Kognice a epileptické onemocnění. Mgr. Alice Maulisová

Transkript

1 Kognice a epileptické onemocnění Mgr. Alice Maulisová

2 Definice Epi Jako onemocnění s výskytem opakovaných spontánních epileptických záchvatů Epileptický záchvat je paroxysmálním projevem nerovnováhy mezi excitačními a inhibičními mechanizmy centrální nervové soustavy (CNS), obvykle na úrovni mozkové kůry S podkladem v abnormálně rozsáhlé nebo synchronizované neuronální mozkové aktivitě

3 Epilepsie je: nejčastější léčitelné neurologické onemocnění, její prevalence (tj. počet pacientů s epilepsií, kteří v posledních 5 letech prodělali alespoň jeden epileptický záchvat) je 0,5-1% populace. Incidence epilepsie ve vyspělých zemích se uvádí mezi 24 a 53 případy na obyvatel za rok a je významně ovlivněná věkem až 75% epilepsií se manifestuje v dětském věku (Komárek, 1997).

4 Dg. úvaha neurologa První stav budící podezření na epi záchvat: 50% pravděpodobnost, že jde o epi /neepi. Totéž platí pro úvahu o riziku opakování záchvatu (= rozvoje epilepsie): i zde 50% pravděpodobnosti, že se záchvat nebude v životě opakovat. Riziko neuváženého nasazení AE zátěž medicínká i psychosociální (omezení aktivit a snížená možnost uplatnění) Naopak neuvážená NENÍ: přítomnost prokázané organické léze Zároveň udržování AE i přes dlouhé bezzáchvatové období (2-3 roky) není správné

5 Dif.dg. úvaha Kojenecký věk: apnoické pauzy/stavy (vzácně epi původu, spíš afektivní apnoe) shuderring záchvaty (afektivně podmíněné otřesení) a benigní spánkové myoklonie Batolata a předškoláci: tikové projevy noční děsy Dospívající: ortostatické kolapsy disociativní stavy

6 Prognoza U 70% pacientů s epilepsií příznivá, záchvaty lze u nich kompenzovat podáváním antiepileptik. U 20-30% pacientů se však i při použití nejmodernějších léků nepodaří dosáhnout bezzáchvatového stavu = farmakorezistentní epilepsie

7 Výskyt farmakorezistence četnější u Epi fokálních (ložiskových), především symptomatických, tj. na podkladě různých strukturálních lézí CNS (jakékoli poškození mozkové tkáně může vést k farmakorezistentní epilepsii.) FCD, některé typy benigních mozkových nádorů (gangliogliom, dysembryoplastický neuroepiteliální tumor apod.) hipokampální skleróza traumatické nebo cévní léze CNS. U dětí: fakorezistence u generalizovaných symptomatických Epi (manifestace závažných epileptických encefalopatií na nejrůznějším etiologickém podkladě)

8 Souhrnem: prognoza dle typu/etiologie Epi

9 Důsledky nekompenzovanosti prokázána vyšší mortalita (tj. úmrtí při epileptických záchvatech i z jiných příčin) i morbidita (např. vyšší výskyt různých neurologických a kognitivních deficitů). Trpí také úrazy při záchvatech či nežádoucími účinky farmakoterapie Dále je diskutován problém sekundární (progresivní) epileptogeneze (tj. pokračující neurofyziologické postižení CNS) v důsledku opakovaných záchvatů Dětský mozek má ve srovnání s dospělými vyšší záchvatovou pohotovost a je k chronickému poškození souvisejícím s progresivní epileptogenezou náchylnější (Hadač, Šlapal, Komárek in Brázdil, 2004).

10 Stupeň kognitivního postižení souvisí: Typ záchvatů a jejich Frekvence Věk při začátku epi a trvání epi Etiologie epi (idiopatické x symptomatické) Lokalizace epileptogenní zony a další elektroklinické charakteristiky Proměnné spojené s AE terapií

11 Komorbidity obecně Intelekt dětí s Epi NE nutně změněný studie, kde IQ normální s průměrem 99,7 a stabilní v čase (srovnáváno se sourozeneckou skupinou); jiné srovnávání s normou, jinou dg. skupinou Ale: v dané pacientské skupině Intelekt není hlavní téma. Intelektové testování kontroversní - IQ testy díky své koncepci nepovažovány za dostatečně senzitivní nástroj NPs diagnostiky, resp. dg. specifických dílčích oslabení/deficitů

12 Komorbidity obecně Bez ohledu na lokalizaci léze : Pozornost Obtíže typu Inattentive typ ADHD % dětí s Epi Obtíže typ impulsivní/hyperaktivní či kombinovaný vázán na těžší formy Epi (s větší tendencí k farmakoresistenci) Epi s časnějším začátkem Pozornostní symptomatika se liší od poruch pozornosti v běžné populaci: prevalencí, pohlaví zastoupeno rovnoměrně (není převaha chlapců) Má odlišnou patogenezi viz poruchy pozornosti coby příznak rozvoje záchvatové aktivity, příznak specifického iktálního vzorce.. I přes event. NÚ AE směrem k pozornostním funkcím, poruchy pozonosti nevázány na medikaci (když, tak dočasně)

13 Komorbidity obecně Bez ohledu na lokalizaci léze: exekutivní funkce: Ostatní dimenze exekut. Fcí byly méně podrobně přešetřeny 36% dětí s farmakores. Epi skorovaly positivně v BRIEFu z toho 69% minimálně na 1 ze škál, nejčastěji pracovní paměť a plánování/organizace

14 Komorbidity obecně Bez ohledu na lokalizaci léze: Poruchy učení Akademická úspěšnost pac. s Epi nižší: než u jiných chronických onemocnění, než by odpovídalo jejich intelektové kapacitě v případě ukončení akutních epi symptomů (snížení frekvence záchvatů, snížení AE dávek,,,) akademické obtíže trvají Bez ohledu na lokalizaci léze: Psychosociální problematika Neuropsychologické vyš. stále PSYCHOLOGICKÉ

15 Vyšetření epileptika Při stanovení dg. epi screenig kognitivních nebo behaviorálních nápadností (?přítomnosti již v době prvních záchvatů, tj. s anamnézou předcházející dg. epi až polovina pac.). určí baseline pro monitoraci průběhu epionemocnění základ pro edukaci

16 Nově dg. epileptici (n=247)

17 Vyšetření epileptika Při hodnocení efektu průběhu onemocnění nebo jeho léčby klinicky významná změna kognitivního profilu Změna v medikaci Efekt epiletochirurgické léčby Non-complience v léčbě (prohlubování deficitů kognitivního profilu často kvůli limitovaným schopnostem porozumět instrukcím lékaře) progres mnestických deficitů daných přítomností transientních stavů

18 Fenomény epileptického původu Iktálně: Motorické projevy Řečové projevy Behaviorálně: úzkost (x panická ataka), agrese zřídka, když, tak více verbální nebo fyzická směřovaná k neživým objektům Různé typy aury či počátku záchvatu př. pocit, že za ním někdo stojí, jakoby prochází skrze něj, viscerální nepohoda, nucení na močení Negativní symptomy: ztráta bdělosti/vědomí (v extrému), pozornosti či schopnosti pohybu, amnézie

19 Krátkodobé/reversibilní důsledky Epi Interiktálně: Obecně způsobují poruchy pozornosti a kognitivní rychlosti (pacienti, kteří měli iktální i interiktrální nálezy na EEG a zároveň byli neuropsychologicky testováni) TCI (Trasitorní kognitivní porucha) U 50% pac. s frekventními subklinickými výboji Nejčastější u prolongovaných generalizovaných hrot-vlna Deficity: poruchy krátkodobé verbální paměti, zvýšená chybovost při kognitivní činnosti Rekurentní iktálně-postiktální poruchy Nejčastěji rozšířená amnézie v reakci na častější záchvaty či delší období postiktální konsolidace

20 Krátkodobé/reversibilní důsledky Epi Kognitivně-behaviorální symptomatika u zatím neprokázané Epi nebo během pre-iktálního období: změny nálady (o 180 stupnů good x bad boy ), fluktuace pozornosti, výrazná zapomnětlivost velmi variabilní školní výkonnost (dobré x totálně všechno špatně ) Nic z toho není specifické, ale: začínávají náhle, bývají nakonec doprovozeny s obtížemi v bdělosti, poruchami více specifických funkcí (řeč či pamět) Není neobvyklé, že po dg. Epi a AE výrazné zlepšení chování, spánku, kognitivní funkčnosti. A rodiče si uvědomí danou symptomatiku zpětně (nápadně připomínají postiktální projevy)

21 Dlouhodobé důsledky dle typu neuronální aktivity Status epilepticus Definován jako protrahovaný Epi parox trvající déle než 30 min. Patofysiologie: porucha inhibitorních mechanismů s důsledkem v neuronálním metabolismu, tj. nesch. Potlačit pokračující epi aktivitu. Prevalence: epidemiologické studie uvádějí 7-108/ % všech případů se objevuje před 2 rokem věku (období rychlých vývojových změn)

22 Dlouhodobé důsledky dle typu neuronální aktivity Status Epilepticus 239 dětí s prodělaným 1 SE s trváním 1 hod a více před 15 tým rokem věku: 57% - mentální a neurologické následky 20% motorické opoždění 33% dětí s původně běžným intelektem kleslo na podprůměrné IQ (do 80) 48% dětí s původně běžným intelektem kleslo do pásma MR

23 Dle typu neuronální aktivity: Idiopatické Epi JME Poruchy frontálních funkcí obecně (pozornostní výdrž, mentální flexibilita a plánování, pracovní paměť, fluence myšlení i kognitivní rychlost. Dětské absence Mírné deficity globálního charakteru, vizuoprosotorové vnímání a paměť Behaviorální i emoční irritabilita Benigní rolandické Epi (centrotemporální rolandické hroty) Řeč, resp. jazyk včetně auditivní percece a následně psané podoby jazyka Jemná motorika a vizuomotorická koordinace Pozornostně-paměťové funkce

24 Dle typu neuronální aktivity: Fokální epilepsie Fokální epilepsie v dětské populaci může znamenat kognitivní deficit i difusního charakteru (ovlivňovat profil multidoménově) = opět: nedůvěřujeme myšlence sydrom-specifického poškození proměnlivý v čase (díky vývojovým procesům) = opakované sledování zajistí správnou interpretaci dynamiky změn (deteriorační proces x zvyšující se vzdělávací nároky)

25 Dle typu neuronální aktivity: Fokální epilepsie Temporální Epi: Řeč slovní zásoba a porozumění řeči, tedy i psaná/čtená podoba jazyka; paměť afektivita úzkostnost, deprese; sociální chování nepřizpůsobivost, stereotypie, občas psychotické příznaky či pseudo-autismus Frontální Epi: ve vešech svých složkách řeč - Brocckovo centrum motorika včetně praxe

26 Dle typu neuronální aktivity: Fokální epilepsie Okcipitální Epi: 6-8% z pac. s fokální Epi), častější u dětí vizuální počitky a komplexní vizuální vjemy poruchy zorného pole centrální slepota vizální iluze. vizuální agnozie Parietální Epi: záchvatová aktivita se rychle šíří anteriorně (do FL) i posteriorně (OL) tělesnéčití, polohy těla, adekvátní motorika, včetně komplexních pohybů ruky apraxie (agrafie) posteriorní oblasti PL integrace vizuálních, motorických a somatosezorických vstupů vizuoprostorové vnímání, včetně hloubky a nasedající vizuokonstrukční dovednosti. téma neglektu

27 Epileptické encefalopatie Onemocnění, při kterých dochází k deterioraci v důsledku intenzivní epileptické aktivity Četných záchvatů Významné epileptiformní EEG abnormity Neurologický či kognitivní regres nejde (plně) zdůvodnit přítomností strukturální léze CNS (Capovilla a kol., 2013; Avanzini et al., 2013) Etiologicky i jinak velmi heterogenní skupina epileptických syndromů Klasicky uváděno 7 syndromů: EME, Ohtaharův, Westův, Dravetův, Lennox-Gastautův a Landau- Kleffnerův syndrom, ESES (Engel, ILAE report, 2001) Spektrum dětských katastrofických epilepsií je nepochybně širší

28 Realita klinické praxe u dětí s EE Dilema v selekci kandidátů epileptochirurgie Tlak ze strany rodin na intervenci: Snaha zvrátit nepříznivou prognózu Děti s EE nejsou snadní kandidáti epileptochirurgie Velký rozsah epileptogenní zóny vysoké riziko výkonů Časté rozporné výsledky vyšetření Nelezionální či nejasně lezionální případy Nutnost nalézt rovnováhu mezi naléhavostí případu a epileptochirurgickou realitou Nabízí se zásadní otázky: 1. Kterým dětem s EE může epileptochirurgie pomoci? 2. Liší se u nich cíle této léčby? 3. Může epileptochirurgie zvrátit nepříznivou prognózu?

29 Potenciálně operabilní EE Kojenecký věk Ohtaharův syndrom (EIEE) (Malik a kol., 2013) Westův syndrom (Chugani a kol., 1990; Lee a kol., 2013) Parciální epilepsie s časným začátkem Epileptické syndromy v dětství Lennox-Gastautův syndrom kol., 2010) +/- Landau-Kleffnerův syndrom (Cross a Neville, 2009) Specifické etiologie dětských katastrofických epilepsií Kortikální dysplázie (Kršek a kol., 2008; Lerner a kol., 2009) Tuberózní skleróza (Moavero a kol., 2010; Curatolo a kol., 2012) Hamartom hypothalamu (Frazier a kol., 2009; Mittal a kol., 2013) Rasmussenova enfalitída (Bien a Schramm, 2009; Varadkar a kol., 2014) (Lee a

30 Epileptochirurgicky neřešitelné EE Dravetové syndrom Maligní epilepsie s migrujícími parciálními záchvaty Metabolická / genetická etiologie Lissencefalie a další bilaterální poruchy kortikálního vývoje ale i řada pacientů s komplikovanými syndromy zmíněnými jako potenciálně operabilní

31 Odlišná strategie a cíle Hlavní cíl: Zastavení deterioračního procesu Může být dosažen i bez úplné pooperační bezzáchvatovosti (Muzykewicz a kol., 2009; Holthausen a kol., 2013) Ke spektru výkonů tak lze řadit komplikovanou oblast paliativní resekční epileptochirurgie (Perry a Duchowny, 2011, 2013) Známá prognóza řady syndromů farmakorezistenci lze stanovit velmi časně Vývojový regres představuje (vedle kompenzace záchvatů) další argument pro časnou intervenci Přechodné / trvalé pooperační deficity mohou být u některých dětí s EE akceptovatelné CAVE double losers! K jednotlivým případům je nutné volit zcela individuální přístup

32 Může epileptochirurgie zvrátit deteriorační proces? Zastavení či zvrácení průběhu EE neurochirurgickou intervencí je přesvědčivě dokumentováno v řadě případů (Asarnow a kol., 1997; Kayyali a kol., 2013; Park a kol., 2013; Holthausen a kol., 2013) Prediktory pooperační kognitivní prognózy v souborech dětí operovaných pro katastrofickou epilepsii Délka trvání epilepsie Předoperační intelektové schopnosti Pooperační kompenzace záchvatů Vysazení antiepileptik po operaci (Schooneveld a kol., 2013; Lee a kol., 2014) Pooperační mentální vývoj u dětí s EE dosud komplexně mapovalo jen minimum studií

33 Náš soubor pacientů Epileptochirurgický soubor dětí s doloženým deterioračním procesem v důsledku epilepsie 43 dětí (17 chlapců, 26 dívek) s resekční operací v Centru pro epilepsie Motol v letech U 39 dětí byl neuropsychologicky prokázaný regres minimálně ve dvou doménách na úroveň deficitu (tj. alespoň 1.5 SD pod průměr) U 4 pacientů byl psychomotorickým regres jednoznačně dokumentovaný neurologickým vyšetřením (kojenci s katastrofickou epilepsií) Všichni pacienti jsou sledováni alespoň 2 roky po operačním výkonu Podrobné longitudinální neuropsychologické testy

34 Etiologie FCD 19 44,19% HS 2 4,65% FCD+HS 5 11,63% Tuberózní skleróza 8 18,60% Hypothalamický hamartom 2 4,65% Pozánětlivá 3 6,98% Ostatní 4 9,30%

35 Předoperační IQ 1 - Průměrné Podprůměr 3 - Mírná MR Střední MR 5 - Těžká MR 0-Z neurologické dokumentace 1 - Průměrné 3 6,98% Podprůměr 6 13,95% 3 - Mírná MR 22 51,16% 4 - Střední MR 6 13,95% 5 - Těžká MR 2 4,65% 0-Z neurologické dokumentace 4 9,30%

36 Rozsah operace a komplikace Fokální 14 32,6% Lobární 15 34,9% Multilobární a hemisferální 14 32,6% Žádné komplikace 20 46,51% Přechodné komplikace 10 23,26% Očekávaný trvalý deficit 13 30,23%

37 Pooperační kognitivní vývoj Komplexní akcelerace Parciální akcelerace * Stagnace Další regres 18 *signifikantní zlepšení minimálně v 1 doméně, nejčastěji mimo lokalizaci léze

38 Analýza prediktorů pooperačního kognitivního vývoje Statisticky nevýznamný trend k pooperačnímu zlepšení: U dětí s průměrným/podprůměrným IQ vs. s mentální retardací (v 31% vs. 17% případů) U pooperačně kompenzovaných pacientů vs. s přetrvávajícími záchvaty (v 69% vs. 58% případů) U dětí bez hrotů v pooperačním EEG vs. s pooperačními hroty (v 31% vs. 17% případů) Statisticky významné prediktory kognitivní akcelerace: Jednolobární vs. multilobární syndrom (77% vs. 50%) * * Fokální vs. lobární/multilobární výkon (77% vs. 17%) (*p<0,005)

39 Závěry Možnost zastavení či zvrácení deterioračního procesu v jednotlivých případech dětí s EE je realita, nikoli fikce Zásadní význam co nejčasnějšího odeslání dětí s katastrofickou epilepsií do specializovaných center Možnost komplexní diagnostiky a realizace neodkladné epileptochirurgie v indikovaných případech Před- i pooperační kognitivní vývoj dětí s EE ovlivňuje řada proměnných, ne vždy plně pochopených Výzva pro další klinický výzkum V našem souboru byla pooperační vývojová prognóza nejvíce závislá na rozsahu epileptogenní zóny a tím i provedeného operačního výkonu Soulad s recentní publikací Korman, Kršek a kol., Neurology, 2013

40 Vývojové trajektorie

41 Dlouhodobé důsledky Epi u některých vývojových onemocnění: Experimentální data animálních modelů prokazují, že fokální epileptická aktivita v raném vývoji může modifikovat strukturální vývoj mozkové tkáně fokální epi aktivita bez ovlivní proces funkce, resp. zrání konkrétní kognitivní funkce, tj. v daném věku a stupni ne/rozvoje = předurčí do budoucna její charakteristiky (deficity i bez přítomnosti strukturální léze) Strukturální fokální léze mívá odlišné důsledky na kognitivní vývoj a to dle data vzniku resp. data, kdy zasáhla do tvorby neuronálních sítí = odlišné typy lézí mají odlišné kognitivní důsledky

42 Věk do 3 let Alterace vývoje Retardace vývoje Vývojová regrese (+pervazivní desintegrace) Věk 3-4 a více Zpomalení procesu učení Kognitivní stagnace Demence, Specifické kognitivní a psychiatrické onem., vč. poruch pozornosti