Novinky z informa!ní podpory screeningového programu Ond!ej Májek, Ladislav Du"ek, Jan Mu#ík, Tomá" Pavlík, Daniel Klime" Odborná garance programu: Jan Dane!, Helena Barto"ková, Miroslava Skovajsová
Princip organizovaného screeningu
Koncept screeningu P!irozen" pr#b$h zhoubného nádorového onemocn$ní Nedetekovatelná choroba Detekovatelná choroba Symptomatická choroba #as P)íklad: Prognóza pacientek lé%en$ch se zhoubn$m novotvarem prsu dle stadia (perioda 2005-2009) Stadium 5-leté relativní p!e#ití (95% IS) I 100,0 (99,2-100,0) II 89,5 (87,6-91,4) III 67,1 (62,7 71,3) IV 25,1 (20,8 29,8) V!echna 86,0 (84,7 87,2) interval v$hody SCREENINGOVÉ VY%ET&ENÍ» %asn&j!í diagnóza (nebo dokonce prevence)» lep!í prognóza (délka a kvalita 'ivota) SNÍ(ENÍ ÚMRTNOSTI» mén& invazivní lé%ba» ni'!í lé%ebné náklady
P"ínosy a rizika screeningu P&ÍNOSY SCREENINGU» %asn&j!í diagnóza (nebo dokonce prevence)» lep!í prognóza (délka a kvalita 'ivota) SNÍ(ENÍ ÚMRTNOSTI» mén& invazivní lé%ba» ni'!í lé%ebné náklady RIZIKA SCREENINGU» fale!n& pozitivní v$sledek» krátkodobé obavy» zbyte%ná diagnostika» overdiagnosis, overtreatment» zbyte%ná diagnostika a lé%ba» d)ív&j!í diagnóza bez skute%ného p)ínosu Hodnocení screeningov$ch program* by m&lo cílit na dolo'ení p)íznivé bilance mezi p)ínosy a riziky (p)i rozumné nákladové efektivit&) Aby byla zachována p)íznivá bilance mezi p)ínosy a riziky, screening musí b$t poskytován jako organizovan$ program s nále'itou kontrolou kvality
Screeningové programy v #eské republice!! DOPORU%ENÍ RADY EU ze dne 2. prosince 2003 o screeningu rakoviny (2003/878/EC)!! Vyhlá"ka MZ %R %. 3/2010 Sb. o stanovení obsahu a %asového rozmezí preventivních prohlídek Program screeningu karcinomu prsu 'eny ve v&ku od 45 let mamografické vy!et)ení jednou za dva roky Program screeningu kolorektálního karcinomu mu'i a 'eny ve v&ku od 50 let 50-54 let v&ku test na okultní krvácení jednou ro%n& od 55 let v&ku test na okultní krvácení jednou za dva roky NEBO primární screeningová kolonoskopie jednou za 10 let Program screeningu karcinomu d$lo#ního hrdla 'eny ve v&ku od 15 let cytologické vy!et)ení st&ru z d&lo'ního hrdla jednou ro%n&
Struktura informa!ní podpory screeningového programu :/&0*",0%+6(70%(0(/")5@%",0%+6($#^"&10;#<(/"7/"&@( OFSTOTYT(_OISTVTOSTOL`(V(VFVMQ:>(!VSVH`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
P!ínosy a rizika mamografického screeningu
P"ínosy a rizika mamárního screeningu P)ínosy mamárního screeningu " relativní redukce mortality na karcinom prsu o 20% díky pozvání (z randomizovan$ch studií, Independent Panel, 2012) " relativní redukce mortality na karcinom prsu o 25-31% díky pozvání a 38-48% díky vy!et)ení (z observa%ních studií, EUROSCREEN, 2012) Rizika mamárního screeningu " zejména tzv. overdiagnosis " komplikovan&j!í problém, nejasná univerzální definice, velká metodická nejednotnost
Ú!innost screeningu karcinomu prsu Randomizované studie hodnotící relativní riziko úmrtí na ca prsu Independent UK Panel on Breast Cancer Screening, 2012 Srovnání úmrtnosti u 'en, kter$m byl nabídnut screening karcinomu prsu s t&mi, kter$m ne. Meta-anal$za, po 13 letech ve studiích (dle aktuálního Cochrane Review) Nabízen& screening v populaci sni#uje riziko úmrtí na karcinom prsu o 20%
Ú!innost screeningu karcinomu prsu Observa'ní studie Broeders et al., 2012 Studie p!ípad( a kontrol hodnotící odds ratio - úmrtí na ca prsu Incidence-based mortality hodnotící relativní riziko úmrtí na ca prsu vy"et!ené vs. nevy"et!ené pozvané vs. nepozvané vy"et!ené vs. nevy"et!ené (korekce na v&b$rové zkreslení) vy"et!ené vs. nevy"et!ené Ú'ast na screeningu sni#uje riziko úmrtí na karcinom prsu o 38% Validní odhady je mo'no získat pouze ze studií spojujících údaje o prod&laném screeningu se záznamem o p)í%in& úmrtí! pozvané vs. nepozvané
Odhady overdiagnosis ze systematick$ch p"ehled% Z randomizovan&ch studií: 11% (z o'ek. incidence) Zdroj: Independent Panel, 2012 Z observa'ních studií: 1-10% (z o'ek. incidence) p!i správné adjustaci Zdroj: EUROSCREEN, 2012
Vá&ení p"ínos% a rizik screeningového programu P!ínosy!! sní'ení úmrtnosti na rakovinu prsu!! p)íle'itost k více konzervativní lé%b&!! zlep!ení pov&domí, standardizace a zlep!ení kvality diagnostiky a lé%by Rizika!! over-diagnosis!! diagnóza takového nádoru, kter$ by bez screeningu nebyl b&hem 'ivota 'eny diagnostikován!! fale!n& pozitivní v$sledky!! dopl"ující vy!et)ení po screeningu u 'en bez onemocn&ní Independent UK Panel on Breast Cancer Screening, 2012 EUROSCREEN, 2012
Záv'ry!lánku Bleyera a Welche ZÁV+RY #LÁNKU " v$razná overdiagnosis (abstrakt hovo)í o t)etin&, anal$za neur%itosti p)ipou!tí 22-36%) " jen mírné sní'ení incidence pokro%il$ch stadií Jednoduch$ komentá): " %lánek (jednoduchá modelovací studie) pracuje s velmi siln$mi neov&)iteln$mi p)edpoklady o r*stu incidence
Reakce odborné ve"ejnosti " overdiagnosis není jen d*sledkem mamografie t$ká se i hmatn$ch lezí " v literatu)e není v&rohodn& popsán p)ípad spontánn& regredujícího invazivního karcinomu prsu z pohledu léka)e se nezdá, 'e by se jednalo o v$razn& %ast$ fenomén " %lánek míchá DCIS a invazivní nádory " %lánek neobsahuje individuální data pacient* (ekologick$ bias) zcela závisí na p)edpokladech " krátké období 76-78 jako základ " odhad nár*stu incidence o 0,25% ro%n&, byl ale publikován i %ty)násobek této hodnoty po této extrapolaci by bylo nádor* ve skute%nosti mén& (mo'ná d*sledek lé%by DCIS) " screening m*'e fungovat i bez stage-shiftu (zmen!ení v rámci stadia) " interpretace poklesu pokro%il$ch stadií pomíjí nár*st (pokles by byl o 26, ne o 8)
Odli(nost situace v #R a v USA Lynge a kol., Eur J Cancer 2013
Indikátor kvality: podíl karcinom( bez metastáz v regionálních mízních uzlinách
European guidelines Summary table of key performance indicators
V$voj v diagnostice zvy(uje podíl nádor% prsu
Tento v$voj zohledn'n v TNM TNM klasifikace zhoubn&ch novotvar( 6. vydání TNM klasifikace zhoubn&ch novotvar( 7. vydání
Podíl N0 karcinom% mezi invazivními Hodnota indikátoru v centrech 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% REFEREN%NÍ HODNOTA 70 % rok 2012 rok 2011 Centra mamografického screeningu %asov& v&voj 100% 80% 60% 40% 20% 0% Po%et hodnot (center) 2008 2009 2010 2011 2012 Max Medián + kvartily Min 2008 2009 2010 2011 2012 64 62 65 66 67 Pr*m&r 68,8% 70,3% 70,5% 68,5% 69,7% Medián 70,5% 73,0% 71,4% 68,4% 72,7% Limit spl)uje 39 ze 67 center (58 %)
Podíl N0+N1mi karcinom% mezi invazivními Hodnota indikátoru v centrech 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% REFEREN%NÍ HODNOTA 70 % rok 2012 rok 2011 Centra mamografického screeningu %asov& v&voj 100% 80% 60% 40% 20% 0% Po%et hodnot (center) 2008 2009 2010 2011 2012 Max Medián + kvartily Min 2008 2009 2010 2011 2012 64 62 65 66 67 Pr*m&r 71,8% 73,0% 73,8% 71,1% 72,5% Medián 73,3% 76,7% 75,7% 71,4% 76,3% Limit spl)uje 42 ze 67 center (63 %)
Podíl N0+N1mi karcinom% mezi invazivními Hodnota indikátoru v centrech 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% REFEREN%NÍ HODNOTA 60 % rok 2012 rok 2011 Centra mamografického screeningu %asov& v&voj 100% 80% 60% 40% 20% 0% Po%et hodnot (center) 2008 2009 2010 2011 2012 Max Medián + kvartily Min 2008 2009 2010 2011 2012 64 62 65 66 67 Pr*m&r 71,8% 73,0% 73,8% 71,1% 72,5% Medián 73,3% 76,7% 75,7% 71,4% 76,3% Limit spl)uje 58 ze 67 center (87 %)
Standardizace indikátor( kvality
Zavád'jící faktory p"i v$po!tu indikátor% kvality!! ka#dá prom$nná, její# zastoupení v souboru vy"et!ení se li"í v jednotliv&ch letech (nebo nap!. v jednotliv&ch centrech) a která ovliv)uje v&slednou hodnotu indikátor(!! ve screeningu nej'ast$ji uvád$n& v$k a po!adí p!i vy"et!ení!! pro nezkreslen& v&po'et je mo#né vyu#ít STANDARDIZACI!! nap!. pro detek'ní míru:!! vybereme referen'ní období, ve kterém vypo'ítáme detek'ní míry dle v$ku a po!adí vy"et!ení!! tyto míry aplikujeme na popula'ní strukturu ve zkoumaném období (Kolik nádor( by bylo nalezeno, pokud by detekce byla stejn$ úsp$"ná jako v referen'ním období?)!! skute'nou hodnotu srovnáme s o'ekávanou v&sledn& index ukazuje, o kolik více nebo mén$ jsme byli úsp$"ní
Podíl dopl)ujících vy(et"ení dle v'ku/po"adí vy(et"ení 30% (v&ková skupina 45+ let, 590 776 vy!et)ení v roce 2012) První screeningové vy!et)ení 'eny v daném centru Podíl dopl)ujících vy"et!ení 25% 20% 15% 10% 5% 25% 14% 22% 11% 16% 7% 13% 6% Dal"í screeningové vy!et)ení 'eny v daném centru 12% 11% 11% 5% 5% 5% 0% 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75+ V$ková skupina Ukazatel je v&razn$ závisl& na v$ku a po!adí vy"et!ení Dopl)ující vy"et!ení jsou 'ast$j"í u mlad"ích #en p!i prvních vy"et!eních
Detek!ní míra dle v'ku/po"adí vy(et"ení Detek'ní míra (na 1000 #en) 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 (v&ková skupina 45+ let, 590 776 vy!et)ení v roce 2012) První screeningové vy!et)ení 'eny v daném centru Dal"í screeningové vy!et)ení 'eny v daném centru 24,0 16,4 10,9 9,9 9,4 8,0 6,6 6,3 5,1 5,6 3,4 4,0 3,0 3,0 0,0 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75+ V$ková skupina Ukazatel je v&razn$ závisl& na v$ku a po!adí vy"et!ení Detekce je 'ast$j"í u star"ích #en p!i prvních vy"et!eních
V$voj zastoupení prvních/dal(ích screeningov$ch vy(et"ení Dal"í screeningové vy!et)ení 'eny v daném centru Zastoupení dle po!adí vy"et!ení 100% 80% 60% 40% 20% 0% První screeningové vy!et)ení 'eny v daném centru 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Rok V 'ase v&razn$ roste zastoupení dal"ích vy"et!ení *eny se vracejí do screeningu
V'k klientek p"i vy(et"ení!asov$ v$voj V$k klientek 70,0 70,0 60,0 60,0 50,0 50,0 40,0 40,0 30,0 30,0 20,0 20,0 75-percentil medián 25-percentil 10,0 10,0 První screeningové vy!et)ení 'eny v daném centru Dal"í screeningové vy!et)ení 'eny v daném centru 0,0 0,0 2002 20022003 20032004 20042005 20052006 20062007 20072008 20082009 20092010 20102011 20112012 2012 Rok vy"et!ení Na první vy"et!ení chodí v posledních letech spí"e mlad"í #eny V$k p!i dal"ích screeningov&ch vy"et!eních se zvy"uje (v roce 2012 medián v$ku 52,4 vs. 59,6)
V$voj standardizovaného ukazatele podíl dopl)ujících vy(. Podíl dopl)ujících vy"et!ení 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 1,18 1,16 1,15 1,12 1,12 22,8% 22,0% 1,03 1,05 17,8% 15,6% 13,3% 12,6% 12,8% 1,08 1,03 11,3% 10,8% 10,1% 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,2 0,0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Rok 0,4 Standardizovan& pom$r Standardizovan& ukazatel umo#)uje zohlednit zm$ny v zastoupení klientek dle v$ku a po!adí vy"et!ení.
V$voj standardizovaného ukazatele detek!ní míra Podíl dopl)ujících vy"et!ení 10,0 9,0 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 1,00 1,00 0,99 0,92 0,95 0,89 0,81 0,75 0,79 5,2 4,9 5,5 5,4 5,5 5,5 4,6 4,7 4,7 4,7 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Standardizovan& pom$r Rok Standardizovan& ukazatel umo#)uje zohlednit zm$ny v zastoupení klientek dle v$ku a po!adí vy"et!ení.
Záv$r
Záv'r!!!! screening karcinomu prsu je ú'inn& p)i sni'ování úmrtnosti na karcinom prsu, jeho p)ínosy znateln& p)eva'ují mo'ná rizika %esk$ program screeningu karcinomu prsu je nabízen jako organizovan&, kter$ umo'"uje garantovat vysokou kvalitu screeningu a diagnostiky v posledních letech se díky moderním diagnostick$m metodám zvy!uje podíl pacientek s nálezem (mikro)metastáz v regionálních mízních uzlinách, co' komplikuje interpretaci p)íslu!ného indikátoru kvality interpretaci indikátor* kvality usnad"uje standardizace, která slou'í k odstran&ní vlivu zm&ny v rozd&lení v&ku a po)adí vy!et)ení
POD*KOVÁNÍ " Poskytovatelé epidemiologick$ch a administrativních dat " Doporu%ená centra mamografického screeningu