Základy fetální medicíny. Etické aspekty reprodukční genetiky. Fetální medicína

Transkript

1 Základy fetální medicíny Etické aspekty reprodukční genetiky Fetální medicína diagnostika vrozených vad a léčbou plodu prenatální diagnostika informuje o vývoji plodu, včas může upozornit na hrozící předčasný porod, vrozenou vadu plodu či na možné porodnické komplikace nemocný plod v děloze lze dnes v některých případech léčit již v průběhu těhotenství nezbytná je úzká spolupráce mezi porodníky, neonatology, genetiky a specializovanými laboratořemi v péči o nemocný plod 1

2 Fetální medicína Jakékoliv intrauterinní intervence v průběhu těhotenství musí být posuzovány v následujících kriteriích: a) některé vývojové vady plodu jsou neslučitelné s postnatálním životem a je lépe indikovat ukončení těhotenství b) některé vady diagnostikované prenatálně je lépe řešit postnatálně u donošeného plodu c) onemocnění plodu může ovlivnit metodu porodu i období ukončení těhotenství d) některé vady je však možno ovlivnit prenatálně, protože tento postup přímo ovlivňuje postnatální život novorozence Transplacentární léčba plodu Léčba plodu přes placentu vychází z obecných zákonitostí přenosu látek přes fetoplacentární membránu léčba nesmí mít teratogenní účinky a nesmí negativně ovlivňovat fyziologii fetoplacentární jednotky musí být účinná v dostatečných dávkách, které vzhledem k transportu skrze placentu mnohdy převyšují dávky terapeutické léčba nesmí svými vedlejšími účinky ovlivnit celkový stav matky 2

3 Transplacentární léčba plodu Suplementace kyselinou listovou jako prevence rozštěpu neurální trubice plodu aplikace je doporučována již v prekoncepčním období a pak zejména v I. trimestru těhotenství Prevence kongenitální adrenální hyperplasie AR onemocnění z důvodů defektu 21-hydroxylázy, která ve svém důsledku zvyšuje produkci androgenů prenatální diagnostika zjišťuje v plodové vodě hladiny 17 α-hydroxyprogesteronu nebo testosteronu transplacentární léčba je prevencí maskulinizace genitálu u ženského pohlaví plodu Léčba některých srdečních vad dávku léků nutno konzultovat s dětskými kardiology a internisty (antiarytmika, kortikoidy) Intraamniální aplikace léků Intraamniální léčba plodu s hypothyreózou indikována, pokud kordocentézou z pupečníkové krve plodu zjistíme nízké hodnoty thyroxin stimulačního hormonu (TSH) hypothyreóza plodu vzniká buď jako kongenitální onemocnění nebo sekundárně na podkladě supresivní léčby mateřské hyperthyreózy léčba spočívá v aplikaci thyroxinu intraamniálně úspěšnost léčby je ověřena hodnotami TSH a thyroxinu z pupečníkové krve Indukce plicní zralosti plodu indukce maturace fetálních plic při hrozícím předčasném porodu 3

4 Intraumbilikální terapie plodu Sedativní léčba indikována k ovlivnění pohybové aktivity plodu před některou z dalších metod fetální terapie, např. intrauterinní transfúzí plodu, zavedením shuntu po úvodním vzorku fetální krve k vyšetření je aplikován intraumbilikálně lék, jehož dávka se vypočte podle odhadované váhy plodu ultrazvukem; účinek se dostaví během několika minut Intraumbilikální aplikace trombocytů indikovaná při imunologicky podmíněné trombocytopenické purpuře (výskyt protilátek proti krevním destičkám kožní a slizniční krvácení) nejprve je nutno stanovit z pupečníkové krve hladiny trombocytů plodu včetně hladin protilátek intraumbilikální transfúze trombocytů je časována obvykle před ukončením těhotenství císařským řezem k prevenci masivního intrakraniálního krvácení plodu Intraumbilikální transfúze plodu při Rh isoimunizaci nejvíce rozšířená metoda fetální medicíny dnešní úspěšnost léčby anemického plodu pokud není rozvinut hydrops se pohybuje mezi 85-92% indikací k transfuzi je hematokrit plodu pod 30% nebo jeho hladina hemoglobinu pod 10g/dl množství aplikované krve se řídí předpokládanou hmotností plodu, výchozí hodnotou Hct plodu a dárce zásadou transfúzní léčby je zahájit ji co nejdříve a zabránit rozvoji hydropsu plodu (nejlépe týden gravidity) základem výkonu je kordocentéza odebrán úvodní vzorek krve plodu, který slouží k výpočtu celkové dávky krve po skončení transfúze je třeba odebrat další vzorek krve plodu ke zjištění konečné hodnoty hematokritu nutno kontrolovat ultrazvukem životní projevy plodu, vhodné je provést kardiotokografický záznam 4

5 Ovlivnění množství plodové vody Amnioinfúze = zvětšení objemu plodové vody indikací jsou oligohydramnion a anhydramnion pokud se vyskytne oligohydramnion nebo anhydramnion před 20. týdnem těhotenství vzniká u plodu hypoplázie plic až v 50% příčinou může být těžká forma intrauterinní růstové retardace plodu (IUGR), ageneze ledvin, obstrukční uropatie nebo odtok plodové vody důvodem ke zvětšení objemu plodové vody v časné graviditě je především prevence hypoplázie plic, později tlakové deformity končetin a těla při těžkém oligohydramniu je plod pod ultrazvukem málo přehledný a nelze se bezpečně vyjádřit k možným anatomickým odchylkám zároveň jsou intraamniálně aplikována antibiotika Ovlivnění množství plodové vody Amniodrenáž = redukce množství plodové vody (amniopunkce jehlou pod UZ kontrolou ml) indikovaná při zvětšeném objemu plodové vody (polyhydramnion) vzniká, když produkce plodové vody převýší resorbci spojena se stavy plodu, kdy je znemožněno polykání např. při atrézii gastrointestinálního traktu, atrézii dýchacích cest, chromozomálních aberacích velmi často je příčinou polyhydramnia infekční onemocnění plodu nebo tzv. fetofetální transfúze u dvojčat při náhlém odtoku nadměrného množství plodové vody hrozí předčasné odloučení placenty, mnohdy spojené s rozvojem poruchy hemokoagulace 5

6 Punkce orgánů plodu důvodem punkce je jejich distenze tělesnými tekutinami indikace je diagnostická a terapeutická nejčastější indikací je obstrukční uropatie, hydrothorax (tekutina v pohrudniční dutině), chylothorax (střevní lymfa v pohrudniční dutině), ascites (volná tekutina v břišní dutině), hygroma colli pro zhodnocení funkce ledvin plodu je důležité vyšetřit hladiny iontů (Na,Cl), močoviny, kreatininu, mikro- a makroglobulinů a osmolaritu moče u hydrothoraxu a ascitu plodu je v popředí zejména indikace terapeutická punkce chylothoraxu je velmi často základní léčbou, neboť většinou k jeho naplnění již nedojde Zavedení shuntu Shunt = spojení dvou sousedních cév, které vede ke zkrácenému (odkloněnému toku krve) Vesikoamniální shunt indikován při oboustranné obstrukci vývodných cest močových s dilatací (pokud jsou normální nebo alespoň hraniční ledvinné funkce plodu) zavedení shuntu zlepší šanci plodu po narození na zachování dostačující funkce ledvin před každým výkonem je nutno vyšetřit karyotyp plodu a vyloučit chromozomální aberaci Thorakoamniální shunt indikován při hydrothoraxu, který stlačuje plicní tkáň plodu a je příčinou plicní hypoplázie a generalizovaného hydropsu jednostranný hydrothorax způsobuje vytlačení srdce plodu na opačnou stranu a kardiální selhání 6

7 Fetofetální transfúze u jednovaječných dvojčat patologická forma cirkulace mezi hemodynamicky spojenými monochoriálními dvojčaty komplikace jejich vývoje tím, že krev od jednoho plodu se dostává k druhému plodu příčinou jsou cévní anastomózy v placentě (přímé spojení mezi artériemi a vénami obou plodů k transfúzi dochází podle spádového tlakového gradientu) plod recipient (příjemce) hypervolémie, polyhydramnion, hypertenze, zvětšené srdce, játra, ledviny, městnavé srdeční selhání plod donor hypovolémie, oligohydramnion, oligurie, růstová retardace FFT řešení problému Amnioredukce = normalizace množství plodové vody; snížení rizika předčasného porodu; přežívání 15-85%; 20% plodů má neurologické následky Laserová obliterace cévních anastomóz při fetoskopii Septostomie = proděravění septa mezi dvojčaty Selektivní fetocida je-li jeden plod ve velmi špatném stavu 7

8 Operativní možnosti Prenatální korekce strukturálních defektů srdce plodu indikovaná při těžké aortální stenóze, která je postnatálně neovlivnitelná korekce spočívá v intrauterinní transkutánní inzerci balónkového aortovalvoplastu zaveden speciálním zavaděčem skrze srdce plodu do místa aortální stenózy (úspěšnost minimální) Otevřené operace plodu indikovány např. při diafragmatické hernii plodu kdy je plodu voperována teflonová membrána nahrazující bránici (úspěšnost ~ 20%) excize rozsáhlého teratomu v sakrální oblasti plodu bránící porodu (tato komplikace je spojena s postižením míchy a tak i při úspěšné operaci zůstává plod po narození motoricky postižený) Transplantace kostní dřeně teprve v začátku a zřejmě bude znamenat velký pokrok ve fetální medicíně budoucnosti léčba různých genetických poruch využity erytrocytární, myeloidní, lymfoidní a retikuloendoteliální buňky vylučuje vedlejší účinky transplantace u novorozenců, dětí a dospělých (imunologický konflikt mezi dárcem a příjemcem, vedlejší účinky imunosupresivní léčby) nabízí se léčba Rh izoimunizace, imunodeficience a β-thalasemie 8

9 Etické aspekty reprodukční genetiky Etika (z řec.éthos) mravověda Filozofie lidského jednání, které je správné (mravné) nebo se nějakým zásadám uznané mravnosti podřizuje (Masarykův slovník naučný) Webstrův slovník: 1. Disciplína, která se zabývá tím, co je dobré a zlé nebo správné a špatné nebo morální povinností a závazkem 2. Soubor morálních principů nebo soustava hodnot 3. Speciální teorie nebo systém morálních hodnot 4. Principy chování jednotlivce nebo profese Etické aspekty reprodukční genetiky - historie Hippokratova přísaha nejstarší deontologický kodex (kolem roku 400 př.n.l.) poč. 20.st. hledání východisek a otázek, které přinesly nové objevy v lékařství a klinické pokusy prováděné s lidmi 1931 Závěrečný návrh směrnic pro nové léčebné postupy a provádění vědeckých pokusů na lidech 1947 Norimberský kodex desetibodové doporučení, podle něhož je možno výzkum na lidech provádět 9

10 Etické aspekty prenatální diagnostiky řádné informování a souhlas těhotné s výkonem řádná indikace k vyšetření způsob interpretace výsledků zachování soukromí zachování lékařského tajemství nemožnost zneužití zjištěných skutečností dostupnost návazných vyšetření a možnosti následné léčby na nejvyšším stupni dosažených vědomostí Etické aspekty prenatální diagnostiky můžeme plod považovat za pacienta s vlastními právy i když je součástí matčina těla? může těhotná rozhodovat o veškerých aktivitách, které se budou týkat zejména nenarozeného dítěte? Statut pacienta: pacient je ten, kdo má prospěch z léčby; ten, komu může lékař svou aktivitou prospět plod se stává pacientem tehdy, když léčba, kterou podstupuje, bude mít pro něj více užitku než škody 10

11 Etické aspekty reprodukční genetiky UNESCO dvě stěžejní deklarace týkající se biomedicíny 1. Všeobecná deklarace o lidském genomu a lidských právech 2. Mezinárodní deklarace o lidských genetických datech WHO stanoviska k aktuálním zdravotnickým problémům Publikace týkající se praxe a kontroverzí ART Etické aspekty reprodukční genetiky Rada Evropy tři zásadní dokumenty týkající se přímo ART (1997) 1. Úmluva o lidských právech a biomedicíně 2. Dodatkový protokol o zákazu klonování lidských bytostí 3. Dodatkový protokol o biomedicínském výzkumu CDBI (Řídící výbor pro bioetiku) Dodatkový protokol o humánní genetice WMA (Světová lékařská asociace) řídí vědeckou, etickou a profesní činnost lékařů ve shodě s lidskými právy Helsinská deklarace stanoviska pro oblast medicínského výzkumu s účastí lidských subjektů 11

12 Etické aspekty reprodukční genetiky FIGO (Mezinárodní federace gynekologie a porodnictví) stanoviska a doporučení k aktuálním etickým aspektům lidské reprodukce a zdraví žen IFFS (Mezinárodní federace společností zabývajících se plodností) podpora základního a aplikovaného výzkumu a rozšiřování znalostí o všech aspektech reprodukce a plodnosti ESHRE (Evropská společnost pro lidskou reprodukci a embryologii) podpora zájmu a porozumnění v oblasti reprodukční biologie a medicíny SIG on Ethics and Law soubor všeobecných etických pravidel praxe asistované reprodukce (pro pacienty a odbornou veřejnost) Etické aspekty reprodukční genetiky 1. Morální postavení preimplantačního embrya 2. Kryokonzervace lidských embryí 3. Dárcovství gamet a embryí 4. Kmenové buňky 5. Preimplantační genetická diagnostika 6. Etické souvislosti mnohočetných těhotenství v lékařsky asistovaném rozmnožování 7. Etické úvahy ke kryokonzervaci gamet a reprodukčních tkání pro vlastní užití 8. Etika lékařsky asistované léčby neplodnosti pro HIV pozitivní muže a ženy 9. Význam preimplantační genetické diagnostiky pro HLA typizaci embryí 10. Náhradní mateřství V přípravě: 1. Etika asistované reprodukce po smrti 2. Dobro dítěte v lékařsky asistované reprodukci 3. Darování oocytů pro výzkum a terapeutické účely 12

13 Etické aspekty reprodukční genetiky ČGPS ČLS JEP (československá gynekologická společnost české lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně) etické zásady programu IVF a ET a s ním souvisejících otázek 1. Etický kodex české lékařské komory 2. Úmluva o lidských právech a biomedicíně 3. Dodatkový protokol o zákazu klonování lidských bytostí 13