STÁTNÍ ÚSTAV Šrobárova 48 Telefon: PRO KONTROLU LÉČIV Praha 10 Fax: Web:

Transkript

1 STÁTNÍ ÚSTAV Šrobárova 48 Telefon: PRO KONTROLU LÉČIV Praha 10 Fax: Web: Sp. zn. SUKLS121399/2014 Vyřizuje/linka Ing. Ondřej Němeček Datum Č. j. sukl158978/2015 Vyvěšeno dne: ROZHODNUTÍ Státní ústav pro kontrolu léčiv se sídlem Šrobárova 48, Praha 10 (dále jen Ústav ), jako správní orgán příslušný na základě ustanovení 15 odst. 9 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o veřejném zdravotním pojištění ), ve správním řízení provedeném v souladu s ustanoveními 39i odst. 1 písm. b), 39g a 39h zákona o veřejném zdravotním pojištění a s ustanovením 68 a 144 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů, (dále jen správní řád ) rozhodl t a k t o Ústav na základě žádosti o změnu výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění léčivého přípravku: Kód SÚKL Název léčivého přípravku Doplněk názvu PRADAXA 150 MG POR CPS DUR 60X1X150MG podané dne společností Boehringer Ingelheim International GmbH IČ: HRB21063 Binger Strasse 173, D Ingelheim am Rhein, Spolková republika Německo Zastoupen: Boehringer Ingelheim, spol. s r.o. IČ: Na Poříčí 1079/3a, Praha 1 (dále též žadatel ) po provedeném správním řízení a v souladu s ustanovením 15 odst. 9, 39b a 39c odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění F-CAU N/ Strana 1 (celkem 55)

2 1. Zařazuje léčivý přípravek Kód SÚKL Název léčivého přípravku Doplněk názvu PRADAXA 150 MG POR CPS DUR 60X1X150MG na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. e) a v souladu s ustanovením 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění do skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných léčivých přípravků s obsahem léčivé látky dabigatran, rivaroxaban a apixaban hrazených v indikaci fibrilace síní ( gatrany a xabany vyšší síly ), na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. a) a v souladu s ustanovením 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění tomuto léčivému přípravku tomuto léčivému přípravku mění úhradu ze zdravotního pojištění tak, že nově činí: 1398,50 Kč a na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. b) a v souladu s ustanovením 39b odst. 10 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením 33 odst. 3, 34 odst. 1 písm. b) a odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb., kterou se provádí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění (dále jen vyhláška č. 376/2011 Sb. ) mu mění podmínky úhrady ze zdravotního pojištění takto: E/INT, NEU, KAR, HEM, ORT, CHI P: 1. Přípravek předepisuje internista, neurolog, kardiolog a angiolog a hematolog v prevenci cévní mozkové příhody a systémové embolie u dospělých pacientů s nevalvulární fibrilací síní indikovaných k antikoagulační léčbě při kontraindikaci warfarinu, tj.: - nemožnost pravidelných kontrol INR - nežádoucí účinky při léčbě warfarinem - nemožnost udržet INR v terapeutickém rozmezí 2,0-3,0; tzn. 2 ze 6 měření nejsou v uvedeném terapeutickém rozmezí - rezistence na warfarin, tj. nutnost podávat denní dávku více než 10 mg a to a) v sekundární prevenci (tj. po cévní mozkové příhodě, tranzitorní ischemické atace nebo systémové embolii), b) v primární prevenci za předpokladu přítomnosti jednoho nebo více z následujících rizikových faktorů: symptomatické srdeční selhání třídy II či vyšší podle klasifikace NYHA, věk vyšší nebo rovný 75 let, diabetes mellitus, hypertenze. 2. Přípravek předepisuje internista, neurolog, kardiolog, angiolog, hematolog, ortoped, chirurg v indikaci léčby a sekundární prevence hluboké žilní trombózy nebo plicní embolie: a) po dobu tří měsíců pokud rizikový faktor vzniku trombózy pominul - v případě sekundární trombózy, např. po operaci, po úrazu, po porodu, F-CAU N/ Strana 2 (celkem 55)

3 b) po dobu šesti měsíců pokud nebyl vyvolávající faktor vzniku zjištěn, tj. jedná se o idiopatickou trombózu, c) po dobu dvanácti měsíců u nemocných s významnou trombofilií, zejména vrozenou (deficience antikoagulačně působících proteinů nebo kombinace heterozygocie mutací faktoru V a II, případně jejich samostatná homozygotní forma, pozitivita lupus antikoagulans), případně jde li o recidivu proximální flebotrombózy nebo symptomatické plicní embolie a při zvýšeném riziku recidivy na podkladě získaného, trvajícího trombofilního stavu (hormonální léčba, kterou nelze ukončit nebo přerušit, nefrotický syndrom, chronické autoimunitní onemocnění, nespecifický střevní zánět, pokročilé stavy srdeční nebo respirační insuficience - NYHA III a IV). Toto rozhodnutí je v souladu s ustanovením 39h odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění vykonatelné vydáním nejbližšího následujícího seznamu podle ustanovení 39n odst. 1 zákona o veřejném zdravotním za předpokladu, že nabude právní moci do 15. dne kalendářního měsíce včetně. Pokud nabude právní moci po 15. dni kalendářního měsíce, je vykonatelné vydáním druhého nejbližšího seznamu podle ustanovení 39n odst. 1 zákona o veřejném zdravotním. Odvolání proti předmětnému rozhodnutí nemá odkladný účinek. Bude-li toto rozhodnutí napadeno odvoláním, je předběžně vykonatelné obdobně podle předchozího odstavce. Ústav takto rozhodl ve správním řízení vedeném pod sp. zn. SUKLS121399/2014, s těmito účastníky řízení: Boehringer Ingelheim International GmbH IČ: HRB21063 Binger Strasse 173, D Ingelheim am Rhein, Spolková republika Německo Zastoupen: Boehringer Ingelheim, spol. s r.o. IČ: Na Poříčí 1079/3a, Praha 1 Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky IČ: Orlická 4/2020, Praha 3, Česká republika Česká průmyslová zdravotní pojišťovna IČ: Jeremenkova 11, Ostrava, Česká republika Zastoupena Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň F-CAU N/ Strana 3 (celkem 55)

4 Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví IČ: Roškotova 1225/1, Praha, Česká republika Zastoupena Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna IČ: Michálkovická 967/108, Slezská Ostrava, Česká republika Zastoupena Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky IČ: Drahobejlova 1404/4, Praha, Česká republika Zastoupena Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň Zaměstnanecká pojišťovna Škoda IČ: Husova 302, Mladá Boleslav, Česká republika Zastoupena Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky IČ: Kodaňská 1441/46, Praha 10, Česká republika Zastoupena Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň Odůvodnění Dne byla Ústavu doručena žádost společnosti Boehringer Ingelheim International GmbH IČ: HRB21063 F-CAU N/ Strana 4 (celkem 55)

5 Binger Strasse 173, D Ingelheim am Rhein, Spolková republika Německo Zastoupena: Boehringer Ingelheim, spol. s r.o. IČ: Na Poříčí 1079/3a, Praha 1 o změnu výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění léčivých přípravků Kód SÚKL Název léčivého přípravku Doplněk názvu PRADAXA 110 MG POR CPS DUR 60X1X110MG PRADAXA 110 MG POR CPS DUR 180(3X60X1)X110MG PRADAXA 150 MG POR CPS DUR 60X1X150MG PRADAXA 150 MG POR CPS DUR 180(3X60X1)X150MG (dále též PRADAXA ). Doručením žádosti bylo zahájeno správní řízení o změně výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění uvedených léčivých přípravků, které Ústav vede pod sp. zn. SUKLS121399/2014. Účastníci řízení mohli v souladu s ustanovením 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění navrhovat důkazy a činit jiné návrhy ve lhůtě 15 dnů od zahájení řízení. V této lhůtě Ústav obdržel tato podání účastníků řízení: Dne Ústav obdržel podání žadatele. Žadatel předložil Ústav doporučené postupy České angiologické společnost pro management akutní žilní trombózy vydané v roce K tomu Ústav uvádí, že doporučené postupy předložené žadatelem (reference č. 57) doporučují podání dabigatranu (léčivá látka obsažená v přípravcích PRADAXA) v prevenci tromboembolické nemoci po operaci velkých kloubů a dále v léčbě hluboké žilní trombózy. Ústav na základě posouzení důkazů uvedeném v části Posouzení terapeutické zaměnitelnosti rozšířil v souladu s návrhem žadatele úhradu léčivého přípravku PRADAXA o indikaci léčby hluboké žilní trombózy, neboť byla prokázána účinnost, bezpečnost i nákladová efektivita těchto přípravků. K rozšíření úhrady přípravku PRADAXA o indikaci prevence tromboembolické nemoci po operaci velkých kloubů Ústav nepřistoupil, neboť takové rozšíření nebylo žadatelem požadováno. Dne Ústav vložil do spisu pod č. j. sukl158151/2014 cenové reference ke stanovení základní úhrady. Dne Ústav vložil do spisu pod č. j. sukl198342/2014 odborné podklady o účinnosti a bezpečnosti přípravků PRADAXA v posuzovaných indikacích. Ústav se k těmto podkladům podrobněji vyjadřuje v další části tohoto dokumentu. F-CAU N/ Strana 5 (celkem 55)

6 Dne Ústav obdržel podání žadatele, ve kterém tento účastník řízení uvedl, že v tomto správním řízení, sp. zn. SUKLS121399/2014, jakožto i v hloubkové revizi referenční skupiny č. 13/2, sp. zn. SUKLS215786/2013 již uplynula lhůta pro vydání rozhodnutí. V důsledku těchto skutečností dochází k situaci, kdy léčivé přípravky PRADAXA mají stanovené odlišné podmínky úhrady jako přípravky XARELTO, se kterými jsou v zásadě terapeuticky zaměnitelné, a které již jsou hrazeny v indikaci léčba hluboké žilní trombózy a plicní embolie a prevence rekurence hluboké žilní trombózy a plicní embolie. Žadatel se domníval, že v důsledku námitek zejména ze strany konkurenčního držitele registrace dochází ke zcela nedůvodným průtahům v řízení, které mají za následek zejména přetrvávání nedůvodných rozdílů v podmínkách úhrady jednotlivých léčivých přípravků. Uvedená situace je především proti zájmu pacientů, kterým není umožněn výběr nejvhodnější možné léčby. Žadatel dále uvedl, že zákon o veřejném zdravotním pojištění stanoví v ustanovení 39g odst. 2 závaznou lhůtu pro vydání rozhodnutí, která v případě řízení o stanovení výše a podmínek úhrady činí 75 dnů od zahájení správního řízení, v případě společného řízení o stanovení maximální ceny a o stanovení výše a podmínek úhrady tato lhůta činí 165 dnů od zahájení správního řízení. Nadto je otázka lhůt pro vydání rozhodnutí řešena i právním řádem Evropské unie. Evropské právo stanoví celkovou lhůtu pro vydání a oznámení rozhodnutí o stanovení úhrady v ustanovení článku 6 odst. 1 směrnice Rady EHS č. 89/105/EHS, o průhlednosti opatření upravujících tvorbu cen u humánních léčivých přípravků a jejich začlenění do oblasti působnosti vnitrostátních systémů zdravotního pojištění, a to v délce 90 dnů. Tato lhůta pro rozhodnutí, uvedená v čl. 6 odst. 1, je lhůta závazná, nikoli pouze orientační a vnitrostátní orgány nemají právo lhůtu překročit. Žadatel v této souvislosti odkázal na rozsudek Soudního dvora Evropské Unie ze dne ve věci C-296/03 GlaxoSmithKline, a také na rozsudek ze dne ve věci C-245/03 Merck, Sharp & Dohme BV. Dále odkázal na rozsudek Soudního dvora Evropské Unie ze dne ve věci C-317/05 G. Pohl-Boskamp, který přiznává ustanovení článku 6 směrnice Rady EHS č. 89/105/EHS přímý účinek. Ve spojení se shora uvedeným rozsudkem Soudního dvora Evropské Unie ze dne ve věci C-296/03 GlaxoSmithKline byl žadatel přesvědčen, že postup Ústavu představuje porušení nejen právního řádu České republiky, ale rovněž práv garantovaných právním řádem Evropské Unie. Tímto postupem, kdy léčivé přípravky, které Ústav posuzuje jako v zásadě terapeuticky zaměnitelné, mají zcela bezdůvodně odlišné podmínky úhrady, dochází k nedůvodné diskriminaci léčivých přípravků. Žadatel na základě výše uvedeného požadoval, aby Ústav vydal neprodleně rozhodnutí v předmětném správním řízení. K tomu Ústav uvádí, že skutečnost, že ve správním řízení, sp. zn. SUKLS121399/2014 nebylo vydáno rozhodnutí ve lhůtě 75 dnů od zahájení, je způsobena komplikovaností tohoto správního řízení a rozsahem shromážděných důkazů. Ústav posuzoval účinnost, bezpečnost, klinické použití i nákladovou efektivitu posuzovaného přípravku, nelze proto souhlasit s tvrzením o nedůvodných průtazích v řízení, které nepřímo plyne z vyjádření žadatele. Jelikož jednotlivé důkazy již byly posouzeny, Ústav přistoupil dne k vydání hodnotící zprávy v tomto správním řízení. K námitkám žadatele týkajícím se nedůvodných průtahů ve správním řízení, sp. zn. F-CAU N/ Strana 6 (celkem 55)

7 SUKLS215786/2013 (hloubková revize referenční skupiny č. 13/2: léčiva k terapii nebo k profylaxi tromboembolických onemocnění, perorální - přímé inhibitory faktoru Xa a trombinu) se zde Ústav nevyjadřuje, neboť se jedná o jiné správní řízení (ve kterém budou tyto námitky také náležitě vypořádány). Dne Ústav obdržel podání žadatele obsahující zpětvzetí žádosti v části týkající se změny výše a podmínek úhrady léčivých přípravků PRADAXA 110 MG, kód SÚKL a PRADAXA 150 MG, kód SÚKL ze zdravotního pojištění. Dne Ústav usnesením, č. j. sukl127796/2015 dle ustanovení 66 odst. 1 písm. a) správního řádu zastavil správní řízení, sp. zn. SUKLS121399/2014 v části týkající se změny výše a podmínek úhrady léčivých přípravků PRADAXA 110 MG, kód SÚKL a PRADAXA 150 MG, kód SÚKL ze zdravotního pojištění. Předmětné správní řízení tak pokračovalo v části týkající se změny výše a podmínek úhrady léčivých přípravků PRADAXA 110 MG, kód SÚKL a PRADAXA 150 MG, kód SÚKL ze zdravotního pojištění. Dne Ústav vložil do spisu pod č. j. sukl130712/2015 cenové reference pro stanovení základní úhrady vyhledané dle ustanovení 12 odst. 3 vyhlášky č. 376/2011 Sb. po uplynutí celých 3 kalendářních čtvrtletí po kalendářním čtvrtletí, ve kterém bylo zahájeno uvedené správní řízení. Dne Ústav vložil do spisu hodnotící zprávu a další podklady a ukončil shromažďování podkladů pro rozhodnutí a o této skutečnosti informoval všechny účastníky řízení prostřednictvím sdělení č. j. sukl130729/2015 ze dne Současně byli účastníci informováni, že v souladu s ustanovením 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění jsou oprávněni vyjádřit se k podkladům pro rozhodnutí ve lhůtě 10 dnů ode dne doručení předmětného sdělení. V této lhůtě Ústav obdržel tato podání: Dne Ústav obdržel stanovisko České hematologické společnosti, která neměla k hodnotící zprávě Ústavu zásadní námitky. Dle odborné společnosti určitým problémem zůstává, jak blíže definovat skupinu nemocných, kteří mají trvalé rizikové faktory a kteří určitě potřebují pokračovat v léčbě přímými inhibitory trombinu dlouhodobě. K tomu Ústav uvádí, že vzal souhlasné stanovisko České hematologické společnosti na vědomí. Dne Ústav obdržel stanovisko České neurologické společnosti, ve kterém odborná společnost nevznáší žádné připomínky směrem k rozšíření úhrady na léčbu hluboké žilní trombózy a plicní embolie, indikaci sekundární prevence CMP u pacientů s fibrilací síní, která zůstává beze změn a drobné úpravě textu v oblasti primární prevence CMP u pacientů s fibrilací síní. K tomu Ústav uvádí, že vzal souhlasné stanovisko České neurologické společnosti na vědomí. F-CAU N/ Strana 7 (celkem 55)

8 Dne Ústav obdržel stanovisko České společnosti pro trombózu a hemostázu, ve kterém odborná společnost sdělila, že v praxi setkává s tím, že pacientům léčeným novými perorálními antikoagulancii (NOAC) (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) pro recidivu tromboembolické nemoci (hluboká žilní trombóza nebo plicní embolie) je zdravotními pojišťovnami odmítána úhrada delší než 12 měsíců. Podle doporučení Evropské kardiologické společnosti z roku 2014 je dlouhodobá a neohraničená antikoagulační léčba (nad 12 měsíců) doporučena v přítomnosti opakovaných recidiv tromboembolické nemoci a vážných hereditárních nebo získaných trombofilních stavů (např. při deficienci přirozených inhibitorů koagulace, pozitivitě lupus antikoagulans, homozygotní formě mutací faktoru V Leiden aj.). V případě, že dochází k tzv. kontraindikaci warfarinu tj.: a) nemožnost pravidelných kontrol INR, b) nežádoucí účinky při léčbě warfarinem, c) nemožnost udržet INR v terapeutickém rozmezí 2,0-3,0; tzn. 2 ze 6 měření nejsou v uvedeném terapeutickém rozmezí, d) rezistence na warfarin, tj. nutnost podávat denní dávku více než 10 mg, by měla být i dlouhodobá (delší než 12 měsíců) antikoagulační léčba s NOAC (apixaban, dabigatran a rivaroxaban) hrazena i u nemocných s recidivou tromboembolické nemoci, nebo při perzistenci závažné trombofilie, podobně jako při dlouhodobé víceleté prevenci u nemocných s fibrilací síní. Vzhledem k tomu, že se vždy při indikaci této dlouhodobé antikoagulační léčby postupuje individuálně (při zvážení výše rizika krvácení proti riziku opakování tromboembolické příhody po vysazení antikoagulační léčby u léčeného pacienta) a je vyžadována kontrola léčby v 3 měsíčních intervalech s vyhodnocením dalšího postupu, doporučovala tato odborná společnost, aby posouzení vhodnosti úhrady léčby NOAC (apixabanem, rivaroxabanem nebo dabigatranem) delší než 12 měsíců proběhlo u těchto nemocných ve spádovém trombotickém centru, kde by měli být i dále dispensarizováni. Souhlas s předmětným stanoviskem České společnosti pro trombózu a hemostázu uvedla Česká hematologická společnost ve svém stanovisku ze dne K tomu Ústav uvádí, že správní řízení, sp. zn. SUKLS121399/2014 je vedeno jako řízení na žádost o změnu výše a podmínek úhrady dle ustanovení 39i odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Žadatelem je držitel rozhodnutí o registraci léčivého přípravku PRADAXA. Žadatel navrhoval v podané žádosti stanovit předmětnému léčivému přípravku úhradu v sekundární prevenci recidivující hluboké žilní trombózy a plicní embolie maximálně po dobu 12 měsíců (viz část Podmínky úhrady : návrh žadatele ). Pokud by Ústav stanovil léčivému přípravku PRADAXA úhradu v předmětné indikaci pro dlouhodobé až celoživotní podání, postupoval by nad rámec předložené žádosti. Ústav dále dodává, že pro dlouhodobé až celoživotní podání přípravků PRADAXA s obsahem dabigatranu, stejně tak jako přípravků s obsahem rivaroxabanu (přípravky XARELTO) a apixabanu (přípravky ELIQUIS), které jsou s přípravky PRADAXA terapeuticky zaměnitelné, v sekundární prevenci recidivující hluboké žilní trombózy a plicní embolie, není v současné době dostatek důkazů. Registrační studie těchto léčiv (RE-MEDY a RE-SONATE pro dabigatran, EINSTEIN-EXTENSION pro rivaroxaban a AMPLIFY-EXT pro apixaban) trvaly v průměru 6 až 12 měsíců po dokončení počáteční antikoagulační léčby (studie RE-MEDY trvala až 36 měsíců). Není proto možné se vyjádřit k otázce dlouhodobé účinnosti těchto léčiv s ohledem na případné riziko krvácivých nežádoucích účinků. Navíc (i v případě, že by odborné důkazy pro takovéto rozšíření existovaly), není možné k takovému rozšíření přistoupit, neboť není dostatečně podloženo farmakoekonomickou analýzou. Takováto farmakoekonomická analýza nebyla F-CAU N/ Strana 8 (celkem 55)

9 předložena žádným z účastníků řízení. Ústav dále dodává, že aktuální doporučené postupy neuvádějí jasná doporučení ohledně dlouhodobého až celoživotního podání dabigatranu, rivaroxabanu a apixabanu v sekundární prevenci hluboké žilní trombózy a plicní embolie, resp. zdůrazňují nutnost individuálního posouzení u jednotlivých pacientů se zohledněním přínosů a rizik této léčby 57,60. K návrhu České společnosti pro trombózu a hemostázu na dispenzarizaci nemocných s recidivou tromboembolické nemoci ve spádovém trombotickém centru, Ústav uvádí, že stanovené podmínky úhrady (preskripční omezení E na specialisty v managementu tromboembolických onemocnění ( INT, NEU, KAR, HEM, ORT, CHI ) a indikační omezení P ) nejsou překážkou pro to, aby pacient indikovaný k léčbě přípravkem PRADAXA byl vyšetřen ve spádovém trombotickém centru, kde by příslušní specialisté posoudili vhodnost léčby tímto přípravkem (a kde by byl pacient i poté dispenzarizován). Naopak uvedené podmínky úhrady toto posouzení přímo vyžadují, když podmiňují úhradu tohoto léčiva v indikaci sekundární prevenci hluboké žilní trombózy a plicní embolie právě posouzením rizikových faktorů recidivy (od čehož se potom odvíjí délka úhrady 3, 6 nebo 12 měsíců). Z podání České společnosti pro trombózu a hemostázu neplyne, že by stanovené podmínky úhrady byly v rozporu s klinickou praxí, nebo by znemožňovaly odpovídající léčbu (lege artis) pacientů s diagnózou tromboembolické nemoci. Z výše uvedených důvodů shledal Ústav úpravu podmínek úhrady přípravku PRADAXA navrženou touto odbornou společností za nadbytečnou a zachoval podmínky úhrady uvedeného přípravku dle hodnotící zprávy. Dne Ústav obdržel stanovisko České gerontologické a geriatrické společnosti, ve kterém odborná společnost žádá, aby Ústav zařadil geriatrii (tedy odbornost 106) mezi odbornosti oprávněné k předepisování nových perorálních antikoagulancií. Odborná společnost argumentuje tím, že tato skupina léčiv je starším multimorbidním nemocným předepisována často, zejména z důvodu nemožnosti udržet stabilní hodnotu INR při warfarinizaci a pro četné lékové interakce warfarinu. Možnost předepsání NOAC geriatrem by znamenala zjednodušení právě pro starší polymorbidní nemocné a z hlediska nákladovosti by se zcela jistě nejednalo o nárůst, protože rozhodnutí o zavedení terapie je v drtivé většině případů záležitostí hospitalizace. Následně Ústav obdržel stanoviska dalších odborných společností, které se vyjadřovaly k návrhu České gerontologické a geriatrické společnosti na rozšíření preskripce uvedených přípravků pro geriatry. Jedná se konkrétně o tato stanoviska: Dne Ústav obdržel stanovisko České společnosti pro trombózu a hemostázu, ve kterém odborná společnost doporučuje vyhovět návrhu České gerontologické a geriatrické společnosti ze dne , neboť některých nemocných je obtížné dodržet kontrolu INR při léčbě s warfarinem. Odborná společnost dále doporučuje sladit podmínky úhrady s příslušnými doporučeními dle SPC přípravků. Vhodné je také postupovat dle vydaného Doporučení k bezpečné léčbě s NOAC publikované ve Vnitřním lékařství 2015, 61(6): , které odborná společnost přiložila v příloze svého stanoviska. Dne Ústav obdržel stanovisko České kardiologické společnosti, ve kterém tato odborná společnost souhlasila s rozšířením preskripce nových perorálních antikoagulancií na odbornost geriatra. F-CAU N/ Strana 9 (celkem 55)

10 Dne Ústav obdržel stanovisko Společnosti všeobecného lékařství, ve kterém tato odborná společnost podporovala žádost České gerontologické a geriatrické společnosti o rozšíření preskripčního omezení na odbornost geriatrie a zároveň žádala, aby bylo umožněno také praktickým lékařům pro dospělé indikovat a předepisovat na úhradu zdravotních pojišťoven NOAC. Důvody jsou identické s těmi, které uvádí Česká gerontologická a geriatrická společnost, neboť geriatr má ve své péči pouze zlomek populace multimorbidních seniorů. Zároveň platí, že tato skupina léčiv je starším multimorbidním nemocným předepisována často, zejména z důvodu nemožnosti udržet stabilní hodnotu INR při warfarinizaci a pro četné lékové interakce warfarinu a možnost předepsání NOAC praktickým lékařem pro dospělé by znamenala zjednodušení právě pro starší polymorbidní nemocné. Dne Ústav obdržel stanovisko České hematologické společnosti (založeno do spisu dne ), ve kterém také tato odborná společnost souhlasila s rozšířením preskripce nových perorálních antikoagulancií na odbornost geriatra. K výše uvedeným stanoviskům odborných společností obsahujícím návrh na rozšíření preskripce nových perorálních antikoagulancií (včetně přípravku PRADAXA) pro geriatry a pro praktické lékaře, Ústav uvádí, že tomuto návrhu nevyhověl z těchto důvodů. Držitel rozhodnutí o registraci přípravku PRADAXA, který je zároveň žadatelem, nenavrhoval v podané žádosti rozšíření preskripčního omezení uvedeného přípravku o odbornost GER (geriatr). Odbornost geriatra není uvedena ani v textu preskripčního omezení léčivých přípravků s obsahem apixabanu (přípravky ELIQUIS) a rivaroxabanu (přípravky XARELTO), které jsou s přípravkem PRADAXA terapeuticky zaměnitelné. Navíc odborná společnost není účastníkem řízení, a proto i v případě, že by se Ústav s vyjádřením odborné společnosti v rámci správního řízení zcela nevypořádal, což ani není tento případ, nejednalo by se o rozpor se správním řádem, neboť ten stanovuje správnímu orgánu v ustanovení 68 odst. 3 povinnost uvést způsob, jakým se správní orgán vypořádal s návrhy a námitkami účastníků a jejich vyjádřením k podkladům rozhodnutí. Vyjádření odborné společnosti je zde další skutečností a podkladem, který správní orgán při rozhodnutí využívá. Ústav dále dodává, že návrhy na rozšíření preskripce nových perorálních antikoagulancií (včetně přípravků PRADAXA) pro geriatry a pro praktické lékaře obdržel také ve druhé hloubkové revizi referenční skupiny č. 13/2, sp. zn. SUKLS215786/2013. Účelem hloubkové revize systému úhrad je dle ustanovení 39l zákona o veřejném zdravotním pojištění mj. zhodnotit soulad stanovené výše a podmínek úhrad léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely s tímto zákonem, a to zejména splnění očekávaných výsledků a důvodů farmakoterapie, účelnost stanovení referenčních skupin, výše základní úhrady, podmínek úhrady, hodnocení klinické a nákladové efektivity a porovnání s původními cíli farmakoterapie. Ve druhé hloubkové revizi referenční skupiny č. 13/2, sp. zn. SUKLS215786/2013 bude problematika doplnění odbornosti geriatra do textu preskripčního omezení nových perorálních antikoagulancií (a také otázka uvolnění preskripce těchto léčiv pro praktického lékaře) náležitě posouzena s ohledem na účel hloubkové revize, kterým je sjednocení výše a podmínek úhrady všech v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků. Takovéto sjednocení nemůže být v individuálním správním řízení s ohledem na podstatu tohoto správního F-CAU N/ Strana 10 (celkem 55)

11 řízení (řízení vedené dle ustanovení 39f nebo 39i zákona o veřejném zdravotním pojištění) provedeno. Dne Ústav obdržel podání žadatele obsahující zpětvzetí žádosti v části týkající se změny výše a podmínek úhrady léčivého přípravku PRADAXA 110 MG, kód SÚKL ze zdravotního pojištění. Ústav uvedené žádosti vyhověl, jak je uvedeno níže. Dne Ústav obdržel podání účastníka řízení Česká průmyslová zdravotní pojišťovna, Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna, Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky, Zaměstnanecká pojišťovna Škoda, Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky, všechny zastoupené Ing. Marcelou Malinovou, bytem Polní 331, Hostouň, (dále též Svaz zdravotních pojišťoven ), ve kterém tento účastník řízení uvedl, že Ústav nově stanovuje léčivým přípravkům PRADAXA úhradu v léčbě hluboké žilní trombózy a plicní embolie. V hodnocení nákladové efektivity a dopadu na rozpočet Ústav uvedl, že poměr nákladů a přínosů bude u všech přípravků obdobný a hodnocení analýzy nákladové efektivity v tomto případě není nezbytné. Totéž platí pro hodnocení dopadu na rozpočet, neboť nelze předpokládat, že stanovení úhrady přípravků PRADAXA v indikacích fibrilace síní a hluboké žilní trombózy a plicní embolie povede k navýšení dopadu na rozpočet ve srovnání s přípravky XARELTO, které jsou v těchto indikacích již hrazeny ze zdravotního pojištění. Účastník řízení Svaz zdravotních pojišťoven s tímto tvrzením nesouhlasil, neboť léčivý přípravek XARELTO není v indikaci plicní embolie hrazen. Dále účastník řízení Svaz zdravotních pojišťoven upozornil, že v letech 2013, resp došlo u vyšších sil dabigatranu v roce 2013 ke zvýšení nákladů zdravotních pojišťoven sdružených ve Svazu zdravotních pojišťoven o 130 %, resp. v roce 2014 k dalšímu navýšení oproti roku 2013 o 25 %. Vzhledem k narůstající spotřebě přípravků o vyšších silách a díky navrhovanému rozšíření podmínek úhrady upozornil účastník řízení Svaz zdravotních pojišťoven na nejistotu týkající se dopadu na rozpočet z důvodu absence hodnocení předpokládaného počtu pacientů, kteří budou nově léčeni v indikaci plicní embolie. V návaznosti na výše uvedené požadoval, aby Ústav řádně odůvodnil rozšíření podmínek úhrady o indikaci plicní embolie. Jelikož k rozšíření podmínek úhrady léčivých přípravků ELIQUIS došlo bez dostatečného posouzení dopadu na finanční prostředky zdravotního pojištění, považoval tento účastník řízení takové rozšíření za nepřezkoumatelné a v rozporu s platnou legislativou. K tomu Ústav uvádí, že léčivé přípravky XARELTO, na které odkazoval účastník řízení Svaz zdravotních pojišťoven, mají v současné době stanovené podmínky úhrady v tomto znění: E/ INT, NEU, HEM, KAR, ORT, CHI P: Přípravek je hrazen: 1. v prevenci cévní mozkové příhody a systémové embolizace u dospělých pacientů s nevalvulární fibrilací síní indikovaných k antikoagulační léčbě při kontraindikaci warfarinu, tj.: - nemožnost pravidelných kontrol INR, - nežádoucí účinky při léčbě warfarinem, F-CAU N/ Strana 11 (celkem 55)

12 - nemožnost udržet INR v terapeutickém rozmezí 2,0 3,0; tzn. 2 ze 6 měření nejsou v uvedeném terapeutickém rozmezí, - rezistence na warfarin, tj. nutnost podávat denní dávku více než 10 mg a to a) v sekundární prevenci (tj. po cévní mozkové příhodě, tranzitorní ischemické atace nebo systémové embolizaci) b) v primární prevenci u pacientů s dvěma nebo více rizikovými faktory, jako je městnavé srdeční selhání, hypertenze, věk 75 let a vyšší a diabetes mellitus. 2. v indikaci léčby a sekundární prevence hluboké žilní trombózy: a) po dobu tří měsíců pokud rizikový faktor vzniku trombózy pominul - v případě sekundární trombózy, např. po operaci, po úrazu, po porodu, b) po dobu šesti měsíců pokud nebyl vyvolávající faktor vzniku zjištěn, tj. jedná se o idiopatickou trombózu, c) po dobu dvanácti měsíců u nemocných s významnou trombofilií, zejména vrozenou (deficience antikoagulačně působících proteinů nebo kombinace heterozygocie mutací faktoru V a II, případně jejich samostatná homozygotní forma, pozitivita lupus antikoagulans), případně jde li o recidivu proximální flebotrombózy nebo symptomatické plicní embolie a při zvýšeném riziku recidivy na podkladě získaného, trvajícího trombofilního stavu (hormonální léčba, kterou nelze ukončit nebo přerušit, nefrotický syndrom, chronické autoimunitní onemocnění, nespecifický střevní zánět, pokročilé stavy srdeční nebo respirační insuficience - NYHA III a IV). Uvedené podmínky úhrady léčivých přípravků XARELTO byly stanoveny ve správním řízení, sp. zn. SUKLS55153/2012, kde rozhodnutí nabylo právní moci dne Z výše uvedeného znění podmínek úhrady plyne, že léčivé přípravky XARELTO mají v bodu č. 2 indikačního omezení uvedenou pouze indikaci hluboké žilní trombózy, a nikoliv indikaci plicní embolie. Hluboká žilní trombóza je společně s plicní embolií klinickým projevem žilního tromboembolismu. Obě klinické jednotky (jak hluboká žilní trombóza, tak plicní embolie) mají obdobnou etiologii i obdobné klinické projevy s tím, že plicní embolie je obvykle závažnější a může vést až k úmrtí pacienta. S ohledem na charakter onemocnění (plicní embolie má obdobný patogenetický podklad jako hluboká žilní trombóza, resp. může se jednat o komplikaci hluboké žilní trombózy) je zřejmé, že indikační omezení nevylučuje úhradu těchto přípravků také pro pacienty s diagnózou plicní embolie. Ústav dále dodává, že hluboká žilní trombóza a plicní embolie jsou dvě základní manifestace žilního tromboembolismu - tromboembolické nemoci (TEN). Dochází-li totiž ke koagulaci uvnitř žilního řečiště, pak obvykle nikoliv izolovaně v jedné konkrétní cévě, ale uvolněné tromby cestují do určitého místa, respektive míst. Jedná se obecně známé skutečnosti, které plynou také z aktuálních doporučení pro léčbu tromboembolických onemocnění 57,60. Ústav proto trvá na svém vyjádření uvedeném v hodnotící zprávě, že s ohledem na obdobný charakter hluboké žilní trombózy a plicní embolie a obdobné klinické přínosy nových perorálních antikoagulancií (přípravky PRADAXA, XARELTO, ELIQUIS) v léčbě obou onemocnění, má Ústav za to, že lze očekávat také obdobný poměr nákladů a přínosů těchto léčiv v léčbě obou onemocnění. Totéž platí pro hodnocení dopadu na rozpočet, neboť nelze předpokládat, že stanovení úhrady přípravku PRADAXA v indikacích fibrilace síní a hluboké žilní trombózy a plicní embolie povede k F-CAU N/ Strana 12 (celkem 55)

13 navýšení dopadu na rozpočet ve srovnání s přípravky XARELTO, které jsou v těchto indikacích již hrazeny ze zdravotního pojištění. Ústav dále dodává, že se zabýval také údaji o výskytu plicní embolie se závěrem, že incidence tohoto onemocnění je přibližně 100 případů na 100 tisíc obyvatel za rok. Symptomatických nefatálních plicních embolizací se vyskytuje přibližně 20 na 100 tisíc obyvatel za rok, jak uvádějí autoři českých doporučení pro léčbu tromboembolických onemocnění 57. Závěry uvedených doporučení jsou v souladu s odborným článkem Ručka, 2013, dle kterého je odhadováno, že v České republice onemocní touto chorobou cca 10 tisíc pacientů za rok 59. V předmětném odborném článku je dále uvedeno, že plicní embolie je časté a vážné onemocnění, přičemž neléčená akutní plicní embolie vykazuje mortalitu až 30%. Jelikož plicní embolie je obvykle symptomatické, život ohrožující onemocnění, je zcela vyloučeno, že by toto onemocnění bylo neléčeno. Jak plyne z aktuálních doporučení pro léčbu tromboembolických onemocnění 57,60, standardem antikoagulační léčby plicní embolie je podání nízkomolekulárních heparinů s následným přechodem na perorální antikoagulancia, případně s prodlouženou aplikací nízkomolekulárních heparinů. Současně platná výše úhrady nízkomolekulárních heparinů nižší síly (indikace prevence tromboembolických onemocnění) stanovená ve druhé hloubkové revizi referenční skupiny č. 12/1, sp. zn. SUKLS74966/2013 činí 54,8120 Kč za ODTD, současně platná výše úhrady nízkomolekulárních heparinů vyšší síly (indikace léčba tromboembolických onemocnění) stanovená ve druhé hloubkové revizi referenční skupiny č. 12/2, sp. zn. SUKLS74982/2013 činí 122,9323 Kč za ODTD. Ústav pro úplnost uvádí, že druhé hloubkové revize referenčních skupin č. 12/1 a 12/2 jsou zatím v odvolacím řízení (tj. jsou předběžně vykonatelné), výše úhrady referenčních skupin č. 12/1 a 12/2 stanovená v první hloubkové revizi je ještě vyšší (první hloubková revize referenční skupiny č. 12/1, sp. zn. SUKLS118067/2009: základní úhrada (ve výši úhrady pro konečného spotřebitele) stanovená ve výši 89,4852 Kč za ODTD, což odpovídá základní úhradě (jádrové) ve výši 62,0485 Kč za ODTD) (první hloubková revize referenční skupiny č. 12/2, sp. zn. SUKLS118073/2009: základní úhrada (ve výši úhrady pro konečného spotřebitele) stanovená ve výši 208,9545 Kč za ODTD, což odpovídá základní úhradě (jádrové) ve výši 151,9091 Kč za ODTD). Denní náklady systému veřejného zdravotního pojištění na prevenci i léčbu plicní embolie (nebo obecně tromboembolické nemoci) jsou tak u nových perorálních antikoagulancií (včetně přípravku PRADAXA) nižší ve srovnání s nízkomolekulárními hepariny. Navíc, jak již Ústav uvedl výše, s ohledem na obdobný charakter hluboké žilní trombózy a plicní embolie a obdobné klinické přínosy nových perorálních antikoagulancií (přípravky PRADAXA, XARELTO, ELIQUIS) v léčbě obou onemocnění, má Ústav za to, že lze očekávat také obdobný poměr nákladů a přínosů těchto léčiv v léčbě hluboké žilní trombózy a plicní embolie bez nárůstu dopadu na prostředky zdravotního pojištění. Účastník řízení Svaz zdravotních pojišťoven považoval Ústavem navržené podmínky úhrady za velmi komplikované a v praxi obtížně kontrolovatelné a navrhoval je stanovit v tomto znění: E/INT, NEU, KAR, HEM, ORT, CHI P: Přípravek je hrazen 1. v prevenci cévní mozkové příhody a systémové embolie u dospělých pacientů s nevalvulární fibrilací síní indikovaných k antikoagulační léčbě při kontraindikaci warfarinu, tj.: - nemožnost pravidelných kontrol INR F-CAU N/ Strana 13 (celkem 55)

14 - nežádoucí účinky při léčbě warfarinem - nemožnost udržet INR v terapeutickém rozmezí 2,0-3,0; tzn. 2 ze 6 měření nejsou v uvedeném terapeutickém rozmezí - rezistence na warfarin, tj. nutnost podávat denní dávku více než 10 mg a to a) v sekundární prevenci (tj. po cévní mozkové příhodě, tranzitorní ischemické atace nebo systémové embolii) b) v primární prevenci za předpokladu přítomnosti jednoho nebo více z následujících rizikových faktorů: symptomatické srdeční selhání třídy II či vyšší podle klasifikace NYHA, věk vyšší nebo rovný 75 let, diabetes mellitus, hypertenze. 2. v terapii a sekundární prevenci hluboké žilní trombózy: a) po dobu tří měsíců pokud rizikový faktor vzniku trombózy pominul - v případě sekundární trombózy, např. po operaci, po úrazu, po porodu, b) po dobu šesti měsíců pokud nebyl vyvolávající faktor vzniku zjištěn, tj. jedná se o idiopatickou trombózu, c) po dobu dvanácti měsíců u nemocných s významnou trombofilií, zejména vrozenou (deficience antikoagulačně působících proteinů nebo kombinace heterozygocie mutací faktoru V a II, případně jejich samostatná homozygotní forma, pozitivita lupus antikoagulans), případně jde li o recidivu proximální flebotrombózy nebo symptomatické plicní embolie a při zvýšeném riziku recidivy na podkladě získaného, trvajícího trombofilního stavu (hormonální léčba, kterou nelze ukončit nebo přerušit, nefrotický syndrom, chronické autoimunitní onemocnění, nespecifický střevní zánět, pokročilé stavy srdeční nebo respirační insuficience - NYHA III a IV). K tomu Ústav uvádí, že návrhu účastníka řízení Svaz zdravotních pojišťoven spočívajícímu v odstranění odborností lékařů z textu indikačního omezení nevyhověl z těchto důvodů. Ústav stanovil léčivému přípravku PRADAXA podmínky úhrady tak, že odbornosti lékařů oprávněné k preskripci uvedl nejen v rámci preskripčního omezení (symbol E ), ale také v rámci indikačního omezení (symbol P ). Tato formulace podmínek úhrady byla provedena za účelem rozlišení odborností oprávněných k preskripci přípravku PRADAXA, když pro indikaci fibrilace síní bude tyto přípravky předepisovat jiné spektrum odborností (internista, neurolog, kardiolog, angiolog a hematolog) než pro indikaci hluboké žilní trombózy a plicní embolie (internista, neurolog, kardiolog, angiolog, hematolog, ortoped, chirurg). Uvedení odborností oprávněných k preskripci pouze v rámci symbolu E by takovéto rozlišení neumožňovalo. Navíc účastník řízení Svaz zdravotních pojišťoven navrhl vyškrtnout z textu indikačního omezení indikaci plicní embolie, což Ústav nepovažuje za důvodné, neboť byla prokázána účinnost a bezpečnost předmětného léčivého přípravku v léčbě i sekundární prevenci tohoto potenciálně život ohrožujícího onemocnění, jak je uvedeno dále v částech Posouzení terapeutické zaměnitelnosti a Podmínky úhrady tohoto dokumentu. Účastník řízení Svaz zdravotních pojišťoven závěrem uvedl, že rozšíření podmínek úhrady o indikace hluboké žilní trombózy a plicní embolie se řeší i v rámci hloubkové revize vedené pod. sp. zn. SUKLS215786/2013. Dle názoru tohoto účastníka řízení nelze současně vést řízení o stejné věci F-CAU N/ Strana 14 (celkem 55)

15 (tedy stanovení výše a podmínek úhrady ve stejné indikaci u stejného přípravku) ve dvou řízeních, takový postup je v rozporu se zásadami vedení řízení dle správního řádu. Z uvedeného důvodu Ústav postupuje nezákonně, pokud nezastavil v dané věci později zahájené řízení. K tomu Ústav uvádí, že překážka litispendence je pro uvedená správní řízení (individuální správní řízení na žádost, sp. zn. SUKLS121399/2014 a hloubková revize systému úhrad, sp. zn. SUKLS215786/2013) vyloučena přímo ex lege na základě ustanovení 39l odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Dle tohoto ustanovení platí, že hloubkovou revizi lze samostatně zahájit a vést i o těch léčivých přípravcích nebo potravinách pro zvláštní lékařské účely, u kterých je vedeno řízení o stanovení, změně nebo zrušení maximální ceny nebo výše a podmínek úhrady, nebo zkrácená revize. Zákonodárce tak předešel případné litispendenci hloubkové revize a správního řízení o změně výše a podmínek úhrady přímo jejím vyloučením v zákoně. Dále Ústav dodává, že vzhledem k tomu, že zákon o veřejném zdravotním pojištění je lex specialis ke správnímu řádu, obecná právní úprava ohledně litispendence ze správního řádu se neuplatní. Podpůrně argumentuje Ústav ustálenou soudní judikaturou (např. rozsudek Nejvyššího správního soudu 6 Ads 139/ ze dne 13. června 2013), ze které vyplývá, že z podstaty věci nemohou být individuální správní řízení o změně výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění (tedy řízení na žádost) a hloubková revize systému úhrad (tedy řízení z moci úřední) litispendenční. Překážka litispendence je definována v ustanovení 48 odst. 1 správního řádu jako: Zahájení řízení u některého správního orgánu brání tomu, aby o téže věci z téhož důvodu bylo zahájeno řízení u jiného správního orgánu. Dále dle ustanovení 66 odst. 1 písm. e) správního řádu správní orgán Řízení o žádosti správní orgán usnesením zastaví, jestliže zjistí překážku řízení podle 48 odst. 1. Dále dle vyjádření Nejvyššího správního soudu (např. rozsudek č. j. 4 As 16/ ze dne ) platí, že: Překážku litispendence dle 48 odst. 1 správního řádu z roku 2004 je nutno vykládat tak, že zahájení nového řízení v téže věci brání nejen řízení zahájené dříve u jiného správního orgánu, ale i řízení zahájené dříve u téhož správního orgánu. Závěrem citovaného rozsudku Nejvyšší správní soud shrnuje, že překážka litispendence podle ustanovení 48 odst. 1 správního řádu, vedoucí k zastavení správního řízení podle 66 odst. 1 písm. e) správního řádu, je dána pouze tehdy, pokud jsou kumulativně naplněny dvě podmínky, a to, že jde o řízení v téže věci, a dále, že jde o řízení z téhož důvodu. Pokud je vedeno řízení z moci úřední, pak řízení o žádosti účastníka v téže věci není řízením vedeným z téhož důvodu, a proto toto řízení o žádosti účastníka v téže věci nemůže být zastaveno pro naplnění překážky litispendence. Vzhledem k výše uvedenému tak skutečnost, že rozšíření podmínek úhrady léčivého přípravku PRADAXA o indikaci plicní embolie posuzované v rámci správního řízení vedeného pod sp. zn. SUKLS121399/2014 je rovněž řešeno v revizním správním řízení z moci úřední referenční skupiny č. 13/2, vedeného pod sp. zn. SUKLS215786/2013, nevyvolává překážku litispendence, neboť není naplněna podmínky vedení správních řízení z téhož důvodu a Ústav tak není povinen zastavit později zahájené správní řízení, tedy správní řízení sp. zn. SUKLS121399/2014. Dne Ústav usnesením, č. j. sukl141470/2015 dle ustanovení 66 odst. 1 písm. a) správního řádu zastavil správní řízení, sp. zn. SUKLS121399/2014 v části týkající se změny výše a podmínek úhrady léčivého přípravku PRADAXA 110 MG, kód SÚKL ze zdravotního F-CAU N/ Strana 15 (celkem 55)

16 pojištění. Předmětné správní řízení tak pokračuje v části týkající se změny výše a podmínek úhrady léčivého přípravku PRADAXA 150 MG, kód SÚKL ze zdravotního pojištění. Dne obdržel Ústav vyjádření žadatele, kterým reagoval na vyjádření účastníka řízení Svaz zdravotních pojišťoven ze dne Vzhledem k zásadě koncentrace řízení, která ovládá toto správní řízení, Ústav uvádí, že nemá ze zákona povinnost se tímto podáním zabývat, neboť bylo učiněno po lhůtě k vyjádření se k podkladům pro rozhodnutí (pokud se nejedná o nový důkaz ve věci) a žadatel ani nepodal žádost o prominutí zmeškání úkonu dle ustanovení 41 odst. 2 správního řádu. V návaznosti na to tak Ústav přesto zkoumal, zdali podání učiněné po lhůtě neobsahuje nový relevantní důkaz nebo novou stěžejní skutečnost podstatnou pro rozhodnutí Ústavu a došel k závěru, že neobsahuje. Nad rámec svých zákonných povinností však v tomto případě považuje Ústav za vhodné uvést argumentaci žadatele. Žadatel uvedl, že tvrzení účastníka řízení Svaz zdravotních pojišťoven o nehrazení léčivého přípravku XARELTO v indikaci plicní embolie je zavádějící, a to dokonce z řady důvodů: Žadatel za prvé podotkl, že hluboká žilní trombóza (HŽT) a akutní plicní embolie (PE) jsou dvě základní manifestace žilního tromboembolismu - tromboembolické nemoci (TEN). Dochází-li totiž ke koagulaci uvnitř žilního řečiště, pak obvykle nikoliv izolovaně v jedné konkrétní cévě, ale uvolněné tromby cestují do určitého místa, respektive míst. Trombóza žilního řečiště se obvykle dělí na bércovou (distální) nebo popliteální, femorální či ilickou (proximální). Proto je souběh hluboké žilní trombózy a plicní embolie relativně častý. V této souvislosti žadatel odkázal na následující citaci: TEN označována též jako venózní tromboembolismus (VTE) zahrnuje hlubokou žilní trombózu (HŽT) a plicní embolii (PE). Je považována za jednu chorobu, neboť obě podjednotky spolu úzce patofyziologicky souvisejí a u části pacientů s manifestní jednou podjednotkou je možno zjistit asymptomatickou podjednotku druhou, (citováno z práce Kessler P: Interní indikace antikoagulační léčby. Practicus 2011; 3: (viz příloha č. 1 podání žadatele)). V této práci je dále uvedeno: U hospitalizovaných interních pacientů s HŽT byla současna PE zjištěna v 22,2 %, zatímco u hospitalizovaných chirurgických pacientů s HŽT byl výskyt PE u 15,5 % pacientů.. Je tedy zřejmé, že hluboká žilní trombóza (HŽT) a plicní embolie (PE) jsou považovány za jednu chorobu - tromboembolickou nemoc (TEN) a tvrzení o nehrazení léčivého přípravku XARELTO v indikaci plicní embolie je nesprávné. Žadatel dále uvedl, že základní lékové intervence v ČR používané k terapii hluboké žilní trombózy zahrnují logicky též plicní embolii. Donedávna byly takovými intervencemi pouze nízkomolekulární hepariny (LMWHs), neboť od užívání nefrakcionovaného heparinu se ustupuje (ustoupilo) a fondaparinux v potřebné síle (7,5 mg) nebyl v ČR uveden na trh. Novou intervencí se stalo podávání rivaroxabanu, který ale v době podání žádosti o úhradu měl v registrační studii zařazeny pacienty pouze s hlubokou žilní trombózou, nikoliv plicní embolií. Právě proto byla v podmínkách úhrady stanovena pouze hluboká žilní trombóza. V současné době již rivaroxaban má k dispozici důkazy i pro pacienty s plicní embolií (stejně jako apixaban i dabigatran). F-CAU N/ Strana 16 (celkem 55)

17 Žadatel uvedl, že plicní embolie je v drtivé většině případů symptomatické, život ohrožující onemocnění a je zcela vyloučeno, že by toto onemocnění bylo neléčeno. Standardním přístupem je podávání LMWHs s následným přechodem na p.o. antikoagulancia, případně s prodlouženou aplikací LMWHs. Indikaci hluboká žilní trombóza (nikoliv však plicní embolie) měl jako první z nových perorálních antikoagulancií rivaroxaban a jeho prodeje (pouze síly 20 mg) vzrostly mezi roky 2013 a 2014 ze 158,8 mil. Kč na 386,8 mil. Kč, tedy na 244 %, přičemž tato informace ve vyjádření účastníka řízení Svaz zdravotních pojišťoven zcela chybí. Značná část pacientů s plicní embolií přitom byla rivaroxabanem léčena, neboť tito pacienti měli současně hlubokou žilní trombózu. Je zcela nepředstavitelné, aby jakákoliv léková intervence byla nákladově efektivní v případě hluboké žilní trombózy, a aby současně nebyla nákladově efektivní v případě plicní embolie, která je jednou z hlavních příčin úmrtí pacientů s TEN a zcela jednoznačně se tak jedná o život ohrožující onemocnění. Žadatel uvedl, že denní náklady systému veřejného zdravotního pojištění na LMWHs činí více než 100 Kč (138,57-230,94 Kč dle režimu terapie a tělesné hmotnosti pacienta), zatímco v případě rivaroxabanu činí 65,09 Kč a v případě dabigatranu by byly ještě o 7 % nižší. Na základě všech shora uvedených skutečností byl žadatel přesvědčen, že námitka účastníka řízení Svaz zdravotních pojišťoven týkající se úhrady nových perorálních antikoagulancií v indikaci plicní embolie je nedůvodná. Žadatel považoval návrh účastníka řízení Svaz zdravotních pojišťoven na úpravu podmínek úhrady léčivých přípravků PRADAXA za nesprávný a v rozporu s veřejným zájmem, neboť v podmínkách úhrady navržených účastníkem řízení Svaz zdravotních pojišťoven nebyla uvedena indikace plicní embolie. Žadatel uvedl, že toto tvrzení účastníka řízení Svaz zdravotních pojišťoven o litispendenci individuálního správního řízení na žádost, sp. zn. SUKLS121399/2014 a hloubkové revize systému úhrad, sp. zn. SUKLS215786/2013, je ve zřejmém rozporu s úpravou překážky litispendence uvedenou v ustanovení 39l odst. 4 věty druhé zákona o veřejném zdravotním pojištění. Tento návrh je rovněž v rozporu s právy garantovanými právním řádem Evropské unie, konkrétně s právem uvedenými v ustanovení článku 6 Rady EHS č. 89/105/EHS, o průhlednosti opatření upravujících tvorbu cen u humánních léčivých přípravků a jejich začlenění do oblasti působnosti vnitrostátních systémů zdravotního pojištění. K tomu Ústav uvádí, že vyjádření žadatele k námitkám účastníka řízení Svaz zdravotních pojišťoven ze dne je v souladu s vyjádřením Ústavu k námitkám účastníka řízení Svaz zdravotních pojišťoven ze dne , na které Ústav tímto odkazuje. Žadatel závěrem uvedl, že dne upozornil Ústav ve svém vyjádření na skutečnost, že v řízení o žádosti již došlo k překročení zákonné lhůty pro vydání rozhodnutí. Tímto prodlením, kdy nedošlo k vydání rozhodnutí v zákonem stanovené lhůtě, je žadateli způsobována velmi významná škoda, která se neustále zvyšuje. Tato škoda vyplývá ze skutečnosti, F-CAU N/ Strana 17 (celkem 55)

18 že žadatel řízení není schopen uvést na trh léčivý přípravek PRADAXA v indikaci léčba hluboké žilní trombózy a plicní embolie za situace, kdy trh nových perorálních antikoagulancií v této indikaci zcela ovládá konkurent účastníka řízení, a to již od července roku 2014 a tím dochází k nerovnému postavení na trhu. S ohledem na skutečnosti uvedené shora žadatel žádal, aby Ústav vydal neprodleně rozhodnutí, a přitom se s námitkami Svazu zdravotních pojišťoven vypořádal v tomto rozhodnutí a nevydával již novou hodnotící zprávu. K tomu Ústav uvádí, že skutečnost, že ve správním řízení, sp. zn. SUKLS121399/2014 nebylo vydáno rozhodnutí ve lhůtě 75 dnů od zahájení, je způsobena komplikovaností tohoto správního řízení a rozsahem shromážděných důkazů. Obdobnou námitku vznesl žadatel již ve svém vyjádření ze dne a Ústav na její vypořádání tímto odkazuje. Ústav v souladu s návrhem žadatele přistupuje k vydání rozhodnutí v tomto správním řízení, neboť nebyly shledány relevantní důvody pro vydání nové hodnotící zprávy. Ústav shromáždil pro rozhodnutí zejména tyto podklady: 1. SPC posuzovaných léčivých přípravků, dostupné z WWW: 2. ATC/DDD Index 2015, dostupné z WWW: 3. Rozhodnutí ve správním řízení o změně výše a podmínek úhrady léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky zařazenými do referenční skupiny č. 13/2, vydané pod sp. zn. SUKLS212708/2010 dne , které nabylo právní moci dne Karetová D. et al., Prevence a léčba tromboembolické nemoci 2011, Interní Medicína, 2011, 13(12): Ytter F.Y. et al., Prevention of VTE in Orthopedic Surgery Patients, Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, CHEST 2012, 141(2)(Suppl):e278S - e325s 6. National Clinical Guideline Centre, Venous thromboembolic diseases: the management of venous thromboembolic diseases and the role of thrombophilia testing, NICE technology appraisal guidance 157, Dabigatran etexialte for the prevention of venous thromboembolism after hip or knee replacement surgery in adults, NICE technology appraisal guidance 170, Rivaroxaban for the prevention of venous thromboembolism after hip or knee replacement surgery in adults, NICE technology appraisal guidance 245, Apixaban for the prevention of venous thromboembolism after total hip or knee replacement in adults, Doporučení k profylaxi žilní trombózy nebo plicní embolie po provedení totální endoprotézy (TEP) kyčelního nebo kolenního kloubu, novelizace 2012, Pecka M., Laboratorní monitorování antikoagulační léčby, Sekce pro trombózu a hemostázu České hematologické společnosti ČLS JEP, Kessler P., Prevence žilní tromboembolické nemoci v ortopedii, Sekce pro trombózu a hemostázu České hematologické společnosti ČLS JEP, 2006 F-CAU N/ Strana 18 (celkem 55)