MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY R O Z H O D N U T Í

Transkript

1 MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY Vyvěšeno dne: V Praze dne č. j.: MZDR 23847/2013 sp. zn. FAR: L110/2013 k sp. zn.: SUKLS31102/2013 R O Z H O D N U T Í Ministerstvo zdravotnictví České republiky (dále jen odvolací orgán nebo ministerstvo ) jako příslušný správní orgán dle ustanovení 89 odst. 1 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů (dále jen správní řád ), a dále ve spojení s ustanovením 13 odst. 1 zákona č. 378/2007 Sb., o léčivech a o změnách některých souvisejících zákonů (zákon o léčivech), ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o léčivech ), v řízení, jehož účastníky jsou: Česká průmyslová zdravotní pojišťovna, se sídlem Jeremenkova 11, Ostrava, IČ: Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, se sídlem Roškotova 1225/1, Praha 4, IČ: Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna, se sídlem Michálkovická 967/108, Slezská Ostrava, IČ: Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky, se sídlem Drahobejlova 1404/4, Praha 9, IČ: Zaměstnanecká pojišťovna Škoda, se sídlem Husova 302, Mladá Boleslav, IČ: Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky, se sídlem Kodaňská 1441/46, Praha 10, IČ: všichni společně zastoupeni MUDr. Jarmilou Bohumínskou, datum narození: , bytem: Kloboukova 2227/30, Praha 4 Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky, se sídlem Orlická 4/2020, Praha 3, IČ: Ministerstvo zdravotnictví 1

2 Allergan Pharmaceuticals Ireland, se sídlem Westport County Mayo, Irsko zastoupena: NEOMED, s.r.o., Sodomkova 1474/6, Praha 10, IČ rozhodlo o odvolání účastníka řízení Allergan Pharmaceuticals Ireland, se sídlem Westport County Mayo, Irsko, zastoupeného na základě plné moci společností NEOMED, s.r.o. (dále jen odvolatel ) proti rozhodnutí Státního ústavu pro kontrolu léčiv (dále jen Ústav ) ze dne , sp. zn. SUKLS31102/2013 (dále také jen napadené rozhodnutí ), ve věci stanovení výše a podmínek úhrady léčivého přípravku: Kód Ústavu Název léčivého přípravku Doplněk názvu OZURDEX IVI IMP 1 (dále také jen OZURDEX ) podle ustanovení 90 odst. 5 správního řádu t a k t o: odvolání se zamítá a napadené rozhodnutí se potvrzu je. Odůvodnění: Dne obdržel Ústav žádost o stanovení výše a podmínek úhrady předmětné léčivé přípravky, podanou odvolatelem. Ústav vydal dne rozhodnutí sp. zn. SUKLS31102/2013, kde ve výroku: 1. léčivý přípravek: Kód Ústavu Název léčivého přípravku Doplněk názvu OZURDEX IVI IMP 1 nezařazuje na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. e) a v souladu s ustanovením 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů (dále jen vyhláška o seznamu referenčních skupin ) na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. a) v souladu s ustanovením 39d zákona o veřejném zdravotním pojištění a podle ustanovení 44 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb., kterou se provádí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění (dále jen prováděcí vyhláška ) tomuto léčivému přípravku stanovuje dočasnou úhradu ze zdravotního pojištění ve výši 23900,70 Kč na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. b) a v souladu s ustanovením 39b odst. 10 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením 34 odst. 1 písm. a), Ministerstvo zdravotnictví 2

3 34 odst. 2, 39 odst. 1, 39 odst. 2 a 39 odst. 3 prováděcí vyhlášky mu stanovuje podmínky úhrady ze zdravotního pojištění takto: S P: Přípravek je hrazen u pacientů s makulárním edémem pro BRVO/CRVO, který je příčinou zhoršení zrakové ostrosti na 6/15-6/60, s tloušťkou centrální části sítnice (centrální milimetr OCT vyšetření) 300 mikrometrů a více. Doba trvání okulárního edému by neměla přesáhnout 1 rok. Léčba je zahájena v případě, že změny v makule nejsou irreverzibilního charakteru a zároveň podmínky v makule a nález jsou refrakterní na laserovou léčbu nebo laserovou léčbu nelze provést (rozsáhlé retinální hemoragie, makrocystické změny v makule, které nelze léčit laserem). Léčba je omezena na 1 oko, v případě bilaterálního postižení je tento přípravek podáván do oka s kratší dobou trvání makulárního edému. Opakované podávání přípravku je indikováno v případě, že došlo k opětovnému zhoršení makulárního edému (zvýšení tloušťky v centrálním milimetru OCT o více jak 100 mikrometrů) po přechodném zlepšení po prvním podání (definovaném jako zlepšení nejlépe korigované zrakové ostrosti o 15 písmen oproti výchozímu stavu po 90 dnech od injekční aplikace jednoho implantátu) a tloušťkou centrální částí sítnice (měřené OCT) více než 250 mikrometrů. Celkově jsou hrazeny z veřejných prostředků maximálně 2 podání tohoto přípravku jednomu pacientovi. Výše a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění se v souladu s ustanovením 39d odst. 2 a s přihlédnutím k ustanovení 39h odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění stanovují na dobu 24 měsíců ode dne vykonatelnosti tohoto rozhodnutí. Odvolatel podal dne osobně odvolání proti rozhodnutí Ústavu. Odvolání bylo podáno včas. Ústav shledal v podaném odvolání nedostatky v označení odvolatele a vyzval odvolatele k jejich odstranění, což odvolatel učinil dne Odvolatel napadá část výroku týkající se znění indikačního omezení P ve specifické části počtu hrazených indikací, přičemž výslovně uvádí, že proti dalším částem, včetně výše úhrady, se neodvolává, a uvádí následující námitky: 1. Odvolatel nesouhlasí s tím, že Ústav v napadeném rozhodnutí stanovil léčivému přípravku OZURDEX indikační omezení, kde je uvedeno, že celkově jsou hrazeny z veřejných prostředků maximálně 2 podání tohoto přípravku jednomu pacientovi. Ústav tedy omezil podání léčivého přípravku OZURDEX na 2 aplikace za život pacienta. Ústav takto rozhodl zejména na základě souhrnu údajů o přípravku (dále jen SPC ) léčivému přípravku OZURDEX, kde je uvedeno, že v současné době nejsou k dispozici žádné zkušenosti s podáním více jak 2 implantátů tohoto přípravku u uzávěru sítnicové žíly. Ústav dle námitky odvolatele nezohlednil evidenci předloženou odbornou společností. Tato evidence představovala retrospektivní observační studie (např. studie Velard 2012, Augustin 2012), které uváděly potřebu (byť u malého podílu pacientů) více než 2 injekcí přípravku OZURDEX. Odborná společnost v této souvislosti uvedla: nedomníváme se, že by se zahraniční Ministerstvo zdravotnictví 3

4 výsledky měly odlišovat od výsledků v České republice. Ústav tyto předložené důkazy odmítnul s odůvodněním, že observační studie byly zaměřeny na frekvenci aplikace a nebyly primárně zaměřené na vyhodnocení efektivity terapie při opakovaném podání léčivého přípravku. 2. Ústav na straně 5 napadeného rozhodnutí uvedl, že pokud bude v budoucnu žadatel požadovat rozšíření úhrady léčivého přípravku OZURDEX také pro opakované podání více než 2 implantátů tohoto přípravku, bude proto nezbytné pro tuto žádost předložit relevantní podklady (např. klinické studie či údaje u registru o výsledcích léčby při podání více než 2 implantátů tohoto léčiva jednomu pacientovi, farmakoekonomická analýza). Tato skutečnost zatím nebyla validně prokázána, jak vyplývá z platného SPC1 léčivého přípravku OZURDEX, dle kterého nejsou v současné době k dispozici žádné zkušenosti s podáním více než 2 implantátů tohoto přípravku u uzávěru sítnicové žíly. Odvolatel namítá, že Ústav tedy požadoval údaje z registru, avšak na druhé straně sám limitoval podání přípravku OZURDEX na maximálně 2 aplikace, čímž znemožnil hodnocení efektivity tohoto přípravku u více jak dvou podání jednomu pacientovi. Odvolatel považuje v této části napadené rozhodnutí za vnitřně rozporné, když Ústav neumožnil odvolateli předložit údaje z lokálního registru, které na druhé straně Ústav sám požadoval. 3. Ústav se dle názoru odvolatele při formulaci indikačního omezení rovněž nezabýval situací, kdy pacient léčený přípravkem OZURDEX může být po ukončení terapie postižen druhou okluzí v témže oku nebo v oku druhém. Pro takového pacienta s již ukončenou terapií neumožňuje stávající indikační limitace nové zahájení léčby a dochází tak k určité formě diskriminace oproti pacientům dosud neléčeným. 4. Odvolatel na závěr namítá, že dle stávajícího indikačního omezení musí být těmto pacientům nabídnuta jiná terapie (např. anti-vegf protilátky), která je ekonomicky náročnější pro zdravotní systém, a to i v případech, kdy dřívější léčebná odpověď na přípravek OZURDEX byla úspěšná. Takový postup není dle námitky odvolatele v souladu s klinickými principy ani s racionálním využitím zdrojů. Odvolatel se domáhá, aby odvolací orgán napadené rozhodnutí zrušil a věc vrátil Ústavu k novému projednání, případně aby Ústav využil formu autoremedury a napadené rozhodnutí sám změnil. Po přezkoumání předcházejícího správního řízení a vydaného rozhodnutí v souladu s ustanovením 89 odst. 2 správního řádu dospělo ministerstvo k následujícím skutkovým zjištěním a právním závěrům. Ministerstvo zdravotnictví 4

5 I. Odvolací orgán na základě příslušné spisové dokumentace primárně zkoumal, zda napadené rozhodnutí splňuje požadavky vyplývající z ustanovení 89 odst. 2 správního řádu, tedy soulad rozhodnutí včetně řízení, které mu předcházelo, s právními předpisy. Při svém postupu se odvolací orgán především zaměřoval na postup Ústavu a posuzoval, jestli se Ústav nedopustil takových pochybení, která by následně zapříčinila nezákonné rozhodnutí ve věci samé. Odvolací orgán však na rozdíl od přezkoumávání správnosti napadeného rozhodnutí, kdy se řídí rozsahem daným námitkami odvolatele, zkoumá soulad předmětného rozhodnutí s právními předpisy a se základními zásadami činnosti správních orgánů v celém rozsahu bez ohledu na skutečnost, zda byla nezákonnost rozhodnutí účastníky správního řízení namítána či nikoliv. Zároveň je odvolací orgán povinen rozšířit přezkum zákonnosti i na správní řízení, které vedlo k vydání předmětného rozhodnutí. V tomto případě však již není povinen přihlížet k těm vadám řízení, o nichž nelze mít důvodně za to, že mohly mít vliv na soulad napadeného rozhodnutí s právními předpisy. Tato zásada vychází z ustanovení 6 odst. 1 správního řádu, která vyjadřuje zásadu procesní ekonomie. Odvolací orgán v této souvislosti konstatuje, že při zkoumání, zdali je napadené rozhodnutí a jemu předcházející správní řízení v souladu s právními předpisy a se zásadami zákonně vedeného řízení, dodržel všechny výše popsané zásady, a shledává, že se Ústav v předmětném správním řízení nedopustil žádných pochybení, která by způsobila nezákonnost napadeného rozhodnutí. II. Odvolací orgán nejprve považuje za vhodné stručně shrnout dosavadní průběh předmětného správního řízení. Řízení o stanovení výše a podmínek druhé dočasné úhrady léčivého přípravku OZURDEX bylo zahájeno dne na základě žádosti odvolatele. Dne vložil Ústav do spisu hodnotící zprávu společně s dalšími podklady pro rozhodnutí, k tomuto dni také ukončil Ústav shromažďování podkladů pro rozhodnutí a o této skutečnosti informoval všechny účastníky řízení prostřednictvím sdělení č. j. sukl79820/2013. Současně byli účastníci informováni, že v souladu s ustanovením 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění jsou oprávněni vyjádřit se k podkladům pro rozhodnutí ve lhůtě 10 dnů ode dne doručení sdělení. V reakci na sdělení o ukončení zjišťování podkladů pro rozhodnutí Ústav obdržel dne vyjádření odvolatele k podkladům pro rozhodnutí, kde nesouhlasí s limitací aplikace předmětného přípravku Ministerstvo zdravotnictví 5

6 na 2 podání a navrhuje v tomto smyslu změnu podmínek úhrady. Ústav se s tímto vyjádřením vypořádal na stranách 7 a 8 napadeného rozhodnutí. Dne vydal Ústav napadené rozhodnutí, ve kterém Ústav posoudil předmětný léčivý přípravek jako vysoce inovativní (dále také VILP ) ve smyslu ustanovení 40 odst. 2 písm. c) bodu 1 prováděcí vyhlášky, jelikož nemá alternativu trvale hrazenou z prostředků veřejného zdravotního pojištění a stanovil mu druhou dočasnou úhradu z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Ústav posoudil terapeutickou zaměnitelnost, účinnost bezpečnost a klinické využití léčivého přípravku OZURDEX v souladu s ustanovením 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění a konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) neodpovídá žádné skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím (referenční skupina), tak jak jsou stanoveny vyhláškou o seznamu referenčních skupin, a proto předmětný léčivý přípravek do žádné referenční skupiny nezařazuje. Obvyklá denní terapeutická dávka (dále jen ODTD ) léčivé látky dexamethason, implantát, byla stanovena v souladu s ustanovením 15 odst. 2 písm. b) prováděcí vyhlášky a vychází z doporučeného dávkování uvedeného v platném SPC posuzovaného přípravku. Definovaná denní dávka (dále jen DDD ) léčivé látky dexamethason, implantát nebyla Světovou zdravotnickou organizací (WHO) stanovena. Doporučené dávkování dexamethasonu dle SPC je jeden implantát podaný intravitreálně do postiženého oka. Současné podání do obou očí se nedoporučuje. Pokud pacient reaguje na léčbu, ale následně se ostrost jeho zraku zhorší a dle názoru lékaře by další léčba byla přínosem bez toho, že by byl pacient vystaven významnému riziku, je třeba zvážit opakování dávky. Léčba by neměla být opakována u pacientů, jejichž zrak se zlepší a zůstane zachován. Léčba by neměla být opakována u pacientů, u nichž dochází ke zhoršování zraku, které se nedaří zpomalit tímto léčivem. Existují pouze velmi omezené informace o opakovaném podání v intervalu kratším než 6 měsíců. V současné době nejsou k dispozici žádné zkušenosti s podáním více než 2 implantátů u uzávěru sítnicové žíly. Ústav na základě výše uvedených skutečností stanovil ODTD léčivé látky dexamethason, implantát ve výši 3,8356 mcg a frekvence dávkování 1x (za 6 měsíců). Tato dávka vychází z aplikace 700 mcg této léčivé látky 1x po dobu 6 měsíců (700 mcg / 182,5 dní). Referenční indikací je léčba makulárního edému po uzávěru větve sítnicové žíly nebo uzávěru centrální retinální žíly. Ministerstvo zdravotnictví 6

7 Výše úhrady vysoce inovativního léčivého přípravku byla stanovena v souladu s ustanovením 44 odst. 1 prováděcí vyhlášky, neboť posuzovaný přípravek splňuje podmínky ustanovení 39d zákona o veřejném zdravotní pojištění a ustanovení 40 prováděcí vyhlášky. Do cenového srovnání byl zařazen posuzovaný přípravek v odpovídajících sílách a velikostech balení s možnou odchylkou podle ustanovení 8 prováděcí vyhlášky. Od cen přípravku zjištěných v zahraničí byly odečteny případné národní daně a obchodní přirážky. Takto získané ceny výrobce v národní měně byly přepočítány na české koruny podle ustanovení 11 prováděcí vyhlášky. Následně byl vybrán přípravek s nejnižší cenou u každé odpovídající síly a velikosti balení posuzovaného přípravku - referenční přípravek OZURDEX IVI IMP 1 obchodovaný v České republice (cena výrobce 23900,70 Kč). Léčivá látka dexamethason, implantát je zařazena do skupiny č. 176 přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění (Oftalmologika - kortikosteroidy). V této skupině není zajištěn aspoň jeden plně hrazený dostupný přípravek se silou v rámci intervalu. Při stanovení úhrady podle výše uvedeného postupu bude zajištěn aspoň jeden plně hrazený přípravek náležející do této skupiny, konkrétně přípravek OZURDEX IVI IMP 1. Proto Ústav dále nepostupoval podle ustanovení 39c odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Základní úhrada tak vychází z ceny výrobce léčivého přípravku OZURDEX IVI IMP 1 (cena výrobce 23900,70 Kč) obchodovaného v České republice. Ústav posoudil možnost stanovení podmínek úhrady léčivého přípravku OZURDEX v souladu s ustanovením 39b zákona o veřejném zdravotním pojištění. Farmakologické vlastnosti uvedeného léčivého přípravku vyžadují aplikaci ustanovení 39b odst. 10 písm. c) téhož zákona a ustanovení 34 odst. 1 písm. a), 34 odst. 2, 39 odst. 1, 39 odst. 2 a 39 odst. 3 prováděcí vyhlášky, a proto mu Ústav stanovil tyto podmínky úhrady: S P: Přípravek je hrazen u pacientů s makulárním edémem pro BRVO/CRVO, který je příčinou zhoršení zrakové ostrosti na 6/15-6/60, s tloušťkou centrální části sítnice (centrální milimetr OCT vyšetření) 300 mikrometrů a více. Doba trvání okulárního edému by neměla přesáhnout 1 rok. Léčba je zahájena v případě, že změny v makule nejsou irreverzibilního charakteru a zároveň podmínky v makule a nález jsou refrakterní na laserovou léčbu nebo laserovou léčbu nelze provést (rozsáhlé retinální hemoragie, makrocystické změny v makule, které nelze léčit laserem). Léčba je omezena na 1 oko, v případě bilaterálního postižení je tento přípravek podáván do oka s kratší dobou trvání makulárního edému. Opakované podávání přípravku je indikováno v případě, že došlo k opětovnému zhoršení makulárního edému (zvýšení tloušťky v centrálním milimetru OCT o více jak 100 mikrometrů) po přechodném zlepšení po prvním podání (definovaném jako zlepšení nejlépe korigované zrakové ostrosti o 15 písmen oproti výchozímu stavu po 90 dnech od injekční aplikace jednoho implantátu) a tloušťkou centrální Ministerstvo zdravotnictví 7

8 částí sítnice (měřené OCT) více než 250 mikrometrů. Celkově jsou hrazeny z veřejných prostředků maximálně 2 podání tohoto přípravku jednomu pacientovi. Ústav stanovil léčivému přípravku OZURDEX status vysoce inovativního přípravku a druhou dočasnou úhradu z prostředků veřejného zdravotního pojištění na dobu 24 měsíců. Předpokládaný dopad na rozpočet Ústav vyčíslil jako nárůst ve výši cca 29,6 mil. Kč v prvním roce až 32,58 mil. Kč v druhém roce. III. Námitku č. 1 odvolatele, že nesouhlasí se zněním indikačního omezení P ve specifické části počtu hrazených indikací, kdy budou pro pacienta z prostředků veřejného zdravotního pojištění v rámci druhé dočasné úhrady (na 24 měsíců) uhrazeny maximálně dvě podání, shledává odvolací orgán nedůvodnou. Odvolací orgán k tomu upřesňuje, že jedno podání či jedna dávka předmětného léčivého přípravku odpovídá vpravení jednoho nitroočního implantátu s obsahem dexamethasonu do sklivce jednoho oka. Současné podání do obou očí se neuplatňuje (dle SPC předmětného léčivého přípravku není doporučeno, protože bezpečnost a účinnost podání předmětného léčivého přípravku do obou očí zároveň nebyla studována). Odvolací orgán k tomu zároveň připomíná, že v rámci první dočasné úhrady (na 12 měsíců) bylo možno předmětný léčivý přípravek pro jednoho pacienta uhradit maximálně pro dvě podání. První dočasná úhrada předmětného léčivého přípravku vycházela z pravomocného rozhodnutí Ústavu ze dne ve správním řízení sp. zn. SUKLS128292/2011. Ústav v rámci odkazovaného pravomocného rozhodnutí o první dočasné úhradě na straně 9 uvedl, že maximální počet dvou hrazených podání je limitován délkou první dočasné úhrady (12 měsíců), přičemž nelze předjímat, zda takové omezení bude revidováno v případě dalšího stanovení úhrady na delší časové období. Odvolatel pak v rámci své žádosti o stanovení druhé dočasné úhrady (na 24 měsíců) požadoval upravit indikační omezení předmětného léčivého přípravku tak, aby se maximální počet hrazených indikací (stále jen dvě podání) vztahoval pouze k období 12 měsíců. Odvolací orgán k tomu upřesňuje, že při délce druhé dočasné úhrady (24 měsíců) by pak v souladu s požadavkem odvolatele přicházelo v úvahu hrazení až čtyř podání předmětného léčivého přípravku pro jednoho pacienta. Ústav v rámci své žádosti o odborné stanovisko ze dne mimo jiné požádal Českou oftalmologickou společnost ČLS JEP (dále jen ČOS ) o stanovisko k možnosti podání až čtyř dávek předmětného léčivého přípravku po dobu trvání druhé dočasné úhrady. Ústav přitom upozornil, že dle SPC předmětného léčivého přípravku nejsou v současné době žádné zkušenosti s podáním více než 2 implantátů tohoto přípravku u uzávěru sítnicové žíly. Ministerstvo zdravotnictví 8

9 ČOS k tomu ve svém stanovisku ze dne uvedla následující: Ve studii fáze III GENEVA byla aplikace druhé dávky mandatorní pro téměř všechny pacienty. V současné době máme více informací ze zahraničních registrů, které uvádí jednu aplikaci u přibližně 50 % pacientů, následnou (tedy druhou) aplikaci u cca 40 % pacientů a velmi ojedinělé třetí (4 %) a čtvrté (1 %) podání. Tyto výsledky byly publikovány (nebo jsou připravovány k publikaci) formou posterů. Nedomníváme se, že by se zahraniční výsledky měly odlišovat od výsledků v České republice. Z předběžných výsledků registru v České republice (byť se jedná o velmi malý počet pacientů) je zřejmý trend, že i v našich podmínkách lze u řady pacientů po prvním podání Ozurdexu provést fotokoagulaci. Odvolací orgán je toho názoru, že ČOS ve svém vyjádření pojednává o posterech, které schematicky informují o třech studiích, které Ústav v napadeném rozhodnutí komentuje jako Roth, 2013; Velard, 2012 a Augustin, 2012 (viz dále), jelikož právě tyto postery odborná společnost Ústavu předložila. Odvolací orgán k tomu upřesňuje, že poster ke studii Roth, 2013 je ve spisové dokumentaci založen pod názvem dokumentu doc pdf a celým názvem pak Daniel Roth et al. Two or more dexamethasone intravitreal implants 0,7 mg (Ozurdex) for retinal vein occlusion. Poster presented at 4th World Congress on Controversies in ophthalmology (COPHy); April 4-7, 2013; Budapest, Hungary. Poster ke studii Velard, 2012 je ve spisové dokumentaci založen (společně s posterem ke studii Augustin, 2012) pod názvem dokumentu doc pdf a celým názvem pak Velard m, Mesa O, FREQUENCY OF INJECTION OF OZURDEX FOR TREATMENT OF PATIENTS WITH RVO IN FRANCE: RETROSPECTIVE OBSERVATIONAL STUDY. Poster presented at 4th World Congress on Controversies in ophthalmology (COPHy); April 5th, 2013 Abstract ID: RETINA58. Celý název posteru ke studii Augustin, 2012 je Augustin et al. A retrospective data collection study in patients receiving two or more OZURDEX injections for macular oedema secondary to retinal vein occlusion. Presented at EVER 2012 congress, Nice, France, Oct Odvolací orgán však na tomto místě předesílá, že není možné zodpovědně zhodnotit validitu výsledků studie pouze na základě posteru schematického pojednání. Poster dle názoru odvolacího orgánu nemůže jako důkaz náležitě zastoupit publikovanou studii předloženou v plném znění. Dle názoru odvolacího orgánu představuje poster (ve vědecké kontextu) vizuální prezentaci, která slouží ke krátkému a výstižnému sdělení základních informací o probíhajícím vědeckém výzkumu, pilotních či finálních výsledcích vědeckého výzkumu nebo prezentací abstraktu publikovaného vědeckého článku. Poster tedy není dle názoru odvolacího orgánu již hotovou plnohodnotnou publikací, z které by bylo možné citovat výsledky vědecké práce či je objektivně hodnotit. Ministerstvo zdravotnictví 9

10 V závěru svého stanoviska ze dne ČOS rovněž navrhla takové indikační omezení, dle kterého by byl předmětný léčivý přípravek hrazen maximálně pro dvě podání za rok, čili v souladu s požadavkem odvolatele z jeho žádosti. Odvolatel ve svém vyjádření ze dne k finální hodnotící zprávě především poukázal na navrhované znění indikačního omezení ze stanoviska ČOS ze dne ve věci hrazení dvou podání za jeden rok, což odpovídá až čtyřem hrazeným podáním za dva roky po dobu trvání druhé dočasné úhrady. Odvolatel dále poukázal na to, že jeden pacient může být v průběhu života postižen okluzí sítnicové žíly i v odstupu několika let a omezení na úhradu pouze dvou aplikací za život pacienta neodpovídá medicínské evidenci a ani přirozenému průběhu onemocnění. Ústav pak na straně 7 napadeného rozhodnutí komentoval odborné podklady (včetně výše uvedených studií Velard, 2012; Roth, 2013; Augustin, 2012) při zkoumání možnosti stanovení indikačního omezení předmětných léčivých přípravků pro požadované maximálně 2 aplikace za jeden rok (čili až 4 aplikace po dobu trvání druhé dočasné úhrady) následujícím způsobem: Dle výsledků open-label extenze registračních studií Haller, 2011, byla účinnost a bezpečnost přípravku OZURDEX po 12 měsících terapie (aplikace 2 implantátů dexamethasonu po cca 6 měsících) obdobná jako po 6 měsících terapie. Dle výsledků studie Moisseiev, 2012 trvající 50,5 měsíců vedlo použití přípravku OZURDEX k signifikantnímu zlepšení zrakové ostrosti u pacientů s okluzí větve retinální vény, u pacientů s kmenovou retinální okluzí k takovému zlepšení nedošlo. V uvedené studii, která zahrnovala pouze 17 pacientů, každý z pacientů obdržel pouze 1 nebo 2 implantáty tohoto přípravku. Problematika podání více než 2 implantátů přípravku OZURDEX není detailně rozebrána ani v SPC1 tohoto léčivého přípravku či v rámci aktuálních doporučení pro léčbu venózní retinální okluze. Studie Vellard, 2012 a Augustin, 2012 citované odbornou společností jsou retrospektivní observační studie sledující frekvenci podání přípravku OZURDEX v léčbě pacientů s okluzí retinální vény, resp. průměrnou lhůtu mezi prvním a druhým podáním tohoto přípravku. Studie Vellard, 2012 probíhala ve Francii, studie Augustin, 2012 v Německu, tyto studie nebyly primárně zaměřeny na vyhodnocení efektivity léčby při opakovaném podání přípravku OZURDEX. Studie Roth, 2013 citovaná odbornou společností je retrospektivní observační studie probíhající v USA zaměřená primárně na změnu zrakové ostrosti za 4 až 20 týdnů po poslední aplikaci přípravku OZURDEX, byli zde zařazeni pacienti, kteří dostali minimálně 2 implantáty tohoto přípravku (maximální počet 9 implantátů). Struktura pacientů v této studii plně neodpovídá struktuře pacientů indikovaných k léčbě přípravkem OZURDEX v ČR, jelikož do této studie byli např. zařazeni pacienti s průměrnou délkou trvání makulárního edému před první aplikací 18,4 měsíců, byla zde povolena konkomitantní terapie (např. triamcinolon, anti-vegf protilátky). Naproti tomu dle podmínek úhrady stanovených Ústavem jsou k zahájení terapie přípravkem OZURDEX indikováni pacienti s okulárním edémem trvajícím maximálně 12 měsíců, což je v souladu s designem registračních studií, léčba tímto přípravkem je hrazena v případě refrakterity na léčbu laserem. Nejsou tedy Ministerstvo zdravotnictví 10

11 k dispozici relevantní důkazy (např. metaanalýzy, randomizované klinické studie, registry pacientů), které by validně prokázaly účinnost a bezpečnost přípravku OZURDEX při dávkování 3 a více implantátů u dostatečného počtu nemocných. Odvolací orgán k tomu doplňuje, že podklad Haller, 2011 je ve spisové dokumentaci založen pod názvem dokumentu GENEVA 12 months - Haller 2011.pdf a celým názvem pak Haller JA et al. Dexamethasone intravitreal implant in patients with macular edema related to branch or central retinal vein occlusion twelve-month study results. Ophthalmology Dec;118(12): Podklad Moisseiev, 2012 je ve spisové dokumentaci založen pod názvem dokumentu doc pdf a celým názvem pak Moisseiev et al. Long-term evaluation of patients treated with dexamethasone intravitreal implant for macular edema due to retinal vein occlusion. Eye (2012), 1-7 K upozornění odvolatele na možnost hrazení předmětného léčivého přípravku jen pro dvě aplikace za život pacienta, přičemž stejný pacient může být postižen okluzí sítnicové žíly opakovaně s odstupem několika let, uvedl Ústav na straně 7 napadeného rozhodnutí následující: Skutečnost, že v průběhu několika let může být jeden a tentýž pacient znovu postižen venózní retinální okluzí, tak není v tomto případě vzhledem k délce trvání druhé dočasné úhrady relevantní. Odvolatel pak v rámci svého odvolání namítá, že Ústav nezohlednil potřebu prezentovanou ČOS pro podání více jak 2 dávek předmětného léčivého přípravku, byť jen u malého podílu pacientů, založenou na studiích Velard, 2012 a Augustin, Odvolací orgán k tomu především opakuje, že studie Velard, 2012 a Augustin, 2012 jsou ve spisové dokumentaci zastoupeny pouze posterem. Poster dle názoru odvolacího orgánu nemůže jako důkaz náležitě zastoupit publikovanou studii předloženou v plném znění. Odvolací orgán je toho názoru, že předložené postery nejsou náležitým důkazem prokazujícím možnost hrazeného podávání předmětného léčivého přípravku nad rámec jeho dvou podání, přičemž takové podání je jinak off-label (neregistrovanou) indikací předmětného léčivého přípravku. Jako validní informaci odvolací orgán naopak považuje informaci v SPC předmětného léčivého přípravku, že v současné době nejsou zkušenosti s podáním více něž dvou implantátů u okluze sítnicové žíly. Odvolací orgán k tomu navíc dodává, že tuto informaci obsahuje např. i aktualizace SPC předmětného léčivého přípravku na internetových stránkách Evropské lékové agentury ze dne (čili i v době po vydání napadeného rozhodnutí). Odvolací orgán je tak toho názoru, že Ústavem stanovené indikační omezení v části omezující úhradu předmětného léčivého přípravku pouze pro jeho dvě podání je náležitě podloženo Ministerstvo zdravotnictví 11

12 a lze jej bez dalšího považovat za správné. Odvolatel v průběhu prvního stupně správního řízení ani v rámci svého odvolání nepředložil náležité podklady, které by dostatečně podložily jeho požadavek na hrazení až čtyř dávek předmětného léčivého přípravku po dobu trvání jeho druhé dočasné úhrady. IV. Námitku č. 2 odvolatele, že Ústav stanovením indikačního omezení pro maximálně dvě hrazená podání předmětného léčivého přípravku odvolateli do budoucna znemožňuje předložit údaje z lokálního registru ohledně možnosti rozšíření hrazeného podávání léčivého přípravku na dvě a více podání, shledává odvolací orgán nedůvodnou. Odvolací orgán podotýká, že odvolatel tuto svou námitku uplatnil až v rámci svého odvolání. Odvolací orgán k tomu dále uvádí, že Ústav na straně 8 napadeného rozhodnutí do budoucna obecně zmiňuje mimo jiné možnost využití dat z registru pro účely případného rozšíření indikačního omezení předmětného léčivého přípravku na dvě a více hrazených aplikací a kromě dat z registru Ústav obecně zmiňuje i data z klinických studií či farmakoekonomické analýzy. Je třeba zdůraznit, že napadené indikační omezení předmětného léčivého přípravku zároveň neznemožňuje, aby byly předmětné léčivé přípravky u pacientů podávány nad rámec jejich úhrady i více jak dvakrát. Napadené rozhodnutí totiž upravuje pouze dočasnou výši a podmínky úhrady předmětného léčivého přípravku z prostředků veřejného zdravotního pojištění a jiné možnosti úhrady, ale samotné použití předmětného léčivého přípravku již neupravuje. Navíc v situaci, kdy je v SPC výslovně uvedeno, že v současné době nejsou k dispozici žádné zkušenosti s podáním více než 2 implantátů u uzávěru sítnicové žíly, je dle názoru odvolacího orgánu vhodné doložit přínos předmětného léčivého přípravku při podání více jak dvou dávek klinickými studiemi, a to v jejich plném znění (nikoliv např. formou posteru), což odvolatel neučinil. Odvolací orgán k tomu konstatuje, že dostatečným důvodem pro stanovení indikačního omezení umožňujícího pouze dvě hrazené aplikace předmětného léčivého přípravku je dle jeho názoru již sama absence náležitých odborných podkladů, které by možnost hrazeného podávání předmětného léčivého přípravku nad rámec jeho dvou aplikací prokázaly, což jinak odvolací orgán podrobněji rozebral v předcházejícím bodě odůvodnění tohoto rozhodnutí. V. Námitku č. 3 odvolatele, že nemožnost úhrady předmětného léčivého přípravku nad rámec dvou aplikací předmětného léčivého přípravku je diskriminující pro pacienty, kteří jsou Ministerstvo zdravotnictví 12

13 opakovaně postiženi okluzí sítnicové žíly oproti pacientům dosud neléčeným, shledává odvolací orgán nedůvodnou. Odvolací orgán nejprve podotýká, že odvolatel tuto svou námitku uplatnil až v rámci svého odvolání. Odvolací orgán dále konstatuje, že nespatřuje žádnou diskriminaci mezi uvedenými obecnými příklady dvou pacientů, nelze totiž bez dalšího obecně předjímat průběh onemocnění u zatím neléčeného pacienta. Odvolací orgán k tomu navíc připomíná, že stanovené výše a podmínky druhé dočasné úhrady mohou být uplatňovány pouze dva roky, což v napadeném rozhodnutí zdůrazňoval i sám Ústav. Není žádným pravidlem, že předmětnému léčivému přípravku bude v případném řízení o výši a podmínkách trvalé úhrady stanoveno identické znění podmínek úhrady jako v tomto správním řízení. Odvolací orgán v souladu se skutečnostmi uvedenými v předcházejících bodech odůvodnění tohoto rozhodnutí konstatuje, že součástí spisové dokumentace však dosud dle jeho názoru nejsou náležité podklady, které by možnost úhrady předmětného léčivého přípravku pro více jak dvě použití dostatečně podložily. VI. Námitku č. 4 odvolatele, že pacientovi, který již z důvodu omezeného počtu hrazených podání předmětného léčivého přípravku nemá tento léčivý přípravek nadále hrazen (v případě opakované okluze sítnicové žíly), musí mu být nabídnuta ekonomicky náročnější terapie (např. anti-vegf), což není v souladu s klinickými principy ani s racionálním využitím zdrojů, shledává odvolací orgán nedůvodnou. Odvolatel také tuto svou námitku uplatnil až v rámci svého odvolání. Odvolací orgán opakuje, že dostatečným důvodem pro stanovení indikačního omezení umožňujícího pouze dvě hrazené aplikace předmětného léčivého přípravku je kombinace absence náležitých odborných podkladů, které by možnost hrazeného podávání nad rámec jeho dvou aplikací prokázaly, a údajů z SPC předmětného léčivého přípravku ohledně omezených dat k jeho používání ve více jak dvou podáních. Bez náležitého odborného podložení možnosti hrazeného podávání předmětného léčivého přípravku nad rámec jeho dvou aplikací by takové hrazení neodpovídalo racionálnímu využití prostředků veřejného zdravotního pojištění a takové podání by navíc bylo off-label (neregistrovanou) indikací předmětného léčivého přípravku. Odvolací orgán navíc uvádí i to, že předmětný léčivý přípravek byl v napadeném rozhodnutí vyhodnocen jako vysoce inovativní s ohledem na aplikaci ustanovení 40 odst. 2 písm. c) bodu 1 prováděcí vyhlášky, jelikož nemá alternativu trvale hrazenou z prostředků veřejného zdravotního pojištění, a odvolatel ve svém odvolání neuvedl konkrétní název léčivého Ministerstvo zdravotnictví 13

14 přípravku, který by u pacientů s opakovanou okluzí sítnicové žíly měl dle jeho názoru představovat ekonomicky náročnější alternativu za předmětný léčivý přípravek. Odvolací orgán na závěr dodává, že podávání anti-vegf látek (léčivé přípravky LUCENTIS, AVASTIN a MACUGEN) není v současné době trvale hrazeno z prostředků veřejného zdravotního pojištění u pacientů s makulárním edémem pro centrální (CRVO) a větvovou (BRVO) venózní retinální okluzi. Na základě všech výše uvedených skutečností bylo rozhodnuto tak, jak je uvedeno ve výroku tohoto rozhodnutí. Poučení: Proti tomuto rozhodnutí se nelze podle ustanovení 91 odst. 1 správního řádu dále odvolat. OTISK ÚŘEDNÍHO RAZÍTKA Mgr. Martin Mátl, v. r. ředitel odboru farmacie Ministerstvo zdravotnictví 14