Ascites Refrakterní ascites Možnosti léčby

Transkript

1 Ascites Refrakterní ascites Možnosti léčby Tomáš Fejfar Tato prezentace je spolufinancována Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky. Seminář II interní kliniky

2 Portální hypertenze < 5 mmhg normální tlak PSG (HVPG) 6-10 mmhg mírná mmhg středně těžká > 15 těžká Namyslovski J., 5th International Workshop on interventional Radiology

3 Úvod Volná tekutina v dutině břišní charakter transudátu (spec. hmotnost < 1017 ) (biochemie, kultivace včetně hemokultur, cytologie, PCR na BK) jaterní cirhóza, Budd-Chiary sy., venookluzivní nemoc - portální hypertenze ( PSG > 12 mmhg ) ( koncentrace močového Na a odpady za 24 hod., renální fce )

4 Patofyziologie vzniku ascitu Underfill theory splanchnická vasodilatace hypoalbuminémie efektivní intravaskulární volum funkční renální změny, aktivace sympatiku RAAS SNS ADH PGE2 Bradykinin ANF portální hypertenze Ascites

5 Patofyziologie vzniku ascitu Overfill theory sinusoidální hypertenze Splanchnická barorecepční oblast Retence Na a vody Hypoalbuminemie portální hypertenze Ascites

6 Patofyziologie vzniku ascitu Peripheral arterial vasodilatation kombinace předchozích teorií periferní arteriální vasodilatace + otevření mikroskopických AV spojek Renální vasokonstrikce volumová expanze ascites

7 Kompenzovaná ci Ascites splanchnická arteriální vasodilatace Venostáza ve splanchniku alterace oběhových parametrů Hyperkinetická cirkulace Retence sodíku ( expanze ECT) Hyperaktivita SNS a RAAS ča s ADH ( hyponatremie) HRS 2. typu HRS 1. typu

8 Komplikace ascitu pupeční kýla hydrothorax (5%) SBP HRS terapeutické intervence (diuretika, paracentézy) - minerálová dysbalance - hypoalbuminémie - JE - infekce - renální selhání

9 Terapie ascitu Režimová opatření ( snížení aktivity sympatiku a RAAS ) Vysazení nevhodné medikace Dietní opatření ( NaCl pod 3 g/d ) Diuretika

10 Spironolakton Dlouhý biologický poločas hod účinnost v distálním tubulu a sběrném kanálku - vazba na intracytosolický receptor - indukce proteinu ( 2-4 dny ) efekt závislý na hladině aldosteronu a nabídce Na v distálním nefronu 20-30% bez efektu gynekomastie ( x amilorid mg )

11 Kličková diuretika Furosemid Aktivní sekrece v proximálním tubulu blokáda Na kotransportu mediátorem PG x NSAID zvýšení vylučování Na až o 30% krátký efekt ( 3-4 hod s max. 1-2 hod.) hypokalemie, alkaloza

12 Diuretika Sledovat příjem a výdej tekutin limitovaná reabsorbce ascitu ml/d optimálně dávka dle odpadů Na / 24 hod Thiazidová diuretika Distální tubulus Dlouhý poločas hypokalemická alkaloza

13 Refrakterní ascites 5-10% pacientů s ascitem jako komplikací portální hypertenze x krvácení z jícnových varixů??? Komplikace - pupeční kýla -SBP - hydrotorax ( 5% pacientů ) - terapeutická intervence (minerálová dysbalance, porucha fce ledvin, hypoproteinemie, infekční komplikace,..)

14 Definice refrakterního ascitu (RA) nedostatečná odpověď na plnou diuretickou terapii trvající nejméně 1 týden - pokles hmotnosti o méně než 200 g /d - spironolakton 400 mg/d, furosemid 160 mg/d - příjem Na v dietě menší než 3g/d časná rekurence ascitu - do 4 týdnů po předchozí úspěšné mobilizaci komplikace spojena s terapií diuretiky (PSE, RI, hyponatremie, hypo či hyperkalemie) Int. Ascites club 2003

15 Terapeutické možnosti u RA velkoobjemové paracentézy s náhradou i.v. volumu (albumin) velkoobjemové paracentézy s reinfuzí ascitu peritoneovenozní zkraty chirurgický portokavální zkrat TIPS OLTx

16 Pracentézy rychlá, efektivní terapie x každá punkce vede k další hypovolemii se zvýšením aktivity RAAS náhrada i.v. volumu ( kdy hradit?, jak? ) - albumin g/l - Hemacel, Dextran

17 Portosystémové spojky - chirurgické side to side - efektivnější - dekomprese portálního řečiště + snížení tlaku v jaterních sinusoidech ( přímá úměra : tlak v jaterních sinusoidech - aktivace RAAS) end to side splenorenální zkrat vhodná pro pacienty Child Pugh B

18 Koncentrace a reinfuze ascitu ultrafiltrace dialyzačním přístrojem - i.v. návrat ( DIC, inf. komplikace ) - intraperitoneální návrat ( zvyšuje opsoninovou aktivitu ascitu ) stejná účinnost a nižší cena v porovnání s pracentézou s náhradou albuminu

19 Peritoneovenozní spojka LeVeenův - spontánní gradient (4mmHg) Denverský shunt ( aktivní transport ) okluze, DIC, inf. komplikace ekvivalentní stran přežití a komplikací paracentéze

20 TIPS Side to side portosystémová anastomoza Transjugulární přístup Minimálně invazivní, lokální anestezie Celková anestezie u komplikovaných nemocných

21 Historie TIPS 60 léta - zvířecí model J.Rösh 1982 první klinický experiment (Colapinto) Použití expandovatelného stentu (Palmaz) První klinicky úspěšné použití TIPS v léčbě akutního varikozního krvácení (Richter) Září 1992 poprvé v ČR ( Hradec Králové, Hůlek, Krajina)

22 TIPS indikace akutní varikozní krvácení prevence recidivy krvácení po 2. atace u jícnových varixů a 1. atace u varixů žaludečních refrakterní ascites jaterní hydrotorax Buddův - Chiariho syndrom hepatorenální syndrom hepatopulmonální syndrom?

23 TIPS side to side anastomoza efekt na ascites popisován v % případů v 50% odpověď během 1. měsíce (odpověď lze očekávat i do 3 měsíců) > přežití 1 rok - TIPS % malá náročnost pro pacienta x cena, stenózy

24 Efekt TIPS portální hypertenze portální tlak + zvýšený tlak v jaterních sinusoidech Splanchnická arteriolární vasodilatace systémová vasodilatace + otevřené AV spojky TIPS zvýšení splanchnického kapilárního tlaku hypoalbuminémie blok. lymf. drenáže v jat. parenchymu Ascites pokles efektivního intravaskulárního volumu aktivace RAAS, sympatiku, ADH retence vody a Na renální vasokonstrikce

25 n tech. Ascit. JE přežití. Lebrec 13/12 77% ++/+ - 29%/56% (ve 2 letech) Rössle 29/31 100% 61%/18% NS 58%/32% (ve 3M) p=0,02 Gines 35/35 97% +++ NS 26%/30% NS NAS 52/57 94% +++ p=0,058 NS Salerno 33/ NS 59%/29% Lebrec multivar. analýza 62% vs. 57% 50% vs. 42%

26 RCT Narahara. J Gastroenterol : nemocných Ch-P pod 11, B/C : 19/11 vs 21/9 ne HRS úmrtí 17 vs. 21 kumulativně přežití 12M 80 vs 64% 24M 49 vs 35%

27 Nepříznivá prognóza (Ochs) Child Pugh skore >= 13 organické onemocnění ledvin (kreat > 170 umol/l) trvající abuzus alkoholu věk na 65 let (60) preexistující PSE závažné přidružené choroby špatný nutriční stav

28 Nepříznivá prognóza II. RA spojený s krvácením z jícnových varixů umbilikální hernie SBP pouze částečná či žádná mobilizace ascitu po zevedení TIPS ( do 3 měsíců ) 1 leté přežití < 20 % zvýšení bil. o více jak 50 % po TIPS

29 Komplikace Spontánní bakteriální peritonitida (SBP) Hepatorenální syndrom

30 Hepatorenální selhání

31 Hepatorenální syndrom Renální selhání častou komplikací jaterního onemocnění X prerenální selhání jiné etiologie, akutní tubulární nekróza < 10% nemocných s jaterní cirhózou a ascitem HRS Pravděpodobnost rozvoje v 1 roce 20% v pěti letech 40%

32 Kompenzovaná ci Ascites splanchnická arteriální vasodilatace Venostáza ve splanchniku alterace oběhových parametrů Hyperkinetická cirkulace Retence sodíku ( expanze ECT) Hyperaktivita SNS a RAAS ča s ADH ( hyponatremie) HRS 2. typu HRS 1. typu

33 Vazodilatační působky Vazokonstrikční působky Prostacyklin Prostaglandin E2 NO ANP Kalikrein-kininový syst. AT II Noradrenalin Neuropeptid Y ET 1 Adenosin Tx A2 Leukotrieny Kompenzovaný stav HRS

34 in vivo ledvina při HRS ex vivo

35 Rizikový nemocný - HRS Přítomnost ascitu riziko SBP Diluční hyponatremie extrémní aktivace RAAS, ADH Nízký arteriální krevní tlak známka významného poklesu systémové vaskulární rezistence

36 HRS definice Pokles GF, kreatinin nad 133 Vyloučení šoku, bakteriální infekce, hypovolemie, nefrotox. látek Nezlepšení renálních funkcí s vysazením diuretik a s náhradou 1,5 l F1/1 Absence proteinurie, normální UZ nález Diuréza pod 500 ml/d U-Na pod 10 mmol/l Osmolalita moči vyšší než osmol. plazmy Absence erytrocyturie Natremie pod 130 mmol/l Int. Ascites Club

37 HRS TYP I. více jak dvojnásobný vzestup kreatininu během 2 týdnů nad hodnoty 222 umol/l (2,5 mg/dl) TYP II. nemocní nesplňující kritéria I. typu a kreatinin zvýšen nad 133 umol/l

38 HRS - prognóza

39 Přežití dle Childovy-Pughovy klasifikace R. Ortega et al. Hepatology 2002.

40 Ortotopická transplantace jater (OLTx) Léčení nemocní s renální insuficiencí na podkladě HRS mají po OLTx obdobnou prognózu jako nemocní bez RI (1) Akutní stav x dostupnost štěpu Věk nemocných Jaterní léze na podkladě abuzu alkoholu (cirhóza, alkoholická steatohepatitida ) Infekční komplikace 1. Restuccia T. et al. J Hepatol. 2004; 40:

41 Terlipressin Analog vasopresinu - vazokonstrikční účinek převážně ve splanchniku V 1 agonista i.v. užití, krátký biologický poločas 0,5-2 mg á 4 hod. ( zvyšovat po 2-3 dnech ) - bolusově Nežádoucí účinky (0-64%) (periferní ischemie, bradykardie, arytmie) Efekt 50-75% ( pokles kreat <133 umol/l ) ( x věk, Child-Pugh klasifikace)

42 R. Ortega et al. Hepatology 2002.

43 RCT pro HRS I. typu Odpověď (%) rekurence NÚ med. přežití-dny Uriz /9 (77) 0/7 (0) 1/9 (11) 39 Mulkay /12 (92) 6/11 (55) 0/12 (0) 42 Moreau /91 (58) NR 18/99 (18) 43 Colle /18 (61) 7/11 (64) 0/18 (22) 24 Helimi /18 (72) NR 4/18 (22) NR Ortega /21 (66) 2/12 (17) 1/21 (5) 40 Solanki /12 (42) NR 3/12 (25) NR

44 Vazokonstriktory Noradrenalin - 0,5-3 mg/hod - kontinuálně (1) Midodrin 2,5-7,5 až 12 mg p.os 3x denně (2) Octreotid ug s.c. 3xdenně 1-2 týdny 1. Duovoux C. et al. Hepatology Angeli P et al. Hepatology 1999.

45 HRS léčba Terlipressin 0,5-2 mg á 4-6 hodin (zvyšovat po 2-3 dnech) podávání bolusově Albumin 1g/kg 1. den a dále 20-50g/d (max. 100 g/d.) 7-14 dní OLTx TIPS Typ II

46 TIPS Terlipressin Diuréza Kreat Žena 40 let Jaterní chirhóza etylické etiologie Child Pugh C (12b) MELD 27b HRS II typu U_Na 0

47 Děkuji za pozornost Tato prezentace je spolufinancována Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky.