Kalkulace závažnosti komorbidit a komplikací pro CZ-DRG Michal Uher a analytický tým projektu DRG Restart Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, Praha Institut biostatistiky a analýzy, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Brno Konference DRG Restart 2017 30. 11. 2017
Důležité upozornění: Prezentace obsahuje vybrané pilotní výsledky nákladového oceňování hospitalizačních případů vzešlé ze sběru dat referenčních nemocnic za rok 2016. Veškeré číselné výstupy je třeba vnímat pouze jako pilotní odhady, které budou dále procházet recenzí, validacemi a dalším kalibračním sběrem dat za rok 2017.
Motivace Klasifikační systém CZ-DRG zařazuje hospitalizační případy na základě jiného algoritmu a jiných parametrů než stávající IR-DRG. Úhrada odvozená z IR-DRG je silně závislá na kódování vedlejších diagnóz (rozhoduje vždy jen jedna nejzávažnější).! Konec rozdělení DRG skupin na 1) bez CC, 2) s CC, 3) s MCC.
Motivace Klasifikační systém CZ-DRG zařazuje hospitalizační případy na základě jiného algoritmu a jiných parametrů než stávající IR-DRG. Úhrada odvozená z IR-DRG je silně závislá na kódování vedlejších diagnóz (rozhoduje vždy jen jedna nejzávažnější). Konec rozdělení DRG skupin na 1) bez CC, 2) s CC, 3) s MCC. Čím je tento mechanismus v CZ-DRG tedy nahrazen???
Nový přístup CZ-DRG k vedlejším diagnózám HP ( a k DRG skupinám) 1. Revize závažnosti MKN kódů diagnóz na pozici vedlejších diagnóz. 2. Nové skóre závažnosti komorbidit a komplikací HP. 3. Výsledné DRG skupiny jsou definovány i jinými faktory než pouze vedlejšími diagnózami.
Nový přístup CZ-DRG k vedlejším diagnózám HP ( a k DRG skupinám) 1. Revize závažnosti MKN kódů diagnóz na pozici vedlejších diagnóz. 2. Nové skóre závažnosti komorbidit a komplikací HP. 3. Výsledné DRG skupiny jsou definovaný mnoha jinými faktory než pouze vedlejšími diagnózami. = Přiznaná inspirace již fungujícími DRG systémy. G-DRG (model PCCL) AR-DRG (model PCCL, ECC)
Revize závažnosti MKN kódů diagnóz Definiční manuál IR-DRG Celkem přes 11 000 kódů diagnóz. V minulosti již probíhala průběžná revize závažnosti diagnóz pro IR-DRG. Revize pro CZ-DRG Transformace původních tří stupňů závažnosti (ccsev: 1, 2, 3) do detailnější pětistupňové škály od 0 do 4. Snaha o objektivizaci stanovení závažnosti diagnóz na základě analýzy dat.
Revize závažnosti MKN kódů diagnóz pro CZ-DRG Detailní rozbor všech jednotlivých diagnóz by vyžadoval obrovské množství času. Algoritmus pro stanovení závažnosti diagnóz v CZ-DRG automaticky kombinuje informace získané na základě několika statistických analýz dat s původní hodnotou závažnosti v IR-DRG. Statistický model 1 Statistický model 2 Statistický model 3 Závažnost diagnóz dle IR-DRG Závažnost diagnóz dle CZ-DRG Takový postup zaručuje relativně robustní výsledky a minimalizuje riziko, že by se první verze CZ-DRG zásadně odlišovala od původní verze IR-DRG.
Algoritmus pro stanovení závažnosti diagnóz v CZ-DRG 1. Analýza vlivu vedlejších diagnóz na zvýšení nákladů na hospitalizaci (data RN 2016). a) Analýza úplných MKN kódů diagnóz (přes 11 000 diagnóz, např. G910 Komunikující hydrocefalus). b) Analýza MKN kódů agregovaných na tři pozice (cca 1 600 skupin diagnóz, např. G91 Hydrocefalus). c) Analýza DRG kategorií dle CZ-DRG (cca 600 kategorií diagnóz, např. 01-F04 Hydrocefalus) 2. Výpočet statistické závažnosti z kombinovaných výsledků předchozích analýz. 3. Stanovení výsledné závažnosti odvozené od statistické závažnosti a závažnosti dle IR-DRG.
Algoritmus pro stanovení závažnosti diagnóz v CZ-DRG Statistická analýza vlivu vedlejších diagnóz na zvýšení nákladů HP (data RN) Regresní model 2 CN = Dα + Yβ dg3 + ε Y matice počtu výskytů vedlejších diagnóz agregovaných na tři pozice MKN-10 kódu. Regresní model 1 CN = Dα + Xβ dg + ε X matice výskytů jednotlivých vedlejších diagnóz (úplný MKN-10 kód). 1. Koeficienty β odhadnuté z dat vyjadřují o kolik průměrně zvyšuje daná diagnóza náklady na hospitalizaci. Model je adjustován na DRG skupinu. 2. U každého β je vyhodnocena jeho statistická spolehlivost (přesnost). 3. V případě diagnóz, jejichž β dg v modelu 1 je určeno s vysokou přesností, je výsledná statistická závažnost odvozena přímo z β dg. Regresní model 3 CN = Dα + Zβ kat + ε Z matice počtu výskytů vedlejších diagnóz agregovaných na úroveň DRG kategorie. CN označuje celkové náklady HP, D je matice příslušnosti HP do jednotlivých DRG skupin, α je odhad nákladů DRG skupiny bez komplikací a ε je statistická chyba z N(0,σ). Statistická závažnost Závažnost dle CZ-DRG Závažnost dle IR-DRG 4. V případě diagnóz, jejichž β dg v modelu 1 vykazuje nízkou spolehlivost nebo jej nelze vypočítat (diagnózy, které nejsou v datech vykazovány, případně málo četné diagnózy nebo diagnózy s vysokou variabilitou zvýšení nákladů), je výsledná statistická závažnost vypočítána jako vážený průměr β dg a odpovídajících nadřazených β dg3 a β kat. 5. Výsledná závažnost pro CZ-DRG je pak určena průměrem mezi statistickou závažností a závažností dle IR-DRG.
Algoritmus pro stanovení závažnosti diagnóz v CZ-DRG Kombinace statistické závažnosti a původní závažnosti dle IR-DRG. Stanovení závažnosti dle CZ-DRG Statistická závažnost Závažnost dle IR-DRG 1 2 3 0 0 1 2 1 1 2 3 2 1 2 3 3 2 3 4 4 2 3 4 Využití výsledků analýzy dat RN tak slouží jako částečná korekce původní závažnosti dle IR-DRG a zároveň ji transformuje na škálu od 0 do 4.
Algoritmus pro stanovení závažnosti diagnóz v CZ-DRG - příklad Statistická analýza vlivu vedlejších diagnóz na zvýšení nákladů HP (data RN 2016). MKN kód Název diagnózy výskytu β dg SE dg G910 Komunikující hydrocefalus 106 + 56 821 5 736 G913 Poúrazový hydrocefalus NS 0?? G942 Hydrocefalus při jiných nemocech ZJ 31 + 5 077 10 709
Algoritmus pro stanovení závažnosti diagnóz v CZ-DRG - příklad Statistická analýza vlivu vedlejších diagnóz na zvýšení nákladů HP (data RN 2016). MKN kód Název diagnózy výskytu β dg SE dg G910 Komunikující hydrocefalus 106 + 56 821 5 736 G913 Poúrazový hydrocefalus NS 0?? G942 Hydrocefalus při jiných nemocech ZJ 31 + 5 077 10 709 Třímístný Název skupiny diagnóz MKN kód výskytu β dg3 SE dg3 G91 Hydrocefalus 504 + 43 669 2 714 G94 Jiné poruchy mozku při nemocech zařazených jinde 52 + 16 140 8 293 - G91: dle MKN-10 agregováno celkem 6 diagnostických kódů. - G94: dle MKN-10 agregovány celkem 4 diagnostické kódy.
Algoritmus pro stanovení závažnosti diagnóz v CZ-DRG - příklad Statistická analýza vlivu vedlejších diagnóz na zvýšení nákladů HP (data RN 2016). MKN kód Název diagnózy výskytu β dg SE dg G910 Komunikující hydrocefalus 106 + 56 821 5 736 G913 Poúrazový hydrocefalus NS 0?? G942 Hydrocefalus při jiných nemocech ZJ 31 + 5 077 10 709 Třímístný Název skupiny diagnóz MKN kód výskytu β dg3 SE dg3 G91 Hydrocefalus 504 + 43 669 2 714 G94 Jiné poruchy mozku při nemocech zařazených jinde 52 + 16 140 8 293 DRG kategorie Název kategorie diagnóz výskytu β kat SE kat 01-F04 Hydrocefalus 555 + 42 164 2 573 - G91: dle MKN-10 agregováno celkem 6 diagnostických kódů. - G94: dle MKN-10 agregovány celkem 4 diagnostické kódy. - 01-F04: dle CZ-DRG agregováno celkem 9 diagnostických kódů.
Algoritmus pro stanovení závažnosti diagnóz v CZ-DRG - příklad Statistická analýza vlivu vedlejších diagnóz na zvýšení nákladů HP (data RN 2016). MKN kód Název diagnózy výskytu β dg SE dg G910 Komunikující hydrocefalus 106 + 56 821 5 736 G913 Poúrazový hydrocefalus NS 0?? G942 Hydrocefalus při jiných nemocech ZJ 31 + 5 077 10 709 Třímístný Název skupiny diagnóz MKN kód výskytu β dg3 SE dg3 G91 Hydrocefalus 504 + 43 669 2 714 G94 Jiné poruchy mozku při nemocech zařazených jinde 52 + 16 140 8 293 DRG kategorie Název kategorie diagnóz výskytu β kat SE kat 01-F04 Hydrocefalus 555 + 42 164 2 573 Váhy
Algoritmus pro stanovení závažnosti diagnóz v CZ-DRG - příklad Statistická analýza vlivu vedlejších diagnóz na zvýšení nákladů HP (data RN 2016). MKN kód Název diagnózy výskytu β dg SE dg G910 Komunikující hydrocefalus 106 + 56 821 5 736 G913 Poúrazový hydrocefalus NS 0?? G942 Hydrocefalus při jiných nemocech ZJ 31 + 5 077 10 709 Třímístný Název skupiny diagnóz MKN kód výskytu β dg3 SE dg3 G91 Hydrocefalus 504 + 43 669 2 714 G94 Jiné poruchy mozku při nemocech zařazených jinde 52 + 16 140 8 293 DRG kategorie Název kategorie diagnóz výskytu β kat SE kat 01-F04 Hydrocefalus 555 + 42 164 2 573 Váhy Statistická β w závažnost + 51 489 4 + 42 911 3 + 23 440 2 Algoritmus pomocí vážení vyhlazuje odchylky mezi podobnými diagnózami a zároveň extrapoluje závažnost i na málo četné diagnózy.
Algoritmus pro stanovení závažnosti diagnóz v CZ-DRG - příklad Statistická analýza vlivu vedlejších diagnóz na zvýšení nákladů HP (data RN 2016). MKN kód Název diagnózy výskytu β dg SE dg G910 Komunikující hydrocefalus 106 + 56 821 5 736 G913 Poúrazový hydrocefalus NS 0?? G942 Hydrocefalus při jiných nemocech ZJ 31 + 5 077 10 709 Třímístný Název skupiny diagnóz MKN kód výskytu β dg3 SE dg3 G91 Hydrocefalus 504 + 43 669 2 714 G94 Jiné poruchy mozku při nemocech zařazených jinde 52 + 16 140 8 293 DRG kategorie Název kategorie diagnóz výskytu β kat SE kat 01-F04 Hydrocefalus 555 + 42 164 2 573 Váhy Kombinace statistické závažnosti a původní závažnosti dle IR-DRG. β w Statistická Závažnost Závažnost závažnost pro IR-DRG pro CZ-DRG + 51 489 4 vs. 2 3 + 42 911 3 vs. 2 3 + 23 440 2 vs. 2 2 Algoritmus pomocí vážení vyhlazuje odchylky mezi podobnými diagnózami a zároveň extrapoluje závažnost i na málo četné diagnózy. Původní hodnota závažnosti 2 (IR- DRG) je transformována v CZ-DRG na hodnotu 3 nebo 2.
Výsledky
Skóre závažnosti komorbidit a komplikací HP Systém IR-DRG vyjadřuje závažnost vedlejších diagnóz HP pouze pomocí jedné nejzávažnější diagnózy (bez CC, s CC, s MCC). Pro kvantifikaci závažnosti vedlejších diagnóz je v CZ-DRG využito kumulativní skóre založené na matematickém modelu. I. Větší počet vedlejších diagnóz ovlivňujících pobyt pacienta vede k vyšší závažnosti HP. II. Efekt každé další diagnózy jednoho HP se postupně snižuje.
Skóre závažnosti komorbidit a komplikací HP Systém IR-DRG vyjadřuje závažnost vedlejších diagnóz HP pouze pomocí jedné nejzávažnější diagnózy (bez CC, s CC, s MCC). Pro kvantifikaci závažnosti vedlejších diagnóz je v CZ-DRG využito kumulativní skóre založené na matematickém modelu. I. Větší počet vedlejších diagnóz ovlivňujících pobyt pacienta vede k vyšší závažnosti HP. II. Efekt každé další diagnózy jednoho HP se postupně snižuje. Přesnější vyjádření závažnosti případu + zohledňuje polymorbiditu pacientů.
Matematický model pro výpočet skóre závažnosti komorbidit a komplikací HP Pokud není závažnost žádné z vedlejších diagnóz větší než 0, pak CC = 0. Je-li závažnost alespoň jedné vedlejší diagnózy větší než 0, pak je CC vypočítáno dle vzorce: CC = min 4, floor k ln σ k i=0 i=1 zdg i 1 i 1 R + i 2 T Kde zdg i je hodnota závažnosti i-té diagnózy seřazené sestupně dle závažnosti (k je celkový počet vedlejších diagnóz HP). Parametry R a T určují rychlost redukce vlivu každé další diagnózy (R) a adekvátně transformují hodnoty do pětistupňové škály od 0 do 4 (T). Funkce min označuje minimum, funkce floor označuje zaokrouhlení na celá čísla směrem dolů a funkce ln označuje hodnotu přirozeného logaritmu. = Přiznaná inspirace modelem enzymové kinetiky dle Michaelise a Mentenové.
Příklady výpočtu skóre závažnosti komorbidit a komplikací případu v praxi Hodnota CC je počítána automaticky ze všech vedlejších diagnóz HP pomocí software grouper. Výsledná hodnota CC nabývá hodnot z množiny {0, 1, 2, 3, 4} a vyjadřuje celkovou kumulativní závažnost komorbidit a komplikací hospitalizačního případu (0 = minimální závažnost, 4 = maximální závažnost). Příklady hospitalizačních případů Stupeň závažnosti jednotlivých diagnóz 1. diagnóza 2. diagnóza 3. diagnóza 4. diagnóza 5. diagnóza Výsledné CC HP 1 0 0 HP 2 1 0 HP 3 1 1 1 HP 4 1 1 1 1 1 2 HP 5 2 1 2 HP 6 2 2 2 3 HP 7 3 1 3 HP 8 4 3 HP 9 2 2 2 2 3 HP 10 4 2 1 1 1 4 HP 11 4 3 4 Model pro výpočet skóre závažnosti komorbidit a komplikací pro nastavení parametrů R = 2 a T = 0,4.
Shrnutí Zásadní změny oproti zavedenému IR-DRG. Celkové snížení závislosti úhrady na vedlejších diagnózách (důraz je v CZ-DRG kladen více na kombinaci hlavní diagnózy a výkonu). v IR-DRG je 97 % skupin definováno pomocí vedlejších diagnóz, v CZ-DRG je to pouze cca 51 %. Nová příloha definičního manuálu pro závažnost vedlejších diagnóz (detailnější pětistupňová škála). V roce 2018 bude pokračovat oponentura a validace. Nové skóre závažnosti komorbidit a komplikací (CC) využito při klasifikaci do DRG skupin. V roce 2018 bude probíhat kalibrace parametrů CC modelu a optimalizace hranic v klasifikačních pravidlech.
Děkuji za pozornost Michal.Uher@uzis.cz