Akutní koronární syndromy, AIM J. Bělohlávek Koronární jednotka II. interní klinika VFN, Praha
AIM z učebnice
STEMI přední stěny PCI RIA
Doporučení České kardiologické společnosti
STEMI
Non-STEMI
Akutní koronární syndrom bez ST elevací s ST elevacemi Kardiomarkery negativní Kardiomarkery pozitivní NAP non QIM QIM upraveno podle Eur Heart J 2000;21:1502-1513
Koronární trombóza
Koronární trombóza
Extrakce intrakoronárních trombů reinfarkt spodní stěny při subakutní tromboze ve stentech ACD
Keeley, NEJM, 2007
AKUTNÍ KORONÁRNÍ SYNDROMY algické syndromy: nestabilní angina pectoris minimální myokardiální léze mikroinfarkt AIM bez elevací ST segmentů, AIM s elevacemi ST forma arytmická: náhlá smrt komplexní formy komorových dysrytmií forma kongestivní akutní srdeční selhání forma kombinovaná
AKUTNÍ KORONÁRNÍ SYNDROM = KLINICKÁ DIAGNÓZA
Diagnostika Klinická EKG Biochemická
AIM diagnostikovaný dle Ekg a kliniky 20-30% nem. s AIM nemá typické příznaky 1 50% nem. s nonqim má neprůkazné EKG 1,2 30% nem. hodnocených dle EKG jako NAP má AIM 1 bez definitivního biochemického průkazu myokardiální nekrózy není diagnóza AIM jistá 1/ Ryan TJ et al. JACC 1999;34:890-91 2/ Klootwijk P et al. Lancet 1999;353(Suppl.2):10-15
Universal definition of MI, Thygesen, Alpert, EHJ, 2007
Vývoj diagnózy infarktu INICIÁLNÍ DG akutní koronární syndrom bez elevací ST AIM s elevacemi ST úseků (rozvíjející se STEMI) DG ZA NĚKOLIK HODIN nestabilní angina pectoris AIM bez elevací ST AIM s elevacemi ST DG DO 24 HODIN nestabilní angina pectoris mikroinfarkt non-qim (s elevacemi ST či bez) Q-IM (s elevacemi ST či bez)
AKS bez ST elevací riziková stratifikace NÍZKÉ RIZIKO bez opakované bolesti negativní troponin bez dynamických změn ST úseku Koronarografie do propuštění resp. dle zátěžového testu CT koronarografie VYSOKÉ RIZIKO opakovaná bolest, časná poim angina pozit. troponin dynamické změny ST úseku oběhová nestabilita arytmie intrakoronární trombóza, TIMI flow Koronarografie emergentně/do 24 hod
ST Deprese jsou nejčastější... % pacientů s AKS bez ST elevací Mixed ST & ST 20% T-wave inversion 31% ST 49% Savonitto S, et al. J Am Med Assoc. 1999; 281: 707-713.
ST Deprese zvýšené riziko dlouhodobé mortality 10% 8% 6% % kumulativní mortality ST 8.9% ST 6.8% 4% 2% T-wave inversion 3.4% 180 30 60 90 120 150 Dny od randomizace Savonitto S, et al. J Am Med Assoc. 1999; 281: 707-713.
Iniciální zajištění AKS Kont. monitorace stavu, EKG, TK i.v. kanyla/kanyly, O2 Analgosedace morphine/fentanyl Antiagregace ASA 500 mg i.v./400 mg p.o. Antikoagulace Heparin 100 j./kg (5000-10000 j. i.v.)/lmwh (enoxaparine 0,6-1 ml s.c./i.v.) Antiagregace clopidogrel 600 mg p.o. (Plavix) - inhibitory IIb/IIIa Betablokátory i.v. (esmolol/metoprolol/atenolol/metipranolol)
Infarkt myokardu Uzávěr ramus interventricularis anterior Aneurysma přední stěny levé komory srdeční
Rozsáhlé apikální aneurysma LK
Disekce ascendentní aorty
70-letý hypertonik a diabetik na PAD Před 10 lety palpitace léčené TMP Stp. poliomyelitidě s obrnou LDK. Kouřil od 20 do 40 let 30 cigaret/den LA: Siofor 500 mg 2x1, Enalapril 10 mg 2x1 Přijat v 5:00 ráno. 8 dní před přijetím udává několikrát klidovou bolest na hrudi svíravého charakteru, lokalizovanou pod pravou prsní bradavkou, šířící se k pravému rameni. Trvá 30 min, spontánně ustane. Asi 2 dny zvýšená teplota, v noci se hůře dýchá, bolesti na hrudi častější.
Při přijetí: Doznívající stenokardie, převážně ustoupila při transportu (Fentanyl 2 ml, Aspegic 500 mg i.v., Heparin 5000 j. i.v.) Schvácený, zvýšená náplň krčních žil, bilaterálně inspirační chrůpky při bazi TK 136/75, P 97/min, sat O2 97% na masce
4:48 EKG při přijetí
Kvíz Jedná se o: a) AIM s ST elevacemi přední stěny b) AIM s ST elevacemi spodní stěny c) Akutní myokarditidu d) Možnost a i b je správně
Svolán katetrizační tým Provedena bed-side echokardiografie
Echokardiografie při přijetí
Koronární angiografie
EKG po PCI
ECHO recentně
Jak to celé dopadlo? Žije s přítelkyní v novém bytě a má se dobře