MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství Marcela Holková Problematika náhlých příhod břišních pohledem sester Bakalářská práce Vedoucí práce: Mgr. Renata Živorová Brno 2011

2 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod odborným vedením Mgr. Renaty Živorové a všechny použité literární a odborné zdroje jsem uvedla v seznamu použité literatury. V Brně dne 10. května 2011

3 Děkuji Mgr. Renatě Živorové za odborné vedení, cenné rady a připomínky při zpracování mé bakalářské práce. Děkuji také sestrám a kolegyním ÚN Brno a FN Brno za ochotu a vstřícnost při vyplňování dotazníků. V neposlední řadě bych chtěla poděkovat manželovi za velkou podporu, pomoc a trpělivost po celou dobu mého studia.

4 OBSAH ÚVOD 6 1 CHARAKTERISTIKA PROBLÉMU Definice Základní rozdělení náhlých příhod břišních Neúrazové Úrazové Vyšetření nemocného Anamnéza Symptomatologie Subjektivní příznaky Objektivní příznaky Laboratorní vyšetření Vyšetřovací metody Léčebné postupy u náhlých příhod břišních Konzervativní léčba Operační léčba 16 2 NEJČASTĚJŠÍ NÁHLÉ PŘÍHODY BŘIŠNÍ Náhlé příhody břišní zánětlivé Appendicitis acuta Cholecystitis acuta Pancreatitis acuta Diverticulitis acuta Peritonitis acuta Náhlé příhody břišní ileózní Mechanický ileus Neurogenní ileus Cévní ileus Krvácení do gastrointestinálního traktu Úrazové náhlé příhody břišní Otevřené Zavřené

5 3 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTA S NPB Přijetí nemocného Předoperační příprava Monitoring vitálních funkcí pacienta Kanylace periferní nebo centrální žíly Zavedení nazogastrické sondy Zavedení permanentního močového katetru Aplikace naordinovaných léků a infuzí Pooperační péče Monitoring vitálních funkcí Sledování laboratorních výsledků Sledování diurézy a bilance tekutin Péče o operační ránu Péče o zavedené drény a nazogastrickou sondu Tlumení pooperační bolesti Aplikace ordinovaných léků a infuzní terapie Prevence pooperačních komplikací 31 4 CÍLE A OČEKÁVÁNÉ VÝSLEDKY METODIKA VÝSLEDKY PRŮZKUMU 36 7 ANALÝZA VÝSLEDKŮ DISKUZE.. 61 NÁVRHY PRO PRAXI 65 ZÁVĚR.. 66 ANOTACE 68 LITERATURA A PRAMENY 70 SEZNAM ZKRATEK.. 72 SEZNAM TABULEK.. 74 SEZNAM GRAFŮ SEZNAM PŘÍLOH.. 76 PŘÍLOHY. 77 5

6 ÚVOD Tématem mé bakalářské práce je: Problematika náhlých příhod břišních pohledem sester. Náhlé příhody břišní (dále jen NPB) jsou akutní onemocnění břicha, která vyžadují rychlé stanovení diagnózy a následnou terapii. Neléčené vedou k závažným komplikacím, které mohou mít i fatální následky. Jde o vůbec nejčastější chirurgická onemocnění, postihující obě pohlaví, a to ve všech věkových kategoriích. 1 Dnešní rychlý vývoj zdravotnictví klade stále větší nároky na kvalitní ošetřovatelskou péči. Práce sester dnes vyžaduje nejen manuální zručnost, dobré teoretické znalosti, ale i schopnost, aby kvalifikovaná sestra předvídala, hodnotila a nečekala jen na pokyny lékaře. To je úkol obtížný i pro tu nejzkušenější sestru, zvláště jedná-li se o akutní stavy, jakými NPB jsou. 2 Kvalitní ošetřovatelská péče je nemyslitelná bez dostatečných znalostí sester o dané problematice. V péči o nemocné s NPB je v popředí soustavné sledování a hodnocení stavu nemocného, včasný záchyt nastupující komplikace může mít doslova život zachraňující význam. Ve své práci jsem se proto zaměřila na sestry pracující na chirurgických odděleních, kde se s těmito nemocnými každodenně setkávají. Především potom na oddělení intenzivní péče, kde většinou probíhá jak předoperační, tak i pooperační péče o tyto nemocné. Bakalářská práce je rozdělena na několik částí. V teoretické části jsou obecně charakterizovány NPB, možnosti diagnostiky a terapie. Dále jsou stručně popsány nejčastější NPB. V neposlední řadě se věnuji ošetřovatelské péči o nemocného s NPB. Z pohledu sestry se zaměřuji nejen na teoretické znalosti, ale také na správné ošetřování operační rány, zavedených drénů a prevenci pooperačních komplikací. Součástí práce je i zmapování zájmu sester o další vzdělávání se v oboru a subjektivní zhodnocení svých znalostí. V praktické části práce jsou vyhodnocena zjištění na základě dotazníkového šetření, výsledky jsou prezentovány ve formě tabulek a grafů. 1 Srov. VOMELA, J. a kolektiv autorů, Chirurgie pro sestry, s Srov. ADAMS, B., HAROLD, C. E., Sestra a akutní stavy od A do Z, s. 9. 6

7 terapii. 3 Pokud nejsou NPB včas diagnostikovány a léčeny, ohrožují nemocného na 1 CHARAKTERISTIKA PROBLÉMU 1.1 Definice Za náhlé příhody břišní (dále jen NPB) označujeme onemocnění břicha s obvykle náhlým začátkem, většinou z plného zdraví a velmi rychlým průběhem. NPB vyžadují včasné stanovení diagnózy (vyšetřující lékař by měl mít dobré znalosti a praktické zkušenosti v oblasti diferenciální diagnostiky onemocnění orgánů dutiny břišní), kvalitní odebrání anamnézy, důkladné fyzikální vyšetření a následnou adekvátní životě vážným poškozením zdraví nebo mohou končit i smrtí nemocného Základní rozdělení náhlých příhod břišních (dělení dle Švába) Neúrazové Zánětlivé ohraničený zánět na orgán ohraničený zánět s přechodem na okolí difuzní peritonitida Ileózní mechanický ileus (obturační, strangulační) neurogenní ileus (paralytický, spastický) cévní ileus Krvácení do GIT Gynekologické Perioperační 3 Srov. SLEZÁKOVÁ, L. a kolektiv, Ošetřovatelství v chirurgii II, s Srov. FERKO, A., VOBOŘIL, Z., ŠMEJKAL, K., BEDRNA, J., Chirurgie v kostce, s Srov. ŠVÁB, J., Náhlé příhody břišní, s. 6. 7

8 1.2.2 Úrazové Perforační peritonitida Úrazové hemoperitoneum Smíšená forma 1.3 Vyšetření nemocného Základem pro diagnostiku NPB je anamnéza a fyzikální vyšetření. Komplementární laboratorní a paraklinická vyšetření mají význam hlavně při určování stadia onemocnění Anamnéza Pro stanovení správné diagnózy je anamnéza velmi důležitá a lékař by jí měl věnovat dostatek času a pozornosti. Lépe je začít se zjišťováním údajů, které se vztahují k nynějšímu onemocnění. Lékař se ptá na tyto údaje: zda se u pacienta NPB objevuje poprvé nebo měl podobné potíže již dříve, pokud ano, jak vypadaly, kdy ustaly, popř. jak byly léčeny. kdy a za jakých okolností začaly obtíže, co jim bezprostředně předcházelo (námaha, sport, úraz, rozčilení, těžko stravitelné jídlo, přejedení apod.) jaký byl charakter bolesti na začátku a jak se bolest postupně vyvíjela od začátku NPB (intenzita, lokalizace, periodičnost, vyzařování) přítomnost nevolnosti, zvracení nebo poruch při vyprazdňování plynů a stolice (zácpa, údaj o poslední stolici, zda měl nemocný průjem, nebo stolici s příměsí krve nebo hlenu) celkové projevy onemocnění (únava, mdloba, teplota, subikterus a jiné) jaké léky nemocný trvale užívá 6 Srov. VALENTA, J., ŠEBOR, J., MATĚJKA, J., RUNT, V., Chirurgie pro bakalářské studium ošetřovatelství, s

9 co a kdy naposledy nemocný jedl a pil u žen nezapomeneme na gynekologickou anamnézu (datum poslední menstruace, počet těhotenství, porodů a potratů) 7 Informace o nynějším onemocnění doplníme osobní, rodinnou a pracovní anamnézou. jaká vážná onemocnění pacient v minulosti prodělal, zda byl operován, jak se hojila rána, popř. výskyt komplikací výskyt vážného onemocnění (cukrovka, nádor, infarkt myokardu), je-li někde trvale dispenzarizován u žen zjistíme netrpí-li gynekologickým onemocněním jestli se podobné onemocnění vyskytlo u rodičů, sourozenců nebo dětí jakou vykonává nemocný práci (možná intoxikace) zda nemocný v poslední době nepobýval v tropech (možnost parazitárního onemocnění) Symptomatologie a stolice. Mezi hlavní příznaky NPB patří bolest břicha, nauzea, zvracení, zástava větrů Subjektivní příznaky Bolest je nejčastějším a klíčovým příznakem v diagnostice NPB. Dle charakteru a lokalizace dělíme bolest na: Bolest viscerální (vegetativní, orgánová) vychází z orgánů dutiny břišní při izolovaném postižení orgánů, nástěnná pobřišnice není v těchto případech drážděna. Bolest je vedena vegetativními drahami, je neurčitá, převážně kolikovitého nebo tupého charakteru. Nemocný ji ukazuje celou rukou, bolest pociťuje ve větší oblasti břicha a její lokalizace nemusí odpovídat poloze orgánu. Nemocný vyhledává úlevovou polohu, chodí, převaluje se na lůžku, bolest není provázena stažením břišního svalstva. 7 Srov. VOMELA, J. a kolektiv autorů, Chirurgie pro sestry, s Srov. HÁJEK, M., HÁJKOVÁ, H., Náhlé příhody břišní u dětí a dospělých, s

10 Bolest somatická (parietální, pobřišniční) vzniká drážděním nástěnné pobřišnice (např. střevním nebo žaludečním obsahem, žlučí, močí, zánětlivým výpotkem). Je vedena somatickými nervy a drahami. Bolest je ostrá, bodavá nebo řezavá a nemocný ji vnímá jako bolest lokalizovanou a dokáže prstem určit místo jejího ohniska. Nemocný dýchá povrchně, zachovává neměnnou polohu a bojí se zakašlat nebo promluvit. Dále hodnotíme: intenzitu bolesti (silná, slabá, prudká, zničující a jiné) nástup bolesti (náhlý, pozvolný) vyzařování bolesti o u biliární koliky bolest vyzařuje doprava dozadu pod žeberní oblouk až pod pravou lopatku o u akutní pankreatitidy doleva nebo dozadu do oblasti páteře a levé lopatky o u renálních kolik vyzařuje bolest do třísla, popř. genitálu. Dle typu rozlišujeme: kolikovitou bolest, která mění intenzitu, je typická pro ileózní NPB, ucpání močových cest a torzi stopek sleziny, vaječníků a ledvin. trvalou bolest, která je typická pro zánětlivé NPB. Bolest přibývá s rostoucím zánětem, ale není záchvatovitá. Trvalá bolest nejčastěji provází akutní apendicitidu, akutní pankreatitidu, akutní cholecystitidu a peritonitidu. S postupem času se může měnit nejen intenzita a ráz bolesti, ale i její lokalizace. 9 Nauzea a zvracení se také řadí mezi pravidelné klinické příznaky NPB. Na začátku bývají původu reflexního nebo jsou způsobeny překážkou v GIT. Důležitá je frekvence zvracení a charakter zvratků, např. prudké zvracení ihned po požití tekutiny svědčí pro vysoký uzávěr GIT. Při nižších uzávěrech GIT nebývá zvracení časným příznakem. Při uzávěrech na tlustém střevě může být zvracena dokonce tekutina charakteru stolice (miserere). Přítomnost krve ve zvratcích (hematemeza) se objevuje při krvácení do horních částí GIT Srov. PAVROVSKÝ, J., Diagnostika náhlých příhod břišních, s Srov. ŠVÁB, J., Náhlé příhody břišní, s

11 Zástava odchodu plynů a stolice provází téměř všechny NPB. Může se jednat o reflexní stav, projev překážky na GIT nebo projev parézy GIT. V případě uzávěru GIT ve vyšších partiích může stolice i plyny dále odcházet, proto má význam sledování barvy stolice, popř. patologické příměsi ve stolici. Jako meléna se označuje černá až dehtovitá stolice, která obsahuje natrávenou krev a má vést k úvaze o krvácení z horní oblasti GIT. Naproti tomu enterorágie je stolice, která obsahuje jasně červenou, nenatrávenou krev a jedná se tedy spíše o postižení dolní části trávící trubice. 11 Jako další subjektivní příznak u NPB se může objevit škytavka, která může provázet reflexní zvracení nebo ji způsobí dráždění pobřišnice. Někdy náhlou příhodu provázejí i potíže při močení. Makroskopická hematurie (krev v moči) může napovídat o zánětu, nádoru, nebo možném konkrementu v močových cestách. Dysurie (obtížné močení) nebo polakisurie (časté močení) obvykle provází zánětlivé NPB Objektivní příznaky Celkové příznaky Mezi celkové příznaky patří chování a poloha nemocného, výraz obličeje, hodnota tepové frekvence, dechu, krevního tlaku a tělesné teploty. Chování a poloha nemocného Při zánětlivých NPB nemocný špatně snáší transport, pokud je schopný jít sám, má antalgickou chůzi, drží se rukou v oblasti břicha, zaujímá neměnnou, úlevovou polohu. Brání se každé změně polohy, bojí se kýchnout, zakašlat. Naopak neklidný je nemocný s kolikou, nitrobřišním krvácením, ileózními stavy. 11 Srov. ŠVÁB, J., Náhlé příhody břišní, s Srov. PAVROVSKÝ, J., Diagnostika náhlých příhod břišních, s

12 Výraz obličeje U peritonitid je patrný propadlý výraz obličeje, bledost až popelavá barva, halonované oči (bez lesku), oschlý povleklý jazyk facies Hippocratica. Nápadná bledost může upozornit na anémii nebo možné krvácení do dutiny břišní. 13 Puls, dech a krevní tlak Na počátcích NPB nejsou velké odchylky od normy, ale s postupujícím rozvojem onemocnění se hodnoty mění a znalost těchto změn může být velmi užitečná. Tachykardie provází rozvinutou peritonitidu a krvácení, bradykardie může provázet perforaci gastroduodenálního vředu nebo může být znakem výlevu žluči do břišní dutiny. U dechu hodnotíme nejen frekvenci a hloubku, ale také postup dechové vlny, u peritonitid brání bolest v břišním dýchání, dech je rychlý, povrchní. Hypertenze je spíše známkou rozrušení nemocného a reakcí organismu na bolest. Hypotenze provází intraabdominální krvácení, pokročilý hypovolemický nebo septický šok, u pokročilých ileů je způsobená poruchou vodního a minerálního hospodářství. 14 Příznaky místní Místní příznaky zjišťujeme pomocí fyzikálního vyšetření břicha. Nemocný se položí na záda, má pokrčené dolní končetiny v kolenou, horní končetiny má volně podél těla, aby stěna břišní byla maximálně uvolněná. Vyšetření má probíhat ohleduplně k nemocnému, v klidu, vhodné je také, aby vyšetřující lékař neměl studené ruce a nepoužíval hrubé vyšetřovací manévry. 15 Pohled aspekce Hodnotí se tvar a objem břicha, kolorit kůže, jizvy po předchozích operacích, průběh dechové vlny a místa nejčastěji se vyskytujících kýl. Vzedmuté břicho bývá známkou střevní neprůchodnosti, ikterus kůže, sliznic a sklér svědčí pro onemocnění jater a žlučových cest. Hematomy lze nalézt při úrazech břicha, ale také při poruše srážlivosti krve. Jizvy jsou známkami dřívějšího chirurgického výkonu nebo poranění, 13 Srov. FERKO, A., VOBOŘIL, Z., ŠMEJKAL, K., BEDRNA, J,. Chirurgie v kostce, s Srov. HÁJEK, M., HÁJKOVÁ, H., Náhlé příhody břišní u dětí a dospělých, s Srov. HOCH, J., LEFFLER, J. a kolektiv, Speciální chirurgie, s

13 proto je třeba pamatovat na přítomnost srůstů v dutině břišní. Sleduje se průběh dechové vlny, její omezení nebo svalové stažení je známkou peritoneálního dráždění. 16 Pohmat palpace Vyšetřující má mít teplé ruce, studená ruka způsobí reflexní svalové stažení. Palpace je nejdůležitější metodou při vyšetření břicha, protože poskytuje nejvíce informací. Prohmatávat se začíná vždy v oblastech nebolestivých, postupně se přechází k místu maximální bolesti. Bříšky prstů se hodnotí bolestivost, hranou ukazováku lze zjistit přítomnost rezistence v břiše. Hlubokou palpací jedním nebo dvěma prsty lze určit místo maxima bolesti. Blumbergovo znamení (viz. příloha č. 9, str. 88) vznikne při stlačení a následném rychlém oddálení palpující ruky, uvolnění tlaku způsobí v místě palpace výraznou bolest. Rovsingovo znamení je příznakem dráždění pobřišnice při apendicitidě, kdy palpace na protilehlé straně vyvolá bolest v pravém podbřišku, v místě zaníceného apendixu. Poklep perkuse Hodnotí se bolestivost a vyvolaný zvukový efekt. Bolest vyvolaná poklepem se označuje jako Pleniésovo znamení a svědčí o peritoneálním dráždění. Nad staženou břišní stěnou a parenchymatozními orgány bývá poklep ztemnělý, vysoký bubínkový poklep lze najít nad střevní kličkou roztaženou plynem. Poslech auskultace Vyšetření poslechem lze provést přímo uchem nebo fonendoskopem. Fyziologický je tichý, klidný, nepravidelný pohyb střevních kliček. Při mechanickém ileu je slyšet zesílené zvuky z usilovné peristaltiky střeva nad překážkou, mrtvé ticho je u paralytického ileu nebo u pokročilé zánětlivé NPB. 17 Per rektum Toto vyšetření je velmi důležitou součástí každého vyšetření NPB. Poloha nemocného se volí dle stavu pacienta a podle zvyklostí. Před samotným vyšetřením ještě lékař zhodnotí okolí análního otvoru, aby zjistil možné fisury, píštěle nebo zevní 16 Srov. HOCH, J., LEFFLER, J. a kolektiv, Speciální chirurgie, s Srov. ŠVÁB, J., Náhlé příhody břišní, s

14 hemeroidy. Zavedeným prstem potom hodnotí tonus svěrače, náplň ampuly a bolestivost Douglasova prostoru. U mužů lze prohmatat i prostatu, u žen je možné přes přední stěnu rekta vyhmatat i děložní čípek. Zásadní je hodnocení Douglasova prostoru, který je za normálních okolností nehmatný a nebolestivý. Vyklenutý a bolestivý je u difuzních peritonitit a pankreatitid, hnisavých procesů v malé pánvi a při hemoperitoneu, kdy krev a exsudát stéká do malé pánve. Po vyšetření lékař prohlédne vyšetřující prst, zda na rukavici neulpěla krev nebo hlen, může se objevit i černá, dehtovitá stolice (meléna). U žen se doporučuje ještě před vyšetřením per rektum provést vaginální vyšetření Laboratorní vyšetření Krevní obraz Pro zánětlivé NPB je typická leukocytoza, která je také prvotním příznakem akutního krvácení. Pokles erytrocytů a hemotokritu je projev krvácení, může se objevit ale se zpožděním. U pokročilých NPB, těžkých úrazů a pankreatitidách je vhodné hemokoagulační vyšetření. Před operací a u podezření na krvácení se provádí stanovení krevní skupiny. Biochemické vyšetření séra O metabolickém stavu organismu informují elektrolyty (Na, K, Cl), urea, kreatinin a glykémie. Zvýšení orgánově specifických enzymů může ukázat na příčinu NPB. U pankreatitidy (amyláza, lipáza), u onemocnění hepatobiliárního systému (ALT, AST, GMT, ALP a bilirubin). Vyšetření moče Vyšetření močového sedimentu je nezbytné pro odlišení bolestí břicha z metabolických nebo urologických příčin Srov. HÁJEK, M.,LINHART, O., Náhlé příhody břišní, s Srov. HOCH, J., LEFFLER, J., Speciální chirurgie, s

15 1.3.4 Vyšetřovací metody RTG vyšetření Nativní snímek břicha patří k základním RTG vyšetřením při diagnostice NPB. Lze jím prokázat volný plyn v dutině břišní, rozpětí střev plynem, hladinky ve střevech, ale také přítomnost kontrastních konkrementů (močových, žlučových). Informuje také o velikosti a uložení parenchymatozních orgánů. Vyšetření střevní pasáže je možné za pomoci kontrastní látky. Ultrasonografie Sonografické vyšetření je bezpečná, neinvazivní metoda, která nevyžaduje žádnou zvláštní přípravu nemocného. Má důležitý význam při onemocnění žlučníku, žlučových cest, slinivky břišní, při přítomné tekutině v dutině břišní a k odlišení akutních urologických a gynekologických onemocnění. CT Výpočetní tomografie je velmi přínosná u těžkých zánětů slinivky břišní, ale především při úrazových NPB, kde velmi dobře informuje o umístění a rozsahu poranění. 20 Endoskopie Endoskopická vyšetření mají nejen diagnostický, ale v mnohých případech i terapeutický význam (krvácení a obstrukce horní a dolní části GIT). Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP) má nezastupitelnou roli v diagnostice a řešení obstrukce vývodných žlučových a pankreatických cest. 21 Laparoskopie Umožňuje pohled do dutiny břišní a tím stanovení příčiny NPB. Dnes se laparoskopické výkony využívají především k terapeutickým účelům. 20 Srov. VYHNÁLEK, F. a kolektiv, Chirurgie II, s Srov. SLEZÁKOVÁ, L. a kolektiv, Ošetřovatelství v chirurgii II, s

16 1.4 Léčebné postupy u náhlých příhod břišních Každý pacient s podezřením na NPB musí být hospitalizován a pravidelně sledován. Je nutné zastavit perorální příjem, nepodávají se žádná projímadla ani klyzmata. Před určením diagnozy jsou kontraindikovaná analgetika a především opiáty, protože by mohlo dojít k zastření klinického obrazu. Léčbu NPB je možné rozdělit na konzervativní a operační Konzervativní léčba Konzervativní léčba je neoperační postup, nemocný i průběh onemocnění je sledován. U zánětlivých NPB se doporučuje absolutní klid na lůžku, žádný perorální příjem, kompletní parenterální výživa, případně led na břicho (chlad zmenšuje otok a také tlumí bolest), podávají se širokospektrá antibiotika. U paralytického ileu a akutní pankreatitidy konzervativní léčba spočívá v zavedení nazogastrické sondy k odsávání žaludečního obsahu, žádný perorální příjem, parenterální výživa k úpravě vnitřního prostředí. Mírné hemoperitoneum (méně než 500ml) je také možné léčit klidem na lůžku, doplněním volumu infuzemi nebo transfuzemi. Samozřejmostí je bedlivé monitorování vitálních funkcí a pravidelné sonografické kontroly. Jakékoliv zhoršení celkového stavu nemocného je indikací k urgentní operaci Operační léčba Operace je často u NPB život zachraňujícím výkonem. Operační techniky jsou různé, rozhodující je charakter nemoci. Výkony se provádí laparoskopickou nebo klasickou laparotomickou metodou. Provádí se např. evakuace výpotku, hnisu, krve, výplach dutiny břišní, ošetření postiženého orgánu, laváž dutiny břišní, zakládají se drenáže. Vše se řídí nálezem a pokyny zkušeného chirurga Srov. VALENTA, J. ŠEBOR, J., MATĚJKA, J., RUNT, V., Chirurgie pro bakalářské studium ošetřovatelství, s Srov. ZBOŘIL, P., Náhlé příhody břišní zánětlivé, Informační portál Fakultní nemocnice Olomouc, < 16

17 2 NEJČASTĚJŠÍ NÁHLÉ PŘÍHODY BŘIŠNÍ 2.1 Náhlé příhody břišní zánětlivé Appendicitis acuta Jde o nejčastější NPB, vyskytuje se ve všech věkových skupinách, nejvíce u dětí a mladších osob, její etiologie není zcela jasná. Vyznačuje se nevolností, zvracením, bolestí břicha nad pupkem, která se po několika hodinách přesunuje do pravého podbřišku. 24 Diagnóza vychází z anamnézy, fyzikálního vyšetření, přínosné je sonografické vyšetření. Z objektivních příznaků dominuje tachykardie, subfebrilie, pozitivní Pleniésovo znamení, Blumbergův a Rovsingův příznak. V krevním obraze je leukocytóza, zvyšuje se CRP. Při ohraničeném procesu je možné zkusit konzervativní léčbu. Doporučuje se klid na lůžku, perorálně pouze čaj, podávají se infuze a širokospektrá antibiotika, může se ledovat podbřišek. Po zklidnění zánětu je plánovaná appendektomie laparoskopicky nebo laparotomicky řezem v pravém podbřišku. Nejzávažnější komplikací je perforace gangrenózního apendixu, kdy dojde k difuzní peritonitidě Cholecystitis acuta Toto onemocnění vzniká obvykle na podkladě cholecystolitiázy, někdy také začíná jako biliární kolika, která se projevuje typickou bolestí v pravém podžebří vyzařující do zad a pod lopatku. Diagnózu potvrdí pozitivní sonografický obraz, leukocytóza, někdy jsou zvýšené jaterní enzymy a bilirubin. Mezi hlavní příznaky patří nauzea, zvracení, subfebrilie, bolestivost v pravém podžebří. 24 Srov. FERKO, A., VOBOŘIL, Z., ŠMEJKAL, K., BEDRNA, J., Chirurgie v kostce, s Srov. VODIČKA, J., a kolektiv, Speciální chirurgie, s

18 zánětu. 27 Akutní pankreatitida se léčí především konzervativně, kdy je kontraindikován Léčení konzervativním způsobem spočívá v klidu na lůžku, čajové dietě a podáváním antibiotik. Po odeznění zánětu (3-6 týdnů) se doporučuje provést cholecystectomii otevřenou nebo laparoskopickou cestou. Mezi komplikace patří empyém žlučníku (žlučník je vyplněn hnisem), gangréna žlučníku a perforace, kdy hrozí velké riziko rozvoje peritonitidy Pancreatitis acuta Akutní pankreatitida je závažné onemocnění slinivky břišní, postiženi jsou častěji muži mezi 30. a 50. rokem věku. Příčinou vzniku může být infekce, obstrukce žlučových cest, dietní chyba (tučné jídlo), alkohol, metabolické faktory, trauma pankreatu. Rozlišujeme dvě formy akutní pankreatitidy: edematózní a hemoragickonekrotizující. Mezi hlavní příznaky patří náhle vzniklá, šokující, prudká bolest v nadbřišku, kolem pupku nebo v celém břiše, nevolnost, zvracení, nemocný je zchvácený, břicho je vzedmuté, bolestivé, teplota může být až 38 C. V diagnostice je laboratorně typická leukocytóza, zvýšená hladina amyláz v séru i moči, někdy také hyperbilirubinemie. Hladina CRP nad 200 ukazuje na nekrózu pankreatu. Velmi důležité je sonografické a CT vyšetření, které upřesní rozsah jakýkoliv perorální příjem, je možné zavést NGS. Intravenózně se podávají antibiotika, spazmolytika, pacient má totální parenterální výživu, zavedený močový katetr, sleduje se bilance tekutin. Následkem akutního zánětu se mohou objevit septické komplikace, pseudocysta nebo absces pankreatu, difuzní peritonitida, diabetes mellitus. Chirurgická léčba je indikována u těžkých hemoragicko-nekrotických forem, provádí se otevřená laparotomie, laváž a drenáž dutiny břišní. Prognóza je závažná u těžkých forem, může dojít k šokovému stavu a multiorgánovému selhání Srov. VALENTA, J., ŠEBOR, J., MATĚJKA, J., RUNT, V., Chirurgie, s Srov. VODIČKA, J. a kolektiv, Speciální chirurgie, s Srov. FERKO, A., VOBOŘIL, Z., ŠMEJKAL, K., BEDRNA, J., Chirurgie v kostce, s

19 2.1.4 Diverticulitis acuta Akutní příhoda bývá častou komplikací divertikulózy. Projevuje se bolestí břicha, nejčastěji v levém podbřišku, bolest je provázena teplotou, zácpou nebo průjmem. Při perforaci zánětlivého divertiklu jsou znát místní i celkové známky akutní peritonitidy. Diagnóza se stanoví na základě laboratorního vyšetření (leukocytóza), provede se nativní snímek břicha, kde se může prokázat pneumoperitoneum nebo obraz nízkého ileu. Na sonografickém vyšetření lze rozpoznat absces nebo volnou tekutinu v pánvi, CT vyšetření velmi usnadní diagnózu. Irrigografií lze dobře zobrazit divertikly i průkaz perforace (únik kontrastní látky), v akutní fázi se toto vyšetření však spíše nedoporučuje. Konzervativní léčba doporučuje klid, parenterální výživu, podávání antibiotik, ledování podbřišku, postupné zatěžování perorálním příjmem a přísunem bezezbytkové stravy. Chirurgická léčba se provádí akutně při perforaci divertiklu a známkách peritonitidy. Provádí se sutura (zašití) perforačního otvoru, popřípadě se provádí resekce (odstranění) části postiženého střeva, někdy je nutné provést odlehčovací stomii. Velmi nutná je dokonalá drenáž dutiny břišní, vždy se podávají širokospektrá antibiotika Peritonitis acuta Akutní zánět pobřišnice, může být ohraničený nebo difuzní. U ohraničeného zánětu je bolest lokalizovaná v místě zánětem postiženého orgánu. Jsou přítomny známky peritoneálního dráždění (Blumbergovo znamení). Diagnóza se stanoví na základě klinického a laboratorního vyšetření, které doplní ultrazvuk a CT. Léčba je zpočátku konzervativní, doporučuje se klid na lůžku, dieta, studené obklady, podávání antibiotik, sleduje se další vývoj procesu. 30 Difuzní zánět vzniká často při perforaci GIT, nemocný má nauzeu, zvrací, zaujímá úlevovou polohu, dýchání je zrychlené, povrchní. Objektivním vyšetřením zjistíme tachykardii, teplotu, bolestivý poklep, stažení břišních svalů. Diagnostika se 29 Srov. VALENTA, J., ŠEBOR, J., MATĚJKA, J., RUNT, V., Chirurgie pro bakalářské studium ošetřovatelství, s Srov. ŠVÁB, J., Náhlé příhody břišní, s

20 doplňuje sonografickým a CT vyšetřením. Léčba začíná infuzní přípravou s úpravou vnitřního prostředí, dále následuje otevřená laparotomie. Provede se důkladná toaleta dutiny břišní, zavádí se drenáž. Nadále se pokračuje v parenterální výživě, podávají se antibiotika Náhlé příhody břišní ileózní Střevní neprůchodnost (ileus) má ze všech neúrazových NPB nejvyšší úmrtnost, pokud není včas řešena. Toto onemocnění postihuje převážně starší věkovou kategorii, vážnost onemocnění je dána tím, že velmi rychle dochází k rozvratu vnitřního prostředí. 32 Dělení ileózních stavů: mechanický ileus obturační strangulační volvulus neurogenní ileus paralytický spastický cévní ileus Mechanický ileus Mechanický ileus je stav, kdy dojde k neprůchodnosti střeva zapříčiněné překážkou, která může být uvnitř střeva (potrava, cizopasníci), ale také ve stěně střeva (nádory, srůsty). U strangulačního ileu je již postiženo i cévní zásobení střeva a hrozí nekróza. Volvulus vzniká rotací střeva kolem své osy, pokud dojde k otočení více jak o 180 stupňů jsou postiženy i cévy a nervy v mezenteriu Srov. VYHNÁLEK, F. a kolektiv, Chirurgie II, s Srov. ŠVÁB, J., Náhlé příhody břišní, s Srov. VOMELA, J. a kolektiv autorů, Chirurgie pro setry, s

21 Mechanický ileus se projeví kolikovitými bolestmi břicha, zvracením, zástavou větrů a stolice. Při překážce v horní části GIT se může objevit zvracení střevního obsahu (miserere). V pokročilé fázi dochází k metabolickému rozvratu. Diagnóza se opírá o fyzikální vyšetření, pohledem je vidět vzedmuté břicho, může být slyšet usilovná peristaltika střeva nad překážkou, hmatný může být i nádor. Z vyšetřovacích metod je důležitý nativní RTG snímek břicha, který prokáže hladinky ve střevě. Léčba je chirurgická, před operací se zavede NGS, kterou se odsaje žaludeční obsah. Parenterální cestou se hradí ztráty vody a elektrolytů Neurogenní ileus Neurogenní ileus se dělí na spastický a paralytický. U paralytického ileu dochází ke střevní paréze, postižená část střeva ztrácí schopnost peristaltiky. Příčinou jsou nejčastěji nitrobřišní operace, peritonitida a některá mišní onemocnění. Nemocný si stěžuje na bolest a pocit vzedmutého břicha. Dochází k zástavě větrů a stolice, zvracení bývá později. Poslechem je slyšet mrtvé ticho, na RTG snímku břicha jsou vidět hladinky v tenkém i tlustém střevě. Léčba je konzervativní, zavede se NGS, infuzní léčbou se upraví vnitřní prostředí, mohou se podat léky podporující střevní peristaltiku. Spastický ileus je vzácný, vzniká křečovitým stahem svaloviny střeva např. u onemocnění nervové soustavy Cévní ileus Cévní ileus vzniká ucpáním mezenterických tepen embolem nebo trombem, dochází k ischemii střeva, nekróze, rychlému rozvoji peritonitidy. Charakteristická je náhlá, krutá bolest břicha, může se objevit zvracení s příměsí krve (hematemeza). Rozvíjí se toxický stav. 34 Srov. SLEZÁKOVÁ, L. a kolektiv, Ošetřovatelství v chirurgii II, s Srov. VYHNÁLEK, F. a kolektiv, Chirurgie II, s

22 Stanovení diagnózy potvrdí nejlépe angiografie. Léčba může spočívat v rozpuštění embolu, většinou se však operuje ve fázi nekrózy, kdy je nutné provést resekci postižené části střeva Krvácení do gastrointestinálního traktu Krev se může do gastrointestinálního traktu (GIT) dostat při krvácení z různých částí trávící trubice. Podle rozsahu dělíme krvácení na masivní a mikroskopické nebo taky utajené (okultní). Život ohrožující je především masivní krvácení, kdy dojde k postupnému rozvoji hemoragického šoku. Nejčastějšími příčinami jsou jícnové varixy, peptický vřed, tumory GIT, střevní záněty, popř. chirurgické výkony v oblasti zažívacího traktu. 37 Krvácení se může projevit jako meléna, což je černá, mazlavá, dehtovitá stolice s natrávenou krví a svědčí o krvácení z horní části GIT. Enteroragie je naopak stolice, která obsahuje nenatrávenou, červenou krev a napovídá spíše o možném zdroji krvácení z nižších GIT. Hematemeza je zvracení čerstvé krve nebo může mít i vzhled kávové sedliny. 38 Masivní krvácení se projeví bledostí, slabostí, nemocný je opocený, zjistíme zrychlený puls. Tachykardie je významným příznakem, postupně se připojuje i hypotenze. Laboratorně dochází k poklesu červené krevní složky, z vyšetření jsou přínosné především endoskopické metody, které vedle diagnostiky umožňují často i vysoce efektivní terapii. U nemocného se hradí krevní ztráty, stabilizuje oběh a kompenzuje vnitřní prostředí. Chirurgicky se provádí otevřená laparotomie, zastaví se zdroj krvácení Srov. VALENTA, J., ŠEBOR, J., MATĚJKA, J., RUNT, V., Chirurgie pro bakalářské studium Ošetřovatelství, s Tamtéž, s Srov. SLEZÁKOVÁ, L. a kolektiv, Ošetřovatelství v chirurgii II, s Srov. VOMELA, J. a kolektiv autorů, Chirurgie pro sestry, s

23 2.4 Úrazové náhlé příhody břišní Otevřené Při otevřené NPB do dutiny břišní vniká zraňující předmět, na kůži je patrná vstupní brána. Při poranění cév a vnitřních orgánů se rozvíjí hemoperitoneum a následně hemoragický šok. Při poranění GIT dochází k rozvoji peritonitidy. Volnou tekutinu v dutině břišní a poranění parenchymatózních orgánů lze prokázat sonografickým a CT vyšetřením. Pokud je pacient oběhově stabilní, volí se laparoskopie k upřesnění diagnózy. Mnohdy je následně i terapeutickou metodou, lze ošetřit nevelké krvácení, zavést drenáž. Pokud jde o rozsáhlé poranění je indikována laparotomie Zavřené Poranění vznikají většinou tupým úderem na stěnu břišní. Může se jednat o nekomplikovanou kontuzi břicha, velice často však dochází k traumatu parenchymatózních orgánů, někdy také k poranění střev. Rozvíjí se hemoperitoneum a hemoragický šok. Pacient je bledý, opocený, má tachykardii, hypotenzi a pokles v červeném krevním obrazu. Při poranění GIT vzniká poúrazová peritonitida, pro kterou je typická přibývající, lokalizovaná a později difuzní bolest břicha, pozitivní Pléniesovo znamení (bolest při poklepu), tachykardie a laboratorní známky zánětu. Často se vyskytuje i smíšená forma, krvácení plus přítomnost střevního obsahu v dutině břišní. V diagnostice významně pomáhá sonografické a CT vyšetření. Léčba může být konzervativní, pacient je hospitalizován na oddělení intenzivní péče, je pečlivě sledován, monitorují se vitální funkce. Pravidelně se doplňují laboratorní výsledky a sonografické vyšetření. Při známkách rozvíjejícího se krvácení nebo peritonitidy je indikována laparotomie Srov. VODIČKA, J. a kolektiv, Speciální chirurgie, s

24 3 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTA S NÁHLOU PŘÍHODOU BŘIŠNÍ Léčba NPB je po odborné i ošetřovatelské stránce velmi náročná. Ošetřování nemocného proto musí být prováděno s největší odpovědností, protože tu hrozí velké riziko vážných komplikací, které mohou nemocného ohrožovat i na životě Přijetí nemocného Pacient se uloží na lůžko, pokud má velké bolesti, šetrně se s ním manipuluje. Sestra asistuje lékaři při klinických vyšetřeních, změří krevní tlak, puls, tělesnou teplotu a vše zapíše do dokumentace. Dle ordinace lékaře odebere krev a moč na potřebná laboratorní vyšetření, zajistí včasné dodání výsledků (označením vzorků STATIM). Pokud lékař požaduje u nemocného doplnění rentgenového, sonografického nebo CT vyšetření zajistí odvoz nemocného. Nemocnému celou dobu vlídně a s porozuměním vysvětluje důležitost i průběh prováděných úkonů a vyšetření Předoperační příprava Předoperační příprava se liší dle charakteru nemoci a stavu pacienta. Většina NPB vyžaduje akutní řešení, čímž se zkracuje celková příprava nemocného. Kromě masivního krvácení do dutiny břišní, které je nutné řešit urgentní operací, je vhodné a pro pacienta bezpečnější, pokud se operační výkon alespoň o 1-2 hod. odloží a pacient se k výkonu připraví Srov. HRABOVSKÝ, J., KUBAČÁK, J., Chirurgie, s Srov. VOMELA, J. a kolektiv autorů, Chirurgie pro sestry, s Srov. ZEMAN, M. a kolektiv, Chirurgická propedeutika, s

25 V rámci předoperační přípravy je u nemocného třeba zajistit: monitoring vitálních funkcí pacienta kanylaci periferní nebo centrální žíly zavedení nazogastrické sondy (NGS) zavedení permanentního močového katetru (PMK) aplikaci naordinovaných léků a infuzí Monitoring vitálních funkcí pacienta Monitoring je soustavné sledování fyziologických funkcí pacienta, jehož cílem je včasné odhalení abnormalit těchto funkcí, zhodnocení účinku podaných léků a posouzení aktuálního stavu pacienta. Sleduje se hodnota krevního tlaku, pulsu, tělesné teploty, počet dechů, bilance tekutin včetně diurézy. Na odděleních intenzívní péče je pacient připojen na monitor (bed-side monitor), kde se navíc sleduje křivka EKG a saturace kyslíku v krvi Kanylace periferní nebo centrální žíly Periferní žilní kanyla (PŽK) se nejčastěji zavádí do žilního řečiště na horních končetinách v oblasti předloktí. Sestra si nachystá potřebné pomůcky, důkladně edukuje pacienta. Místo vpichu řádně před zavedením kanyly dezinfikuje. Po zavedení PŽK místo vpichu překryje sterilním obvazem, napojí infuzní soupravu a vše zaznamená do dokumentace. Centrální žilní kanylu (CŽK) zavádí lékař, sestra mu asistuje. Místem zavedení může být vena subclavia, vena jugularis, popř. vena femoralis. Před samotným výkonem je nutná příprava nemocného, která spočívá v důkladné edukaci o výkonu a psychické podpoře. Sestra upraví polohu pacienta a připraví pomůcky k zavedení CŽK. Po celou dobu výkonu asistuje lékaři, neustále sleduje stav pacienta. Po zavedení ošetří místo vpichu, překryje ho sterilním obvazem, uklidí pomůcky a zajistí RTG 44 Srov. VYHNÁLEK, F. a kolektiv, Chirurgie II., s Tamtéž, s

26 vyšetření, kterým se ověřuje správnost zavedení. Vše je nutné opět pečlivě zaznamenat do dokumentace Zavedení nazogastrické sondy Nazogastrická sonda (NGS) se zavádí především u ileózních stavů. Sondu zavádí ve většině případů sestra, pokud pacient nespolupracuje nebo určí-li lékař, že bude sondu zavádět sám, sestra mu asistuje. Sondy měří cm, jsou barevně odlišeny dle velikostí. 47 Dvořák (2003) uvádí: Zavedení nazogastrické sondy před operací má několikerý význam: 1. umožňuje odsávání městnajícího žaludečního a duodenálního obsahu při překážkách v GIT, 2. po odsátí obsahu dojde k tonizaci ochablé žaludeční stěny, což má příznivý vliv na hojení anastomóz, 3. zmenšuje nebezpečí aspirace zejména při úvodu do anestezie, u akutních operací krátce po požití potravy se zavádí silná sonda k odstranění ještě nenatrávené potravy, 4. používá se k předoperační přípravě některými prostředky enterální nutrice, 5. odsávání obsahu snižuje pankreatickou sekreci, 6. v pooperačním průběhu je prevencí distenze při paralytickém ileu. 48 Před výkonem je dobré pacientovi celý výkon i účel zavedení sondy důkladně vysvětlit, dobrá spolupráce s nemocným je nezbytná. Sestra si nachystá všechny potřebné pomůcky, upraví polohu pacienta. nejvýhodnější je Fowlerova poloha. Nejprve je nutné určit délku zavedení sondy změřením vzdálenosti od špičky nosu k ušnímu lalůčku a dále ke konci sterna (viz. příloha č. 10, str. 88). Na konec sondy se aplikuje lokální anestetikum (nejčastěji se používá Mesocain gel) a poté se opatrně zavede nosem přes hltan do žaludku. V průběhu zavádění je dobré pacienta vyzvat, aby polykal. Kontrola správného umístění sondy se provádí několika způsoby např. aspirací žaludečního obsahu a změřením ph lakmusovým papírkem (hodnota ph má být menší nebo rovna 5). Pokud se nepodaří aspirace žaludečního obsahu, je možné provést poslechovou zkoušku. Do sondy se Janettovou stříkačkou aplikuje malé množství vzduchu a za pomoci fonendoskopu, který se položí na oblast žaludku, posloucháme, zda je slyšet zvuk vstřikovaného vzduchu. Pokud ano, je zavedena správně. Každá 46 Srov. KAPOUNOVÁ, G., Ošetřovatelství v intenzivní péči, s Tamtéž, s ZEMAN, M. a kolektiv, Chirurgická propedeutika, s

27 sonda je také RTG kontrastní. Po kontrole zavedení, sestra sondu fixuje náplastí k nosu pacienta, napojí konec na sběrný sáček a provede záznam do dokumentace Zavedení permanentního močového katetru Permanentní močový katetr (PMK) se zavádí u delších a komplikovanějších operací. Močový katetr umožňuje sledování diurézy během výkonu, ale hlavně měření hodinové diurézy po operaci. Zavedení PMK je výhodné u operací břicha a v oblasti malé pánve, kde by rozepjatý močový měchýř působil technické potíže. Ženám zavádí močovou cévku sestra, mužům lékař za asistence sestry. Zavedení se provádí za přísně aseptických podmínek. Do dokumentace se zapíše den zavedení, na některých pracovištích se navíc uvádí i velikost katétru (k označení velikosti se využívá Charriérova stupnice nebo stupnice French) Aplikace naordinovaných léků a infuzí Tuto činnost zajišťuje sestra ve spolupráci s lékařem. U NPB dochází k metabolickému rozvratu, infuzní léčba pacientovi zajišťuje přívod tekutin, minerálních látek, vitamínů a léků. Povinností sestry je aplikace a sledování infuzní léčby, zajištění technické stránky infuze a dodržování zásad sterility. Důležitá je i dokumentační činnost. 51 Součástí předoperační přípravy je i antibiotická profylaxe. Jde o preventivní podání antibiotik, které je indikováno všude tam, kde je častý výskyt těžkých infekčních komplikací po operaci. U operací na trávícím ústrojí je právě toto riziko podstatně vyšší, proto se antibiotika nasazují již před operačním výkonem a užívají se i dále v pooperačním období. 52 Před odjezdem nemocného na operační sál sestra oholí operační pole, provede bandáž dolních končetin, zajistí sejmutí šperků, vyjmutí zubní protézy. Pokud pacient nemá zavedený PMK je nutné, aby se před výkonem vymočil. Dále podá premedikaci předepsanou anesteziologem, součástí předoperační přípravy je i podepsání 49 Srov. Kolektiv autorů, Sestra a urgentní stavy,s Srov. KAPOUNOVÁ, G., Ošetřovatelství v intenzivní péči, s Srov. HRABOVSKÝ J., KUBAČÁK, J., Chirurgie pro 3. ročník SZŠ, s Srov. ŠVÁB, J., Náhlé příhody břišní, s

28 informovaného souhlasu nemocným. S kompletní dokumentací předá pacienta na operační sál Pooperační péče Pooperační péče probíhá většinou na jednotkách intenzivní péče a zahrnuje: monitoring vitálních funkcí sledování laboratorních výsledků sledování diurézy a bilance tekutin péči o operační ránu péči o zavedené drény a nazogastrickou sondu tlumení pooperační bolesti aplikaci ordinovaných léků a infuzní terapie prevenci pooperačních komplikací Monitoring vitálních funkcí Po příjezdu z operačního sálu zkontroluje sestra vědomí pacienta. Hodnotí se reakcí na oslovení, případně na algický podnět, lze využít i hodnotící škály (např. Glasgow coma scale). 54 Pacient je připojen na monitor, kde jsou v pravidelných intervalech sledovány hodnoty krevního tlaku, pulsu, saturace O 2, dýchání a tělesné teploty. Vše se zaznamenává do dokumentace, která musí být přehledná a kompletní, musí obsahovat všechny potřebné údaje. Tyto informace slouží k tomu, aby lékař mohl v kteroukoli dobu získat rychle dostatečný přehled o pacientovi Sledování laboratorních výsledků Pokud anesteziolog nebo operatér požaduje aktuální laboratorní vyšetření, odebere sestra krev a zajistí včasné dodání výsledků. Jednotlivé hodnoty výsledků jsou 53 Srov. SLEZÁKOVÁ, L. a kolektiv, Ošetřovatelství v chirurgii I, s Srov. KAPOUNOVÁ, G., Ošetřovatelství v intenzivní péči, s Srov. MINAŘÍKOVÁ, P., Monitorace pacienta, Sestra, 2008, č /2008, s

29 vždy zaznamenávány, postupným zápisem je možné získat přehled o vývoji onemocnění a pooperačního stavu Sledování diurézy a bilance tekutin Nemocný by se měl do 8 hodin po operaci sám vymočit, pokud ne, je třeba ho jednorázově vycévkovat nebo zavést PMK. Většina pacientů po břišních operacích má PMK zavedený, protože je u nich nutné pravidelné sledování diurézy. Normální hodnota diurézy by neměla klesnout pod 60 ml/hod. Důležitou složkou monitoringu je i bilance tekutin (BT), hodnotí se nejčastěji po 6, 12, 24 hodinách. Do příjmu se počítá příjem per os, sondou a parenterálními roztoky. Do výdeje moč, zvracení, odpady z drénů a sondy, krevní ztráty, popř. stolice. Pokud je příjem výrazně vyšší než výdej (pozitivní bilance) může dojít k přetížení oběhu. Prevencí tohoto stavu je měření centrálního žilního tlaku (CVT), jehož normální hodnota je cm H 2 O. Dle hodnot CVT a bilance tekutin je možné korigovat přívod parenterální cestou, eventuelně podání diuretik Péče o operační ránu Kontrola operační rány patří k pravidelným povinnostem sestry. Operační rány jsou kryty obvazem, sleduje se především, zda není prosáklý krví nebo jinou tekutinou. Pokud dojde k prosáknutí krytí, doporučuje se, přidat další vrstvu sterilního krytí a ránu nadále sledovat. Výměna celého obvazu by narušovala incizi a bránila by srážení krve. Časový odstup prvního převazu rány se řídí ordinací operatéra Péče o zavedené drény a nazogastrickou sondu Pacienta ukládáme po operaci do polohy na zádech s mírně zvýšenou polohou hrudníku. Tato poloha usnadňuje plicní ventilaci a je prevencí aspirace žaludečního obsahu. NGS je napojena na sběrný sáček, který se připevní k lůžku pacienta. 56 Srov. MINAŘÍKOVÁ, P., Monitorace pacienta, Sestra, 2008, č /2008, s Srov. VOMELA, J. a kolektiv autorů, Chirurgie pro sestry, s Srov. WORKMAN, B. A., BENNETT, C. L., Klíčové dovednosti sester, s

30 Cílem drenáže je odvádět krev, sekrety nebo hnis z operační rány, tělních dutin a abscesů. Drény by měly být tak dlouhé, aby umožňovaly pacientovi potřebný pohyb v lůžku. U každého drénu a NGS se sleduje funkčnost, průchodnost, charakter a množství odváděného sekretu. Vše se zaznamenává do dokumentace, množství se počítá do výdeje v rámci bilance tekutin. Odstranění sondy i drénu určuje lékař, přičemž důležitým kritériem je nejen množství, ale především charakter odváděného sekretu Tlumení pooperační bolesti Bolest rány a jejího okolí je pravidelným úkazem po operačním výkonu. Začíná po odeznění účinku anestetika a může přetrvávat i několik dnů. Dle ordinace lékaře podává sestra nemocnému v prvních pooperačních dnech analgetika (opiáty, později neopiátová analgetika) v pravidelných časových intervalech. Množství, druh, intervaly a hodinu posledního podání analgetik je nutné zaznamenávat do dokumentace. Sleduje se přítomnost, charakter a intenzita bolesti, účinnost analgetik. K tomuto sledování se používají škály pro hodnocení bolesti Aplikace ordinovaných léků a infuzní terapie Infuzní léčbu ordinuje lékař, sestra aplikuje ordinované léky a podává z pověření lékaře infuzní terapii. Parenterální výživa zajišťuje nemocnému přívod tekutin, energetický příjem pro látkovou výměnu, přívod minerálních látek, vitamínů a léků. O nutnosti sledování vodní a elektrolytové rovnováhy u nemocného po operaci píše Pešková (2003): Zvláště u operovaných, kde větší ztráty tekutin musíme předpokládat (drenáž žlučových cest, pankreatu, žaludeční sonda s větším odpadem, píštěle s větší sekrecí), je třeba trvale sledovat diurézu, specifickou hmotnost moči a pravidelně kontrolovat hladinu iontů v krvi, jejich ztráty močí a samozřejmě zajistit jejich včasnou a adekvátní náhradu Srov. ČAPOV, I., WECHSLER, J. a kolektiv, Drény a jejich využití v chirurgických oborech, s Srov. ZEMAN, M. a kolektiv, Chirurgická propedeutika, s Tamtéž, s

31 3.3.8 Prevence pooperačních komplikací Pooperační komplikace jsou stavy, které zhoršují normální pooperační průběh a vznikají v souvislosti s anestezií nebo operačním výkonem. Znalost nejdůležitějších příznaků těchto stavů je velmi důležitá pro včasné rozpoznání možné komplikace a mnohdy je také rozhodující pro další osud pacienta. 62 Bezprostředně po operaci hrozí především krvácení z operační rány, respirační a kardiální komplikace, u nemocných po operacích pro NPB je velké riziko aspirace žaludečního obsahu. Úkolem sestry je soustavné monitorování vitálních funkcí, uložení pacienta do správné polohy, sledování operačního pole a odpadů z drénů. V dalších pooperačních dnech se mohou objevit infekční komplikace, poruchy funkce močového a trávícího systému, tromboembolická nemoc (TEN), komplikace v operační ráně, ale i duševní poruchy. Úkolem sestry v tomto období je důsledné dodržování aseptických postupů při ošetřování nemocného, aseptické ošetřování všech invazivních vstupů, sledování diurézy, peristaltiky a bilance tekutin. Prevencí TEN je aplikace nízkomolekulárního Heparinu dle ordinace lékaře, bandáže dolních končetin, dechová gymnastika a včasná mobilizace pacienta. Nedílnou součástí je i nácvik šetrného vstávání z lůžka a odkašlávání, zejména u pacientů po laparotomických operacích, kdy hrozí riziko dehiscence (rozestupu) operační rány. Při ošetřování operační rány sestra hodnotí i stav hojení rány (zarudnutí, napětí kůže a bolestivost jsou prvotními příznaky počínající infekce). Duševní poruchy vznikají na základě predispozice pacienta, vyskytují se častěji u starších nemocných. Významnou roli zde hraje kromě vlivu operačního výkonu i změna prostředí, proto nezapomínáme i na péči o psychiku a pohodu pacienta Srov. ZEMAN, M. a kolektiv, Chirurgická propedeutika, s Srov. SLEZÁKOVÁ, L., Ošetřovatelství v chirurgii I., s

32 4 CÍLE A OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY Cíl 1: Zhodnotit a porovnat úroveň teoretických znalostí o náhlých příhodách břišních (NPB) u sester pečujících o pacienty s NPB. Očekávaný výsledek 1 Očekávám, že více jak 50 % dotazovaných sester získá alespoň 75 % celkového bodového hodnocení testu. Očekávaný výsledek 2 Očekávám, že více jak 80 % dotazovaných sester získá alespoň 50 % celkového bodového hodnocení testu. Očekávaný výsledek 3 Očekávám, že dotazované sestry, které mají pomaturitní specializační studium, vyšší odbornou školu nebo vysokoškolské vzdělání dosáhnou lepšího průměrného výsledku než sestry se středoškolským vzděláním. Cíl 2: Zmapovat znalosti a postupy dotazovaných sester při ošetřování operační rány. Očekávaný výsledek 4 Očekávám, že více jak 70 % dotazovaných sester uvede, že nejefektivnější prevencí infekce v operační ráně je důsledné dodržování pravidel asepse. Očekávaný výsledek 5 Očekávám, že více jak 80 % dotazovaných sester uvede správný postup při ošetřování čerstvě operované rány. 32

33 Cíl 3: Zmapovat u dotazovaných sester, jak subjektivně hodnotí své znalosti týkající se problematiky NPB. Očekávaný výsledek 6 Očekávám, že více jak 50 % dotazovaných sester bude hodnotit své znalosti známkou 2 (tedy jako chvalitebné). Očekávaný výsledek 7 Očekávám, že více jak 60 % dotazovaných sester by uvítalo další vzdělávání a školení v problematice NPB. Cíl 4: Zmapovat zda se dotazované sestry dále vzdělávají. Očekávaný výsledek 8 Očekávám, že více jak 40 % dotazovaných sester v současné době studuje VOŠ, PSS, VŠ. 33

34 5 METODIKA K tématu své bakalářské práce jsem zjišťovala teoretické znalosti dotazovaných respondentů o problematice NPB. Jako metodu zhodnocení těchto znalostí jsem si zvolila formu anonymního dotazníku, který patří k základním technikám výzkumu. Velkou výhodou dotazníku je anonymita respondentů, rychlé a časově úsporné shromáždění dat od velkého počtu respondentů. K nevýhodám se přičítá především neochota oslovených respondentů k vyplňování dotazníku, se kterou jsem se naštěstí nesetkala. Před rozdáním dotazníků jsem písemnou formou požádala náměstkyně ošetřovatelské péče o povolení dotazníkového šetření. Po písemném souhlasu jsem se osobně domluvila s hlavními sestrami chirurgických klinik a následně předala dotazníky staničním sestrám jednotlivých oddělení k vyplnění. O spolupráci jsem požádala kolegyně a sestry z Úrazové nemocnice Brno, Fakultní nemocnice Brno Bohunice a Fakultní nemocnice u svaté Anny v Brně. Dotazníkové šetření probíhalo během prosince 2010 a ledna 2011, vyplněné dotazníky jsem si opět vyzvedla u staničních sester. Dotazník (viz. příloha č. 1, str. 77) obsahoval především otázky uzavřené výčtové a výběrové, jedna otázka měla i formu polozavřenou, kde se respondent mohl vyjádřit sám slovně. V úvodu dotazníku byl návod k jeho vyplnění, dotazovaní respondenti měli vždy vybrat jen jednu správnou odpověď nebo mohli u označených otázek využít možnost výběru více odpovědí. Odpovědi zaznamenávali přímo do dotazníku. Dotazník obsahoval celkem 24 položek. Položky 1, 2, 3, 4 a 5 jsou informativní, týkají se základních informací o respondentovi (pohlaví, věk, nejvyšší dosažené vzdělání, délka zdravotnické praxe a oddělení, na kterém respondent pracuje). Položka č. 6 zjišťovala, jak hodnotí respondent své teoretické znalosti o dané problematice ještě před vyplněním dotazníku. Položky 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14 a 15 jsou zaměřeny na úroveň teoretických znalostí respondentů o NPB. Položky 16, 17, 18, 19, 20, 21 a 22 se zaměřují nejen na teoretické znalosti, ale i postupy a zvyklosti při ošetřování operační rány a zavedených drénů po operaci. Položky č. 23 a 24 byly 34

35 zaměřené na potřebu dalšího vzdělávání se respondentů a zjištění aktivit respondentů v tomto směru (další studium, návštěvy školících akcí a seminářů atd.). Získané výsledky z dotazníků jsou zpracovány do tabulek vytvořených v programu Microsoft Excel v podobě absolutní a relativní četnosti. Některé výsledky jsou vyjádřeny také v grafech v relativní četnosti. 35

36 6 VÝSLEDKY PRŮZKUMU K výzkumnému šetření jsem distribuovala celkem 120 dotazníků. Ke zpracování se mi vrátilo 114 dotazníků, další 3 dotazníky jsem musela vyřadit pro neúplné vyplnění. Celkově bylo tedy nakonec ke zpracování zařazeno 111 vyplněných dotazníků. Položka č. 1: Vaše pohlaví? Tabulka č. 1: Pohlaví respondentů AČ (n) RČ (%) muži 14 12,6% ženy 97 87,4% Celkem ,0% Dotazníkového šetření na téma: Náhlé příhody břišní se zúčastnilo celkem 111 (100,0 %) respondentů. Většinu tvořily ženy - 97 (87,4 %), dotazovaných mužů bylo 14 (12,6 %). Pohlaví 12,6% 87,4% muži ženy Graf č. 1: Pohlaví respondentů 36

37 Položka č. 2: Uveďte prosím Váš věk Tabulka č. 2: Věk respondentů AČ (n) RČ (%) do 25 let 38 34,2% let 39 35,1% let 27 24,3% nad 45 let 7 6,3% Celkem ,0% Nejvíce zastoupenou skupinou byli respondenti ve věku let, a to celkem 39 (35,1 %) dotazovaných. Druhou nejpočetnější skupinou byli respondenti do 25 let, celkově 38 (34,2 %) dotazovaných. Ve věku let bylo 27 (24,3 %) respondentů. Nejméně zastoupenou skupinou byli respondenti ve věku nad 45 let, a to celkem 7 (6,3 %) dotazovaných. 40,0% 34,2% 35,1% 35,0% 30,0% 24,3% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 6,3% 5,0% 0,0% do 25 let let let nad 45 let Graf č. 2: Věk respondentů Položka č. 3: Vaše nejvyšší dosažené (ukončené) vzdělání Tabulka č. 3: Nejvyšší dosažené vzdělání respondentů AČ (n) RČ (%) Střední zdravotnická škola (SZŠ) 50 45,0% Vyšší odborná škola (VOŠ) 14 12,6% Pomaturitní specializované studium (PSS) 34 30,6% Vysoká škola (Bc.) 11 9,9% Vysoká škola (Mgr.) 2 1,8% Celkem ,0% 37

38 Z celkového počtu 111 (100,0 %) respondentů dosáhlo 50 (45 %) středoškolského vzdělání na SZŠ, 14 (12,6 %) vystudovalo vyšší odbornou školu s titulem Dis. Početnou skupinu 34 (30,6 %) tvořili respondenti, kteří absolvovali pomaturitní specializační studium. Vysokoškolské studium uvedlo 13 respondentů, z toho 11 (9,9 %) bakalářské a 2 (1,8 %) magisterské. 50,0% 45,0% 45,0% 40,0% 35,0% 30,6% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 12,6% 9,9% 1,8% 0,0% SZŠ VOŠ PSS VŠ-Bc. VŠ-Mgr. Graf č. 3: Nejvyšší dosažené vzdělání respondentů Položka č. 4: Jaká je délka Vaší praxe? Tabulka č. 4: Délka praxe respondentů AČ (n) RČ (%) 0-5 let 38 34,2% 6-10 let 18 16,2% let 36 32,4% nad 20 let 19 17,1% Celkem ,0% Nejvíce respondentů 38 (34, 2 %) vykonává svou zdravotnickou praxi do 5 let, 6 10 let pracuje 18 dotazovaných (16,2 %), v rozmezí let vykonává svou profesi 36 (32,4 %) respondentů. Nejméně dotazovaných pracuje více než 20 let, a to 19 (17,1 %) respondentů. 38

39 35,0% 34,2% 32,4% 30,0% 25,0% 20,0% 16,2% 17,1% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% 0-5 let 6-10 let let nad 20 let Graf č. 4: Délka praxe respondentů Položka č. 5: Na jakém oddělení pracujete? Tabulka č. 5: Pracoviště respondentů AČ (n) RČ (%) standardní oddělení 13 11,7% ARO, JIP 98 88,3% Celkem ,0% Z celkového počtu 111 (100,0 %), pracuje na oddělení ARO a JIP 98 (88,3 %) respondentů, a tím tvoří většinu dotazovaných respondentů. Na standardním oddělení pracuje pouze 13 (11,7 %) respondentů. Oddělení 11,7% 88,3% standardní oddělení ARO, JIP Graf č. 5: Pracoviště respondentů 39

40 Položka č. 6: Jak hodnotíte své znalosti týkající se problematiky NPB? Tabulka č. 6: Subjektivní hodnocení znalostí respondentů AČ (n) RČ (%) 1 (výborně) 4 3,6% 2 (chvalitebně) 41 36,9% 3 (dobře) 60 54,1% 4 (dostatečně) 6 5,4% 5 (nedostatečně) 0 0,0% Celkem ,0% Známkou 1 (výborně) se ohodnotili celkem 4 (3,6 %) respondenti. Známku 2 (chvalitebně) zvolilo 41 (36,9 %) dotazovaných. Známkou 3 (dobře) se ohodnotila převážná část dotazovaných, celkově 60 (54,1 %) respondentů. Známku 4 (dostatečně) zvolilo celkově 6 (5,4 %) dotazovaných respondentů. Nedostatečné znalosti nevolil nikdo. 60,0% 54,1% 50,0% 40,0% 36,9% 30,0% 20,0% 10,0% 3,6% 5,4% 0,0% 0,0% 1 (výborně) 2 (chvalitebně) 3 (dobře) 4 (dostatečně) 5 (nedostatečně) Graf č. 6: Subjektivní hodnocení znalostí respondentů Položka č. 7: Jaké jsou nejčastější klinické příznaky NPB? Tabulka č. 7: Nejčastější klinické příznaky NPB AČ (n) RČ (%) bolest břicha, teplota 1 0,9% bolest břicha, nauzea, zvracení, zástava větrů a stolice ,4% bolest břicha, nechutenství 1 0,9% bolest břicha, tachykardie, průjem 2 1,8% Celkem ,0% 40

41 V položce č. 7 měli respondenti určit, jaké jsou nejčastější klinické příznaky NPB. Na výběr měli čtyři možnosti, pouze jedna odpověď byla správná. Nejčastějšími klinickými příznaky NPB je bolest břicha, nauzea, zvracení, zástava větrů a stolice. Tuto správnou odpověď uvedla převážná část respondentů, a to celkově 107 (96,4 %) dotazovaných. Bolest břicha a teplotu označil 1 (0,9 %) respondent. Bolest břicha a nechutenství označil rovněž pouze 1 (0,9 %) respondent. 2 (1,8 %) dotazovaní respondenti uvedli bolest břicha, tachykardie a průjem. Položka č. 8: Jaká jsou základní vyšetření používaná při diagnostice NPB? Tabulka č. 8: Základní vyšetření při diagnostice NPB (více možností) AČ (n) RČ (%) anamnéza, fyzikální vyšetření, laboratorní vyšetření ,3% sono, RTG, CT 92 45,3% anamnéza, laboratorní vyšetření, RTG, EKG 2 1,0% anamnéza, laboratorní vyšetření, RTG, sono, biopsie 9 4,4% Celkem ,0% V položce č. 8 měli respondenti vybrat základní vyšetření využívaná při diagnostice NPB. Byla zde možnost uvést více odpovědí. Z celkového počtu 203 (100,0 %) odpovědí, byla nejčastěji označena odpověď anamnéza, fyzikální vyšetření, laboratorní vyšetření. Tato možnost byla vybrána ve 100 (49,3 %) případech, odpověď byla správná. Sono, RTG, CT bylo uvedeno v 92 (45,3 %) případech, odpověď byla rovněž správná. Anamnéza, laboratorní vyšetření, RTG, EKG byla vybrána pouze ve 2 (1,0 %) případech, odpověď byla nesprávná. Taktéž nesprávná byla odpověď anamnéza, laboratorní vyšetření, RTG, sono, biopsie, která byla uvedena v 9 (4,4 %) případech. 41

42 50,0% 45,0% 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% 49,3% 45,3% anamnéza, fyzikální vyšetření, laboratorní vyšetření sono, RTG, CT 1,0% anamnéza, laboratorní vyšetření, RTG, EKG 4,4% anamnéza, laboratorní vyšetření, RTG, sono, biopsie Graf č. 7: Základní vyšetření při diagnostice NPB Položka č. 9: Jaké léky mohou ovlivnit symptomatologii NPB? Tabulka č. 9: Léky ovlivňující symptomatologii NPB AČ (n) RČ (%) analgetika, opiáty ,2% antidiabetika 0 0,0% diuretika 0 0,0% žádné 2 1,8% Celkem ,0% V položce č. 9 měli respondenti vybrat jednu ze čtyř nabízených odpovědí. Dotazovaní měli určit, které léky mohou ovlivnit symptomatologii NPB. Jako správná byla hodnocena odpověď analgetika a opiáty. Správně odpověděla valná část respondentů (98,2 %). Možnost antidiabetika a diuretika neoznačil nikdo z dotazovaných. Odpověď, že žádné léky neovlivňují symptomatologii NPB uvedli 2 (1,8 %) respondenti. Položka č. 10: Jaké jsou zvláštnosti NPB u seniorů? Tabulka č. 10: Zvláštnosti NPB u seniorů AČ (n) RČ (%) NPB probíhá bouřlivě 6 5,4% příznaky jsou někdy zastřené, mohou i chybět 96 86,5% příznaky jsou proměnlivé 8 7,2% žádné 1 0,9% Celkem ,0% 42

43 V položce č. 10 respondenti vybírali odpověď, která se vztahovala k zvláštnostem NPB u seniorů. K dispozici měli čtyři nabídnuté odpovědi. Za správnou byla považována odpověď, která uváděla, že příznaky jsou někdy zastřené a mohou i chybět. Možnost, že NPB probíhá bouřlivě, označilo 6 (5,4 %) respondentů. Příznaky jsou někdy zastřené, mohou i chybět, uvedlo 96 (86,5 %) respondentů. Odpověď byla správná. Proměnlivé příznaky uvedlo 8 (7,2 %) respondentů. Možnost žádných zvláštností NPB u seniorů vybral 1 (0,9 %) dotazovaný respondent. 90,0% 80,0% 86,5% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 5,4% 7,2% 0,9% 0,0% NPB probíhá bouřlivě příznaky jsou někdy zastřené, mohou i chybět příznaky jsou proměnlivé žádné Graf č. 8: Zvláštnosti NPB u seniorů Položka č. 11: Jaké typy ileů rozlišujeme? Tabulka č. 11: Typy ileů AČ (n) RČ (%) mechanický, neurogenní, cévní 83 74,8% spastický, paralytický 20 18,0% obturační, obstrukční 7 6,3% Nevím 1 0,9% Celkem ,0% Tabulka č. 11 ukazuje odpovědi respondentů na otázku základních typů ileů. Správná odpověď je: ileus mechanický, neurogenní a cévní. 43

44 Tuto správnou odpověď uvedlo 83 (74,8 %) respondentů. Spastický a paralytický ileus označilo 20 (18,0 %) dotazovaných. Obturační a obstrukční ileus určilo 7 (6,3 %) respondentů. Možnost nevím uvedl pouze 1 (0,9 %) respondent. 80,0% 74,8% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 18,0% 20,0% 10,0% 6,3% 0,9% 0,0% mechanický, neurogenní, cévní spastický, paralytický obturační, obstrukční nevím Graf č. 9: Typy ileů Položka č. 12: Jaké znáte formy akutní pankreatitidy? Tabulka č. 12: Formy akutní pankreatitidy AČ (n) RČ (%) Akutní a chronická 27 24,3% edematózní a hemoragicko-nekrotizující 71 64,0% ohraničená a difuzní 11 9,9% Nevím 2 1,8% Celkem ,0% Položka č. 12 se týkala forem akutní pankreatitidy. Akutní pankreatitida má formu edematózní a hemoragicko-nekrotizující. Takto odpovědělo celkem 71 (64,0 %) dotazovaných respondentů. Možnost akutní a chronická zvolilo 27 (24,3 %) respondentů, ohraničená a difuzní byla uvedena celkově 11 (9,9 %) respondenty. Na otázku neuměli odpovědět 2 (1,8 %) dotazovaní respondenti. 44

45 70,0% 64,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 24,3% 20,0% 10,0% 9,9% 1,8% 0,0% akutní a chronická edematózní a hemoragickonekrotizující ohraničená a difuzní nevím Graf č. 10: Formy akutní pankreatitidy Položka č. 13: Jak vypadá biliární kolika? Tabulka č. 13: Klinický obraz biliární koliky AČ (n) RČ (%) šokující krutá bolest s propagací doleva 11 9,9% bolest v epigastriu, postupně se přesunuje do pravého podbřišku 16 14,4% bolest v pravém podžebří, vystřelující do zad a pod lopatku 84 75,7% Celkem ,0% V položce č. 13 měli respondenti vybrat jednu ze tří možných nabízených odpovědí. Dotazovaní měli určit správný klinický obraz biliární koliky. Biliární kolika se projevuje jako bolest v pravém podžebří, vystřelující do zad a pod lopatku. Správnou odpověď označilo 84 (75,7 %) respondentů. Šokující krutá bolest s propagací doleva byla uvedena 11 (9,9 %) respondenty. Bolest v epigastriu, která se postupně přesunuje do pravého podbřišku uvedlo celkově 16 (14,4 %) respondentů. 45

46 75,7% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 9,9% šokující krutá bolest s propagací doleva 14,4% bolest v epigastriu, postupně bolest v pravém podžebří, se přesunuje do pravého vystřelující do zad a pod podbřišku lopatku Graf č. 11: Klinický obraz biliární koliky Položka č. 14: Které z uvedených vyšetření je efektivní pro stanovení diagnozy hemoperitonea? Tabulka č. 14: Efektivní vyšetření při diagnostice hemoperitonea AČ (n) RČ (%) endoskopické vyšetření 5 4,5% Prostý RTG snímek ve stoje 5 4,5% sonografické vyšetření ,0% Celkem ,0% V položce č. 14 byly k dispozici tři nabízené odpovědi. Respondenti měli vybrat správnou vyšetřovací metodu při diagnostice hemoperitonea. Nejefektivnější vyšetření, kterým lze prokázat hemoperitoneum je sonografické vyšetření. Správně odpovědělo 101 (91,0 %) respondentů. Endoskopické vyšetření označilo 5 (4,5 %) respondentů. Prostý RTG snímek ve stoje byl vybrán rovněž 5 (4,5 %) respondenty. 46

47 91,0% 100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 4,5% 4,5% 0,0% endoskopické vyšetření prostý RTG snímek ve stoje sonografické vyšetření Graf č. 12: Efektivní vyšetření při diagnostice hemoperitonea Položka č. 15: Hemateneza je: Tabulka č. 15: Projevy hematemezy AČ (n) RČ (%) čerstvá krev ve stolici 2 1,8% zvracení krve nebo zvracení s příměsí krve ,3% Tmavá až černá stolice 1 0,9% Celkem ,0% Položka č. 15 nabízela tři možnosti odpovědí, respondenti měli vybrat jednu správnou. Dotazovaní měli správně určit, jak vypadá hemateméza. Hematemeza se projevuje jako zvracení krve nebo zvracení s příměsí krve. Zvracení krve nebo zvracení s příměsí krve správně označilo 108 (97,3 %) respondentů. Čerstvou krev ve stolici uvedli 2 (1,8 %) dotazovaní. Tmavou až černou stolici označil pouze 1 (0,9 %) respondent. Položka č. 16: Co sledujeme u zavedených drénů a NGS? Tabulka č. 16: Sledování zavedených drénů a NGS (více možností) AČ (n) RČ (%) množství ,4% charakter odváděného sekretu ,4% průchodnost a funkčnost 97 31,5% pouze množství v rámci bilance tekutin 2 0,6% Celkem ,0% 47

48 Položka č. 16 zjišťovala, co je nutné sledovat u zavedených drénů a NGS. Byla zde nabídka čtyř odpovědí, bylo možné uvést více možností. U každého zavedeného drénu a NGS sledujeme množství, charakter odváděného sekretu, průchodnost a funkčnost. U této položky bylo celkově označeno 308 (100,0 %) odpovědí. Odpověď,že sledujeme množství sekretu bylo uvedeno ve 103 (33,4 %) případech. Charakter odváděného sekretu byl uveden ve 106 (34,4 %) případech. Sledování průchodnosti a funkčnosti zavedených drénů a NGS byl vybrán v 97 (31,5 %) případech. Nesprávná odpověď, a to, že hodnotíme pouze množství v rámci bilance tekutin, byla uvedena ve 2 (0,6 %) případech. 35,0% 33,4% 34,4% 31,5% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,6% 0,0% množství charakter odváděného sekretu průchodnost a funkčnost pouze množství v rámci bilance tekutin Graf č. 13: Sledování zavedených drénů a NGS Položka č. 17: Kritériem pro extrakci drénu je : Tabulka č. 17: Indikace k extrakci drénu AČ (n) RČ (%) množství odváděného sekretu 12 10,8% množství a charakter odváděného sekretu 99 89,2% 3. den zavedení drénu 0 0,0% Celkem ,0% 48

49 Položka č. 17 zjišťovala, jaké je kritérium pro extrakci drénu. Hlavním kritériem pro extrakci drénu je množství a charakter odváděného sekretu. Tato odpověď byla hodnocena jako správná. Množství a charakter odváděného sekretu tedy zvolilo celkově 99 (89,2 %) dotazovaných respondentů. Pouze množství odváděného sekretu uvedlo 12 (10,8 %) respondentů. 3. den zavedení jako indikaci k extrakci drénu neuvedl nikdo. 89,2% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 10,8% 0,0% 0,0% množství odváděného sekretu množství a charakter odváděného sekretu 3. den zavedení drénu Graf č. 14: Indikace k extrakci drénu Položka č. 18: Příznaky infekce v ráně jsou: Tabulka č. 18: Příznaky infekce v ráně (více možností) AČ (n) RČ (%) subfebrilie ,2% leukocytoza 88 23,3% Bolest 80 21,2% zarudnutí operační rány, napětí kůže ,3% Celkem ,0% Položka č. 18 nabízela čtyři možné odpovědi a byla zde varianta zvolit více možností. Otázka se týkala příznaků infekce v ráně. Příznaky infekce v ráně jsou subfebrilie, leukocytoza, bolest, zarudnutí operační rány, napětí kůže. U této položky bylo celkově označeno 378 (100,0 %) odpovědí. Odpověď subfebrilie byla označena ve 103 (27,2 %) případech. 49

50 Leukocytóza jako příznak infekce v ráně, byla uvedena celkově v 88 (23,3 %) případech. Bolest byla v dotaznících označena v 80 (21,2 %) případech. Zarudnutí operační rány a napětí kůže bylo celkově vybráno v 107 (28,3 %) případech. Všechny uvedené odpovědi byly správné. 30,0% 25,0% 27,2% 23,3% 21,2% 28,3% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% subfebrilie leukocytoza bolest zarudnutí operační rány, napětí kůže Graf č. 15: Příznaky infekce v ráně Položka č. 19: Nejefektivnější prevencí infekce v operační ráně je: Tabulka č. 19: Nejefektivnější prevence infekce v operační ráně AČ (n) RČ (%) znalost nozokomiálních nákaz 2 1,8% důsledně dodržování pravidel asepse 92 82,9% ATB profylaxe 17 15,3% zavedení NGS 0 0,0% Celkem ,0% Položka č. 19 zjišťovala, jaká je podle dotazovaných nejefektivnější prevence infekce v operační ráně. Respondentům byly nabízeny čtyři možné odpovědi, jedna byla správná. Nejefektivnější prevencí infekce v ráně je důsledné dodržování pravidel asepse. Tato odpověď byla hodnocena jako správná. 50

51 Znalost nozokomiálních nákaz uvedli 2 (1,8 %) respondenti. Správnou odpověď, tedy důsledné dodržování pravidel asepse uvedlo 92 ( 82,9 %) respondentů. ATB profylaxi označilo 17 (15,3 %) dotazovaných, možnost zavedení NGS nevolil nikdo. 90,0% 82,9% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 1,8% 15,3% 0,0% 0,0% znalost nozokomiálních nákaz důsledně dodržování pravidel asepse ATB profylaxe zavedení NGS Graf č. 16: Nejefektivnější prevence infekce v operační ráně Položka č. 20: Opatrné odkašlávání, nácvik šetrného vstávání z lůžka je u pacientů po laparotomických operacích prevencí : Tabulka č. 20: Prevence dehiscence operační rány AČ (n) RČ (%) infekce v operační ráně 3 2,7% nekrózy v operační ráně 0 0,0% dehiscence operační rány ,4% zánětu kůže v okolí operační rány 1 0,9% Celkem ,0% Položka č. 20 zjišťovala, jakým druhem prevence je opatrné odkašlávání a nácvik šetrného vstávání z lůžka u pacientů po laparotomické operaci. Nabízeny byly čtyři možnosti. Tímto nácvikem šetrného vstávání a odkašlávání předcházíme vzniku nepříjemné komplikace, a to dehiscence (rozestupu) operační rány. 51

52 Správnou odpověď zvolilo 107 (96,4 %) respondentů. Jako prevenci infekce označili odpověď 3 (2,7 %) respondenti. Prevenci zánětu kůže v okolí operační rány uvedl 1 (0,9 %) dotazovaný. Možnost prevence nekrózy v operační ráně nevolil nikdo. 100,0% 96,4% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 2,7% 0,0% 0,9% 0,0% infekce v operační ráně nekrózy v operační ráně dehiscence operační rány zánětu kůže v okolí operační rány Graf č. 17: Prevence dehiscence operační rány Položka č. 21: Jaký je podle Vás správný postup při prosakování krytí u čerstvě operované rány? Tabulka č. 21: Správný postup při prosakování operační rány AČ (n) RČ (%) vyměnit celé krytí a nadále sledovat 24 21,6% vyměnit celé krytí za větší a nadále sledovat 6 5,4% přidat sterilní krytí na prosáknutý obvaz a nadále sledovat 81 73,0% Celkem ,0% V položce č. 21 měli dotazovaní respondenti vybrat správný postup při prosakování krytí u čerstvě operované rány. V nabídce byly tři možné odpovědi. Správným postupem je: přidat sterilní krytí na prosáknutý obvaz a nadále sledovat. 24 (21,6 %) dotazovaných respondentů by vyměnilo celé krytí a nadále by ránu sledovalo. 6 (5,4 %) respondentů by vyměnilo celé krytí za větší a 81 (73,0 %) dotazovaných by správně přidalo sterilní krytí na prosáknutý obvaz a nadále krytí sledovalo. 52

53 73,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 21,6% 5,4% 10,0% 0,0% vyměnit celé krytí a nadále sledovat vyměnit celé krytí za větší a nadále sledovat přidat sterilní krytí na prosáknutý obvaz a nadále sledovat Graf č. 18: Správný postup při prosakování operační rány Položka č. 22: Prevencí TEN (tromboembolické nemoci) je : Tabulka č. 22: Prevence TEN (více možností) AČ (n) RČ (%) miniheparinizace ,2% bandáž dolních končetin ,5% dechová gymnastika 30 8,7% včasná mobilizace pacienta ,6% Celkem ,0% V položce č. 22 měli dotazovaní respondenti ze čtyř nabídnutých možností určit, která preventivní opatření se využívají jako prevence tromboembolické nemoci. Byla zde možnost uvést více odpovědí. Jako prevence TEN se používá miniheparinizace, bandáž dolních končetin, dechová gymnastika a včasná mobilizace pacienta. Všechny uvedené možnosti byly tedy správné. V dotaznících bylo u této položky celkově označeno 346 (100,0 %) odpovědí. Odpověď miniheparinizace byla uvedena ve 101 (29,2 %) případech. Bandáž dolních končetin byla nejčastěji uvedenou odpovědí, a to celkově ve 109 (31,5 %) případech. Dechová gymnastika byla vybrána pouze ve 30 (8,7 %) případech. Odpověď včasná mobilizace pacienta byla označena ve 106 (30,6 %) případech. 53

54 35,0% 29,2% 31,5% 30,6% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 8,7% 10,0% 5,0% 0,0% miniheparinizace bandáž dolních končetin dechová gymnastika včasná mobilizace pacienta Graf č. 19: Prevence TEN Položka č. 23: Uvítal/a byste další vzdělávání a školení v této problematice? Tabulka č. 23: Zájem respondentů o další vzdělávání AČ (n) RČ (%) určitě ano 87 78,4% nevím 17 15,3% ne, nemám zájem 7 6,3% Celkem ,0% Z celkového počtu 111 (100,0 %) dotazovaných by 87 (78,4 %) respondentů uvítalo další vzdělávání a školení v problematice náhlých příhod břišních. 17 (15,3 %) dotazovaných respondentů uvedlo odpověď nevím. 7 (6,3 %) dotazovaných uvedlo, že je toto téma nezajímá. 54

55 78,4% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 15,3% 6,3% 0,0% určitě ano nevím ne, nemám zájem Graf č. 20: Zájem respondentů o další vzdělávání Položka č. 24: Vzděláváte se sám /sama v oboru? Tabulka č. 24: Další aktivity respondentů v oblasti vzdělávání (více možností) AČ (n) RČ (%) právě studuji VOŠ, PSS, VŠ 41 27,2% navštěvuji semináře, přednášky a školení z vlastní iniciativy 71 47,0% navštěvuji semináře, přednášky a školení vyžadované zaměstnavatelem 19 12,6% čerpám pouze ze zkušeností z praxe 14 9,3% Jiné 6 4,0% Celkem ,0% Položka č. 24 se týkala dalšího vzdělávání respondentů. Dotazovaní respondenti mohli uvést více možností z nabízených odpovědí, mohli se také vyjádřit v otevřené odpovědi. Celkově bylo u této položky označeno 151 (100,0 %) odpovědí. Ve 41 (27,2 %) případech bylo uvedeno, že respondent právě studuje VOŠ, PSS, VŠ. 71 (47,0 %) odpovědí uvádělo, že dotazovaný respondent navštěvuje semináře a školící akce z vlastní iniciativy. 19 (12,6 %) odpovědí uvádělo, že respondent se účastní pouze školících akcí vyžadovaných zaměstnavatelem. Ve 14 (9,3 %) případech bylo uvedeno, že respondent čerpá pouze zkušenosti z praxe. 55

56 V 6 (4,0%) případech byla uvedena odpověď jiné. 1 respondent uvedl, že chce odejít ze zdravotnictví, další 3 respondenti uvedli jako zdroj informací internet. 1 respondent uvedl, že se vzdělává samostudiem, další dotazovaný respondent uvedl, že právě studuje Pedagogickou fakultu. 50,0% 45,0% 47,0% 40,0% 35,0% 30,0% 27,2% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% právě studuji VOŠ, PSS, VŠ navštěvuji semináře, přednášky a školení z vlastní iniciativy 12,6% 9,3% navštěvuji semináře, přednášky a školení vyžadované zaměstnavatelem čerpám pouze ze zkušeností z praxe 4,0% jiné Graf č. 21: Další aktivity respondentů v oblasti vzdělávání (více možností) 56

57 7 ANALÝZA VÝSLEDKŮ Cíl 1: Zhodnotit a porovnat úroveň teoretických znalostí o náhlých příhodách břišních (NPB) u sester pečujících o pacienty s NPB. Hlavním cílem bakalářské práce bylo zmapovat teoretické znalosti všeobecných sester pracujících na chirurgických odděleních. Pro možnost objektivního zhodnocení byl za každou správnou odpověď v dotazníku udělen 1 bod. Tyto vědomostní otázky obsahovaly v dotazníku položky č Respondenti tak mohli získat maximálně 26 bodů. Výsledky šetření ve vztahu k očekávaným výsledkům 1, 2 a 3 jsou uvedeny v následující tabulce č. 25 a 26. Očekávaný výsledek 1 Očekávám, že více jak 50 % dotazovaných sester získá alespoň 75 % celkového bodového hodnocení testu. Očekávaný výsledek 2 Očekávám, že více jak 80 % dotazovaných sester získá alespoň 50 % celkového bodového hodnocení testu. Tabulka č. 25: Vyhodnocení správných odpovědí vědomostní části dotazníku Bodové hodnocení Celkem SZŠ VOŠ, PSS, VŠ AČ (n) RČ (%) AČ (n) RČ (%) AČ (n) RČ (%) méně než 50% 1 0,9% 1 0,9% 0 0,0% 50% - 74% 16 14,4% 13 11,7% 3 2,7% 75% - 100% 94 84,7% 36 32,4% 58 52,3% Celkem ,0% 50 45,0% 61 55,0% Z výsledků šetření vyplývá, že pouze 1 respondent (absolvent SZŠ) získal méně než 50 % bodového hodnocení, a jeho znalosti lze hodnotit jako nedostatečné % bodového hodnocení dosáhlo celkem 16 respondentů tj. 14,4 %. Jedná se v převážné většině o absolventy SZŠ (11,7 %). 75 % a více dosáhlo 94 (84,7 %) respondentů. 57

58 Většinu v této skupině tvoří naopak respondenti se specializačním, vyšším odborným nebo vysokoškolským vzděláním (52,3 %). Vzhledem k tomu, že minimálně 75 % bodového hodnocení dosáhlo více než 50 % respondentů byl očekávaný výsledek 1 potvrzen. Méně než 50 % bodového hodnocení získal pouze 1 respondent, čímž očekávaný výsledek 2, že více jak 80 % dotazovaných sester získá alespoň 50 % celkového bodového hodnocení testu, byl rovněž potvrzen. Očekávaný výsledek 3 Očekávám, že dotazované sestry, které mají pomaturitní specializační studium, vyšší odbornou školu nebo vysokoškolské vzdělání dosáhnou lepšího průměrného výsledku než sestry se středoškolským vzděláním. Tabulka č. 26: Průměrný počet dosažených bodů Průměr AČ (n) bodů Střední zdravotnická škola (SZŠ) 50 21,48 Vyšší odborná škola (VOŠ) 14 22,29 Pomaturitní specializované studium (PSS) 34 22,85 Vysoká škola (Bc.) 11 23,45 Vysoká škola (Mgr.) 2 23,00 Celkem ,61 Tabulka č. 26 zobrazuje průměrný počet dosažených bodů respondentů. Jak již bylo řečeno respondent mohl dosáhnout nejvíce 26 bodů, proto nejlepších výsledků ve vědomostní části dosáhly sestry bakalářky, a to průměrem 23,45. Naopak nejnižšího průměru 21,48 dosáhly sestry se SZŠ. Jak z uvedených výsledků v tabulce vyplývá, očekávaný výsledek 3 byl potvrzen. Cíl 2: Zmapovat znalosti a postupy dotazovaných sester při ošetřování operační rány. Očekávaný výsledek 4 Očekávám, že více jak 70 % dotazovaných sester uvede, že nejefektivnější prevencí infekce v operační ráně je důsledné dodržování pravidel asepse. 58

59 Z výsledků, které jsou uvedeny v tabulce č. 19 (str. 50) je patrné, že převážná část respondentů odpověděla na tuto otázku správně. Z celkového počtu 111 dotazovaných uvedlo správnou odpověď 92 respondentů tj. 82,9 %. V očekávaném výsledku jsem předpokládala, že správně odpoví více jak 70 % respondentů, výsledek byl tímto potvrzen. Očekávaný výsledek 5 Očekávám, že více jak 80 % dotazovaných sester uvede správný postup při ošetřování čerstvě operované rány. Péče o operační ránu je jednou z hlavních náplní ošetřovatelské péče u pacientů s NPB. Respondenti měli vybrat správný postup při prosáknutí obvazu u čerstvě operované rány. Jako správná byla hodnocena odpověď, že na prosáklé krytí přidáme sterilní krytí a ránu nadále sledujeme. Výsledky šetření jsou uvedeny v tabulce č. 21 (str. 52). Správně odpovědělo 81 respondentů, což z celkového počtu 111 činí 73,0 %. V očekávaném výsledku bylo uvedeno, že správně odpoví více jak 80 % dotazovaných sester, výsledek se tedy nepotvrdil. Cíl 3: Zmapovat u dotazovaných sester, jak subjektivně hodnotí své znalosti týkající se problematiky NPB. Očekávaný výsledek 6 Očekávám, že více jak 50 % dotazovaných sester bude hodnotit své znalosti známkou 2 ( tedy jako chvalitebné). Výsledky průzkumu vztahujícímu se k tomuto cíli jsou uvedeny v tabulce č. 6 (str. 40). Respondenti měli sami sebe ohodnotit známkou (jako ve škole) ještě před vyplňováním vědomostní části dotazníku. Více jak 50 % dotazovaných se ohodnotilo známkou 3 (dobře). Známkou 2 (chvalitebně) se ohodnotilo 41 respondentů, což činí 36,9 % z celkového počtu 111 dotazovaných. Očekávaný výsledek předpokládal, že se známkou 2 ohodnotí více jak 50 % dotazovaných sester, výsledek se tímto nepotvrdil. 59

60 Očekávaný výsledek 7 Očekávám, že více jak 60 % dotazovaných sester by uvítalo další vzdělávání a školení v problematice NPB. Tabulka č. 27: Zájem respondentů o další vzdělávání v závislosti na dosaženém vzdělání Ano Ne Nevím Počet respondentů AČ (n) RČ (%) AČ (n) RČ (%) AČ (n) RČ (%) AČ (n) Střední zdravotnická škola (SZŠ) 39 78,0% 8 16,0% 3 6,0% 50 Vyšší odborná škola (VOŠ) 10 71,4% 4 28,6% 0 0,0% 14 Pomaturitní specializované studium (PSS) 27 79,4% 4 11,8% 3 8,8% 34 Vysoká škola (Bc.) 10 90,9% 1 9,1% 0 0,0% 11 Vysoká škola (Mgr.) 1 50,0% 0 0,0% 1 50,0% 2 Celkem 87 78,4% 17 15,3% 7 6,3% 111 Tabulka č. 27 ukazuje výsledky vztahující se k očekávanému výsledku 7, pro zajímavost jsou odpovědi uvedeny v závislosti na již dosaženém vzdělání respondentů. Z výsledků vyplývá že největší zájem o další vzdělávání mají sestry bakalářky, dále sestry s PSS a sestry se SZŠ. Zájem o další vzdělávání uvedlo celkově 87 respondentů tj. 78,4 % z celkového počtu 111 dotazovaných. V očekávaném výsledku 7 jsem předpokládala, že více jak 60 % dotazovaných sester bude mít zájem o další vzdělávání a školení v problematice NPB, proto byl výsledek potvrzen. Cíl 4: Zmapovat zda se dotazované sestry dále vzdělávají. Očekávaný výsledek 8 Očekávám, že více jak 40 % dotazovaných sester v současné době studuje VOŠ, PSS, VŠ. Dle výsledků v tabulce č. 24 (str. 55) vyplývá, že z celkového počtu 111 studuje 41 respondentů tj. 36,9 %, očekávaný výsledek se tímto nepotvrdil. 60

61 8 DISKUZE Ve své bakalářské práci jsem se zabývala znalostmi sester týkajících se problematiky náhlých příhod břišních. K dosažení cílů jsem si stanovila 8 očekávaných výsledků, jako metodu šetření jsem zvolila anonymní dotazník. V archivu Lékařské fakulty Masarykovy university ani na internetu jsem bohužel práci na podobné téma nenašla, problematikou náhlých příhod břišních se doposud žádný student nezabýval. Otázky znalostního testu jsem formulovala na základě studia řady odborných zdrojů, které jsem uvedla v seznamu použité literatury. Sestavený dotazník jsem předložila ke shlédnutí i dvěma lékařům naší chirurgické JIP, se kterými jsem konzultovala některé otázky. Prvním cílem mé práce bylo zhodnocení a porovnání teoretických znalostí o NPB u sester pečujících o pacienty s NPB. Tyto vědomostní otázky obsahovaly v dotazníku položky č Za každou správnou odpověď byl počítán 1 bod, celkově tak respondent mohl dosáhnout 26 bodů. K prvnímu cíli jsem si stanovila 3 očekávané výsledky. Ve vědomostní části testu byli dotazovaní respondenti nad mé očekávání velmi úspěšní, přesto se objevilo několik diskutabilních nedostatků. V otázce zaměřené na základní typy ileů se velmi často objevovaly nesprávné odpovědi (viz. tab. č. 11, str. 43), kde respondenti uváděli druhy ileů, které byly mechanického nebo neurogenního původu. Je pravdou, že v praxi se toto striktní rozdělení tak často neužívá. Ileózní stavy ale patří k velmi častým NPB, proto si myslím, že sestra pracující na chirurgii by měla toto základní rozdělení znát. Více chyb se objevilo i u otázky, která zjišťovala formy akutní pankreatitidy (viz. tab. č. 12, str. 44). Poměrně často respondenti uváděli odpověď akutní a chronická forma. Myslím, že tato odpověď byla respondenty uvedena spíše z nepozornosti. Formulace otázky se mi později zdála nepřesná, mohla jsem spíše volit otázku: Jakou formou se může projevit akutní zánět slinivky břišní?, která by možná nebyla tak zavádějící. Při sestavovaní dotazníku se mi původní otázka zdála jednoznačná. Z vyhodnocení správných odpovědí vědomostní části dotazníku (viz. tab. č. 25, str. 57) vyplývá, že pouze 1 respondent získal méně než 50 % celkového bodového hodnocení. Více jak 80 % dotazovaných sester získalo 75 % a více 61

62 bodového hodnocení testu, čímž se očekávaný výsledek 1 i 2 potvrdil. Očekávaný výsledek 3 byl taktéž potvrzen, sestry z VOŠ, PSS a VŠ dosáhly lepších výsledků než sestry ze SZŠ (viz. tab. č. 26, str. 58). Za zmínku jistě stojí, že u otázek č. 7, 9 a 17 měly 100% úspěšnost, což znamená, že na položené otázky odpověděly všechny naprosto správně. Očekávaný cíl 1 byl tímto splněn. Podrobněji je první cíl zpracován v kapitole analýza výsledků (str. 57). Čtyři vědomostní otázky dotazníku mapovaly znalosti a postupy sester při ošetřování operační rány. Očekávala jsem zde velmi dobré výsledky, zaměřila jsem na tuto oblast druhý cíl své práce a očekávané výsledky 4 a 5. Péče o operační ránu je jednou z hlavních náplní ošetřovatelské péče u nemocných s NPB. Bc. Radka Šimoníčková se ve své diplomové práci v roce 2008 zabývala výskytem komplikací po operacích pro NPB. Dle jejího výzkumu právě poruchy hojení rány tvořily 74 % všech pooperačních komplikací její studie. 64 Z hlediska sester je možné této komplikaci předcházet správným postupem při ošetřování rány nebo včas zachytit počínající příznaky infekce, aby se účinně mohla zahájit adekvátní léčba. Zbytečné komplikace znamenají nejen zdlouhavé léčení a pobyt pacienta v nemocnici, ale mají dopad i ekonomický, který není jistě zanedbatelný. 92 (82,9 %) respondentů označilo právě důsledné dodržování asepse jako nejefektivnější prevenci infekce v ráně (viz. tab. č. 19, str. 50). Předpokládala jsem, že takto odpoví více jak 70 % dotazovaných sester, proto byl očekávaný výsledek 4 potvrzen. V této souvislosti je ovšem nutné podotknout, že aseptický postup je jistě nejdůležitější faktor při ošetřování rány, ale není zdaleka jediný. Hojení rány ovlivňuje i mnoho dalších skutečností např. typ operace, věk, přidružená onemocnění nebo nutriční stav pacienta. Očekávaný výsledek 5 se nepotvrdil. Při výběru správného postupu při ošetřování čerstvě operované rány, jsem předpokládala více správných odpovědí. Krvácení z operační rány může být důsledkem nedostatečného stavění krvácení při operaci, sklouznutím ligatury, narušením cévní stěny nebo poruchami hemokoagulace u nemocného. 65 Obvykle postačuje doplnění další vrstvy sterilního krytí, pokud prosakování krve nebo jiné tekutiny stále pokračuje, je třeba obvaz sejmout a ránu 64 Srov. ŠIMONÍČKOVÁ, R. Výskyt komplikací po operacích pro náhlé příhody břišní, s Srov. ZEMAN, M. a kolektiv, Chirurgická propedeutika, s

63 musí zkontrolovat lékař popř. zastavit krvácení. Někdy je nutná i revize operačního pole, zejména jedná-li se o masivní krvácení. 66 V dotazníku mi šlo především o postup, kdy prosakující krytí obvazu u nemocného bezprostředně po operaci je vhodné nejprve navázat a nadále krytí sledovat. Pokud se prosáklé krytí ihned vymění, narušuje se tím incize a brání se přirozenému srážení krve v oblasti operační rány. 67 Očekávala jsem, že správný postup zvolí 80 % respondentů, správně však odpovědělo 81 dotazovaných, což činí 73,0 %. Výsledek ukazuje, že se respondenti řídí spíše zvyklostmi svého pracoviště nebo pokyny chirurgů. Ve třetím cíli jsem zjišťovala, jak subjektivně hodnotí respondenti své dosavadní znalosti týkající se problematiky NPB. Tato otázka byla v dotazníku záměrně položena ještě před vědomostní částí testu, respondenti se měli oznámkovat jako ve škole známkami 1 5 (1 výborně, 2 chvalitebně, 3 dobře, 4 dostatečně, 5 nedostatečně). Očekávala jsem, že více jak 50 % dotazovaných sester se ohodnotí známkou 2 (tedy chvalitebně). Výsledek se nepotvrdil, protože takto se ohodnotilo pouze 41 respondentů, což je z celkového počtu 36,9 %. Naopak více jak 50 % dotazovaných se ohodnotilo známkou 3 (tedy dobře). Výsledek byl překvapující, jejich hodnocení se mi zdá příliš sebekritické (viz. tab. č. 6, str. 40). Prvním důvodem je fakt, že více jak 80 % všech dotazovaných respondentů pracuje na JIP, kde pracují již zkušené sestry s bohatou praxí. Toto rozložení respondentů bylo ovlivněno distribucí dotazníků. Původním záměrem bylo rozdat dotazníky rovnoměrně na oddělení intenzivní péče a standardní oddělení, ale po poradě s vrchními sestrami chirurgických klinik jsem nakonec většinu dotazníků směřovala na JIP. Důvodem bylo, že většina pacientů s NPB bývá v rámci předoperační i pooperační péče ošetřována spíše na oddělení JIP. Nakonec pouze 13 (11,7 %) respondentů bylo ze standardního oddělení, což samozřejmě ovlivnilo i vyhodnocení nejvyššího dosaženého vzdělání respondentů. Valná většina sester pracujících na oddělení intenzivní péče má pomaturitní specializační studium nebo vysokoškolské vzdělání, proto bylo jejich subjektivní hodnocení tak překvapující. Navíc, jak se ve čtvrtém cíli (viz. níže) ukázalo, své vědomosti a informace i nadále doplňují, proto jsem očekávala lepší sebehodnocení. 66 Srov. ZEMAN, M. a kolektiv, Chirurgická propedeutika, s Srov. WORKMAN, B. A., BENNETT, C. L., Klíčové dovednosti sester, s

64 Součástí práce bylo i zjištění, zda mají respondenti zájem o další vzdělávání a prohlubování vědomostí v problematice NPB. Výsledek mě velmi příjemně překvapil, odpověď ano uvedlo 87 respondentů tj. 78,4 % z celkového počtu 111 dotazovaných. Bc. Ivana Danadaki se ve své diplomové práci z roku 2010 zabývala znalostmi sester o změnách organismu ve stáří. Součástí její práce bylo rovněž zjištění, zda mají dotazovaní respondenti zájem o další informace z této oblasti. 10,6 % respondentů uvedlo, že se o problematiku nezajímá a další informace nevyhledává a pouze 13,2 % dotazovaných studuje obor gerontologie. 68 V mé práci nezájem uvedlo pouze 6,3 % respondentů a 36,9 % dále studuje VOŠ, PSS nebo VŠ. Myslím, že tento výsledek je dán tím, že mnohé sestry považují chirurgické obory za mnohem zajímavější a atraktivnější. Očekávaný výsledek 7 mapující zájem sester o další vzdělávání se tímto potvrdil, protože více jak 60 % dotazovaných sester by uvítalo další vzdělávání a školení v problematice NPB (viz. tab. č. 23, str. 54). Ve čtvrtém cíli jsem zjišťovala, zda dotazované sestry studují a jak se dále vzdělávají. Z výsledků (viz. tab. č. 27, str. 60) je vidět, že sestry možnost získat další informace vítají a aktivně navštěvují různé semináře a školení. Přestože se očekávaný výsledek 8 nepotvrdil, je jejich snažení dále se vzdělávat více než potěšující. Očekávala jsem, že více jak 40 % dotazovaných sester v současné době studuje VOŠ, PSS nebo VŠ. Konečný výsledek tohoto očekávaného výsledku byl samozřejmě ovlivněn skutečností, že více než polovina respondentů již měla doplněné vyšší vzdělání. Je zřejmé, že dotazované sestry jsou si vědomy toho, že pouhé vystudování SZŠ je ve zdravotnické praxi zcela nedostačující. 68 Srov. DANADAKI, I. Znalosti všeobecných sester o změnách organismu ve stáří, s

65 NÁVRHY PRO PRAXI Jak výsledky průzkumu ukázaly, znalosti sester o problematice náhlých příhod břišních jsou více než dostačující. Ve vědomostním testu ukázaly, že se v této oblasti dobře orientují a dosáhly velmi dobrých výsledků. Pokud se vyskytly nějaké nedostatky, byly to většinou nevědomosti čistě teoretické, v oblasti ošetřovatelské péče chybovaly v podstatně menší míře. Přesto si myslím, že je stále co zlepšovat, zvláště jedná-li se o ošetřovatelskou péči. V posledních letech dochází k prudkému rozvoji zdravotnictví, ať už se jedná o stále nové přístroje nebo terapeutické postupy. Chirurgie patří k dynamickým oborům, kde čas a rychlé jednání hraje mnohdy velmi důležitou úlohu. Sestry jsou důležitou složkou léčebného týmu, s nemocnými tráví nejvíce času a mohou tak posuzovat účinky poskytnuté péče. Aby v této úloze dobře obstály je pro ně velmi důležité trvalé, systematické obnovování a prohlubování znalostí a dovedností. Velmi přínosnou metodou je pořádání ústavních seminářů. Sama z vlastní zkušenosti mohu potvrdit, že jsou velmi oblíbené a v mnohých oblastech i poučné a zajímavé. Sama jsem se na jednom z posledních podílela připravenou přednáškou. Díky těmto přednáškám sestry pochopí nejen principy jednotlivých operací, ale i možné potíže a komplikace, které mohou u nemocného nastat. Vrchní a staniční sestry by měly podporovat zájem sester o sebevzdělávání a nenechat bez povšimnutí získané vědomosti a návrhy svých sester, ale naopak je využít ke zlepšení péče o nemocné. Měly by sestry pověřovat úkoly např. vypracováním standardů nebo přípravou přednášky pro již zmíněné semináře. Tímto způsobem si osvojí své znalosti, poukáží na zajímavé kazuistiky ze svého pracoviště. V nemocnicích by neměla také chybět kvalitní knihovna s odbornou literaturou, na jednotlivých pracovištích by měly být bezplatně dostupné odborné časopisy pro sestry. Jak je z vyhodnocených odpovědí sester v dotaznících zřejmé, jsou si vědomy nutnosti celoživotního vzdělávání a mají o další studium a informace velký zájem. Samozřejmostí by mělo být je v tom podporovat, ale i náležitě ohodnotit, aby byly motivované i ostatní kolegyně. Nejen získávání kreditů pro registraci je motivující, ale i zajištění odborné stáže nebo bonus v podobě zajímavého dárkového poukazu. 65

66 ZÁVĚR Téma mé bakalářské práce se zabývá problematikou náhlých příhod břišních. Jedná se o onemocnění, která patří v oboru chirurgie k nejčastějším vůbec. Zaměřila jsem se proto na znalosti sester, které o tyto pacienty pečují, protože dobré teoretické znalosti jsou podmínkou kvalitní a účinné ošetřovatelské péče. Součástí práce bylo i zjištění pohledu sester na další sebevzdělávání a subjektivní zhodnocení svých dosavadních znalostí o této problematice. Ke zjištění všech stanovených cílů jsem provedla dotazníkové šetření ve třech brněnských nemocnicích (ÚN Brno, FN Bohunice a FN u svaté Anny). Dotazníky jsem rozdala během prosince 2010 na chirurgická oddělení. Z celkového počtu 120 distribuovaných dotazníků se mi ke zpracování vrátilo 114 dotazníků a k analýze výsledků bylo nakonec použito 111 řádně vyplněných dotazníků. Dotazník obsahoval celkově 24 položek. Záměrem a smyslem bakalářské práce bylo zjistit, jaké teoretické znalosti o náhlých příhodách břišních mají sestry pracující na chirurgických odděleních. Jedním z hlavních faktorů, které ovlivňují kvalitu ošetřovatelské péče je právě odborná úroveň sester. Z analýzy výsledků byly potvrzeny všechny očekávané výsledky stanovené v prvním cíli. Dotazovaní respondenti prokázali, že jejich znalosti této problematiky jsou na vysoké úrovni, potvrdilo se i konstatování, že další vzdělávání má pozitivní vliv na odbornou připravenost sester. Sestry také prokázaly velkou míru sebekritičnosti. Své dosavadní znalosti této problematiky hodnotily jako dobré, přestože ve znalostním testu dosahovaly vysokého bodového hodnocení. Ve druhém cíli jsem se zaměřila na ošetřování operační rány. Cíl byl jen zčásti splněn, rozpory se vyskytly při výběru postupu ošetřování čerstvě operované rány. Valná většina respondentů odpověděla správně, přesto se zde ukázala potřeba zavedení jednotných ošetřovatelských standardů. Poslední část práce i stanovených cílů byla zaměřena na oblast vzdělávání. Zajímalo mě, zda dotazovaní respondenti mají zájem o další informace i studium. Výzkum jednoznačně prokázal, že sestry si nutnost kontinuálního vzdělávání ve zdravotnictví uvědomují a aktivně v tomto směru také postupují. 66

67 Sestry patří k nejpočetnější skupině profesionálů ve zdravotnictví a péče, kterou poskytují svým pacientům je velmi náročná, zodpovědná a nezastupitelná. Na závěr lze tedy konstatovat, že z výsledků vědomostního testu je více než zřejmé, že kvalita teoretických znalostí sester je na dobré úrovni. Faktem zůstává i jejich ochota si vědomosti dále prohlubovat. Nelze na tomto místě nevzpomenout slov Niederleho: nejlepším monitorem je dobře vyškolená sestra, jen v úzké spolupráci s ní může být obtížná léčba úspěšně dokončena VOMELA, J. a kolektiv autorů, Chirurgie pro sestry, s

68 ANOTACE Příjmení a jméno autora: Marcela Holková Instituce: Masarykova universita, Lékařská fakulta, Katedra ošetřovatelství Název práce: Problematika náhlých příhod břišních pohledem sester Vedoucí práce: Mgr. Renata Živorová Počet stran: 89 Počet příloh: 10 Rok obhajoby: 2011 Klíčová slova: Náhlé příhody břišní Hodnocení znalostí Operační rána Bakalářská práce je zaměřena na problematiku náhlých příhod břišních a ošetřovatelskou péči o pacienty s NPB. Zaměřila jsem se na úroveň teoretických znalostí sester pečujících o tyto pacienty. Práce také zjišťuje, jaké postupy používají dotazované sestry při ošetřování operační rány a zavedených drénů. Zabývá se také subjektivním zhodnocením dosavadních znalostí dotazovaných sester a na potřeby dalšího vzdělávání. Praktická část předkládá analýzu výsledků zjištěných dotazníkovým šetřením u oslovených respondentů. 68

69 ANNOTATION Name and surname: Marcela Holková Institution: Masaryk University, Faculty of Medicine, Department of Nursing Title of the work: Acute abdominal pain from nurses point of view Supervisit: Mgr. Renata Živorová Number of pages: 89 Number of supplements: 10 Year of defense: 2011 Key words: acute abdominal pain skills assessment surgical wound This bachelor thesis focuses on acute abdominal pain and nursing care for patients with acute abdominal pain. I concentrate on the level of theoretical knowledge of nurses caring for these patients. This work is also interested in what procedures are used by interviewed nurses when treating surgical wounds and drains in place. It deals with the subjective assessment of current knowledge of interviewed nurses and the need for further education. Practical part presents an analysis of results obtained from a questionnaire survey of respondents. 69

70 LITERATURA A PRAMENY Bibliografické zdroje: 1. ADAMS, B., HAROLD, C., E.- editoři. Sestra a akutní stavy od A do Z. 1. české vyd. Praha: Grada Publishing, s. ISBN ČAPOV, Ivan, WECHSLER, Jan, a kol. Drény a jejich využití v chirurgických oborech. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, s. ISBN DANADAKI, Ivana. Znalosti všeobecných sester o změnách organismu ve stáří. Diplomová práce. Brno, FERKO, A., VOBOŘIL, Z., ŠMEJKAL, K., BEDRNA, J. Chirurgie v kostce, vybrané kapitoly. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, s. ISBN HÁJEK, Miloš, HÁJKOVÁ, Helena. NPB u dětí a dospělých- diagnostické minimum pro praxi. 1. vyd. Praha: Triton nakladatelství, s. ISBN HÁJEK, Miloš, LINHART, Otto. Náhlé příhody břišní. 1. vyd. Praha: Institut pro další vzdělávání lékařů a farmaceutů v Praze, s. ISBN HEHLMANN, Annemarie. Hlavní symptomy v medicíně, praktická příručka pro lékaře a studenty. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, s. ISBN HOCH, Jiří, LEFFLER, Jan, a kol. Speciální chirurgie. 1. vyd. Praha: Maxdorf, s. ISBN HRABOVSKÝ, Jaromír, KUBAČÁK, Jan. Chirurgie pro 3. ročník SZŠ. 1. vyd. Praha: Scienta medica, s. ISBN IVANOVOVÁ, Kateřina, JURÍČKOVÁ, Lubica. Písemné práce na vysokých školách se zdravotnickým zaměřením. 2. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, s. ISBN KAPOUNOVÁ, Gabriela. Ošetřovatelství v intenzivní péči. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, s. ISBN KOLEKTIV autorů. Sestra a urgentní stavy. 1. české vyd. Praha: Grada Publishing, s. ISBN PAVROVSKÝ, Josef. Diagnostika náhlých příhod břišních. 2.vyd. Praha: Avicenum, zdravotnické nakladatelství, s. ISBN

71 14. SKALICKÁ, Hana, a kol. Předoperační vyšetření, návody pro praxi. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, s. ISBN SLEZÁKOVÁ, Lenka, a kol. Ošetřovatelství v chirurgii I. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, s. ISBN SLEZÁKOVÁ, Lenka, a kol. Ošetřovatelství v chirurgii II. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, s. ISBN ŠIMONÍČKOVÁ, Radka. Výskyt komplikací po operacích pro náhlé příhody břišní. Diplomová práce. Pardubice, ŠVÁB, Jan. Náhlé příhody břišní. 1. vyd. Praha: Galén, Karolinum, s. ISBN (Galén), ISBN (Karolinum) 19. VALENTA, Jiří, ŠEBOR, Jindřich, MATĚJKA, Jiří, RUNT, Václav. Chirurgie pro bakalářské studium ošetřovatelství. 1. vyd. Praha: Karolinum, s. ISBN VODIČKA, Josef, a kol. Speciální chirurgie. 1. vyd. Praha: Karolinum, s. ISBN VOMELA, Jindřich, a kol. Chirurgie pro sestry, I. část. 1. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, s. ISBN VYHNÁNEK, František, a kol. Chirurgie II. Pro SZŠ. 1. vyd. Praha: Informatorium, s. ISBN WORKMAN, Barbara, A., BENNETT, Clare, L. Klíčové dovednosti sester. 1. české vyd. Praha: Grada Publishing, s. ISBN X. 24. ZEMAN, Miroslav, a kol. Chirurgická propedeutika. 2. přepracované a doplněné vyd. Praha: Grada Publishing, 2000, s. ISBN Články z časopisů: 1. MINAŘÍKOVÁ, Petra. Monitorace pacienta. Sestra. Praha: Mladá fronta a.s. ISSN , 2008, roč. 18, č /2008, s Elektronické zdroje: 1. ZBOŘIL, P., Náhlé příhody břišní zánětlivé, Informační portál Fakultní nemocnice Olomouc, [online], 2007 [cit ]. Dostupné na WWW: < > 2. ZELENÍKOVÁ, R., VOJKOVSKÁ, M., Pooperační péče po laparoskopických výkonech, [online], 2005 [cit ]. Dostupné na WWW: < > 71

72 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK AČ ALP ALT apod. ARO AST ATB BT Cl CRP CT CVT CŽK EKG ERCP FNsP GIT GMT H 2 O Hb JIP K KO KS MR Na např. NGS NPB O 2 absolutní četnost alkalická fosfatáza alaninaminotransferáza a podobně anesteziologicko-resuscitační oddělení aspartátaminotransferáza antibiotika bilance tekutin chloridy C-reaktivní protein počítačová tomografie centrální žilní tlak centrální žilní katétr elektrokardiografie endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie fakultní nemocnice s poliklinikou gastrointestinální trakt gama-glutamyltransferáza voda hemoglobin jednotka intenzivní péče kalium krevní obraz krevní skupina magnetická rezonance natrium například nazogastrická sonda náhlá příhoda břišní kyslík 72

73 P ph PMK PSS PŽK RČ RTG SZŠ TEN TK TT tzv. UZ VOŠ VŠ Bc. VŠ Mgr. krevní pulz kyselost permanentní močový katétr pomaturitní specializační studium permanentní žilní katétr relativní četnost rentgen střední zdravotnická škola tromboembolická nemoc tlak krve tělesná teplota tak zvané ultrazvuk vyšší odborná škola vysoká škola bakalář vysoká škola magistr 73

74 SEZNAM TABULEK Tab. č. 1: Pohlaví respondentů.. 36 Tab. č. 2: Věk respondentů 37 Tab. č. 3: Nejvyšší dosažené vzdělání respondentů.. 37 Tab. č. 4: Délka praxe respondentů Tab. č. 5: Pracoviště respondentů.. 39 Tab. č. 6: Subjektivní hodnocení znalostí respondentů. 40 Tab. č. 7: Nejčastější klinické příznaky NPB 40 Tab. č. 8: Základní vyšetření při diagnostice NPB 41 Tab. č. 9: Léky ovlivňující symptomatologii NPB 42 Tab. č. 10: Zvláštnosti NPB u seniorů 42 Tab. č. 11: Typy ileů.. 43 Tab. č. 12: Formy akutní pankreatitidy.. 44 Tab. č. 13: Klinický obraz biliární koliky Tab. č. 14: Efektivní vyšetření při diagnostice hemoperitonea.. 46 Tab. č. 15: Projevy hematemezy. 47 Tab. č 16: Sledování zavedených drénů a NGS 47 Tab. č. 17: Indikace k extrakci drénu. 48 Tab. č. 18: Příznaky infekce v ráně 49 Tab. č. 19: Nejefektivnější prevence infekce v operační ráně 50 Tab. č. 20: Prevence dehiscence operační rány.. 51 Tab. č. 21: Správný postup při prosakování operační rány 52 Tab. č. 22: Prevence TEN.. 53 Tab. č. 23: Zájem respondentů o další vzdělávání. 54 Tab. č. 24: Další aktivity respondentů v oblasti vzdělávání 55 Tab. č. 25: Vyhodnocení správných odpovědí vědomostní části dotazníku.. 57 Tab. č. 26: Průměrný počet dosažených bodů 58 Tab. č. 27: Zájem respondentů o další vzdělávání v závislosti na dosaženém vzdělání 60 74

75 SEZNAM GRAFŮ Graf č. 1: Pohlaví respondentů. 36 Graf č. 2: Věk respondentů Graf č. 3: Nejvyšší dosažené vzdělání respondentů. 38 Graf č. 4: Délka praxe respondentů.. 39 Graf č. 5: Pracoviště respondentů. 39 Graf č. 6: Subjektivní hodnocení znalostí respondentů 40 Graf č. 7: Základní vyšetření při diagnostice NPB.. 42 Graf č. 8: Zvláštnosti NPB u seniorů 43 Graf.č. 9: Typy ileů.. 44 Graf č. 10: Formy akutní pankreatitidy. 45 Graf č. 11: Klinický obraz biliární koliky. 46 Graf č. 12: Efektivní vyšetření při diagnostice hemoperitonea. 47 Graf č. 13. Sledování zavedených drénů a NGS 48 Graf č. 14: Indikace k extrakci drénu. 49 Graf č. 15: Příznaky infekce v ráně 50 Graf č. 16: Nejefektivnější prevence infekce v operační ráně 51 Graf č. 17: Prevence dehiscence operační rány.. 52 Graf č. 18: Správný postup při prosakování operační rány 53 Graf č. 19: Prevence TEN.. 54 Graf č. 20: Zájem respondentů o další vzdělávání. 55 Graf č. 21: Další aktivity respondentů v oblasti vzdělávání

76 SEZNAM PŘÍLOH Příloha 1: Dotazník pro sestry. 77 Příloha 2: Žádost o dotazníkové šetření 1 81 Příloha 3: Žádost o dotazníkové šetření 2 82 Příloha 4: Žádost o dotazníkové šetření 3 83 Příloha 5: Potvrzení o účasti na školící akci 84 Příloha 6: Program školící akce Příloha 7: Přístup k pacientům s NPB. 86 Příloha 8: Rozdělení břišní krajiny.. 87 Příloha 9: Blumbergův příznak 88 Příloha 10: Měření délky nazogastrické sondy

77 PŘÍLOHY Příloha č. 1 Dotazník pro sestry Vážená kolegyně, vážený kolego, jmenuji se Marcela Holková a jsem studentkou 3. ročníku bakalářského studia na Lékařské fakultě Masarykovy university v Brně, obor Ošetřovatelství. Obracím se na Vás s prosbou o vyplnění tohoto dotazníku, který bude sloužit jako podklad pro zpracování mé bakalářské práce na téma Problematika NPB pohledem sester. Dotazník je zcela anonymní. V dotazníku prosím označte vždy pouze jednu odpověď, pokud nebude u otázky uvedeno jinak. Předem děkuji za Vaši ochotu a čas strávený vyplňováním tohoto dotazníku. Dotazník: S pozdravem Marcela Holková 1) Vaše pohlaví? a) muž b) žena 2) Uveďte prosím Váš věk 3) Vaše nejvyšší dosažené(ukončené) vzdělání a) Střední zdravotnická škola (SZŠ) b) Vyšší odborná škola (VOŠ) c) Pomaturitní specializační studium (PSS) d) Vysoká škola (Bc.) e) Vysoká škola (Mgr.) 4) Jaká je délka Vaší praxe? a) 0-5 let b) 6-10 let c) let d) déle než 20 let 5) Na jakém oddělení pracujete? a) standardní oddělení b) JIP, ARO 6) Jak hodnotíte své znalosti týkající se problematiky náhlých příhod břišních (dále jen NPB)? Prosím ohodnoťte své znalosti( jako ve škole 1-5) 77

78 Příloha č. 1 - pokračování 7) Jaké jsou nejčastější klinické příznaky NPB? a) bolest břicha, teplota b) bolest břicha, nauzea, zvracení, zástava větrů a stolice c) bolest břicha, nechutenství d) bolest břicha, tachykardie, průjem 8) Jaká jsou základní vyšetření používaná při diagnostice NPB? (lze zvolit více možností) a) anamnéza, fyzikální vyšetření, laboratorní vyšetření b) sono, RTG, CT c) anamnéza, laboratorní vyšetření, RTG, EKG d) anamnéza, laboratorní vyšetření, RTG, sono, biopsie 9) Jaké léky mohou ovlivnit symptomatologii NPB? a) analgetika, opiáty b) antidiabetika c) diuretika d) žádné 10) Jaké jsou zvláštností NPB u seniorů? a) NPB probíhá bouřlivě b) příznaky jsou někdy zastřené, mohou i chybět c) příznaky jsou proměnlivé d) žádné 11) Jaké typy ileů rozlišujeme? a) mechanický, neurogenní, cévní b) spatický, paralytický c) obturační, obstrukční d) nevím 12) Jaké znáte formy akutní pankreatitidy? a) akutní a chronická b) edematózní a hemoradicko-nekrotizující c) ohraničená a difuzní d) nevím 13) Jak vypadá biliární kolika? a) šokující krutá bolest s propagací doleva b) bolest v epigastriu, postupně se přesunuje do pravého podbřišku c) bolest v pravém podžebří, vystřelující do zad a pod lopatku 14) Které z uvedených vyšetření je efektivní pro stanovení diagnozy hemoperitonea? a) endoskopické vyšetření b) prostý RTG snímek ve stoje c) sonografické vyšetření 78

79 Příloha č. 1 pokračování 15) Hematemeza je: a) čerstvá krev ve stolici b) zvracení krve nebo zvracení s příměsí krve c) tmavá až černá stolice způsobená natrávením krve při krvácení z GIT 16) Co sledujeme u zavedených drénů a NGS? (lze zvolit více možností) a) množství b) charakter odváděného sekretu c) průchodnost a funkčnost d) pouze množství v rámci bilance tekutin 17) Kritériem pro extrakci drénu je: a) množství odváděného sekretu b) množství a charakter odváděného sekretu c) 3. den zavedení drénu 18) Příznaky infekce v ráně jsou: (lze zvolit více možností) a) subfebrilie b) leukocytoza c) bolest d) zarudnutí operační rány, napětí kůže 19) Nejefektivnější prevencí infekce v operační ráně je: a) znalost nozokomiálních nákaz b) důsledné dodržování pravidel asepse c) ATB profylaxe d) zavedení NGS 20) Opatrné odkašlávání, nácvik šetrného vstávání z lůžka je u pacientů po laparotomických operacích prevencí: a) infekce v operační ráně b) nekrózy v operační ráně c) dehiscence operační rány d) zánětu kůže v okolí operační rány 21) Jaký je podle Vás správný postup při prosakování krytí u čerstvě operované rány? a) vyměnit celé krytí a nadále sledovat b) vyměnit celé krytí za větší a nadále sledovat c) přidat sterilní krytí na prosáknutý obvaz a nadále sledovat 22) Prevencí TEN (tromboembolické nemoci) je: (lze zvolit více možností) a) miniheparinizace b) bandáže dolních končetin c) dechová gymnastika d) včasná mobilizace pacienta 79

80 Příloha č 1 - pokračování 23) Uvítal/a byste další vzdělávání a školení v této problematice? a) určitě ano b) nevím c) ne, nemám zájem 24) Vzděláváte se sám/sama v oboru? (lze uvést více možností) a) právě studuji VOŠ, PSS, VŠ b) navštěvuji semináře, přednášky, školení z vlastní aktivity c) navštěvuji pouze semináře, přednášky, školení vyžadované zaměstnavatelem d) čerpám pouze ze zkušeností z praxe e) jiné 80

81 Příloha č. 2 Žádost o dotazníkové šetření 1 81

82 Příloha č. 3 Žádost o dotazníkové šetření 2 82

83 Příloha č. 4 Žádost o dotazníkové šetření 3 83

84 Příloha č. 5 potvrzení o účasti na školící akci 84

85 Příloha č. 6 Program školící akce 85

86 Příloha č. 7 Přístup k pacientům s NPB 86

87 Příloha č. 8 Rozdělení břišní krajiny 87

88 Příloha č. 9 Blumbergův příznak Příloha č. 10 Měření nazogastrické sondy 88