SEDACE DLE PROTOKOLU. IX. Kongres české společnosti intenzivní medicíny. Bc. Zuzana Tesfaye, DiS. Všeobecná sestra

Transkript

1 MEZINÁRODNÍ CENTRUM KLINICKÉHO VÝZKUMU TVOŘÍME ŘÍZENÉ BUDOUCNOST PODÁVÁNÍ MEDICÍNY SEDACE DLE PROTOKOLU Bc. Zuzana Tesfaye, DiS. Všeobecná sestra IX. Kongres české společnosti intenzivní medicíny

2 Proč monitorovat hloubku sedativ Minimalizujeme nežádoucí účinky farmak Redukujeme nadužívání těchto léků Podpůrná metoda k prevenci delirantního stavu Zkracujeme dobu umělé plicní ventilace Snižujeme délku pobytu v intenzivní péči

3 Na co se zaměřit týmová práce Aktivně vyhledávat bolest, dyskomfort, spánkové poruchy, delirium Zajistit dostatečnou analgezii, předcházet bolesti Opioidy v intenzivní péči ano, vhodné kombinovat s analgetiky neopioidní povahy Farmaka nebenzodiazepiny (Propofol) jsou preferována k zajištění sedace Denně se dotazovat, zda pacient musí být sedován

4 Kombinace farmak Na naší klinice tato kombinace analgosedace Benzodiazepin pouze v indikovaných případech

5 Často náročná Role ošetřovatelského personálu Postupné řízené snižování sedace dle ordinace lékaře Při mělké sedaci zabránit extubaci, vytažení katetrů a drénů Omezovací prostředky nejsou doporučeny pouze nezbytně (zápis do dokumentace)

6 Takhle asi ne

7 Postup sedace na ARK Dávky sedativ jsou upravovány dle RASS Hodnotící škála vědomí užívaná tzv. RASS (Richmond Agitation Sedation Scale) Lékař stanoví v ordinaci cílovou hodnotu RASS Sestra dávkuje sedaci k dosažení cílového RASS Při nejasnostech konzultuje stav s lékařem

8 RASS hodnocení vědomí

9 Protokol sedace na ARK přesedovaný Ne RASS je cílový? Ne málo sedovaný Ano - zvýšít rychlost propopofolu o 20% Propofol na 50% dávky po 1h zhodnotit, nebo dle potřeby maximálně na dávku stanovenou v ordinaci a případně bolus propofolu - např. při interferenci s ventilátorem

10 Náš lékař, věnující se této problematice MUDr. Václav Zvoníček, PhD.

11 Delirium Vznik u % všech ventilovaných pacientů Až u 75 % pacientů není adekvátně léčeno (absence sledování dle skórovacích systémů) Tři základní skupiny Hyperaktivní Hypoaktivní Smíšené

12 Rizikové faktory vzniku deliria Infection/Infekce Withdrawal/Odnětí CNS, systémové infekce, sepse Alkohol, sedativa Acute metabolic/akutně metabolický syndrom Trauma CNS pathology/cns patologie Hypoxia/Hypoxie Deficiencies/Karence Endocrinopathies/Endokrinní etiologie Acute vascular/akutní vaskulární dysregulace Toxins/Drugs/Toxiny, Medikamenty Heavy metals/těžké kovy Selhání jater/ledvin, akutní metabolický rozvrat Mozkolebeční poranění, závažné popálení, tepelné trauma, hypotermie Tumor, hematom, epileptické křeče, hydrocefalus, vaskulitida, meningeální karcinomatóza, autoimunitní encefalitida Selhání dýchaní, levostranné srdeční selhání, hypotenze, anemie, otrava CO Nedostatek vitaminů Dysregulace kortizolu a glukózy, hypotyreóza, hyperparatyreoidismus Mozkové srdeční příhody, šok, srdeční dysrytmie, hypertenzní encefalopatie Pesticida, rozpouštědla, otravy vitaminy, alkoholem a drogami, medikace vč. Anticholinergik a látek GABA Olovo, mangan, rtuť

13 Preventivní opatření A- awakening: každodenní intermitentní bdělost ventilovaných pacientů po změlčení jejich analgosedace B- breathing: epizody spontánního dýchání s jejich frekvencí a trváním podle kondice pacientů v průběhu dne C- coordination: integraci spolupráce mezi ošetřujícím personálem a rehabilitačními terapeuty

14 Preventivní opatření D- delirium: preventivní opatření k vyloučení nebo alespoň zmírnění a zkrácení deliria E-early: časnou mobilizaci v rámci fyzioterapie a překlad/převedení do postintenzivní péče

15

16 body po 6 12 hod. Protokoly pro hodnocení deliria Několik skórovacích systémů pro hodnocení deliria Každý skórovací systém má trochu jiné kritéria: ICDSC (Intensive Care Delirium Screening Check List) Hodnotí se kvalita vědomí, poruchy pozornosti, dezorientace, halucinace NuDESC tool (Nursing Delirium Screening) K použití na chirurgické JIP, hodnotící kategorie 0-2

17 Protokol monitorace deliria na ARK CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the ICU) Nejčastěji používaný test pro detekci deliria Výhodou je časová nenáročnost a jednoduchost Podmínkou dokončení testu je verbální či nonverbální komunikace s pacientem Předchází zhodnocení RASS

18 Protokol monitorace deliria na ARK Celkem 4 okruhy: 1. Náhlý začátek změny vědomí nebo kolísání během 24 hod. 2. Pozornost 3. Změněný stav vědomí 4. Dezorganizované myšlení

19 CAM-ICU

20 Protokol ARK CAM-ICU Pracovní zápis testu CAM-ICU 1. znak: Rychlý nástup, nebo kolísavý průběh Pozitivní, pokud je odpověď ano na 1A nebo 1B. 1A: Je pacient/ka v jiném než základním stavu vědomí? nebo 1B: Došlo během posledních 24 hodin ke kolísání stavu vědomí, projevujícím se kolísáním stupně sedace (např. hodnot RASS, GCC) nebo výsledku předchozího hodnocení deliria? Ano 2. znak: Porucha pozornosti Pozitivní, pokud je skóre 2A nebo 2B menší než 8. Jako první provedeme test s písmeny 2A. Pokud je pacient/ka schopen/a podstoupit test a výsledek je jasný, přejdeme na 3.znak. Pokud pacient/ka není schopen/a podstoupit test, nebo výsledek není jasný, provedeme test s obrázky 2B. Pokud provedete oba testy, použijte ke zhodnocení 2. znaku výsledek testu s obrázky 2B. 2A: Písmena: zapiš počet bodů (nebo NT pokud netestováno). Návod: Řekněte pacientovi/pacientce: Budu vám říkat po sobě písmena. Kdykoli uslyšíte písmeno A, stiskněte mi ruku. Čtěte následujících 10 písmen normálním tónem, rychlostí zhruba 1/s. S A V E A H A A R T Ne Skóre 8-10 (0-2 chyby) Deliriu m Negati vní Deliriu m Negati vní 2A: Písmena: zapiš počet bodů (nebo NT pokud netestováno). Návod: Řekněte pacientovi/pacientce: Budu vám říkat po sobě písmena. Kdykoli uslyšíte písmeno A, stiskněte mi ruku. Čtěte následujících 10 písmen normálním tónem, rychlostí zhruba 1/s. S A V E A H A A R T Hodnocení: Za každé zmáčknutí ruky na písmeno A a nezmáčknutí na ostatní písmena přičteme jeden bod Skóre: 2B: Obrázky: zapiš počet bodů (nebo NT pokud netestováno). Návod k testu je přiložen k obrázkům. Skóre: Skóre 0-7 ( více než 2 chyby) 3.znak: Porucha vigility Pozitivní, pokud je aktuální RASS skóre jiné než 0. RASS = 0 4. znak: Porucha myšlení pozitivní, pokud je součet bodů z testů 4A a 4B menší než 4 4.A: Otázky ano/ne ( Použijte buď skupinu otázek A nebo B, pokud je to nutné, střídavě v následujících dnech): otázky A 1. Plave kámen na vodě? 2. Jsou v moři ryby? 3. Váží 1kg víc než 2kg? 4. Lze kladivem zatlouct hřebík? otázky B 1. Plave list na vodě? 2. Žijí v moři sloni? 3. Váží 2kg víc než 1kg? 4. Lze kladivem sekat dřevo? Skóre: ( 1 bod za každou správnou odpověď) 4.B: Pokyn Řekněte pacientovi: Zvedněte tolik prstů ( Zkoušející drží

21 Zápis výsledků CAM-ICU Zápis výsledků CAM-ICU

22 Zraková zkouška Výběr 5 nebo 10 obrázku, které si pacient musí zapamatovat Testujeme jeho pozornost

23 Závěrem Lékaři versus sestry nutná týmová spolupráce Vyjasnění pojmů jako dyskomfort Stanovení cílového RASS vhodně Redukovat počet bolusů sedativ K navození spánku nevolit vždy sedaci Při nejasnostech a neklidu pacienta konzultace s lékařem

24 CÍL Eliminace sedativ Prevence deliria

25 MEZINÁRODNÍ CENTRUM KLINICKÉHO VÝZKUMU TVOŘÍME BUDOUCNOST MEDICÍNY Děkuji za pozornost! Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně Pekařská 53, Brno Česká republika Tel: