Doporučení diagnostiky a léčby plicní. embolie část

Transkript

1 Doporučení diagnostiky a léčby plicní embolie část Prof. MUDr J. Widimský, DrSc., FESC Klinika kardiologie IKEM, Praha 4 Krč Prof. MUDr J. Malý, CSc. II. interní klinika FN Hradec Králové Akutní plicní embolie Akutní plicní embolie vzniká nejčastěji důsledkem náhlé tromboembolické obstrukce části plicního cévního řečiątě. Ojediněle můľe být i důsledkem jiných příčin (embolie tuková, embolie vzduchem, embolie plodovou vodou). Výskyt Výskyt plicních embolií není přesně znám. Ve Francii se vyskytuje ročně více neľ plicních embolií, v Anglii a Walesu plicních embolií u hospitalizovaných nemocných, v Itálii nejméně plicních embolií. Roční výskyt hluboké ľilní trombózy a plicní embolie činí podle směrnic Evropské kardiologické společnosti z roku ,0 aľ 0,5 na Převedeno na Českou republiku bychom za předpokladu podobného výskytu mohli odhadovat výskyt na cca plicních embolií ročně. Přesné epidemiologické studie pouľívající stejnou metodiku ale chybějí. Navíc skutečný výskyt bude patrně podstatně vyąąí, protoľe nedávné studie pouľívající systematické vyąetření plicního scanu u vąech nemocných s akutní hlubokou ľilní trombózou překvapivě ukázala, ľe výskyt němých plicních embolií u těchto nemocných činil %. Větąina plicních embolií se vyskytuje podle klinických dat ve věkové skupině let, podle autoptických dat pak ve věkové skupině let. Perorální antikoncepce zvyąuje riziko ľilní trombózy trojnásobně, avąak výskyt u mladých ľen je velmi nízký a podle WHO 1995 činí zhruba 0,3/10,000 ročně. Pouľití orálních antikonceptiv 3. generace (obsahujících buď deogestrel nebo gestoden jako progestagenovou komponentu) zvyąuje dále riziko ľilní trombózy a plicní embolie na 1 aľ 2/ ročně. Výskyt smrtící plicní embolie a) vysoce rizikoví pacienti b) střední riziko c) nízké riziko velké operace, nemocní starąí 40let, ľilní trombóza nebo plicní embolie v anamnéze, rozsáhlá abdominální a pánevní chirurgie u maligních onemocnění operace u osob starąích 40let trvající více neľ 30 minut, závaľná interní onemocnění, srdeční choroby, zánětlivá střevní onemocnění, maligní nádory (dlouhá imobilizace) nekomplikované operace u nemocných mladąích 40let, bez daląích rizikových faktorů, menąí operace (trvání méně neľ 30 minut) u nemocných mladąích 40let, bez daląích rizikových faktorů Tabulka 1 výskyt 1 5 % výskyt 0,1 0,7 % výskyt 0.01 % Patogeneza Zdrojem plicní embolie jsou trombózy hlubokých ľil dolních končetin u 85% nemocných-a to

2 nejen proximální, ale i popliteální; u daląích nemocných bývají zdrojem embolie pánevní ľíly, ledvinné ľíly, dolní dutá ľíla, pravé srdce aj. V posledních letech se pozoruje také častějąí výskyt embolií z oblasti horní duté ľíly v souvislosti s kanylací ľilního systému. Predisponující faktory ľilní trombózy s následnou plicní embolií zahrnují Virchowovu trias: změny koagulace, poruchy cévní stěny a zpomalení toku krve. Z experimentálních i klinických studií vyplývá, ľe ľilní trombóza nejčastěji vzniká při aktivaci koagulace, při poruąe fibrinolýzy a při stáze. Rizikové faktory ľilní trombózy rozdělujeme na klinické a laboratorní. Klinické rizikové faktory ľilní trombózy a plicní embolie a mechanizmy jejich účinků 1. Velké chirurgické výkony, zejména ortopedické operace (náhrada kyčelního kloubu), rozsáhlé operace břiąní a pánevní, zejména u osob starąích 40let aktivace koagulace, stáza, sníľená fibrinolýza, poąkození endotelu, 2. traumata dolních končetin a pánve deląí imobilizace, stáza, 3. maligní nádory sníľená fibrinolytická aktivita, uvolnění tromboplastinu, komprese ľil, 4. trombóza nebo plicní embolie v anamnéze stáza, zvýąený ľilní tlak, 5. pooperační sepse aktivace koagulace, 6. věk dilatace ľil, zpomalený průtok, stáza, sníľená fibrinolytická aktivita, 7. srdeční selhání při deląím leľení stáza, sníľená fibrinolýza, 8. iktus stáza v paretické končetině, imobilita, 9. obezita sníľená fibrinolytická aktivita, 10. těhotenství estrogeny, dilatace ľil, v posledních měsících komprese ľil intraabdominálním tlakem, porod uvolnění tromboplastinu, 11. perorální antikoncepční prevence estrogeny, stáza, 12. primární varixy stáza, 13. chronická zánětlivá střevní onemocnění, Crohnova nemoc 14. malnutrice, kachexie 15. kouření u ľen 16. cesta na dlouhou vzdálenost (economy class syndrom, nedostatek místa a málo pohybu pro dolní končetiny při cestě dopravním prostředkem) 17. zavádění různých katetrů, portů a elekrtod, stimulačních systémů do horní duté ľíly a srdečních oddílů. Cizorodý materiál uloľený v ľilním systémui, zvláątě pak v blízkosti srdečních dutin, můľe být zdrojem ľilní trombózy a embolie. 18. mezi predispoziční faktory patří i získané trombofilní onemocnění, zvláątě antifosfolipidový syndrom, myeloproliferativní onemocnění, nefrotický syndrom. Laboratorní rizikové faktory Jedná se jednak o vrozené deficity, či o získané, které jsou asi 10 častějąí a tvoří více neľ polovinu familiárně se vyskytujících trombóz. 1. Deficit antitrombinu (dříve antitrombinu III) je vrozený deficit, který se vyskytuje v rodinách a projevuje se výskytem trombóz u dětí a u mladých osob. Dědičnost je autozomálně dominantní. Četnost deficitu antitrombinu ( III) bývá 1 na Deficit proteinu C a S bývá provázen výskytem trombóz u dětí a mladých osob. Jedná se o autozomálně dominantní dědičnost. Četnost deficitu proteinu C se pohybuje kolem 1 na APC rezistence (mutace faktoru V-Leiden)

3 4. Deficit heparin kofaktoru II je velmi vzácný. 5. Porucha fibrinolýzy je charakterizována zvýąenými hodnotami inhibitoru plazminogenového aktivátoru PAI antifosfolipidový syndrom (lupus antikoagulans) 7. Hyperhomocysteinémie 8. stav po splenektomii v časné pooperační fázi, později při přidruľení daląích rizikových faktorů 9. HLA (hlavní histokompatibilní systém). Při přítomnosti antigenu Cw4, DR5, DQw3 je pravděpodobnost vzniku trombózy 2 4 větąí, neľ při jejich nepřítomnosti. Výbava antigeny je dědičná Tzv. laboratorní rizika vąak nacházíme jen asi u 10% vąech ľilních trombóz a plicních embolií. Skoro 50 % ľilních trombóz vzniká u osob, u kterých nejsme schopni nalézt ľádné klinické ani laboratorní rizikové faktory. Predisponující faktory plicní embolie jsou zároveň predisponujícími faktory ľilní trombózy. Přítomnost predispozičních faktorů ľilní trombózy a plicní embolie ukazuje na moľnost akutní plicní embolie; proto je diagnostická úroveň akutní plicní embolie 2 vyąąí na chirurgických neľ na interních odděleních (na chirurgických odděleních se častěji uvaľuje o moľnosti akutní plicní embolie) Patofyziologie Závaľnost akutní plicní embolie závisí na velikosti plicní cévní obstrukce vyvolané embolií a na předchozím stavu srdce a plic. U pacientů bez předchozího srdečního a plicního onemocnění je třeba vyvolat obstrukci 50 % plicního cévního řečiątě k tomu, aby vznikla plicní hypertenze. U kardiaků nebo u nemocných s dřívějąím plicním onemocněním postačí i menąí obstrukce plicní cirkulace k vyvolání plicní hypertenze. Závaľnost plicní hypertenze je tedy určována předevąím stupněm cévní obstrukce; spazmus cév v plicní cirkulaci se neúčastní vzniku plicní hypertenze při plicní embolii (Widimský 1989). Embolizace plic vede také k hyperventilaci, která je vyvolána podráľděním "stretch" receptorů v drobných plicních arteriolách. Dochází také ke konstrikci alveolárních duktů a terminálních bronchiolů důsledkem uvolnění serotoninu a histaminu z plicní embolie. Zvyąuje se tak odpor dýchacích cest. Ztráta surfaktantu v postiľené oblasti plíce vede k atelektázám. Klesá arteriální tenze kyslíku (hypoxémie je při větąí plicní embolii velice častá) a důsledkem hyperventilace při akutní plicní embolii dochází k poklesu arteriální tenze CO2 aľ k ev. obrazu respirační alkalózy provázené hypoxémií. Minutový srdeční výdej klesá, coľ můľe vést k poklesu krevního tlaku i k synkopě a někdy aľ k rozvoji kardiogenního ąoku. Zvýąená práce pravé komory a sníľení koronárního průtoku důsledkem vysokého tlaku v pravé síni při masivní plicní embolii můľe vést k subendokardiální ischemii pravé komory. Diagnostika Akutní plicní embolie je nejhůře rozpoznávaným srdečním onemocněním. Klinickopatologické studie ukazuji v roce 1995 v USA, ľe plicní embolie byla nerozpoznána u 70% nemocných u nichľ pitva prokázala plicní embolii jako hlavní nebo přispívající příčinu úmrtí (Stein a spol. 1995). Správnost diagnózy klesá obecně s věkem nemocného, sniľuje se u nemocných majících současně bronchopneumonii; stoupá naopak u nemocných s hlubokou ľilní trombózou. Klinický obraz, diagnóza Anamnestické symptomy Nejčastějąím anamnestickým příznakem je náhle vzniklá nebo náhle zhorąená klidová

4 duąnost (vyskytuje se u 90 95% pacientů). Méně časté jsou bolesti na hrudi a málo časté bývá hemoptýza. Výskyt klinických známek akutní plicní embolie ukazuje mezinárodní studie ICOPER (Goldhaber a spol. 1999), zahrnující 2110 nemocných s akutní plicní embolií (tabulka 2). Nejčastějąí klinické symptomy akutní plicní embolie studie ICOPER, n=2 110 (Goldhaber a spol. 1999) klinická známka Tabulka 2 výskyt náhle vzniklá duąnost 82 % bolest na hrudi jakéhokoliv charakteru 49 % kaąel 20 % synkopa 14 % hemoptýza 7 % Výskyt klinických známek akutní plicní embolie v multicentrické studii ICOPER byl velmi podobný naąemu rozboru klinických známek v souboru nemocných pozorovaných během 10let na koronární jednotce IKEM Praha (Widimský a Staněk 1985), u nichľ byla diagnóza ověřena plicní angiografií nebo kombinací plicního scanu a hemodynamiky nebo autopticky. Náhle vzniklou duąnost jsme pozorovali u 86,2 %, náhle zhorąenou duąnost u 8,6 %, bolest na hrudi u 51,7 % nemocných, synkopu u 34,5 % a hemoptýzu u 13,8 %. Trias duąnost + bolest na hrudi + hemoptýza se vyskytovala jen u 8,6 % ( u těchto nemocných byl vesměs přítomen na RTG plic plicní infarkt). Daleko nejčastějąím symptomem je tedy náhle vzniklá nebo náhle zhorąená duąnost. Symptom je pochopitelně nespecifický. Vznikne-li akutní plicní embolie náhle bez přítomnosti anamnestických predispozičních faktorů, je nutné vľdy pátrat po poruchách koagulace. Plicní embolie nebo ľilní trombóza vzniklá "z čistého nebe" bez poruch hemokoagulace upozorňuje na moľnost skrytě probíhajícího maligního onemocnění. Důleľité je rozpoznání ľilní trombózy, nebo» indikuje zahájení léčby i při chybění známek plicní embolie. Pro diagnostiku ľilní trombózy je důleľitá duplexní sonografie Klinický obraz a průběh Je účelné rozeznávat následující formy plicní embolie: akutní masivní plicní embolii, akutní submasivní plicní embolii, akutní malou plicní embolii, subakutní masivní plicní embolii a chronickou tromboembolickou plicní hypertenzi Akutní plicní embolie Akutní masivní plicní embolie má závaľnou prognózu a mortalita i léčené plicní embolie se pohybuje kolem 20%. Akutní masivní plicní embolie můľe vést k náhlé smrti při náhlé masivní obstrukci plicního cévního řečiątě (nastává u cca 10% plicních embolií). Akutní masivní plicní embolie se vyznačuje hemodynamickou instabilizou Můľe dále k synkopě, hypotenzi a k rozvoji kardiogenního ąoku s hypotenzí, oligurií, obluzením a chladnou, zpocenou a bledou kůľí a zřídka (11%) i cyanózou. Bývá přítomna téľ

5 tachypnoe. Akutní masivní plicní embolie můľe způsobit akutní cor pulmonale, vyznačující se přítomností známek akutního selhání pravé srdeční komory, mezi něľ patří vznik akutní dilatace pravé srdeční komory, tachykardie, přítomnost cvalového rytmu a zvýąený ľilní tlak (náplň krčních ľil v poloze polosedě je zvýąená), hepatojugulární reflux). Tato forma plicní embolie je provázena známkami dysfunkce pravé komory na echokardiografickém vyąetření. Samotná tachykardie a tachypnoe bez hypotenze nejsou známkami nestability krevního oběhu. Za hypotenzi povaľujeme systolický tlak 90 mm Hg a niľąí nebo náhlý pokles systolického tlaku o mm Hg a větąí u hypertoniků. Akutní submasivní plicní embolie Klinický průběh je charakterizován hemodynamickou stabilitou, přítomná je jen tachykardie a tachypnoe, avąak při echokardiografickém vyąetření jsou přítomny známky dysfunkce pravé komory. Jelikoľ nemocní se známkami dysfunkce pravé komory vykazují vyąąí mortalitu neľli stabilizovaní nemocní bez dysfunkce pravé komory doporučují někteří autoři zachovat tuto podskupinu nemocných (Bassand 2001). Akutní malá plicní embolie Akutní malá plicní embolie se projeví jen tachypnoí (24 dechů/min. a více) a tachykardií (tepová frekvence 100/min a vyąąí), jeątě menąí plicní embolie můľe být němá nebo se projeví jen malým zvýąením teploty. Tachypnoe a tachykardie jsou nejčastějąí klinické známky plicní embolie. Na plicní embolii myslíme také při vzniku synkopy nebo náhle vzniklé hypotenze, často totiľ značí masivní plicní embolii. Plicní embolie můľe být i němá. Studie Meignana a spol zahrnující 622 nemocných s proximální hlubohou ľilní trombózou ukázala přítomnost němých plicních embolií diagnostikovaných rutinně prováděných plicním perfúzním scanem u 40 50% (nález scanu: vysoká pravděpodobnost plicní embolie). Není vąak zatím jasné, zda máme systematicky pátrat po němé plicní embolii u vąech nemocných s hlubokou ľilní trombózou. Němé plicní embolizace při hlubokých ľilních trombozách jsou indikovány pro antikoagulační léčbu heparinem a dále léčbu warfarinem. Není jasné, zda vyľadují deląí antikoagulační léčbu neľ 3 měsíce, předevąím proto, ľe délka antikoagulační terapie je t.č. velmi diskutována. Plicní infarkt K plicnímu infarktu dochází častěji při obstrukci menąích větví plícnice (např. segmentárních větví) a mezi predispoziční faktory patří plicní kongesce. Vyskytuje se tedy častěji u kardiaků s chronickým srdečním selháním komplikovaným plicní embolií. V klinickém obraze je charakteristická pleurální bolest a hemoptýza, dále se vyskytuje kaąel, horečka, známky konsolidace plic a někdy i pleurální třecí ąelest. Na RTG snímku plic nalézáme periferní infiltrát, postihující často kostofrenický úhel s elevací bránice a pleurálním výpotkem na postiľené straně. Trojúhelníkový tvar infiltrátu se vąak nevyskytuje často a je známo, ľe plicní infiltrát se někdy mylně povaľuje za bronchopneumonii. Tato diagnostická záměna můľe mít váľné důsledky. Jsou známy i kasuistiky tzv. opětovaných bronchopneumonií, které ve skutečnosti byly opětovanými plicními infarkty. Mortalita akutní plicní embolie Mortalita plicní embolie je vyąąí neľli bylo dosud na podkladě menąích prací udáváno. Studie ICOPER byla vlastně registrem akutní plicní embolie (Goldhaber a spol. 1999). Zahrnula 2

6 110 nemocných, u nichľ byla diagnóza potvrzena autopsií, nebo plicním scanem vykazujícím vysokou pravděpodobnost plicní embolie, plicní angiografií nebo duplexní sonografií v kombinaci s klinickým podezřením. 3-měsíční mortalita tohoto rozsáhlého souboru činila 17,4%. Pokud byli ze studie vyloučeni nemocní, u nichľ byla diagnóza zjiątěna aľ při pitvě činila 3-měsíční mortalita akutní plicní embolie 15,3 %. Mortalita nemocných, kteří byli hemodynamicky nestabilní v době příjmu byla vysoká činila ve studii ICOPER dokonce 58,3 %. Je zajímavé, ľe mortalita nemocných vykazujících hypokinezu pravé komory na echokardiografii byla 2 vyąąí a to jak 2-týdenní mortalita tak 3-měsíční mortalita. Tento nález potvrzuje význam echokardiografie i pro stratifikaci rizikovosti akutní plicní embolie. Subakutní masivní plicní embolie Subakutní plicní embolie je vyvolána četnými menąími emboliemi. Plicní cévní obstrukce vzniká pomaleji, během 1 2 týdnů. Hlavním symptomem je pomalu narůstající námahová duąnost a sniľování tělesné výkonnosti. Při kaľdé progresivní námahové duąnosti vznikající během 1 2 týdnů je třeba na moľnost subakutní plicní embolie myslet. Vznikne-li akutní plicní embolie náhle bez přítomnosti anamnestických predispozičních faktorů je nutné vľdy pátrat po poruchách hemostázy. Plicní embolie nebo ľilní trombóza vzniklá "z čistého nebe" bez poruch hemostázy nutí téľ myslet na moľnost skrytě probíhajícího maligního onemocnění. Důleľité je rozpoznání ľilní trombózy, nebo» indikuje zahájení léčby i při chybění známek plicní embolie. Pro diagnostiku ľilní trombózy je důleľitá duplexní sonografie Pomocné laboratorní metody EKG VVýznamnějąí plicní embolie vede ke vzniku obrazu S1 Q3 typ s negativní vlnou T3 ve standardních svodech. S kmit má být hlubąí neľ 1,5 mm nebo poměr R/S menąí neľ 1 v I. standardním svodu (Nazeyrillas a spol. 1996). Často vznikají negativní vlny T ve svodech V1- V3 nebo blok pravého raménka Tawarova. U některých nemocných dochází jen k posunu elektrické osy doprava a k obrazu P2,3 pulmonale (Widimský a Staněk 1985, Sreeram a spol. 1994). Inverze vln T v prekordiálních svodech je nejčastějąí abnormalita akutní plicní embolie, kterou lze nalézt u 68% nemocných a tato známka nejlépe koreluje se závaľností plicní embolie (Ferrari a spol. 1997). Výskyt EKG známek akutní plicní embolie u nemocných přijatých na koronární jednotku IKEM během 10let (Widimský a Staněk 1985) ukazuje tabulka 3. Výskyt EKG známek akutní plicní embolie u nemocných přijatých na koronární jednotku IKEM během 10let Tabulka 3 negativní T ve V 1 V 3 37,9 % S 1 Q 3 negativní T 3 36,2 % blok pravého raménka Tawarova 12,1 % P 2,3 pulmonale 6,9 % rotace ve směru ručiček S do V 6 24,1 %

7 Pozitivní EKG nález byl přítomen u 67,2% nemocných. Jak je z tabulky 3 patrné, nejčastěji se vyskytovaly negativní vlny T v pravém prekordiu a typ S 1 Q 3 negativní T 3. Prediktivní význam negativních T vln ve svodech z pravého prekordia zjistil např. Ferrari a spol Je třeba vąak zdůraznit, ľe nemocní přijímaní na koronární jednotky s akutní plicní embolií mají vesměs těľąí, hemodynamicky závaľnějąí formy plicní embolie. Proto u celého spektra nemocných s plicní embolií zahrnujícího i menąí plicní embolie by výskyt EKG známek byl nutně niľąí. Potvrzuje to i náą nález korelace tlaku v plícnici a EKG známek. EKG známky akutní plicní embolie byly přítomné předevąím u nemocných se středním tlakem v plícnici vyąąím 25 mm Hg, pokud nebyla EKG křivka změněna předchozí patologií (např. blokem levého raménka Tawarova). Známky hypertrofie pravé komory na EKG nepatří k obrazu akutní plicní embolie; jsou-li přítomny, svědčí to pro chronickou plicní hypertenzi (důsledkem např. opětované plicní embolizace). RTG hrudníku RTG snímek hrudníku má důleľitou úlohu při vyloučení jiné moľné patologie. Pro diagnostiku plicní embolie vąak vykazuje ąpatnou senzitivitu a specificitu (Worsley a spol. 1993). Normální nález nevylučuje plicní embolii. Ve studii PIOPED mělo 12 % pacientů s akutní plicní embolií normální RTG hrudníku (Worsley a spol. 1993). RTG známky akutní plicní embolie zahrnují: atelektázu, elevaci bránice na postiľené straně, oligémii, zvětąený hilus, prominenci plícnice. Výskyt abnormalit na RTG hrudníku ve studii ICOPER zahrnující pacientů s akutní plicní embolií (Goldhaber a spol. 1999) ukazuje tabulka 4. Výskyt abnormalit na RTG hrudníku u akutní plicní embolie ve studii ICOPER abnormalita na RTG hrudníku Tabulka 4 výskyt elevace bránice na postiľené straně 26% atelektáza 24% prominence plícnice 25% plicní infiltrát 23% pleurální výpotek na postiľené straně 30% dilatace srdeční 36% NNejčastěji lze nalézt na RTG snímcích hrudníku provedených vestoje nebo vsedě oligémii v určité oblasti plic (její výskyt dosahuje podle naąich zkuąeností aľ 46 %). Nález kardiomegalie nebo prominence plícnice představují nejlepąí RTG známky plicní hypertenze u těchto nemocných (Stein a spol. 1992). S plicním infarktem se setkáváme méně často vyskytuje se totiľ jen u 10 20% nemocných s akutní plicní embolií. Normální nález na RTG snímku hrudníku v přítomnosti těľké duąnosti a hypoxemie bez známek bronchospazmu nebo anatomického srdečního zkratu budí silné podezření na plicní embolii (American Thoracic Society 1999). Klinická pravděpodobnost plicní embolie klinický algoritmus podle Miniatiho a spol DDiagnostický algoritmus podle Miniatiho a spol zahrnuje 3 klinické symptomy: náhlý vznik duąnosti, bolest na hrudi, synkopa a jejich kombinaci s jednou z následujících

8 abnormalit: EKG: známky akutní plicní embolie (negativní vlny T ve svodech z pravého prekordia, typ S1Q3 s nebo bez inverze T3, blok pravého raménka Tawarova a obraz pseudoinfarktu). RTG známky na snímku hrudníku vsedě nebo vestoje zahrnují: RTG známky oligémie, amputaci hilové tepny a plicní infiltrát kompatibilní s plicním infarktem myokardu. Klinické symptomy - náhle vzniklá duąnost, bolest na hrudi a synkopa se vyskytují buď jednotlivě nebo v kombinaci u 97% nemocných s akutní plicní embolií (Miniati a spol. 1999). Uvedené 3 klinické symptomy (jednotlivě nebo v určité kombinaci) byly provázeny alespoň jednou z uvedených EKG nebo RTG známek u 81% nemocných s potvrzenou diagnózou plicní embolie a byly přítomny pouze u 7% z 298 nemocných, u nichľ byla diagnóza plicní embolie vyloučena plicní angiografií a plicním scanem. Senzitivita tohoto klinického algoritmu činí 84% a specificita 95%. Vysoká pravděpodobnost plicní embolie (90 %) je charakterizována přítomností nejméně 1 ze 3 klinických symptomů (duąnost, synkopa, bolest na hrudi) nevysvětlitelným jiným způsobem + buď jakékoliv 2 z následujících abnormalit: EKG známky přetíľení pravé komory, RTG známky oligémie, amputace hilové tepny nebo plicní infarkt nebo + jakákoliv jedna z uvedených 3 RTG abnormalit. Intermediární pravděpodobnost plicní embolie (50%) je charakterizována přítomností alespoň 1 ze symptomů, jinak nevysvětlitelného jiným způsobem, ale neprovázeného RTG a EKG známkami nebo provázeným jen EKG známkami. Nízká pravděpodobnost plicní embolie (10%) je charakterizována chyběním uvedených klinických symptomů nebo jejich přítomností vysvětlitelnou jinou chorobou (chronická obstruktivní bronchopulmonální choroba, pneumonie, plicní otok, infarkt myokardu, pneumothorax a jiné). Tento algoritmus navrhl Miniati a spol na podkladě vyąetření 202 nemocných s plicní embolií a 298 nemocných u nichľ nebyla plicní embolie přítomna a ověřil jej u daląích 250 nemocných s akutní plicní embolií. Kombinace tohoto klinického algoritmu s nezávislou interpretací pouze perfúzního plicního scanu omezí nutnost plicní angiografie na malé procento. Klinická pravděpodobnost podle Chunilala a Ginsberga 2000 Chunilal a Ginsberg 2000 uveřejnili zjednoduąený klinický model pravděpodobnosti plicní embolie podle Wellse a spol (tabulka 5). Tabulka 5 Zjednoduąený klinický model pravděpodobnosti plicní embolie (Chunilal a Ginsberg 2000) klinické známky/symptomy hluboké ľilní trombózy 3,0 aktivní maligní onemocnění v posledních 6měsících 1,0 tachykardie větąí neľ 100/min 1,5 imobilizace/operace v posledních 4 týdnech 1,5 anamnéza předchozí hluboké ľilní trombózy nebo plicní embolie 1,5 hemoptýza 1,0 ľádná jiná diagnóza pravděpodobná nebo pravděpodobnějąí neľli plicní embolie 3,0

9 Tabulka 6 pak ukazuje klinickou pravděpodobnost plicní embolie vyjádřenou podle uvedeného modelu. Pravděpodobnost plicní embolie podle skóre klinického modelu pravděpodobnosti (Chunilal a Ginsberg 2000) klinické skóre pravděpodobnost plicní embolie nízké skóre <1,5 3,4% střední skóre 2,0 6,0 20,4 vysoké skóre 65% Tabulka 6 Wells a spol pak ověřili klinické skóre ve velké studii léčby plicní embolie. Pacienti vykazovali následující prevalenci plicní embolie podle klinického skóre: vysoké skóre 78,4 %, střední skóre - 27,8 %, nízké skóre 3,4 %. U nemocných s nediagnostickým plicním scanem činil výskyt plicní embolie při pouľití vysokého, středního a nízkého skóre 47 %, 12 % a 3 % resp. EchokardiografieNedílnou a velice cennou součástí diagnózy je echokardiografie. Echokardiografie umoľňuje rozpoznat dilataci pravé komory srdeční (zvětąuje se její rozměr na konci diastoly a poměr rozměru levé komory k rozměru pravé komory na konci diastoly klesá) při hemodynamicky významné plicní embolii. Klesá totiľ náplň levé srdeční komory pro obstrukci plicního řečiątě a tím se zmenąuje její enddiastolický rozměr. Zvětąuje se naopak rozměr pravé komory důsledkem její dilatace. Je-li přítomna plicní hypertenze, četnost záchytu dilatace pravé srdeční komory přesahuje 90 % (Come 1992). Asynergie stahů volné stěny pravé srdeční komory, někdy hypokineza aľ akineza volné stěny pravé srdeční komory se nachází aľ v 81 % při významné plicní embolii. Téměř nikdy nedetekujeme asynergii volné stěny pravé srdeční komory, není-li přítomna plicní hypertenze. Při masivní plicní embolii provázené plicní hypertenzí lze téľ nalézt paradoxní pohyb septa, popř. vpáčení mezikomorového septa. Snaľíme se téľ kvantifikovat stupeň plicní hypertenze odhadem systolického tlaku v plícnici podle rychlosti regurgitačního jetu na trikuspidální chlopni. Pro plicní embolii mluví téľ dilatace plícnice. Někteří autoři povaľují vrcholovou rychlost regurgitačního toku u plicní embolie za důleľitou. Senzitivita činí 93% a negativní predikční hodnota 94%. Je-li vrcholová rychlost větąí neľ 2,5 m.sec. má se diagnostické úsilí zaměřit na plicní embolii, je-li vrcholová rychlost 2,5 m.sec nebo menąí, má se myslit na plicní embolii jen v přítomnosti jiných např. EKG známek. Při akutní plicní embolii nalézáme také omezené změny dolní duté ľíly při dýchání, definované jako změny diametru v inspiriu menąí neľli 40 % maximálního expiračního diametru v expiriu a u závaľné plicní embolie nedochází vůbec k inspiračnímu kolapsu dolní duté ľíly. Lze tedy říci, ľe známky masivně dilatované pravé komory, která není hypertrofická a vykazuje sníľenou kontraktilitu a paradoxní pohyb mezikomorového septa, jsou cennou diagnostickou známkou akutní masivní plicní embolie. Existují téľ snahy vyuľít echokardiografii pro rozliąení akutní a subakutní plicní embolie. Tlouą»ka volné stěny pravé komory větąí neľ 5 mm, rychlost trikuspidálního regurgitačního jetu větąí neľ 3,7 m/sek., přítomnost dilatace pravé komory s normálním pohybem mezikomorového septa nebo kolaps dolní duté ľíly v inspiriu představují nepřímé známky subakutní plicní embolie.

10 Echokardiografie není schopná potvrdit nebo vyloučit diagnózu plicní embolie. Avąak u hemodynamicky závaľných plicních embolií bývá nález pozitivní. Hypokineza volné stěny pravé komory byla popsána u 90% nemocných majících perfúzní defekty větąí neľ 1/3 obou plic. Studie nemocných s prokázanou plicní embolií ukázaly, ľe více neľ 80% pacientů vykazuje abnormality velikosti pravé komory nebo funkce pravé komory naznačující moľnost akutní plicní embolie. V přítomnosti klinického podezření na plicní embolii v přítomnosti jinak nevysvětlitelné hypokineze pravé komory srdeční existuje silně podezření na plicní embolii, ale diagnózu samo o sobě nepotvrzuje (American Thoracic Society 1999). Takový nález se častěji vyskytuje u masivní plicní embolie. Nález dysfunkce pravé komory není specifickým nálezem a např. náhlé zhorąení chronické obstrukční nemoci bronchopulmonální můľe téľ vyvolat obraz dysfunkce pravé komory srdeční. Avąak regionální dysfunkce pravé komory (akineze střední části volné stěny pravé komory bez postiľení apikálního segmentu pravé komory) se vyskytují častěji u akutní plicní embolie (McConell a spol. 1996). Tato známka vykazuje 77% senzitivitu a 94% specificitu v diagnostice plicní embolie. Mortalita nemocných s echokardiografickými známkami dysfunkce pravé komory je významně vyąąí neľli mortalita pacientů bez těchto echokardiografických známek (Kasper a spol. 1997). Tito autoři v prospektivní studii 317 pacientů zjistili, ľe mortalita nemocných s echokardiografickými známkami přetíľení pravé komory činila 13%, zatímco mortalita pacientů bez těchto echokardiografických známek činila jen 1%. Echokardiografie tak také umoľňuje prognostickou stratifikaci nemocných s akutní plicní embolií. Pacienti s prokázanou akutní plicní embolií bez známek dysfunkce pravé komory mají velmi dobrou prognózu. Echokardiografie umoľňuje vyloučit jiná kardiovaskulární onemocnění. Je nepostradatelná u nemocných přijímaných na koronární jednotky pro akutní duąnost, bolest na hrudi nebo synkopu. Napomáhá ve vyloučení akutního infarktu myokardu, disekujícího aneuryzmatu aorty, infekční endokarditidy, perikardiální tamponády a daląích stavů. Omezení echokardiografie představují těľká obezita a plicní emfyzém. Transezofageální echokardiografie (TEE) TTransezofageální echokardiografie můľe detekovat embolie ve kmeni plícnice nebo pravé plícnici a někdy i v levé plícnici (levý bronchus vede ke ztrátě kontinuálního zobrazení). Týká se to vesměs jen masivní plicní embolie. Existuje jiľ i studie porovnávající TEE se spirálním CT. Zatímco senzitivita spirálního CT byla vyąąí (97,5 % oproti 79 %), TEE vykazovala vyąąí specificitu (100 % vs 9 0% pro spirální CT). Echokardiografie můľe téľ zobrazit tromby v pravém srdci, nejčastěji v době průchodu z systémových ľil do plicních tepen. Pokud se echokardiografie provádí do 24 hod. po vzniku příznaků výskyt činí aľ 18%. Tito nemocní vykazují vysokou mortalitu a proto je nutná okamľitá trombolytická léčba. Pravostranná srdeční katetrizace a plicní angiografie jsou u těchto nemocných kontraindikovány. TEE umoľňuje i detailní zhodnocení mezisíňového septa (včetně otevřeného foramen ovale), případně odhalit i aneurysma mezisíňového septa, které bychom měli cíleně hkledat. Upozorní nás na moľnost paradoxní embolie. Porovnání TEE se spirálním CT ukazuje vyąąí senzitivitu spirálního CT (97,5 % oproti 79 %), TEE vąak vykazuje vyąąí specificitu (100 % vs 90 % pro spirální CT). TEE prováděná u lůľka nemocného můľe být prvým diagnostickým testem a můľe potvrdit plicní embolii u nemocných v kardiogenním ąoku nebo během kardiopulmonální resuscitace (Vieillard a spol. 1998).

11 TEE obvykle nebývá dostupná 24 hod. denně v podmínkách značně ztíľených jako je ąok, respirační tíseń nebo resuscitace vázané na velmi zkuąeného echografistu Echokardiografie představuje zásadní metodu v diagnostice masivní, hemodynamicky nestabilní plicní embolie (algoritmus 1). Proto by echokardiografie měla být k dispozici v kaľdé nemocnici 7 dnů v týdnu plných 24 hodin. Podle studií z poslední doby lze téľ intravaskulárním ultrazvukem zobrazit plicní embolie. D-dimery D-dimery jsou konečným výsledkem působení plazminu na fibrin. Plazmin jako proteolytický enzym ątěpí nejen fibrin a fibrinogen, ale i faktor V, faktor VIII a protrombin. těpné produkty vzniklé ątěpením fibrinogenu jsou fibrinogen degradační produkty (FDP) zatímco degradací definitivního, zpevněného fibrinu plazminem vznikají D-dimery. Stanovení D dimerů v klinické praxi je uľitečné k vyloučení diagnózy plicní embolie či ľilní trombózy při ambulantním vyąetření, protoľe výsledek D dimerů má vysokou negativní predikční hodnotu (Ginsberg a spol. 1998, Janssen a spol. 1997, Perrier a spol. 1999,1997,1996). Pozitivita D dimerů vąak provází vąechny stavy, které jsou synonymem fibrinémie, např. záněty, nekrózy, nádorová onemocnění, infekce a podobně, coľ je důvodem jejich nízké specificity. Z těchto důvodů je diagnostická hodnota D-dimerů u hospitalizovaných nemocných velmi problematická - u celé řady nemocných je pozitivní nález D dimerů z výąe uvedených důvodů. Stanovení D dimerů se provádí jednak ELISA a LIA metodami, dále aglutinací z plné krve a latex fixačními metodami. ELISA metody mají velmi dobrou senzitivitu a průměrnou specificitu. Aglutinační testy z plné krve a latexové testy mají senzitivitu kolem 85%, která neumoľňuje jejich pouľití k vyloučení plicní embolie nebo ľilní trombózy. Naopak rychlé ELISA testy ke stanovení D dimerů jsou uľitečné pro vyloučení plicní embolie a ľilní trombózy u nemocných, kteří mají příznaky připomínající tuto diagnózu (Oger a spol.1998). ELISA testy na D dimery mají negativní predikční hodnotu u nemocných, kteří neberou antikoagulancia (Perrier a spol. 1999). Prospektivní studie, které by jednoznačně určily, ľe nepřítomnost D dimerů je testem, který vylučuje ľilní tromboembolie vąak nejsou dokončeny. Diskutuje se o tzv. hraniční hodnotě (cut-of hodnotě) D dimerů, která by jednoznačně vyloučila ľilní trombózu a/nebo plicní embolii. Hodnoty 500 ng/l jsou problematické; za bezpečnou hraniční hodnotu se povaľuje hodnoty 300 ng/l a niľąí. Při pouľití citlivých metod jako jsou rychlé ELISA testy a LIA testy je moľné s vysokou senzitivitou vyloučit plicní embolii při hodnotách D dimerů pod 300 ng/l. U nás se pro stanovení D dimerů při rychlé diagnostice a vyloučení plicní embolie pouľívá bohuľel často latexový test a aglutinační testy z plné krve, které mají problematickou senzitivitu, protoľe propouątějí aľ 15% nemocných s moľnou plicní embolií! Tyto testy jsou doporučeními Evropské kardiologické společnosti z roku 2000 povaľovány za nevhodné!! Podmínky pro rychlou diagnostiku pomocí ELISA testu zatím u nás nebyly vytvořeny. Pro rychlé stanovení D dimerů se senzitivitou odpovídající ELISA testům je moľné pouľít isoturbidimetrických metod (LIA testy). Princip metody spočívá v měření paprsku monochromatického světla, které prochází prostředím, ve kterém jsou latexové částice s navázanou protilátkou proti antigenní determinantě D dimerů. V přítomnosti D dimerů dochází k navázání antigenu na protilátku a vytvořené shluky jsou větąí neľ je vlnová délka monochromatického světla a dochází ke změnám absorpce světla. Zesílení absorpce je úměrné koncentraci D dimerů ve vzorku. Cena testu je asi120 Kč za vyąetření. Stanovení D-dimerů má tedy hlavní význam při vyąetřování ambulantních hemodynamicky stabilních nemocných (algoritmus 1 i 2). U hospitalizovaných nemocných je jeho význam menąí, protoľe značná nemocných má pozitivní test z jiných důvodů (záněty, traumata, stavy po operaci a j.).

12 Pokud je klinické podezření na plicní embolii vysoké, musí být i přes normální hodnoty D- dimerů plicní embolie vľdy vyloučena (můľe totiľ se jednat.o analytickou nebo i preanalytickou chybu (odběr krve, zpracování vzorku, metodika testu jak jiľ uvedeno). Krevní plyny Typický nález představují hypoxémie, hypokapnie vedoucí ev. k respirační alkalóze a zvýąený alveolo-arteriální kyslíkový gradient (vyąąí neľ 20 mm Hg). Nález vąak není pro plicní embolii specifický (bývá také u intersticiálních onemocnění plic) a také není dostatečně senzitivní (Stein a spol. 1996). Proto také nejsou krevní plyny součástí různých diagnostických algoritmů. Chybění změn krevních plynů nevylučuje diagnózu akutní plicní embolie. Závaľnějąí plicní embolie bývá provázena hypoxémií (parciální tlak kyslíku <9,3 kpa) při dýchání vzduchu nebo <10,7 kpa při inhalaci kyslíku v mnoľství alespoň 2l/min. Menąí plicní embolie nebývají provázeny výraznými změnami krevních plynů. Miniati a spol analyzovali 750 nemocných s podezřením na akutní plicní embolii. 50% nemocných, u nichľ byla diagnóza plicní embolie vyloučena, měli PaO2 <7,5 kpa a PaCO 2 < 4,5 kpa. Z nemocných, u nichľ byla diagnóza plicní embolie potvrzena mělo 90% arteriální tenzi kyslíku <10,9 kpa a PaCO 2 < 4,9 kpa (Miniati a spol. 1999). Asi polovina nemocných s akutní plicní embolií vykazuje podle některých studií PaO 2 <8,8 kpa a PaCO 2 < 4,5 kpa. Cennějąí je vąak alveolo-arteriální gradient kyslíku, který se vąak bohuľel málo pouľívá. Jen minimum nemocných s prokázanou plicní embolií nemá alveoloarteriální gradient větąí neľ 2,67 kpa. Zvýąený alveolo-arteriální gradient se vąak můľe vyskytovat i u některých plicních onemocnění. Diagnostika hluboké ľilní trombózy dolních končetin Rozpoznání hluboké ľilní trombózy je důleľité, protoľe indikuje zahájení při nejmenąím antikoagulační léčby. V diagnostickém algoritmu hemodynamicky stabilní plicní embolie má duplexní sonografie ľil dolních končetin významné místo (viz algoritmus č. 2). Kompresní ultrasonografie kombinovaná s dopplerovským vyąetřením Ultrazvukový duplexní scan se pouľívá jako skríningový test pro ľilní trombózu u nemocných s pozitivními D-dimery. Správná diagnóza ľilní trombózy je pak indikací k léčbě. U nemocných s akutní plicní embolií můľe vąak být někdy negativní. Nevýhodou metody je skutečnost, ľe je méně přesná v diagnostice chronické ľilní trombózy a málo vhodná pro trombózy pánevních ľil (pro ty je nejvhodnějąí metodou magnetická resonance). Metoda je dostupná ve větąině velkých nemocnic. Tato metoda má největąí výtěľnost v oblasti femorálních a popliteálních ľil (senzitivita 91-96%, specificita %), a to předevąím u akutních forem ľilní trombózy. Metoda závisí téľ na zkuąenosti vyąetřujícího. Základním kriteriem je komprimovatelnost ľíly a také její expanze. Mezi daląí kriteria patří echogenní trombus, vymizení spektrálního nebo barevného signálu z lumen cévy, ztráta pulzatility krevního toku, ztráta reakce na Valsalvův manévr. Pokud jde o přesnost metody v diagnostice izolované lýtkové flebotrombözy, senzitivita se pohybuje mezi 80 a 90 %, specificita přesahuje hodnotu 90 %. Nicméně i.v kontrastní flebografie má často v diagnóze lýtkové trombózy své nezastupitelné místo. Naprosto rozhodující je alespoň přibliľná znalost stáří trombu. Sonografie je právě v tomto ohledu zcela suverénní metodou ve srovnání s ostatními vyąetřovacími metodami, včetně flebografie. Akutní trombus (do stáří max. 14 dnů) zcela charakteristicky expanduje ľílu na více neľ dvojnásobek průměru souběľně probíhající tepny a jeho struktura je výrazně hypoechogenní. Chronické formy trombů naopak vykazují menąí průměr nebo srovnatelný se souběľně probíhající tepnou. Nicméně rozhodující zůstává vľdy průměr okludované ľíly. Můľeme získat faleąně negativní nález u trombóz postihujících lýtko, někdy i u

13 asymptomatických nemocných s postiľením proximálních ľil. Opětované vyąetření zvyąuje senzitivitu metody. Hluboká ľilní trombóza se nalézá jen asi u 50 % nemocných s akutní plicní embolií, proto její chybění nevylučuje diagnózu plicní embolie (Indik a Alpert 2000). Duplexní sonografie představuje důleľitou metodu v diagnostice ambulantních hemodynamicky stabilních nemocných (algoritmus 2). Plicní perfúzní a ventilační scan Plicní perfúzní scintigrafie detekuje distribuci nitroľilně podaných radioizotopem značených mikročástic albuminu. Ty se zachycují v cévách velikosti 200 m a jsou zdrojem radioaktivity. Neperfundované oblasti jsou bez radioaktivity. Plicní perfúzní scan je vysoce senzitivní, ale nepřílią specifická metoda pro detekci plicní embolie. Negativní perfúzní plicní scan, provedený ve 4 6 projekcích 1. den vzniku příznaků, diagnózu akutní plicní embolie spolehlivě vylučuje. Představuje proto ideální skríningovou metodu. Specificitu plicní perfúzní scintigrafie lze zvýąit současně provedeným ventilačním či inhalačním scanem, který pomáhá vysvětlit chybění perfúze z jiných důvodů neľ je plicní embolie. Ventilační scan umoľňuje posoudit distribuci vdechovaného radioaktivního Xenonu- 133 nebo Kryptonu 81m nebo značeného radioaerosolu v plicích. Výpad perfúze můľe totiľ téľ vyvolat plicní bula, atelektáza, pneumonie, chronická obstruktivní choroba plicní a daląí plicní onemocnění, ale i levostranné srdeční selhání. U emfyzematózních bul, u atelektázy nebo při chronické obstruktivní chorobě plic je ventilační scan abnormální (hypoventilace bul). Při plicní embolii je ventilační scan normální. Pro správnou interpretaci plicní scintigrafie je důleľitá i korelace nálezu s klinickým obrazem, stupněm rizika tromboembolické nemoci a porovnání s RTG snímkem hrudníku. Pokud existují starąí nálezy perfúzní scintigrafie, neopomeneme je porovnat s nálezy aktuálními. Při nálezu výpadku plicní perfúze není téľ známa důleľitá okolnost, kterou je právě trvání tohoto výpadku. Specificitu plicního perfúzního scanu výrazně zvyąuje lobární nebo segmentální tvar perfúzního defektu a negativní nález ventilačního scanu. Nález plicního perfúzního scanu lze hodnotit podle Gottschalka a spol. 1993, PIOPED Investigators, 1990 a Steina a spol. 1996, takto: a) Vysoká pravděpodobnost plicní embolie (pravděpodobnost 80% a vyąąí). 2 nebo více velkých, segmentálních perfúzních defektů bez odpovídajících poruch ventilace, nebo aritmetický ekvivalent středně velkých nebo velkých + středně velkých perfúzních defektů s normální ventilací, nebo podstatně větąích, neľ odpovídá ventilačním defektům či neľ odpovídá abnormalitám na snímku plic. * b) Intermediární pravděpodobnost plicní embolie (20 79%) Jeden středně velký aľ dva velké segmentální perfúzní defekty se zachovalou ventilací, nebo aritmetický ekvivalent středně velkých, nebo velkých + středně velkých perfúzních defektů se zachovalou ventilací.. Do této kategorie dále řadíme nález jednoho perfúzního defektu se zachovalou ventilací Jediný defekt perfúzní s poruąenou ventilací za předpokladu normálního RTG snímku plic Vąechny perfúzní defekty obtíľně klasifikovatelné jako nálezy s nízkou nebo vysokou pravděpodobností nebo ty, které nejsou uvedeny jako nálezy s nízkou nebo vysokou pravděpodobností.

14 c) Nízká pravděpodobnost plicní embolie (pravděpodobnost 19% a niľąí, podle Steina a spol. 1996). Nesegmentální perfúzní defekty (vyvolané např. velice malým pleurálním výpotkem vedoucím k zakrytí kostofrenického úhlu, kardiomegalií, zvětąenou aortou, hily, mediastinem a elevací bránice) Jakýkoliv perfúzní defekt, který je podstatně menąí neľ odpovídající abnormalita na snímku plic. Malé segmentální perfúzní defekty (<25% plicního segmentu) při normálním nálezu na RTG snímku plic. U těchto pacientů je důleľité vyloučit ľilní trombózu Duplexní sonografií. d) normální plicní perfúzní scan ádné perfúzní defekty. Perfúze odpovídá tvaru plic na snímku plic (lze vidět hilové a aortální imprese, při čemľ snímek plic a/nebo ventilace můľe být abnormální. Pozn. * Dva velké perfúzní defekty se zachovalou ventilací představují hraniční nález pro vysokou pravděpodobnost. Větąina autorů vyľaduje větąí stupeň poruchy perfúze se zachovalou ventilací pro kategorii vysoké pravděpodobnosti ** Velké perfúzní defekty s poruąenou ventilací lze povaľovat za "nízkou pravděpodobnost" diagnózy. Jediný perfúzní defekt s poruąenou ventilací je hraniční pro "nízkou pravděpodobnost" a proto by se měl hodnotit jako intermediární. Perfúzní scan bez ventilačního scanu Pozitivní predikční hodnota samotného perfúzního scanu hodnoceného současně s výsledkem RTG plic se neliąí významně podle některých autorů (studie PISA-PED, Stein a spol. 1992, 1991, Meignan a spol. 2000) od ventilačně perfúzního scanu. Autoři studie PISA-PED (Miniati a spol. 1996) pouľívají jinou kategorizaci a interpretaci plicních perfúzních scanů (nepouľívají ventilační scany)(tabulka 8). Stručně řečeno tito autoři pokládaji RTG snímek plic za plnohodnotnou náhradu ventilačního scanu. Za diagnostické povaľují jeden nebo více segmentálních defektů majících klínovitý tvar. Senzitiva perfúzního scanu byla ve studii PISA-PED 92% a specificita 87%. Kategorizace perfúzních plicních scanů podle autorů studie PISA-PED Kategorie Normální Popis ádné perfúzní defekty jakéhokoliv typu Tabulka 8 Téměř normální Malé perfúzní defekty nebo defekty, které jsou stejné velikostí a tvarem k následujícím RTG abnormalitám: kardiomegalie, dilatace aorty, zvětąení hilů a mediastina, elevace bránice,zastření kostofrenického úhlu, ztluątění pleury, intrafissurální hromadění tekutiny Abnormální svědčící pro PE Abnormální nesvědčící pro Jeden nebo více klínovitých perfúzních defektů s nebo bez abnormalit na RTG plic klínovité oblasti se zvýąenou perfúzí bývají obvykle téľ přítomné Jeden nebo více perfúzních defektů jiného tvaru neľli je klínovitý s nebo bez současných abnormalit na RTG snímku plic klínovité oblasti

15 PE nadměrné perfúze obvykle nejsou patrné Podle konsensu American College of Chest Physicians 1998 (ACCP Consensus) je u nemocných vykazujících na plicním perfúzním scanu vysokou pravděpodobnost diagnózy plicní embolie a RTG plic regionálně normální, ventilační scan zbytečný. Podle doporučení American Thoracic Society z roku 1999 lze říci, ľe pokud nelze provést ventilační scan, je samotný perfúzní scan uľitečný, pokud výsledek ukazuje vysokou pravděpodobnost plicní embolie, nebo velmi nízkou pravděpodobnost plicní embolie nebo je normální. Pokud je perfúzní scan hodnocen jako intermediární, je ventilační scan vhodný. Problémem v klinické praxi vąak je časová, ale i prostorová dostupnost plicní perfúzní scintigrafie. Navíc ventilační scan se provádí jen na některých pracoviątích. Hemodynamické vyąetření HHemodynamické vyąetření prokazuje u akutního cor pulmonale plicní prekapilární hypertenzi (zvýąení středního tlaku v plícnici při normálním tlaku v zaklínění, zvýąení transpulmonálního gradientu, tj. rozdílu tlaku v plícnici a tlaku v zaklínění norma do 8 10 mm Hg). Dojde-li k významné plicní embolii u kardiaka, lze nalézt smíąenou plicní hypertenzi, tj. postkapilární i prekapilární hypertenzi. Tabulka 9 ukazuje typické hemodynamické změny u různých srdečních onemocnění či stavů. Typické změny hemodynamiky u vybraných srdečních onemocnění či stavů Srdeční selhání levostranné Mitrální vady Tlak v pravé síni Tlak v plícnici Tlak v zaklínění normální zvýąený zvýąený sníľený normální zvýąený zvýąený Tabulka 9 Srdeční index normální neb sníľený Plicní embolie zvýąený zvýąený normální sníľený Tamponáda Selhání pravé komory (IM pravé komory) Hypovolémie zvýąený zvýąený (diastol. více neľ systol.) zvýąený sníľený zvýąený normální normální sníľený normální neb sníľený normální neb sníľený normální neb sníľený sníľený Stoupají i plnicí tlaky pravého srdce, tj. konečný diastolický tlak v pravé komoře a střední tlak v pravé síni. Srdeční index je sníľen. Hemodynamické vyąetření nejvíce napomáhá v rozliąení nemocných s levostranným srdečním selháním (např. při akutním infarktu myokardu), skrytou formou konstrikce perikardu a srdeční tamponádou. Umoľňuje téľ stanovit prognózu (střední tlak v plícníci vyąąí 30 mm Hg - závaľná prognóza). Při nálezu středního tlaku v plícnici nad mm Hg musíme jiľ pomýąlet na moľnost opětované plicní embolizace nebo superpozice akutní plicní embolie při opětované plicní embolizaci.

16 Monitorování hemodynamiky Swan-Ganzovým katetrem dovoluje sledovat úspěąnost léčby. Léčebným cílem je normalizace prekapilární plicní hypertenze. Normální tlak v plícnici nevylučuje menąí, hemodynamicky málo významnou plicní embolii. Hemodynamické vyąetření by mělo vľdy být součástí plicní angiografie. Spirální CT Spirální CT umoľňuje přímé zobrazení plicního cévního řečiątě a hraje významnou roli v detekci akutní plicní embolie. Plicní řečiątě lze zobrazit v mnohem kratąí době neľ při klasickém CT. Scanování se provádí v kaudokraniálním směru a dech se zadrľuje na sekund. Stejně jako při plicní angiografii je nutné pouľít kontrastní látku. Pouľívá se ml kontrastní látky ze 150 aľ 240 mg/l iodinové kontrastní látky vstřikované rychlostí 4-5 ml za sekundu. Počátek scanningu nastává o vteřin později. Vyąetření lze dokončit během 30 vteřin zadrľeného dechu (Indik a Alpert 2000). Známkou plicní embolie je nízkodenzitní defekt plnění, promítající se do lumen cévy. Klínovité parenchymatózní leze (plicní infarkt) pozorované v menąině případů také naznačují akutní plicní embolii. Spirální CT zobrazí dobře centrální a lalokové větve, avąak asi v 10% není zobrazení segmentálních tepen diagnostické pro nízkou opacifikaci kontrastní látky, pohybech při dýchání a daląí technická omezení. Moľnost zobrazení subsegmentálně umístěných plicních embolií je při spirálním CT malá. Horizontálně probíhající cévy v pravém středním laloku a lingule se téľ mohou nedostatečně zobrazit. Lymfatické uzliny mohou vést k faleąně pozitivnímu výsledku. U nemocných s normálním spirálním CT, u nichľ existuje vysoké klinické podezření na plicní embolii, je třeba provést plicní angiografii. Spirální CT vykazuje senzitivitu 95% a specificitu 97% v diagnostice plicní embolie. Důvody, pro které můľe spirální CT dát faleąně negativní výsledky, jsou podle Indika a Alperta 2000 následující: a. část plic se nemusí dostatečně zobrazit, b. některé technické podrobnosti jako velikost kolimátoru nemusí být adekvátní, c. spirální CT nemusí rozpoznat subsegmentální plicní embolie, jak jiľ jsme se zmínili. Klinický význam takovýchto menąích embolií je sporný, ale můľe být významný u nemocných se ąpatnou kardiopulmonální rezervou, d. daląí obtíľ představují některé plicní tepny v pravém středním laloku a lingule, e. mohou existovat potíľe se zobrazením plicních tepen u nemocných s některými anatomickými abnormalitami, např. obstrukce vena cava inferior, foramen ovale patens, nebo jiný typ levopravého zkratu. Z těchto důvodů nelze spirální CT povaľovat podle Indika a Alperta 2000 za zlatý standard a nemůľe plně nahradit plicní angiografii. Důvody faleąně pozitivního spirálního CT podle Indika a Alperta 2000 jsou následující: a. hilové lymfatické uzliny, zejména jsou-li zvětąené, mohou být chybně interpretovány jako obstrukce plícní tepny, b. atelektatická plíce nebo mediastinální tuk mohou téľ být chybně interpretovány jako plicní embolie, c. nedostatečná časová mezera mezi podáním kontrastní látky a zahájením scanningu můľe vést k obrazu defektů náplně a tak být chybně interpretována jako plicní embolie, d. perivaskulární otok při srdečním selhání můľe činit dojem tromboembolie.

17 Spirální CT má větąí senzitivitu v diagnostice plicní embolie neľli ventilačně perfúzní scan. Spirální CT můľe téľ rozpoznat dilataci pravé komory. Existují jiľ prvé studie porovávající spirální CT s plicní arteriografií (Goodman a spol. 1995, Remy-Jardin a spol. 1996, van Rossum a spol. 1998). Podle ACCP Consensu 1998 činí senzitivita spirálního CT 87 aľ 94% a specificita 94-95%. Podle přehledu American Thoracic Society 1999 se pohybuje senzitivita mezi % a specificita mezi 78-97%. Výhodou spirálního CT je téľ moľnost zobrazení zvětąených mediastinálních uzlin, plicních tumorů, emfyzemu, pneumonie a daląích změn plicního parenchymu jakoľ i onemocnění pleury a perikardu. VanErkel a spol porovnali 12 různých diagnostických metod plicní embolie zahrnujících např. ventilačně perfúzní scan, duplexní sonografii, D-dimery, plicní arteriografii a spirální CT. Nejekonomičtějąí se autorům jevila metoda D-dimerů následovaná spirálním CT, pokud byly D-dimery pozitivní. Zatím nevíme, zda je bezpečné u nemocných se symptomy plicní embolie a negativním spirálním CT nenasazovat léčbu (Chunilal a Ginsberg 2000). Vzhledem k tomu, ľe spirální CT není schopné rozpoznat plicní embolie v subsegmentálních artériích, vyľadují pacienti s negativním spirálním CT a silným klinickým podezřením daląí diagnostické testy. I kdyľ zkuąenosti se spirálním CT se u nás zatím omezují jen na několik pracovią», lze očekávat větąí vyuľívání této metody v budoucnosti. Jelikoľ výsledky plicních scanů, a» jiľ jen perfúzních nebo ventilačně perfúzních, jsou mnohdy nediagnostické či nejednoznačné navrhují někteří autoři nahradit scintigrafii spirální počítačovou tomografií a tu pouľívat jako prvý test při podezření na plicní embolii (algoritmus č. 3) (van Rossum a spol. 1998). Evropská společnost hrudní radiologie (European Society of Thoracic Radiology) se podílí na multicentrické, prospektivní studii významu spirálního CT u více jak 1000 pacientů s podezřením na plicní embolii, kde referenční metodou v tomto velkém souboru je plicní arteriografie. V budoucnosti patrně spirální CT nahradí ventilačně perfúzní scan u nemocných s podezřením na plicní embolii (Gross a spol. 1998), coľ nazančují výsledky studií porovnávajících spirální CT s ventilačně-perfúzním scanem (Mayo a spol. 1997, Remy-Jardin 1996) Magnetická rezonance Angiografie magnetickou rezonancí s gadoliniem vykazuje střední senzitivitu (75%-100%), ale vysokou specificitu (95%-100%)(Gefter spol. 1995). Nedostatkem magnetické rezonance stejně jako spirálního CT je nízká senzitivita pro malé, subsegmentálně uloľené plicní embolie. V současné době není negativní magnetická rezonance schopná vyloučit plicní embolii (Gupta a spol. 1999). Spirální CT se zdá být přesnějąí v diagnostice akutní plicní embolie neľli magnetická rezonance. Metoda je nicméně rychlá, přesná, nevyľaduje jodovanou kontrastní látku, která můľe být nefrotoxická a je nemocnými lépe akceptována neľli plicní arteriografie (Meaney a spol. 1997). Magnetická rezonance je vhodná v diagnostice pánevní ľilní trombózy, zejména postihující ilickou ľílu, pro niľ je duplexní sonografie nevhodná (Catalano a spol. 1997). Plicní arteriografie Plicní arteriografie zůstává zlatým diagnostickým standardem. Hlavní indikací jsou diagnostické pochybnosti u nemocného s masivní plicní embolií a relativní kontraindikací k léčbě heparinem nebo k léčbě trombolytické. Plicní angiografie může být vhodná u některých nemocných následována katetrizační a cílenou trombolytickou léčbou. Plicní arteriografie je též nutná před chirurgickou plicní embolektomií.

18 Podle doporučení American Thoracic Society 1999 zahrnují relativní kontraindikace významné riziko krvácení a renální insuficienci. U nemocných s renální insuficiencí musí být zajištěna dostatečná hydratace před, během a po plicní angiografii. Onemocnění jako diabetes a mnohočetný myelom mohou zvyšovat výskyt akutní renální insuficience po angiografii. Tato opatření platí všeobecně pro angiografická vyšetření. Nejčastěji se užívá pigtail katetr nebo Grollmanův katetr. Plicní angiografie se má provádět selektivně jednostranně v předozadní a v přední šikmé projekci. Vyšetření v jedné projekci vstřikem do kmene plícnice nebo dokonce do pravé síně se považuje za nedostatečné k vyloučení plicní embolie. Velkoformátová angiografie je nahrazována digitálním záznamem s vysokou rozlišovací schopností. Význam digitální angiografie se subtrakcí (DSA) či bez ní je především při detailním hodnocení, kdy superselektivní vstřiky a zvětšení obrazu mohou dopomoci při nejasném nálezu. Používáme nízkoosmolární neionické kontrastní látky (Stein 1997), které jsou nemocnými dobře tolerovány. Jisté známky plicní embolie představují defekty v kontrastní náplni plicních tepen a náhlé amputace některých větví plícnice. Známá alergie na kontrastní látku patří mezi relativní kontraindikace. Komplikace se vyskytují u 1%-2% na pracovištích s větší zkušeností s plicními arteriografiemi (tabulka 9). Při bloku levého Tawarova raménka je plicní arteriografie provázena vyšším rizikem (možnost vzniku asystolie) a nemocný by měl být zajištěn dočasnou stimulační elektrodou. Výrazně zvýšené riziko plicní arteriografie je u nemocných s konečným diastolickým tlakem v pravé komoře 20 mm Hg a vyšším. Komplikace plicní angiografie na podkladě velkých souborů nemocných PIOPED studie (Stein a spol n= Mills a spol n= 1350 Tabulka 9a Nilsson a spol n=707 Mortalita 1,0% 0,2% 0 Nutnost intubace nebo kardiopulmonální resuscitace 0,4% 0,4% 0 Ledvinné selhání 0,3% 0 0 Perforace srdeční 0 1,0% 0 Menší komplikace 0,9% 0,3% 1,4% Nejnižší výskyt komplikací (nulovou mortalitu) vykazuje švédská Stockholmská studie Nilssona a spol patrně proto, že představuje výsledky jednoho zkušeného pracoviště, kdežto ostatní studie, zejména studie PIOPED, představují souhrn výsledků mnoha pracovišť s rozličnou zkušeností. V Praze v IKEM bylo provedeno víc jak 500 plicních arteriografií bez úmrtí. Nilsson a spol se domnívají, že při použití moderních kontrastních látek a adekvátní technice je plicní arteriografie bezpečnou metodou. Vyšetření by se měla provádět jen na pracovištích s katetrizačním provozem a vybavených příslušnou RTG technikou. Nemocnice provádějící plicní arteriografie jen ojediněle mohou mít vyšší počet komplikací tohoto výkonu. Součástí správně provedené plicní arteriografie by mělo být též měření hemodynamiky, které přináší mnoho dalších, cenných klinických informací, umožňujících racionálnější a selektivnější přístup jak k diagnostice, tak především k léčbě plicní embolie. Pokud se při plicní angiografii ukáže podezření na plicní embolii jako mylné, hemodynamické údaje nás

19 obvykle vedou ke správné diagnóze. Naopak při prokázané masivní plicní embolii je možné se ihned pokusit o fragmentaci plicního embolu. možné kontraindikace: sportovci a fyzicky aktivní nemocní. Algoritmus diagnostiky plicní embolie u hemodynamicky stabilních nemocných podle Perriera a spol ukazuje algoritmus 2. Tento algoritmus se má používat jen v ambulantní diagnostice plicní embolie. Algoritmus totiž nezahrnuje ani spirální CT ani echokardiografii. Opírá se hlavně o stanovení D-dimerů, duplexní sonografii žil dolních končetin a plicní scintigrafii. Uvedený algoritmus umožnil, že plicní angiografie byla provedena jen u 5% nemocných. Ze souboru 918 nemocných zachycených v příjmových odděleních JIP v Ženevě a Montrealu s klinickým podezřením na plicní embolii provedli nejdříve stanovení D-dimerů rychlým ELISA testem (Janssen a spol. 1997). Normální test D- dimerů (<500 µg/l ) vyloučil žilní tromboembolii u 31% nemocných jejich souboru. Pak provedli duplexní sonografii ke zjištění přítomnosti žilní trombózy - ta byla pozitivní u 17% nemocných. U zbývajících nemocných provedli plicní scintigrafii.tento algoritmus je vhodný pouze pro plicní embolie, které jsou hemodynamicky stabilizované. U hemodynamicky nestabilních plicních embolií nestabilita se projevuje přítomností kardiogenního šoku nebo akutního pravostranného srdečního selhání (cvalový rytmus, dilatace pravé komory, zvýšený centrální žilní tlak) nebo synkopou nebo hypotenzí se diagnostika plicní embolie opírá o EKG a echokardiografii a podle potřeby i plicní angiografii (algoritmus 1). Diferenciální diagnóza akutní plicní embolie Náhlý vznik dušnosti může provázet některá srdeční a plicní onemocnění. Ze srdečních onemocnění je to nejčastěji akutní srdeční selhání při akutním infarktu myokardu. Na ten nutí myslet také náhlý vznik bolesti na prsou, která nemusí mít u plicní embolie vždy pleurální charakter, ale může naopak připomínat bolest při infarktu myokardu. S náhle vzniklou dušností se ale můžeme setkat u některých plicních onemocněních - při pneumothoraxu, pneumonii a při zhoršení chronické obstrukční bronchopulmonální nemoci. Máme na paměti, že dušnost, tachypnoe, negativní nález na RTG snímku plic a hypoxémie se mohou vyskytnout u chronické obstruktivní choroby plicní nebo u bronchiálního astmatu. Kardiologové zaměňují akutní plicní embolii nejčastěji s akutním infarktem myokardu, zejména u nemocných s ICHS, kteří již akutní infarkt myokardu prodělali. Tam se často myslí především na recidivu infarktu myokardu. Pokud jsou EKG změny akutní plicní embolie zvláště významné, takže se objevují i elevace ST úseku z pravého prekordia, svádějí někdy k mylné interpretaci EKG nálezu. Pneumologové nejčastěji zaměňují plicní embolii s brochopneumonií, zejména v přítomnosti plicního infarktu. Jsou známy i kazuistiky tzv. opětovaných bronchopneumoníí, které ve skutečnosti byly opětovanými plicními infarkty. Porovnání klinické diagnostiky s pitevními daty ukazuje, že diagnostika akutní plicní embolie je zvláště obtížná u akutních embolií vedoucích rychle k úmrtí. Prognóza Prognóza plicní embolie je ovlivňována a) rozsahem plicní cévní obstrukce, b) předchozím stavem kardiopulmonálního systému, c) dalšími faktory (Widimský 1994). Mezi další faktory patří věk, přítomnost maligního onemocnění, mozková cévní příhoda. Krátkodobá prognóza plicní embolie závisí na závažnosti klinického stavu a je též ovlivněna přítomností dysfunkce pravé komory srdeční na echokardiografii. Význam vlajících trombotických útvarů v pravém srdci je sporný. Prognóza nepoznané a tudíž neléčené plicní embolie je podstatně horší a mortalita je 2-3x vyšší. Tito nemocní vykazují také vysoké riziko

20 smrtelných nebo nefatálních recidiv. Dlouhodobá prognóza závisí na přítomnosti dalšího onemocnění, např. u nemocných s maligním onemocněním je ovlivněna především prognózou tohoto onemocnění (Carson a spol. 1992). Mezi další faktory zhoršující dlouhodobou prognózu patří přítomnost chronického srdečního selhání, věk nad 60 let a chronické plicní onemocnění. Naproti tomu dlouhodobá prognóza léčené plicní embolie u nemocného s tranzitorním rizikovým faktorem (stav po fraktuře při sportu) je dobrá. Léčba V klinické praxi jsou cenné údaje o náhlém vzniku dušnosti provázené typickými EKG a echokardiografickými známkami akutní plicní embolie. To postačuje k zahájení léčby. Klinicky zjistitelná hluboká žilní trombóza rovněž představuje indikaci k léčbě. Podpůrná léčba při akutní masivní plicní embolii U nemocných s normálním krevním tlakem a nízkým minutovým výdejem srdečním lze použít dobutamin a dopamin. Jak dopamin, tak dobutamin zvyšují minutový výdej srdeční aniž ovlivňují tepovou frekvenci, systémový krevní tlak a tlak v plícnici. U nemocných s hypotenzí jen noradrenalin do překlenutí doby kauzální léčby, nebo dobutamin a dopamin. Data o jeho použití u plicní embolie jsou skrovná. Vhodná je současná inhalace kyslíku nasální cestou. Pokud je třeba mechanické ventilace, je třeba se pečlivě snažit omezit její negativní hemodynamické důsledky. Pozitivní nitrohrudní tlaky vyvolané mechanickou ventilací snižují žilní návrat a zhoršují pravostranné srdeční selhání.. Někteří autoři používají malé dechové objemy (7 ml/kg). Použití infúze 500 ml dextranu 40 je rozporné. Hlavní pilíř léčby akutní plicní embolie tvoří snaha o odstranění obstrukce v plicním cévním řečišti. Volba léčby závisí na rozsahu plicní embolie. Neexistují přímé důkazy o tom, že by trombolytická léčba vedla k většímu snížení mortality nežli léčba heparinem. Existují však důkazy z několika studií, že trombolytická léčba podstatně rychleji uvolňuje obstrukci plicního cévního řečiště vyvolanou tromboembolií. Za 24 hodin po začátku léčby je uvolnění obstrukce významně větší při trombolytické léčbě nežli při léčbě heparinem; důkazy přinesly opětované plicní arteriografie, plicní scintigrafie, hemodynamické nálezy (ústup plicní hypertenze) i nálezy echokardiografické (např. Goldhaber 1995, Dalla Volta a spol. 1992). Proto je trombolytická léčba indikována především u masivní plicní embolie, vedoucí k hemodynamické instabilitě (kardiogenní šok, akutní cor pulmonale, synkopa), kdy rychlé uvolnění obstrukce plicní cirkulace může zachránit život. Rychlé snížení zatížení pravé komory může být rozhodující právě u hemodynamicky nestabilních nemocných; 66% nemocných, kteří umírají na akutní plicní embolii, umírá během prvých 2 hodin. Proto trombolytická léčba je léčbou volby u akutního cor pulmonale při akutní plicní embolii. Při hodnocení závažnosti plicní embolie se budeme také opírat o hemodynamický nález, scintigrafický nález, echokardiografický nález a nález plicní arteriografie, jsou-li k dispozici. Existují echokardiografické a hemodynamické studie, které ukazují, že známky akutního cor pulmonale-dilatace pravé komory srdeční, zvýšené plnící tlaky pravé srdeční komory a snížený srdeční index - se zlepšují rychle při léčbě tkáňovým aktivátorem plasminogenu a ústup známek akutního cor pulmonale lze nalézt již po 2 hodinách při léčbě t-pa. Nicméně vzhledem k tomu, že neexistují data o tom, že by léčba t-pa snižovala mortalitu více než léčba streptokinázou a jelikož je léčba t-pa mnohokrát nákladnější, zůstává dosud streptokináza u nás trombolytikem volby v léčbě kardiogenního šoku nebo akutního pravostranného srdečního selhání při akutní plicní embolii. Neexistují důkazy o tom, že by lokální trombolytická léčba byla účinnější nežli celková