Renata Vyhlídalová ARK

Transkript

1 Renata Vyhlídalová ARK

2 DS je kvalitativní porucha vědomí charakterizovaná poruchou kognitivních funkcí

3 Procentuální zastoupení pacientů s DS je na JIP přes 60 %. Výrazně k tomu přispívá zajištění DC u těchto pacientů.

4 A) Psychopatologie: kvalitativní porucha vědomí (chaotická duševní činnost, snížená schopnost udržet pozornost) změny myšlení (zrychlené, zpomalené, s paranoidními představami a bludy) psychomotorická aktivita (zvýšená - až excitace, nebo snížená - útlum, dezorientace ) zhoršená krátkodobá paměť, sugesce myšlenek B) Tělesné příznaky: tremor, dysartrie, dysgrafie, afázie, zvýšená TT, mydriáza, tachykardie, nauzea, vomitus, průjmy. C) Poruchy chování: zvýšený neklid, hyperaktivita, pokusy opustit lůžko, svlékání ložního prádla, útočnost, boj proti nepřítomným osobám a předmětům, nebo naopak apatie či střídání těchto stavů.

5 Na DS je vždy amnézie. Když si pacient vzpomíná, tak jen na chování personálu. Pacienti se mohou projevovat jak sníženou, tak zvýšenou psychomotorickou aktivitou. Většina DS je hypoaktivních - možno splést se spánkem, depresí Příznaky během dne kolísají v intenzitě a typicky se zhoršují v noci.

6 Pro detekci DS a vhodnou oš. péči byl v r vypracován standardizovaný protokol, jehož autoři Bergmann, Murphy, Kiely, Jones a Marcantonio, doporučují NLZP čtyři kroky: 1) Detekce deliria pomocí ověřeného nástroje (např. CAM ICU). 2) Vyhodnotit možné vyvolávající příčiny 3) Stanovit plán pro předcházení rizikům; zapojení lékaře 4) Vytvořit prostředí, které zvyšuje reintegraci pacientů a pomáhá snížit jejich zmatenost, úzkost a neklid

7 1. Zvážit rizika vzniku DS 2. Včasná diagnostika 3. Stanovení plánu ošetřovatelské péče, vč. prevence vzniku DS 4. Restriktivní opatření u delirantních stavů /užití omezovacích prostředků/

8 Závažné stavy SIRS (Systemic Inflamatory Responce Syndrom), demence, vysoký věk, nadměrné užívání sedativ a opioidů, kouření, senzorické omezení, spánková deprivace, retence moči a stolice, použití omezovacích prostředků, dehydratace, podvýživa

9 Nejčastěji využívanou škálou na JIP je CAM-ICU. (The Confusion Assesement Method for the Intesive Care Unit). Metoda je použitelná u zaintubovaných pacientů. Provedení CAM-ICU zabere cca tři minuty. Neprovádí se u pacientů v hluboké sedaci a v bezvědomí, proto je nutné před CAM ICU zhodnotit RAAS. Test je zhodnocením sluchových, zrakových a kognitivních schopností pacienta.

10 RASS před CAM ICU

11 Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně Pracoviště: Anesteziologicko-resuscitační klinika Pekařská 53, Brno, Česká republika Tel.: , Fax: , Pracovní zápis testu CAM-ICU 1. znak: Rychlý nástup, nebo kolísavý průběh Pozitivní, pokud je odpověď ano na 1A nebo 1B. 1A: Je pacient/ka v jiném než základním stavu vědomí? nebo 1B: Došlo během posledních 24 hodin ke kolísání stavu vědomí, projevujícím se kolísáním stupně sedace (např. hodnot RASS, GCC) nebo výsledku předchozího hodnocení deliria? Ano 2. znak: Porucha pozornosti Pozitivní, pokud je skóre 2A nebo 2B menší než 8. Jako první provedeme test s písmeny 2A. Pokud je pacient/ka schopen/a podstoupit test a výsledek je jasný, přejdeme na 3.znak. Pokud pacient/ka není schopen/a podstoupit test, nebo výsledek není jasný, provedeme test s obrázky 2B. Pokud provedete oba testy, použijte ke zhodnocení 2. znaku výsledek testu s obrázky 2B. 2A: Písmena: zapiš počet bodů (nebo NT pokud netestováno). Návod: Řekněte pacientovi/pacientce: Budu vám říkat po sobě písmena. Kdykoli uslyšíte písmeno A, stiskněte mi ruku. Čtěte následujících 10 písmen normálním tónem, rychlostí zhruba 1/s. S A V E A H A A R T Hodnocení: Za každé zmáčknutí ruky na písmeno A a nezmáčknutí na ostatní písmena přičteme jeden bod Skóre: Ne Skóre 8-10 (0-2 chyby) Delirium Negativní Delirium Negativní DATUM ČAS CELKOVÉ CAM-ICU výsledky okruhů 1 a 2 a (3 NEBO 4) 1x/24h + při změně vědomí 2B: Obrázky: zapiš počet bodů (nebo NT pokud netestováno). Návod k testu je přiložen k obrázkům. Skóre: Skóre 0-7 ( více než 2 chyby) 3.znak: Porucha vigility Pozitivní, pokud je aktuální RASS skóre jiné než 0. RASS jiný než 0 RASS = 0 4. znak: Porucha myšlení pozitivní, pokud je součet bodů z testů 4A a 4B menší než 4 Skóre A: Otázky ano/ne ( Použijte buď skupinu otázek A nebo B, pokud je to nutné, střídavě v (>1 chyba) následujících dnech): otázky A 1. Plave kámen na vodě? 2. Jsou v moři ryby? 3. Váží 1kg víc než 2kg? 4. Lze kladivem zatlouct hřebík? Skóre: ( 1 bod za každou správnou odpověď) otázky B 1. Plave list na vodě? 2. Žijí v moři sloni? 3. Váží 2kg víc než 1kg? 4. Lze kladivem sekat dřevo? Skóre 4-5 (0-1 chyba) 4.B: Pokyn Řekněte pacientovi: Zvedněte tolik prstů ( Zkoušející drží dva prsty před pacientem) Teď udělejte to samé s druhou rukou (Bez opakování počtu prstů) Pokud pacient nemůže hýbat oběma rukama, v druhé části testu požádejte pacienta Teď zvedněte o jeden prst více. Skóre: ( 1 bod, pokud pacient úspěšně dokončí celý pokyn) Pozitivní CAM-ICU : pozitivní znak 1. a zároveň 2., a buďto 3., nebo 4. Delirium Pozitivní Delirium Pozitivní Delirium Negativní Pozitivní odpověď na tento algoritmus značí delirantní stav, negativní znamená normální stav kognice.

12 preventivní opatření by měla být součástí péče ihned při přijetí pacienta na JIP při dodržování některých preventivních opatření nemusí vždy dojít k rozvoji DS

13 výhodou je umístit rizikového pacienta na izolaci, kde na něj působí méně rušivých vlivů ke zlepšení stavu může přispět i rozmístění známých a osobních předmětů v okolí lůžka /BS/

14 Světlo a tma vhodné osvětlení místnosti dle možností zajištění střídání biorytmu, není vhodné, aby byla v noci úplná tma - ta podporuje rozvoj úzkosti a strachu pro noční osvětlení je lepší menší orientační světlo Čas umístění akt. kalendáře a hodin do zorného pole pacienta

15 Denní světlo Výhled

16

17

18

19 možnost využití kompenzačních pomůcek pacienti v kritickém stavu potřebují častou, ale jednoduchou komunikaci, pomoc zorientovat se v místě, čase a prostoru

20 používat kategorické příkazy a zákazy zvyšovat hlas a zaujímat k pacientovi nepřátelský postoj

21 pacient v deliriu má poruchu krátkodobé paměti!! vnímá spíše tón než obsah slov soustředit se pouze na věcné téma vystupovat jako osoba, schopná a ochotná řešit jeho problémy

22 Pacienta oslovovat příjmením, jako projev respektu Místo Tak co tady vyvádíte?, použijte Řekněte mi, prosím, co se stalo Nepoučovat, ale projevit empatii Chápu, že Vás to zlobí. Nabízet jistotu a podporu. Nenechte se vyprovokovat k agresivnímu jednání, to vede k spirálovému posilování agresivity Na pacienta mluví vždy jen jeden Ke zvládnutí konfliktu může pomoci i přístup jiné kolegyně. Reakce pacienta se může změnit.

23 Přístup ze směru, který není pro pacienta ohrožující - čelem. Ne ruce v bok, zaťaté pěsti, ruce zkřížené na prsou. Ne nečekané, rychlé pohyby. Přiměřený oční kontakt /je emočně silný, nesmí trvat dlouho/. Při našem ohrožení zvětšíme vzdálenost od pacienta až 3x /úniková cesta/ Voláme o pomoc další personál/kurtace

24 Příznaky během dne kolísají v intenzitě a typicky se zhoršují v noci. DS může být prohlouben jak nedostatkem, tak přebytkem zevních stimulů. Pacient s DS vyžaduje zvýšený dozor.

25 pád / úraz self-extubace odstranění močových katétru, žilních vstupů, vytažení drénů.. napadení personálu poškození vybavení Sebepoškození pacienta prodlužuje pobyt v nemocnici, zvyšuje úmrtnost a dochází ke zvýšení nákladů na zdravotní péči.

26 Lůžko nízko Přestěhovat pacienta co nejblíž oš.personálu /pořád na něj musím vidět/ Nenechávat o samotě když musím opustit box - využít kolegyni, rodinu, sanitářku, frekventanty studia, poučené dobrovolníky? Fyzická kurtace

27 Nikdo nechce být přivázaný

28 Problematika užití omezovacích prostředků u pacientů je obtížná, neboť osobní svoboda a svoboda pohybu jsou základní lidská práva a jejich dodržování je ukotveno v Ústavě ČR, v Listině práv a svobod atd. V medicínském právu se omezováním svobody pacienta zabývá Zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování předpis číslo 372/2011, účinný od 1. dubna 2012.

29 Před užitím restriktivních postupů musí personál nejprve pátrat po možných důvodech problémového chování /bolest, stres, vedlejší účinky léků, hyposaturace, infekce apod./ a snažit se tyto možné příčiny odstranit či eliminovat.

30 Fyzické omezení je spojeno s vyšším výskytem deliria (4x)! Lefková, P., Delirantní stavy u hospitalizovaných seniorů, s srov. Burthans, J., Pooperační zmatenost na JIP zásadní perioperační komplikace u starších pacientů [online], s Zisk z omezení musí převyšovat rizika a nikdy nesmí být tento postup využitý jako způsob zjednodušení oš.péče!

31 Pacientovi krátce vysvětlit nutnost opatření. Vyvarovat se vyhrožování fyzickou silou. V případě nutnosti provést zásah bez váhání a šetrně, ale s fyzickou převahou. Nenechat pacienta samotného. Záznam ve zdravotnické dokumentaci.

32 Zdůvodnění /riziko sebepoškození/ Čas zahájení, uvolnění á 1hod/ 5-10min, čas ukončení kurtace Ordinace lékaře Podpis sestry a podpis svědka Průběžné výsledky sledování pacienta

33 Možnost pohybu HKK

34 pacient je většinou poznává a má k nim větší důvěru návštěvy postupně a v různých dnech upozornit je dopředu na změnu stavu, příp. kurtaci informovat, že DS je onemocnění a pacient není schopen projevy ovlivnit vůlí

35 Problematikou fyzického omezení pacienta na JIP se v roce 2010 zabývala studie, probíhající v rámci evropských JTP. Závěry studie byly tyto: Z celkového počtu pacientů zahrnutých do studie bylo 44 % omezeno fyzicky, ostatním byla podána farmaka. Nejčastějším důvodem kurtace pacienta byl neklid a halucinace - v 89 % z důvodu rizika extubace - ve 3 % z důvodu agrese Kurtace zápěstí byla nejčastěji použitým omez. prostředkem. Fyzické omezení bylo spojeno s vyšším výskytem deliria! ve Velké Británii a Norsku, upřednostňovaly využívání farmak. postupů specialisté v USA, se studie neúčastnili, ale vyjadřovali se k jejím výsledkům na základě vlastní studie a prosazovali využití fyzického omezení pacienta, a to z důvodu negativního vlivu sedace /pokles TK, snížení srdečního výdeje a hlavně z časté nutnosti zajištění DC, které je spojeno s mnohačetnými riziky/.

36 Doporučeno atypická antipsychotika tiaprid, risperdon, olanzapin (C) DEX vs. diazepiny (+2B) Není evidence haloperidol (0) Není doporučeno rivastigmin (-1B), antipsychotika u rizika torsades de pointes (-2C) diazepiny u deliria (mimo alkohol nebo vysazení diazepinů) (2B) Barr J et al. Crit Care Med 2013; 41:

37 znát příčiny, rizika a specifika ošetřování pacientů v DS a vydržet to Péče o tyto pacienty je jedna z nejtěžších pacient Vám kazí Vaši práci Úkol pro management - myslet na prevenci syndromu vyhoření /edukace personálu, týmová práce, možnost střídání sester u pacientů s DS/

38 Syndrom vyhoření??