Předmět DET/VC061, 2017/2018 Lékařská fakulta Univerzita Palackéh v Olmuci MEDICÍNA ZALOŽENÁ NA DŮKAZU Mgr. J. Ptmkvá, Ph.D. Dětská klinika LF UP v Olmuci Mgr. K. Langvá, Ph.D. Ústav lékařské bifyziky LF UP v Olmuci Prf. MUDr. V. Mihál, CSc. Dětská klinika LF UP v Olmuci 11
Struktura předmětu Úvd d prblematiky: základní pjmy, sbnsti, vývj názrů. Kazuistika a frmulace klinické tázky Frmát PICO Vyhledávání důkazů, infrmační zdrje Stručně v rámci Úvdu Pdrbná prezentace v tištěné frmě Časpisecký klub Kritické hdncení meta-analýzy samstudium, prezentace statistice, diskuze. Zkušensti s uplatněním EBM na Dětské klinice LF UP v Olmuci tištěná bržura Medicína zalžená na důkazu ve výuce pediatrie:metdické pdklady/mihál a kl., Olmuc 2015. Klkvium, závěr. 2
Kntakty Prf. MUDr. Vladimír Mihál, CSc. Přednsta Dětské kliniky LF UP a FN Olmuc mihalv@fnl.cz Mgr. Jarmila Ptmkvá, Ph.D. Odbrný asistent, Dětská klinika LF UP v Olmuci jarmila.ptmkva@upl.cz Mgr. Kateřina Langvá, Ph.D. Odbrný asistent Ústavu lékařské bifyziky LF UP v Olmuci katerina.langva@upl.cz E-learning: http://mefanet.upl.cz sekce Ostatní 3
Pužité zkratky EBM Evidence Based Medicine EBP Evidence Based Practice EBHC Evidence Based Health Care PICO Patient Interventin Cmparisn Outcme CASP Critical Appraisal Skills Prgramme 4
ÚVOD DO PROBLEMATIKY 5
Žádná střední cesta 6
Evidence based practice (EBP) Praxe zalžená na důkazu BMJ Learning: EBM Users Guide 2008; http://learning.bmj.cm 7
5 základních krků Inkrprace nejlepších dstupných vědeckých důkazů při vytváření klinickéh rzhdnutí má 5 fází: 1. Frmulvat zdpvěditelné tázky (Asking) 2. Získat nejlepší infrmaci (Accessing) 3. Kriticky hdntit přesvědčivst a významnst infrmace (Appraising) 4. Aplikvat infrmaci v praxi (Applying) 5. Psudit praktický dpad aplikace (Assessing) Základní fakta medicíně zalžené na důkazu. Infrmační leták prjektu Inn-Med. FN Olmuc 2007. http://public.fnl.cz/www/tm/innmed/letaky/ebm.pdf 8
Získat nejlepší infrmaci Hledání jehly v kupce sena 9
Uplatnění důkazů v praxi Ptát se Hdntit intervenci Změnit chvání Získat důkaz Pužít nvu znalst Hdntit důkaz Przslt et al., EBM, 8, 2003; Guyatt, přednáška na knferenci, Córdba 2008. 10
Archibald L. Cchrane (1909-1988) Ředitel Centra epidemilgickéh výzkumu (Cardiff, UK) Kniha Effectiveness and Efficiency. Randm Reflectins n Health Services. Lndn, 1972. Naše pvlání bychm měli nepchybně pdrbit velké kritice. Nebyli jsme zatím schpni nabídnut kritický přehled (průběžně AKTUALIZOVANÝ) všech významných randmizvaných kntrlvaných studií. O něm: http://en.wikipedia.rg/wiki/archie_cchrane 11
A. Cchrane Effectiveness & Efficiency 1972. Published 1972 Click buttn fr sund. I had cnsiderable freedm f clinical chice f therapy: my truble was that I did nt knw which t use and when. I wuld gladly have sacrificed my freedm fr a little knwledge. I had never heard then f 'randmised cntrlled trials', but I knew there was n real evidence that anything we had t ffer had any effect n tuberculsis, and I was afraid that I shrtened the lives f sme f my friends by unnecessary interventin." https://www.nuffieldtrust.rg.uk/files/2017-01/effectiveness-and-efficiency-web-final.pdf
Randmizvaná kntrlvaná studie Design Intervenční skupina Délka trvání studie Kntrlní skupina Délka trvání studie Pacienti Náhdné rzdělení (randmizace) Srvnání výsledků 13
Randmizvaná kntrlvaná studie Histrie publikací: Streptmycin 1948 14
Frmulace klinické tázky Kazuistika Chlapec, 2 rky Zánět středníh ucha (titis media); Hrečka, blest ucha, nespal celu nc; Matka přichází d rdinace PLDD; Farmaklgická anamnéza antibitika v psledním půlrku neguje; pneumkkvá vakcína nebyla Matka chce vědět, zda ATB léčba je dpručvána kamžitě? Indian J Sex Transm Dis & AIDS 2010;31 15
Randmizvaná kntrlvaná studie Příklad 1: Hberman et al. 2011 Treatment f acute titis media in children under 2 years f age. Hberman A. et al. N Engl J Med. 2011;364(2):105-15. Léčba akutní titis media u dětí d 2 let věku. https://www.ncbi.nlm.nih.gv/pubmed/21226576?reprt=dcsum 16
Randmizvaná kntrlvaná studie Příklad 1: Hberman et al. 2011 Randmizace = náhdné rzdělení d skupin 291 dětí Věk 6-23 měsíců Akutní titis media Diagnóza pdle přísných kritérií Léčba Intervence amxicillin-clavulanate /10 dnů Kntrla Placeb/10dnů Sledvání Symptmatická dpvěď, míra klinickéh selhání léčby Výsledky a závěry Trvalé vymizení příznaků : ATB léčba vs. Placeb Den 2: 20% vs. 14% Den 4: 41% vs. 36% Den 7: 67% vs. 53% Přetrvávání příznaků: ATB léčba vs. Placeb Den 4-5: 4% vs. 23% Den 10-12: 16% vs 51% ATB léčba zkracuje dbu pr vymizení resp. přetrvávání příznaků. 17
Randmizvaná kntrlvaná studie Příklad 2 : Hberman et al. 2016 Shrtened antimicrbial treatment fr acute titis media in yung children Hberman A. et al. N Engl J Med. 2016;375(25): 2446-2453. PubMed https://www.ncbi.nlm.nih.gv/pubmed/28002709 AAP Grand Runds http://aapgrandrunds.aappublicatins.rg 18
Randmizvaná kntrlvaná studie Příklad 2 : Hberman et al. 2016 Randmizace = náhdné rzdělení d skupin 520 dětí Věk 6-23 měsíců Akutní titis media Diagnóza pdle přísných kritérií Léčba Intervence amxicillin-clavulanate /10 dnů Kntrla amxicillin-clavulanate /5 dnů placeb/5 dnů Sledvání klinická dpvěď, recidiva, nazfaryngeální klnizace Závěry Zkrácená dba ATB léčby byla méně účinná Sučasný dpručený standard u dětí d 2 let je 10-denní léčba. 19
Grdn H. Guyatt (1) Definice EBM 1991 fr the clinician, evidence-based medicine requires skills f literature retrieval, critical appraisal, and infrmatin synthesis medicína zalžená na důkazu vyžaduje d lékaře dvednst vyhledávat literaturu, kriticky ji hdntit a prvádět infrmační syntézu Prfesr klinické epidemilgie a bistatistiky McMaster University, Hamiltn, Ontari/Canada http://en.wikipedia.rg/wiki/grdn_guyatt Guyatt G. Evidence based medicine. ACP Jurnal Club 1991;14(suppl 2): A-16. 20
David L.Sackett Definice EBM 1996 the cnscientius, explicit, and judicius use f current best evidence in making decisins abut the care f individual patients svědmité, jasně frmulvané a uvážlivé pužití aktuálníh nejlepšíh důkazu v péči knkrétníh pacienta Zalžil: Oddělení klinické epidemilgie McMaster University, Hamiltn, Kanada a Centrum pr EBM, Oxfrd, UK Zemřel: 2015 Sackett DL.et al. Evidence based medicine: what it is and what it isn t. BMJ 1996;312:71.
Grdn H. Guyatt (2) Vývj názrů : základní principy Systematické zpracvání důkazů (systematické přehledy, meta-analýzy) Hierarchie důkazů Hdnty a preference pacienta The evidence des nt tell yu what t d 6th Biennial JBI Cllquium & 12th Intnl Nursing Research Cnference, Crdba (Spain), 2008 https://encuentrs.isciii.es/crdba2008/en/dcs/prgrama_en.pdf 22
Systematické zpracvání důkazů Systematický přehled Meta-analýza Cílem je vyčerpávajícím způsbem identifikvat, vyhdntit a syntetizvat relevantní studie na dané téma. Přehled, který pužívá specifické statistické techniky pr syntézu výsledků něklika studií d jednh kvantitativníh celku. Časté pužití je testvání jedné neb více hyptéz. Výsledkem je např. velikst účinku. Hendl J. Praxe zalžená na vědecké evidenci (EBP) ve sprtu a tělesné výchvě? Čes Kinant 2007; (2):5-11. 23
Pyramida důkazů pdle designu studií 2004, mdifikace 2016 EBM - guideline Systematické Systematické review, přehledy, meta-analýza meta-analýza Randmizvané kntrlvané pkusy Khrtvé studie Studie případů a kntrl Kazuistiky, série kazuistik Odbrné psudky, knzultace Labratrní výzkum Klinické dpručené pstupy Systematické přehledy a metaanalýzy) Randmizvané kntrlvané studie Khrtvé studie Studie případů a kntrl Kazuistiky a série kazuistik Myšlenky, úvdníky, názry Pkusy na zvířatech a labratrní výzkum (in vitr) SUNY Dwnstate Medical Center, Brklyn. EBM Tutrial: The Evidence Pyramid. 2004 Alper BS, Haynes RB, Evid Based Med 2016;21:123-125 24
Grdn H. Guyatt (3) Vývj názrů : zavádění d praxe Změna chvání není snadná. Lkální shda Zajištění zdrjů (finance, infrmace, lidé) Týmvá práce, efektivní vedení, definice rlí Interaktivní vzdělávací prgramy Prpagace Audit a zpětná vazba. 6th Biennial JBI Cllquium & 12th Intnl Nursing Research Cnference, Crdba (Spain), 2008 https://encuentrs.isciii.es/crdba2008/en/dcs/prgrama_en.pdf
Grdn H. Guyatt (4) Vývj názrů : pre-appraised evidence Evidence based healthcare (EBHC) zdravtnictví zalžené na důkazu 2nd Cnference f Internatinal Sciety fr EBHC 6th Internatinal Cnference fr EBHC Teachers and Develpers Tarmina(Itálie), 30.10. - 2.11.2013 Výzva Clinicians need: pre-appraised evidence guidance n applying that evidence Ptřeba předpřipravených důkazů a návdů k pužití. http://www.ebhc.rg 26
Cchrane Cllabratin (1) Základní údaje http://www.cchrane.rg Zalžena 1993 Mezinárdní síť dbrníků pr pdpru praxe zalžené na důkazu Cchrane Library Digitální knihvna systematických přehledů a metaanalýz 9 500 zpracvaných témat 27
Cchrane Cllabratin (2) Zásady Rvné partnerství Splupráce bez hranic Demkratické řízení Pdpra rzhdvání zalženéh na důkazu (evidence-based decisin making) Nezávislst Oficiální vztahy s WHO 28
KLINICKÁ OTÁZKA, FORMÁT PICO 29
5 základních krků Inkrprace nejlepších dstupných vědeckých důkazů při vytváření klinickéh rzhdnutí má 5 fází: 1. Frmulvat zdpvěditelné tázky (Asking) 2. Získat nejlepší infrmaci (Accessing) 3. Kriticky hdntit přesvědčivst a významnst infrmace (Appraising) 4. Aplikvat infrmaci v praxi (Applying) 5. Psudit praktický dpad aplikace (Assessing) Základní fakta medicíně zalžené na důkazu. Infrmační leták prjektu Inn-Med. FN Olmuc 30 2007. http://public.fnl.cz/www/tm/innmed/letaky/ebm.pdf
Transfrmace klinické tázky Frmát PICO Patient (pacient/prblém/ppulace Otitis media u dětí mladších 2 let Interventin (intervence/expzice) Okamžitá antibitická léčba (amxicilin) Cmparisn (srvnání intervencí) Placeb; Wait and see Outcme (výsledek) Účinnst zvlené intervence 31
Typlgie infrmačních zdrjů pr získání nejlepšíh důkazu : Haynesův mdel 2016 Systémy Suhrnné práce Dynamed, Uptdate aj. Dpručené pstupy Systematické přehledy Cchrane Library Studie/články PubMed aj. Alper BS, Haynes RB, Evid Based Med 2016;21:123-125. 2016 by BMJ Publishing Grup Ltd
UpTDate Suhrny/Summaries : ukázka nline http://www.uptdate.cm/nline V síti LF UPOL + FNOL, vzdálený přístup přes VPN Přehledy zalžené na důkazu (tj. aktuálních literárních pramenech) Více než 10 500 zpracvaných témat /klinických tázek 25 lékařských brů Suvislý text, grafika, prlinkvání primárních zdrjů na PubMed) Dpručené pstupy (guidelines) Pužitá literatura /references) Lékvá databáze Pr pacienty Aktualizace 4x rčně Vyhledej: titis media antibitics children Relevantní dkument: Acute titis media in children: Treatment 33
MEDLINE/PubMed Studie/Studies Vlně dstupná http://www.pubmed.gv 28 mil. záznamů publikvaných časpiseckých článcích, retr 60 let Jazyk databáze: angličtina Mžnst expertníh vyhledávání (Advanced search) Blevské perátry (AND, OR, NOT) Výskyt klíčvých slv v různých úrvních záznamu (název, název/abstrakt, kdekliv) Filtry, např. věkvé kategrie, typlgie studií Navigace na plné texty článků Linkut Mre resurces Ptmkvá J. Význam systematických přehledů pr medicínu zalženu na důkazu. Ped pr Praxi 2004; (2): 105-106. 34
MEDLINE/PubMed Studie: vyhledávací strategie http://www.pubmed.gv --- Advanced Search Title: titis media OR middle ear inflammatin OR middle ear infectin* Title/Abstract: antibitic* OR antimicrbial* OR amxicillin Kmbinace : #1 AND #2 Filters: Ages / birth 23 mnths 35
Celživtní vzdělávání 36
Příprava na časpisecký klub Studium publikace: Antibitics fr acute titis media: a meta-analysis with individual patient data, časpis Lancet 2006 Jak pmůcku pužijte: předvyplněný frmulář Rychlé kritické hdncení systematických přehledů Synptický článek z časpisu Evidence based medicine Rvers MM, Glasziu P, Appelman CL, et al. Antibitics fr acute titis media: a metaanalysis with individual patient data. Lancet 2006;368:1429 35:Review: children 2 years f age with bilateral acute titis media and children with trrhea benefit mst frm antibitics. 37