ATB guide a běžně používané markery zánětu Helena Lahoda Brodská Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN Praha Ostrava, 30.1.2018
Které markery indikujete u pacienta s podezřením na sepsi? A) CRP B) PCT C) IL-6 D) Presepsin E) WBC F) Kombinace 2 markerů G) Kombinace 3 a více markerů
Vhodný marker pro ATB guide Pro rozhodnutí k zahájení rychlý marker s dobrou dg. účinností (diferenciace SIRS x sepse nespecifické elevace, kontaminace) Typ ATB, zacílení etiologie (G+/G-, myko, viry, parazity). Monitorace účinnosti terapie- dynamika markeru použitelný biologický poločas. Změna terapie, ukončení terapie Robustní marker minimálně ovlivněný změnou orgánových funkcí (renální, jaterní insuf.) Možnost statimového stanovení Snadná interpretace výsledků Cenová dostupnost
Markery systémového zánětu - co je ve hře CRP - vysoká senzitivita, není ovlivněn RRT, imunosuprese (prim.péče, postop. inf. komplikace, sepse??) x nízká specifita, při jaterním poškození snížená syntéza, pomalejší dynamika Leukocyty časný, senzitivní x nespecifita imunomodulace (%IG, N/L) IL-6 časný, senzitivita i specifita pro dg.sepse srovnatelná s PCT x krátký biolog. poločas, falešné negativity po 72 hodinách, ale i pozitivity v prvních hodinách PCT - vysoká senzitivita i specifita pro dg.sepse, schopnost poklesu o více než 80 % 4. den od začátku noxy nezávislý prediktor mortality, ATG guide x nespec.elevace Presepsin časný marker, senzitivita i specifita pro dg.sepse srovnatelná s PCT není rozdíl u renálně selhaných v sepsi a bez sepse
Dynamika markerů zánětu Zahájení vhodné ATB terapie během prvních 3 hodin rozvoje sepse!!! Marker Vzestup (hodiny) maximum biolog.poločas CRP 4 6 36-48 19 PCT 2-3 8-24 22-26 Presepsin do 1 3 4-5 IL - 6 0.5-1 2-5 2-6
CRP a ATB guide Primární péče URP, LRT inf. - redukce preskripce Cochran review 2014 cost effect. POCT monitorace CRP v prim.péči pro terapii LRT inf. Hunter 2015 ICU pts sériové měření v prvních 48 hodinách pomáhá v posouzení úspěšnosti ATB terapie (rychlejší pokles- dobrá odpověď na ATB) Schmit, Vincent 2008 Identifikace pooperační infekční komplikace (5.den) nasazení ATB terapie Chapman 2016 Porovnání účinnosti CRP a PCT režimu u medical ICU pts ukončení terapie Hereira 2013
Zahájení ATB terapie (CRP) Following operatively managed neck of femur fractures, a CRP value in excess of the threshold defined by the formula 500/d may indicate the presence of a postoperative complication and defines a group with increased mortality. In this context, a prompt wound review and septic screen could promote the early detection and management of infectious postoperative complications. Chapman G.,Clinical Biochemistry, 2016
Ukončení ATB terapie (CRP x PCT) 94 ICU medical pts (TS,SŠ) Bez rozdílu v morbiditě, mortalitě, počtu dní ATB terapie. CRP nižší cena exclusion criteria: Pooperační stavy, imunosuprese, pseudomonas, Staf. Aureus.. Oliveira 2013
PCT a ATB guide Nejstudovanější marker - diagnostika, monitorace sepse, ATB stewardship Zahájení ATB terapie časný s dobrou dynamikou x nespecifické elevace Průběh terapie a případné ukončení reflektuje změny Rozdílná úspěšnost ATB stewardshipu ( tíže stavu, lokalizace infekce)
PCT monitorace různé typy a lokalizace infekce
PCT monitorace v ambulanci HCD infekt
PCT a ATB guide
PCT a ATB guide
Vliv PCT stewardshipu ATB terapie na přežití. Snížení dlouhodobé mortality PCT může podpořit rozhodnutí přerušit empirickou ATB terapiinic o zahájení. Rhodes A, et al: Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of sepsis and septic shock: Crit Care Med2017; 45:486 552 Posouzení efektu PCT monitorace zahájení, ukončení nebo mix ATB terapie. Při posuzování efektu PCT na ukončení- snížení krátkodobé mortality De Jong et al. Lancet Infect Dis: 2016;16(7):819-27. Systematic Review and Meta-Analysis of Procalcitonin-Guidance Versus Usual Care for Antimicrobial Management in Critically Ill Patients: Focus on Subgroups Based on Antibiotic Initiation, Cessation, or Mixed Strategies Lam W, Crit.Care 2017
20 750 kriticky nemocných v sepsi (107 center) s dostupným PCT 3769 (18%) pac. mělo měřeno PCT 1119 (29.7%) opakované měření PCT (v různých odstupech od 1.) PCT měření u ICU pts v sepsi (in real-world settings) bylo spojeno se vzestupem ATB dní. Nepravidelné, někdy jen vstupní PCT vyš. není efektivní. Approximately 5% of patients in the United States with sepsis had PCT levels measured. However, when measured, PCT levels were checked sequentially in fewer than 1 in 3 patients on average. Chu D. Clinical Infectious Diseases 2018
Užití PCT při ATB terapii Should I use PCT to start antibiotics in the ICU? NO Can I use it as a surveillance or an early warning system in the ICU for infection? NO Does it reflect adequacy of antibiotics? YES Can I use it to safely stop antibiotics in ICU patients? YES (well, as supplement to rational thinking ) van Oers Optimizing ATB therapy ISICEM 2017 Is it the best biomarker for bacterial sepsis we have so far? YES de Jong ECCMID 2017
PCT stewardship ATB terapie
Další možné markery? CD-64 - Výše exprese diskriminuje těžkou sepsi a septický šok od SIRS s 89% senzitivitou a 96% specifitou (AUC=0,93) vzestup 1 hodinu po invazi, intenzita exprese je závislá na výši stimulu cytokinů, hodnoty jsou v krvi stabilní 30 hodin. Po odeznění stimulu během 48 hodin klesá a do 7 dnů se vrací k normě. Při sériovém měření- pokles od 1. dne při adekvátní ATB terapii. Při nevhodné (rezistentní G- kmeny) perzistuje elevace hladin Dimoula 2014. Stanovení STATIM Accelix CD64 (2016 Izrael)- u nás zatím nedostupné Presepsin, IL-6 srovnatelnou senzitivitu i specifitu pro dg. sepse s PCT, časnější Chybí studie na ATB guide
Muž, 73 let, časná sepse, G+ v HC 10000 1000 100 10 1 27.11. 28.11. 29.11. 30.11. 1.12. 0,1 0,01 CRP PCT Presepsin Leuko Fe % IG
Muž, 67 let sepse, G+ v HC 10000 1000 100 10 1 1 2 3 4 5 6 0,1 CRP PCT Pre Leuko Fe
Muž, 67 let sepse pooperační, břicho- opak. reoperace ESCO, PSAE rána, ascites 10000 1000 100 10 1 1 2 3 4 5 6 7 8 CRP PCT Pre Leuko Fe
Závěr Řízení ATB terapie pomocí monitorace změn hladin daného biomarkeru ne vždy a ne u všech se stejným profitem ( sepse, septický šok, CAP, HCD). marker s nejlepší senzitivitou, specifitou pro daný stav pacienta, adekvátní dynamika změn PCT, CRP posoudit vliv stewardshipu na jednotlivé fáze terapie (zahájení, změna, ukončení) Očekávaný přínos : snížení mortality, zlepšení morbidity, snížení počtu ATB dnů, nižší výskyt rezistencí a nežádoucích účinků ATB. Snížení nákladů.
a nabíráte s markery zánětu při podezření na sepsi zároveň: A) Hemokulturu B) Jiný klinicky validní materiál (BAL, obsah dutin ) C) Moč D) Nebírám E) Odebírám mikrobiologii, ale ne markery F) Ani markery ani mikrobiologii, ale dám ATB