Potenciální lékové interakce

Transkript

1 Potenciální lékové interakce v databázi léků předepsaných na recept VZP Hradec Králové a VZP Středočeský kraj 2010 SEMINÁŘ PRO PŘEDEPISUJÍCÍ LÉKAŘE MUDr. Michal Prokeš PharmDr. Josef Suchopar INFOPHARM a.s., Praha, 2011

2 Moderní medicína je tvrdší povolání než dříve Pacienti vnímají lékaře jinak než dříve Očekávají, že každá nemoc (úraz, porod) musí dopadnout dobře Ne-li, je vinen lékař a je možno vysoudit miliony Lékař se musí nové technologie naučit indikovat a používat Musí se naučit se o lécích přínosy jak mohou pacientům pomoci negativa jak a kdy mohou pacientům uškodit Pacientů užívajících více léků přibývá Pacienta problémy nových technologií nepálí pacienti s GIT vředem stále lpí na NSA Jsou lékové interakce nové tsunami na obzoru nebo jsou to hlavně fámy?

3 Spotřeba warfarinu v ČR (SÚKL) miliony DDD Za posledních 10 let se spotřeba téměř ztrojnásobila.

4 Nabídnu vám informace, abyste si na uvedenou otázku mohli vytvořit vlastní názor v některých případech lékové interakce je lépe jeden z léků nepodat v řadě případů může lékař závažnost interakce ovlivnit změní dávky léků bude monitorovat určité laboratorní parametry bude sledovat výskyt určitých příznaků v některých případech jde o fámy nebo o interakce bez klinického významu další informace je možno získat vytištěné materiály výukové semináře pro předepisující lékaře po skončení přednášky budeme vděční za Váš názor

5 Bezpečnost farmakoterapie: skutečný problém nebo fáma? Velká Británie: U 18,8 tisíc pacientů přijatých k hospitalizaci bylo 6,5% zapříčiněno nežádoucími účinky léků Z nich 16,6 % důvodem byla léková interakce 28 pacientů zemřelo Trvale obsazeno 4 % lůžek Přepočteno na ČR: hosp./rok, 889 smrtí Střízlivým odhadem 1-2 miliardy Kč/rok Pirmohamed M: BMJ 2004;329:15-19

6 Poškodí interakce nebo duplicita pacienta? Záleží na prostupnosti obranných linií znalosti lékaře lékárník kontrola znalosti a odolnost počítačem pacienta LÉK A INTERAKCE LÉK B většina pacientů není interakcemi poškozena Volně dle: Hansten PD, Horn JR: Drug interactions. Prezentace dne

7 U většiny lékových interakcí je třeba přemýšlet Bylo by škoda automaticky vyřazovat všechny léky, které interagují + ZAKÁZANÉ KOMBINACE 6: SIMVASTATIN + KLARITHROMYC IN: 622 L É K A Ř P Ř Í N O S warfarin + amiodaron vytitruje dávku W P O S O U D Í A R I Z I K O SSRI + NSA jiné analgetikum, ochrana GIT - FÁMY ATB ruší účinek kontraceptiv K tomu, aby lékař učinil optimální rozhodnutí, potřebuje znát nejen individuální charakteristiky pacienta, ale i charakter lékové interakce

8 Lékové interakce mají různý význam Klinická závažnost 0 5 Síla důkazů, že interakce existuje 0 4 (+ orgánová toxicita) Celkový význam interakce: ZAKÁZANÉ KOMBINACE 6: SIMVASTATIN + KLARITHROMYC IN: 622 2: diuretika + digoxin 3: spironolakton + ACE-I 4: verapamil + simvastatin: : amiodaron + simvastatin FÁMY ATB ruší účinek kontraceptiv 6: nimesulid + diklofenak: Vybrali jsme Li celkového významu 4 až 6 Správně: Potenciální lékové interakce (souběh užívání léků, ne zjištěná poškození pacientů)

9 Pilotní projekt: sběr dat z archivů VZP Jde o současné podání dvou léků? Předepsané v 1 den = téměř jisté, ale nezjistím řadu interakcí Počet předepsaných DDD (nejvýše 30 dní): rozumný kompromis Oba léky podávané dlouhodobě: (verapamil simvastatin) téměř jisté současné podání Krátkodobě podávané léky (ATB): mohly být podány sekvenčně, ne současně Výběr lékových interakcí: warfarin léky kardiovaskulárního systému vč. statinů nesteroidní antiflogistika Sledování duplicit beta-blokátory statiny nesteroidní antiflogistika Období: až

10 Lékové interakce a zdravotní pojišťovna Program Modul lékových interakcí Recepty Data archivní databáze individuální účet pacienta Informace Mnoho lékařů lékáren léků Konkrétní lékař Důvěryhodnost Srozumitelnost Ověřitelnost

11 Lékový záznam pacienta s vyznačením PLI pacient Karel Novák Jednotlivé léky Časová osa Upozornění na PLI

12 Souhrn výsledků obou krajů počet pojištěnců VZP počet IČZ (pracovišť lékaře) NSA KV warfarin počet pacientů počet receptů I N T E R A K C E pacientů* případů počet lékových interakcí s významem 4 počet lékových interakcí s významem počet lékových interakcí s významem 6 (kontraindikovaných) počet lékových interakcí celkem * součet pacientů v jednotlivých skupinách, 1 pacient může tedy být započítáván až 3krát

13 16 Lékové interakce procenta pacientů léčených příslušnými léky, u kterých byla zjištěna PLI 14,76 14,2 12 8, ,14 2,75 3,15 0,58 4,57 0 kardiaka diuretika beta-blok Ca-blok ACE- I+ARB statiny warfarin NSA CELKOVÝ VÝZNAM PLI: 4-6

14 Četnost lékových interakcí případy interakcí děleno celkový počet balení (vyjádřeno v procentech) kardiaka diuretika beta-blok Ca-blok léky na: srdce krevní tlak ACE- I+ARB statiny cholesterol warfarin NSA proti trombóze bolesti kloubů význam 6 význam 5 význam 4

15 Lékové interakce nesteroidních antiflogistik celk. význam výsledek interakce počet pacientů počet případů procento pacientů s interakcí 4-6 rizika hepatopatie ,69 % 4 rizika gastropatie ,88 % NSA snižují účinek diuretik a antihypertenziv: stupeň 3, nebylo sledováno

16 AULIN (nimesulid) vývoj SPC Rok Zvláštní upozornění: Riziko výskytu NÚ je možné snížit použitím AULIN po co nejkratší dobu. Současné užívání různých NSA se nedoporučuje. SÚKL: Rok Maximální délka léčebného cyklu je 15 dní 4.3 KI: Současné podání jiných potenciálně hepatotoxických léčiv 4.4. Neměl by být podáván s jinými NSA (NIMESIL: podávání je třeba se vyhnout) Riziko poškození jater není vysoké, ale je zbytečné jej podstupovat 2004 (září) dopis lékařům: Při užívání nimesulidu je nutné se vyhnout podání s jinými léčivými přípravky, o nichž je známo, že mohou působit hepatotoxicky (září): Léčbu omezit na dobu maximálně 15 dní (duben) : Opětovné upozornění na 15 denní limit, sledovat hepatotoxicitu

17 Interakce pacienta : kombinace nimesulid + diklofenak Datum1 Datum2 Název léku 1 Bal. ATC 1 Název léku 2 Bal. ATC AULIN 30X100 2 M01AX17 UNO 20X150 2 M01AB AULIN 30X100 2 M01AX17 UNO 20X150 2 M01AB AULIN 30X100 2 M01AX17 UNO 20X150 2 M01AB AULIN 30X100 2 M01AX17 UNO 20X150 2 M01AB AULIN 30X100 2 M01AX17 UNO 20X150 2 M01AB AULIN 30X100 2 M01AX17 UNO 20X150 2 M01AB AULIN 30X100 2 M01AX17 UNO 20X150 2 M01AB05

18 Graf 2 Riziko vzniku gastropatie u interakce antidepresiv SSRI s NSA Epidemiologická studie: pacientů hosp. pro závažné GIT příhody kontrol Relativní riziko oproti pacientům bez léků Riziko vzniku závažné GIT příhody oproti pacientům bez SSRI a bez NSA 1,3 pouze SSRI 2,83 pouze NSA 4,19 SSRI + NSA 4,66 SSRI+Neselekt. 4,17 SSRI+Prefer. 2,56 SSRI+COX-2 Helin-Salmivaara A et al: Eur J Clin Pharmacol 2007; 63:

19 Lékové interakce warfarinu celkový význam počet pacientů počet případů procento pacientů s interakcí ,1 % ,1 % celkem ,2 %

20 Časté lékové interakce warfarinu druhý lék pac. případů účinek klarithromycin úč. W prednison úč. W kotrimoxazol úč. W ciprofloxacin úč. W karbamazepin fl úč. W methylprednisolon úč. W fytomenandion fl úč. W azathioprin fl úč. W flukonazol úč. W

21 Amiodaron zpomalí činnost CYP2C9 WARFARIN Amiodaron CYP2C9 a zvýší tak plazmatické hladiny warfarinu Podobnou, zřejmě méně důležitou roli hraje inhibice CYP3A4, kterou amiodaron též působí Naše zjištění: pojištěnců, případů interakce

22 nasazení amiodaronu Nasadíme-li amiodaron pacientům s warfarinem, je třeba dávku warfarinu znovu vytitrovat Sanoski et al, Chest 2002; 121: 19-23

23 Lékové interakce léčiv C01 (kardiaka) z prvý lék druhý lék pac. případů účinek 4 amiodaron beta-blokát arytm. 4 amiodaron warfarin warf 4 digoxin karvedilol digo 6 amiodaron nimesulid hep-tox 4 amiodaron diklofenak hep-tox 5 digoxin klarithromy cin digo

24 Amiodaron a BB a Ca-B sotalol (BB) Amiodaron: antiarytmikum III. třídy. Zpomaluje srdeční frekvenci, prodlužuje QT interval. Inhibuje CYP2D6* BB (betablokátory) * Ca-B (Blokátory Ca kanálů) zpomalují srdeční frekvenci navíc je antiarytmi-kum III. třídy zpomalují srdeční frekvenci Výrobce nedoporučuje, 1 studie: pacienti po AIM benefit, ale sledovat! NEKOMBINOVAT (15 pac., 24 případů) Výrobce nedoporučuje (105 pac., 263 případů) *BB substráty CYP2D6: metoprolol, betaxolol, nebivolol, karvedilol (bisoprolol)

25 Holterův záznam pacienta, jemuž byl podán sotalol 4 hodiny po flekainidu (Ic třída) 3 hod po podání poslední dávky sotalolu: bradykardie, AV blok a terminální arytmie. Warren et al: Med J Aust 1990

26 C07 Beta-blokátory Většina interakcí probrána u jiných lékových skupin z prvý lék druhý lék pac. případů účinek 4 sotalol diuretika fl K + arytm. 4 sotalol diuretika+ace-i nebo ARB K + arytm.? 4 sotalol inzulin mírně maskuje hypoglykémii, může ji i zhoršit 4 sotalol ciprofloxacin 2 2 QT a arytmie torsady

27 Torsade de Pointes u kombinace loratadinamiodaron S. Atar et al: Pacing Clin Electrophysiol Mar;26(3):785-6.

28 Lékové interakce statinů celk. význam počet pacientů počet případů procento pacientů s interakcí ,27 % ,11 % ,45 % celkem ,84 %

29 Lékové interakce a EBM makrolidová ATB interagují se statiny simvastatin lovastatin pravastatin fluvastatin atorvastatin rosuvastatin všechny se všemi? erythromycin spiramycin roxithromycin klarithromycin azithromycin telithromycin

30 Lékové interakce a EBM NE všechna makrolidová ATB interagují se statiny simvastatin lovastatin pravastatin fluvastatin atorvastatin rosuvastatin jen vybrané léky! erythromycin spiramycin (roxithromycin) klarithromycin azithromycin telithromycin Podobně: Makrolidy zvyšují koncentrace theofylinu Poděkuje lékař za takovou informaci?

31 zvýšení plochy pod křivkou plazmatických koncentrací (%) 2000% 1500% 1000% 500% Zvýšení plochy pod křivkou plazmatických koncentrací statinu (resp. účinného metabolitu) vlivem silného inhibitoru CYP3A4 itrakonazolu podle Kantola et al, 1998; Kivistö et al, 1998; Neuvonen et al, % mateřská látka účinný metabolit mateřská látka účinný metabolit mateřská látka účinný metabolit simvastatin lovastatin fluvastatin atorvastatin

32 Převažuje užitek nebo riziko? Četnost příhod na pacientů (dle Escobar 2008): standardní dávka vysoká dávka rozdíl dávka statinu (mg/den) Prav/Ator 10 Sim 20 Ator 80 Sim 80 4 až 8 násobek zvýšení ALT/AST>3krát 33,96 139,41 4,1 krát zvýšení CK>10 krát 7,44 16,11 2,2krát Rhabdomyolýza 3,71 5,42 1,5krát počet KV příhod mínus 320 Interakce podobně zvýší četnost NÚ u nízké dávky statinů. Jak interakce zvýší NÚ u vysoké dávky? Sledování pacientů! Zde výsledky klinické studie, reálná praxe bývá horší.

33 Duplicitní preskripce lékaře (HK): NSA, beta-blokátory i statiny Pacient Datum1 Datum2 Název léku 1 ATC 1 Název léku 2 ATC nimesulid + ibuprofen COXTRAL 30x15 M01AX17 APO- IBUPROFEN 400 MG 100 tbl M01AE metoprolol + bisoprolol EGILOK 25MG EGILOK 25MG C07AB02 C07AB02 CONCOR 5 CONCOR 5 C07AB07 C07AB diklofenak + nimesulid EGILOK 25MG C07AB02 CONCOR 5 C07AB DICLOFEN AC AL 50 M01AB05 AULIN M01AX metoprolol + bisoprolol nimesulid + diklofenak BETALOC SR 200MG BETALOC SR 200MG COXTRAL C07AB02 C07AB02 M01AX17 CONCOR 5 CONCOR 5 DOLMINA INJ C07AB07 C07AB07 M01AB atorvastatin + simvastatin ATORIS 20 C10AA05 VASILIP 20 C10AA01

34 Dopis pro lékaře Poděkování lékaři za péči Sdělení, že přiložený výčet interakcí je informací, která je důvěrná z této informace pojišťovna nevyvozuje žádné důsledky pro lékaře neumožňuje 100 % odlišení souběžného a sekvenčního podání obou léčiv Výčet interakcí zjištěných v preskripci dotyčného lékaře Stručné odborné informace o jednotlivých interakcích zjištěných v preskripci Nabídka podrobnějších informací, požádá-li o ně lékař, + kontakt Žádost o názor lékaře na tento projekt

35 Algoritmus rozhodování při PLI JE POTENCIÁLNĚ KLINICKY VÝZNAMNÁ? + JE KONTRAINDIKOVANÁ? nepodávat, léčit alternativními postupy dál se tím nezabývat zvážit možné důsledky podání obou léčiv u konkrétního pacienta JE HORŠÍ NEMOC NEBO LÉKY? zvážit bezpečnost a účinnost alternativních postupů léčby podat interagující léky a snižovat nebezpečí sledovat lab. parametry klinické příznaky, hladiny S VZP VÁM NABÍZÍME DETAILNÍ INFORMACE O PLI

36 Co potřebujeme vědět o lékové interakci? 1. Musím to číst? oznámkování interakce 2. Co se děje? 3. Proč se to děje? 4. Co s tím? Jak na to autoři přišli? Podrobnosti o interakci a odkazy na literaturu. kasuistika studie vyjádření výrobce

37 Snímky do zálohy

38 Sofistikované vyhledávání Li v USA Peng 2003 et al, 2,9 milionů pojištěnců Seznam 51 rizikových kombinací léků: Sestaven panelem expertů Zjišťovat incidenci preskripce Další filtry ke zjištění klin. relevance a co s tím lékař může učinit Klinický farmaceut (ne PC) poslední hodnocení před odeslání alertu lékaři Peng CC et al: Retrospective Drug Utilisation Review: Incidence of Clinically Relevant Potential Drug-Drug Interactions in a Large Ambulatory Population. J Managed Care Pharm 2003; 9:

39 Peng, 2003

40 Polypharmacy management in Medicare Managed Care Byla přijata řada opatření, jak zvýšit účinnost varování. Rozbory preskripce lékařů = základ. Fillit HM et al: Am J Managed Care 1997; 5:

41 Vliv opakovaného upozornění lékařů na PLI: Dear doctor letter ve Španělsku Snížení současné preskripce statinů metabolizovaných na CYP3A4 a erythromycinu nebo klarithromycinu PL s aspoň 1 preskripcí Počet současnýh preskripcí 50 0 květen červen červenec srpen září Morera T et al: Basic Clin Pharmacol Toxicol 2005; 96:

42 Snižování rizikové preskripce v ambulantním sektoru četnost na pacientů užívajících terfenadin pol.90 2.pol.90 1.pol.91 2.pol.91 1.pol.92 2.pol.92 1.pol.93 Současná preskripce terfenadinu a ketokonazolu u Šipky: písemné varování a black-box warning FDA Carlson A: Coprescription of Terfenadine and Erythromycin or Ketoconazole: An Assessment of Potential Harm. Jounral of the American Pharmaceutical Assotiation 1996; 36 (4):

43 Návrh optimální aplikace programu uvědomit lékaře, že jeho pacienti mohou nevědomky užívat interagující léky i duplicity ubezpečit lékaře, že je v jeho silách situaci řešit (sledovat příznaky, lab. testy, snížit dávky, event. jiná medikace) a že za preskripci interakcí nebude perzekován naučit lékaře i lékárníky využívat program pro zlepšení bezpečnosti léčby pacienta rutinní činnosti ať provádí zdrav. sestry je výhodné využít klinického farmaceuta (farmakologa) jako experta S lékovými interakcemi se dá dobře žít i dobře léčit, je vhodné využít expertní podporu pro své rozhodování

44 Přínos zahraničních zkušeností Co se osvědčilo: pravidelná školení lékařů informační materiály letáčky web rozbor preskripce zpětná vazba pro lékaře kontinuální podpora racionální farmakoterapie Čemu se vyhnout: upozorňovat na PLI, které nejsou klinicky významné nabízet nevhodné léčebné alternativy vzájemně nesouvisející hurá kampaně opomíjet úlohu lékárníků a pacientů ignorovat existující vzdělávací systém pro lékaře i lékárníky

45 Blokátory kalciových kanálů inhibitory CYP3A4: itrakonazol ketokonazol klarithromycin induktory CYP3A4: fenobarbital fenytoin karbamazepin zvýšení plazmatických koncentrací substráty CYP3A4 FELODIPIN NIMODIPIN BARNIDIPIN VERAPAMIL teoreticky též: nifedipin amlodipin diltiazem amlodipin-karbamazepin: 1 kasuistika snížení plazmatických koncentrací

46 TARKA: trandolapril a verapamil z prvý lék druhý lék pac. případů účinek 4 TARKA atorvastatin atorvastat. 4 TARKA simvastatin simvastat. 4 TARKA klarithromycin verapamilu 4 TARKA lovastatin lovastat. 4 TARKA karbamazepin karbamaz. 6 TARKA aliskiren 2 4 aliskirenu

47 Duplicity různých statinů (nikoli stejných molekul) HK SC vše týž lékař a den vše týž lékař a den případy duplicit počty pacientů s duplicitou počty lékařů s duplicitou počty všech pacientů se S procenta pac. s duplicitou 0,37 % 0,09 % 0,37 % 0,08 %

48 Statiny předepsané témuž pacientovi týž den týmž lékařem (SC) Pojiště nec IČP Datum Datum2 Název léku Název ATC Bal Název léku 2 Název ATC2 Bal XII XII-09 SIMGAL 10 MG 17-VI VI-10 SIMVASTATIN- RATIOPHARM 20 MG 08-X X-09 TORVACARD I I-10 CORSIM 10 Simvastati n Simvastati n Atorvastat in Simvastati n 1 TORVACARD SORTIS 40 MG Atorvastatin 1 Atorvastatin 2 SIMGAL 20 MG Simvastatin 3 TULIP 20 MG POTAHOVAN Atorvastatin 2 É TABLETY 27-VII VII-09 FENOFIX 267 MG Fenofibrát 3 LIPANOR Ciprofibrát 2 31-V V-10 TORVACARD IX IX-09 SIMGAL 20 MG Atorvastat in Simvastati n 30-III III-10 CRESTOR 20 MG Rosuvasta tin 16-IX IX-09 ZOCOR FORTE 40 MG 12-I I-10 ATORIS 20 Simvastati n Atorvastat in 2 ZOCOR 20 MG Simvastatin 2 3 ATORIS 20 Atorvastatin TULIP 20 MG POTAHOVAN É TABLETY SORTIS 10 MG SIMVASTATI N MERCK 20 MG Atorvastatin 1 Atorvastatin 2 Simvastatin 1

49 Duplicity nesteroidních antiflogistik HK SC týž lékař a den případy duplicit počty pac. s duplicitou NSA počty lékařů s duplicitou počty všech pacientů s NSA procento pacientů s duplicitou ,73 % ,24 %

50 Jaký je trend výskytu PLI tisíce pojištěnců délka sledování (roky) ZPŠ VZP VZP / ZPŠ , ,33 četnosti PLI po přepočtu na 1 milion pojištěnců a rok simvastatin - klarithromycin ,34 simvastatin - diltiazem ,19 atorvastatin - diltiazem ,22 warfarin - klarithromycin ,74 vzhledem k nárůstu preskripce rizikových léků: opatrný optimizmus?