Nová definice sepse se mi líbí Martin Matějovič I. interní klinika Biomedicínské centrum Karlova Univerzita, Lékařská fakulta Plzeň Fakultní nemocnice Plzeň matejovic@fnplzen.cz
Co si lékař vybaví, když někdo vysloví termín SEPSE Život ohrožující infekce. Můj pacient je septický..proč?..má horečku a hodně vysoké CRP...je schvácený, měl zimnici, je prostě septiocký
Definice je pokud možno jednoznačné určení významu nějakého pojmu.
...jednoznačné určení významu pojmu 1991 (25 let, sic!) + 2001 update Sepse je systémová zánětová odpověď organizmu na infekci 2016 Sepse je život ohrožující orgánová dysfunkce způsobená deregulovanou odpovědí hostitelského organismu na přítomnost infekce
1991, 2001 SEPSIS I, II Názor skupiny odborníků Žádný analytický nástroj Arbitrární cut-offs Jak vznikly? 2016 SEPSIS III Data-driven konsensus 1 300 000 pacientů
Definice je pokud možno jednoznačné určení významu nějakého pojmu. 20 letý zdravý muž Meningokoková sepse 80 letý dialyzovaný muž Pooperační pneumonie
Co ale mají společného? 20 letý zdravý muž Meningokoková infekce 80 letý dialyzovaný muž Pooperační pneumonie Oba stavy jsou spojeny s vysokým rizikem úmrtí
Co mají dále společného? 20 letý zdravý muž Meningokoková infekce 80 letý dialyzovaný muž Pooperační pneumonie Klinická prezentace = závažná orgánová dysfunkce
Oba stavy jsou spojeny s vysokým rizikem úmrtí Základní patogenetický rys a klinická prezentace = závažná orgánová dysfunkce Původní definice Sepse je systémová zánětová odpověď organizmu na infekci Kolik vašich pacientů zemřelo na SIRS? Kolik má orgánovou dysfunkci? Nová definice Sepse je život ohrožující orgánová dysfunkce způsobená deregulovanou odpovědí hostitelského organismu na přítomnost infekce Všichni pacienti zemřou na důsledky orgánové dysfunkce
Co potřebuji vědět u pacienta přijatého se sup. infekcí? Je přítomna infekce? klinické známky?(sirs) laboratoř (CRP, PCT,..) zdroj? mikrobiologie? Jak vážně je pacient nemocný? = je přítomna org. dysfunkce? Je přítomna hypotenze? Sepse-3 = 3 klíčové klinické otázky
Slabiny původní SIRS-based definice Co stačí k tomu, abychom měli sepsi?
Slabiny původní definice Sepse = infekce + SIRS Vysoké % falešně pozitivních a falešně negativních případů Nafouknutí epidemiologických dat Vykazování dg. Výzkum
SEPSIS III klinická kritéria Infekce + orgánová dysfunkce Sepse - Riziko úmrtí - Kdo má pacienta vidět kromě mě - Kdo mi poradí co s ním
Infekce Infekce SIRS Co aktivuje váš MET-call tým?
Dear SIRS, I'm sorry to say that I don't like you (JLV 1997) New sepsis criteria: a change we should not make (Chest, 2016)
Čekání na změnu SOFA/qSOFA zpozdí léčbu sepse 1. platí pro SOFA stejně jako pro SIRS 2. qsofa méně než 2 neznamená čekej s léčbou SEPSE = infekce + orgánová dysfunkce Léčebná triáda 1. Antibiotika 2. Kontrola zdroje 3. Tekutiny korekce volémie Stratifikace rizika? ICU? Další vyhodnocení Podpůrná péče
Nová definice/klinická kritéria neumožní časnou léčbu sepse (rozuměj dříve než bude orgánová dysfunkce klinicky/laboratorně manifestní) pneumonie cholangoitis endokarditis peritonitis pyelonefritis meningitis celulitis kolitis
SIRS-based koncept umožnil výraznou redukci mortality a časnou identifikaci sepse - Proč ho opouštět? Infekce (pneumonie) Sepse SEPSE = infekce + SIRS Léčebná triáda 1. Antibiotika 2. Kontrola zdroje 3. Tekutiny korekce volémie
Trochu vědy na závěr... Fajn, ale data, na kterých jsou založena nová kritéria, jsou pouze retrospektivní...validita? Vysoce konzistentní data se Sepsis -3 task force Silná externí validita nové definice Jednoduchý, levný, okamžitě dostupný nástroj k identifikaci rizika pacientů s infekcí
Back to bedside Čemu dáte větší váhu? Pacient s infekcí na příjmové ambulanci + Tachykardie 100/min Teplota 38.5C Leukocytóza 15.5 CRP 50 Čilý, komunikuje HR 88/min 37.1C Leuko 12 Trombo 50 tis. Kreat 350 Spavý, zmatený
Vnitř Lék 2016; 62(7-8): 568-574 Hovoří srozumitelným jazykem Klade důraz na identifikaci rizikových pacientů a dává k tomu základní nástroj Neléčíme ani definici ani kritéria, ale reálného pacienta