Potravinová alergie a intolerance. MUDr. Ivana Šetinová

Transkript

1 Potravinová alergie a intolerance MUDr. Ivana Šetinová

2 Nežádoucí reakce na potraviny imunologicky podmíněná neimunologicky podmíněná potravinová alergie potravinová intolerance IgE mediovaná non-ige mediovaná enzymová porucha laktózová intolerance, HIT žírné buňky, bazofily antigen specifické T lymfocyty, eozinofily tvorba spec. IgE protilátek degranulace žírných buněk porucha orální tolerance vlivem buněčných mechanismů

3 Food allergy and anafylaxis 2014 Prevalence potravinové alergie roste v Evropě a USA 3 6 % populace, v kojeneckém věku 6 8 %

4 Příčiny PA negativní vlivy na orální toleranci Neschopnost navození orální tolerance porucha indukce Treg lymfocytů antigenem přijatým p.o. Ztráta již získané orální tolerance prolomení epitelové bariéry (patogeny) např.: vzplanutí ABKM po rotavirové infekci

5 Faktory ovlivňující orální toleranci Genetické faktory Mutace genu transkripčního faktoru FoxP3 Exprese FoxP3 je klíčová pro aktivaci T reg ly Epigenetické faktory Otevírání genů (metylace DNA) Vliv mikrobioty, dietní vlivy (tučná strava), stres Stabilita exprese genu FoxP3 se řídí demetylací regionu DNA pro T reg ly

6 Střevní mikrobiom Vliv v raném věku na dozrávání imunitního systému, navození tolerance

7 Obousměrná osa: střevní mikrobiom mozek Stres - stresové hormony, noradrenalin snížená aktivita a diverzita mikrobioty absence stimulů, zvýšená permeabilita Mikrobiom CNS (slizniční hormony, cytokiny, aferentní vlákna n. vagus) snížení tvorby serotoninu deprese, únava, vliv na motilitu a senzitivitu GIT snížení antiinflamatorního efektu n. vagus Immunology 2017

8 Chrousos G.P. Nature Reviews Endocrinology 5,2009 Stres Akutní stres icrh - immune corticotropin releasing hormone Uvolnění IL-6: aktivace žírných buněk alergická reakce střevo, plíce, kůže Chronický stres Uvolňování IL-6 - zánětlivá odpověď chronický únavový syndrom somnolence, deprese, únava, dysfunkce orgánů (kardiovaskulární, metabolický sy, reprodukční)

9 Význam bariér Intestinální bariéra: netěsnost epitelu (junkční spoje): zvýšená propustnost alergenů, toxinů Kožní bariéra: narušení u AD - defekt genu pro filaggrin senzibilizace kožní cestou: kontaminací povrchů kosmetikou (arašídový olej), arašídy, vejce, mléko, mořské plody Dysfunkční kožní bariéra: Langerhansovy buňky Th2 lymfocyty - sige

10 IgE - mediovaná PA alergenní bílkovina stimuluje produkci sige protilátek: senzibilizace opakovaná expozice - vazba sige na žírné buňky a bazofily s uvolněním mediátorů - klinické příznaky (alergie) časné do 2 hodin po požití: urtika, angioedém bronchospasmus GIT příznaky anafylaktická reakce do 14 let jsou potraviny nejčastější příčinou anafylaxí

11 Non-IgE mediovaná potravinová alergie Eosinofilní proctocolitis: břišní koliky, krev ve stolici kravské mléko, sója - vymizí do 2 let věku. Protein-indukovaná enteropatie: zvracení, průjem, hypotenze a kolapsový stav 2-5 hod po požití potraviny. Kombinace non-ige a IgE mechanismu: Eosinofilní esophagitis: děti (5-15): nauzea, zvracení, GERD, neprospívání dospělí (30-40): dysfagie, retrosternální bolest Dg: biopsie esophagu >15 eo/zorné pole Atopický ekzém

12 specifické IgE Diagnostika IgE mediované PA Anamnéza: klinické příznaky časné (do 2 hod) Kožní prick testy: čerstvé potraviny Stanovení sige protilátek: potravinový extrakt, molekulární alergeny Test aktivace bazofilů Informují o přítomnosti sige protilátek, tedy o senzibilizaci (riziku alergie), ale ne o klinické alergii. Eliminačně-expoziční test

13 Stanovení sige protilátek Hodnota sige nekoreluje se stupněm alergické reakce. Prediktivní hodnota sige pro hlavní potravinové alergeny (pravděpodobnost klinické reakce) 95% PPV sige kr. mléko děti do 2 let 5 IU/ml nad 2 roky 15 IU/ml sige vaj. bílek 2 IU/ml 7 IU/ml sige arašíd 14 IU/ml sige stromové ořechy 15 IU/ml Výpovědní hodnotu zvýší diagnostika pomocí molekulárních alergenů (CRD). Stanovuje sige protilátky proti jednotlivým molekulám/alergenům.

14 Zkřížená potravinová alergie CR Protilátka se váže na antigen (epitop), který nestimuloval její produkci v důsledku podobnosti bílkovin (alergenů) Každá potravina směsí bílkovin (alergenů) Seskupování do tzv. rodin s podobnou biochemickou charakteristikou, zkříženou reaktivitou a labilitou/stabilitou CR druhově nespecifická CR druhově specifická

15 Zkřížená reakce druhově nespecifická Bet v 1 homologie s hl. alergenem pylu břízy syndrom ovoce zelenina ořechy termolabilní, projevy OAS (v dutině ústní) Profilin, vedlejší alergen pylů ovoce, zelenina, termolabilní, projevy OAS Lipid transfer protein mnoha druhů ovoce, zeleniny, koření termostabilní, celkové alergické reakce

16 Zkřížená potravinová alergie druhově specifická Parvalbumin ryb, vysoce stabilní, celkové alergické reakce Tropomyosin korýšů, stabilní Zásobní proteiny ořechů, stabilní, proanafylaktické, závažné celkové reakce Kasein (mléko savců), termostabilní marker perzistující alergie

17 Molekulární diagnostika alergeny pravé klinicky relevantní alergeny zkříženě reagující laboratorní senzibilizace arašíd Ara h 1, Ara h 2, Ara h 3 Ara h 8, Ara h 5 lísk.ořech Cor a 9, Cor a 14,Cor a 8 Cor a 1 soja Gly m 5, Gly m 6 Gly m 3, Gly m 4 pšenice Tri a 19, Tri a 14 Tri a 1 broskev Pru p 3 Pru p 1, Pru p 4 KM vaj.bílek kasein ovomukoid Senzibilizace i na alergeny asociované s rizikem závažnější klinické reakce může být asymptomatická (LTP, zásobní proteiny). Vliv kofaktorů hlavně u dospělých (NSA, námaha, infekce, stres, hormonální vlivy).

18 antigen specifické lymfocyty, eosinofily Diagnostika non-ige mediované PA Anamnéza: opožděné klinické příznaky. Atopy patch testy s čerstvými potravinami Test blastické transformace lymfocytů chybí standardizace potravinových alergenů Eliminačně - expoziční test: možno provádět doma, sige negat, není podezření na protein-indukovanou enteropatii Endoskopické vyšetření s biopsií

19 Potravinový alergen Každá bílkovinná složka v potravině Velká osma: kravské mléko, vejce, arašídy, stromové ořechy, korýši, ryby, pšenice a sója: 90% všech PA PA u dětí do 1 roku: BKM, vejce, pšeničná mouka, arašídy (přes 50 % non-ige mediované) U dospělých převažuje pyly asociovaný syndrom: zkřížená reakce pyl - rostlinná potravina, arašídy, stromové ořechy, ryby a mořské plody, semena (specifikum v ČR - mák) Nové alergie: pohanka, hořčice, makadam

20 Pyly asociovaná PA - pollen food syndrom Bet v 1 Stromy bříza, líska olše jablko, mrkev, lískový ořech, sója Phl p 1 Phl p 2 Phl p 5 Trávy bojínek rajské jablko cereálie, hrách Art v 1 Byliny pelyněk celer, mrkev heřmánek, koření

21 Alergie na pšeničnou mouku Děti: atopický ekzém, ale i anafylaxe u 50% dětí s AE se prokáže PA na pšeničnou mouku na 3. místě PA u dětí Dospělí: anafylaxe vyvolaná fyzickou námahou 4-5 hodin po požití pšeničné potraviny (WDEIA) Anafylaktické reakce na pšenici Meripro 711 (přímé mísení s olejem) - modifikovaný pšeničný alergen HMW Tri a 26

22 Pšeničná mouka cukry (nejen škroby) až 75 % aalbuminy bílkoviny až 12 % tuky vláknina voda 1-2 % 1-2 % až 15 % globulinyy gluten 90 % gliadin 50 % glutenin 50 %

23 Alergie na pšeničnou mouku IgE non-ige urtikaria angioedém anafylaxe včetně WDEIA astma/rýma pekařů atopický ekzém eozinofilní ezofagitida gastritida enterokolitida

24 celiakie Alergeny pšeničné mouky gluten gliadin glutenin alfa beta gama omega senzibilizovat dokáže nízko molekulární gluteniny až 30 bílkovin vysoko molekulární gluteniny WDEIA Wheat-dependent exercise-induced anaphylaxis ekzém, kopřivka AB, anafylaxe EoE, enteropatie LTP (lipid transfer proteiny) serin proteáza inhibitory ochranné a zásobní bílkoviny (expanziny) inhibitory alfa amyláz inhibitory trypsinu

25 WDEIA Wheat-dependent exerciseinduced anaphylaxis (anafylaxe vyvolaná fyzickou námahou) až v 80 % pozitivita sige omega 5-gliadin za 4 až 5 hod. 15 min. aktivace tkáňové transglutaminázy při námaze spojení 2 molekul gliadinu vznik stabilního komplexu s vyšší afinitou sige protilátek anafylaxe

26 Neceliatická citlivost na lepek (non-celiac gluten sensitivity, NCGS) Syndrom charakterizovaný intestinálními a extra-intestinálními příznaky spojenými s konzumací lepku Diagnosa per exlusionem: po vyloučení celiakie i alergie na pšenici Zvýšený počet intraepiteliálních ly, chybí cytotoxické IEL ( Marsh 0-1), snížení FoxP3 na Treg ly!! aktivace vrozené imunity?

27 NCGS příčiny lepek amyláza/trypsin inhibitory ATIs aglutininy pšeničných klíčků Cukry : Oligo, Di, Monosacharidy a Polyoly - FODMAP Catassi C. Nutrients 2017

28 NCGS příznaky GIT nadýmání bolesti břicha gastroezofageální reflux průjem/zácpa projevy dráždivého tračníku extra GIT ztráta pocitu štěstí únava/bolesti hlavy úzkost/mlhavá mysl dermatitidy, porucha spánku, deprese pšeničné proteiny proniknou do krevního řečiště, překročí hematoencefalickou bariéru, ovlivní neurotransmisní mechanismy, neuroinflamatorní úč.

29 Diagnostika chybí biomarkery, vyloučení celiakie a alergie eliminačně-expoziční test zaslepený, v běžné praxi otevřený 3 týdny bezlepková dieta zhodnocení zlepšení VAS score >3 zhodnocení zhoršení VAS score <3 Doporučené postupy pro provádění expozičních testů s potravinami. Alergie 2018

30 Intolerance FODMAPs fermentabilní oligo-, di-, monosacharidy a polyoly špatně absorbovatelné sacharidy - substrátem pro bakteriální fermentaci ve střevě - zvýšení obsahu plynu, osmotický efekt - funkční GI obtíže - dráždivý tračník zdrojem strava bohatá na fruktózu, laktózu, fruktany, galaktany: lepkové obilniny, KM, luštěniny, sladidla, med, ovoce: peckoviny, mango, avokádo,meloun zelenina: kapusta, brokolice, květák, česnek, cibule, zelí, řepa

31 Dieta s nízkým obsahem FODMAPs Vliv na mikrobiální složení střevní sliznice - normalizace funkce střevních endokrinních buněk. Vlivem interakce s autonomním nervovým systémem - zlepšení senzitivity, motility a vstřebávání u pacientů s dráždivým tračníkem. obvykle i intolerance laktózy, fruktózy + střevní dysbióza

32 Histaminová intolerance HIT Enzymaticky způsobená neschopnost inaktivovat nahromadění exogenního histaminu DAO- diaminooxidáza degradace extracelulárního histaminu na metabolit imidazol-4(5)-kyseliny octové a vylučování močí Nutná rovnováha mezi přísunem a degradací Histamin DAO

33 Příčiny histaminové intolerance: snížená koncentrace nebo aktivita DAO PRIMÁRNÍ geneticky podmíněné DAO polymorfismy SEKUNDÁRNÍ získané snížená produkce DAO enterocyty, zvýšená propustnost sliznice pro histamin kombinace obou

34 Nadměrné hromadění histaminu Martin Hrubiško: Histamínová intolerancia 2011

35 HIT Příjem potravin s vysokým obsahem histaminu nebo potravin uvolňujících histamin. Podávání léků uvolňující histamin nebo inhibující aktivitu DAO. Čím více orgánů postiženo, tím pravděpodobnější dg HIT.

36 Léky uvolňující histamin nebo inhibující aktivitu DAO H2 blokátory (cimetidin) bronchodilatancia (aminofylin) antihypertenziva (verapamil) antibiotika (cefal, k. klavulanová) expektorancia (ambroxol) analgetika (ACP, NSAID) antiarytmika (propafenon) antidepresiva (amitriptylin) V důsledku silné inhibice DAO v zažívacím traktu není histamin řádně metabolizován a může vyvolat potíže: bolesti hlavy, rýma, kopřivka, průjem, hypotenze, srdeční arytmie nebo bronchiální astma. Pacienti, kteří jsou léčeni těmito léky, by měli dodržovat nízkohistaminovou dietu jako prevenci nežádoucích účinků.

37 Diagnostická rozvaha Anamnéza symptomy histaminové intolerance? spouštěč potraviny bohaté na histamin? léky uvolňující histamin nebo inhibující DAO? alergie? souběžná onemocnění, především GIT? vyšetření DAO koncentrace, aktivita KT s histaminem, pupen > 3 mm přetrvávající 50 min. po aplikaci nízkohistaminová dieta substituce DAO (Daosin) antihistaminika probiotika, vitamin B6

38

39 Děkuji za pozornost. Nechť strava je Tvou medicínou. Brillat Savarin JA. Fyziologie chuti (Physiologie du goût, 1825) Řekni mi, co jíš, a já ti povím, co jsi.