! " # # $ % + & ' ( ) *+, -.# '! ',, %- 9' 0! :78, ' 8 5 #9 $ : ;* < 6 = #" : ;* < 6 = $ '

Transkript

1 ! " # # $ % & '( ) '( & '( ) *! "##" $ "#%% + & ' ( ) *+, -.# '! + '( / + (( & (! ' ! "#, - #. / # 4. 5 /" # '( 678 $! % "!! " & ',, %- 9' 0! :78, ' 8 5 #9 $ : ;* < 6 = #" : ;* < 6 = $ ' ( & (,, "- 6 ' (! 8 8'5 - > #% #9 # 9 $ ;* =?- ( " ) $ ( - A % #9 # 9 $ ;* =?- " ) $ *

2 B * & ' - ' ' 8'0;! :, 6 ; # 18 C = $ ' & ( & ( '0 +, * & (( 8 & < ) * +, D, D3ED ", #-!.- /! - 0 1, 2 4" 2 3 " "#4 # - /! A, D# # > 4"9 ; # F G7 7F-G!= ( " + = 8 5 ' : $ ( #" 5,!.- /! 6! " "! 1 F"4 H4 % 1 : I " # J 1 1 K % 1 ( # * 8 > 5 '(? * 8 7 "#8# "9 # "!- 4 "

3 ! "# $ % & '# ( ) * & ( $ + # ' #, 3

4 "# $ % & - ) *,. * /#, # / / # 0 #! & ) (8 4 *! 9:42;6 # 1 ;4936 <7 ) (8 4 # 1 * / * # # /! ( # / =>?@ 4 # A BC "# $ 7& 4

5 & ( %8 D * E / )! =7&C # 1F / =<7C # # /* /G! 1 1 =, # 1 * 1 C # ) F = #! * /! C H / & ( ) */ I?J $8 7 # 7K D"7D D 7D! = D@ 7! LC 5

6 & ( %%%8 ) * /G < ( $ ' # =! J C - EM&N?? O PPP % * 7D % * # *! /G K ( $ 0 # # $ = # * K ( $ C H $ $ 7&D% <7D% 6

7 ( Q* 7 <7 %7 * H R! / #! #! ( ( # * % & 4 # ( # ( R # )! # K+S * ) *! = /F F *, <7C * G! #!, S%+ ) # ( Q* %7 1H ) # )/ H # /G # ( H $ T399 7&D%! "" # $ % & '( ) K' %"' U 93 )8 OK V4"+W'& O D +%E%+D )8 EN"? V D +%E%+D )8 *+ " &, & -. // + ( ) / ' 7

8 <7D% 0 % '1 " & "# $ # % & * '. * H =7&C ; - D"D = $ <7C / ( # < H % # - D D X4 ( # +Y 7"D / - F! ) # PPP "# $ # % & '. * H. * PPP ## ( ) S" X4Z 1 * * # / ( * F # 7& ' # F $ F # # * R =Z34Z; 6 99&4T ;+C * #G H / *,! F 1 = X C! 8

9 "# $ # % & E/ 0 # 9T6 4 # 1 7& # 23 & # #! 7& # 9 K [ ( # =D D % YC E/ *! (! & 1*! # #! ( 2345;6 # 1 7& K * $ /R T =?K T ;5C / =?K T :ZC $ R D D =?K 3 ;9C (,) % Y $ # # 7& X $! 1 '. # F / \, 0, # % Y <7 T39T] D&D * $$ - ) \, F H # * % Y47& ^/ 8R " $ / $$ / $ $. )! #/ $ 4 4 7! _! R K'D7^ # 4 ). 8 7 K?# 8 T399 `Ta=2CRX;94XT8 7 I 8R % $. )! #/! b! # 7! R ) $ K'D7^8 S 8 T33: D (`5:R9Z24:38 ^/ 8` K'D7^ " / S #R % $. )! #/ $! $ 4 4 7! _! 8 S (/8 T33a `92T=2CRZX24a28 9

10 % Y4<7 ^/ 8R D * # 4 ) #! 2 /! $ / $$ / $ $. ) # # b! ( $ '" S^D " % / T3998 ^/ " 8R? $ b ( $. )! #/! b! 8 D S 8 T393 `93;=XCR95234X8 + & 8R " # R # # / $ # $ # 8 S (/8 T393 `92Z=aCRTTZT4:98 D&D47& ^/ 8R % )! #/ $! $ 7! c! 8 X8 7 ( $ '77? & ) % T3998 K K 8R D! " / $ S (/ ^ # (/ / $! $$ $ / $ )! b! $ / ) b 8 D! +! 8 T399 D# `22=ZCR:5X4;28 K! K 8R K # ' $! " $ / '$$ $ D ) +! #/ =K'"'D+C # 7! _ 8 D S 8 T33: & `935=9TCR235T4:8 "# 4 ED 7% D7' H! H H! 1 H! /GG * ) % YJD D # # 2 49K, # E ^ E! #?, 10

11 & #, ' '77? ( R <7 =T33ZC 7& =T393C - A"# B + & 8R 7 $ ( (! R / b F $ '77? '" S^D! % & I ( S # $ '" S^D 8 D S 8 T399 D# `93X=5CR;a54ZZ8 + & 8 <7 ( - T39T8! < 8R " $! I 7 ( $ S (/ ( +! #/ $ % & b!! ' # 7! _ 7? ( R # ( / # 8 D S 8 T399 )`93X=TCRT954T28 "! 8R S $! ( $ % $ / b & 7!! < ( 8 S 8 T I & 8R "/ K b $! ' $! + $ % $ / b & 8 S 8 T

12 ! "!! " " " " # $ % & " # $% & # " '$( ' ' ( ' " ) ')*'%( '! & *&! +, -,. / " (0 1 & ' 2$ 34 ' '! " " + # # #! 1 5!&. 6 ", # '! $ 7! 8& 8. & ! & 98 ( '. " 4 ' ( ' 3 )& $ $ 8 2 : & 8& ' & ; 12

13 ! " " -. # / # < ' 2 1 ' & *'! & 34 & : : 3) = : ' / " # 01 >:?@ABC,, B.<< & ' & % &. * >,,A: (;@ D= CEE+: >,,F/ " # 20 FBC,, B +? >>BC,, B >? 8 *G >,,A/! " " 3 4 # 5 * $%6 " # < '.& $ ' # '. &! ". 5 & # - & "/ " & " " 3) = " ' &: H! ". 7 ' 8 ' < 5 ' 8 " ) < '! '! ' 34 & 1 33 # I ) : % && D J = : >,,E I : 3 : >,,>! " " 2 8 # ' 2 +? ' 1 >0 & #! 1&! 2.<< ' 5 ' " KL ( ' 2! & # ; ' 2 +, A>M NNM ' 8 " # 9 < ' 2 " :; 20 ' 2$ & 1 & $ ' 8 13

14 ! " " 5 ' 2 0 " < & & $ H!. " ' ' AFM ; 5 ' >FM >,@A, >,M '7 >, & " D >,,A # ++M ' 2 +, $ ' & < 01 " 5 ;! 8& & *! 1 : ' % 1.'/! 2 1 ' 2 A,! " " = " # # 8 " 0 # 9 ' A, # ' 7 $ 3 & # 7 & ' $. " ) '7! 8& 8 1 & ; I D :.: >,,+! " " 0 #! & & # 3! 1 5 ' 1 & # 9 ' AK $ "!! %. ' 7 < C, & I 3 $ : ; O ' : >,,- : ; &$ : )& : >,C, 14

15 ! " " 2 8 # # L ' 8 % 2 " = < 7 " #! 8 ' 8 % & " 9?, $ ; #" " :; 20 " # CB? ' 2 +, ' ' 1 0! I 3 $ : 3 : >,,E #! 8 ' 2 " 0! ; AEM ' 2 $ & +:? " FM & C >,M &? I : )& : >,,E! " " # " 3 # 3 4 # $) "5 & # " " "! 2 20! C:,E C,:F " & 01!, N:,A ' & *CE--@CEFC >,,>@>,,-/ #! 2 ' ' ' I : ;;: >,CC! " " 9 # # 8 " 3 " 0 # 7 " +, +C:EM = >A:NM = ' N+:FM # " 9 " A>:EM CA:EM CE:?M # & *! DC D>BDN $! D> DN/ ",M < ' 2? " >,:NM? N-:NM C, " CE:FM? >-:FM C, ' 8 15

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

17 ! " " 0 " & 3 " T " " " 7 < ' ' & & H! '! 2! 8< ' 5! # 9.<< 8. 7! *A-M >,M/ " 98! &.<< ' ' 5 &' & 8 # % : $ : # = < # 7 *>AE & >C> & / # = < # ' ' *CC:? -:C / " 9.!!2. 8! & 8 ' 5 < U& V ' & 8 # & $.: & I ) : % && D J = : >,,E I : 3 : >,,>! " " 0 " & 3 " ' $ " & 3 1 ' $ ' 8 < ' 2 +, #. 7 " 01 1 & 5 < ' 2 *'W 3/ #. 7 " 20 ' & 1! 8 < ' " 3 ' 5 & &! 8& < & '. $ 8! & * F:CM < C:EM/ #! 7 20 " D! %! &! 8& ' & # B # C % < ' < & 8 I : ;;: >,CC I 3 & : ;;: >,CC I 9 : = = : >,,E 17

18 ! " " # $ % & % ' ' () (&*))! " #! " #! " $%& '()! " $%& '() $ '!! (++,& -(,.-(* *% *% %%/ 0 1 ' ' 2 3 ) 4(* ' 9 ': #;' 1 % $' $ $ < $ $ 3 =: >? %%/ ' 9 3 * 4(*5 ).-8 18

19 + " # $%& + " # $%&,, -.. /.)' 0 /.)' 0 " '> $ 0" D2, 3 ' ' ; 3 EF ;3? # ' 9 : 3 = =,G ' A :,BB(C +&+7,.( 19

20 *% *% " $%& " $%& " + & %! & / "/,BB7 5 + # 6%! $ " 5 + # 6%! $ "!! 4!! 4 20

21 " "!" # $ / ,-,( + *"" %& # ' & () * ' : ' 21

22 &! " # * $ % & % ' ( ) + * * +,, - *. ;! ;! D 052 D 052 ' ' 052 D D / / H H,, 7* )* 07-2 )* *, *B2 6-0*B2,+,, ( ( +- )6 0*72 )6 0*72 ( ( * * * ) ), * * 2,,0).*+20).* ,20-.6,2, 0-.*)20-.*)2 I J,BB-C,&, (.,,* / ' B : 1 H B,),B B H,B 22

23 23

24 24

25 !!" # $ %&'(' )! "# * * ) $ %& '! * %&'(' ) +, -. -,/ 0 # 1 23& & $ 9:46 8&9 67 ; 5/ 2:9 67 ( < 1 93&= $> 5? 9 67 ) " 1A <, < B - C : D& E ) ( < 1 5@. / $ ; A : 5@. 5. $ ; - < 5 ) " 1A A 5 F, 5 1 < 1 27

26 %&'(' ) < 1, ; 5 $ < 8?, ) < A 5 A / 5 A 8? 1 G&2 5 : ; 5 C A: 1 1. A 1 %&'(' ) +@ 1A 5 < %&'(' 1 ; $ ' ; 1 &1 ;5-, - ' ' / H!I ) 1 A %&'(' 5 $ / / - B & 6 A 1? 1 %&'(' * - /A 5 %&'(', B%&'(': AE ) ( &) * +, - ). &) / +, ) !!! "# * 4! * * ) 5 5 / ) $ %&'(' 5@. 1 5 / 1 < ) J 1 < 5 $ %&'(' /A 1 ; <, ) ; 5? 5 5/ - A $ K $ %&'(' ) $ /A A / A A A %67 :, /A A A A 96 K 96 28

27 'L ) " "# 9 29 :; "# * * *< #= ** "# 2 17 > ) <&&? ) " 1 0 * > 2 * : * : * 6-5 M A ) $ - "# "# ) * +, + /& +! 2 9 ) A 9 "# B + ) A 9! 3 3 ) A 8 2 "# < M A ). 5 / A B A, ; $, * < : 5 E ' 1. ; - <? 5 / 5 : ) ; A A " B O1 : 6 5: E 5 & ; A $5 )

28 L$ A ) A! 6#: 2 - C,D >4 "# ) D >4 C "# 9 ) C D >4 * "# *! ) $ C < E +, +, D >4 * *) +, +,! L$ A ) /, -, $ $ A 1 ; -,/A 9P A 1 5 A =G ,/A 1 $ B <? 5 /: - $ / A: 5 E ), %&'(' 1 C ' ' 5@. 5 1 < 5 < : 5, - ) ( 6 A / A L #L 5@. < A 1 5 5A, A A ; 5 L #L: ; -?, 5 M L ) # $ B 5 ER L$ A ) + / ' '72&# ; 1 " ; -: 1 ; ' '72&# -. ) + : - ; ' ' / 2&# 5 ; / A A S S&H6 94 $ 5 5 / > $ ;, : 5 ) L ' '72&# ; ; A A5< 5 ; ) " ;. - 1 / ; A ) " ; 5 B' 'K%&'(': ' 'K E ) " ; & A ; ' '72&# A 1 30

29 #LI ) F! >:G "# ) >:G "#)!, 0 ) 2 ) >:G * +, <, 1 +, 1 * $ H: 1 < / 1 0 E 0 E #LI ) A A / A - 0 * ' "TG B84 ' '& < $: 83 ' '& $ 9 A $ E> #LI U G: M V /A. = Q: 2G Q %3 Q G: $ * 1 ; B"T=P * 1 $ ; % E ) " 1 F. 5 ) SA - 1. $ B 5 WE 6 -,/ ) I "# ) IJG ) F! 1 =!! "# # 31

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

31 & / 6 ) H!I B 38 E '+' <<& / ) A / ) ( '+' *, ;. H!I&< * $ A ) + R * '+' R * $5 W ) 6 5 $ R ) Z - 1 / ) F KLE 9 1! "# 2 M ) 4 ) " 1 0 "# - N3 A *?*O S( \G ) + S( \G - # 0 S B AE B/ 7 E 9&2 7 9%3? 83? P B8 $ E =&P 7 P33? 83? P B $ AE 88&89 7 8G%3? 83? P BG $ AE 8%&8= ? 83? P B9 $ AE ) J /A 5 / / ) $ /A A A A ) # 1, - " N S( \G

32 / ) ] " 8P8= $, - 8 % Q B27 ; $ # < Z G3Q BG783E %&'(' B8:%67 E T F, " /A A $ A " N ) S + &Z L /A S( \G A Z 5 0 8G789 / - 978% / 5 Z 8Z0 G789 / % / 5 5 ) ) P2 ) $ < 0 10 ) K2 )! 2 7 ) ) 5 / 5. ) SA 1 A:. 5 ; 1 < 5 ) ( A ; < ;, 5 ; 1-1 $, $ ) 5 & ;,, /. - A ) ]. A, ;. 5 5 ;5 ) < ; R: 5 6 &G7 5 6 &2 &!'R: $ A R 34

33 Odli!nosti v terapii IBD u d"tí a u dosp"l#ch (tandemová p$edná!ka) Pavel KOHOUT, Old!ich POZLER Definice a úvod: Crohnova choroba je chronické zán"tlivé onemocn"ní trávicího traktu, které postihuje jeho kteroukoliv #ást od úst po anus. Poprvé popsaná v oblasti terminálního ilea (1932) (Crohn, Ginzberg, Oppenheimer) do 50.let 20.stol. regionální enteritida synonymem Crohnovy choroby Lé%ebné modality! Konzervativní lé!ba :! 5-ASA! Kortikoidy systémové steroidy, budesonid! Imunosupresiva azathioprin, 6-MP, methotrexate! Biologická lé#ba anti-tnf (infliximab, adalimumab)! Nutri#ní lé#ba (parenterální, enterální v$%iva)! Probiotika, antibiotika, dal&í lé#ba! Chirurgická lé!ba : É Diversní operace! Resekce 35

34 Cíle terapie Navození a udr%ení remise Udr%ení hluboké remise Udr%ení dobré kvality %ivota Lé%ba 5-ASA: Relaps p.o. r'zné preparáty, lehká forma zán"tu dávka 4-6 g 5-ASA - ú#innost srovnatelná s placebem p.r. #ípky mg 5-ASA o Remise p.o. dávky kolem 2-3 g denn" É ECCO guidelines 2010 aminosalicyláty nejsou ú!inn"j#í ne$ placebo v lé!b" ileocékální!i kolické Crohnovy choroby Kortikosteroidy É Relaps onemocn"ní - systémové kortikoidy (Prednison 0,5-1 mg/kg, Medrol 0,8 mg/1 kg, Solu-Medrol) efektivní u st!edn" t"%ké a t"%ké Crohnovy choroby v&ech lokalizací postupná rychlá detrakce!! P'sobí proti fibrogenezi - topické kortikoidy budesonid 9 mg ú#inn$ u ileocékální formy É Remise onemocn"ní - kortikoidy nemají opodstatn"ní, jen kortikodependentní, kortikorezistentní pacienti 36

35 Kortikosteroidy ECCO 2010 kortikoidy jsou ú!inné v lé!b" akutní CD, topické kortikoidy (budesonid) je doporu!en u ileocékální formy CAVE ne$ádoucí ú!inky infek!ní, osteoporóza Imunosupresiva: Azathioprin, 6-merkaptopurin Vhodné k navození remise a jejímu udr%ení u v&ech forem Crohnovy choroby Dávka 1,5 2,5 mg/kg (AZA) 0,75 1,5 mg/kg (6-MP) Pozdní nástup ú#inku 6 T 3 M CAVE ne%ádoucí ú#inky anémie, jaterní léze Imunosupresiva: Methotrexát Vhodné k navození remise a jejímu udr%ení u v&ech forem Crohnovy choroby Dávka 25 mg s.c. nebo i.m. 1x t$dn" ECCO guidelines 2010 thiopuriny i methotrexát jsou vhodné k navození a udr%ení remise CD, vhodné #asné nasazení. Pozor je nutné dát na ne%ádoucí ú#inky, pe#liv" monitorovat. 37

36 Biologická lé%ba - infliximab: Step up.top-down terapie Efekt v navození hluboké remise (slizni#ní hojení) Dávka mg/kg induk#ní lé#ba 0., 2., 6. t$den, dále udr%ovací dtto za 8 t$dn' 81 % ú#innost v krátkodobé odpov"di 56 % ú#innost v 1 roce Sni%ování ú#innosti monitoring trough levels, p!i nízké hodnot" odb"r protilátek proti infliximabu Biologická lé%ba - adalimumab: Ú#inn$ v navození a udr%ení remise, slizni#ního hojení, a to jak preparát prvé, tak druhé linie (p!i selhání infliximabu). Dávka induk#ní re%im 160 mg 80 mg a 2 t$dny Udr%ovací lé#ba 40 mg s.c. za 2 t$dny p!i sní%ení ú#innosti m'%eme nav$&it dávku #i zkrátit interval CAVE ne%ádoucí ú#inky Malnutrice u pacient& s ISZ - p$í%iny sní%en$ p!íjem potravy (anorexie - TNF?) porucha motility st!eva, stenózy, mechanické obstrukce zv$&en$ energetick$ v$dej, zv$&en$ katabolismus (febrilie, zán"t) sní%ená absorpce %ivin - zmen&ení absorp#ní plochy (pí&t"l, resekce, sy krátkého st!eva) - zrychlení pasá%e GI traktem (transit time) - zán"tlivé zm"ny sliznice - syndrom slepé kli#ky ztráty tekutin, elektrolyt' a bílkovin p!i zvracení a pr'jmech deprese, vedlej&í ú#inky medikamentózní lé#by 38

37 Nutri%ní lé%ba bowel rest: É É É É É Crohnova choroba autoimunitní proces, p!i p!eru&ení p!íjmu potravy p.o. sní%ení efluxu antigenní nálo%e U dosp"l$ch nebyla prokázána efektivita bowel rest Mo%nost plné enterální #i parenterální v$%ivy Adjunktivní role enterální i parenterální v$%ivy, p!íprava k operacím, neú#innost lé!by #i její komplikace ECCO 2010 nutri!ní lé!ba v indikaci bowel rest u dosp"l%ch není ú!inná. Adjunktivní role u um"lé v%$ivy je podstatná. Antibiotika: Metronidazol Ciprofloxacin - ur#ené pro t"%k$ stav, lé#bu komplikací, nejsou modalitou, u které by byl prokázán efekt v navození #i udr%ení remise p!i samostatné lé#b" Dal!í lé%ba probiotika : ECCO guidelines 2010 nejsou dostate#né d'kazy o ú#innosti probiotik v udr%ení #i navození remise 39

38 P$echod konverze d"tsk#ch na dosp"lé Problémy : Zavedená lé#ba a fixace pacienta (rodi#') na stávající lé#bu (pan doktor!íkal ) P!ístup k pacient'm d"ti x dosp"lí Vzep!ení se autoritám rodi#e nemusí chodit na kontroly NAVÁZAT D(V)RU Cíle terapie Navození a udr%ení remise Korekce nutri#ního deficitu Návrat a udr%ení fyziologického t"lesného r'stu a v$voje Konven%ní terapie CD u d"tí systémové kortikosteroidy imunomodula#ní léky azathioprin 6-merkaptopurin methotrexat enterální v$%iva biologická terapie Aminosalicyláty Antibiotika Probiotika Thalidomid 40

39 Kortikosteroidy Akutní odpov"* u d"tí s CD 62% kompletní remise 27% #áste#ná remise 12% bez odpov"di/chirurgie Tung J., Inflamm Bowel Dis 2006;12: % kompletní odpov"* 24% #áste#ná odpov"* 17% bez odpov"di Markowitz J., Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:1124 Kortikosteroidy Prolongovaná odpov"* u d"tí s CD 50% v remisi následujících 18 m"síc' 31% kortikodependence Markowitz J., Gastroenterology 2000;119:985 61% v remisi následujících 12 m"síc' Markowitz J., Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4: % v remisi následujících 12 m"síc' 20% kortikodependence Mal! J., "esko-slov Pediat 2009;64:310 Kortikosteroidy D"ti s CD jsou senzitivn"j&í ke kortikoid'm ne% dosp"lí 30.den 3. m"síc; m"síc Nov" diagnostikovaní pacienti Kortikoid-naivní pacienti 100% iniciální terapie do 4. t$dne od diagnózy 41

40 Kortikosteroidy u d"tí s CD nelze pova%ovat za terapeutick$ úsp"ch dosa%ení remise za cenu takov$ch dávek kortikoid', které vedou k r'stové retardaci Azahioprin a metabolity Akutní odpov"* u d"tí s CD 33% odpov"*/#áste#ná odpov"* 3. m"síc 50-67% odpov"*/#áste#ná odpov"* 6. m"síc V$znamné sní%ení celkové dávky kortikoid' Verhave M., J Pediatr 1990;117:809 Markowitz J., Gastroenterology 1990;99:1347 Mal! J., "esko-slov Pediat 2009;64:310 Azahioprin a metabolity Prolongovaná odpov"* u d"tí s CD 91% remise 18. m"síc po indukci prednison + 6MP 50% remise 18. m"síc po indukci prednison + placebo Markowitz J., Gastroenterology 2000;119:985 60% remise 12. m"síc po indukci prednison + placebo bez ohledu na: m"síc od dg m"síc od dg. Punati J., Inflamm Bowel Dis 2008;14:949 42

41 Azahioprin a metabolity Vy&&í procento d"tí ne% dosp"l$ch má prosp"ch z udr%ovací terapie thiopuriny Ni%&í kumulativní dávka kortikoid' 52. t$den Hlavní rozdíl mezi studiemi u d"tí a dosp"l$ch s CD Trvání choroby v dob" zahájení terapie Rozdílná p!edcházející terapie (mimo kortikoid') Enterální v#'iva EV Catch-up r'st, pubertální v$voj, nutrice 6ti t$denní kontinuální elementární EV Morin CL, Gastroenterology 1980; 114:1205 No#ní elementární EV(50-80kcal/kg/noc) 1 m"síc ka%dé 4 m"síce Belli DC, Gastroenterology 1988;94:603 Elementární EV + kortikoidy 4 t$dny Thomas AG, JPGN 1993; 17:75 Enterální v#'iva EV Primární terapie Úsp"&nost remise kortikod' a EV je shodná 70-85% Ni%&í u kolitidy Heuschkel RB JPGN 200;31:8 (Metanal!za 7 pediatrick!ch studií) 86% v remisi u nov" dg. pacient' 50% v remisi u recidivy/relapsu Seidman EG Gastroenterology 1993; 104:778 Semielementární dieta 4 t$dny ka%d$ch 16 t$dn' versus prednison 0,33mg/kg ob den Signifikantn" mén" relaps' a jednozna#n" vy&&í r'stová rychlost Seidman EG JPGN 1996;23:344 43

42 Enterální v#'iva EV Zlep&ení nutrice Urychlení r'stu Normalizace pubertálního v$voje Navození a udr%ení remise Indikace k terapii infliximabem u d"tí terapie t"%ké aktivní Crohnovy choroby u d"tí star&ích 6 let, které neodpovídají na konven#ní lé#bu nebo tuto lé#bu netolerují. REACH study Randomized, Multicenter, Open-label Study to Evaluate the Safety and Efficacy of Anti-TNFalfa Chimeric Monoclonal Antibody (Remicade, Infliximab) in Pediatric Subjects with Moderate-to-Severe CD: REACH study Cíl studie : zjistit klinick! v!znam infliximabu v praxi "asté situaci, kdy po 8 t!dnech imunomodula"ní lé"by nedojde u d#tí s CN k remisi 44

43 REACH study 112 d"tí ve v"ku 6-17 let, pr'm"r 13,3 (SD 2,5 roku) PCDAI > 30 bod' (pr'm"r 41,2 SD 8,3 bod') p!ed vstupem do studie diagnóza CN min. 3 m"síce (pr'm"r 2,0 SD 1,4 rok') AZA/6MP nebo MTX min. 8 t$dn' bez anti-tnf terapie 45

44 REACH study Prospektivní, multicentrická, randomizovaná studie potvrdila p!edchozí zku&enosti, %e infliximab znamená pro d"ti s t"%kou formou CD novou nad"ji a perspektivu na podstatné zlep&ení kvality %ivota Terapie CD u d"tí (%) Terapie Celkem USA Evropa Kanada Izrael EV *** 46*** 30 Prednison *** 53 10*** Budesonid Infliximab AZA 8 15* Levine A JPGN 2003;36:464 46

45 Indikace k udr'ovací terapii AZA nebo 6-MP (%) Indikace Celkem USA Evropa Kanada Izrael Nov$ pac ** Steroidy * 50 Relaps Aktivita Levine A JPGN 2003;36:464 Odli!nosti v terapii IBD u d"tí a u dosp"l#ch (tandemová p$edná!ka) Poznatek, %e d"ti s CD mají vy&&í senzitivitu k terapii, vede k úvaze o top-down postupu, ve snaze maximalizovat pravd"podobnost dosa%ení remise 47

46 !"#$ %& '( )* +,-.+ /) 0 %)* $+)$* 1 0( 23! ($+)"! % (,. 48

47 %& ' + 134! " #$ % " &'& ( &) * % + +, / - " / + 0 )123 * + 4! 2 1! 5 4%. -6 # 78 5, /% 9:;<;= % 8 > %%!8 6? > 49

48 %& ' %! )( 2A +$! ( :9 ; < 2= 1 &> * &) = < 1= :923! 1 * &; *23 * =!'!9?; 50

49 / > % $ ( ( 23 %) B8 ; % 4% /A 7 #/ / B 8 9 #. 4% / # $# - / / % +CA. - CA 4 D 4 C $ / E+ F G HI* %7J E# $ # F 8K % $ ( ( (2) % /C)DE8 9/% / %7 # + /. L +7A 4 I - 4 $/J8 + M % A #/ E E $ F -6 #/ / -6 %NE C / # %NE 7 E# $, M 4 4 /%. $ B #/ / 8 ( # # + #/ # / E # # /$ - A / % $ E# $ % A E# $ #-6 E + $/ # + /A - E / 4 A % "% $E +, C E A + N# 4 I JA # % E E %NE 8 $++ %/ * #7-6 # / - * # # #, /6 = + $+/#8 = +, ; 8 OPQR ( $ %7 OSTHOK UU UP 51

50 ,.,* )/ *$F(4$ '& )A4 %)*$% F%)/ /B$ + % A+/ V % A 6 + % ;A # % ; A ; %# 7 / + "7, *$ + +- %8 8 + /, -, - #7-6 + " - + =6 % -/ % #/ -# / /, #/% - -% / H %$ # " K #7-6 # ; 8 OPRW ( X 4 OPHOK OXOS V % 6 2 Y 5 % X M, % X #/ % +# %A OPWW 52

51 % $ ( ( () %& ' 0$+$4$ ' % 8 0 % % Z / $ + #/A / / & " / % - 9 *2 3 2 < 9 [2? < 9 [2? O8 )9 53

52 : G4$ %)*$%/ (+0 \[ 12' 2 \[ 12' H G4$ %)*$%/ *$4(%)$+ $ I G4$ %)*$%/ F&E$* G+- := 8 ] / -6 + N H] "+$ %/ NA A % + %/ NK "+7 " +C A % / / 4 + # $#A + +C A + # +7, -7/NA% / - 7 # + H= 9 = 8 ] ] ] "+$ %/ N "+$ " A % / / 4 + # $#A % / /. LB 7 I= 8 7B % % % A $ $+ - % / / C-6 % $ /N 54

53 %$1&$ /.D1 1 0$+(G ( 23 %2 2J J2.&# %)/1 F 1 %& ' % (G1+- %)*$% %& ' 1 0( 2A ' * 2)$*(%)(2& ($+)" % /1 $*K ()(. / HUP 7F / C-6^WSS + /8K " + 1 /$ #, $+- % / - + / # 8 6 /$%, /6 #7-6 + " - % - ## #8 Y8 ( ; A OPRR OPHTK TUOXTRQ 55

54 %& ' 1 0( 2A ' * 2)$*(%)(2& 9 7 # 4 #/ #/%$ /$%7 + $6 7 $ $/ - 9 #+. 4 C%. / 67 # + #7-6 / + " $ / 7 2 L + C #7-6 # M$ + C E8 %& ' 1 0( 2A ' * 2)$*(%)(2& 9 B / - 4 % + # #/ # /$ - -6A 7 E# $ % + 4, / E 7 + B. + #. / 67 7 # + 4E E / 6 7A X+ - / A $, +#/ A 4 E A + A / &,+ / -6 # /$ / 6 / B 6 % $ # 4E $E E. #7-6 # / -. 7A F 4 + #/

55 %& ' 1 0( 2A ' * 2)$*(%)(2& L M? N L (,. ; Y #+ 7 ( A ; - 7 ; A # ;A / +8 6,, -/, -$/ #7-6 + " - #/% ## #7#/ - % -/ + $- # + #$% #,,+ / $+- % / - + / #8 #/% / % + "78 TSSQ OUOHTK _OSX_OP ' + # ` 6 OPQW )$ *($ #(F )+- ' /.G1 %)- 57

56 58 OPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPQ R ( S T R U :<< R * VI R * T WX R / L L WI R U? N WI R U T? L XI R %Y X< R 4 L JJ ZV R / S S T ZX R [ ZX R 4 L N ZZ R )L Z< R % T I; R S [? N I; R 4 L L I; R 4 N I\ R U? S IV R S S ] IW R 4 T? IX R []N ^^ T [ L N I:

57 R % []N I< R 4 L L L H; R % ^ H; R _ _ L _ H; R! S N H\ R! T _ ] N N L J HW R F ^ ] ] N HW R 4 L T HX R 4 L T HZ ^?@ HI R 4 L H< R 4 L ^ L H< R 4 L ^ H< R 4 L? :; R 4 L :\ R []N ^ T [ L N :V R 4 L T :W R 4 L ^ ^ L 9 Y M ` = :X R 4 L :X R. :I R F :H R S ] ] :: apppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppb + # ` 6 % 4 4)*G)& +-#$+- '* #$+- () cf %)(d 59

58 " + 18 HOPWWK 6, % Y ", % 4-8 O P Q O T P O U Q 8 2 SSUQXaSWR H % /K b 2 O S P R X P T S U H Y 4 K * OS8OOTQb#- - 8a_W_QS 4 6 e B 1 e M!.A H +# Y #, 2 %/6 % % TTA OPT_ X * - 4 % USA OPPWK % N 9\<? =, T ] T 6 M [ S 6 M?N L ^ 91 e = %? S = 60

59 < #7-6 # C $, $E - #/$ A # + % A $ =! 1) 23 $ + /$ N# 4 - E /+ C / H4 + " - $A #7-6 + " - $A # - + /$ + /. # % /$ + K8 # 7/$E / 7 # F / % / - C % E / C C + 8 Y # 6 % $"6+7 OQc - - % - Y /6 $+- % / - + / # # $-6 # $4+ /6 /, % =% 6 d# # # /# " (A! 7 2 A %# A / + $ 6 e $/ TSOO QSHOOK O WXO a OS8OOUQb"$/E +XTSOOX USSaS_ 2 $/. # / / # / %C #7-6 + " - C # %7 4 F + % - / # 4 " #/ - % / % *= H* " #/ - =% / %, % #7-6 # / - # %-6K E - #/ / C #7-6 # % / % #/ A / %. # +$$%B$E E /$ C 4% A / %N4 6 7L#/ E# $ / +.B4 8 M 9. *= 6 * M H<:< :H9I=8HZWfHXZ 61

60 . 6?! " # $%& ' (& # # ) 2 < / L $ 7F+ 47#/ 6+ /% C - f $B $ -A / 4 47#/ E 6+ / H% $A * A 8Kf % E /7/ 4 N+ % $f 62

61 2 < + E#/ 7 #/% -6 - # # %/ f 4 / # # E - 47#/ 6+ 4% 7 /f &76C4 / # F # /$ - N A / %. E # %/ H & % "% $ - # %/ A %$F %$6C-6A 7@ / +$ A 8Kf 5 = 2* * + / # %. #/ % #/ # NE % / #/ f ;7#+ / # EF + +. f 4 / # / % %N#/ - f! 7@ # +. $E #/ # E A / $f 63

62 ] M T ^ T T ] J > 23 9 / # %$B +. f " %$E / E 6 %$B f ;7#+ / # F % / #/ + CA E E E % / - A 4 F 4+ - f + / F -6 %$B +. f E#/ # 7# /+ / H E #/ + E#/ # KA F -6 A - # $ # # F % / #/ f 64

63 ; 9 = F + #7-6 / E E / # -A / % ; / E%N EF #/ 6. f #/ A L $A /% - A 4$F #% - A # 6%$ A 4 + #/ -6A C-6 A E. E.f ; / B #/ $- -6 LB Nf \9! * ; / %N. / + #. A / %. 6 %F$E F C A + e$e /A % #/f ; / # B 6 % #/f F / # - 4$ $- #/ f $ E# $ #+ / A E #/ 7F /. % # 8 65

64 (,. 20X* (,% ; - XV +$# % / /, #7-6 + " X %4 / # - " #/% / #/ + 6 / + " - # % %#8 V %+ ( #/% / #/ 6 % %8 TSOS % + Q OHTK Q_ WO g I< h > L g V< h > L S 66

65 % % i j ;Xh.0 L? L 4 ] L ^ 4 ^ M, 9 M M 0()M = 4 * ] ] ^ + 6 M L] % T? ` 2 * 2 * & [ #/ " #/% / % + "N $@ * E$ / A F /+$ 4 + #/ # + +.B + 6B #/ % # 8 947/ E $E #7-6 /%N - E -6 4 <* 2 +. / + % = X; # %/% + $ - %NE E C-6 % - % + #$ - * LB 8 2 * 2 * & # 7. LB 7 V ++4$/% $A 6$ / % /8 2 + # M8 2 C6 $/ #/ T bt_ 6 8 & 6 C %N#/ + # M #/ E E $ E C-6 #7-6 / %!< C#+ 7 E# $ E B.8 &@ 7 % " #/% / 6+ / # 4 / - H E. $ % + - gk8 1 M k B*M, e 8 6 e. H<<; B :X9V=8::<Xf:\ 67

66 ! 2& 923 5; ;5 % + E#/ 7 %$ #/ %$ $ 4 6 $ H % /8K 4 C 7,$ - / %C-6 # 7#+ C-6 %" Nf ; / E E#/ + - /+ # 4 HI$ + B - + % $ f H&F / # 6 #/% #.6 A B A 4+ B K.S S ] 8 '&%)$*($ &' [23!= 2 / # 47 # / %C A % / %C # -6 % 4. 7# /+ 4E + % # C C f 2 + L %/ 4+. # 47f E. # -, -. + #/ f % # %/8 / # /. I/ 6 / #. J /-N8 68

67 *X 5 <C / B #/ #/ $E % # +. L# + / / /f &74$-6$E / B #/ f ; / # $/ $ 4 E A /F $ 4 B 7f $ # # + B #/ f = / / # + /F $ 4 f 69

68 X 5 <C / 7 B # /F $ E F/ f (#/ % $ #/ +$A E 6 / C # E + f 9 + / + L +N E $f B +$E # B f / 7 + %7-6+ /A + E /f B / # 4 f k *2' 1(2,D#-. 1(2,D#-. *G $ *G $ S S * ; 1 9 = ;7#+ / / # +6 + f Z E#/ # + + # B E 4+ C-6f ; / - + / $@ +. % 4+. 7f ;7#+ / # 4 E#/ I4 E C / %Jf ; / E E 4$ $- #/ 4 E f 70

69 1 0 5; * #+ C + 2 [3 ; = / C B+,7 + " - C % - A + E E -6 #7-6 - $ /$8! 7@ # #/ -.6 A 4 F /.6 A E. / - /7f = / / f $E / # #. # # F / + #. - /7f ; / 6+. B C4$-67 4 B 7f!/ %. E# $ % + A + /. % #f 71

70 2 A 7@ + #/ A h % / - #/ B #/ 8.D2/B( FG! 4 4 *+ %) )* D1(F %) 72

71 ! " # " $ %& % ' & " # %& % ' & " & ( % ( " $ %& % ) * " # & "! ( % " +!, ( % 73

72 " - * %. / # & 0 '! ( % 0 * 123 % 45 "., ( 0 # & 45 $ %& % ) * " 6 " # & " # &.6 $ $ $76 5 " ( # & " # & ) #& *! 8 * 74

73 ! ( % " 9-2 * ( & %! % : ; " 61 " : * ( 6 & < = " # / 6 # % == 123 % " 1 <62 ', " >+ #? " 62 # %& ( 75