Wasilová, 2009). 26

26 4 Základní prvky bazální stimulace a jejich význam Mezi základní prvky bazální stimulace patří stimulace somatická, vestibulární a vibrační. Hovoříme o takzvané trilogii prvků. Základními je nazýváme proto, ţe se vyvíjí v prenatálním období ţivota člověka nejdříve. Teprve potom začíná plod vnímat další podněty. Z tohoto důvodu dělíme prvky bazální stimulace na základní a nástavbové. Podněty z kůţe vnímá embryo jiţ v 7 týdnu svého vývoje. Tyto vzruchy jsou vedeny do centrální nervové soustavy a plod vykonává pohyby a reaguje na somatické podněty. Druhým nejrychleji vyvinutým smyslem pro vnímání je vestibulární aparát, který je plně vyvinut jiţ v 16 týdnu ţivota plodu. Plod vnímá změny polohy těla matky a její pohyb. Vibrační vnímání je umoţněno funkcí Vater Paciniho tělísek a proprioreceptorů. Plod vnímá vibrace procházející stěnou děloţní sliznice, tlukot srdce matky, zvuky vznikající peristaltikou střev. Prostřednictví všech výše vyjmenovaných základních prvků můţeme navázat kontakt s lidmi, kteří mají deficit v oblasti zraku, sluchu a hmatu. 4.1 Somatická stimulace Vnímání vlastního tělesného schématu se vyvíjí jiţ v embryonálním období. V osmém týdnu ţivota plodu se utvářejí první neuronální spojení v mozku. Ruce a nohy embrya se pohybují a to umoţňuje stimulovat a aktivizovat neuronální síť. Pokud se plod podráţdí na těle nastává reakce. Vycházíme tedy z poznatku, ţe vnímání těla umoţňuje somatický a proprioreceptorový systém. V devátém týdnu si například zárodek dumlá svůj palec. Plod se v děloze pohybuje a tím získává zkušenost se sebou samým. To vytváří základ pro sebeuvědomování. Toto sebeuvědomování je vytvořeno jiţ v době před porodem, po porodu se umocňuje tím, ţe dochází ke stálé stimulaci narozeného dítěte podněty z vlastního těla i okolí. Utváří si představu o sobě a upevňuje své tělesné schéma v průběhu prvního roku ţivota. Tělesné schéma znázorňuje naše tělo, proto identifikujeme sami sebe jako člověka. V konceptu bazální stimulace se v souvislosti s tělesným schématem uvádí tři pojmy vnímání těla, tělesné schéma a tělesný obraz. Tělesné schéma nás informuje o tom, jakou má člověk představu o vlastním těle v prostoru. Vnímáním tělesného obrazu si naopak uvědomujeme, jak daleko jsou části těla od sebe vzdálené nebo v jaké poloze se tělo v danou chvíli nachází. K udrţení správného tělesného obrazu je nutná neustálá 27

27 interakce s okolím. To nám umoţňuje vnímat jasně hranice svého těla. Proto, aby bylo moţné udrţet toto vnímání je zapotřebí vizuální kontrola, ale také senzorické a vestibulární vnímání. Jednou z technik somatické stimulace je zrcadlová terapie. Ke zkreslenému vnímání těla můţe dojít na podkladě neurologických nebo jiných onemocněních (děti s dětskou mozkovou obrnou, pacienti po cévní mozkové příhodě). Dojde-li u člověka k úrazu, jehoţ následkem je například hemiplegie, trvá řadu týdnů, neţ si jedinec vytvoří svůj nový tělesný obraz podle aktuální skutečnosti. Pacienti upoutaní na lůţko mohou trpět senzomotorickou deprivací mají málo podnětů ze svého vlastního těla. To má za následek ztrátu schopnosti vnímat sám sebe. Pacient trpí pocity nejistoty a strachu. Imobilita můţe tedy vést ke ztrátě vzpomínek na pohyb a vyvolat změny ve vnímání tělesného obrazu. Nedostatek stimulů můţe u pacienta vyvolat zmatenost. Objevuje se motorický neklid (například tahání a následně odstranění permanentního katétru, svlékání se, boucháním rukama do postranic). (Friedlová, 2007). Nedostatečné množství senzorických stimulů podmiňuje nedostatečnou strukturalizaci mozku. Motorická deprivace způsobí sníţení výkonu mozku, coţ má za následek zpomalení i vývoje organismu jako celku. Kontinuální stimulace smyslových orgánů v ošetřovatelské péči nám u klientů ve velmi těţkých ţivotních situacích umožní vznik nových dendritických spojení. (Friedlová, 2008). Koncept bazální stimulace podporuje vnímání hranic svého vlastního těla a vnímání podnětů. Prováděnou stimulaci nabízíme oběma stranám těla současně, abychom podporovali symetrické vnímání těla. (Friedlová, 2007) Význam doteků v somatické stimulaci Dotek představuje základní prvek somatické stimulace. Pomocí doteků můţeme s klientem navázat vztah a komunikaci. Kvalita těchto doteků je proto velmi významná. Prostřednictvím doteků člověk získává velké mnoţství impulsů, které v něm vyvolávají různé pocity a reakce. Ošetřovatelský tým by si tedy měl uvědomovat, ţe kaţdý jejich kontakt s klientem je nesmírně důleţitý. Ruce ošetřujících otevírají u pacienta tzv. somatický kanál. Komunikační dráhu, která umoţňuje přijímat informace o sobě samém a okolním prostředí. 28

28 Doteky mohou mít různou kvalitu. Avšak aby byly pro klienta příjemné a přínosné, musí být jasné a cílené. Lehké, povrchní doteky způsobují nervozitu a nepřinášejí ţádnou informaci. Nejasné a chaotické doteky navozují dokonce strach, zmatek a pocity nejistoty. Zásadou pro poskytování kvalitních doteků je hlavně klid, stejný sled, rytmus a opakování pohybů. Přiměřeně vyvinutá síla, tlak a dotek prováděný celou plochou ruky. Vţdy je nutné sledovat reakce klienta a pamatovat, ţe některá místa na těle jsou zvláště citlivá. Reakce se mohou projevit změnami v hemodynamice (zvýšení krevního tlaku, vyšší tepová frekvence) či změnami sekrece (sekrece potu, zvýšené slinění). (Friedlová, 2010) Iniciální dotek Jedná se o dotek na těle pacienta, kterým je vždy zahajována a zakončována veškerá ošetřovatelská činnost a komunikace u jeho lůţka. Nečekané doteky mohou pacienty se sníţeným stupněm vědomí lekat a působit stres. (Nydal, Bartoszek, 2000). Toto místo určujeme na základě podrobně odebrané biografické anamnézy. Vhodným místem je rameno, paže nebo ruka. Platí zde také pravidlo, ţe čím více je u klienta poškozená centrální nervová soustava, tím výše (od periferie horní končetiny k rameni) je nutno iniciální dotek pouţít. Místo doteku by potom měli respektovat všichni členové ošetřovatelského týmu (zdravotní sestry, lékaři, fyzioterapeuti, rodina ). Nutností je uvedení místa iniciálního doteku také do zdravotnické dokumentace a umístění informační cedule na lůţko klienta. (Šándorová, 2008) Celková somatická stimulace - zklidňující Zklidňující stimulace můţe být provedena v rámci koupele pacienta, pak hovoříme o zklidňující koupeli. Nebo provádíme zklidňující stimulaci rukama nasucho nebo s pouţitím oleje či krému. Při koupeli pouţíváme ţínku, proto abychom docílili intenzivnějšího kontaktu s klientem. Dalšími pomůckami mohou být froté ponoţky nebo ručník. To vše pomáhá pacientovi uvědomovat si a cítit povrch a hranice svého těla. Kaţdý chlup má u kořene nerovová zakončení, která přenášejí vzruchy do mozku, kde se informace zpracovávají. Při zklidňující koupeli vedeme pohyby vždy v jednom směru, a to ve směru růstu chlupů. Zklidňující stimulaci je vhodné aplikovat u neklidných, úzkostných pacientů. Tato stimulace můţe vést ke zmírnění strachu, ke ztlumení bolesti nefarmakologickou 29

29 cestou. Pomáhá klientům s poruchami spánku. Tuto koupel můţeme provádět u pacientů s Alzheimerovou chorobou, demencemi nebo morbus Parkinson. U klientů ve vigilním kómatu nebo u umírajících. Lze ji integrovat do oblasti pooperační péče, s cílem zmírnit stavy zmatenosti po anestezii. Před zahájením samotné koupele klienta oslovíme. Informujeme ho o našich úmyslech. U některých pacientů oslovení zahrnuje iniciální dotek. Ke koupeli pouţijeme pokud moţno jeho soukromé toaletní potřeby. Vůně oblíbeného mýdla bude stimulovat paměťové dráhy. Teplota vody by se měla pohybovat mezi C a celková doba koupele by neměla přesáhnout 15 aţ 20 minut. Koupel můţe začít od obličeje, ale vţdy se rozhodujeme podle aktuálního stavu pacienta. Nevyhovuje-li to, můţeme omytí tváře nechat aţ na úplný závěr celkové koupele. Obličej patří do intimní zóny klienta, a zahájení doteku v této oblasti, by mohlo vyvolat u úzkostného pacienta negativní reakce. Tyto neţádoucí reakce by se mohly například projevit ve formě zvýšeného svalového napětí. Obličej stimulujeme nejprve po jeho obvodu. Na těle začínáme od hrudníku, kde jednotlivé tahy vedeme vţdy od středu ke krajům trupu. Na jeho krajích zvýšíme mírně tlak, pro zvýraznění vnímání hranic těla. Horní končetiny modulujeme od ramene směrem k prstům ruky, kaţdou zvlášť. Stejně tak postupujeme u dolních končetin. Záda omýváme na závěr, pacient leţí v poloze na boku. Naše pohyby vedeme od páteře směrem k zevní straně. Tahy vedeme vždy symetricky a kontinuálně oběma rukama současně. Po koupeli pacienta uloţíme do lůţka, zakryjeme a necháme ho odpočívat. (Friedlová, 2009). U terapeutické somatické stimulace nemusíme umýt obličej a genitál. Tato intimní místa můţeme umýt kdykoliv jindy během dne. Pokud by se během koupele objevily u pacienta negativní reakce, stimulaci ihned přerušíme a zkusíme pouţít jinou ošetřovatelskou intervenci. Nejdůleţitější je pozorně sledovat reakce pacienta a nepřetěţovat ho. Je dobré řídit se pravidlem, ţe méně znamená někdy více. Cílem této zklidňující stimulace je navodit celkový klid u zmatených pacientů, sníţit svalové napětí, vnímání tělesného schématu a navázání komunikace. Při celkové stimulaci musíme dodrţovat základní pravidla. Stimulaci provádíme vţdy oběma rukama. Během stimulace se od pacienta nevzdalujeme, neodcházíme a nespěcháme. Měli bychom zajistit, aby pokoj, kde pracujeme, byla klidná, teplá a bez rušivých 30