PŮVODNÍ PRÁCE F- FDG PET/ CT v dignostice mnohočetného myelomu monoklonální gmptie nejistého význmu: srovnání s Tc- MIBI scintigrfií F- FDG PET/ CT nd Tc- MIBI Scintigrphy in Evlution of Ptients with Multiple Myelom nd Monoclonl Gmmopthy of Unknown Significnce: Comprison of Methods Mysliveček M. 2, Bčovský J. 1, Ščudl V. 1, Kornd P. 2, Minřík J. 1, Buriánková E. 2, Formánek R. 2, Zpletlová J. 3 1 III. interní klinik, FN LF UP Olomouc 2 Klinik nukleární medicíny, FN LF UP Olomouc 3 Ústv lékřské io fyziky, LF UP Olomouc Souhrn Východisk: V nedávné doě yly zvedeny ke zhodnocení ktivity rozshu onemocnění u pcientů s mnohočetným myelomem (MM) monoklonální gmptií nejistého význmu (MGNV) novější zorzovcí modlity: F- FDG PET/ CT Tc- MIBI scintigrfie. Cílem nší práce ylo zhodnotit srovnt přínos těchto metod v dignostice MM MGNV. Mteriál metody: Do studie ylo zřzeno celkem 101 pcientů 81 s MM 20 s MGNV. Nemocní s MM yli rozděleni n skupiny s symptomtickým (16) symptomtickým (65) myelomem vyždujícím léču. Ze skupiny pcientů se symptomtickým MM ylo 21 nově dignostikovných 44 s podezřením n relps. Všem pcientům yly provedeny Tc- MIBI scintigrfie F- FDG PET/ CT. Čsový odstup mezi oěm vyšetřeními nepřeshovl dv týdny. Výsledky oou vyšetření yly hodnoceny jko N (normální), D (difuzní) F- FD (ložiskové neo kominovné ložiskové difuzní). Výsledky: Mezi oěm srovnávnými metodmi neyl v detekci nově dignostikovného MM relpsu zznmenán signifikntní rozdíl. F- FDG PET/ CT detekovl s vyšší frekvencí než Tc- MIBI scintigrfie F- FD typ nálezu (p < 0,039), nopk Tc- MIBI scintigrfie detekovl přesněji D typ nálezu (p = 0,042). F- FDG PET/ CT vizulizovl signifikntně více fokálních lézí než Tc- MIBI scintigrfie (p = 0,002), to jk celkově v souoru, tk při srovnání počtu fokálních lézí n pcient. Oě srovnávné metody smotné neo v kominci ovlivnily terpeutický postup u 17 % pcientů. F- FDG PET/ CT detekovl u více pcientů než Tc- MIBI scintigrfie u symptomtických MM u pcientů s MGNV čstěji přechod do gresivnějších forem choroy s nutností terpie. Závěr: F- FDG PET/ CT vyšetření je díky kominci poskytovných morfologických funkčních informcí celotělovému chrkteru vyšetření velmi cennou metodou v detekci fokálních lézí MM jeví se jko vhodná metod v primárním stážování choroy. Tc- MIBI scintigrfie zůstává přes své limitce vedoucí k podhodnocování stdi MM nejdostupnější reltivně levnou celotělovou vyšetřovcí metodou je lterntivní volou zejmén v přípdech, kdy F- FDG PET/ CT vyšetření není k dispozici. Klíčová slov mnohočetný myelom monoklonální gmptie nejistého význmu Tc- MIBI scintigrfie PET vyšetření CT vyšetření F- FDG Podpořeno grntem IGA MZ ČR č. NR 9489-3. This work ws supported y the grnt No. IGA MZ ČR č. NR 9489-3. Autoři deklrují, že v souvislosti s předmětem studie nemjí žádné komerční zájmy. The uthors declre they hve no potentil conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study. Redkční rd potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéri pro pulikce zsílné do i omedicínských čsopisů. The Editoril Bord declres tht the mnuscript met the ICMJE uniform requirements for iomedicl ppers. doc. MUDr. Miroslv Mysliveček, Ph.D. Klinik nukleární medicíny FN LF UP Olomouc I. P. Pvlov 6 775 20 Olomouc e-mil: miroslv.myslivecek@fnol.cz Održeno/Sumitted: 28. 1. 2010 Přijto/Accepted: 12. 8. 2010 Klin Onkol 2010; 23(5): 325 331 325
Summry Bckgrounds: Newer imging modlities, such s F- FDG PET/ CT nd Tc- MIBI scintigrphy, hve een recently introduced to ssess the ctivity nd extent of disese in ptients with multiple myelom (MM) nd gmmopthy of undetermined significnce (MGUS). The im of our study ws to compre the impct of these imging modlities in the evlution of MM nd MGUS ptients. Mterils nd Methods: A totl of 101 ptients with MM (81 ptients) nd MGUS (20 ptients) were enrolled in the study (21 newly dignosed nd 44 relpsed ptients with symptomtic MM, 16 with symptomtic MM nd 20 with MGUS). All ptients were without therpy nd underwent F- FDG PET/ CT nd Tc- MIBI scintigrphy within mximum intervl of 14 dys. The scns were clssified s norml (N), diffuse (D), nd focl or comined (F- FD) pttern. Results: There ws no significnt difference in the detection of newly dignosed MM nd relpsed ptients etween the compred methods. F- FDG PET/ CT performed etter thn Tc- MIBI scintigrphy in the detection of focl lesions (p < 0.039), wheres Tc- MIBI scintigrphy ws superior in the visuliztion of diffuse disese (p = 0.042). F- FDG PET/ CT visulised significntly more focl lesions thn Tc- MIBI scintigrphy (p = 0.002), oth generlly in the cohort nd when compring the numer of focl lesions per ptient. Both the imging modlities singly or in comintion influenced the susequent clinicl mngement in 17% of ptients. In our study, F- FDG PET/ CT predicted symptomtic MM nd MGUS trnsformtion into more ggressive forms with the necessity to strt therpy more often thn Tc- MIBI scintigrphy. Conclusion: F- FDG PET/ CT ppered to e etter imging technique thn Tc- MIBI scintigrphy in the detection of focl lesions in ptients with symptomtic MM. Tc- MIBI ws superior in the visuliztion of diffuse disese. On the other hnd, despite its limited cpcity in detecting focl lesions, Tc- MIBI scintigrphy still remins the most rpid nd inexpensive technique for whole- ody evlution nd my e n lterntive option when PET/ CT fcility is not ville. Key words multiple myelom monoclonl gmmopthy of undetermined significnce Tc- MIBI scintigrphy PET scn CT scn F- FDG Úvod Mnohočetný myelom (MM) je mligní hemtologické onemocnění chrkterizovné prolifercí klonálních plzmtických uněk ndprodukcí monoklonálních imunogloulinů [1,2]. Dignóz stážování MM jsou zloženy n stndrdních kritériích zhrnujících mj. zhodnocení infiltrce kostní dřeně (KD) plzmtickými uňkmi, detekci osteolytických lézí (OL) detekci monoklonální komponenty v séru moči [3,4]. V součsné doě je ke stážování nejčstěji používán Durie- Slmon systém, který yl zveden již v roce 1975 [3]. Podle tohoto systému jsou myelomové kostní léze detekovány celotělovým přehledným RTG vyšetřením. Je známo, že toto vyšetření může signifikntně podhodnocovt rozsh kostního postižení postižení KD, to zejmén v čsných fázích onemocnění [5]. Ke zlepšení neinvzivní dignostiky, terpie sledování pcientů s MM yly nedávno zvedeny novější zorzovcí modlity zhrnující celotělovou Tc- MIBI scintigrfii, hyridní pozitronovou emisní tomogrfii s použitím nlogu glukózy znčeného izotopem fluoru 2- [fluorin-] fluoro-2- - deoxy- D- glukózy kominovnou s výpočetní tomogrfií ( F- FDG PET/ CT) mgnetickou rezonnci (MR) [6,7]. Lipofilní ktiont Tc- MIBI je v dignostice MM využíván zejmén v hodnocení ktivity rozshu onemocnění jk při dignostice, tk při sledování pcientů [8 21]. F- FDG PET/ CT je celotělová zorzovcí modlit poskytující funkční i morfologické informce, která je v součsnosti rutinně používán v dignostice mnoh nádorů. Její význm v detekci kostních i mimokostních myelomových lézí potvrdil řd utorů [22 25]. MR umožňuje vysoce kontrstní senzitivní vizulizci kostní dřeně jejích komponent stl se metodou voly v zorzování kostní dřeně [26,27]. V nedávné doě yl nvržen nový systém ke stážování MM nzvný Durie nd Slmon PLUS, který je zložen n trdičním Durie- Slmon systému, do kterého jsou integrovány F- FDG PET/ CT MR [6]. Tento systém přikládá oěm modlitám v detekci myelomového postižení páteře stejnou důležitost. Jejich reltivní přínos, preference ně kte ré z nich ve specifickém klinickém kontextu eventuální potře využití oou všk neyly utory líže specifikovány [25]. Tc- MIBI scintigrfie vykzovl v detekci ktivity rozshu MM v řdě studií vysokou senzitivitu specificitu [28]. Cílem nší práce ylo zhodnotit přínos F- FDG PET/ CT vyšetření v dignostice pcientů s MM monoklonální gmptií nejistého význmu (MGNV), srovnt výsledky této modlity s celotělovou Tc- MIBI scintigrfií posoudit, zd přes opkovně prokáznou užitečnost oou metod y mohl ýt Tc- MIBI scintigrfie plně nhrzen F- FDG PET/ CT vyšetřením. Mteriál metodik Do studie ylo zřzeno 101 pcientů, 81 s dignózou MM 20 s dignózou MGNV. Z 81 pcientů s MM vykzovlo 65 symptomtické onemocnění ve stdiu I, II III 16 pcientů ylo symptomtických (stdium I). Ze skupiny 65 pcientů se symptomtickým MM ylo 21 nově dignostikovných (10 mužů, 11 žen, průměrný věk 63 let, rozmezí 34 77 let, 9 ve stdiu II 12 ve stdiu III) 44 pcientů s lortorním klinickým podezřením n relps onemocnění (26 mužů, žen, průměrný věk 63 let, rozmezí 43 80 let, 22 ve stdiu II 22 ve stdiu III). Z 16 symptomtických pcientů yli všichni ve stdiu I (7 mužů, 9 žen, průměrný věk 64 let, rozmezí 36 81 let). Z 20 pcientů s dignózou MGNV ylo 10 mužů 10 žen, průměrný věk 61 let, rozmezí 39 76 let. Žádný z pcientů neyl v doě vyšetření léčen. Dignóz stdium onemocnění yly stnoveny n zákldě stndrdních kritérií [4]. Všichni nemocní podstoupili přehledné RTG vyšetření skeletu, io psii kostní dřeně se stnovením procent plzmtické infiltrce (PB), indexu poptózy PC- AI/ CD138, proliferční ktivity plzmocytů PC- PI/ CD138, dále yl stnoven prprotein (MIG) v séru v moči, C- rektivní protein (CRP), et-2- mikrogloulin v séru (B2M), tymidinkináz v séru (stk), LDH, hemogloin (HB), klcium v séru (C), mrker kostní 326 Klin Onkol 2010; 23(5): 325 331
T. 1. Srovnání typu nálezů F-FDG PET/CT Tc-MIBI scintigrfie ve skupině symptomtických MM pcientů (N = 65). Typ nálezu F-FDG PET/CT (počet pcientů) Tc-MIBI scintigrfie (počet pcientů) Fischerův exktní test N 14 (21,5 %) 19 (29,2 %) p = 0,267 D 1 (1,5 %) 12 (,5 %) p = 0,039 F-FD 50 (76,9 %) 34 (52,3 %) p = 0,042 T. 2. Srovnání celkového počtu fokálních lézí detekovných pomocí F-FDG PET/CT Tc-MIBI scintigrfie ve skupině symptomtických pcientů (N = 65). T. 3. Srovnání počtu fokálních lézí n pcient detekovných pomocí F-FDG PET/CT Tc-MIBI scintigrfie ve skupině symptomtických pcientů (N = 65). F-FDG PET/CT Tc-MIBI scintigrfie Wilcoxonův test 14,2 ± 11,3 6,2 ± 7,6 p = 0,002 Celkový počet fokálních lézí F-FDG PET/CT Tc-MIBI scintigrfie 614 (46 EM*) 285 (10 EM) *EM extrmedulární léze v měkkých tkáních resorpce (1CTP) kostní novotvory (P1CP). Všichni pcienti yli vyšetřeni pomocí celotělového F- FDG PET/ CT vyšetření celotělové Tc- MIBI scintigrfie doplněné celotělovou jednofotonovou emisní výpočetní tomogrfií (SPECT). Pcienti se k celotělovému F- FDG PET/ CT vyšetření dostvili lční (nejméně 6 hod) yl jim změřen hldin krevní glukózy. Pokud glykemie nepřeshovl 8 mmol/ l, ylo pcientům nitrožilně podáno 400 MBq F- FDG n 70 kg hmotnosti pcient s přepočtem plikovné ktivity n hmotnost ktuální. 60 min po plikci rdiofrmk, perorálním podání roztoku kontrstní látky těsně po vyprázdnění močového měchýře pcientem ylo zhájeno PET/ CT vyšetření n skeneru Biogrph 16 HI- REZ firmy Siemens. CT ylo prováděno po nitrožilní plikci neionické kontrstní látky. Snímání F- FDG PET/ CT ylo prováděno typicky v rozshu od vertexu leky do poloviny érců s připženými horními končetinmi. Dt z PET vyšetření yl zprcován z použití itertivní rekonstrukce, trnsmisní korekce n zeslení záření gm yl prováděn pomocí CT. Celotělová Tc- MIBI scintigrfie v přední zdní projekci yl prováděn 10 min po i.v. plikci 800 MBq Tc- MIBI Or. 1. Nově dignostikovný mnohočetný myelom ve stdiu III. F-FDG PET/CT vyšetření MIP orz mximum intenzity projection () celotělová Tc-MIBI scintigrfie (). N orzu MIP lze diferencovt vícečetná ložisk hypermetolizmu glukózy v olsti hrudníku, páteře pánve, při Tc-MIBI scintigrfii je počet fokálních lézí evidentně nižší. Or. 2. Mnohočetný myelom ve stdiu III, suspektní relps. N celotělových Tc-MIBI scintigrmech neprokzán ptologická kumulce rdiofrmk v kostní dřeni ni extrmedulárně. Relps neprokázán. Klin Onkol 2010; 23(5): 325 331 327
c d e f Or. 3. Mnohočetný myelom ve stdiu III, suspektní relps stejný pcient jko n or. 2. Při F-FDG PET/CT je ptrné ložisko zvýšené konzumpce glukózy v loptě levé kosti kyčelní, n CT osteoporóz. Dlší ložisko je loklizováno v 11. žeru prverterálně vprvo, kde je n CT frktur. Zvýšená kumulce FDG ve frkturách ývá ovyklým nálezem, nádorovou tkáň zde tedy nelze vyloučit ni potvrdit. Nález v levé kyčelní kosti všk yl hodnocen jko ložisko viilní nádorové tkáně yl zhájen chemoterpie. Výsledky Ve skupině 65 pcientů se symptomtickým MM neyl v detekci MM jeho relpsu prokázán sttisticky význmný rozdíl N typ nálezu yl detekován u 14 pcientů (21,5 %) při F- FDG PET/ CT vyšetření u 19 pcientů (29,2 %) při Tc- MIBI scintigrfii (p = 0,267). Stn scintilční kmeře E- CAM, Siemens, se dvěm detektory vyvenými nízkoenergetickými prlelními kolimátory s vysokým rozlišením. Rychlost posunu vyšetřovcího lůžk yl 12 cm/ min, ylo použito mtice 256 1 024, u všech pcientů yl dále proveden celotělová jednofotonová emisní tomogrfie (SPECT) s použitím itertivní rekonstrukce (8 susetsů, 8 itercí, Gussův filtr 5 mm FWHM). F- FDG PET/ CT Tc- MIBI nálezy yly hodnoceny jko typy N, D F- FD. Jko typ N yly hodnoceny nálezy s fyziologickou distriucí F- FDG Tc- MIBI, typ D vykzovl difuzní kumulci rdiofrmk v kostní dřeni. Jko typ F yly hodnoceny nálezy v přípdě přítomnosti fokální kumulce F- FDG Tc- MIBI v kostní dřeni neo extrmedulárně (F- FD při komince oou předchozích typů). Čsový odstup F- FDG PET/ CT Tc- MIBI scintigrfie nepřeshovl 2 týdny. Nemocní podepsli informovný souhls s vyšetřením s nonymním zprcováním dt o svém onemocnění. Ke sttistickému hodnocení yl pro srovnání typu nálezů oou prováděných vyšetření použit Fischerův exktní test pro srovnání počtu fokálních lézí neprmetrický párový Wilcoxonův test. Z signifikntní yly povžovány hodnoty p < 0,05. tisticky význmné rozdíly mezi oěm metodmi všk yly zznmenány v detekci D F- FD nálezů. Ztímco F- FDG PET/ CT detekovl F- FD typ nálezu u 50 pcientů (76,9 %), Tc- MIBI scintigrfie pouze u 34 pcientů (52,3 %, p = 0,039). D typ distriuce rdiofrmk v kostní dřeni yl při F- FDG PET/ CT vyšetření nlezen pouze u jednoho pcient (1,5 %), při Tc- MIBI scintigrfii u 12 pcientů (,5 %, p = 0,042, t. 1). Při srovnání oou zorzovcích modlit v detekci celkového počtu fokálních lézí ve skupině 65 symptomtických pcientů jich F- FDG PET/ CT vizulizovl 614 včetně 46 s extrmedulární loklizcí v měkkých tkáních, Tc- MIBI scintigrfie pouze 285, z toho 10 loklizovných extrmedulárně. Rozdíl mezi oěm metodmi je sttisticky význmný (p = 0,002, t. 2 3, or. 1 5). 328 Klin Onkol 2010; 23(5): 325 331
F- FDG PET/ CT Tc- MIBI scintigrfie ovlivnily v této skupině pcientů hodnocení stdi ( upstge ) terpeutický postup v 11 (17 %) přípdech rozhodly o indikci rdioterpie chemoterpie; F- FDG PET/ CT vyšetření smotné neo v kominci s Tc- MIBI scintigrfií u 10 pcientů, Tc- MIBI scintigrfie smotná u jednoho pcient. Při srovnání výsledků oou zorzovcích modlit ve skupině 16 pcientů s symptomtickým MM (stdium I) ez nutnosti terpie (t. 4) yl detekován N typ nálezu při F- FDG PET/ CT vyšetření u 13 při Tc- MIBI scintigrfii u 15 pcientů. F- FDG PET/CT zznmenl přechod do gresivnější formy MM s nutností zhájit léču u 3 pcientů (u jednoho D typ u dvou F- FD typ nálezu), ztímco Tc- MIBI scintigrfie totéž zznmenl u jednoho pcient (D typ scintigrmu). Ve skupině 20 pcientů s MGNV (t. 5) jsme nšli podoný nález jko u předchozí skupiny symptomtických myelomů F- FDG PET/ CT vyšetření zjistilo přechod MGNV do MM s nutností léčy u 3 pcientů (F- FD typ nálezu), Tc- MIBI scintigrfie tuto trnsformci detekovl u jednoho pcient (D typ scintigrmu). Diskuze Tk jko v osttních podoných studiích, ni v tomto hodnocení neyly všechny ptologické nálezy při F- FDG PET/ CT Tc- MIBI scintigrfii potvrzovány cytologickým či histologickým vyšetřením, protože tkový postup y neyl z etického ni medicínského hledisk přijtelný ni technicky možný. Nše nálezy získné při těchto vyšetřeních yly interpretovány ve vzthu ke klinickému lortornímu kontextu nlyzovány zejmén z hledisk simultánního srovnání dvou zorzovcích modlit. Předchozí studie nvíc ukázly, že přehledné RTG vyšetření skeletu, které je zhrnuto do systému stážování podle Durie- Slmon k detekci osteolytických ložisek, může signifikntně podhodnocovt postižení kostí kostní dřeně, zejmén u nově dignostikovných pcientů [5]. Proto Or. 4. Celotělová Tc-MIBI scintigrfie u pcient se solitárním plzmocytomem levého femuru s osteolýzou, progrese do mnohočetného myelomu. Ptologická kumulce rdiofrmk ložiskového typu je ptrná v olsti pexu levé plíce. K ližší ntomické loklizci ke vzthu léze k okolním strukturám se nelze při tomto funkčním vyšetření vyjádřit. c d e f Or. 5. F-FDG PET/CT u stejného nemocného jko n or. 4. Lze diferencovt ojemnou měkkotkáňovou msu v pexu levé plíce se suprklvikulárním záshem vykzující zvýšenou kumulci FDG centrální fotopenii odpovídjící ptrně nekróze. Dále osteolýz ventrálního konce 1. žer vlevo. Lterálně je ptrná zvýšená konzumpce glukózy v xilární lymftické uzlině. Ve srovnání s Tc-MIBI scintigrfií (or. 4) ylo F-FDG PET/CT vyšetření přínosnější. Klin Onkol 2010; 23(5): 325 331 329
T. 4. Srovnání výsledků F-FDG PET/CT Tc-MIBI scintigrfie ve skupině symptomtických pcientů s MM (st. I) ez nutnosti léčy (n = 16). Typ nálezu F-FDG PET/CT Tc-MIBI scintigrfie (počet pcientů) (počet pcientů) N 13 15 D 1 1 F-FD 2 0 T. 5. Srovnání výsledků F-FDG PET/CT Tc-MIBI scintigrfie ve skupině pcientů s MGNV (n = 20). Typ nálezu F-FDG PET/CT Tc-MIBI scintigrfie (počet pcientů) (počet pcientů) N 17 19 D 0 1 F-FD 3 0 Or. 6. N Tc-MIBI scintigrmu hlvy () lze doře diferencovt ložisko ptologické kumulce rdiofrmk v klvě frontálně. Při F-FDG PET vyšetření téhož pcient () není ložisko doře ptrné kvůli vysoké fyziologické kumulci FDG v mozkové tkáni. Při FDG-PET vyšetření y mohlo toto ložisko uniknout detekci. u tohoto onemocnění nelze výsledky zorzovcích modlit srovnávt s jednoznčným zltým stndrdem. Z výsledků nší práce je zřejmé, že při srovnání F- FDG PET/ CT Tc- MIBI scintigrfie neyl zjištěn sttisticky význmný rozdíl v četnosti nově dignostikovných MM ni v průkzu jejich relpsu. F- FDG PET/ CT všk detekovl ve skupině symptomtických MM s význmně vyšší přesností ložiskové léze. Tto skutečnost může souviset s mechnizmem F- FDG kumulce, který reflektuje zvýšenou glykolýzu ovyklou v nádorových uňkách, jejich rychlý růst invzivní chrkter [10,25,29]. S nádorovou prolifercí ývjí tké čsto spojeny zánětlivé změny, které mohou rovněž přispívt ke zvýšené kumulci glukózy. Hyridní systém nvíc umožňuje fúzi orzů získných při PET CT dovoluje detekci mlých neo jen lehce ktivních ložisek, která y yl jen stěží rozpozntelná od okolní normální tkáně n zákldě PET vyšetření smot- ného [30]. Hyridní systém tké umožňuje preciznější ntomickou loklizci hypermetolických lézí z toho plynoucí lepší diferencici kostních měkkotkáňových ložisek [22,24]. V nší práci detekovl F- FDG PET/ CT 46 měkkotkáňových extrmedulárních ložisek, Tc- MIBI scintigrfie pouze 10 z nich, to i přes použití SPECT, která zlepšuje prostorové rozlišení. Rozlišovcí schopnost použitého PET skeneru se při klinických vyšetřeních pohyuje okolo 7 mm, Tc- MIBI scintigrfie je schopn detekovt většinou pouze ložisk přeshující velikost 10 mm. K horší detekci fokálních lézí při Tc- MIBI scintigrfii přispívá rovněž fkt, že v olsti páteře (zejmén v dolním Th, L S úsecích) pánve je vysoká kumulce Tc- MIBI, způsoená fyziologickou exkrecí tohoto rdiofrmk žlučovými cestmi do střev, která může ptologická ložisk ve zmíněných úsecích skeletu překrývt [15,25]. Nopk v detekci ktivních osteolytických lézí klvy > 10 mm může ýt přesnější metodou Tc- MIBI scintigrfie. Vysoká fyziologická kumulce F- FDG v mozku totiž může v ně kte rých přípdech jejich vizulizci zhoršit (or. 6, ). Tc- MIBI scintigrfie yl v nšem souoru sttisticky význmně přesnější než F- FDG PET/ CT vyšetření v detekci difuzního myelomového postižení kostní dřeně. Význm difuzní kumulce F- FDG v kostní dřeni není v součsné doě zcel jsný, protože mírná difuzní kumulce F- FDG v této loklizci ývá ncházen u mldých neo nemických pcientů ez přítomnosti MM. K ojsnění této otázky je potře dlších studií [28,29]. Předchozí práce již prokázly, že difuzní kumulce Tc- MIBI v kostní dřeni koreluje s procentem její infiltrce plzmtickými uňkmi množstvím monoklonální komponenty [13,15]. Nvíc ylo prokázáno, že kumulce Tc- MIBI v kostní dřeni identifikuje ktivní MM že rozsh stupeň této kumulce koreluje s klinickým stvem stdiem onemocnění [13]. Akumulce tohoto rdiofrmk nízkého stupně se všk může vyskytovt i u pcientů s přítomností jiné ptologie než MM v určité míře i fyziologicky [31]. Pokud yl stupeň difuzní kumulce Tc- MIBI nlyzován podle kritérií nvržených utory Pce et l [10], specificit tohoto nálezu se signifikntně zvýšil [17]. F- FDG PET/ CT Tc- MIBI scintigrfie ovlivnily ve skupině se symptomtickým MM u 11 (17 %) pcientů hodnocení stdi ( upstge ) vedly ke změně terpeutického postupu (indikce rdioterpie chemoterpie): F- FDG PET/ CT vyšetření smotné neo v kominci s Tc- MIBI scintigrfií u 10 pcientů, Tc- MIBI scintigrfie smotná u 1 pcient. Fonti et l [25] ve své studii zznmenli tuto skutečnost u % pcientů. F- FDG PET/ CT přispěl k čsné detekci trnsformce symptomtických forem choroy (MGNV, MM stdium I) 330 Klin Onkol 2010; 23(5): 325 331
ve formy gresivnější s nutností terpie u více pcientů než Tc- MIBI scintigrfie. Vzhledem k jen mlému počtu pcientů všk nelze z těchto výsledků činit jednoznčné závěry. U většiny pcientů této skupiny nevykzovly oě srovnávné modlity ptologické nálezy. V několik studiích [8,28,32] všk utoři dospěli k odlišným závěrům možnost predikce trnsformce MGNV do ktivního myelomu pomocí Tc- MIBI scintigrfie neprokázli nepovžují tuto modlitu, zejmén pk u MGNV, z užitečnou. F- FDG PET/ CT Tc- MIBI scintigrfie jsou užitečné dignostické zorzovcí modlity v detekci MM. Nedávná rozsáhlá studie NOPR (Ntionl Oncologic PET Registry) [33] změřená n reltivní přínos F- FDG- PET vyšetření pro pcienty s různými typy známých krcinomů v iniciálním stážování, restážování při podezření n relps zjistil, že pokud yl zmýšlená rozhodování lékřů klsifikován, zd zhájit terpii, neo ponecht pcienty ez terpie, yl n zákldě použití F- FDG- PET vyšetření záměr změněn u MM téměř ve 49 %. Z výsledků nší práce je zřejmé, že F- FDG PET/ CT se jeví jko vhodná metod v primárním stážování (Durie nd Slmon PLUS) i v detekci relpsu onemocnění. Tc- MIBI scintigrfie zůstává přes limitce vedoucí v detekci medulárních i extrmedulárních fokálních lézí k podhodnocování stdi MM nejdostupnější reltivně levnou celotělovou vyšetřovcí metodou předstvuje i ndále lterntivní volu zejmén v přípdech, kdy F- FDG PET/ CT vyšetření není dostupné. Závěry V nší práci jsme hodnotili srovnávli přínos dvou novějších zorzovcích modlit F- FDG PET/ CT Tc- MIBI scintigrfie v dignostice pcientů s MM monoklonální gmptií nejistého význmu (MGNV). F- FDG PET/ CT vyšetření je díky kominci poskytovných morfologických funkčních informcí celotělovému chrkteru velmi cennou metodou v detekci medulárních extrmedulárních lézí, ktivity určení rozshu MM jeví se jko vhodná metod v primárním stážování choroy (Durie nd Slmon PLUS). Tc- MIBI scintigrfie zůstává přes své limitce vedoucí k podhodnocování stdi MM nejdostupnější reltivně levnou celotělovou vyšetřovcí metodou předstvuje i ndále lterntivní volu zejmén v přípdech, kdy F- FDG PET/ CT vyšetření není k dispozici. Litertur 1. Hllek M, Bergsgel PL, Anderson KC et l. Multiple myelom: incresing evidence for multistep trnsformtion process. Blood 1998; 91(1): 3 21. 2. Klein B, Btille R. Cytokine network in humn multiple myelom. Hemtol Oncol Clin North Am 1992; 6(2): 273 284. 3. Angtuco EJ, Fsss AB, Wlker R et l. Multiple myelom: clinicl review nd dignostic imging. Rdiology 2004; 231(1): 11 23. 4. Durie BG, Slmon SE. A clinicl stging system for multiple myelom. Correltion of mesured myelom cell mss with presenting clinicl fetures, response to tretment nd survivl. Cncer 1975; 36(3): 842 854. 5. Durie BG, Wxmn AD, D Agnolo A et l. Whole- ody F- FDG PET identifies high-risk myelom. J Nucl Med 2002; 43(11): 1457 1463. 6. Durie BG. The role of ntomic nd functionl stging in myelom: description of Durie/ Slmon plus stging system. Eur J Cncer 2006; 42(11): 1539 1543. 7. D S S, Aildgrd N, Tighe J et l. Guidelines for the use of imging in the mngement of myelom. Br J Hemtol 2007; 137(1): 49 63. 8. Tirovol EB, Bissoni L, Britton KE et l. The use of Tc- MIBI scnning in multiple myelom. Br J Cncer 1996; 74(11): 15 20. 9. el- Shiriny AM, Yeung H, Imrico M et l. Technetium- - MIBI versus fluorine- - FDG in diffuse multiple myelom. J Nucl Med 1997; 38(8): 1208 1210. 10. Pce L, Ctlno L, Pinto A et l. Different ptterns of technetium- sestmii uptke in multiple myelom. Eur J Nucl Med 1998; 25(7): 714 720. 11. Ctlno L, Pce L, Clifno C et l. Detection of focl myelom lesions y technetium- - sestmii scintigrphy. Hemtologic 1999; 84(2): 119 124. 12. Fonti R, Del Vecchio S, Znnetti et l. Bone mrrow uptke of Tc- MIBI in ptients with multiple myelom. Eur J Nucl Med 2001; 28(2): 214 220. 13. Mileshkin L, Blum R, Seymour JF et l. A comprison of fluorine- fluoro-deoxyglucose PET nd technetium- sestmii in ssessing ptients with multiple myelom. Eur J Hemtol 2004; 72(1): 32 37. 14. Pce L, Ctlno L, Del Vecchio S et l. Wshout of (Tc) sestmii in predicting response to chemotherpy in ptients with multiple myelom. Q J Nucl Med Mol Imging 2005; 49(3): 281 285. 15. Hung GU, Tsi CC, Tsi SC et l. Comprison of Tc- sestmii nd F- FDG PET in the ssessment of multiple myelom. Anticncer Res 2005; 25(6C): 4737 4741. 16. Mrtín MG, Romero Colás MS, Dourdil Shún MV et l. Bseline Tc- 99- MIBI scnning predicts survivl in multiple myelom nd helps to differentite this disese from monoclonl gmmopthy of unknown significnce. Hemtologic 2005; 90(8): 1141 1143. 17. Nndurkr D, Klff V, Turlkow A et l. Focl MIBI uptke is etter indictor of ctive myelom thn diffuse uptke. Eur J Hemtol 2006; 76(2): 141 146.. Mele A, Offidni M, Visni G et l. Technetium- sestmii scintigrphy is sensitive nd specific for the stging nd the follow-up of ptients with multiple myelom: multicentre study on 397 scns. Br J Hemtol 2007; 136(5): 729 735. 19. Erten N, Sk B, Bereroglu K et l. Technetium- 2-methoxy- isoutyl- isonitrile uptke scintigrphy in detection of one mrrow infiltrtion in multiple myelom: correltion with MRI nd other prognostic fctors. Ann Hemtol 2007; 86(11): 805 813. 20. Mysliveček M, Bčovský J, Kmínek M et l. Scintigrfie pomocí Tc- MIBI v dignostice mnohočetného myelomu: senzitivní ukztel io logické ktivity choroy. Klin Onkol 2004; 17(1): 13 17. 21. Mysliveček M, Bčovský J, Kmínek M et l. Prediktivní cen Tc- MIBI scintigrfie u nemocných s mnohočetným myelomem potenciální úloh metody při jejich sledování po terpii. Klin Onkol 2005; (2): 46 50. 22. Zmgni E, Nnni C, Ptrirc F et l. A prospective comprison of F- fluorodeoxyglucose positron emission tomogrphy computed tomogrphy, mgnetic resonnce imging nd whole-ody plnr rdiogrphs in ssessment of one disese in newly dignosed multiple myelom. Hemtologic 2007; 92(1): 50 55. 23. Mullign ME, Bdros AZ. PET/ CT nd MR imging in myelom. Skeletl Rdiol 2007; 36(1): 5 16. 24. Breyer RJ 3rd, Mullign ME, Smith SE et l. Comprison of imging with FDG PET/ CT with other imging modlities in myelom. Skeletl Rdiol 2006; 35(9): 632 640. 25. Fonti R, Slvtore B, Qurntelli M et l. F- FDG PET/ CT, Tc- MIBI, nd MRI in evlution of ptients with multiple myelom. J Nucl Med 2008; 49(2): 195 200. 26. Schmidt GP, Schoenerg SO, Reiser MF et l. Whole- ody MR imging of one mrrow. Eur J Rdiol 2005; 55(1): 33 40. 27. Lucignni G. Bone nd mrrow imging: do we know wht we see nd do we see wht we wnt to know? Eur J Nucl Med Mol Imging 2007; 34(7): 1123 1126. 28. Vill G, Blleri E, Crletto M et l. Stging nd therpy monitoring of multiple myelom y Tc- MIBI scintigrphy: five yer single center experience. J Exp Clin Cncer Res 2005; 24(3): 355 361. 29. Bredell MA, Steinch L, Cputo G et l. Vlue of FDG PET in the ssessment of ptients with multiple myelom. AJR Am J Roentgenol 2005; 4(4): 1199 1204. 30. Nnni C, Zmgni E, Frsd M et l. Role of F- FDG PET/ CT in the ssessment of one involvement in newly dignosed multiple myelom: preliminry results. Eur J Nucl Med Mol Imging 2006; 33(5): 525 531. 31. Wksugi S, Noguti A, Ktud T et l. Potentil of () Tc- MIBI for detecting one mrrow metstses. J Nucl Med 2002; 43(5): 596 602. 32. Giovnell L, Torelli M, Cerini L et l. Tc- sestmii imging nd one mrrow kryotyping in the ssessment of multiple myelom nd MGUS. Nucl Med Commun 2008; 29(6): 535 541. 33. Hillner BE, Siegel AF, Liu D et l. Reltionship etween cncer type nd impct of PET nd PET/ CT on intended mngement: findings of the Ntionl Oncologic PET Registry. J Nucl Med 2008; 49(12): 1928 1935. Klin Onkol 2010; 23(5): 325 331 331