VĚDOMÍ A JEHO PORUCHY. Neurologická klinika 1.LF UK a VFN

Transkript

1 VĚDOMÍ A JEHO PORUCHY Neurologická klinika 1.LF UK a VFN

2 Vědomí jedinec si plně a správně uvědomuje sám sebe i své okolí, je schopen jednat dle své vůle a správně reagovat na zevní i vnitřní stimuly vigilita - bdělost lucidita - jasnost vědomí

3 Vědomí patofyziologický korelát: Vigilita - ARAS + diencefalon Lucidita - cerebrální cortex

4 Porucha vědomí Fyziologická spánek Patologická kvantitativní- porucha vigility kvalitativní - porucha lucidity krátkodobá dlouhodobá

5 Porucha vědomí kvalitativní

6 Porucha vědomí kvalitativní - poškození lucidity při zachované vigilitě - změněný stav vědomí s defektem pozornosti, paměti a s poruchou orientace Dysbalance synthesy, uvolňování a inaktivace neurotransmiterů ovlivňujících kognitivní funkce, chování, náladu

7 Porucha vědomí kvalitativní Obnubilace (mrákotný stav) Delirium

8 Porucha vědomí kvalitativní delirium epidemiologie % všech hospitalizovaných rizikové faktory: vyšší věk (>65)- dekompenzace hraniční mozkové perfúze interní komorbidita psychiatrická onemocnění polypragmasie abusus alkoholu, drog sociální izolace

9 Porucha vědomí kvalitativní delirium vznik vlivem zátěžové situace v terénu mozkové patologie porucha plně reverzibilní spouštěcí faktory: 1) extracerebrální (např. intoxikace léky, alkohol, metabolická onemocnění, hypoxie) 2) cerebrální (např. ložiskové strukturální léze mozku)

10 Porucha vědomí kvalitativní delirium Klinické projevy: porucha orientace osobou, místem, časem, činností porucha kognitivních a mentálních funkcíiluze, pseudohalucinace, halucinace deficit pozornosti myšlení s produkcí bludů zmatený inkoherentní slovní projevkonfabulace porucha chování- neadekvátní emoční reakce změna reaktivity vegetativního systému následná amnézie

11 Porucha vědomí kvalitativní delirium Diferenciální diagnóza: demence deprese senzorická afazie psychóza tzv. akutní amnestické stavy (amentní stavy způsobené poruchou paměti, zejm. recentní)

12 Porucha vědomí kvalitativní delirium 1) nefarmakologická Terapie: klidná místnost, reorientace personálem, rodinou rytmus spánku a bdění, stimulační aktivity, časné odnímání invazí 2) farmakologická revize rizikové medikace lék volby - atypická neuroleptika - rychlé zklidnění benzodiazepiny CAVE! nadměrná sedace - imobilizační syndrom

13 Porucha vědomí kvantitativní

14 Porucha vědomí kvantitativní - krátkodobá - záchvatovité onemocnění náhlý začátek, krátké trvání a obvykle spontánní úprava zpravidla těžký stupeň poruchy vigility typy: 1) Synkopa - přechodná hypoperfúze mozku 2) Epileptický záchvat - iritační léze 3) Metabolická onemocnění- např.hypoglykemie

15 Porucha vědomí kvantitativní - dlouhodobá - dle hloubky poruchy vědomí: somnolence- reaguje na oslovení sopor- reaguje na bolest kóma- nereaguje na zevní podněty (plynulý přechod) vznik na podkladě léze: 1) strukturální 2) toxicko-metabolické 3) iritační

16 Porucha vědomí kvantitativní - strukturální léze - ložiskový neurologický nález rostrokaudální deteriorace CT/MR mozku patologický nález příčiny: CMP nádory záněty trauma

17 Porucha vědomí kvantitativní - toxicko-metabolické léze - difúzní neurologický nález nemusí být vývoj rostrokaudální deteriorace CT/MR mozku - norma či difuzní změny příčiny: toxické, fyzikální metabolické endokrinní orgánové, cévní

18 Porucha vědomí kvantitativní - iritační léze - Centrencefalická epilepsie iritace ARAS příčiny: strukturální metabolicko-toxické idiopatické

19 Nitrolební hypertenze století Monroe Kellie: 3 nestlačitelné kompartmenty Nitrolební tlak: norma 7 15 mmhg (děti 3 7 mmhg)

20 Edém mozku Nadměrné hromadění vody a natria v mozkové tkáni. Vasogenní: poškození funkce mozkové cévní bariéry (tumory, abscesy, kontuze, ) Toxický: poškození ATP dependentní Na pumpy (hypoxickoischemické, toxické léze) Intersticiální: difúze likvoru do bílé hmoty (hydrocefalus)

21 Nitrolební hypertenze Minimální kompenzační mechanizmy (přesun likvoru) následně exponenciální nárůst nitrolebního tlaku Tlakově objemová křivka

22 Nitrolební hypertenze Perfúzní tlak CPP = MAP ICP (udržujeme 60 mmhg a více) Např. při kašli - snížení mozkového perfúzního tlaku

23 Nitrolební hypertenze klinické příznaky: bolest hlavy, zvracení vertiginosní stavy bolesti za očima, zrakové potíže ložiskové příznaky dle lokalizace patologie meningeální příznaky vzestup krevního tlaku a bradykardie (Cushingův reflex) porucha vědomí

24 Herniace při expanzi supra/infratentoriálně nitrolební posuny mozkové tkáně - přímé ohrožení života 1) Trantentoriální descendentní laterální 2) Transtentoriální descendentní centrální 3) Subfalcinní 4) Fungus cerebri 5) Transtentoriální ascendentní 6) Okcipitální

25 Subfalcinní herniace Příčina: jednostranná supratentoriální léze přesun gyrus cinguli pod falx cerebri sekundárně ischemie v povodí a.cerebri anterior posun středočárových struktur (corpus pineale, septum pellucidum)..progrese poruchy vědomí- 3-5mm somnolence 5-8mm sopor nad 8mm koma

26 Transtentoriální herniace centrální a laterální Přičina: oboustranná či jednostranná supratentoriální léze Centrální transtentoriální herniace: posun mezimozku a mesencephala axiálně do tentoriální štěrbiny Laterální (unkální) herniace: přesun uncus gyri hippocampi mezi tentorium cerebelli a kmen Klinicky - ipsilaterální mydriáza, kontralaterální hemiparesa

27 Transtentoriální herniace ascendentní Příčina: infratentoriální expanze posun kraniálně do tentoriální štěrbiny U všech typů transtentoriálních lézí sekundárně vývoj kmenových krvácení ischemií v povodí arteria cerebri posterior.

28 Transtentoriální herniace ascendentní

29 Okcipitální herniace Příčina: infratentoriální expanze posun tonzil mozečku kaudálně přes foramen magnum do páteřního kanálu Klinicky u pomalu narůstající léze: příznaky komprese oblongaty, tj. nystagmus bijící vertikálně dolů, opistotonus, dechové poruchy hrozí koma a zástava dechu, oběhu (smrt mozku).

30 Vyšetření pacienta s poruchou vědomí 1. vitálních funkce 2. anamnéza vč. objektivní 3. somatické vyšetření 4. neurologické vyšetření stav vědomí (GCS) funkce mozkového kmene (PBSS) typ dýchání hybnost a svalový tonus ložisková symptomatologie topika léze (etáže postižení mozku) dynamika nálezu 5. etiopatogenetický diferenciálně diagnostický rozbor

31 Neurologické vyšetření u poruchy vědomí Hodnocení stavu vědomí kmenové reflexy oční příznaky motorika dýchání

32 Neurologické vyšetření hodnocení stavu vědomí

34 Neurologické vyšetření kmenové reflexy ciliospinální frontoorbikulární okulocefalický vertikální pupilární korneální masseterový okulocefalický horizontální okulovestibulární termický okulokardiální gag

35 Neurologické vyšetření Okulovestibulární reflexy: kmenové reflexy

36 Neurologické vyšetření Okulovestibulární reflexy: kmenové reflexy

38 Neurologické vyšetření oční příznaky Oční štěrbiny a tonus víček: otevřené oči - zachovalá vigilita x apalický syndrom oči pootevřené - hluboké kóma (svalová hypotonie) tonická kontrakce a retrakce zvedačů víček - velká pontinní léze asymetrie šíře očních štěrbin paréza n.iii nebo Claude Bernard Hornerova trias - ptoza perif. paréza n.vii - lagoftlamus

39 Neurologické vyšetření oční příznaky Postavení bulbů: - konjugované deviace bulbů 1) horizontální léze supratentoriální zániková x iritační léze kmenová zániková x iritační 2) vertikální tzv. skew deviation, trvalá deviace bulbů dolů x vzhůru

40 Neurologické vyšetření oční příznaky Postavení bulbů: - nekonjugovaná deviace bulbů temporální - léze n.iii x nazální - léze n.vi 1) léze pontiního centra laterálního pohledu 2) léze fasciculus longitudinalis medialis 3) kombinace tzv. jeden a půl syndrom

41 Neurologické vyšetření oční příznaky Spontánní pohyby bulbů: ve směru horizontálním bloudivé, ping-pong, restless eyes ve vertikálním směru okulární dipping, okulární bobbing všemi směry opsoklonus nystagmus

42 Neurologické vyšetření oční příznaky Zornice: hodnotíme- šíře, symetrie, reakce na osvit norma- 2,5-4,5mm dle stavu vegetativního systému (lehká stranová asymetrie do 1,5mm fyziologická) jednostranná léze sympatiku: mióza, fotoreakce zachována parasympatiku: mydriáza, fotoreakce obleněná/vyhaslá

43 Vyšetření pacienta s poruchou vědomízornice II.

44 Neurologické vyšetření oční příznaky Zornice: léze kortikosubkortikální - zorničky normální vzhled i velikost léze diencefala - zornice úzké (2mm), fotoreakce přítomna léze mezencefala anizokorie nebo zornice široké (4-6mm), fotoreakce nepřítomna léze pontu - zornice špendlíkovité (1mm), fotoreakce přítomna

46 Neurologické vyšetření motorika Motorika: volní pohyb mimovolní reflexní pohyb (reakce na nocicepci) úplná akineze

47 Neurologické vyšetření motorika lehká difúzní kortikosubkortikální léze paratonie těžší difúzní kortikosubkortikální léze dekortikační rigidita léze mezencefala a horního pontudecerebrační rigidita léze dolního pontusmíšená decerebrační rigidita léze MOgeneralizovaná atonie

49 Neurologické vyšetření dýchání 1) difuzní kortikosubkortikální léze posthyperventilační apnoe 2) subkortikální a diencefalická Cheyn-Stokesovo dýchání 3) mezencefalopontinní centrální neurogenní hyperventilace 4) dolní pons apneustické dýchání cluster breathing 5) medulla oblongata Biotovo ataktické dýchání, gasping 6) dechové centrum apnoe

50 Neurologické vyšetření ložiskové příznaky 1) léze mozkových nervů 2) asymetrie svalového tonu a spontánních nebo reflexních pohybů 3) asymetrie šlachových reflexů 4) přítomnost spastických iritačních fenomenů 5) fokální křeče, hyperkineze meningeální jevy nemusí být průkazné

51 Neurologické vyšetření topika léze a dynamika nálezu oblast kortikosubkortikální diencefalická mezencefalická pontinní bulbární Propagace mozkového edému rostrokaudální deteriorace x anterográdní reparace

52

53 Závěr neurologického vyšetření 1) vitální funkce 2) stav vědomí 3) kmenové funkce 4) ložisková symptomatologie 5) topická dg.+ etáž postižení mozku 6) etiologie + dif.dg

54 Diferenciální diagnostika poruchy vědomí speciální typy poruchy vědomí: apalický syndrom akinetický mutismus diferenciální diagnostika: locked in syndrom katatonie

55 Apalický syndrom (perzistentní vegetativní stav) těžká léze kortikosubkortikální při zachované funkci mozkového kmene (předchází těžké postižení celého mozku, reparace odolnějších fylogeneticky starších struktur mozkového kmene) stav ireverzibilní- je-li déle než 12 měsíců po traumatu 3 měsíce po anoxii příčiny: anoxicko-ischemická léze difuzní axonální postižení poruchy degenerativní metabolické

56 Apalický syndrom (perzistentní vegetativní stav) Klinický obraz: vigilní, neuvědomuje si sebe, nevnímá okolí, oči otevřené primitivní reflexy: žvýkání, zívání, úchop, tzv. grasping léze pyramidových drah i extrapyramidového systému (pohyby částečně zachovány, chybí cílená motorika) vegetativní dysregulace zachovány kmenové reflexy spontánní dýchání, krevní oběh

57 Akinetický mutismus porucha retikulo a limbickokortikální integrace bitalamická paramediánní léze ev. bifrontální léze v oblasti limbické kůry přechod do vegetativního stavu příčiny: např.: oboustranné infarkty a.cerebri anterior oboustranné infarkty bazálních ganglií či thalamu

58 Akinetický mutismus Klinické projevy: totální psychomotorická inerce vůči všem podnětům z okolního prostředí dojem bdělosti, fixují a sledují pohledem x spontánně nemluví a nepohybují se značný kognitivní deficit hypersomnie inkontinence moči a stolice

59 Locked-in syndrom (Deeferentační syndrom) porucha kortikobulbárních/spinálních drah většinou v oblasti ventrobazálního pontu při zachovalém vědomí tetraplegie- akinéza, mutismus ochrnutí mozkových nervů klasická forma: vč. horizontální obrny pohledu zachováno mrkání + vertikální pohyb bulbů a konvergence příčiny: trombóza a.basilaris nádory pontu krvácení do pontu myelinolýza pontu trauma

60 Katatonie a jiné psychiatrické afekce plně zachována vigilita Abulie: těžká apatie se ztrátou vůle, iniciativy, spontánní hybnosti Katatonie: mutismus, nehybné setrvání v bizarních polohách Psychogenní funkcionální poruchy vědomí: brání se pasivnímu otevření očí vědomě hledí pryč od vyšetřujícího Hysterické poruchy vědomí- bizarní u hysterických osobností

61 Smrt mozku zánik mozkové činnosti provázený zástavou mozkové cirkulace Areaktivní koma, areflexie nad C1 Apnoe Atonie Hypotermie Atropinový test

62 Smrt mozku Diagnóza smrti mozku je stanovena: Není-li pochybnost o příčině strukturálního poškození mozku a jeho nevratnosti Je vyloučena: Intoxikace vliv léčiv s tlumivým a relaxačním účinkem vliv primárního metabolického a endokrinního rozvratu podchlazení

63 Smrt mozku Panangiografie podmínka TK střední nad 60mmHg průkaz zástavy mozkové cirkulace tj. KL se naplní nejdistálněji ACA A1, ACM M1 a proxim.úsek AB exitus letalis formálně v čase nástřiku KL

64 Smrt mozku mozková perfúzní scintigrafie i.v. RF značená lipofilní látka, akumulace v mozkových bb. úměrná regionální perfusi mozku absence záchytu RF potvrzuje smrt mozku transkraniální doppler děti

65 Smrt mozku BAEPSSEP BAEP ztrátové poranění kalvy či kraniektomie smrt mozku chybí II-V. EEG

66 Děkuji za pozornost Děkuji za pozornost