Heterogenita v poskytování akutní lůžkové péče v ČR

Heterogenita v poskytování akutní lůžkové péče v ČR Markéta Bartůňková, Tomáš Pavlík, Zbyněk Bortlíček, Petra Kovalčíková, Ladislav Dušek, Petr Klika, Jan Linda a tým projektu DRG Restart Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR Konference DRG Restart 2018 21. 11. 2018

Rozdíly v zastoupení DRG skupin mezi typy PALP*: kritéria: statistická významnost rozdílu celkových nákladů a zároveň absolutní rozdíl celkových nákladů alespoň o 3/7/16/33/50 000 Kč dle nákladové kategorie Proč evidujeme červené DRG, tj. nákladově odlišné DRG mezi RN? Typologie DRG skupin (celkem 1 786 DRG skupin) Počet DRG skupin % DRG skupin Typ A: DRG skupiny specifické pro typ PALP I* 464 26,0 % Typ B: DRG skupiny bez významného rozdílu v nákladech 941 52,7 % Typ C: DRG skupiny s významným rozdílem v nákladech 381 21,3 % Podíl případů 100% 80% 60% 40% 20% 0% Podíl případů dle typu DRG skupin Typ A Typ B Typ C 43,7% 46,8% 59,8% 40,0% 9,6% 0,2% Typ PALP I Typ PALP II Podíl nákladů 100% 80% 60% 40% 20% 0% Podíl nákladů dle typu DRG skupin Typ A Typ B Typ C 31,8% 40,2% 28,0% Typ PALP I 57,3% 42,3% 0,4% Typ PALP II Data RN 2017: N = 865 180 HP CN = 52 127 343 350 Kč DRG skupiny typu A, specifické pouze pro Fakultní, velké krajské a specializované nemocnice představují 9,6 % všech HP a 28 % celkových nákladů těchto PALP. Naopak DRG skupiny typu C, s významným rozdílem v celkových nákladech představují u těchto PALP 43,7 % všech HP, které odpovídají 31,8 % celkových nákladů na ALP. *Typ PALP I: Fakultní a velké krajské nemocnice + ZZ vysoce specializované péče Typ PALP II: Krajské nemocnice + Oblastní nemocnice + Ostatní ZZ s úzkým zaměřením

Proč existují stejné DRG s odlišnou nákladovou hodnotou v RN Typu 1 a 2 Rozdílné odměňování zdravotnických pracovníků: a) dle kraje ZZ (odlišná průměrná mzda v krajích ČR) b) dle celkové struktury poskytované péče daného pracoviště (podíl nositelů výkonů L1-L3 a S1-S4) Rozdílná kapacita pracovníků dle skladby pacientů a struktury poskytované péče, např. intenzivní péče Rozdílná struktura technického vybavení pracovišť Rozdílné spektrum a rozsah poskytované péče (např. délka hospitalizace, intramurální (vyžádaná) péče) Kvalita předaných dat, např. alokace nákladů a personálu na pracovištích poskytující zdravotní služby

Heterogenita v poskytování akutní lůžkové péče v ČR ODMĚŇOVÁNÍ PRACOVNÍKŮ

Proč existují stejné DRG s odlišnou nákladovou hodnotou v RN Typu 1 a 2 Nejzásadnější nákladovou položkou u poskytovatelů akutní lůžkové péče jsou osobní náklady. Pokud porovnáme výši osobních nákladů s výdaji zdravotních pojišťoven, tak osobní náklady již tvoří 59% a pokud nezapočítáme výdaje ZP za centrové léky, tak 67%. č.ř. Ukazatel 2016 2017 Rozdíl 2.1.1 ambulantní péče 33 860 179 36 323 341 2 463 162 2.1.2 akutní lůžková péče 69 173 964 73 972 388 4 798 424 2.1.3 následná lůžková péče 3 936 928 4 392 707 455 779 2.1.4 ostatní (LSPP, přeprava atd.) 216 892 222 010 5 118 2.1.5 Centrové léky 14 188 120 15 321 984 CELKEM 121 376 083 130 232 430 7 722 483 Účet Ukazatel 2016 2017 Rozdíl 521-528 Osobní náklady 132* PZS (IČO) 69 479 915 76 999 039 7 519 124 *shodný statistický vzorek v roce 2016 i 2017. Ve vzorku chybí 5 PZS. S centry Podíl osobních nákladů k úhradám 57% 59% Bez center Podíl osobních nákladů k úhradám 65% 67% (bez centrových léků) Nárůst úhrad ZP mezi rokem 2017 a 2016 za zdravotní služby PALP bez centových léků, ve stejném objemu zvýšených osobních nákladů PALP.

Odměňování (průměrné měsíční platy a mzdy) v celém segmentu akutní lůžkové péče v roce 2017 N=25 Typ ZZ 1 N=126 Typ ZZ 2 Průměrné měsíční odměny (platy i mzdy) lékařů a zubních lékařů dle typu ZZ Průměrné měsíční odměny (platy i mzdy) všeobecné sestry a porodní asistentky dle typu ZZ 90 000 80 000 70 000 78 086 65 975 90 000 80 000 70 000 60 000 60 000 50 000 40 000 30 000 50 000 40 000 30 000 37 534 31 372 20 000 20 000 10 000 10 000 0 Průměr ČR 0 Průměr ČR Typ ZZ 1 Typ ZZ 2 Typ ZZ 1 Typ ZZ 2 U PALP s typem ZZ 1 byla u lékařů za rok 2017 o 12 110,- Kč vyšší průměrná odměna, než u lékařů v ZZ typu 2. U PALP s typem ZZ 1 byla u všeobecných sester a porodních asistentek za rok 2017 o 6 163,- Kč vyšší průměrná odměna, než u sester v ZZ typu 2.

Simulace dopadu srovnání průměrných mezd v RN V současné době kalkulace hrubých mezd v každé RN dle vlastních průměrných mezd/platů daného ZZ. Grafy vyjadřují změny v objemu kalkulovaných hrubých mezd, včetně odvodů, pokud by byly kalkulovány z průměru za všechny RN bez rozlišení typu RN. Kalkulované hrubé mzdy v RN typu 1 Kalkulované hrubé mzdy v RN typu 2 Miliony 14 000 12 000 10 000 8 000 12 152 11 403 Použitím průměrných mezd bez rozlišení typu ZZ by došlo k poklesu kalkulovaných nákladů u RN typu 1 o cca 3 mld. Kč, tj. o 8%. 12 700 11 511 Miliony 3 500 3 000 2 000 2 558 2 770 Použitím průměrných mezd bez rozlišení typu ZZ by došlo k nárůstu kalkulovaných nákladů u RN typu 2 o cca 0,9 mld. Kč, tj. o 11%. 2 500 Celkový počet úvazků = 57 442 Celkový počet úvazků = 14 531 2 624 2 983 6 000 1 500 4 000 2 000 0 379 361 2 831 2 612 1 204 1 101 2 444 2 239 165 153 3 648 3 323 1 259 1 134 ON01 ON02 ON03 ON04 ON05 ON06 ON07 ON08 ON09 TYP ZZ 1-vlastní průměr ZZ 1 TYP ZZ 1-průměr všech RN 1 000 500 0 83 88 551 611 192 216 625 699 32 36 425 480 375 431 ON01 ON02 ON03 ON04 ON05 ON06 ON07 ON08 ON09 TYP ZZ 2-vlastní průměr ZZ 2 TYP ZZ 2-průměr všech RN

Průměrný náklad za hrubé mzdy v RN na 1 den pobytu HP Počet HP=6 011 Počet HP=6 783 Průměrná délka HP=6,9 dnů 08-K14-00 Jiná onemocnění páteře a bolest zad TYP DRG C Průměrná délka HP=6,9 dnů 0 1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 0 500 1 000 1 500 2 000 2 500 3 000 RN 1 RN 2 RN 3 RN 4 RN 5 RN 6 RN 7 RN 8 RN 9 RN 10 RN 11 RN 12 RN 13 RN 14 RN 15 2 388 2 257 2 255 2 160 2 146 2 128 2 124 2 980 2 858 2 839 2 776 2 666 3 399 3 373 4 407 RN 1 RN 2 RN 3 RN 4 RN 5 RN 6 RN 7 RN 8 RN 9 RN 10 RN 11 RN 12 RN 13 RN 14 RN 15 RN 16 RN 17 2 532-361 2 171 +317 1 853 Průměr ZZ typu 1 Rozdíl oproti celkovému průměru Průměry za 1 den pobytu hospitalizačního případu Průměr ZZ typu 1 i 2 Rozdíl oproti celkovému průměru 2 592 2 484 2 407 2 403 2 216 2 156 2 149 2 049 1 884 1 879 1 807 1 733 1 720 1 719 1 701 1 480 1 233 Průměr ZZ typu 2 Nejčastějším propouštějícím pracovištěm v ZZ typu 1 je neurologie (64%), kde je průměrný náklad hr. mezd na 1 den pobytu HP ve výši 2 558,- Kč. Nejčastějším propouštějícím pracovištěm v ZZ typu 2 je neurologie (68%), kde je průměrný náklad hr.mezd na 1 den pobytu HP ve výši 1 785,- Kč.

Heterogenita v poskytování akutní lůžkové péče v ČR ROZDÍLNÁ STRUKTURA TECHNICKÉHO VYBAVENÍ PRACOVIŠŤ

Čerpání dotací na přístrojové vybavení z IOP v letech 2007-2013 v celém segmentu akutní lůžkové péče Projekt Typ ZZ 1 Typ ZZ 2 Celkem KCC a IC 528 409 567 315 990 125 844 399 692 KKC a KC 876 529 891 83 607 105 960 136 996 KOC a OC 2 708 914 857 183 154 247 2 892 069 104 Popáleninové centrum 98 714 126 98 714 126 Prevence nozokomiálních nákaz 215 141 409 215 141 409 Rehabilitační péče 143 070 757 143 070 757 Traumacentrum 1 222 264 717 1 222 264 717 Ostatní 624 357 745 1 936 765 626 294 509 Celkový součet 6 417 403 069 584 688 242 7 002 091 310 Zdroj dat: Ministerstvo pro místní rozvoj ČR Integrovaný operační program v letech 2007-2013 čerpání 92% 8% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Typ ZZ 1 Typ ZZ 2

Průměrný náklad za odpisy zdravotnické techniky v RN na 1 HP Počet HP=6 011 Počet HP=6 783 Průměrná délka HP=6,9 dnů 08-K14-00 Jiná onemocnění páteře a bolest zad TYP DRG C 0 1000 2000 3000 4000 5000 Průměrná délka HP=6,9 dnů 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 RN 1 RN 2 RN 3 RN 4 RN 5 RN 6 RN 7 RN 8 RN 9 RN 10 RN 11 RN 12 RN 13 RN 14 RN 15 411 608 889 1 528 1 416 1 208 1 173 1 128 1 055 1 841 2 296 2 159 2 069 3 426 4 270 RN 1 RN 2 RN 3 RN 4 RN 5 RN 6 RN 7 RN 8 RN 9 RN 10 RN 11 RN 12 RN 13 RN 14 RN 15 RN 16 RN 17 52 42 126 291 692 674 623 611 582 568 519 471 431 1 393-383 1 010 +339 671 Průměr ZZ typu 1 Rozdíl oproti celkovému průměru Průměry za celý hospitalizační případ Průměr ZZ typu 1 i 2 Rozdíl oproti celkovému průměru Průměr ZZ typu 2 1 047 1 022 962 1 251 Nejčastějším propouštějícím pracovištěm v ZZ typu 1 je neurologie (64%), kde je průměrný náklad hr. mezd na 1 den pobytu HP ve výši 1 416,- Kč. Nejčastějším propouštějícím pracovištěm v ZZ typu 2 je neurologie (68%), kde je průměrný náklad hr.mezd na 1 den pobytu HP ve výši 675,- Kč.

Proč existují stejné DRG s odlišnou nákladovou hodnotou v RN Typu 1 a 2 I na specializovaných centrových pracovištích se poskytuje běžná zdravotní péče, viz příklad bolesti zad na neurologiích, které jsou komplexním cerebrovaskulárním centrem. Tato pracoviště jsou zatížena zvýšenými personálními a technickými požadavky, které se odráží nejenom v DRG specifických pro ZZ typu 1, ale i v ostatních DRG, kde mohou tvořit vysokou heterogenitu.

HETEROGENITA V DOSTUPNOSTI ZDRAVOTNÍ PÉČE?

Rekonstrukce prsu v návaznosti na jeho odstranění data RN 2017 Dr. Polášek, Doc. Měšťák a kol. (SANQUIS č.53/2007): Pro pacientky, které podstupují odstranění prsu s nebo bez současného výkonu na uzlinách, je snaha o rekonstrukci prsu často neméně tak důležitá jako exaktně provedená primární operace. Statistické údaje z USA ukazují téměř 40 % uskutečněných okamžitých rekonstrukcí. Doc. Coufal (2014, sympózium Onkologie v gynekologii a mammologii): shrnutí návaznosti mastektomie a rekonstrukce...

Identifikace HP s resekcí prsu pro ZN včetně odstranění mízních uzlin bez rekonstrukce prsu data ZP 1) za rok 2017 N = 5 312 TYP ZZ 1: Fakultní a velké krajské nemocnice, ZZ vysoce specializované péče TYP ZZ 2: Krajské a oblastní nemocnice, Ostatní ZZ s úzkým zaměřením Odstranění prsu i s uzlinami bez následné rekonstrukce je častý výkon, prováděný napříč PALP včetně velkých a specializovaných center. Celkový počet hospitalizačních případů v daném kraji: 1-150 150-300 300-450 450 a více Počet hospitalizačních případů v jednotlivých nemocnicích (čím větší bod, tím více hospitalizačních případů) 1) Datový zdroj: data ZP o akutní lůžkové péči za rok 2017

Identifikace HP s resekcí prsu pro ZN včetně odstranění mízních uzlin a s rekonstrukcí prsu data ZP 1) za rok 2017 N = 54 = 1 procento! TYP ZZ 1: Fakultní a velké krajské nemocnice, ZZ vysoce specializované péče TYP ZZ 2: Krajské a oblastní nemocnice, Ostatní ZZ s úzkým zaměřením Odstranění prsu i s uzlinami s následnou rekonstrukcí je prováděno naprosto minimálně, a to včetně velkých a specializovaných center. Celkový počet hospitalizačních případů v daném kraji: 0 1-3 3-10 10 a více Počet hospitalizačních případů v jednotlivých nemocnicích (čím větší bod, tím více hospitalizačních případů) 1) Datový zdroj: data ZP o akutní lůžkové péči za rok 2017

Identifikace HP s resekcí prsu pro ZN bez odstranění mízních uzlin a bez rekonstrukce prsu data ZP 1) za rok 2017 N = 1 983 TYP ZZ 1: Fakultní a velké krajské nemocnice, ZZ vysoce specializované péče TYP ZZ 2: Krajské a oblastní nemocnice, Ostatní ZZ s úzkým zaměřením Méně rozsáhlý výkon odstranění prsu bez uzlin (a bez následné rekonstrukce) je opět relativně častý výkon, prováděný napříč PALP včetně velkých a specializovaných center. Celkový počet hospitalizačních případů v daném kraji: 1-60 60-120 120-180 180 a více Počet hospitalizačních případů v jednotlivých nemocnicích (čím větší bod, tím více hospitalizačních případů) 1) Datový zdroj: data ZP o akutní lůžkové péči za rok 2017

Identifikace HP s resekcí prsu pro ZN bez odstranění mízních uzlin a bez rekonstrukce prsu data ZP 1) za rok 2017 N = 18 = 1 procento! TYP ZZ 1: Fakultní a velké krajské nemocnice, ZZ vysoce specializované péče TYP ZZ 2: Krajské a oblastní nemocnice, Ostatní ZZ s úzkým zaměřením Celkový počet hospitalizačních případů v daném kraji: 0 1-3 3-5 5 a více Počet hospitalizačních případů v jednotlivých nemocnicích (čím větší bod, tím více hospitalizačních případů) 1) Datový zdroj: data ZP o akutní lůžkové péči za rok 2017 Rekonstrukce po méně rozsáhlém výkonu na prsu (bez uzlin) je opěta prováděna naprosto minimálně, a to včetně velkých a specializovaných center.

DŮVODY? IR-DRG Název DRG skupiny RV pro 2017 09021 VÝKONY NA PRSECH BEZ CC 0,9337 09022 VÝKONY NA PRSECH S CC 1,1864 09023 VÝKONY NA PRSECH S MCC 1,3089

Průměrné celkové náklady DRG báze 09-I05 Resekce prsu včetně odstranění uzlin data RN 2017 DRG báze 09-I05 Resekce prsu včetně odstranění uzlin zahrnuje HP pacientů se ZN prsu, u kterých byla v rámci chirurgické léčby provedena resekce prsu s odstraněním uzlin a rekonstrukcí prsu. Pro tuto DRG bázi je definováno 5 DRG skupin dle počtu operovaných prsů, typů výkonů a skóre klinické závažnosti komorbidit a komplikací. DRG báze 09-I05 Resekce prsu včetně odstranění uzlin Celkové náklady (Kč) Délka hospitalizace (dny) Navržené DRG skupiny N Průměr Medián Průměr Medián 09-I05-01 09-I05-02 Resekce včetně odstranění uzlin a rekonstrukce implantátem obou prsů Resekce včetně odstranění uzlin a rekonstrukce implantátem jednoho prsu 23 124 200 130 361 12 12 20 88 164 83 129 9 10 09-I05-03 Resekce obou prsů včetně odstranění uzlin 176 70 271 61 397 7 7 09-I05-04 09-I05-05 Resekce jednoho prsu včetně odstranění uzlin u pacientů s CC=2-4 Resekce jednoho prsu včetně odstranění uzlin u pacientů s CC=0-1 96 73 396 72 165 10 9 2 839 46 795 44 401 5 5

CZ-DRG ZOHLEDŇUJE KOMBINOVANÉ VÝKONY, KTERÉ PŘEDSTAVUJÍ BENEFIT PRO PACIENTA

A JEDNA HOMOGENITA NA ZÁVĚR

Příklad identifikace akutní lůžkové péče v datech ZP*: DRG báze 06-I19 Odstranění apendixu N HP = 11 349 případů N ZZ = 115 nemocnic Odstranění apendixu představuje běžnou zdravotní péči v ČR prováděnou plošně PALP napříč ČR. Celkový počet hospitalizačních případů v DRG bázi 06-I19 v daném kraji: 0-300 301-600 601-900 901 a více Počet hospitalizačních případů v DRG bázi 06-I19 v jednotlivých nemocnicích (čím větší sloupec, tím více případů) * Datový zdroj: data ZP o akutní lůžkové péči za rok 2017

Odstranění apendixu srovnání celkových nákladů na případ v datech RN za rok 2016 a 2017 DRG báze 06-I19 Odstranění apendixu 06-I19-01 Odstranění apendixu s dalším operačním výkonem v jiný den 06-I19-02 Odstranění apendixu u dětí do 18 let věku nebo pacientů ve věku 65 a více let pro rozsáhlý zánět nebo s CC=2-4 06-I19-03 Odstranění apendixu u pacientů ve věku 18-64 let pro rozsáhlý zánět nebo s CC=2-4 Celkové náklady (Kč) v datech RN za rok 2016 Celkové náklady (Kč) v datech RN za rok 2017 N Průměr Medián N Průměr Medián 90 133 979 108 769 83 143 331 134 129 173 98 852 81 517 162 82 850 67 880 198 67 113 58 657 153 61 241 53 501 06-I19-04 Odstranění apendixu pro méně rozsáhlý zánět nebo jiné onemocnění u dětí do 18 let nebo pacientů ve věku 65 a více let s CC=0-1 06-I19-05 Odstranění apendixu pro méně rozsáhlý zánět nebo jiné onemocnění u pacientů ve věku 18-64 let s CC=0-1 1521 50 241 44 917 1253 49 816 44 633 2536 38 113 35 572 2226 39 424 37 689 DRG báze 06-I19 4518 47 702 40 498 3877 47 683 41 629

Odstranění apendixu srovnání celkových nákladů na případ v datech RN za rok 2016 a 2017 dle typu ZZ DRG báze 06-I19 Odstranění apendixu 06-I19-01 Odstranění apendixu s dalším operačním výkonem v jiný den 06-I19-02 Odstranění apendixu u dětí do 18 let věku nebo pacientů ve věku 65 a více let pro rozsáhlý zánět nebo s CC=2-4 06-I19-03 Odstranění apendixu u pacientů ve věku 18-64 let pro rozsáhlý zánět nebo s CC=2-4 06-I19-04 Odstranění apendixu pro méně rozsáhlý zánět nebo jiné onemocnění u dětí do 18 let nebo pacientů ve věku 65 a více let s CC=0-1 06-I19-05 Odstranění apendixu pro méně rozsáhlý zánět nebo jiné onemocnění u pacientů ve věku 18-64 let s CC=0-1 Celkem DRG báze 06-I19 Typ ZZ* Celkové náklady (Kč) v datech RN za rok 2016 Celkové náklady (Kč) v datech RN za rok 2017 N Průměr N Průměr Typ I 59 142 092 51 162 710 Typ II 31 118 537 32 112 447 Typ I 118 107 213 92 88 177 Typ II 55 80 913 70 75 849 Typ I 134 69 495 102 61 001 Typ II 64 62 126 51 61 719 Typ I 998 49 854 886 49 213 Typ II 523 50 979 367 51 273 Typ I 1806 38 457 1621 40 230 Typ II 730 37 260 605 37 264 Typ I 3115 48 011 2752 47 765 Typ II 1403 47 016 1125 47 482 * Typ ZZ I: Fakultní a velké krajské nemocnice, ZZ vysoce specializované péče Typ ZZ II: Krajské a oblastní nemocnice s komplexní péčí, Oblastní nemocnice s nižší komplexností péče, Ostatní nemocnice

DĚKUJI ZA POZORNOST