Zkušenosti z kontrol vykázané zdravotní péče: pohled poskytovatelů pohled pacientů. INMED Pardubice Ing. Lubomír Dvořáček, Ph.D.

Transkript

1 Zkušenosti z kontrol vykázané zdravotní péče: pohled poskytovatelů pohled pacientů INMED Pardubice Ing. Lubomír Dvořáček, Ph.D.

2 Pohled poskytovatelů vycházíme z: 20 let činnosti ve zdravotnictví v ČR a na Slovensku; dlouholetých zkušeností s provozem NISů a dalšího SW ve ZZ; zkušeností konzultantů se lety praxe ve ZP; zkušeností expertů se znalostí DRG od roku 1996, účast ve všech pilotních projektech; zkušeností expertů s detailní znalostí SZV vedení proj. SZV; detailní znalosti skutečného stavu vykazování a z analýz: všech fakultních nemocnic (mimo 1), 40 dalších nemocnic, 9 poliklinik a specifických ZZ, 2 zdravotních pojišťoven na Slovensku, 6 zdravotních pojišťoven v ČR, data za všech NISů dostupných v ČR.

3 Poskytovatele zajímá: optimalizace výstupy vůči plátcům péče s cílem maximalizovat příjem z úhrad péče rizika vratek, a současně minimalizovat: kontrolních zásahů a revizí, následných sankcí a postihů, dopadů regulačních opatření. ÚPLNĚ A SPRÁVNĚ VYKÁZANÁ PÉČE

4 Správnost a úplnost vykazování SPRÁVNOST: základ bezproblémového vztahu s plátci péče, minimalizace nákladů na opravy a dodatečně předkládané K-dávky, průběžně správná data o vykázané zdravotní péči ve vazbě na konečné vyúčtování s plátci; průběžné správné vstupy do MIS a aj. ÚPLNOST: využití všech legislativních možností pro maximum úhrad od plátců - v závislosti na způsobu financování, odpovídající hodnoty bodu a nákladové ceny (DRG), úplná a správná data pro datové analýzy kvality a komplexnosti poskytované péče, návrhy změn úhrad atp.

5 Správnost - změny v kontrolách: rozsah kontrol nárůst automatizovaných kontrol z původních 40 druhů na více než 60; převaha v opakovaných kontrolách nebo navazujících detailních analýzách; změny v zaměření kontrol i analýz: správnost vykazování dle úhrad roku 2012, hospitalizace dle DRG ve vazbě na změny 2012, možnosti úhrad ambulantní péče v roce 2012, možnosti doúčtování péče za rok 2011, (2010), MNP, péče v centrech aj.

6 FREKVENČNÍ OMEZENÍ v platném SZV Existuje celkem 108 různých druhů omezení frekvencí: a. bez omezení 585 výkonů, b. omezení DEN 19 různých druhů, výkonů (včetně OF= nevyplněno, tj. 1 za 1 den), c. omezení TÝDEN 18 různých druhů, 176 výkonů, d. omezení MĚSÍC 6 různých druhů, 129 výkonů, e. omezení ČTVRTLETÍ 11 různých druhů, 154 výkonů, f. omezení POLOLETÍ 1 druh, 4 výkony, g. omezení ROK 10 různých druhů, 366 výkonů, h. omezení ŽIVOT 7 různých druhů, 55 výkonů, i. výkony s kombinovaným omezením 287 výkonů.

7 SPEKTRUM výkonů s omezením místem Kód Popis Výkonů bez kódu bez popisu 1 A A - pouze ambulantně 140 AOD A - pouze ambulantně - agregován do OD 59 BOM bez omezení 894 H H - pouze při hospitalizaci 559 HJ H/J - pouze při hospitalizaci - ev. jednodenní 2 S S - pouze na specializovaném pracovišti SA SA - pouze na spec. prac. ambulantně 7 SAOD SA - pouze na spec. prac. ambulantně - agr. do OD 48 SH SH - pouze na spec. prac. při hospitalizaci 363 CELKEM: 3 700

8 Nelze vykázat současně Počet KK 900 AD 105 KQ 270 Y Y K VZP 16 nelze vykázat současně DETAIL A agregován do OD D ošetřovací dne Y OD pro JIP a ARO K klinický výkon Q nelze s klinickým vyš. VZP omezení dle metodik VZP Číslo odbornost dle SZV kap. 4 V platném SZV celkem různých nepovolených kombinací výkonů!

9 Výkony a nevykázaný ZUM/ZULP Řádky Počet Procento Výkonové ,7 % ZUMové ,3 % CELKEM ,0 % případů nevykázaný ZUM na dokladech: 360 různých výkonů; byly vykázány krát CELKEM; z toho krát bez ZUM (27 %); přitom 55 % A péče, 45 % H ; u 69 druhů výkonů nebyl ZUM vykázán nikdy (6.600 případů). přitom neuvažujeme.

10 Nevykázaný ZUM/ZULP ODHAD příklad Počet ZUMových řádků Celková hodnota vykázaných ZUMů v Kč Průměrná hodnota ZUMového řádku v Kč Počet chybějících ZUMových ŘÁDKŮ Možná hodnota chybějících ZUMů v Kč (15%) Uvažujeme pouze případy chybějících ZUMových řádků, kdy ZUM byl vždy v nějakém procentu případů vykázán. K cca výkonům lze (dle SZV) vykázat 958 různých druhů ZUMů (ZULPů).

11 Specifické kontroly a zjištění u x.xxx případů hospitalizací chybí kódy poplatků za dd.ddd OD, pokud by byly všechny poplatky vybrány-až +n.nnn.nnn,-kč; v y.yyy případech chybí kódy poplatků u příslušných KV, pokud by byly všechny poplatky vybrány-až +nnn.nnn,-kč; v z.zzz případech je vykázáno komplexní klinické vyšetření na dokladu 06 snadný kontrolní zásah plátců; v ttt případech pacient na propustce bez kategorie 0, rr dokladů s kódy OD bez vykázané kategorie pacienta.

12 ZTRACENÁ PÉČE případů péče na dokladech 06 s žádající hospitalizační ODB ze ZZ MIMO období hospitalizace: bodů, Kč ZUMů, 102 kritických výkonů; případů péče na dokladech 06 s žádající hospitalizační ODB ze ZZ pro pacienty ZCELA BEZ HOSPITALIZACE: bodů, Kč ZUMů, 130 kritických výkonů; CELKEM: 19 mil. bodů (1,4 % produkce) 6 mil. Kč (0,5 % produkce)

13 Další specifické kontroly - DRG DRG skupiny 88* a 99*; ukončení hospitalizací 3 ; hospitalizace na 2_1 bez správné hlavní Dg.; případy s hlavní Dg. ze skupiny příznakových Dg. (R00-R99)-příznaky, znaky a abnormální nálezy NJ; případy hlavních Dg. ze skupin NS a jejich vliv na klasifikaci případů v DRG; pokusy o sjednocení metodických nejasností; analýzy hrozby platných regulací.

14 Hrozby regulací v DRG 2012 vyhláška 425/2011 Sb.; regulační omezení; snížení úhrady u cíleného šetření: (CMpůvodní-CMrevidovaný) * ZS2012*3 126 případů v 67 různých DRG s 1 vedl. Dg. J18*, (Pneumonie NS, celkem 557 výskytů J18* v pozici vedl. Dg.); CMpůvodní=278,949; CMrevidovaný=189,6806; možná regulace=89,2684*3* => ,- Kč; další důsledek: snížení CM o 89,2684.

15 Pohled pacientů vycházíme z: návrhy na zákonné úpravy, ukládající ZP povinnost každoročně zasílat VŠEM pojištěncům přehledy péče; zkušeností s rozesíláním účtů pojištěnců VZP ČR v 90. letech v okresech Hodonín, Jičín a Chrudim; pilot s více než pojištěnci: HO všichni pojištěnci, JIČ s ročními náklady na péče přes stanovený limit, CR pojištěnci s vybranými druhy péče. výpočet a kompletace osobních účtů přes 200 hodin (více než 8 dnů); dodavatelský tisk a rozesílání účtů 3 mil. Kč; náklady na rozeslání účtu 1 pojištěnce přes 30,-Kč;

16 Rozesílání účtů pojištěnců: součástí přehledu péče vysvětlující dopis; reakce cca 3 % pojištěnců 3.350; 687 reagujících pojištěnců (21 %) výhrady vůči vykázané péči; naprostá většina nesrovnalostí-duplicity a triplicity RČ v registru obyvatel (tehdy přes ); reakce pojištěnců na experiment: přivítalo 12 % reagujících, odsoudilo 0,6 % reagujících, nevyjádřilo se k této otázce 87 % reagujících; 22 pojištěnců uvedlo konzultaci obsahu přehledu s příslušným ošetřujícím lékařem;

17 Přehledy péče pojištěnců: věková struktura reagujících: 10 % mladších 15 let, 17 % starších 60 let; odvaha části pojištěnců přesně popsat průběh svého léčení v konfrontaci s přehledem péče: účtování nových brýlových obrub, péče, která nebyla vůbec poskytnuta, opravy zubních protéz; účtování péče v souvislosti s prostou preskripcí léků; všechna upozornění prověřena RL, případy souhlasu dokumentace s vykázanou péčí někdy až po konfrontaci lékaře s pacientem.

18 Počet obyvatel okresů Pojištěnců VZP Rozeslaných přehledů Nevyzvednutých zásilek Zjištěných nenahlášených zemřelých Odezvy pojištěnců: 0 15 let let nad 60 let Přehled PŘIVÍTAL: 814 NEPŘIVÍTAL: 33 Chyba v adrese: 998 Adresát nezastižitelný 618 Rozpor ve vykázané péči Celkem reakcí / bez reakcí / Konzultoval s lékařem 22 Předpokládaná rozporovaná péče v Kč

19 ROZPOR ve vykázané péči CELKEM z toho chybných 9místných RČ 888 z toho chybných 10místných RČ 79 Počet zjištěných duplicit 9místných RČ 41 Počet zjištěných duplicit 10místných RČ 3 Odezvy na přehledy podle pohlaví: ženy ženy % 53,6 % muži muži % 46,4 %

20 Poznatky a vyhodnocení: celoplošně těžko realizovatelné: náklady X výnosy, technika, moderní technologie, internet; personální a organizační zabezpečení; složitost přehledů, problematické finanční ohodnocení péče dle způsobů úhrad (KKVP, DRG, balíčky, ); zadržené přehledy. náročné vyhodnocení ze strany RL; vliv na následný pokles nákladů neprokázán; další kontrolní mechanizmus výběrově dále používán u problematických ZZ; posílení pocitu odpovědnosti pojištěnce; potvrzení / vyloučení úrovně a kvality SZZ; zájem ZZ o úroveň reklamací jejich ZZ.

21 Perličky 1): Barevně označené položky jsou vykázány omylem: V Olomouci jsem nebyl 20 let, tuberkulózu zatím nemám a hrudník mi cíleně taky nikdo nevyšetřoval Pana doktora N jsem v životě neviděl. Bylo by dobré dát to k náhradě tomu, kdo to zavinil. Pojišťovna není žádná dojná kráva U žádného stomatologa v P jsem nikdy nebyla a žádné ošetření mi proto neprováděl, ani nevím kdo to je. 450 Kč ať pan dochtor laskavě vrátí na můj účet a omluví se Podle Vašich údajů mi stomatolog provedl extirpaci dřeně, endodontické ošetření a výplň zubu -2 plošky. Paradoxem ovšem je, že mám už 10 let plnou protetiku.

22 Perličky 2): Můj názor na rozesílání přehledů je takový, že tzv. důvěrné informace procházejí anonymními rukami dalších nezdravotnických pracovníků, a proto v nejbližší době přejdu k jiné zdravotní pojišťovně V minulém roce jsem měl jedinou nemoc, a to chřipku a na tu jsem berle podpažní bukové nepotřeboval (tedy neodebral) to pozná i laik Sděluji Vám tímto, že jsem nikdy nebyla, jak mám naúčtováno, na patologické anatomii. Jedná se sice jen o 28,-Kč, ale chci to mít v pořádku Obdržel jsem výpis úhrad a sděluji, že můj zdravotní stav je hrozný, alespoň podle toho, co na mě lékaři vykázali

23 Děkuji za Vaši pozornost. STAPRO s. r. o. Pernštýnské nám Pardubice Tel.: Ing. Lubomír r Dvořáček, Ph.D. tel.: dvoracek@stapro.cz