PALIATIVNÍ INSTITUT BRNO PLÁN PALIATIVNÍ PÉČE. Věř své cestě, vždy tě dovede dál, než jsi myslel na jejím počátku

Transkript

1 PALIATIVNÍ INSTITUT BRNO PLÁN PALIATIVNÍ PÉČE Věř své cestě, vždy tě dovede dál, než jsi myslel na jejím počátku

2 Plán paliativní péče Jaká onemocnění a jaký celkový zdravotní, ale také psychický, sociální i spirituální stav pacienta má vliv na kvalitu jeho života? Jaký je postoj jeho rodiny? Co je ovlivnitelné? Co očekává a přeje si nemocný a jeho blízcí? Jsou jejich očekávání a přání reálná ve vztahu k nemoci a naší profesní zkušenosti? Budoucí hospitalizace? Péče v hospici? Podpora v pečování doma péče domácího hospice? Resuscitace v případě život ohrožujících situací? Cíle a očekávání z pohledu kvality života a léčby symptomů? Možnosti podpory ve spirituální oblasti? Život udržující léčba umělá plicní ventilace, hydratace, výživa? Institut health care proxy zdravotní zástupce v situaci, kdy já sám nebudu moci rozhodovat?

3 Pan Petr Pan Petr je 85 letý muž, v dokumentaci má uvedenu Parkinsonovu nemoc. Je přijat na interní oddělení spádové okresní nemocnice pro zhoršení celkového stavu přiváží jej RZP, volala pečující manželka. Má v laboratoři mírně zvýšení zánětlivých parametrů, ihned dostal antibiotika. Dle ošetřujícího lékaře při velké vizitě se jedná asi o uroinfekt. Pane primáři říká staniční sestra, musíme ho přeložit. Ptám se proč? Že je velmi neklidný, vůbec nechce jíst a pít. Jdu pacienta vyšetřit. Jedná se zjevně o velmi křehkého nemocného, s výraznou svalovou atrofizací a již rozvinutou těžší malnutricí (albumin 21 g/l), s projevy vaskulární demence P-PA-IA 3. Má také chronické srdeční selhání, stádium C, ejekční frakce 30%, chronickou renální insuficienci s poklesem glomerulární filtrace na asi třetinu. Není dobře hydratován, je úzkostný, s výrazným psychomotorickým neklidem. Klidový krevní tlak vleže má 110/80. Má kontraktury dolních končetin v kolenou. V dutině ústní soor. Zvu si rodinu pacienta, přichází ještě ten den syn. Prý žije 150 km daleko, bere si vždy jednou za měsíc na týden volno, má tak udělanou práci a jezdí za rodiči. Víte pane primáři, ona maminka je dementní. Zpozorním zjišťuji, že manželka je velmi úzkostná dle syna, sice vedle bydlí sestra/dcera, ale ta se na péči nepodílí. Volám sociální pracovnici, indikujeme home care a nakonec se ukazuje vhodná domácí hospicová péče. Praktický lékař pacienta fyzicky neviděl více jak rok.

4 Paní Kateřina

5

6

7 Frailty porucha rovnováhy, snížení potenciálu Zánět, oxidační stres, produkce a eliminace volných radikálů, eventuálně ve spojení se zánětlivou reakcí inzulinová rezistence, resp. přítomnost metabolického syndromu anorexie jakéhokoliv původu s hubnutím a malnutricí sarkopenie, svalová atrofie a slabost snížená výkonnost dolních končetin (lower body function), související s úbytkem svalové síly i s instabilitou funkčně významné (omezující) důsledky a projevy chorob: např. extrapyramidový syndrom, diabetes mellitus, neuropatie, hemiparéza, ventilační či srdeční insuficience, anemie mizení spontaneity stravovací (geriatrická anorexie), hydratační (ztráta pocitu žízně, sklon k dehydrataci), pohybové (hypomobilita, ubývání změn polohy ve spánku, stereotypní tempo chůze), behaviorální (self-neglect, zanedbávání sebe sama) dysfunkce autonomního nervového systému: synkopy, pády, sarkopenie, dekubity vznik i hojení, anorexie, hubnutí, inkontinence, deliria, reakce na tepelnou zátěž Apatie, deprese, úzkost, osobnostní rysy, organický psychosyndrom hormonální deficit: menopauza, andropauza chronická bolest nežádoucí účinky léků, především anorexie, sedace, instabilita, únava

8 Indikace geriatrické paliativní péče Geriatrické syndromy syndrom imobility, instability, progrese frailty s nízkou možností její intervence, závislost na péči rodinných příslušníků Přítomnost výrazné symptomové zátěže v popředí závažnosti je syndrom celkové bolesti, dušnost, úzkost, delirium. Vhodným nástrojem hodnocení závažnosti jsou škály ESAS (Edmonton symptom assessment scale), PAINAD (pain in alzheimer disease) a MSSE (mini suffering state examination) Pozdní fáze některých onemocnění specificky se jedná o pozdní fáze onkologických onemocnění, terminální městnavé srdeční selhání, konečné fáze selhání ledvin, stavy po těžkých, dokonaných mozkových příhodách či syndrom demence

9 Intervenování Frailty Optimalizace péče nejlépe komunitní cestou Nutrice pohyb mimo lůžko, denní aktivita motivace a podpora spontaneity (psychosociální a spirituální podpora) Dispenzarizace chronických onemocnění Důstojnost člověka v nové závislé - roli, v roli s handicapem, včetně podpory vlastního rozhodování Bezbariérovost sociálního i zdravotního prostředí ve všech směrech Z.Kalvach

10 Syndrom selhání z prospívání v geriatrii - geriatric failure to thrive, geriatrická deteriorace Nutriční stav (BMI méně či rovno 22 kg/m2), malnutrice, již probíhající nutriční podpora bez efektu, či není možná Snižování celkové kondice ve dnech až týdnech Palliative Performance Scale či Karnofského skóre rovno či menší Infekce, aspirace, aftosní stomatitis či kandidóza Doprovodné aktivní malignity v pokročilém stádiu Poruchy chování při demenci (stupeň demence P-PA-IA 3), deprese, spánková inverze, recidivující delíria Obtížně kompenzovatelné komorbidity, kachexie, únava a svalová slabost Výrazné snížení chuti k jídlu až neschopnost perorálního příjmu Sociální izolace, demotivace, redukce spontaneity Geriatric palliative care, Suzanne Goldhirsch (Author), Emily Chai (Editor), Diane Meier (Editor), Jane Morris (Editor), ISBN-13: , Oxford, 2015

11 Palliative performance scale % Ambulation Activity Level Evidence of Disease Self-Care Intake Level of Consciousness Estimated Median Survival in Days (a) (b) (c) 100 Full Normal No Disease Full Normal Full 90 Full Normal Some Disease Full Normal Full N/A 80 Full 70 Reduced Normal with Effort Some Disease Can't do normal job or work Some Disease Full Normal or Reduced Full Full As above Full 145 N/A Reduced Can't do hobbies or housework Significant Disease Occasional Assistance Needed As above Full or Confusion Mainly sit/lie 40 Mainly in Bed Can't do any work Extensive Disease Considerable Assistance Needed As above Mainly Assistance As above As above Full or Confusion Full or Drowsy or Confusion Bed Bound As above Total Care Reduced As above Bed Bound As above As above Minimal As above Bed Bound As above As above Mouth Care Only Drowsy or Coma Death Survival post-admission to an inpatient palliative unit, all diagnoses (Virik 2002). 2.Days until inpatient death following admission to an acute hospice unit, diagnoses not specified (Anderson 1996). 3.Survival post admission to an inpatient palliative unit, cancer patients only (Morita 1999).

12 ESAS Edmonton symptom assessment scale Click to edit Master title style

13 Škála PAINAD

14 Mini-Suffering State Exemination (Aminoff BZ et al 2004) 1 Neklid 2 Výkřiky 3 Bolest 4 Dekubity 5 Malnutrice Položky ANO = 1, NE = 0 6 Poruchy stravování (nechutenství, dysfagie) 7 Konfliktní chování 8 Labilní zdravotní stav 9 Utrpení dle lékařského názoru 10 Utrpení dle názoru rodiny

15 Příběh Petry K. díl 1., leden 2013 Učitelka, 85 let, žije s dcerou (55 let) 2 roky v Brně, pochází z Vysočiny Před ½ rokem: doma pád, TIA, několik let bolesti kloubů, občas se v chůzi zadýchá, určitě do schodů V noci občas neklidná, stolice na zemi občas či moč v posteli, ráno si to uvědomuje a velmi ji to trápí, často spí přes den a v noci chodí po domě Alb 29, CB 58, svalová atrofie, sní cca 50% (cca 700kcal) PL: hypnogen 1/N, digoxin, enap 10mg/den (TK 110/60 v klidu) Jak vidíte vhodný plán péče? 15

16 Příběh Petry K. díl 2., únor 2013 První úterý v únoru nalezne dcera maminku v pokoji, na zemi, pomočenou, nekontaktní RZP-NK- stp. Drop atac- ale zhoršení kognice, MMSE 13, ADL 40, plná závislost, Alb 27, CB55, příjem cca 30% per os Lékaři nabídnou LDN- dcera odmítá, zůstává doma z práce a stará se o maminku 16

17 Příběh Petry K., díl 3., březen 2013 Maminka často v noci neklidná, upravována terapie, tiapridal 1-1-1, sun down fenomen, dcera vyčerpána Per os 50-60%, cca 800 kcal, sipping dcera kupuje a denně 2x podává Maminka je již zcela ležící, v klidu má dle PL dobrý tlak 110/60, FA- tiaprid, enap, digoxin Kontraktury v koleně, dcera má problémy s polohováním 17

18 Příběh Petry K., díl 4., květen 2013 První týden v květnu PL je volán 4x v týdnu k pacientce: neklidy v noci, dcera zcela vyčerpána PL: už to takto nejde, psychiatrická léčebna! Psych. léčebna na 14 dnů: zesílení léčby neuroleptiky, rozvoj dekubitu sakrálně 3.st., alb 25, CB 50, rozvoj Bponie, překlad na internu 18

19 Příběh Petry K., díl 5., květen 2013 Interna dle sektoru: antibiotika- infekce clostridium diff.- NG sondapoté pac. sondu ex, otok LDK- LMWH Dcera: ráda bych hospic - lékař: léčíme žilní trombosu, léčíme maminku, hospic není indikován Lékařka hospice na stáži na daném odd.- provádí advocacy za pacientku: tak si ji tedy vezměte 19

20 Příběh Petry K., díl 6., epilog Červen hospic, odd. zvýšeného sledování Hypoaktivní delirium, PAINAD 8, 4 dekubity III.-IV.st., FA z nemocnice: fraxiparine, tramadol gtts., godasal, digoxin, enap, tiapridal, haloperidol FA hospic: transtec 35mkrgr Pac. umírá doprovázena dcerou do 14 dnů 20

21 Vytvoření paliativního programu? Rozpoznání, že nemocný je v paliativní péči Partnerství s nemocným a jeho blízkými Vynikající oš. péči, symptomovou diagnostiku a léčbu Respekt a pokora k přáním nemocného a jeho blízkých Etika v rozhodování o plánu péče Cílená práce s životní bilancí a spiritualitou nemocného Psychologická péče a snaha o naplnění života s nemocí

22 Centrum následné péče moderní LDN Klinický farmaceut Ergoterapie Logopedie Psychologie Ambulance geriatrie a paliativní medicíny Home care Terénní odlehčovací služba Sociální lůžkový fond Terénní geriatrická péče Domácí hospicová péče Dobrovolnické centrum Edukační centrum Intervence syndromu frailty Chirurgická a ortopedická rehabilitace Péče o nemocné s demencí Péče o nemocné po CMP Paliativní péče DIOP

23 Životní jistoty aneb základy paliativní péče Salzburg, EPEC 9/