Nitrolebeční nádory Neuro-onkologie

Transkript

1 Nitrolebeční nádory Neuro-onkologie MUDr. Eva Balážiová Doc.MUDr. Jiří Bauer, CSc

2 Definice a epidemiologie Národové bujení je deregulovaná, klonální populace buněk vykazující nezávislý růst na svém okolí Základní rozdělení Primární neurony, glie, ependym, mezenchymové buňky Sekundární metastázy Pseudotumory Incidence 4-5/100tis v ČR (2007) Relativní zastoupení nádorů (u dospělých) Neuroepiteliální tumory Metastázy Meningiomy Hypofyzární tumory, Schwanomy, Věkové zastoupení 0-9 let let

3 WHO klasifikace (Louis 2007) 1. Neuroepiteliální nádory (34%) gliomy, ependymomy, nádory choroidálního plexu a epifýzy, smíšené gliomy, embryonální nádory 2. Nádory mozkový nervů schwanom, neurofibrom 3. Nádory mening meningiom (12%), mezenchymální nádor (lipom) 4. Lymfomy 5. Nádory germinální teratom, embryonální karcinom, germinom 6. Cysty a pseudotumorózní léze 7. Nádory sellární krajiny - hypofyzární nádory (8%), kranyofaryngeom 8. Nádory šířící se z okolí chemodektomy, karcinom paranasálných dutin, chondromy, chordomy 9. Metastatické nádory (24%) 10. Neklasifikované národy

4 Klinický obraz Příznaky celkové Nitrolební hypertenze cefalea (v 50% případů, ve 20% první příznak); nucené držení hlavy; zvracení; městnavá papila; edém, hydrocefalus Poruchy psychické F a T lalok až ve 90% případech CAVE: obvykle postupný rozvoj klinické symptomatologie Příznaky ložiskové Odpovídají příslušné lokalizaci, dochází k postižení motorických, senzitivních, senzorických, vegetativních drah zánikové iritační (křeče 2. nejčastější příznak) 80% Low Gd; 30% High Gd; CAVE!první epileptický záchvat v dospělém věku!

5 Klinický obraz Příznaky vzdálené Konusové příznaky CAVE poruchy cirkulace sekundární postižení Paraneoplastické syndromy metastazující nádory Jsou nepřímo způsobené nádorovým onemocněním a jeho vlivem na NS Podobají se běžným neurologickým onemocnění, rozvíjejí se obvykle subakutně

6 Diagnostika Anamnéza první příznaky často napoví lokalizaci Klinické vyšetření! Zobrazovací metody CT, MRI CAVE vývoj v čase Digitální subtrakční angiografie PET, SPECT MRI spektroskopie Lumbální punkce Nutná histologická verifikace EEG Rtg lbi; EMG Oční vyšetření - oční pozadí, perimetr Specifické onkomarkery solidní metastazující nádory, NSE?

7 Diferenciální diagnostika Pseudotumorózní afekce Ischemie Cysty Zánět absces, tumoriformní plaka u RS! Hematom krvácení do nádoru, chronický subdurální hematom Postiradiační nekróza Postiradiační glióza Metastázy zhoubných nádorů jiné lokalizace

8 KAZUISTIKA 1 - Muž, 50let OA: dyslipidémie, hyperurikémie NO: Několik týdnů bolest hlavy, rodina pozoruje několik týdnů apatii, v posledním týdnů se postupně rozvíjí potíže s artikulací dysartrie Obj. neurologický nález: Lehká levostranná hemiparéza, frustní dysartrie, lehká centrální paréza n.vii l.sin Praha & EU: Investujeme do vaší budoucnosti

9 KAZUISTIKA 1 - Muž, 50let OA: dyslipidémie, hyperurikémie NO: Několik týdnů bolest hlavy, rodina pozoruje několik týdnů apatii, v posledním týdnů se postupně rozvíjí potíže s artikulací dysartrie Obj. neurologický nález: Lehká levostranná hemiparéza, frustní dysartrie, lehká centrální paréza n.vii l.sin Diferenciální diagnostika 1. Expanzivní proces meta, primární nádor, chronický subdurální hematom, absces 2. RS 3. Neuroinfekt 4. CMP, Praha & EU: Investujeme do vaší budoucnosti

10 KAZUISTIKA 1 - Muž, 50let OA: dyslipidémie, hyperurikémie NO: Několik týdnů bolest hlavy, rodina pozoruje několik týdnů apatii, v posledním týdnů se postupně rozvíjí potíže s artikulací dysartrie Obj. neurologický nález: Lehká levostranná hemiparéza, frustní dysartrie, lehká centrální paréza n.vii l.sin Diferenciální diagnostika 1. Expanzivní proces meta, primární nádor, chronický subdurální hematom, absces 2. RS 3. Neuroinfekt 4. CMP, Laboratoř: Hypercholesterolémi, hyperurikémie, jinak bez zvláštností Praha & EU: Investujeme do vaší budoucnosti Prac. dg: expanzivní ložisko v.s gliom vyššího stupně Závěr: resekce, histologická verifikace GBM Gd IV

11 Neuroepiteliální nádory - Astrocytomy Iniciační buňka vykazuje znaky astocytární řady Grade stupeň malignity, CAVE!relativní benignita nádorů mozku! nízko stupňové - low grade WHO Gd I - pilocytární astrocytom (NF1, fakomatózy) WHO Gd II - astrocytom, difuzní astrocytom vysoko stupňové - high grade Prognóza WHO Gd III - anaplastický astrocytom WHO Gd IV - glioblastoma multiforme Gd I po subtotální resekci 5 leté přežití 80% Gd IV m při plné terapii; 5 leté přežití 5%

12 Gliomy, patogeneze Kmenová buňka Cell of origin Diferencovaná gliální buňka Tumor iniciating/ propagating cell, vlastní nádorová populace Gd II a III Primární GBM/ Gd IV Klasický Mezenchymální Pro-neurální Neuronální Sekundární GBM/ Gd IV

13 Gliomy, patogeneze Etiologie NEZNÁMÁ (hereditární příčiny, radiační zátěž, virus (EB)) 3 signální dráhy Tyrosin kinásové receptory (RTK)/RAS/PI-3K 88% EGFR, PDGFRA, ERBB2, MET Nadměrná aktivace dráhy RAS a PI-3K proliferace Cesta p53 (tumor supresor) 87% CDKN2A a MDM2 Strážce genomu checkpoint proliferace X apoptóza Cesta Rb (tumor supresor) 77% CDK N2A, CDK N2B, CDK N2C, CDK4 G1/S progrese

14 Gliomy, patogeneze Somatická mutace Primární GBM ztráta 9p, 11p, 13q, 17p, 22q; mutace p53, Rb; PDGF-A, alfa; PTEN, amplifikace CDK4, EGFR a MDM2 Sekundární GBM EGFR a MDM2, exprese EGFRvIII, delece p16, LOH 10p a q, PTEN mutace, Rb-1 Specifické extracelulární prostředí mozku Infiltrativní růst - atypický způsob šíření Podél cév V subpiálním prostoru Podél velkých neuronálních traktů

15 Praha & EU: Investujeme Low do vaší budoucnosti grade astrocytomy WHO Gd I Pilocytární astrocytom WHO Gd I Ohraničení, pomalu rostoucí, pseudocystický nádor dětského věku vycházející z radiální glie, s častými kalcifikacemi Lokalizace: často ve střední čáře (n.ii, chiazma, hypotalamus, talamus, BG, kmen), hemisféra, CRBL, mícha Genetika: NF1 na ch 17, neurofibromatóza Charakteristické příznaky: Obstrukční hydrocefalus CRBL příznaky, oční příznaky Prognóza: nikdy nemalignizuje Po subtotální resekci 80% přežití 5let

16 Low grade astrocytomy WHO Gd II Difuzní astrocytom WHO Gd II (v užším slova smyslu LOW grade) Pomalu rostoucí, infiltrující nádor u dospělých mladšího věku z vyzrálých astrocytů - fibrilární, gemisocytární a protoplasmatický Genetika: IDH 1 (isocitrát dehydrogenáza) monitorace progrese do vyššího gradu, mutace p53, PDGF, FGF, EGF, VEGF Lokalizace: supratentoriálně (subkortikálně), BG, talamus, kmen Charakteristické příznaky: Dlouho asymptomatický! 75% epileptický záchvat, 50% cefalea Prognóza: Malignizuje! 7&tname=N%C3%A1dory+CNS+-+l%C3%A9%C4%8Debn%C3%A9+modality&h=empty#jump

17 High grade astrocytomy WHO Gd III Anaplastický astrocytom WHO Gd III Praha & EU: Investujeme do vaší budoucnosti Difúzně, infiltrativně rostoucí astrocytom s ložiskovou anaplazií, vyšší proliferační aktivitou, buněčnými atypiemi u dospělých středního věku Lokalizace hemisféry Genetika: Ztráta 9p a 13q, amplifikace CDK-4 Charakteristické příznaky: Obvyklá klinika ICHT a fokální léze Prognóza: potenciální progrese do Gd IV přežití 2roky (5let) CAVE: Z Low grade gliomů pozor na negativní biopsie

18 High grade astrocytomy WHO Gd IV Glioblastom multiforme WHO Gd IV Difúzně rostoucí astrocytom u dospělých středního a vyššího věku s buněčnou pleiomorfií, jaderními atypiemi, mitotickou aktivitou, mikrovaskulární proliferací a nekrózami Lokalizace hemisféry Klasifikace Primární 90% - starší dospělí Sekundární - 10% mladší dospělí Charakteristické příznaky: Obvyklá klinika ICHT a fokální léze Prognóza Bez terapie 3m, při plné terapii 10-12m

19 Praha & EU: Investujeme do vaší Oligodendrocytární budoucnosti nádory Gliomy z oligodendrocytární linie, které jsou všeobecně citlivější k chemoterapii Lokalizace Hemisféry Charakteristické příznaky: Obvyklá klinika ICHT a fokální léze Oligodendrocytom - WHO Gd II Pomalu rostoucí, méně malignizuje Genetika: LOH 1p a 19q Anaplastický oligodendrogliom - WHO Gd III Histologické známky malignity, enhancement v zobrazovacích metodách, často mikrocysty, kalcifikace i=s %2806% x Genetika: LOH 1p a 19q, CDKN2A a PTEN,

20 Ependymální nádory Vycházející z ependymální výstelky komor (vzácněji ektopicky) u dětí a mladistvých Charakteristické příznaky: Často asymptomatický Hydrocefalus Subependymom WHO Gd I NF 2 Polypovitý výrůstek ve IV. nebo postranných komorách Ependymom WHO Gd II Pomalu rostoucí, ohraničený nádor ependymální výstelka I V komory, míšního kanálu, postranních komor Anaplastický ependymom Gd III ymoma-mri.html

21 Neuronální a neurono-gliální nádory Vzácné, vyzrálé, pomalu rostoucí nádory dětského věku, vycházející z neuronálních a gliálních buněk Gangliocytom a gangliogliom podle příměsí gliální komponenty (WHO Gd I) Lokalizace: hemisféry, tuber cinereum, III komora, zrakový nerv, neurohypofýza, CRBL Genetika: TSC2, delece 17p, anaplastické formy p53 Vyskytují se v rámci fakomatóz - Tuberózní skleróza, Neurofibromatosy 1 Anaplastický gangliogliom (WHO Gd III) Prognóza Pooperační relativně dobrá (výjimka GdIII) osis?pii=s %2806%

22 Embrynální nádory - Meduloblastom Vesměs maligní nádory dětského věku Meduloblastom WHO Gd IV Maligní, infiltrující nádor dětské věku (20% IC nádorů), pocházející z neuroektodermu Lokalizace: Cerebellum Genetika: Často spojený s VVV; Izochromozom 17q, c-myc Charakteristické příznaky Symptomy zadní jámy Prognóza: při plné terapii je 5leté přežití 80% CAVE: malé, neverbálně komunikující dětí metastazuje Research/disorders/cnr/NeuroOncology.aspx

23 Evropský sociální Nádory fond hlavových a paraspinálních nervů Pomalu rostoucí opouzdřené nádory ze Schwanových buněk (periferní glie), fibroblastů a buněk perineuria periferního a centrálního systému dospělých středního věku Schwanom akustiku postihuje vestibulární část n. VIII Genetika Sporadicky x geneticky podmínění gen NF2 Charakteristické příznaky Hypakusis, tinnitus, vestibulární příznaky dle velikosti syndrom koutu mostomozečkového CAVE: Audiometrie; MRI (nálevkovité rozšíření meatu); BAEP

24 KAZUISTIKA 2 - žena, 67let OA: HT, implantace KS pro SSS NO: Cca 2 měsíce migrenózní cefalea, subjektivně zhoršení zraku, perimetr v normě Obj. neurologický nález: Normální nález

25 KAZUISTIKA 2 - žena, 67let OA: HT, implantace KS pro SSS NO: Cca 2 měsíce migrenózní cefalea, subjektivně zhoršení zraku, perimetr v normě Obj. neurologický nález: Normální nález Diferenciální diagnostika 1. Expanzivní proces meta, primární nádor, chronický subdurální hematom, absces 2. Dekompenzace HT 3. Neuroinfekt, Laboratoř: V mezích širší normy

26 KAZUISTIKA 2 - žena, 67let OA: HT, implantace KS pro SSS NO: Cca 2 měsíce migrenózní cefalea, subjektivně zhoršení zraku, perimetr v normě Obj. neurologický nález: Normální nález Diferenciální diagnostika 1. Expanzivní proces meta, primární nádor, chronický subdurální hematom, absces 2. Dekompenzace HT 3. Neuroinfekt, Laboratoř: V mezích širší normy Praha & EU: Investujeme do vaší budoucnosti

27 KAZUISTIKA 2 - žena, 67let OA: HT, implantace KS pro SSS NO: Cca 2 měsíce migrenózní cefalea, subjektivně zhoršení zraku, perimetr v normě Obj. neurologický nález: Normální nález Praha & EU: Investujeme do vaší budoucnosti Diferenciální diagnostika 1. Expanzivní proces meta, primární nádor, chronický subdurální hematom, absces 2. Dekompenzace HT 3. Neuroinfekt, Laboratoř: V mezích širší normy Prac. Dg: meningeom malého křídla sfenoidální kosti

28 Nádory meningoteliálních buněk - Mozkové obaly Meningeom Dura mater - kolagenové vazivo Arachnoidální (meningoteliální) výstelka meningeom /meningiom Pia mater - cévy a fibroblast Meningeom Pomalu rostoucí nádor z meningeoteliálních buněk arachnoidei dospělých, přichyceny k dura mater. Může infiltrovat měkké tkáně a kost, neinfiltruje mozkovou tkáň. Klasifikace: Benigní WHO Gd I Atypická WHO Gd II Anaplastický WHO Gd III Praha & EU: Investujeme do vaší budoucnosti

29 Meningeom Patogeneze - - Diferencované arachnoidální buňky - ztráta 22q (mut NF2) - Meningeom WHO Gd I - chromozomální aberace Ch 1, 10, 9 - Atypický meningeom WHO Gd II amplifikace 17, aktivita telomerázy Lokalizace: parasagitálně, konvexita, tubercullum.sellae, malé křídlo sfenoidální kosti, sulcus olfactorius, (nitrokomorově, tentorium, kavernózní sinus, zadní jáma, MM kout, meningeom en plaque) Charakteristické příznaky: Mohou infiltrovat venózní splavy trombózy splavů (sagitální splav), poruchy okulomotoriky (kavernózní sinus) Prognóza : je daná radikalitou operace recidivy při invazi do dura mater (20let po operaci v 15-50%) CAVE: paraparéza dolních končetin, často vícečetné

30 KAZUISTIKA 3 - muž, 42let OA: HT, porucha glukózové tolerance NO: 3 měsíce zhoršení zraku, diagnostikovaná katarakta, později diagnosa změnena na zákal sklivce nejasné etiologie, v dig dg zánět či hematologické onemocnění. Posledný měsíc změna osobnosti apatie, zhoršené fatické funkce Obj. neurologický nález: Horší výbavnost paměti, frustní fatická porucha, oslabení PDK

31 KAZUISTIKA 3 - muž, 42let OA: HT, porucha glukózové tolerance NO: 3 měsíce zhoršení zraku, diagnostikovaná katarakta, později diagnosa změnena na zákal sklivce nejasné etiologie, v dig dg zánět či hematologické onemocnění. Posledný měsíc změna osobnosti apatie, zhoršené fatické funkce Obj. neurologický nález: Horší výbavnost paměti, frustní fatická porucha, oslabení PDK Diferenciální diagnostika 1. Expanzivní proces meta, primárny nádor, chronický subdurální hematom, absces 2. Dekompezace HT 3. Neuroinfekt 4. CMP,

32 KAZUISTIKA 3 - muž, 42let OA: HT, porucha glukózové tolerance NO: 3 měsíce zhoršení zraku, diagnostikovaná katarakta, později diagnosa změnena na zákal sklivce nejasné etiologie, v dig dg zánět či hematologické onemocnění. Posledný měsíc změna osobnosti apatie, zhoršené fatické funkce Obj. neurologický nález: Horší výbavnost paměti, frustní fatická porucha, oslabení PDK Laboratoř: V mezích širší normy Prac. Dg: lymfom Diferenciální diagnostika 1. Expanzivní proces meta, primárny nádor, chronický subdurální hematom, absces 2. Dekompezace HT 3. Neuroinfekt 4. CMP,

33 Primární lymfom Extranodulární forma lymfomu Non-Hodgkinova typu, bez prokázané další infiltrace v organizme, vyskytující se u starších dospělých. V 98% z B buněk (2% z T buněk), vzácně plasmocytom, Hodgikonový lymfom. Lokalizace supratentoriálně, zadní jáma, BG Genetika - neliší se od lymfomů v jiných lokalizacích Charakteristické příznaky Obvyklá klinika ICHT a fokální léze Prognóza variabilní (14-44m, bez terapie 3m) CAVE: Často mnohočetný, infiltruje meningy, u imunosuprimovaných pacientů (HIV)

34 KAZUISTIKA 4 - žena, 73let OA: HT, ICHS, dyslipidemie, urotelialní karcinom NO: Několik měsíců trvající postupné zhoršování vizu, zužování zorního pole Obj. neurologický nález: Horší výbavnost paměti, bitemporální hemianopsie

35 KAZUISTIKA 4 - žena, 73let OA: HT, ICHS, dyslipidemie, urotelialní karcinom NO: Několik měsíců trvající postupné zhoršování vizu, zužování zorního pole Obj. neurologický nález: Horší výbavnost paměti, bitemporální hemianopsie Diferenciální diagnostika 1. Primární oční onemocnění 2. Expanzivní proces utlačující chiasma optiku meningeom, adenom, kraniofaryngeom, aneuryzma

36 KAZUISTIKA 4 - žena, 73let OA: HT, ICHS, dyslipidemie, urotelialní karcinom NO: Několik měsíců trvající postupné zhoršování vizu, zužování zorního pole Obj. neurologický nález: Horší výbavnost paměti, bitemporální hemianopsie Diferenciální diagnostika 1. Primární oční onemocnění 2. Expanzivní proces utlačující chiasma optiku meningeom, adenom, kraniofaryngeom, aneuryzma Praha & EU: Investujeme do vaší budoucnosti Laboratoř: Oční vyšetření: bitemporální hemianopsie Hypeprolaktinémie Prac. Dg: adenom hypofýzy

37 Nádory selární oblasti Klasifikace Typický adenom hypofýzy (WHO Gd I) Somatotropní hormon Prolaktin Tyreostimulační hormon Adrenokortikotropný hormon Folikuly stimulační a luteinizační hormon Gonadotropní hormon Adenomy s nulových buněk Plurihormonální hormon Atypický adenom hypofýzy (WHO Gd II) Adenokarcinom hypofýzy (WHO Gd III) Kraniofaryngeom Praha & EU: Investujeme do vaší budoucnosti

38 Adenomy hypofýzy Nádory vycházející ze sekreční buňky adenohypofýzy dospělých Funkčně, endokrinně aktivní 1 a více hormonů Afunkční adenom (20 40%) Tiché adenomy produkují malé množství hormonu, které nevyvolává endokrinopatie Piko (<3mm), mikro (<10mm), makro (10>mm) a gigantické (>40mm) Charakteristické příznaky: Endokrinopatie hyperfunkce, hypofunkce Cefalea Fokální neurologické příznaky extraselárně rostoucí Zrakové poruchy temporální hemianopsie Okohybné poruchy - Sinus cavernosus CAVE: imunohistochemická detekce hormonů, určování hladin hormonů v krvi

39 KAZUISTIKA 5 - muž, 63let OA: Interně polymorbidní (HT, ICHS, DM, dyslipidémie, obesita), nikotinizmus NO: Doporučení praktické lékařky pro zhoršení chůze, defekty DK Obj. neurologický nález: Zpomaleno PM tempo, frontální typ chůze, axiální jevy, pyramidové jevy iritační, areflexie rr.l5-s2, jinak bez lateralizace

40 KAZUISTIKA 5 - muž, 63let OA: Interně polymorbidní (HT, ICHS, DM, dyslipidémie, obesita), nikotinizmus NO: Doporučení praktické lékařky pro zhoršení chůze, defekty DK Obj. neurologický nález: Zpomaleno PM tempo, frontální typ chůze, axiální jevy, pyramidové jevy iritační, areflexie rr.l5-s2, jinak bez lateralizace Diferenciální diagnostika 1. hydrocefalus 2. Expanzivní proces meta, primární nádor F, chronický subdurální hematom, absces 3. polyneuropatie 4. Parkinsonský syndrom 5. Cervikální myelopatie

41 KAZUISTIKA 5 - muž, 63let Praha & EU: Investujeme do vaší budoucnosti OA: Interně polymorbidní (HT, ICHS, DM, dyslipidémie, obesita), nikotinizmus NO: Doporučení praktické lékařky pro zhoršení chůze, defekty DK Obj. neurologický nález: Zpomaleno PM tempo, frontální typ chůze, axiální jevy, pyramidové jevy iritační, areflexie rr.l5-s2, jinak bez lateralizace Laboratoř: Elevace zánětlivých markérů (CRP, leukocytóza), subklinická renální insuficience, elevace GMT, hyperglykemie) Prac. Dg: mnohočetná expanzivní ložiska v.s. metastatické postižení Diferenciální diagnostika 1. hydrocefalus 2. Expanzivní proces meta, primární nádor F, chronický subdurální hematom, absces 3. polyneuropatie 4. Parkinsonský syndrom 5. Cervikální myelopatie

42 Metastázy Hematogenní diseminace nebo lokálním šířením extrakraniálních nádorů. Často jsou mnohočetné (50%) a s výrazným edém. Nejčastější intrakraniální nádory Ca plic (až 50%), prs, ledviny, melanom Charakteristické příznaky: Obvyklá klinika ICHT a fokální léze CAVE krvácení do metastázy ovarium Hydrocefalus u infratentoriálně rostoucích nádorů CAVE: MRI (2-3mm + KONTRAST!!! = +10%), biopsie, karcinomatóza mozkových plen v 75%!! Prognóza 4-8t bez terapie; 9-14m Chi+RT

43 Metastázy, onkoscreening Anamnéza rizikové faktory Fyzikální vyšetření (interní, gynekologické vyšetření) Laboratorní vyšetření PSA!, (ostatní onkomarkery omezený význam bez jasného podezření) Zobrazovací metody Rtg plic SONO břicha, retroperitonea, malé pánve CT břicha Urologické vyšetření testes SONO štítné žlázy Scintigrafie skeletu Celotělový PET???

44 Terapie Při rozhodování je nutné brát ohled na věk, Karnofskeho index, celkový zdravotní stav, předpokládanou kvalitu života Chirurgická terapie Mikroskop, neuronavigace, peroperační MRI, Endoskopie Gliaden ALA Radioterapie Frakcionovaná radioterapie 60Gy Stereotaktická radiochirurgie Klasická - Gama nůž a intersticiální brachyterapie Experimentální - Borová záchytná terapie, TTF Chemoterapie Klasická - Deriváty nitrosourei - lobustin, carmustin Ergolinové preparáty Nové přístupy - Temozolomid a inhibitory MDM2, biologická léčba

45 Terapie Observace - PET, enhancement na MRI! Antiedematózní terapie Kortikoidy uzavírají BBB Dexamethazon 16mg/d, postupně vysazovaní rebound fenomén! Analgetika Antiepiletika Nenasazuje se preventivně jenom po výskytu epileptických záchvatů Karbamazepin mg Kys. vaproová CAVE: ne fenytoin interference s kortikoidy, kožní exantém v kombinaci s RT CAVE!individualizace terapie onkologických onemocnění dle genotypu a fenotypu!

46 Terapie neuroepiteliálních nádorů WHO Gd I totální resekce Subtotální resekce s následní RT 56 Gy (2Gy/t) CheT jako paliativní terapie/individuálně temozolomid WHO Gd II totální resekce Subtotální resekce s následní RT 60 Gy (2Gy/t) Eventuelně u inoperabilních nádorů samostatně RT WHO Gd III a IV Operace Radioterapie samostatně nebo pooperačně 64 Gy CheT adjuvantní terapie Prokarbazin + vinkristin; karmustin; temozolomid

47 Terapie meningeom, primární Meningeom lymfom, metastázy Chirurgie radikální operace Radioterapie (60Gy) je indikovaná u parciálních resekcí, inoperabilních lézí a recidivujících meningeomů Primární lymfom Kortikoidy dramatické zlepšení (i na zobrazovací metodě) Radioterapie a chemoterapie Monoklonální protilátky rituximab Metastázy Biopsie, stav pacienta, lokalizace nádoru Antiedematózní terapie, antiepileptika, celková cytostatická léčba Strategie terapie: Solitární - Chirurgie, GAMA nůž (3cm), RT Mnohočetné - RT, GAMA nůž, (Chir) Praha & EU: Investujeme do vaší budoucnosti

48 KAZUISTIKA 6 - žena, 30let OA: negativní NO: Před 6 měsíci vyšetřena pro parestezie v dermatomu C6 l.dx, EMG bez nálezu radikulopatie, susp. léze n.medianus l.dx. Nyní v rámci febrilního stavu neobratnost PHK a zakopávání o špičku PDK. Obj. neurologický nález: Pravostranná hemiparéza

49 KAZUISTIKA 6 - žena, 30let OA: negativní NO: Před 6 měsíci vyšetřena pro parestezie v dermatomu C6 l.dx, EMG bez nálezu radikulopatie, susp. léze n.medianus l.dx. Nyní v rámci febrilního stavu neobratnost PHK a zakopávání o špičku PDK. Obj. neurologický nález: Pravostranná hemiparéza Diferenciální diagnostika 1. Expanzivní proces meta, primární nádor F, chronický subdurální hematom, absces 2. Zánět autoimunitní, infekční 3. Cervikální myelopatie 4. CMP

50 KAZUISTIKA 6 - žena, 30let OA: negativní NO: Před 6 měsíci vyšetřena pro parestezie v dermatomu C6 l.dx, EMG bez nálezu radikulopatie, susp. léze n.medianus l.dx. Nyní v rámci febrilního stavu neobratnost PHK a zakopávání o špičku PDK. Obj. neurologický nález: Pravostranná hemiparéza Laboratoř: Základní bez patologie, CT mozku susp. expazivní proces F P l.dx Diferenciální diagnostika 1. Expanzivní proces meta, primární nádor F, chronický subdurální hematom, absces 2. Zánět autoimunitní, infekční 3. Cervikální myelopatie 4. CMP

51 KAZUISTIKA 6 - žena, 30let OA: negativní NO: Před 6 měsíci vyšetřena pro parestezie v dermatomu C6 l.dx, EMG bez nálezu radikulopatie, susp. léze n.medianus l.dx. Nyní v rámci febrilního stavu neobratnost PHK a zakopávání o špičku PDK. Obj. neurologický nález: Pravostranná hemiparéza Laboratoř: Základní bez patologie, CT mozku susp. expazivní proces F P l.dx MRI: expanzivní proces tumor-like plaka RS v.s low grade gliom LP - CB 0,28; elementy 12/3 zachyceny plasmocyty; OCB 15 bez korelátu v séru Diferenciální diagnostika 1. Expanzivní proces meta, primární nádor F, chronický subdurální hematom, absces 2. Zánět autoimunitní, infekční 3. Cervikální myelopatie 4. CMP Závěr: pacientky je v péči RS centra na imunomodulační terapii, opakované MRI regrese nálezu Praha & EU: Investujeme do vaší budoucnosti

52 KAZUISTIKA 7 - žena, 72let OA: HT na terapii, nikotinizmus NO: 1. vyšetření u neurologa Před měsícem TIA s fatickou poruchou, pro 70% krátkou stenózu na levé ACI provedena akutní endarterectomie. Ataka se po operaci opakovala ještě 2x. Obj. neurologický nález: Normální nález Laboratoř: V mezích normy, SONO karotid 70% krátká stenózu na levé ACI, EKG sinusový rytmus, prokoagulační stav neprokázán Prac. Dg: CMP Praha & EU: Investujeme do vaší budoucnosti

53 KAZUISTIKA 7 - žena, 72let OA: HT na terapii, nikotinizmus NO: 1. vyšetření u neurologa Před měsícem TIA s fatickou poruchou, pro 70% krátkou stenózu na levé ACI provedena akutní endarterectomie. Ataka se po operaci opakovala ještě 2x. Obj. neurologický nález: Normální nález Laboratoř: V mezích normy, SONO karotid 70% krátká stenózu na levé ACI, EKG sinusový rytmus, prokoagulační stav neprokázán Diferenciální diagnostika 1. CMP, TIA 2. Expanzivní proces meta, primárny nádor F, chronický subdurální hematom, absces Prac. Dg: CMP Praha & EU: Investujeme do vaší budoucnosti

54 Závěr kontrolního CT mozku: Expanzivní proces v dif dg. gliom, meta KAZUISTIKA 7 - žena, 72let OA: HT na terapii, nikotinizmus NO: 1. vyšetření u neurologa Před měsícem TIA s fatickou poruchou, pro 70% krátkou stenózu na levé ACI provedena akutní endarterectomie. Ataka se po operaci opakovala ještě 2x. Obj. neurologický nález: Normální nález Laboratoř: V mezích normy, SONO karotid 70% krátká stenózu na levé ACI, EKG sinusový rytmus, prokoagulační stav neprokázán Diferenciální diagnostika 1. CMP, TIA 2. Expanzivní proces meta, primárny nádor F, chronický subdurální hematom, absces Prac. Dg: CMP Praha & EU: Investujeme do vaší budoucnosti

55 KAZUISTIKA 7 - žena, 72let OA: HT na terapii, nikotinizmus NO: 1. vyšetření u neurologa Před měsícem TIA s fatickou poruchou, pro 70% krátkou stenózu na levé ACI provedena akutní endarterectomie. Ataka se po operaci opakovala ještě 2x. Obj. neurologický nález: Normální nález Laboratoř: V mezích normy, SONO karotid 70% krátká stenózu na levé ACI, EKG sinusový rytmus, prokoagulační stav neprokázán Diferenciální diagnostika 1. CMP, TIA 2. Expanzivní proces meta, primárny nádor F, chronický subdurální hematom, absces Prac. Dg: CMP Praha & EU: Investujeme do vaší budoucnosti Závěr MRI mozku: expanzivní proces v dif dg. high grade gliom, meta

56 Národy páteřního kanálu a míchy pot.com/2010/02/spinalmeningioma.html

57 Definice Nádory vycházející z míchy, okolních struktur nebo do intraspinálního prostoru se propagující /metastazující. Histologicky identické s nádory mozku, liší se ale zastoupením Klasifikace a incidence (v ČR 10: % nádorů CNS) Primární - neurony, glie, cévy, meningy, obratle Sekundární - Metastázy zhoubných nádorů jiné lokalizace Intradurální (30%) Intramedulární (IM) ependymom a astrocytom (60% z IM) Extramedulární (EM) meningeom a schwanom (75% z EM) Extradurální (ED; 70%) metastázy (60% z ED) (ca plic, prsu, ) Nejčastější intradurální národ dle věku Děti astrocytom Dospělí - ependymom

58 Klinický obraz, diagnostika a terapie Klinický obraz (rychlosti vzniku nádor (metastázy x meningeom)) Topografie míchy! První příznak bolest (parestezie, motorický deficit) Lokální extradurální, extramedulární nádory Radikulární intradurální národy Diagnostika Rtg (pedikly), CT, MRI, LP, onkoscreening, ALP, ELFO bílkovin Diferenciální diagnostika Zánět, ischémie, krvácení, postradiační nekróza, absces (tbc), kompresivní fraktury, cysta, syringomyelie. Terapie Primární nádory Chir, RT, CheT Sekundární nádory CheT, RT, v indikovaných případech (Chir)

59 Evropský sociální Paraneoplastické fond neurologické syndromy Jsou nepřímo způsobené nádorovým onemocněním a jeho vlivem na NS Podobají se běžným neurologickým onemocněním, rozvíjejí se obvykle subakutně Etiologie není jasná Toxické vlivy, metabolické změny u některých se předpokládá autoimunitní mechanizmus (exprese neuronálních antigenů na solidních nádorech) protilátky - Anti Hu, anti Yo, anti Ri, Anti Ma/Ta 10% všech nemetastazujících neurologických komplikací nádorů Klinický obraz vybraných jednotek: Limbický encefalitida - malobuněčný ca plic Subakutně se rozvíjející porucha paměti, zmatenost, epizáchvaty, psychiatrické příznaky z postižení limbického systému

60 Evropský sociální Paraneoplastické fond neurologické syndromy Subakutní mozečková degenerace - Malobuněčný ca plic, ca prsu Subakutní mozečkový syndrom (paleo a neocerebelární syndrom) u žen starších 50 let Syndrom ALS - Ca prsu, lymfom Subakutně se rozvíjející syndrom postižení centrálního i periferního motoneuronu Guillain-Barré syndrom - Hodgkinův lymfom Senzitivně-motorická neuropatie - lymfom Monoklonální gamapatie Postižení nervosvalové ploténky Lambert- Eaton postsynaptické postižení, ca plic malobuněčný Myastenie gravis presynaptické postižení, lymfom (NE KAŽDÁ)

61 Evropský sociální Paraneoplastické fond neurologické syndromy Diagnostika Symptomy ve 2/3 předcházejí manifestaci nádoru!!! Intenzita obtíží může kolísat, může regredovat/zlepšovat s terapií nádoru V CSF nacházíme zánětlivé změny, eventuelně OCB Protilátky - Anti Hu, anti Yo, anti Ri, Anti Ma/Ta Při podezření na paraneoplastický syndrom onkoscreening Terapie (rozdílná odpověď!!!) Terapie nádoru Symptomatická terapie antiepileptika Imunomodulační terapie IVIG, plazmaferézy, imunosuprese, kortikoidy

62 Zdroje a použita literatura Bednařík, J., Ambler, Z., Růžička, E. a kol. Klinická neurologie, část speciální I. Praha: Triton, Bauer, J. Nitrolebeční nádory. In Jedlička P., Keller O., et al. Speciální neurologie. Praha: Galén, 2005 s Van Meir, EG. Exciting new advances in neurooncology. Cancer J Clin, 2010, 60: Krásenská, M. Primární nádory centrálního nervového systému (CNS). In Diagnostika a léčba vybraných maligních nádorových onemocnění (kolektiv autorů). Brno : MOU, 2005, s