Bezpečná anestézie a analgezie exotických zvířat

Transkript

1 Bezpečná anestézie a analgezie exotických zvířat

2 Plazi nízká metabolická aktivita relativně nízká spotřeba kyslíků specifické komplikace - úvod monitoring probouzení

3 Kritické skupiny plazů - dehydratace - anémie - hypoglykémie - ascites - přítomnost vajec, plodů (samice) - tympanie, meteorizmus - metabolic bone disease

4 Přípravná opatření - pečlivé klinické vyšetření - vyšetření krve - RTG (DV, LL, CC), USG

5 Přípravná opatření klinické vyšetření - kondice, hmotnost - reflexy - kontrola sliznic (oči, nozdry, dutina ústní, kloaka) - končetiny (kosti, osvalení) + ocas - stavba krunýře (želvy) Stimulace močení jemnou masáží kloaky (velký objem močového měchýře)!!!

6 Přípravná opatření CRF

7 Přípravná opatření vyšetření krve - hematokrit - počty leukocytů a erytrocytů, rozpočet - CB - P - kyselina močová

8 Přípravná opatření

9 Přípravná opatření hladovka? ano!!! minimálně 2 krokodýlové, vodní želvy, masožravci, insektivorní 4 5 dní herbivorní plazi

10 Přípravná opatření hladovka? ano!!! Zjistěte poslední krmení!!! GIT (žaludek) drobných ještěrů může být velmi silně naplněn! U býložravých želv je kolon naplněný trusem silnou zátěží na plíce při déle trvajícím zákroku.

11 Premedikace Parasympatolytika (atropin) se většinou nepoužívají. Lze zvážit použití atropinu nebo glycopyrolatu pro prevenci bradykardie.

12 Indukce Opioidy - preoperativně Problém nástup účinku. Morfin mg/kg IM, SC Butorfanol mg/kg IM, SC Buprenorfin mg/kg IM, SC

13 Injekční anestezie IM SC IC riziko poranění srdce IV v. palatinae riziko krvácení (stomatitis) v. coccygea ventralis/dorsalis subcarapacial plexus IO humerus, tibia, femur - ještěři

14 Injekční anestezie

15 Disociativní anestetika (ketamin, tiletamin) redukce přenosu signálu omezená viscerální analgezie hypertenze tachykardie bradypnoe

16 Disociativní anestetika (ketamin, tiletamin) opakované podávání není vhodné nelze použít jako samostatné anestetikum rizika: selhávání jater nebo ledvin

17 Disociativní anaestetika (ketamin) Vodní želvy velmi odolné (úvod a probouzení) Kombinace ketamin + benzodiazepiny ketamin + propofol lehký úvod i probouzení relaxace svalů a analgezie

18 Disociativní anestetika (tiletamin) Kombinace tiletamin + benzodiazepiny lehký úvod i probouzení relaxace svalů a analgezie

19 Tiletamin 2 (ethylamino)-2-(2thienyl)cyklohexanon phencyclidin (50 % efekt) 2-3x silnější než ketamin

20 Disociativní anestetika (tiletamin) Vysoké dávky variabilní sedace u želv. Doporučujeme tiletamin-zolazepam jen pro úvod do inhalační anestezie.

21 Disociativní anestetika (tiletamin) Není zcela přesné, že dávky nad 6 mg/kg IM vyvolávají dlihé probouzení (48 72 h). To hrozí u velkých druhů (Geochelone sp.) kde je vhodné počítat dávky přes metabolic scaling method.

22 α-2 agonisté (xylazin, medetomidin) - samotné - minimální sedace + kombinace s disociativními anestetiky velmi dobrá imobilizace

23 α-2 agonisté (xylazin, medetomidin) výhodou použití α-2 agonistů je možnost použít atipamezol

24 Benzodiazepiny Midazolam sedace a nenáročná manipulace se želvami velmi omezená sedace 2 mg/kg IM

25 Zolazepam 4 - (-o- Fluorophenyl)-6, 8-dihydro-1,3,8, - trimethylpyrazolo(3,4e)(1,4)diazepin-7(1h)-one)

26 Propofol

27 Propofol IV indukuje CNS depresi + účinek během 60 sec krátká anestezie do 20 min - slabá analgezie vliv na dýchání a srdeční činnost - nepoužívat u plazů s podezřením na onemocnění dýchacích cest a srdce

28 Propofol Závažnost rizika závisí na dávce mg/kg v literatuře 5 mg/kg bezpečná dávka 1-5 mg/kg bezpečné

29 Propofol

30 Propofol

31 Inhalační anestézie výhodná a bezpečná + umožňuje kontrolu hloubky a přerušení - není u mnoha plazů vhodná pro úvod

32 Inhalační anestézie vzdušné vaky hadi, ještěři účinek i po delší apnoické pauze

33 Inhalační anestézie Vybavení jednoduché přístroje nenávratný systém optimalní průtok O ml/min masky injekční stříkačky, plastové láhve, rukavice kvalitní endotracheální rourky drobné endotracheální rourky (IV katetry) kontrola těsnosti

34 Inhalační anestézie Vybavení asistovaná ventilace je nezbytností regulace manuální specialní ventilátory

35 Inhalační anestézie Vybavení tlak 5-12 cm sloupce vody

36 Inhalační anestézie Small Animal Ventilator (SAV 03, Vetronics, UK)

37 Inhalační anestézie Small Animal Ventilator (SAV 03, Vetronics, UK)

38 Inhalační anestézie - indukce?

39 Inhalační anestézie - indukce?

40 Inhalační anestézie Indukce?

41 Inhalační anestézie Indukce parenterální aplikace propofol tiletamin-zolazepam (nízké dávky)

42 Inhalační anestézie Plyny isofluran and sevofluran kardiopulmonární deprese pokles tlaku krve norepinephrin at μg/kg/min?

43 Monitoring???

44 Monitoring reflexy polohový reflex vzpřimovací reflex zatahování hlavy a krku palpebrální reflex korneální reflex citlivost kůže

45 Monitoring polohový reflex

46 Monitoring vzpřimovací reflex

47 Monitoring zatahování hlavy, krku a končetin do krunýře

48 Monitoring toe-pinch reflex

49 Monitoring činnost srdce

50 Monitoring

51 Monitoring a kontrola teplota krevní tlak SpO 2 srdeční frekvence ventilace TCO 2

52 Analgetika Dávka (mg/kg) Podání Účinek (h) Poznámka Buprenorfin SC, IM Analgezie a sedace Butorfanol SC, IM, IV Morfin SC, IM 12 Karprofen 1 4 PO, SC, IM, IV 24 Flunixin IM Post-op Ketoprofen 2 SC, IM 24 Meloxikam PO, IM, SC 24

53 Post-op péče

54 Post-op péče Analgetika meloxikam or karprofen (24 h intervaly) Dehydratace běžný problém u ú plazů. teplota tekutin C, objem od 20 ml/kg

55 Drobní savci

56 Drobní savci intenzivní metabolická aktivita relativně velká spotřeba kyslíku problémy - stress hladovění (může být nebezpečné)

57 Kritické kategorie ASA (I. V.) - dehydratace - anémie - hypoglykémie - ascites - březost, laktace - tympanie, meteorizmus

58 Příprava - anamnéza - klinické vyšetření - kontrola krve - RTG (DV, VD, LL), USG, ECG

59 Příprava klinické vyšetření - kondice, hmotnost - reflexy - sliznice (oči, nozdry, dutina ústní) - srdce a cirkulace krve - dýchací cesty - abdomen

60

61 Příprava vyšetření krve - hemoglobin - hematokrit - počty a diferenciální rozpočet

62 Zavodnění ml/kg/24h 10 ml/kg/hr i.v.

63 Příprava hladovka (hodiny) fretka 1-2 králík 2 guinea morče/činčila 1-2 osmák 1 < potkan 1 < myš, křeček 1 <

64 Indukce

65 Protokoly IM, IV ketamin + xylazin ketamin + medetomidin ketamin + medetomidin + midazolam

66 Protokol IV propofol

67 Vybrané protokoly mg/kg Fretka Králík Morče Činčila Potkan Ketamin xylazin IM IM IM IM IM Ketamin medetomidin 5 8 0,06 0,1 IM ,06 0,1 IM ,25 0,5 IM 4 8 0,05 0,08 IM ,1 0,25 IM Propofol 10 IV 5 10 IV 10 IV IV

68 Inhalační anestezie polootevřený systém T-piece anaesthetic circuit Isofluran Sevofluran

69 Inhalační anestezie indukční komůrka

70 Inhalační anestezie maska

71 Inhalační anestezie endotracheální rourky

72 Inhalační anestezie tracheální intubace pod kontrolou

73 Inhalační anestezie tracheální intubace pod kontrolou

74 Inhalační anestezie

75

76 Inhalační anestezie Minimální alveolární koncentrace (MAC, %) Isofluran MYŠ KRÁLÍK POTKAN

77 Analgezie Opioidy NSAIDs disociativní anestetika (ketamin) α-2 agonisté (xylazin, medetomidin) lokální anestetika (prokain)

78 Analgezie IM Fretka Králík Morče činčila osmák Potkan, myš, křeček Butorfanol 0,4 0,1 0,5 1,0 2,0 2,0 q8-12h q4-8h q4h q2-4h Buprenorphine 0,01 0,03 0,01 0,05 0,05 0,05 q6-12h q6-12h q6-12h q8-12h

79 Analgezie SC, PO Fretka Králík Morče činčila osmák Potkan, myš, křeček Karprofen q12-24h q12-24h q12-24h q12-24h Meloxikam 0,4 0,3 1,0 0,3 1,0 1-2 q12-24h q12-24h q12-24h q12-24h

80 Monitoring (Longley 2008) reflexey tělesná teplota cardiovaskulární systém Srdeční frekvence Periferní pulz Zbarvení sliznic capillary refill time EKG Tlak krve (nepřímo) respirační systém frekvence, hloubka, rytmus ETCO 2 SpO 2 Analýza krevních plynů

81 Monitoring (Longley 2008) reflexey tělesná teplota cardiovaskulární systém Srdeční frekvence Periferní pulz Zbarvení sliznic capillary refill time EKG Tlak krve (nepřímo) respirační systém frekvence, hloubka, rytmus ETCO 2 SpO 2 Analýza krevních plynů

82 Problémy apnoe aspirace zástava srdce plicní nedostatečnost hypotermie hypertermie krvácení overdosing (anestetika) doxapram mechanické vyčištění atropin, adrenalin furosemide dečka, infuze, zábaly léky transfuze krve antidota

83 Ptáci

84 BOLESTIVÉ STAVY Vnější projevy bolesti anorexie a změna obvyklého chování snížená fyzická aktivita pták se nezajímá o opeření útlum hlasových projevů (zpěv, mluva) neklid nadměrné čištění peří škubání automutilace kůže a svalů v místě bolesti

85 ANALGEZIE podle načasování a nástupu účinku preemptivní analgezie podání analgetika před operačním zákrokem perioperativní podání těsně před a v průběhu zákroku postoperativní podání analgetika po operaci

86 ANALGEZIE podle chemické struktury analgetika NSAIDs Opioidy α2 adrenergní agonisté + disociativní anestetika benzodiazepiny kombinace

87 ANALGEZIE NSAIDs Flunixin megluminát 0,5 mg/kg IM při popálení volete při svalových traumatech CAVE Vyšší dávky (10 mg/kg i.m.) nebo dlouhodobé podávání - riziko GIT ulceraci a poškození ledvin. U andulek popsána akutní glomerulitis s následným vývojem dny. Zcela kontraindikován u jeřábů.

88 ANALGEZIE NSAIDs Karprofen peri a pooperativní aplikace 2-4 mg/kg IM při dlouhodobé bolestivosti podáván PO každé 2 měsíce monitorovat funkce jater a ledvin

89 ANALGEZIE NSAIDs Ketoprofen používán spíše výjimečně 2 mg/kg PO, IM, IV CAVE rozdílná toxicita vázaná na pohlaví u samečků stejná dávka toxická!

90 ANALGEZIE NSAIDs Meloxikam 0,1-2 mg/kg q12h PO, IM u ptáků široce používán dobrá analgesie u ortopedických případů

91 NSAIDs Analgetika Dávka (mg/kg) Aplikace Druhy Karprofen 30 IM drůbež 3 IM amazoňané Ketoprofen 2.5 IM andulka Meloxikam 1 IM amazoňané 0.1 IM andulka 0.5 IV pštros, holub 2 IM, PO jeřábi

92 ANALGEZIE Opioidy K analgetickému efektu dochází prostřednictvím vazby na opioidní receptory v CNS. Ptáci mají v předním a středním mozku více κ (kappa) receptorů (u holubů 76 %) než μ (mí) receptorů. Proto je hodně využíván butorfanol. Ostatní opioidy (morfin, buprenorfin a fentanyl) se používají méně často.

93 ANALGEZIE Opioidy U ptáků při těžké bolesti fraktury traumata měkkých tkání, náročné operativní zákroky

94 ANALGEZIE Opioidy Butorfanol 1-5 mg/kg IM, IV, PO u papoušků žako a kakadu 1 mg/kg IM u amazoňanů 3 mg/kg IM u dravých ptáků vyšší dávky navozují až svalovou relaxaci CAVE dávky 10 mg/kg IM - regurgitace a křečovité stažení kloaky.

95 ANALGEZIE Opioidy Tramadol u holubů kombinace 30 mg/kg PO, q12 h, 5 dní 2 mg/kg IM 60 μg/kg medetomidin IM 2mg/kg ketamin IM syntetický opioid účinný pro potlačení bolesti - traumata, renální bolest, neoplazie, chronické bolestivé stavy

96 ANALGEZIE Ketamin mg/kg IM ptáci zdánlivě při vědomí (otevřené oči) + chybí reakce na vnější podněty + rychlý nástup - nevýhodou excitace - u sov malá svalová relaxace, arytmie, kolaps - u tučňáků, turaků, zoborožců, bažantů pouze lehká sedace, následně výrazná excitace

97 ANALGEZIE Disociativní anestetika Ketamin v kombinaci u ptáků do 1 kg hmotnosti u ptáků pod 50 g hmotnosti mg/kg IM mg/kg IM Nástup účinku za 5 10 minut po aplikaci, trvání anestézie do 20 minut, buzení minut.

98 ANALGEZIE Alfa 2 adrenergní agonisté Dobrá svalová relaxace, analgezie a hladké buzení. Medetomidin je používán samostatně (IM) u dravců, pštrosů a ptáků s dlouhým krkem. Nebezpečím je deprese dechu, činnosti srdce, excitace a konvulze. CAVE Kombinace medetomidinu s ketaminem je kontraindikována u kachen (bradykardie).

99 Ketamin mg/kg Medetomidin μg/kg Papoušci IM Papoušci IV Dravci IM Dravci IV Vodní ptáci IM, IV

100 ANALGEZIE Disociativní anestetika ketamin kombinace s benzodiazepinem ptáci obecně mg/kg ketamin 1 1,5 mg/kg diazepam

101 ANALGEZIE Tiletamin-zolazepam mg/kg IM andulka 21 arové 12 kakadu 2,6 orel 10 sova 14 emu 17 kachna 40

102 ANALGEZIE Benzodiazepiny Ke zklidnění před manipulací a klinickým vyšetřením u nebezpečných druhů (orel), případně u ptáků s dlouhými kostmi (čápi, volavky, jeřábi, pštrosi). Aplikace minut před manipulací, efekt dostatečně dlouhý pro klinické vyšetření. V kombinaci s ketaminem dochází k myorelaxaci, pro reverzní efekt je využíván flumazenil (IV)

103 ANALGEZIE Benzodiazepiny Diazepam Midazolam (sedace) 0,1 0,4 mg/kg IV 0,1 0,5 mg/kg IM K sedaci menších papoušků7 mg/kg intranasálně 15 minut před manipulací, nástup za několik minut. Ke zrušení efektu flumazenil do 10 minut kompletní návrat. 0,13 mg/kg

104 ANALGEZIE Hypnotika Propofol - NENÍ ANALGETIKEM indukce anestézie následně infuzní pumpou 15 mg/kg IV 0,8 mg/kg IV/min indukce za 2 6 minut, trvání minut nástup účinku i probouzení bez excitací aplikaci lze opakovat (nedochází ke kumulaci) perivaskulární aplikace bez zánětu dravci minimálně 1,2 mg/kg IV

105 ANALGEZIE LOKÁLNÍ Lidokain 1 2 mg/kg SC (max 3 mg/kg SC) Bupivakain 1 mg/kg SC v topické aplikaci po traumatech zobáku ředěný 1:1 s DMSO při artritidách intraartikulárně směs 3 mg v 0,3 ml NaCl Benzocain lokální ošetření drobných poranění.

106 SPECIFICKÁ INDUKCE ANESTÉZIE U BĚŽCŮ pštros, emu, kasuár, nandu je nesnadné přímo nasadit masku pro inhalační anestézii. podání samotného medetomidinu je u pštrosů bez efektu bývá nezbytné anestézii indukovat kombinací medetomidinu 80 μg/kg IV s ketaminem 2 mg/kg IM CAVE Komplikace při probouzení při použití Telazolu (4 mg/kg IM) nebo xylazinu 1 mg/kg s ketaminem 5 mg/kg IV

107 SPECIFICKÁ INDUKCE ANESTÉZIE U DRAVCŮ před anestézií isofluranem je před zákrokem oblast infiltrována lidokainem (rychlý nástup, krátký účinek) při frakturách křídel lokální blokáda plexus brachialis bupivakainem (ředěným v NaCl) celková dávka bupivakainu pod 2 mg/kg v průběhu zákroku lze aplikovat ketamin v nízké dávce infůzní pumpou před probuzením se aplikuje butorfanol, podání se opakuje po další 2 4 dny 7 10 dnů po zákroku meloxikam

108 Pododermatitidy u dravých ptáků analgetika 1 3 týdny před invazivním zákrokem (v kombinaci s ATB) Chirurgický zákrok je jednorázový a dochází k výraznému zkrácení pooperativní péče.

109 Ara horský - traumatizace zobáku větším jedincem Butorfanol 2 mg/kg IM

110 Ara ararauna cirkulární konstrikce prstů Butorfanol 0,5 mg/kg IM Meloxikam 0,2 mg/kg PO

111 Amazoňan modročelý automutilace po traumatizaci kroužkem Meloxikam 1 mg/kg IM

112 Kakadu bílý automutilace po náhodném zranění Butorfanol 2 mg/kg IM + isofluran

113 Ara zelenokřídlý dokrmené mládě neurotické okusování peří, následně pád na beton Meloxikam 1,5 mg/kg IM + isofluran

114 Amazoňan modročelý kroužek nevhodné velikosti Butorfanol 3 mg/kg IM + isofluran

115 Amazoňan kubánský mládě fraktura tibiotarsu při nasazování kroužku Butorfanol 5 mg/kg IM + meloxikam 0.5 mg/kg PO + isofluran

116 SEDACE - reverzibilní stav mírného útlumu CNS - vědomí je zachováno

117 SEDACE Benzodiazepiny Midazolam 0,1 2,0 mg/kg IM Při využití horní hranice dávky dochází až k naprosté bezvládnosti (dravci jsou citlivější). 7 mg/kg intranasálně (IN) U kanárů, papoušků a holubů minut před manipulací Ke zrušení efektu Flumazenil 0,1 mg/kg (IN)

118 SEDACE Před manipulací a vyšetřením dravých ptáků Při odběru krve u dravých ptáků Při aplikaci mikročipu u dravých ptáků (SC) prevence nebezpečí pro člověka zranění pařáty a zobákem pro dravce zlomení letky nebo ocasního pera následná imobilita - vznik otlaků

119

120 SEDACE Jestřáb lesní samice odběr krve, aplikace mikročipu Midazolam 1 mg/kg IM

121 SEDACE Jestřáb lesní samice odběr krve, aplikace mikročipu Midazolam 1 mg/kg IM

122 SEDACE Orel skalní příprava na perorální aplikaci léčiv Midazolam 1.5 mg/kg IM

123 SEDACE Amazoňan kubánský aplikace mikročipu Midazolam 5 mg/kg IN Flumazenil 0.1 mg/kg IN

124 SEDACE Při jakékoli manipulaci u ptáků s dlouhým krkem Při manipulaci u ptáků dlouhými kostmi křídel a končetin s výraznými obrannými reakcemi

125 SEDACE Labuť příprava na RTG vyšetření Midazolam 1 mg/kg IM

126 SEDACE Tukan příprava před anestézií a endoskopií Midazolam 0.15 mg/kg IM

127 Hladovka Riziko hypoglykémie bez hladovky hmotnost < 100 g 3 4 h hmotnost g (Psittacines) 3 6 h hmotnost g (Psittacines) 6 9 h dravci, sovy Vole musí být prázdné

128 Hydratace SC

129 Hydratace IM

130 Hydratace PO

131 Udržení teploty C Ztráty Konvekce proudění vzduchu kolem pacienta Radiace rozdíl mezi teplotou pacienta a okolí Kondukce přímý kontakt s chladným povrchem Evaporace dýchacími cestami, otevřenou ránou

132 MONITORING

133 MONITORING

134 MONITORING vyhodnocení reflexů - plantární citlivost - palpebrální reflex - korneální reflex - pupilární reflex - tonus svalů pánevních končetin a křídel

135 MONITORING Srdeční frekvence dechová frekvence Andulka Korela Papoušek Holub Pštros

136 MONITORING Teplota Fyziologicky značné rozmezí dle druhů Pštros 38,1 o C Holub 42 o C Při anestézii dochází k poklesu teploty riziko hypotermie pokles o 5 o C = srdeční arytmie pokles > 5 o C = smrt vyhřívací polštáře ohřívání vdechovaného vzduchu

137 MONITORING KRIZE při zástavě dechu intubace + ventilace doxapram 5 10 (40) mg/kg IM, SC, IV při zástavě srdce (prognóza nepříznivá) masáž 60/min + ventilace ztráty krve infuze

138 KRITICKÉ STAVY Látka Dávka mg/kg Aplikace Atropin IM bradykardie CAVE: může vyvolat depresi dechu Adrenalin IV, IM při šoku Diazepam IM, IV křeče Doxapram 5-10 IV, IM zástava dechu Dexamethason IV, IM při šoku Glykopyrrolát IM při bradykardii

139 PÉČE PO ANESTÉZII Po injekční anestézii bývá delší fáze odeznění Umístění do prostředí - optimální teplota - klid (ticho) - klid (šero) - minimální riziko poranění při excitacích - pravidelná kontrola regurgitace Inkubátor s řízenou ventilací a regulací teploty

140 PÉČE PO ANESTÉZII Inkubátor s řízenou ventilací a regulací teploty

141 ANESTÉZIE Inhalační Injekční

142 mg/kg IM midazolam mg/kg IM diazepam

143

144 1. Pacient v laterální poloze, končetiny vytaženy vzad, křídla vytažena nahoru

145 2. Chirurgické očištění kůže

146 3. Malá incize za posledním žebrem

147 3. Malá incize za posledním žebrem

148 4. Jemná perforace svaloviny pinzetou

149 5. Umístění katétru v kaudálním hrudním vzdušném vaku

150 5. Umístění katétru v kaudálním hrudním vzdušném vaku

151 6. Napojení inhalačního systému