Neuropatofyziologie epilepsie

Transkript

1 89. Epilepsie 90. Demyelinizační onemocnění Prof. MUDr. Zuzana Kubová, CSc. Ústav patologické fyziologie, Lékařská fakulta UK v Hradci Králové Neuropatofyziologie epilepsie = paroxyzmální nekontrolovatelné synchronizované el. výboje neuronů Prevalence: Epilepsie 0.5-1% (50 mil.) Ojedinělý epi záchvat 1-4% 75% - primární E idiopatická 25% - sekundární E Primární epilepsie vrozené poruchy iontových kanálů Mutace genů pro Na kanály aktivita kanálu influx Na a následně neuronální hyperexcitabilita Mutace genů pro K kanály K + kanály transmiterové (řízené ligandem) nebo napěťové (řízené polarizací membrány) jedna skupina napěťových K kanálů (Kv7) se otevírá při napětí blízkém prahu pro generování AP výtok K + snižuje depolarizaci a neuron je méně excitabilní mutace těchto kanálů redukuje výtok K + hyperexcitabilita 1

2 Primární epilepsie Mutace genů pro GABAA receptor GABA hlavní inhibiční NT prekursorem GABA je glutamát, pro vznik GABA je nutný vit B6 a enzyme glutamátdekarboxyláza GABA A receptory postsynaptictické ligandem otevírané kanály - GABA propustnost pro Cl vtok Cl hyperpolarizace rychlá postsynaptická inhibice, mutace receptorů snížená inhibice po splnění své fce je GABA aktivně přesouvána zpět do neuronů a do glií, katabolismus iniciuje GABA transamináza glutamát aspartát sukcinát glutamát dekarboxyláza GABA transamináza GABA GABA GABA nosič pro GABA uptake GABA sukcinát aspartát GABA-A receptorový komplex Cl - Primární epilepsie nedostatek enzymů např. nedostatek glutamát dekarboxylázy snížená tvorba GABA 2

3 Sekundární epilepsie strukturní poruchy mozku: vývojové poruchy mozku úrazy, nádory, záněty, hemoragie společným jmenovatelem je ischémie, u které vzniká dysbalance mezi GABA a glutamátem Glutamátový systém Glu = nejvýznamnější excitační NT IC konc. > EC konc. stálý gradient výkonný systém pro reuptake! - souvisí s činností Na/K pumpy, která dodává potřebný iontový gradient (Na ven, glu dovnitř) Glutamát Glutamátergní receptory 1) presynaptické mglu - metabotropní Presyn. část Glu 2) postsynaptické non NMDA rec. - AMPA + kainátový r. (Na kanály) NMDA receptory - Ca kanály metabotropní NMDA Postsyn. část AMPA 3

4 Sekundární epilepsie ischémie inhibiční neurony jsou postiženy dříve nedostatek GABA snížená aktivita Na/K pump (důsledek nedostatečné tvorby ATP) glutamát se hromadí v EC hyperexcitace metabolické poruchy hypo-, hyper osmolární stavy hypoglykémie, hyperglykémie urémie Sekundární epilepsie Toxické látky tricyklická antidepresiva, litium, antipsychotika, vysazení barbiturátů, Infekce CNS meningitis, encephalitis B6 hypovitaminóza nedostatečná syntéza GABA Záchvatová pohotovost = náchylnost celého mozku nebo jeho části k epil. výbojům = patol. zm. oblast, kde E přímo vzniká - MK, často hipokampus např. ischemické ložisko neaktivní střed, intermediární oblast zvýšená excitabilita 4

5 Epileptické neurony narušený transmembránový transport iontů paroxyzmální depolarizační shift (= pokles transmembránového rozdílu) axonální pučení Kindling ( rozněcování ) = model, který vysvětluje způsob, jakým se elektrická aktivita epileptických neuronů rozšíří - postupná hypersynchronizace afterdischarge neurony pokračují v tvorbě synchronních el. výbojů i potom, co ustal vyvolávající podnět - amplituda >EEG secondary AD znovu ten samý neuron kroužení - křeče Funkční okruhy v MK urč. okruhy hrají roli při šíření epileptického záchvatu kortiko-thalamický o. alfa aktivita - spánek blok - petit mal kortiko-hipokampální o. - Papézův okruh - asoc. MK - hipokampus - limb. kůra - paměť - generalizovaná E kortiko-striátový - subst. nigra - důl. pro event. propagaci epileptického záchvatu 5

6 Epileptogenní podnět ne vždy náhlá změna endogenního nebo exogenního prostř. - infekce, intoxikace (i alkohol), horm. zm. - psychická zátěž, spánková deprivace - zrakové vjemy photosensitivní epilepsie, flashing Klasifikace epileptických záchvatů Fokální záchvaty cca 80% epilepsií u dospělých pacientů - Simplexní parciální záchvaty - Komplexní parciální záchvaty Generalizované záchvaty Neklasifikovatelné záchvaty Klasifikace E podle místa vzniku Korová fokální e. asymetrické křeče s kortikální aurou Thalamokortikální e. hyperaktivita v TK okruhu - blok RAS - ztráta vědomí - absence (petit mal) - gen. E Diencefalotemporální e. - častěji v LH limbický systém psychomotorické záchvaty - spoje s čich. orgánem (hyperventilace!) 6

7 Epileptický záchvat prodromy = zm. nálady ev. chování předch. záchvat aura = těsně před záchvatem - sensorické záchvat pozáchvatové období - zmatenost, automatismy Jacksonská epilepsie = parciální, simplexní (vědomí je zachováno) gyrus praecentralis - motorická JE - křeče ohraničená č. těla (tvář, ruka, noha) homolaterální 1/2 těla gyrus postcentralis - sensitivní JE - dysestézie Epilepsie temporálního laloku (Psychomotorický záchvat) parciální, komplexní, trvá krátce max. 2-4 min ložisko: temporální lalok, hipokampus nebo amygdala motorické, senzorické + vegetativní symptomy (zrychlení srd. aktivity, husí kůže, pocení) 7

8 Epilepsie temporálního laloku (Psychomotorický záchvat) aura čichové a chuťové iluze, hlasy, bzučení, mikropsie, makropsie, Déjà vu, Jamais vu, při zasažení amygdaly strach a úzkost záchvat úplné nebo částečné přerušení pův. činnosti mechanické automatizmy vyj. i tonicko-klonické křeče EEG Hz (Theta) Grand mal epileptogenní podnět - bezvědomí - pád tonická fáze s - gen. spazmus sv. klonická fáze 1 2 min - symetrické křeče (spazmy se střídají s atonií) EEG - ostré vlny o vysoké frekvenci postparoxyzmální fáze bezvědomí, hypotonie atonie po návratu k vědomí zmatenost, agresivita, amnézie Petit mal hl. u dětí 1) Absencia petit mal náhlá krátkodobá por. vědomí EEG - hrot vlna 2) Myoklonický (impulzivní) petit mal puberta, záškub hl. HK bez por. vědomí (!) EEG - několik hrotů, vlna 3) Akinetický petit mal (Lenoxův sy) předškolní věk, flexní záškub, pád krátká por. vědomí 8

9 Petit mal Infantilní spazmy do 6 měsíců - bleskové křeče nebo pomalá flexe hlavy + zkřížení HK salaamové křeče Status epilepticus = vážná komplikace epilepsie (5-10% končí smrtí) - nepřetžité epil. záchvaty typu grand mal, - pac. je stále v bezvědomí - ohrožení života - selhání srdce, mozk. edém Diagnostika Epilepsie EEG dlouhodobé EEG video EEG provokace spánková deprivace hyperventilace fotostimulace 9

10 Terapie epilepsie 70% = dobře kontrolovaná farmakologicky 30% pacientů - farmakorezistentní E - vagová stimulace - chirurgická léčba Medikamentózní terapie epilepsie klasická antikolvusiva Fenobarbital - vliv na GABA A rec nové Valproát sodný = 1. volba při udržovací terapii generalizované E Mech. účinku? zvýšené hladiny GABA na synapsích v CNS? Ethosuximid = lék první volby u absencí (petit-mal) selektivní potlačení výbojů a jejich synchronizace v thalamokortikálním okruhu Medikamentózní terapie epilepsie Lamotrigin - inhibice uvolnění glu Vigabatrin - inhibitor GABA transaminázy Tiagabin blokuje transport GABA ze syn. štěrbiny 10

11 Demyelinizační onemocnění ztráta myelinu v bílé hmotě CNS Autoimunní reakce Metabolicky nebo toxicky podmíněné onemocnění Guilen-Barré sy periferní nervový systém AIDS RSM CNS - mozek, mícha Toxicko-metabolické demyelinizace centrální pontinní myelinolýza - iatrogenní (hl. náhlá drastická léčba hyponatrémie) - až quadruparézy - fluktuace osmolarity edém - demyelinizace deficit vitaminu B12 axony CNS i PNS - parestézie - ztráta citlivosti Roztroušená mozkomíšní skleróza (RSM) ženy 2x > muži, let, geografické rozdíly (S >J, Z >V) prevalence pacientů na obyvatel v ČR je asi nemocných 11

12 Roztroušená mozkomíšní skleróza (RSM) Etiologie autoimunita infekce -?EB virus,?herpes virus,?chlamydie vztah k očkování? dědičná predispozice Patogeneza RSM autoimunní proces (genetická predispozice) x myelinu x neuronovým antigenům x oligodenrocytům (produkce myelinu) Patogeneza RSM Sekvence - aktivace autoagresivních lymfo (viry?) v syst. řečišti, namnožení - přestup přes HEB - přímé napadení myelinu + oligodendrocytů - uvolnění prozánětlivých cytokinů chemotaxe a aktivace dalších buň. elementů (makrofágy, mikroglie, B lymfo PL, astrocyty glióza) 12

13 Symptomy a průběh RSM začátek - nespecifické příznaky - parestezie, slabost DK, poruchy vidění senzorické změny (vidění, tepelná senzitivita) Symptomy a průběh RSM motorické - postižení pyramidové dráhy - centrální - spastické obrny + poruchy sfinkterů - někdy i periferní - cerebellární - intenční tremor, ataxie, dysartrie psychické vyj. demence, euforie, spíš reaktivní deprese Průběh RSM 1) ataky, remise, progrese 2) chronický progresivní - bez remisí 13

14 Diagnostika RSM MRI nález demyelinizačních ložisek liquor - monoklonální Ig - ale nespecifické! Diagnostika RSM Evokované potenciály latence P100 Neuroborelióza Borrelia burgdorferi sensu lato Gram-negativní spirocheta - generalizovaná borelióza - neuroborelióza může simulovat RSM 14

15 Literatura KUBA, Miroslav and KUBOVÁ, Zuzana. Pathophysiology Basic overview for medical students. Praha. Karolinum, s. NEČAS, Emanuel a spol. Patologická fyziologie orgánových systémů část 1. Praha, 2000, 379s. HULÍN, Ivan. Patofyziológia. Bratislava, 2002, 1333s. Kontaktní informace prof. MUDr. Zuzana Kubová, CSc. Ústav patologické fyziologie, LFUK v Hradci Králové kubova@lfhk.cuni.cz 15