Dětská pooperační bolest Tomáš Gabrhelík ARO KNTB Zlín KARIM FN a LF UPOL
Cíle léčby akutní pooperační bolesti Odstranění příčiny bolesti Kvalitní analgezie (VAS 0-3) při minimálních NÚ Včasná mobilizace a zachování denních aktivit Prevence přechodu bolesti do chronicity Prevence utrpení, vzniku paměťové stopy
Fyziologické důsledky akutní bolesti celková stresová reakce (vyplavení stresových hormonů, zvýšení spotřeby kyslíku, snížená hojivost) respirační poruchy (hypoventilace, atelektázy, hypoxémie) kardiovaskulární poruchy (poruchy rytmu) poruchy gastrointestinálního traktu (snížení motility) poruchy močového systému (retence moči) poruchy muskuloskeletálního systému (svalové spazmy) Bonica JJ. The Management of Pain. 2nd ed. Vol. 1; 1990
Léčba pooperační bolesti v ČR 20-36 % nemocných v ČR je stále nedostatečně analgetizováno 1 850 000 anestezií pro operační výkony v ČR ročně (ÚZIS, 2015) v současnosti je znám dostatek léků i metod pro LPB základním problémem je organizace léčby bolesti - pokrýt co nejvíce osob - co nejbezpečněji - co nejlevněji intenzitu bolesti je nutno aktivně monitorovat 1 Málek, Ševčík a kol. Léčba pooperační bolesti, 2014
Trendy v léčbě pooperační bolesti poskytnout analgezii co největšímu počtu pacientů koncept bolesti jako páté vitální funkce preventivní analgezie - zahájit léčbu bolesti s předstihem ekonomická přiměřenost a bezpečnost multimodální analgezie - regionální + systémová, NSAID + opioid Procedure Specific Analgesia - individualizovat dle typů operačních výkonů a skupin pacientů (PROSPECT www.postoppain.org) jasná organizace léčby (APS) - 24/7/365, plán, monitorace, dokumentace
Analgetický plán, příprava před operací Cíl - zmírnění perioperačního stresu dítěte analgetický plán soulad premedikace, perioperační analgezie a operace koncept preventivní analgezie (NSAID ret., opioid ret., DEX?) bolestivý stav před operací paracetamol, metamizol, opioid žilní vstup minimalizace negativní paměťové stopy poučení rodiče, přítomnost do poslední chvíle
Úloha rodiče, nefarmakologické postupy multimediální vzdělávací programy pro děti i dospělé seznámení s průběhem operace, analgezie, personálem seznámení s hodnocením bolesti posouzení nemocničního prostředí přítomnost a příprava rodičů význam v posuzování kvality péče ze strany rodičů 1 nepoučený rodič negativním faktorem! 2 relaxační techniky, muzikoterapie 3 nemocniční klauni, zvědavost dětí, PC konzoly, pohádky 3 výchova anesteziologů 4 1. Yip P et al. Evid Based Child Health 2011;6:71-134. Review. 2. Kain ZN, Strom S. Evid Based Child Health 2011;6:137-140. 3. Strom S. Curr Opin Anesthesiol 2012;25:321-325. 4. Martin SR et al. Anesthesiology 2011;115:18-27.
Pooperační období, hodnocení bolesti Zahájení pooperační analgezie s předstihem na konci operace Nastavení efektivní analgezie na dospávacím pokoji, JIP Odlišení bolesti a neklidu dítěte nadbytečná analgezie Vizuální analogová škála, Faces Pain Scale FLACC scale - kojenci a batolata NIPS, CHEOPS scale do 1 roku věku Comfort score analgosedované, ventilované děti, novorozenci
FLACC skóre NIPS
Farmakologie akutní bolesti paracetamol, metamizol NSAID - potlačení senzibilizace nociceptorů prostaglandiny slabé a silné opioidy, kombinace s neopioidy ketamin - blokáda wind up, somatická i neuropatická bolest gabapentinoidy neuropatická bolest incizionální analgezie - infiltrace lokálním anestetikem kdykoliv je to možné periferní nervová blokáda centrální nervová blokáda - LA, opioid, klonidin, kortikoid Visoiu M. Paediatric regional anaesthesia: a current perspective. Curr Opin Anaesthesiol. 2015 Oct;28(5):577-82.
Analgetický žebřík WHO AKUTNÍ BOLEST III. stupeň I. stupeň Neopioid + kombinace + adjuvancia II. stupeň Slabý opioid + neopioid + adjuvancia Silný opioid + neopioid + adjuvancia
Farmakoterapie akutní bolesti I. mírná bolest se zánětlivou složkou: NSAID (+ paracetamol) bez zánětlivé složky: paracetamol a/nebo metamizol II. střední bolest NSAID + slabý opioid (tramadol, kodein) paracetamol + slabý opioid metamizol + slabý opioid III. silná bolest tramadol, piritramid, morfin, sufentanil, nalbufin, (pethidin) + kombinace
Paracetamol (acetaminofen) analgetikum první volby, bez omezení věku analgetická dávka 7,5-15 mg/kg (20 mg/kg) maximálně 60 mg/kg pro die plazmatická hladina 20-120 ug/ml vhodné kombinace s NSAID, metamizolem, opioidy neovlivňuje krevní srážlivost, GIT a ledviny CAVE astma!!
NSAID v léčbě pooperační bolesti NSAID jsou účinná antiinflamatorní analgetika toxicita závisí na dávce, délce a frekvenci podávání.. 1 ibuprofen 20 mg/kg p.o, p.r. a 6 hod, nad 6 kg (3 měsíce věku) diklofenak, indometacin nad 14 let věku, efekt 8-12 hod NSAID mohou redukovat dávku morphinu až o 40 % (Málek et al., 2010) NSAID a/nebo paracetamol až o 30 % lepší efekt opioidní léčby (Wong et al., Paediatr Anaesth. 2013 - syst.review, 16 z 29 RCTs) NSAID + paracetamol o 30 % lepší efekt (Ong et al., Anaesth Analg. 2010 - syst.review) NSAID redukují spotřebu morphinu a tím i PONV (Maund, Br J Anaesth. 2010, 60 RCTs) 1 Singh et al., Exp Opin Metab Toxicol. 2014
NSAID v léčbě pooperační bolesti Derry et al., Cochrane Database Syst Rev 2013 1647 pacientů NNT 50% VAS Délka účinku ibuprofen 200 + paracetamol 500 1,6 69 % 7,6 hod ibuprofen 400 + paracetamol 1000 1,5 73 % 8,3 hod ibuprofen 400 5,4 52 % 5 hod placebo 7 % 1,7 hod ibuprofen 400 + kodein 60 2,2 64 % z 1342 ibuprofen 400 + oxykodon 5 2,3 60 % z 1202 5 hod celecoxib 400 3,5 55 % z 1785 8,4 hod etoricoxib 120 1,8 75 % z 1214 24 hod
Opioidy v léčbě pooperační bolesti Účinná analgetika se známými nežádoucími účinky menší děti fyzická závislost (4 dny), dechový útlum kombinace s ostatními analgetiky multimodální analgezie jen tam, kde je možno řešit komplikace (včetně UPV) morfin 0,05-0,2 mg/kg, 0,01 mg/kg/h i.v. (i.m.) sufentanil 0,1 mg/kg, 0,1-1 mg/kg/h i.v. nalbufin 0,2 mg/kg i.v., bez rizika dechového útlumu tramadol 1 mg/kg i.v., 0,25 mg/kg/h i.v., bez dechového útlumu, PONV? Málek et al., 2014
Vhodné kombinace paracetamol + opioidy NSAID + opioidy metamizol + opioidy paracetamol + NSAID + metamizol + regionální analgezie!! Nevhodné kombinace NSAID vzájemně slabé a silné opioidy NSAID + NSRI, tramadol + NSRI (serotoninový sy)
Analgetické výhledy NSAID flurbiprofen, aceklofenak, mepafenak, nalbumeton phospho-aspirin, phospho-ibuprofen, phospho-sulindac flupirtin, nefopam tapentadol, oxykodon, hydromorfon SR kombinované preparáty paracetamol/tramadol lidokain methoxyfluran
Na cestu domů.. J Pain. 2016 Feb;17(2):131-57. Chou R, Gordon DB, Leon-Casasola OA, Rosenberg JM, Bickler S, Brennan T et al. Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline from the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council. Aktivní monitorace bolesti Pacientův údaj o intenzitě bolesti je rozhodující Multimodální analgezie, regionální analgezie Procedure Specific Analgesia + záchranná medikace Neopioidní analgetika součástí každého analgetického algoritmu Nefarmakologické analgetické postupy Příprava dítěte i rodičů Spolupráce s operatéry, atraumatické postupy
gabrhelikt@post.cz